Infecciones de Transmisión Sexual Antonio Carlos Jaramillo T., M.D. M.D. Enfermedades de Tranmisión Sexual (ETS) Antes llamadas venéreas , se consideraban causadas por frecuentar los placeres de Venus ( Afrodita ). Actualmente 30 entidades con etiología por bacterias, virus, hongos, protozoos y otros parásitos como el S. scabiei y el P. pubis. Se habla de mas de ITS, ITS porque 8/10 mujeres son portadoras asintomáticas y 5/10 varones. Para su manejo mas eficiente, la OMS recomienda tratarlas por Sindromes. Sindromes. 1 Enfermedades de Tranmisión Sexual (ETS) Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones que se transmiten principalmente a través del contacto sexual, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas también son transmitidas de madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, y/o a través del contacto sanguíneo. MPS - Colombia Enfermedades de Tranmisión Sexual (ETS) Su transmisión sexual ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente de por lo menos un contacto sexual penetrativo sin protección (sin uso de condón) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se conoce que la tiene. Se tomará la infección como sinónimo de enfermedad. MPS - Colombia 2 ETS: Sindromes mas frecuentes SIDA. Ulceras genitales. Ulceras genitales recurrentes. Secreción uretral masculina. Verrugas venéreas. Orquiepididimitis. Bubón inguinal (Linfogranuloma Venéreo). Flujo Vaginal. Infecciones de Transmisión Sexual Amibiasis Campilobacteriosis Candidosis Chancroide (Chancro blando) Clamidiasis Papilomatosis genital (verrugas venéreas) Criptosporidiosis Citomegalia Donovanosis (LGV) Retrovirosis Escabiosis. Giardiasis Gonorrea (Blemorragia) Hepatitis A y B Herpes simplex Micoplasmosis Molusco contagioso Piojos púbicos (Manetas) Escabiosis (Sarna) Sífilis Trichomoniasis Vaginitis y Vaginosis bacterianas 3 Infecciones de Transmisión Sexual. Cuando una ETS es sintomática, sintomática se puede manifestar como alguno de los síndromes relacionados, pero no todas las ETS presentan manifestaciones en genitales. Los períodos de incubación son muy variables para cada síndrome. Los períodos de transmisibilidad también son variables e incluyen estados asintomáticos. Enfermedades de Transmisión Sexual : Complicaciones. En mujeres van desde el cáncer de cérvix, cérvix enfermedad hepática crónica, cirrosis y carcinoma hepático; neoplasias linfoides y todas las implicaciones de la Paraparesia Espástica, hasta trastornos del embarazo. En niños inluyen el aborto, aborto muerte perinatal, malformaciones congénitas, ceguera, sordera, lesiones óseas, lesiones neurológicas irreversibles. En varones incluye orquitis y epididimitis, epididimitis infertilidad, cáncer de pene, enfermedad hepática crónica, cirrosis, carcinoma hepático, neoplasias linfoides y todas las implicaciones de la Paraparesia Espástica. 4 Enfermedades de Transmisión Sexual : Complicaciones. Son más vulnerables las mujeres y los niños cuando las adquieren por transmisión vertical. En mujeres, mujeres la complicación más frecuente es la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad, dolor pélvico crónico, y embarazo ectópico, con mortalidad materna asociada. Algunos Sifilíticos Famosos Cristobal Colón Gonzalo Jimenez de Quesada (?) Ludwig van Beethoven Franz Schubert Charles Baudelaire Vincent van Gogh Abraham Lincoln y Mary Todd (esposa) Adolf Hitler Alfonso Capone (Hayden, D. Pox: genius, madness and the mysteries of syphilis. N. York , Basic Books,2003.) 5 Sífilis La Sífilis o Lúes es una enfermedad infecciosa de evolución crónica y distribución universal. Su forma mas frecuente de transmisión es sexual. sexual La transmisión congénita sigue siendo importante. La transmisión transfusional es posible, pero ahora está bien bien controlada. El agente causal es el Treponema pallidum, pallidum el cual es muy sensible a la desecación, al calor y a los antisépticos suaves, por lo cual su transmisión requiere un contacto muy directo o muy constante. Sífilis primaria: Se caracteriza por un chancro que aparece 3 – 6 semanas después de R.S. en el lugar de la infección. 6 Sífilis secundaria: Se presenta en forma variada con lesiones en piel y mucosas. Es frecuente una erupción generalizada (Roséola Sifilítica). A veces se desarrollan úlceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas en sitio de infección (condilomas), cefaleas, fiebre y adenopatías. Se resuelve de forma espontánea en 3 a 12 semanas. Sífilis Latente. Resuelto el período secundario, la Sífilis entra en latencia clínica con ausencia de signos o síntomas, aunque los órganos internos pueden resultar afectados. Este período latente puede durar de 20 a 30 años.. En el 75% de los casos no vuelve a haber clínica clara. En el 25% restante se desarrolla el estadío final (Sífilis terciaria) 7 Sífilis terciaria. Se casracteriza por nódulos duros bajo la piel, en las mucosas y en los órganos internos: huesos, hígado, riñones llamados gomas sifilíticos. La infección del corazón y los grandes vasos destruye sus estructuras y ocasionan grandes aneurismas aórticos o disfunciones valvulares cardíacas, causa muchas muertes . En el 15% de los casos afecta al sistema nervioso central. Esta neurosífilis puede presentarse en 3 formas distintas: Demencia paralítica, Parálisis General Progresiva (PGP) y Tabes dorsalis. dorsalis El agente causal de la Sífilis es el Treponema pallidum, pallidum, una bacteria espirilar descubierta en 1905 por el zoólogo alemán Fritz Schaudinn. Schaudinn. Mide 0.2 um de ancho y 5 -15 um de largo . No se ve en campo claro y se tiñe bien con sales de plata. Se encuentra con facilidad por estudio de linfa en campo oscuro. y por inmunofluorescencia. 8 Sífilis : Historia Natural y Pruebas de Dx Incubación Primaria Secundaria Latente Terciaria 3 semanas 6 sem. - 6 m. 3 meses 12 sem.- 12 ms 1-4 años y + % Casos reacti vos 100 FTA-abs IgM IgG 50 VDRL/ RPR 0 Infección Serología - Serologías C.oscuro - + No sig. No sint. Chancros Ganglios B.M + + + Positivas + en recaídas Sintomas sistémicos Lesiones en piel + + PGP CV,Gomas + Epidemiología de la Sífilis antes del SIDA La ‘revolución sexual’ de los años sesenta generó espectacular incremento en tasas de la Sífilis, tanto en hombres como en mujeres, que alcanzaron magnitud de una epidemia en Europa, Canadá y USA. En las décadas siguientes se observó una segunda epidemia atribuida a la llamada ‘revolución homosexual’ y hubo cambio en la relación de los casos de Sífilis varón/mujer de 6-7 : 1 (cuando antes estaban en 1-2 : 1). Especialmente en las grandes áreas urbanas industrializadas : 40% - 75% de todos los casos de Sífilis primaria se diagnosticaban en varones homosexuales y heterosexuales. 9 Epidemiología de la Sífilis después del SIDA Al comienzo modificación de la conducta sexual de homosexuales. En los ochenta en Europa y EE.UU, hubo disminución continua de incidencia de la Sífilis en homo y bisexuales masculinos. Ahora hay un nuevo aumento de los casos de Sífilis, especialmente en heterosexuales pobres de grandes centros urbanos y áreas donde la seroprevalencia del VIH es más elevada en heterosexuales. Parece estar relacionado con el consumo de drogas en jóvenes, la prostitución (sexo a cambio de droga ), felación y no utilización de preservativo que se observa en esta practica. El sexo oral sin eyaculación puede reducir el riesgo de infección VIH pero no disminuye el riesgo de Sífilis. Sífilis en el paciente VIH + Sífilis es mas frecuente que en población seronegativa VIH. En seropositivos para Sífilis el riesgo de infección VIH es 3 – 5 veces mayor. El curso de la Sífilis puede ser diferente (Neurosífilis) y requerir tratamiento diferente (Sífilis < 1 año de evolución). En seropositivos al VIH hay mas falsos positivos y negativos por serología convencional. 10 Infección VIH en Personal de Salud y Prostitutas 1986 n VIH+ % T. Salud 202 8 3.96 * Prostitutas 195 6 3.07 * Total 397 14 3.50 Jaramillo, C., R. Ramírez, Z. Palis et al. Vir. Hep. and AIDS. S.José Costa Rica, LSU, 1986. (* p > 0.005) Infección VIH en Personal de Salud y Prostitutas 1986 Factores de riesgo definidos para infección VIH en prostitutas : Tiempo en él oficio Promiscuidad Historia previa de ETS Serología positiva para Sífilis Jaramillo, C., R. Ramírez, Z. Palis et al. Vir. Hep. and AIDS. S.José Costa Rica, LSU, 1986. 11 I. V. E. I. En razón de la Ciencia y por el bienestar de los pacientes Herpes Genital Antonio Carlos Jaramillo T., M.D. Director, Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas, Bogotá. · Primoinfecció Primoinfección. Ulceras múltiples,dolorosas. Evolución característica : prurito, quemazón, mácula, pápula, vesícula, pústula. Tienden a coalescer y duran hasta 21 días. Adenopatías inguinales,dolorosas. Fiebre, cefalea y malestar general. 12 · Primoinfección. Ulceras múltiples,dolorosas, bilaterales. Evolución característica : prurito, quemazón, mácula, pápula, vesícula, pústula. Tienden a coalescer y duran hasta 21 días. Adenopatías inguinales,dolorosas. Fiebre, cefalea y malestar general. · Reactivacción Ulceras escasas Evolución característica: prurito, quemazón, mácula, pápula, vesícula, pústula. Duran 7-10 días. Adenopatías inguinales,dolorosas. Se puede identificar un “disparador” (estrés emocional, hormonal, trauma, otras infecciones) 13 Complicaciones Poco usuales en el paciente previamente sano. sano Frecuentes en el inmunocomprometido: inmunocomprometido: Infección diseminada y multisistémica, meningitis, artritis, . trombocitopenia, mioglobinuria, pneumonitis, pneumonía, EPI. Sobreinfeciones bacterianas y micóticas, las más frecuentes por C. trachomatis y C. albicans. albicans. Epidemiologí Epidemiología : El agente Herpesvirus humano 1 y 2 (HSV1,2). Son virus DNA, 180 -250 n.m. de diámetro, simetría cúbica icosahédrica y 162 capsómeros. Distribución . mundial y reservorio el hombre. Se transmite por las secreciones orales y genitales, vía sexual y vertical (transnatal, perinatal y postnatal). Período de incubación oscila entre 2 - 12 días y la transmisibilidad entre 7 - 12 días. Tasa de ataque secundario es de 70 - 90 % 14 Familia Herpesviridae Subfamilia Gé Géneros Alfaherpesvirinae G. Simplexvirus (Herpesvirus humanos 1 y 2, Herpes simplex 1, HSVHSV-1), HSV –2) G. Varicellavirus ( Herpesvirus humano 3, VaricelaVaricela-Zoster, VZV) Betaherpesvirinae G. Citomegalovirus (Herpesvirus humano 5, Citomegalovirus humano, CMVH) Gammaherpesvirinae G. Linfocriptovirus (Herpesvirus humano 4, Epstein – Barr Virus, EBV) No Clasificados Herpesvirus humanos 6 ,7, 8 HSV: Historia natural de la infección Infección Liberación de CK, Activa C´ Acs IgG Libera CK, Activa C´ U l c e r a s Acs IgM U l c e r a s HSV // 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Días de infección 21 // // 9 meses // años Virus ----++++++++++++ ----------------------------------------------------------------------++++++++---------------------DNA ---+++++++++++++----------------------------------------------------------------------++++++++--------------------acs-IgM--------++++++++++++++++++++++++++----------------------------------------------------------------++++----acs -IgG-------++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 15 Herpes Genital : Prevalencia USA (*) : Adultos Mujeres blancas Hombres blancos Mujeres negras Hombres negros > 20 % 20 % 15 % 55 % 35 % Colombia (**): Universitarios (HS1, 2 IgG) IgG) (HS2, IgM ) 77.1 % 28.2 % T. Sexuales 31.0 % (HS 1,2 IgM) Escolares 0 – 7 años (HS2 ***) 0 *Villa, A. And B. Berman. SKIN Med. Dermatol. for the clinician. 04/22/2003 ** Jaramillo, A. C. et al. Bogotá, 1997. *** Ossa, J. Et al 1990 Herpes Genital : Prevalencia USA (*) Herpes no diagnosticado Herpes asintomático Herpes síntomas atípicos 8% 20 % 60 % Colombia (**) Herpes no diagnosticado Herpes asintomático Herpes síntomas atípicos 15 % ? ? * Villa, A. And B. Berman. SKIN Med. Dermatol. for the clinician. 04/22/2003 ** Jaramillo, A. C. et al. Bogotá, 1997. 16 Herpes Genital : Prevalencia en Bogotá y Colombia (Tasas 100.000 habitantes, 1995) Patología Bogotá Colombia Colombia Trichomoniasis 49.19 S. D. I. gonocóccica 9.15 63.80 Herpes genital 8.23 12.10 Sífilis precoz 2.78 12.60 Sífilis otras formas 7.36 16.90 Hepatitis B 2.60 3.60 (Fuente : Secretaría Distrital de Salud de Bogotá) Incidencia de ETS, Bogotá, 1992 - 1995 Tasas/ 100.000 habitantes 140 120 100 80 Sífilis precoz 60 40 Trichomoniasis 20 Herpes genital I. Gonococcica 0 Años 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 (Fuente: SDSB, Div. Epidemiología ) 17 Infección HSV : Diagnóstico por laboratorio Exámenes directos: Citologí Citología (Tzanck, Tzanck, Papanicolau) Papanicolau) si es positiva confirma infección, pero no puede identificarlo; si es negativa no la descarta, tiene poca sensibilidad. Histopatologí Histopatología. Detecta lesiones y ECPG: Vesículas uniloculadas intraepidérmicas, células abalonadas, gigantes, multinucleadas con cuerpos de inclusión. Tampoco permite diferenciar HSV1 del 2 y tiene poca sensibilidad. Papanicolau : Herpes simplex, simplex, ECPG 18 Infección HSV : Diagnóstico por laboratorio Cultivo en sistemas vivos En MCA de huevos embrionados de gallina. En ratones lactantes de 0 - 3 días. En células epiteliales (HeLa, VERO) y fibroblastos (WI -38, MRC - 5). Sensibilidad de 75 % en primoinfeción, 40 – 50 % en reactivaciones. Mejoró mucho con “shell vials”. Especificidad del 100 % Cultivo en Animales de Laboratorio Se pueden usar ratones adultos o lactantes. Lactantes deben ser de 0 – 3 días de Edad; se inoculan por vía intratecal 19 Pruebas para Detección de Anticuerpos Ensayos Biológicos : Neutralización, Fijación de C´ Inmunoensayos : IFAT, EIA, RIA, HAP Los EIA son los mas usados. Hay para Acs totales (ELISA IgG /M, HS1,2) Para solo uno de los virus (ELISA IgG HSV1, ELISA IgG HSV2, ELISA IgM HSV1, ELISAIgM HSV2) Y supraespecíficos (ELISA IgG1 HSV1, ELISA IgG2 HSV2) Pruebas para Detección de A. N. PCR para DNA nativo es la mas utilizada. Tienen sensibilidad y especificidad de casi 100 % No se justifican para lesiones genitales. genitales Son muy importantes para infecciones del SNC. 20 Manejo del Herpes Genital • En los casos sin sin complicaciones Son útiles los analgésicos y antipiréticos: acetaminofén, 500 mg cada 6 horas V.O. En la Infecció Infección primaria Aciclovir V. O. , 200 mg, 5 veces/día, por 10-14 días. Se recomienda tratamiento simultáneo local con el ungüento de Acyclovir al 5 % , cada 4 horas. Si en dos semanas no cicatriza, seguir por 1 semana más. Disfunción renal : Ajustar la dosis. Manejo del Herpes Genital • En los casos con complicaciones Los casos severos con compromiso sistémico y Meningitis aséptica, se deben hospitalizar y tratar con Aci Aciclovir IV, IV 5 mg/kg cada 8 horas. Con mejoría clínica, continuar con Valaci Valaciclovir oral 500 mgs. cada 12 horas, hasta completar 14 días de tratamiento, ocasionalmente hasta 21. 21 Manejo del Herpes Genital • En inmunocomprometidos Valaci Valaciclovir de 500 – 1000 mgs (Dependiendo de severidad de las lesiones) cada 12 horas durante 10 – 14 días ). Famciclovir , 250 mgs, 3 veces/día por 10 - 14 días. (Ajustar dosis de acuerdo a función renal) Ajuste de la Dosis de Valaci Valaciclovir en Disfunció Disfunción Renal 22 Manejo del Herpes Genital • En la Infecció Infección recurrente (para el ataque agudo ) Investigar y evaluar los “disparadores”. Orientar al paciente sobre la forma de minimizarlos, cuando sea posible. Aci Aciclovir 400 mgs, 3 veces /día por 5 días; o 200 mgs. 5 veces /día por 5 días. Valaci Valaciclovir 500 mgs cada 12 horas por 5 días. Famcyclovir 125 mgs cada 12 horas por 5 días. Manejo del Herpes Genital • En la Infecció Infección recurrente ( Para terapia supresora). Aci Aciclovir , 400 mgs, cada 12 horas por 6 -12 meses. Valaci Valaciclovir 500 mgs /24 horas por 6 – 12 meses. Famci Famciclovir 250 mgs./12 horas por 6 – 12 meses. A los 3 – 6 meses evaluar, si la respuesta fue favorable y no hay contraindicaciones, completar un año. 23 Manejo del Herpes Genital • En complicaciones neuroló neurológicas (Meningitis asé aséptica): ptica): Hospitalizar y tratar con Aci Aciclovir IV en dosis de 5 mg/kg cada 8 horas. Cuando ocurra la mejoría clínica, continuar con Valaci Valaciclovir oral, 500 mgs. /12 horas, hasta 14 días, ocasionalmente hasta 21. Esta decisión debe ser orientada con pruebas de laboratorio para detección de antígeno por inmunoensayo y/o DNA viral (carga viral). Manejo del Herpes Genital • En la Infecció Infección con resistencia al Acyclovir En los casos documentados de resistencia al Aci Aciclovir, clovir, Valaci Valaciclovir, clovir, Famciclovir) se debe usar el Foscarnet, 40 mgs. vía I. V., cada 8 horas hasta cuando se inicie la cicatrización (10 – 14 días). Cidofovir , tópico c / 4 – 6 horas, por 10 – 14 días. Trifluoridina, Trifluoridina tópica c / 4 – 6 horas, por 10 – 14 días. 24 Manejo del Herpes Genital • En la embarazada No se recomienda Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oral o I. V. (Excepto después de semana 36 ). Aciclovir, tópico c / 4 – 6 horas, por 10 – 14 días. Si se sospecha resistencia: Cidofovir , tópico c / 4 – 6 horas, por 10 – 14 días. Trifluoridina, tópica c / 4 – 6 horas, por 10 – 14 días. Sífilis Congénita en CSPC - ISS ( Enero - Julio 1997 ) Promedio/mes : 1800 pbs. C. Externa : 660 pbs. Total / año : 21.600 + Conf. : 20 (3 %) Obstetricia Madres + Partos /año + Conf. Bebés + : 1140 pbs. : 82 ( 90 %) : 15.000 Casos esperados : 1.200 ( 8 %) Madres : 1080 (90 %) Bebés : 120 (10 %) : 91 ( 8 %) : 9 (10%) Se detectaron 240 y el resto ? (Fuente : Lab. Lab. Clínico CSPC) 25 Sífilis Congénita en Colombia y Bogotá - 1997 Notificados Bogotá a Minsalud : 112 (0.16 %) Esperados en Bogotá si fuera 8 % la frecuencia : ISS Resto 1080 ( 60 % ) 720 ( 40 % ) Subregistro : 1688/1800 ( 93.8 %) Partos en Cundinamarca /año : 70.000 Casos SC esperados/año : 5.600 ( 8 %) Notificados a Minsalud : 12 ( 0.01 %) Subregistro Sífilis Congénita, Bogotá - 1997 Notificados : 112 (6.3 %) Otros : 676 (40 %) Subregistro : ISS : 1013 ( 60 %) 1688 (93 .7 %) 26 Un nuevo problema en Sífilis: Resistencia a macrolidos Stapleton JT, Stamm LV, Bassford PJ. Potential for development of antibiotic resistance in pathogenic treponemes. Rev Infect Dis 1985;7(suppl 2):S314--S317 JD Klausner,, J , Engelman,S, A Lukehart,S., M. Berman. Brief Report: Azithromycin Treatment Failures in Syphilis Infections San Francisco, California, 2002—2003. MMWR. March 12, 2004 / 53(09);197-198 El 96.6 % de los casos de Sífilis Congénita en Colombia, entre 1998 - 2001se diagnosticaron en zonas urbanas; las madres eran > 19 años en un 24.1 % y apenas el 18 % usó condón para su primera relación sexual. (Rodriguez, D. A., Acosta, J. IQUEN. 2001; 6(24):361 -6) En el control de la Sífilis se estarían haciendo las cosas correctamente ? 27 Sindrome de S. Secreción Uretral Masculina. Se caracteriza por dolor y ardor al orinar,sensación de quemazón y prurito en el glande y aparición de secreción purulenta especialmente matutina (gota matinal o militar). Por rascado, puede haber infección en ojos (conjuntivitis, nariz, boca. nova.medicina.cz www.soc.ucsb.edu/.../images/gonorrhea_infant.JPG Sindrome de S. secreción uretral masculina : Etiología N. gonorreae C. trahomatis. Micoplasmas (U. urealyticum). T. vaginalis. Herpes simplex. Bacteroides urealyticus. Mycoplasma genitalium, haemophilun influencial y para influenzal. Ningún agente conocido ( 20 -30 %) ( S. de Arrepentimiento). 28 Linfogranuloma Venéreo (LGV). Es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Chlamydia trachomatis que causa inflamación y drenaje de los ganglios linfáticos inguinales, con destrucción y cicatrización de los tejidos circundantes . Esto a su vez origina estenosis rectal. www.infonet.com.br/biologia/image s1/caroco.jpg nova.medicina.cz/files/gonorrhea_01.jpg Chancroide Se parece al Chancro Sifilítico; pero es doloroso, de bordes irregulares, con menos secresión y sin el Ganglio Guía o de Fournier. pathy.fujita-hu.ac.jp/~tsutsumi/image/134/3.jpg Agente: H. ducreyi, ducreyi, un cocobacilo de tinción bipolar en el gram. 29 Sindrome de Flujo Vaginal. Se presenta en mujeres de todas las edades, pero mas frecuentemente en la reproductiva. Se caracteriza por aumento de las secreción normal de la vagina, con cambios en su color, consistencia y olor. Puede ser lechosos, verde – amarillento, café oscuro o con sangre. Se puede originar en inflamación de la vagina (vaginitis vaginitis), vagina y bulba (vulvovaginitis) vulvovaginitis o en sobrepoblación bacteriana de la vagina (vaginosis vaginosis). Su etiología puede ser por hongos, bacterias, protozoos y virus. Sindrome de Flujo Vaginal. Hongos. C. albicans. Bacterias. N. gonorreae. Streptococccus bethaemolyticus Grupo B (GBS). C. trachomatis. G. vaginalis Protozoos. T. vaginalis. Virus. H. Simplex 1, 2 VPH 30 Cervicitis Se caracteriza por flujo vaginal constante, que puede o no ser maloliente, acompañado o no por prurio vaginal. Se evidencia al examen con espéculo, cuando además se ve “picado de pulga”, edema, enrojecimeito y fácil sangrado. Puede tener varias etiologías: Bacterias, virus, hongos, protozoos. www.brooksidepress.org ETS: Tratamiento SINDROME DE ÚLCERA GENITAL RECURRENTE Herpes genital. Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 días SINDROME DE ÚLCERA GENITAL Penicilina benzatínica 2’400.000 UI IM dosis única (sífilis primaria) + Azitromicina 1 gr VO dosis única (chancro blando) SINDROME DE SECRECIÓN URETRAL MASCULINA Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única (Gonorrea) + Azitromicina 1 gr VO dosis única (Clamidiasis) 31 ETS: Tratamiento SINDROME DE ORQUIEPIDIDIMITIS Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única (gonorrea) + Azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) BUBÓN INGUINAL (linfogranuloma venéreo) Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 días SINDROME DE FLUJO VAGINAL Si la mujer presenta flujo vaginal usted debe hacerle especuloscopia para identificar el sitio de la inflamación y de donde proviene la secreción, sea vagina y/o cérvix: VAGINITIS – VAGINOSIS Metronidazol 2 gr VO dosis única (trichomoniasis y vaginosis bacteriana) + Fluconazol 150 mg VO dosis única (candidiasis) CERVICITIS Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única (gonorrea)+ Azitromicina 1 gr VO dosis única (clamidiasis) 32