Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(9):511---518 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar REVISIÓN Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea夽 J. Arias a y H.J. Lacassie b,∗ a b División de Anestesiología, Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile Recibido el 15 de mayo de 2012; aceptado el 29 de julio de 2012 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012 PALABRAS CLAVE Hipotensión arterial; Anestesia subaracnoidea; Cesárea; Vasopresores KEYWORDS Arterial hypotension; Spinal anesthesia; Cesarean section; Vasopressor Resumen La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes a nivel mundial. La hipotensión arterial es el efecto adverso más prevalente tras una anestesia subaracnoidea. Se han utilizado diversos métodos para prevenirla o tratarla, para lograr un óptimo equilibrio hemodinámico. Al no hallar ninguno que sea 100% efectivo por sí solo, es necesario el tratamiento multimodal para lograr el objetivo deseado. Las estrategias para evitar este efecto colateral se analizaron a la luz de la mejor evidencia disponible hasta ahora, resumidas como factores mecánicos, anestésicos, líquidos y vasopresores. Tras anestesia subaracnoidea para la cesárea, la mejor estrategia disponible hoy para prevención de hipotensión arterial parece ser el uso de carga de cristaloides conjuntamente con un vasopresor alfa agonista tipo 1. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Prophylaxis and treatment of arterial hypotension during caesarean with spinal anaesthesia Abstract Caesarean section is one of the most common surgical procedures worldwide. Arterial hypotension is the most prevalent adverse effect after spinal anaesthesia. Various methods have been used to prevent or treat hypotension. Since there is no treatment 100% effective by itself, a multimodal management is required to achieve an optimum balance and avoidance of hemodynamic imbalance. 夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: lacassie@med.puc.cl (H.J. Lacassie). 0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.023 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 512 J. Arias, H.J. Lacassie Strategies to avoid this side effect are analyzed on the basis of the best evidence available so far, summarized as mechanical factors, anesthetics, fluids and vasopressors. After spinal anaesthesia for caesarean section, the best strategy available for prevention of hypotension appears to be the combination of crystalloids along with an alpha 1 agonist vasopressor. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La cesárea es la cirugía más frecuentemente realizada a nivel mundial1 , llegando en muchos lugares a superar las cifras recomendadas por la OMS de 15% de los nacimientos2 . A pesar de lo anterior, son pocos los países que han logrado dicho objetivo, con incidencias incluso de 3 a 6 veces superiores en cesáreas electivas en centros de salud privados3 . La cirugía no solo repercute en una mayor estancia hospitalaria y en el aumento de morbilidad perinatal y materna4 , sino que aumenta la mortalidad perinatal5 , hasta 3,6 veces mayor en cesárea electiva que por parto vaginal (odds ratio: 3,64; IC 95%: 2,15---6,19)6 . Hawkins et al.7 realizaron una revisión de mortalidad por anestesia en cesárea en los Estados Unidos desde el año 1979 en adelante, correspondiendo al 1,6% del total de muertes las relacionadas con el embarazo, con una progresiva disminución a partir de 1985, llegando al 50% de la mortalidad en los últimos 12 años de revisión. La mortalidad por anestesia general presentó una gran disminución desde 1985 hasta 2002. Sin embargo, mientras la mortalidad por el uso de anestesia general disminuye desde los años 90, la mortalidad por el uso de anestesia regional creció de 1,9 muertes por millón de cesáreas entre 1985 y 1990 a 3,8 por millón entre 1997 y 2002 (fig. 1). La franca disminución de la mortalidad por anestesia general es atribuible a la mejoría en la destreza en el manejo de la vía aérea por los anestesiólogos, así como al progreso de la monitorización de los pacientes, entre otros, por la introducción en la práctica clínica habitual de la medición del dióxido de carbono espirado Anestesia General Anestesia Regional 40 32,3 30 20 20 10 16,8 8,6 1,9 0 1979-1984 1985-1990 2,5 1991-1996 6,5 3,8 1997-2002 Figura 1 Mortalidad materna por anestesia en 4 quinquenios sucesivos entre 1979 y 2002 en Estados Unidos de Norteamérica. Cifras expresadas como número de muertes por millón de nacidos vivos7 . (EtCO2 )8 , de la medición de oximetría de pulso con diagnóstico temprano de eventos hipoxémicos9 y de la implementación masiva del algoritmo de manejo de vía aérea difícil de la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA)10 . Una de las principales razones para el uso de anestesia subaracnoidea (ASa) es que la madre goza de la grata experiencia emocional de compartir el nacimiento de su bebé y de realizar el apego precoz11 . La ASa es la principal técnica anestésica neuroaxial utilizada para esta cirugía, hasta el 87 y el 90% en el Reino Unido y Estados Unidos respectivamente12 . La predilección sobre la epidural se debe al corto período de latencia, a la anestesia efectiva, a la excelente relajación muscular, a las altas fiabilidad y reproductibilidad, al uso de dosis bajas de anestésicos locales y, por ende, al menor riesgo de toxicidad sistémica13 . Sin embargo, no está exenta de problemas. Aparte del riesgo de mortalidad materna, otras potenciales complicaciones son: cefalea pospunción, aracnoiditis, anestesia raquídea total, hematoma espinal, síndrome neurológico transitorio, náuseas/vómitos, infección del sitio de punción e hipotensión arterial, entre otras. Esta última es la principal complicación de la técnica, con incidencias que oscilan entre el 40 y el 100% de los casos14 . Por consiguiente, dada la importancia y magnitud de la hipotensión arterial materna ligada a la ASa en la cesárea, realizamos una revisión y puesta al día del tema. Definición de hipotensión arterial En la literatura hay mucha discordancia en las definiciones del tema, debido a que no se relaciona con un valor absoluto, sino que se asocia a un contexto clínico y fisiológico individual. Klörh et al.15 realizaron una revisión sistemática que incluyó a más de 7.000 pacientes de estudios realizados entre 1999 y 2009, hallando un total de 15 definiciones de hipotensión diferentes. En ellas, el descenso del 20% del valor basal, y la combinación de presión arterial sistólica (PAS) menor de 100 mmHg y el descenso del 20% de la cifra basal eran los de mayor predominio en dichos estudios (25 y 20% respectivamente). Posteriormente aplicaron dichos criterios a un estudio de cohortes prospectivo con 107 pacientes, hallando una incidencia de hipotensión desde 7 hasta 74% dependiendo la definición utilizada. Lo anterior denota la falta de unanimidad de la definición y, por ende, de la forma y rapidez en que se emplean las medidas correctivas de la hipotensión. Por otro lado, es discordante la oportunidad de la medición basal: algunos autores se regían por aquella tomada al entrar en el quirófano, mientras otros Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea grupos se orientaban por una media de 3 tomas realizadas de forma previa a la anestesia raquídea. Además, no solo se debe tener control de la variación de presión arterial (PA) basal o de un valor absoluto, sino que se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido en dicho episodio de hipotensión, que es el principal causante de disminución del pH arterial fetal y del exceso de bases, posteriores a esta forma de anestesia16 . Por último, se deberían orientar el tratamiento y los límites establecidos de PA a algunas situaciones maternas específicas como por ejemplo las enfermedades cardio- y cerebrovasculares, que tornan más complejo el panorama al tratar de encontrar una definición universal. El consenso actual de hipotensión arterial es un valor de PAS menor de 100 mmHg o un descenso mayor a 20% de los valores basales en reposo, asociados a síntomas clínicos como náuseas, vómitos, mareos o malestar torácico. Hipotensión arterial grave se define como PAS menor a 80 mmHg16,17 . Fisiopatología de la hipotensión materna Múltiples son los cambios fisiológicos que se desarrollan al progresar el embarazo. Entre ellos cabe resaltar el aumento del gasto cardiaco en en 30-40% con un máximo a las 32 semanas y un posterior descenso al final del embarazo, ligado a una disminución de la resistencia periférica por vasodilatación generalizada, lo cual se correlaciona con el descenso de la PA media, a la mitad y final de embarazo18 . Agregado a lo anterior, dado el crecimiento uterino, puede producirse una disminución del retorno venoso al comprimirse la vena cava inferior por el útero grávido, ocasionando el síndrome de hipotensión supina en un 2,5 a 20% de las gestantes a término19,20 , exacerbándose cuando la compresión es sobre el nivel de las venas renales21 . Por otro lado, y en compensación a la disminución del llenado ventricular, se produce un aumento del tono simpático con su respectivo aumento de la resistencia vascular, el cual es abolido por la ASa para alcanzar un nivel sensitivo suficiente para poder realizar apropiadamente el acto quirúrgico. Esto genera una simpaticoplejia, pudiendo incluso comprometer las fibras cardioaceleradoras, al ser el bloqueo simpático al menos 2 dermatomas superior al sensitivo22,23 . Profilaxis y tratamiento No es difícil pensar que al evitar o abolir la hipotensión van a disminuir las complicaciones inherentes a la misma, por lo tanto, son múltiples las medidas encaminadas a dicho fin, las cuales distribuiremos en 3 grupos: 1) mecánicas; 2) anestésicas; 3) fluidoterapia y vasopresores Mecánicas Dada la disposición anatómica de la vena cava inferior y la aorta, cuando la paciente adopta la posición supina se puede producir la compresión de dichos vasos por el útero grávido. En coherencia con esto, Rees et al.24 realizaron un estudio con 60 pacientes en el cual evidenciaron que no se presentaban diferencias clínicas al inclinar a la paciente hacia lateral izquierdo en 15◦ o decúbito lateral total, posterior a la realización de la ASa, pero al parecer atenuaba la aparición de 513 hipotensión en comparación con el decúbito supino; por lo tanto, se estableció como una maniobra obligatoria para disminuir la probabilidad de hipotensión. Sin embargo, Cluver et al.25 en un reciente metaanálisis no encontraron diferencias con dicha práctica, al igual que Calvache et al.26 aunque sí demostraron una menor incidencia de náuseas y necesidad de uso de vasopresores en el grupo de estudio pero sin diferencias en la incidencia de hipotensión, por lo cual, es probable que dicha maniobra, si bien es útil, pudiera estar sobrevalorada en la práctica clínica actual. Otra medida que se ha utilizado con el mismo propósito son los vendajes elásticos compresivos de las extremidades inferiores, como son las vendas de Esmarch o medias de compresión neumáticas. En un metaanálisis, Cyna et al.13 concluyeron que la compresión de las extremidades inferiores es más efectiva que no realizar ninguna (RR: 0,69; IC 95%: 0,53 a 0,9; p < 0,05). Técnica anestésica Existen múltiples combinaciones de dosis y volúmenes anestésicos a partir de los cuales se puede presentar mayor o menor intensidad de bloqueo y, por consiguiente, efectos adversos relacionados con la técnica. Van de Velde et al.27 demostraron que no había diferencias en las condiciones quirúrgicas con dosis de 9,5 mg de bupivacaína (dosis estándar) frente a 6,5 mg de bupivacaína más 2,5 mcg de sufentanilo intratecal, pero sí menor incidencia de hipotensión en las pacientes del segundo grupo, junto con menor tiempo de duración del bloqueo. Se ha sumado a la disminución de las dosis anestésicas la utilización de combinaciones de técnicas. Ko et al.28 disminuyeron la dosis intrarraquídea a 6 mg de bupivacaína asociada a 20 mcg de fentanilo más 25 mg de bupivacaína por vía epidural y la compararon con 9 mg de bupivacaína y 20 mcg de fentanilo (dosis tradicional), con disminución de náuseas e hipotensión en el grupo de bajas dosis. Recientemente Arzola et al.29 realizaron una revisión sistemática sobre la efectividad del uso de dosis bajas de bupivacaína (menos de 8 mg) frente a dosis convencionales (más de 8 mg) confirmando los hallazgos previos: menor incidencia de hipotensión arterial, náuseas y vómitos. Sin embargo, lo anterior fue a expensas de mayor riesgo de dolor intraoperatorio y necesidad de anestesia general por anestesia insuficiente, ante lo cual, dicha técnica de dosis bajas solo es aconsejable si se dispone de anestesia combinada intradural-epidural para el rescate necesario en los casos de anestesia incompleta. Otros posibles problemas que no fueron evaluados en el metaanálisis son que puede tomar mayor tiempo el realizar la técnica, que se requiere superar la curva de aprendizaje y que se incurre en mayores costos hospitalarios, sin que ello sea impedimento para que pueda ser realizado en centros donde se disponga de los recursos adecuados. Fluidoterapia Debido a la ya conocida fisiopatología de la hipotensión, producto del efecto vasopléjico de los anestésicos locales intratecales, asociado a un aumento compensatorio insuficiente del gasto cardiaco para mantener de forma Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 514 inalterada la PA, se instaba a que fuera imprescindible aumentar el volumen sanguíneo circulante con el propósito de disminuir el riesgo de hipotensión, al punto de hacerse obligatorio realizar una infusión de al menos un litro de soluciones cristaloides o coloides previa a la realización de la inyección subaracnoidea, técnica denominada «precarga». Rout et al.30 demostraron que dicha técnica era insignificante como medida para reducir la incidencia de hipotensión materna. Además, no reducía la necesidad de uso de efedrina en el grupo de intervención. Por lo tanto, eran necesarios nuevos métodos para suprimir la hipotensión materna. De ahí que Ueyama et al.31 compararan la precarga con lactato de Ringer 1,5 l frente a coloides en volúmenes de 500 o 1.000 ml, realizando mediciones previa y posterior a la anestesia de volumen sanguíneo y gasto cardiaco con métodos no invasivos. Encontraron un aumento del volumen sanguíneo en los 3 grupos pero con una diferencia significativa en el grupo coloide de un litro lo cual repercutía en una disminución de la hipotensión desde 75% en el grupo lactato de Ringer hasta 17% en el grupo con un litro de coloides, con lo cual se reconocía una forma eficaz de prevenir la hipotensión en cesárea sin que esto tuviese repercusión en los resultados fetales como pudo ser comprobado en estudios posteriores17 . Desafortunadamente, los coloides no están exentos de efectos adversos32,33 , como trastornos de la coagulación, lesión renal, reacciones alérgicas y prurito, entre otros34 , aunque con las últimas generaciones de estos fluidos se han disminuido estos efectos colaterales. De igual forma, no se puede olvidar la diferencia de costes, que puede llegar a ser un problema económico sanitario de difícil solución, por lo cual, no se justifica de forma rutinaria el empleo de precarga con coloides en operación cesárea para la prevención de hipotensión tras ASa. A pesar de lo ya mencionado, era importante detectar mejoras en la prevención de la hipotensión materna. Con el mayor conocimiento de la fisiopatología materno-fetal, es cada vez más evidente que se debe tener control de la vasoplejia, sin olvidar el gasto cardiaco materno. El principal problema radica en que la precarga, al ser administrada muy alejada del momento de la ASa (con la consecuente vasoplejia), pierde su efectividad como profilaxis contra hipotensión al tener un tiempo medio de permanencia en el territorio intravascular muy breve (20 min aprox.)35 . La administración de fluidos parece ser más efectiva contra la hipotensión si se infunde rápidamente en el momento de la administración de la ASa. Esta técnica corresponde al concepto de «carga concomitante», descrita por Ewaldsson et al.36 . Recientemente McDonald et al.37 compararon carga con cristaloides y coloides en volúmenes de 1.000 ml para ambos fluidos, infundidos en 5 min de forma concomitante a la administración de la anestesia. Simultáneamente se administró una infusión de fenilefrina 100 mcg/min y determinaron por medios no invasivos el gasto cardiaco materno, incidencia de hipotensión y consumo de vasopresores hasta 20 min después de la ASa. Demostraron que la carga con cristaloides, asociada a fenilefrina, es tan efectiva como aquella con coloides. Mercier38 afirmó que la precarga con cristaloides es inefectiva y, por ende, se debería preferir la carga, sobre todo en pacientes en las cuales la sobrecarga de volumen puede J. Arias, H.J. Lacassie desencadenar morbilidad como en la preeclampsia o enfermedades cardiovasculares. A su vez, recuerda que ninguna medida de infusión de líquidos parenterales por sí sola es una técnica óptima para prevenir la hipotensión, por lo tanto apoya el realizar carga de fluidos asociada a infusión de vasopresores. Lo anterior va en perfecta relación con lo descrito hace más de 5 décadas por Guyton et al.39 , cuando demostraron en un modelo canino que al aumentar la resistencia periférica dependiente del territorio arterial (al inyectar microesferas que alteren la resistencia arteriolar) o del territorio venoso (al inflar manguitos de presión alrededor de las grandes venas), un pequeño aumento de la resistencia venosa disminuye el gasto cardiaco 8 veces más que un aumento de igual magnitud en el territorio arterial. Lo anterior es altamente probable que se deba a las diferencias en las distensibilidades vasculares: las arterias, que son relativamente no distensibles, son incapaces de secuestrar un volumen sanguíneo significativo de la circulación a pesar del aumento de la resistencia al flujo. A su vez, las venas que son altamente distensibles (30 a 40 veces más que otros vasos del cuerpo)40 y almacenan cerca del 70% del volumen sanguíneo total, pueden secuestrar rápidamente grandes cantidades de sangre (a pesar de aumentos en la resistencia al flujo), esencialmente robando la precarga del ventrículo derecho e izquierdo41 . Es decir, el aumento de la resistencia arterial no es el principal responsable en la disminución del gasto cardiaco, sino la disminución del retorno venoso. El concepto fisiológico antes descrito tiene plena vigencia en el caso de la hipotensión post-ASa. Al producirse vasodilatación periférica, gran parte del volumen sanguíneo se acumulará en el sistema venoso. Si se administra un vasoconstrictor alfa adrenérgico tipo 1 puro (como la fenilefrina), su efecto sobre la resistencia vascular dependiente del territorio arterial será una ayuda para mejorar la PA, sin embargo, este efecto será de corta duración y sin efecto benéfico sobre el gasto cardiaco. Es en esta situación donde la carga con fluidos tiene su principal rol, al mejorar el retorno venoso y colaborar en aumentar el volumen sanguíneo del territorio venoso, que es uno de los 2 factores (junto a la función cardiaca) responsables del flujo sanguíneo corporal40 . Es por esta razón por la que probablemente la mezcla de estrategias sea más efectiva (ver adelante). Vasopresores Los vasopresores deberían tener ciertas características para ser usados en las embarazadas como: rápido inicio y finalización de su acción, no afectar negativamente al flujo uteroplacentario, no alterar la frecuencia cardiaca ni el estado acidobásico fetal y sin lugar a dudas, el bajo costo con lo cual se podría disponer de él en todos los centros en los que se realice obstetricia. Efedrina y fenilefrina son los fármacos que mayor aceptación tienen. Efedrina Es un derivado de la planta Ephedra dystachia (conocida en china como Ma Huang), con efecto alfa y principalmente beta adrenérgico. Realiza su acción de forma directa e indirecta, esta última gracias a la estimulación de liberación de norepinefrina en las terminales simpáticas. Inicialmente se Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea usaba para el tratamiento de la hipotensión post-ASa de primera elección, gracias a su nulo descenso o incluso aumento del flujo uteroplacentario42 . Debido a que esta circulación carece de inervación simpática directa, la torna resistente al efecto vasoconstrictor de la norepinefrina liberada, lo que, sumado al aumento de la óxido nítrico sintetasa, contribuye a una mayor vasodilatación uteroplacentaria, por lo que cumplía las características necesarias ya mencionadas de los vasopresores43 . Su acción se traduce en aumento del gasto cardiaco gracias al cronotropismo e inotropismo positivo mediante la estimulación de los receptores beta adrenérgicos tipo 1. Posee escaso efecto beta adrenérgico tipo 2, el cual induciría un mayor y beneficioso efecto dilatador del lecho uterino. Su escaso efecto alfa adrenérgico tipo 144 produce leve constricción arteriolar con lo cual causa redistribución central de sangre, mejora el retorno venoso, con su consiguiente aumento del gasto cardiaco, y restituye la perfusión. Se observa una elevación de la PA como resultado de los efectos tanto beta como alfa adrenérgicos, aunque principalmente el primero. Inicialmente la efedrina se utilizó como tratamiento de la hipotensión ya instaurada, con dosis de 10 mg en bolo, produciendo aumento del gasto cardiaco, resistencia vascular y mejoría de la sintomatología en la gestante, sin causar un efecto negativo en el lecho uteroplacentario45,46 . Desde el punto de vista hemodinámico, la elevación del gasto cardiaco secundario a un aumento de la frecuencia cardiaca es el principal responsable de la mejoría de la PA. Con el propósito de realizar profilaxis contra hipotensión arterial secundaria a ASa, se ha planteado el uso de infusiones continuas de efedrina previo a la anestesia. Sin embargo, no se han logrado los resultados esperados y solo funciona con las dosis mencionadas como tratamiento. Shearer et al.47 observaron que en el grupo de infusión profiláctica de efedrina se producía una disminución del pH de arteria umbilical (7,24 ± 0,07 frente a 7,28 ± 0,05; p = 0,001), y que, si bien no hubo diferencia en el test de Apgar de los recién nacidos, bioquímicamente había un deterioro por aumento del metabolismo neonatal por probable paso placentario del fármaco, lo cual puede repercutir negativamente en neonatos con riesgo de acidosis neonatal. Por lo tanto, hoy en día la efedrina no es el fármaco de elección para profilaxis de hipotensión en la cesárea con ASa. Por otro lado, el mecanismo fisiopatológico implicado en la hipotensión (secundario a vasoplejia) no es contrarrestado por la efedrina, ya que esta presenta un aumento del gasto cardiaco como principal efecto farmacológico gracias a su mayor efecto beta adrenérgico en vez de mejorar el tono vascular afectado por la simpaticolisis del bloqueo neuroaxial. En consecuencia, y con la necesidad de disponer de fármacos que apunten al mecanismo fisiopatológico de la hipotensión producido por la ASa, se ha planteado el uso de agonistas alfa adrenérgicos tipo 1. Fenilefrina Es un simpaticomimético no catecolamínico agonista alfa adrenérgico tipo 1 selectivo, con mayores propiedades vasoconstrictoras venosas que arteriales, lo que produce aumento de precarga gracias a su efecto en los vasos de capacitanciavenosos esplácnicos y periféricos. Hasta hace poco tiempo había sido restringido su uso en obstetricia 515 por su efecto en la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario, derivado de estudios realizados en animales48 . Uno de los principales problemas al utilizar un agonista alfa adrenérgico tipo 1 es que, si bien corrigen la hipotensión materna, no necesariamente mejoran el gasto cardiaco y, consecuentemente, el flujo uteroplacentario. Thiele et al.41 han denominado a esta situación «sesgo tangible», que corresponde a la tendencia a favorecer lo que podemos ver y entender sobre aquello que no, lográndose un falso sentido de seguridad al asumir que la normalización de la PA materna también normaliza el flujo uterino. Ngan Kee et al.49 estudiaron el efecto de la carga con cristaloides asociada al uso de fenilefrina, en dosis de 100 mcg/min, y lograron una reducción en hipotensión arterial materna del 2%, resultando en la primera técnica efectiva de reducción de hipotensión, sin que esto conllevara efectos adversos neonatales clínicos o bioquímicos como los ya mostrados con efedrina. El mismo grupo de Ngan Kee50 comparó fenilefrina 100 mcg/min con efedrina 8 mg/min (dosis equipotentes) asociada a carga con cristaloides posterior a la anestesia, con relación a efectos metabólicos y paso transplacentario de fármacos. Observaron una incidencia de hipotensión de 4 y 25% respectivamente, menor incidencia de náuseas y vómitos o necesidad de uso de rescate en el primer grupo, aunque con mayor incidencia de bradicardia en el grupo fenilefrina (12 frente a 0%; p < 0,05). En el mismo estudio se confirmó la hipótesis del mayor paso transplacentario de efedrina y estimulación del metabolismo fetal, con el consiguiente menor pH fetal, aumento de lactato, glucosa, epinefrina y norepinefrina en el grupo de efedrina. Wang et al.51 confirmaron dichos hallazgos y agregaron que la combinación de efedrina y fenilefrina presentaba menores valores de pH y mayores de PCO2 comparada con fenilefrina sola. A pesar de la mejor conservación del flujo sanguíneo placentario por la efedrina, el suplemento de oxígeno y las demandas metabólicas del feto afectadas por esta inclinan la balanza a favor de la fenielfrina como tratamiento de la hipotensión en cesárea. Allen et al.52 compararon 4 formas de infusión de fenilefrina (25, 50, 75 y 100 mcg/min) contra placebo, encontrando menor bradicardia en los 2 primeros grupos y placebo que en el grupo de 75 y 100 mcg/min, con menor incidencia de hipertensión en los primeros grupos, sin que esto conllevara diferencias clínicas en la puntuación de Apgar. Por lo tanto, las menores dosis de infusión de fenilefrina son mejores como punto de partida, aumentando la velocidad de infusión o los bolos en caso necesario, con el propósito de mantener la PA dentro de rangos óptimos sin llevar a bradicardia o hipertensión arterial. Habib53 confirma los datos anteriores y agrega que la fenilefrina es más efectiva al ser administrada en infusión continua que en forma de bolos para la prevención y tratamiento de la hipotensión. Además, agrega que la disminución del gasto cardiaco no genera estragos en pacientes sanas, pero se debería tener precaución en su uso en aquellas pacientes con preeclampsia, retraso del crecimiento fetal u otros estados mórbidos. Dyer et al.45 estudiaron a 43 pacientes sometidas a cesárea electiva con ASa, comparando los efectos hemodinámicos de efedrina y fenilefrina para el tratamiento de hipotensión arterial. En ambos grupos observaron que, al administrar la anestesia, se producía un aumento del gasto Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 516 J. Arias, H.J. Lacassie DC FC Basal RVS PAS Fenilefrina 1 2 3 Figura 2 Interpretación de los cambios porcentuales desde los valores basales en los parámetros hemodinámicos maternos durante la operación cesárea.DC: gasto cardiaco; FC: frecuencia cardiaca; PAS: presión arterial sistólica; RVS: resistencia vascular sistémica. Flecha 1: inicio de la anestesia subaracnoidea; flecha 2: inicio de la infusión de fenilefrina intravenosa; flecha 3: punto ideal al cual apuntar con la infusión continua de fenilefrina (ver texto para detalles). cardiaco y de la frecuencia cardiaca, asociado a hipotensión arterial. En el grupo al que administraron fenilefrina (80 mcg en bolos), evidenciaron que al normalizarse la PA a niveles basales, ocurrió lo mismo con el gasto cardiaco (vale decir disminuyó, pero a niveles basales), lo que ocurrió concomitantemente con un descenso de la frecuencia cardiaca materna. En aquellos casos en los que sobredosificaron a las pacientes con fenilefrina, se presentó hipertensión, bradicardia y mayor descenso del gasto cardiaco. Así, plantean que la medición de la frecuencia cardiaca parece ser un excelente y precoz reflejo de los cambios hemodinámicos de este escenario y constituir un muy buen parámetro hemodinámico que guíe el manejo clínico (fig. 2). Lo anterior resalta la necesidad de administrar fenilefrina en forma tal que los parámetros que se alteren con la anestesia vuelvan a la normalidad con este fármaco y que no se sobredosifique, con la ventaja de no producir hipotensión, náuseas, vómitos ni compromiso fetal45,46,48 . Las infusiones continuas de fenilefrina suficientes para producir bradicardia sinusal debieran ser evitadas. Si se requiere de altas dosis de fenilefrina para mantener la PAS y se observa una disminución de la frecuencia cardiaca materna, el anestesiólogo debe estar alerta y ser consciente de que esto va a comprometer el gasto cardiaco materno y por lo tanto, el flujo úteroplacentario, y deberá aumentar la precarga o tratar la bradicardia con cronótropos54 . Lo anterior fue editorializado por Dyer y Reed55 , que sugirieron que el uso de fenilefrina en dosis que produzcan hipertensión y bradicardia es inapropiado. En ausencia de métodos de monitorización de gasto cardiaco no invasivos en la práctica clínica habitual, la monitorización de frecuencia cardiaca aparece como un buen parámetro marcador indirecto del gasto cardiaco en estas circunstancias, en las que el objetivo primario es lograr volver a la frecuencia cardiaca basal. Las venas que drenan la zona distensible de la circulación sistémica tienen receptores alfa y beta adrenérgicos. Los agonistas alfa adrenérgicos tipo 1 selectivos (fenilefrina) contraen los vasos de resistencia venosos, lo que disminuye el retorno venoso al corazón. Sin embargo, esta respuesta es muy dependiente de las condiciones iniciales del sistema circulatorio. Si la volemia es normal y tiene buena reserva de volumen en el territorio venoso distensible, la fenilefrina puede incorporar este volumen no reclutado y aumentar el retorno venoso, siempre y cuando este efecto sea mayor que el efecto sobre la resistencia venosa y la función miocárdica esté en la parte ascendente de la curva de función cardiaca de Starling. Si, por el contrario, el tono simpático ya estaba activado y una porción importante del volumen no reclutado ya lo estaba, el efecto sobre la resistencia venosa será dominante y tanto el retorno venoso como el gasto cardiaco disminuirán39 . Otros fármacos que se pueden emplear son etilefrina, simpaticomimético no-catecolamínico de estructura química similar a la fenilefrina, con propiedades agonistas beta adrenérgicas tipo 1 principalmente y en menor grado como agonistas beta adrenérgicas tipo 2 y alfa adrenérgicas tipo 1.Tiene una buena absorción cuando es administrada por vía parenteral, logrando un máximo efecto a los 3-5 min tras la administración subcutánea y un minuto tras la administración intravenosa56 . Pocos son los estudios que evalúan su acción en obstetricia y se extrapolan de lo observado con la fenilefrina. No obstante, Belzarena57 comparó etilefrina con efedrina, sin evidenciar diferencias significativas clínicas o hemodinámicas ni maternas ni neonatales en los 2 grupos de estudio, manteniendo hipotensión sobre el 60% de los casos. Futuro El redescubrimiento de la fenilefrina ha abierto nuevas avenidas para los simpaticomiméticos alfa adrenérgicos. En este sentido una muy buena alternativa para el tratamiento de la hipotensión postanestesia regional en la paciente embarazada pudiera ser la norepinefrina. La norepinefrina es una catecolamina simpaticomimética alfa y beta adrenérgica, con potente efecto vasoconstrictor, que aumenta la resistencia periférica, aumenta la PA y puede provocar bradicardia refleja. El gasto cardiaco no cambia o disminuye, aunque el volumen sistólico aumenta58 , lo que traduce un efecto a nivel del volumen sanguíneo acumulado, que incluye al territorio esplácnico. Las venas que drenan la zona más distensible de la circulación tienen receptores alfa y beta adrenérgicos. Consecuentemente, la norepinefrina puede contraer los vasos de capacitancia, sin afectar la resistencia de las venas que drenan esta zona59 , mejorando el retorno venoso al corazón y, por lo tanto, también el gasto cardiaco. De esta manera, podría ser una excelente alternativa para la profilaxis y tratamiento de la hipotensión después de ASa. Sin embargo, no hay información de si se requerirá cohidratación y de los volúmenes a utilizar, de las dosis de fármaco que se requerirán, del efecto sobre la circulación uteroplacentaria, la bioquímica fetal ni de los desenlaces maternos y fetales. Por lo pronto solo hay protocolos de estudio en desarrollo (Ngan Kee, W. Comunicación Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea personal, noviembre 2011) y faltará algún tiempo antes de tener una respuesta definitiva. Son muchas las interrogantes que quedan para ser dilucidadas en un futuro con respecto a la hipotensión arterial en cesárea, como son el uso de otros vasopresores alfa adrenérgicos y el rol de la susceptibilidad individual a la hipotensión que pudiera explicarse por polimorfismos genéticos de receptores adrenérgicos60 , entre otros. Conclusiones Por ahora la evidencia apunta a que se deben emplear bajas dosis de anestésicos locales en el contexto de una técnica anestésica combinada intradural-epidural o bien una ASa en dosis única, asociada a la cocarga con cristaloides y la infusión continua de fenilefrina, como profilaxis contra la hipotensión arterial en operación cesárea. Otras medidas coadyuvantes como la compresión de extremidades inferiores o el desplazamiento uterino contribuyen en parte a tener un mejor resultado materno-fetal. Ciertamente se requieren más estudios, especialmente ahora en que hay más conocimiento sobre los aspectos relevantes en el manejo de la hipotensión post-ASa en operación cesárea. Financiación Fondos departamentales. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Taffel SM, Placek PJ, Moien M, Kosary CL. 1989 U.S. cesarean section rate steadies–VBAC rate rises to nearly one in five. Birth. 1991;18:73---7. 2. World Health Organization. Appropiate technology for birth. Lancet. 1985;2:436---7. 3. Murray SF. Relation between private health insurance and high rates of caesarean section in Chile: qualitative and quantitative study. BMJ. 2000;321:1501---5. 4. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with lowrisk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Can Med Assoc J. 2007;176:455---60. 5. 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