Shigella - Biblioteca - Universidad Nacional Mayor de San Marcos

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POST GRADO
“ESTUDIO DE RESISTENCIA IN VITRO DE CEPAS DE
SHIGELLA FRENTE A 20 ANTIMICROBIANOS EN EL
HOSPITAL CARRIÓN 1999 - 2001”
TESIS
Para optar el titulo profesional de:
ESPECIALISTA EN PATOLOGÍA CLÍNICA
AUTORA:
Luz María Llancce Mondragón
LIMA – PERÚ
2002
DEDICATORIA:
A MI QUERIDO ESPOSO
Y A MIS AMADOS HIJOS
GABRIEL Y ADRIANA
AGRADECIMIENTO:
AL DR. JOSE MARÍA GUEVARA GRANADOS
JEFE DE LA SECCION DE MICROBIOLOGÍA
A LA SRA DORA GIRALDO RIXE
TECNICA DE LABORATORIO
DEL HOSPITAL DANIEL A. CARRION
POR EL APOYO BRINDADO
INDICE
RESUMEN
5
I.- INTRODUCCIÓN
6
II.- MATERIAL Y METODOS
11
III.- RESULTADOS
13
IV.- DISCUSIÓN
46
V.- CONCLUSIONES
56
VI.- RECOMENDACIONES
57
VII.- BIBLIOGRAFÍA
58
Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20
Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
Luz María.
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar la resistencia antibiótica de las cepas de Shigella aisladas en
el Hospital Daniel A. Carrión
MATERIALES Y METODOS: Se resembraron las 159 cepas de Shigella aisladas del
01 de Enero 1999 al 31 de Diciembre del 2001, siendo viables 111 de ellas con las
que se desarrollo el estudio.
RESULTADOS: De las 111 cepas, 89 provenían de muestras de heces (80%), 73 eran
flexneri (67%), la resistencia a Ampicilina fue 81%, a Cloramfenicol 72%, a Cotrimoxazol
72%, a Amikacina 13%, a Gentamicina 9%, a Ácido Nalidíxico 14%, a Norfloxacina 1%, a
Ciprofloxacina 2%; la resistencia múltiple más frecuente fue a 6 antibióticos con 36
cepas (32.4%), y el patrón de resistencia más frecuente fue Ampicilina, Sultamicilina,
Cloramfenicol, Doxiciclina, Cotrimoxazol, Tetraciclina con 22 cepas (19.8%).
CONCLUSIONES: Shigella flexneri se constituye en la cepa más frecuentemente
aislada, se evidencia una leve disminución de la resistencia a Ampicilina y
Cloramfenicol, y una progresión de la resistencia a Ácido Nalidíxico y Cotrimoxazol, sin
cambios significativos en la resistencia a los Aminoglucósidos y las Quinolonas.
PALABRAS CLAVES: SHIGELLA, RESISTENCIA ANTIBIÓTICA.
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y
Biblioteca Central UNMSM
Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20
Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
Luz María.
I. INTRODUCCION:
Aproximadamente cada año se producen como mínimo 140 millones de casos y
casi 600 000 muertes por Shigelosis en niños menores de 5 años de edad
predominantemente en países en vía de desarrollo (1).
La shigellosis es una colitis inflamatoria infecciosa aguda debida a uno de los
microorganismos del género Shigella que son bacilos inmóviles y gram negativos,
pertenecientes a la familia Enterobacteriaceas y la tribu Escherichea
El género Shigella está muy adaptado al huésped y es un patógeno natural
exclusivo del ser humano y algunos primates; la transmisión de persona a persona se
produce por la vía fecal-oral, generalmente por contacto directo, en ocasiones por
vectores contaminados como los alimentos, el agua, las moscas o los fomites; también
se puede transmitir en piscinas y lagos contaminados; por lo cual la prevalencia es alta
en países como el nuestro donde la higiene y las medidas de salubridad son pobres(2).
Shigella sobrevive a un pH bajo por lo que tiene pocas dificultades para atravesar
la barrera ácida gástrica, posteriormente invade las células epiteliales del colon (células
M mostradoras de antígenos) propagándose localmente, y tras la multiplicación
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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intracelular se produce la lesión y la muerte celular, siendo mediados estos procesos
por un plásmido de gran tamaño de 120 a 140 MDa presente en todas las cepas de
Shigella así como en la E. coli enteroinvasiva (3).
Se produce diarrea acuosa que progresa hasta hacerse sanguinolenta, en los
niños la temperatura asciende hasta 40 a 41ºC y puede producir convulsiones
generalizadas; no se necesita un inóculo grande ya que bastan 10 a 100 Shigellas
viables para causar enfermedad en adultos(2).
En cuanto a la resistencia bacteriana podemos hacer las siguientes precisiones:
Existe una resistencia natural de la bacteria frente a determinados antibióticos a los
que siempre fue resistente; hay una resistencia condicionada por la fuerza selectiva de
las bacterias sobrevivientes a la terapeutica porque son mutantes portadoras de un gen
de la resistencia, esta es una resistencia cromosómica. Hay una resistencia
bacteriana adquirida por la transferencia de una molécula de ADN portadora del gen de
la resistencia entre bacterias de distinta especie, por un mecanismo de conjugación,
transducción ó transposición, esta es una resistencia extracromosómica.
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
Luz María.
La resistencia bacteriana extracromosómica adquirida por plásmidos simple ó
múltiple, a veces transferida en bloque, conduce con rapidez a niveles muy altos de
una resistencia clínica. Estas bacterias están en la flora fisiológica y obtienen por esto
una ventaja ecológica enorme, cuando hay presiones selectivas por antibióticos a los
cuales son insensibles.
La resistencia múltiple a Shigella ha sido reconocida como un problema serio en
la clínica médica(4), en nuestro medio se han realizado varios trabajos en este sentido(511)
que nos han permitido observar la evolución de la resistencia a diferentes
antimicrobianos desde los primeros trabajos de Guevara Duncan y col(7,8) hasta su
reporte multicéntrico en 1991(10), en el que no participó nuestro hospital, donde encontró
progresión de la resistencia a Ampicilina, Cloramfenicol, Tetraciclina y Cotrimoxazol; así
como disminución de la resistencia a Sulfadiazina, y 0% de resistencia a Ácido
Nalidíxico y Norfloxacina sin variación en el tiempo.
En 1997 Guevara Granados y col(11) presentan un reporte preliminar de 43 cepas
de nuestro hospital en el que disminuye la resistencia a Ampicilina y Cloramfenicol,
aumentando para Cotrimoxazol, reportándose además 9.3% para el Ácido Nalidíxico y
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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2.4% para Norfloxacina; mientras que el 37% de cepas era resistente a 3 fármacos,
16.2% a 2, y 13.9% a 4.
La disminución del empleo de fármacos como Ampicilina y Cloramfenicol, para
quienes los enteropatógenos han desarrollado resistencia, y el mayor empleo de
fármacos como la Quinolonas y Cefalosporinas de 2da y 3ra generación han motivado
una variación del perfil de sensibilidad de Shigella a estos fármacos como ya se avizora
en el reporte de Guevara Granados(6).
Considerando las características de nuestra población con un alto porcentaje de
malnutrición, inadecuadas condiciones de salubridad, bajo nivel económico, nos motivó
a realizar la presente investigación, para determinar la resistencia in vitro de cepas de
Shigella aisladas en el Servicio de Microbiología durante el periodo comprendido del
01 Enero 1999 al 31 Diciembre 2001, precisando la especie más frecuente, valorando
la resistencia antibiótica por cada fármaco así como la resistencia múltiple y la
evolución de la resistencia en nuestro hospital; para un uso racional de antibióticos
optimizando así la terapia, para una pronta recuperación de la salud de nuestra
población atendida, mejorando así nuestra calidad de atención.
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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El problema en estudio era que la resistencia de cepas de Shigella aisladas en el
laboratorio del Hospital Daniel A. Carrión era variable según el grupo antibiótico
comparado.
El objetivo principal del estudio era determinar la resistencia antibiótica de las
cepas de Shigella aisladas en el Hospital Daniel A. Carrión durante el tiempo de
estudio.
Así mismo se obtuvieron los siguientes objetivos específicos:
• Procedencia de las muestras de Shigella.
• Especies de Shigella según frecuencia.
• Resistencia antibiótica para cada especie.
• Antibióticos con mayor resistencia.
• Patrón de resistencia según el número de fármacos.
• Patrones de resistencia múltiple más frecuentes.
• Evolución de la resistencia de Shigella en nuestro hospital.
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Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20
Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
Luz María.
II. MATERIAL Y METODOS:
Realizamos una investigación de tipo aplicada, retrospectiva; la muestra estuvo
constituida por las cepas de Shigella aisladas de las diferentes muestras
procesadas en la sección de Microbiología del Laboratorio del Hospital Nacional
Daniel A. Carrión durante el periodo comprendido entre el 01 Enero 1999 y el 31
Diciembre 2001.
Considerando que las cepas estaban guardadas en un medio de conservación,
para revitalizarlas se procedió a:
• Resembrado en Agar SS de las cepas de Shigella que fueron aisladas
en el Hospital Daniel A. del 2001 Carrión desde el 01 de Enero de 1999
al 31 de Diciembre procedentes de coprocultivo, hisopado rectal,
urocultivo y secreción vaginal.
• Luego de 18 a 24 horas de incubación se resembraron las colonias en
los medios citrato, TSI, LIA, SLU, indol, rojo de metilo, Voges Proskauer
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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para su identificación bioquímica, determinándose para Shigella: Citrato (), lactosa (-), LIA (-), SLU (inmóvil), indol (variable), rojo de metilo (+),
Voges Proskauer(-).
• Después de 18 horas las cepas identificadas bioquímicamente fueron
confirmadas serológicamente aplicando métodos estandarizados.
• Las cepas ya confirmadas serológicamente como Shigella
fueron
sometidas a la prueba del antibiograma por el método de disco-difusión
estandarizado de Bauer y Kirby a los siguientes antimicrobianos:
Ampicilina, Ampicilina/Sulbactam, Cefalotina, Cefazolina, Cefoxitina,
Cefuroxima, Cefixime, Cefotaxima, Ceftazidima, Aztreonam, Gentamicina,
Amikacina,
Tetraciclina,
Doxiciclina,
Cloramfenicol,
Cotrimoxazol,
Furazolidona, Ácido Nalidíxico, Norfloxacina y Ciprofloxacina, siguiendo
los rangos de la NCCLS.
• Se sistematización y el análisis estadístico de los resultados se realizó en
una base de datos computarizada; usando el programa estadístico
Whonet.
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TABLA Nº 1
SHIGELLAS AISLADAS SEGÚN
PROCEDENCIA DE MUESTRA
III.- RESULTADOS
HNDAC. 1999 - 2001
GERMEN
SH. FLEXNERI SH. SONNEI SH. SP.
SH. BOYDII TOTAL
PROCEDENCIA
Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS
HECES
56
18
8
7
89
HISOPADO RECTAL
10
0
2
0
12
SECRECIONES VAGINALES
7
2
0
1
10
TOTAL
73
20
10
8
111
GRAFICO Nº 1
ESPECIES DE SHIGELLA
HOSPITAL DANIEL A. CARRION 1999-2001
Shigella
flexneri
67%
n: 111
Shigella boydii
7%
Shigella sp.
9%
Shigella sonnei
18%
TABLA Nº 2
SHIGELLA : RESISTENCIA
SEGÚN ESPECIE
HNDAC. 1999 - 2001
GERMEN
ATB
AMICACINA
AMPICILINA
AMPI/SULBACTAM
AMOXI/CLAVULANICO
ACIDO NALIDIXICO
AZTREONAM
CEFALOTINA
CEFAZOLINA
CEFIXIMA
CEFOTAXIMA
CEFOXITINA
CEFTAZIDIMA
CEFUROXIMA
CIPROFLOXACINA
CLORAMFENICOL
DOXICICLINA
GENTAMICINA
FURAZOLIDONA
NORFLOXACINA
COTRIMOXAZOL
TETRACICLINA
SHIGELLA FLEXNERI SHIGELLA SONNEI
R
17
88
79
81
15
13
10
0
6
6
0
0
36
1
78
86
8
3
0
73
90
S
83
12
21
19
85
87
90
100
94
94
100
100
64
99
22
14
92
97
100
27
10
R
10
95
89
93
20
10
15
0
5
0
0
0
35
5
90
95
10
0
5
75
100
S
90
5
11
7
80
90
85
100
95
100
100
100
65
95
10
5
90
100
95
25
0
SHIGELLA SP.
R
0
44
33
0
10
0
22
0
0
11
0
0
0
0
10
56
11
0
0
60
78
S
100
56
67
100
90
100
78
100
100
89
100
100
100
100
90
44
89
100
100
40
22
SHIGELLA BOYDII
R
0
25
50
0
0
0
25
0
13
0
0
0
13
0
50
88
13
0
0
75
100
S
100
75
50
100
100
100
75
100
87
100
100
100
87
100
50
12
87
100
100
25
0
GRAFICO Nº 2
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA A AMPICILINA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1970
1987
1991
RESISTENTE
1997
SENSIBLE
2001
GRAFICO Nº 3
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA A CLORAMFENICOL
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1970
1987
1991
RESISTENTE
1997
2001
SENSIBLE
GRAFICO Nº 4
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA A COTRIMOXAZOL
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1970
1987
1991
RESISTENTE
1997
SENSIBLE
2001
GRAFICO Nº 5
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA A ACIDO NALIDIXICO
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1970
1991
RESISTENTE
1997
SENSIBLE
2001
GRAFICO Nº 6
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA A NORFLOXACINA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1987
1991
RESISTENTE
1997
SENSIBLE
2001
TABLA Nº 3
RESISTENCIA A SHIGELLA
HNDAC. 1999 - 2001
GERMEN
ATB
AMICACINA
AMPICILINA
AMPI/SULBACTAM
ACIDO NALIDIXICO
AZTREONAM
CEFALOTINA
CEFAZOLINA
CEFIXIMA
CEFOTAXIMA
CEFOXITINA
CEFTAZIDIMA
CEFUROXIMA
CIPROFLOXACINA
CLORAMFENICOL
DOXICICLINA
GENTAMICINA
FURAZOLIDONA
NORFLOXACINA
COTRIMOXAZOL
TETRACICLINA
TOTAL
RESISTENTE
Nº
%
14
12,6
89
80,2
81
73,9
16
14,4
11
9,9
14
12,6
0
0
6
5,4
5
4,5
0
0
0
0
34
30,6
2
1,8
80
72,1
95
85,6
5
9
2
1,8
1
0,9
80
72,1
102
91,9
TOTAL
SENSIBLE
Nº
97
22
29
95
100
97
111
105
106
111
111
77
109
31
16
101
109
110
31
9
%
87,4
19,8
26,1
85,6
90,1
87,4
100
94,6
95,5
100
100
69,4
98,2
27,9
14,4
91
98,2
99,1
27,9
8,1
TABLA Nº 4
PATRONES DE RESISTENCIA
POR ESPECIES DE SHIGELLA
HNDAC. 1999 - 2001
GERMEN
ATB
0 ATB
1 ATB
2 ATB
3 ATB
4 ATB
5 ATB
6 ATB
7 ATB
8 ATB
9 ATB
10 ATB
11 ATB
12 ATB
13 ATB
TOTAL
SHIGELLA FLEXNERI
Nº
0
3
3
4
3
9
25
9
10
3
2
1
0
1
73
%
0
4,11
4,11
5,48
4,11
12,33
34,25
12,33
13,7
4,11
2,73
1,37
0
1,37
100
SHIGELLA SONNEI
Nº
0
0
1
1
0
0
9
4
3
0
1
1
0
0
20
%
0
0
5
5
0
0
45
20
15
0
5
5
0
0
100
SHIGELLA SP.
Nº
2
0
1
3
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
10
%
20
0
10
30
0
20
20
0
0
0
0
0
0
0
100
SHIGELLA BOYDII
Nº
0
0
0
3
2
1
0
2
0
0
0
0
0
0
8
%
0
0
0
37,5
25
12,5
0
25
0
0
0
0
0
0
100
TOTAL
Nº
%
2
1,8
3
2,7
5
4,5
11
9,92
5
4,5
12
10,82
36
32,43
15
13,52
13
11,71
3
2,7
3
2,7
2
1,8
0
0
1
0,9
111
100
TABLA Nº 5
PRINCIPALES PATRONES DE
RESISTENCIA POR ESPECIE DE
SHIGELLA
HNDAC. 1999 - 2001
GERMEN
TOTAL
SH. FLEXNERI SH. SONNEI
SH. SP.
SH. BOYDII
PATRONES DE RESISTENCIA
Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS
DOX-STX-TET
2
1
2
3
8
AMP-SULT-CAF-DOX-TET
7
0
0
1
8
AMP-SULT-CAF-DOX-STX-TET
15
7
0
0
22
AMP-SULT-CEF-CAF-DOX-STX-TET
6
4
0
0
10
AMK-AMP-SULT-CEF-CAF-DOX-STX-TET
3
0
0
0
3
AMK: Amikacina AMP: Ampicilina SULT: Sutamicilina CEF: Cefuroxima CAF: Cloramfenicol
DOX: Doxiclina STX:Cotrimoxazol TET:Tetraciclina
TABLA Nº 6
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA EN LOS AÑOS 90
HNDAC. 1999 - 2001
AÑO (Nº CEPAS)
1991 (214)
LUGAR DE ESTUDIO
MULTICENTRICO
ATB
Nº
%
AMIKACINA
35
16,3
AMPICILINA
193
90,2
ACIDO NALIDIXICO
2
0,9
CEFALOTINA
CLORAMFENICOL
177
82,7
GENTAMICINA
FURAZOLIDONA
NORFLOXACINA
2
0,9
COTRIMOXAZOL
76
35,5
SULFADIAZINA
161
75,2
TETRACICLINA
196
91,6
1997 (43)
2001 (111)
HOSP CARRION
HOSP CARRION
Nº
%
26
6
16
19
6
10
1
30
60,5
14
37,3
44,2
14
23,3
2,4
69,8
Nº
14
89
16
14
80
10
2
1
80
%
12,6
80,2
14,4
12,6
72,1
9
1,8
0,9
72,1
102
91,9
TABLA Nº 7
SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA
RESISTENCIA MULTIPLE EN EL HNDAC
AÑO (Nº DE CEPAS)
Nº DE ATB
0 ATB
1 ATB
2 ATB
3 ATB
4 ATB
5 ATB
6 ATB
TOTAL
1997
Nº
4
6
7
16
6
3
1
43
43 CEPAS
%
9,3
13,9
16,2
37,2
13,9
6,9
2,6
100
2001
Nº
3
14
26
48
18
2
0
111
111 CEPAS
%
2,7
12,61
23,42
43,25
16,22
1,8
0
100
GRAFICO Nº 7
SHIGELLA : RESISTENCIA A AMPICILINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 8
SHIGELLA : RESISTENCIA A AMPI/SULBAC.
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 9
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFALOTINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 10
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFAZOLINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 11
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFUROXIMA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 12
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFOXITINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 13
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFIXIME
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 14
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFOTAXIMA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 15
SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFTAZIDIMA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 16
SHIGELLA: RESISTENCIA A AZTREONAM
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 17
SHIGELLA: RESISTENCIA A GENTAMICINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 18
SHIGELLA : RESISTENCIA A AMIKACINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTENTE
SENSIBLE
GRAFICO Nº 19
SHIGELLA: RESISTENCIA A
CLORAMFENICOL
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0%
10%
20%
30%
40%
RESISTENTE
50%
60%
70%
SENSIBLE
80%
90% 100%
GRAFICO Nº 20
SHIGELLA: RESISTENCIA A
FURAZOLIDONA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
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20%
30%
40%
50%
RESISTENTE
60%
70%
SENSIBLE
80%
90% 100%
GRAFICO Nº 21
SHIGELLA: RESISTENCIA A
COTRIMOXAZOL
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0%
10%
20%
30% 40%
RESISTENTE
50%
60%
70%
80%
SENSIBLE
90% 100%
GRAFICO Nº 22
SHIGELLA: RESISTENCIA A
ACIDO NALIDIXICO
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0%
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30%
40%
50%
RESISTENTE
60%
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80%
SENSIBLE
90% 100%
GRAFICO Nº 23
SHIGELLA: RESISTENCIA A
NORFLOXACINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
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RESISTENTE
60%
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SENSIBLE
90%
100%
GRAFICO Nº 24
SHIGELLA: RESISTENCIA A
CIPROFLOXACINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0%
10% 20%
30% 40%
50% 60%
RESISTENTE
70% 80%
SENSIBLE
90% 100%
GRAFICO Nº 25
SHIGELLA : RESISTENCIA A TETRACICLINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0%
10%
20%
30%
40%
RESISTENTE
50%
60%
70%
80%
SENSIBLE
90% 100%
GRAFICO Nº 26
SHIGELLA : RESISTENCIA A DOXICICLINA
HNDAC. 1999 - 2001
Sh. flexneri
Sh. sonnei
Sh. sp.
Sh. boydii
0%
10%
20%
30%
40%
50%
RESISTENTE
60%
70%
80%
SENSIBLE
90% 100%
Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20
Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
Luz María.
IV.
DISCUSIÓN:
Del 01 de Enero de 1999 al 31 de Diciembre del 2001 se aislaron en el Servicio
de Laboratorio del Hospital Nacional Daniel A. Carrión 159 cepas de Shigella
proveniente de diferentes muestras; durante el procedimiento de resembrado de las
cepas, 48 de ellas no fueron viables, en algunos casos por consumo del medio de
cultivo, en otros por contaminación con Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias,
que no permitieron el crecimiento de la Shigella, por lo que se obtuvieron 111 cepas
con las que se desarrolló la investigación
De las 111 cepas aisladas, 89 procedían de heces (80.2%), 12 de hisopado
rectal (10.8%), y 10 de secreciones (9%), (Tabla Nº 1).
Del total de cepas de Shigella 79 eran flexneri (67%), 20 sonnei (18%), 10 sp.
(9%), 8 boydii (7%), (Gráfico Nº 1), similar a lo reportado por Guevara Duncan y col.(11)
de 214 cepas en 1991, con 61.7% para flexneri , 23.4% para sonnei, y 7% para boydii;
en el estudio de Guevara Granados en este hospital en 1997 se encontró 79% para
flexneri, 12% para boydii, y 2% para sonnei; siendo en nuestro medio Shigella flexneri
la especie dominante así como en los demás países en desarrollo, sin embargo se
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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aprecia una tendencia a la disminución en relación a trabajos nacionales anteriores en
el que se reportaron 89% y 83.3%(5,6).
El Instituto Nacional de Salud de Colombia, país con situación económica y de
salubridad similar a la nuestra, publicó la vigilancia de Shigella del 2000-2001, con 354
cepas provenientes de heces, de las que 48.3% eran flexneri, y 45.8% sonnei(34)
En otras latitudes la distribución según especies difiere según la localización del
estudio, así tenemos que para flexneri se reportan valores que van desde 29% en
adultos hospitalizados en Chipre, pasando por 40% en adultos ambulatorios en
Bangladesh, 47% en adultos menores de 40 años hospitalizados en Vietnam, 55% en
niños ambulatorios de 3 meses a 5 años, 77% en niños hospitalizados de 2 meses a 3
años, llegando hasta 83% en niños hospitalizados de 4 meses a 6 años, estos 3
últimos reportes de Dallas, presentado en una revisión de los 90(13).
Debido a la severidad de la infección por Shigella flexneri, indistintamente del
grupo etareo afectado, se requiere de un tratamiento antibiótico precoz y efectivo. Es
aquí donde nos enfrentamos al problema de resistencia antibiótica que dificulta el
tratamiento; Shigella presenta resistencia múltiple desarrollada en el tiempo, y que ya es
reconocida ampliamente como un problema serio en la clínica médica(4).
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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En las Tablas Nº 2 y Nº 3 se presentan los resultados obtenidos en el presente
estudio en relación a la resistencia antibiótica para cada especie, y para el total de las
mismas, evaluando a continuación los fármacos de mayor empleo.
Para la Ampicilina en 1970 se tenía 18.9%(15) para en 1987 tener 60%(16,31) en
1991 89.7%(10), y en 1997 58.1%(18) (en este hospital) encontrando actualmente 81%
Gráfico Nº 2, siendo aún una alta resistencia generada por el uso indiscriminado de
este fármaco en décadas pasadas, no siendo considerado terapia de primera elección;
cabe mencionar que en Colombia, la resistencia a este fármaco es menor alcanzando
al 53.4%(121).
La resistencia a Betalactámicos (Penicilinas y Cefalosporinas) puede ocurrir
por alteración de la permeabilidad como en el caso de los gram negativos que posee
porinas que solo pueden ser atravesadas por antibióticos hidrofílicos muy pequeños
(mecanismo natural de resistencia de los gram negativos a la Penicilina G; un segundo
mecanismo es por inactivación enzimática (el más común e importante) por la
producción de enzimas designadas como Betalactamasas que catalizan la hidrólisis
del anillo Betalactámico liberando Ácido Peniciloico ó Cefalosporoico que son
biológicamente inactivos, estas Betalactamasas conforman una gran familia de las que
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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s e conocen más de 100 tipos, que se clasifican según su composición y afinidad, la
síntesis de estas enzimas esta mediada por plásmidos; un tercer mecanismo es la
alteración del sitio de acción sintetizando nuevas Proteínas Ligadoras de Penicilinas
que posean menor afinidad por el antibiótico, este mecanismo es más importante en los
gram positivos.
En relación al Cloramfenicol se presentaba en 1970 37.8% de resistencia (8), para
aumentar en 1987 a 67% y 73.8%(14,9), en 1991 79.4%(10), y en el reporte previo de este
hospital de 1997 44.2%(18), hasta el 72% del presente trabajo Gráfico Nº 3,
manteniendo valores de resistencia superiores a 60% que lo inhabilita como fármaco
de primera elección, alcanzando 36.4% en Colombia (34).
La resistencia al Cloramfenicol puede deberse a dos mecanismos, alteración de
la permeabilidad que impide que el antibiótico alcance su sitio de acción; y la
producción de enzimas que inactivan el antibiótico, esto ocurre principalmente por
acetilación del Cloramfenicol por acción de acetiltransferasas codificadas en plásmidos
intercambiables por conjugación, estos derivados acetoxi no pueden unirse al
ribosoma
y carecen de efecto antibacteriano; otro mecanismo enzimático es la
reducción del grupo p-nitro, lo cual produce un derivado amino inactivo.
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El Cotrimoxazol presentaba en 1970 6.8% de resistencia (8), que aumentó a
26.2% en 1987(9), 34.1% en 1991(10), y 69.8% en 1997(18), actualmente encontramos
72% Gráfico Nº 4, evidenciándose una marcada progresión en la resistencia de las
cepas de Shigella, probablemente generada por el incremento en la prescripción de
este fármaco motivado por los programas de salud EDA IRA, siendo actualmente no
considerado como terapia de primera elección; resistencia similar a la reportada en
Colombia con 83.6%(12), donde también se desarrolla el programa EDA.
Las cepas con resistencia al Cotrimoxazol cifradas por plásmidos, elaboran
enzimas evasivas que eluden el bloqueo metabólico efectuado por Sulfamidas ó
Trimetropim mediante pasos secuenciales distintos; otra forma es el acopio de Tiamina
ó Metionina en lugar de PABA; ó el reemplazo de la enzima Dihidrofolato reductasa,
sensible a estas drogas, por otra enzima 20,000 veces menos susceptible a la
inhibición.
Para el Ácido Nalidíxico que en 1970 y 1991 presentaba 0% de resistencia (8,10), y
que en 1997 se determinó 9.3%(18), encontramos 14% Gráfico Nº 5, porcentaje distante
del 0.6% reportado en Colombia (34); este incremento de la resistencia probablemente se
explique por el aumento en su prescripción como droga de primera elección en los
últimos años, debido a la alta resistencia de los otros fármacos mencionados.
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La Norfloxacina que en 1987, 1989, y 1991 obtuvo 0%(7,9,10) y que en 1997 se
reportó 2.4%(11), reportamos 1% Gráfico Nº 6, similar a lo hallado para Ciprofloxacina
con 2%, para la que Colombia reporta 0%; probablemente por el uso relativamente
limitado de estos fármacos (a pesar del notable incremento de su prescripción en la
década pasada); teniendo en consideración además que la resistencia a quinolonas
no es mediada por plasmidios.
La resistencia a Quinolonas puede deberse a 2 mecanismos: alteración del sitio
de acción, mediante mutaciones que modifican la estructura de las subunidades de la
topoisomerasa bacteriana a través de sustituciones simples de aminoácidos, ó por
alteración de la permeabilidad mediante mutaciones que cambian la estructura de las
porinas de la membrana externa de las bacterias impidiendo el ingreso del agente
hacia su sitio de acción. La resistencia mediada por plásmidos aún no ha sido
encontrada con las quinolonas; sin embargo, históricamente, se ha observado un
periodo de gracia “libre de plásmidos” de varias décadas con el uso de otros
antimicrobianos antes de que se desarrolle resistencia por plásmidos.
En relación a la Furazolidona reportamos 2% de resistencia, explicado
probablemente por la poca prescripción de este fármaco, y también por su poco
empleo en automedicación de parte de la población.
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Para Gentamicina en 1997 se reporta 6% de resistencia (11), sin mayor variación a
lo obtenido en el presente trabajo con 9%, distante del 0.3% reportado en Colombia; sin
modificación en la tasa de resistencia, explicado probablemente por la poca
prescripción de este fármaco por los profesionales de la salud, y el empleo parenteral
obligatorio que no facilita su automedicación, han permitido que la resistencia a este
fármaco no progrese.
Para la Amikacina su tasa de resistencia se conserva invariable puesto que en
1991 se reportó 16.3%(10), y en el presente estudio tenemos 13%, explicado
probablemente por el poco empleo de este fármaco por razones similares a la de otro
Aminoglucósido.
La resistencia a los Aminoglucósidos puede ser de tipo cromosómico ó
mediado por plásmidos, sin embargo es más frecuente esta última; estos antibióticos
pueden ser inactivados por enzimas que acetilan los grupos amino, ó por la
fosforilación, ó la adenilación de grupos hidroxilo; todo Aminoglicósido puede ser
alterado por varios sitios con diferentes enzimas, así la Gentamicina tiene cuatro
puntos diferentes de inactivación, mientas que la Amikacina merced a un grupo amino
modificado tiene bloqueado 3 lugares de agresión enzimática por lo que solo puede
ser atacado en un punto.
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Respecto a la Tetraciclina la alta resistencia permanece invariable desde 1991
en que reportan 91.6%(10) hasta el 92% de este estudio, similar al 95.5% hallado en
Colombia (12), porcentaje similar encontrado con otro fármaco de este grupo: Doxiciclina
con 85%, tasa invariable explicada probablemente por el poco empleo de este grupo
farmacológico como terapia actual contra Shigella y por la resistencia cruzada que
presentan los fármacos de este grupo.
Los mecanismos de resistencia a las Tetraciclinas son mediadas por
transposición de plásmidos (transposones: segmentos del ADN que pueden pasar de
la posición de un genoma a otra posición en el mismo genoma o hacia un lugar
diferente) que modifica la permeabilidad de la célula bacteriana, esta resistencia es
creciente, transferible e inducible, es decir las bacterias se hacen resistentes después
de la exposición al antibiótico, las bacterias que adquieren resistencia a una
Tetraciclina usualmente son resistentes a las demás.
La adición de Sulbactam a la Ampicilina no mejora su efectividad contra Shigella
puesto que se tiene 75% de resistencia a esta asociación contra el 81% de Ampicilina
sola, no siendo esta asociación terapia de primera elección.
En relación a la Cefalotina en 1996 se reportó 28% de resistencia (18), teniendo a
la fecha 13%, esta disminución de la resistencia estaría explicada por el poco empleo
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del fármaco contra este germen.
Sin embargo la Cefuroxima Cefalosporina de 2ª generación tiene en el presente
trabajo 31% de resistencia a pesar que su uso contra este germen no esta muy
difundido, sin embargo su uso se ha incrementado en la última década en el
tratamiento de cuadros infecciosos respiratorios, y urinarios.
Para las Cefalosporinas de 3ª generación Cefotaxima y Ceftazidima se
reportan 5% y 0% de resistencia respectivamente, debido al empleo reservado de este
grupo farmacológico para infecciones de mayor severidad, cabe mencionar que en
Colombia la resistencia a Cefotaxima fue 0%(12).
La Resistencia Múltiple a Shigella ha sido reportada ya en numerosas
publicaciones(4,10,15-17), probablemente determinada e incrementada por la transferencia
de plásmidos portadores de resistencia (4,15,16,18,19); en este estudio reportamos 95.5%
Tabla Nº 4, porcentaje mayor a los reportes nacionales de 1991 con 89.7%(10), y 1996
con 76.8%(11); mayor al reporte Colombiano de 58.4%(12), al de Dratoeva et al en Bulgaria
con 84.3%(19), y similar al reporte de Ling et al en Hong kong con 95%(20).
En la Tabla Nº 4 evidenciamos que el mayor porcentaje de resistencia múltiple es
a 6 fármacos con 36 cepas (32.43%), seguido de la resistencia a 7 fármacos con 15
cepas (13.51%).
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En la Tabla Nº 5 apreciamos que el patrón de resistencia múltiple mas frecuente
fue: Ampicilina, Ampi-Sulbactam, Cloramfenicol, Cotrimoxazol, Tetraciclina y Doxiciclina
con 22 cepas (20%).
En la Tabla Nº 6 se detallan 3 estudios realizados en la década del 90 donde
apreciamos un leve descenso en la resistencia a Ampicilina y Cloramfenicol, así como
un aumento en la resistencia a Cotrimoxazol y Ácido Nalidíxico, sin mayores cambios
en la resistencia a Aminoglucósidos y Quinolonas.
En la Tabla Nº 7 comparamos la progresión de la resistencia de Shigella en
nuestro hospital evaluando los mismos 8 antibióticos utilizados en el estudio de 1997,
donde se aprecia que la resistencia múltiple aumenta de 76.8%(18) a 84.69%; así mismo
el patrón de resistencia múltiple más frecuente es a 3 antibióticos con 43.25%, mayor
que lo reportado anteriormente con 37.2%.
En los Gráficos 7 al 26 se evalúa la resistencia antibiótica de cada fármaco frente
a las diferentes cepas de Shigella; así tenemos que, Shigella boydii es la cepa más
sensible a antibióticos con 20% de resistencia a Ampicilina y Cefalotina, 10% a
Cefuroxima, teniendo las otras cepas porcentajes mayores para estos fármacos.
La resistencia de las diferentes cepas de Shigella a los otros antibióticos mantiene
valores similares al promedio encontrado para cada fármaco.
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V.
CONCLUSIONES:
• Shigella flexneri se constituye en la cepa más frecuentemente aislada, similar a
reportes previos.
• El mayor porcentaje de cepas de Shigella procedía de muestras de heces.
• El mayor patrón de resistencia es el de 6 antibióticos, con 32.43%, de los cuales
22
cepas
son
resistentes a Ampicilina, Cloramfenicol,
Cotrimoxazol,
Doxiciclina, Tetraciclina, Sultamicilina.
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VI.
RECOMENDACIONES:
• Mantener una vigilancia permanente de las cepas de Shigella para detectar
cambios en la susceptibilidad antibiótica.
• El antibiograma debe considerar además de los antibióticos de uso regular, los
nuevos agentes antibióticos, debido a la transmisión de la resistencia de
Shigella por plásmidos.
• Se sugiere a los médicos clínicos el desarrollo de trabajos de investigación para
evaluar si la resistencia invitro descrita para Shigella tiene el mismo impacto in
vivo en el tratamiento indicado a los pacientes.
• Por la forma de transmisión de la infección se debe priorizar la mejora de la
situación educativa-sanitaria en la población de bajos recursos, por ser este
grupo el más afectado por las enfermedades de transmisión fecal-oral.
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VII. BIBLIOGRAFÍA
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Antimicrobianos En El Hospital Carrión 1999 – 2001. Llancce Mondragón,
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