Centros de partos en Estados Unidos P. Burkhardt* Profesora de la Universidad de Nueva York (EE.UU.) RESUMEN 4 Se describe la historia de los centros de partos en Estados Unidos, los actores clave que guiaron y dirigieron estos acontecimientos, los componentes esenciales de los centros de partos y cómo funcionan. Palabras clave: centros de partos, cuidado maternal, matrona SUMMARY The history of birth centres in the United States, the main actors who lead and directed these events, and the essential elements of birth centres and how they function are described in this paper. Key words: birth centres, maternity care, midwife INTRODUCCIÓN Utilizaré el movimiento de los centros de partos para describir la situación del ejercicio de la partería y la asistencia de las mujeres en Estados Unidos. Describiré la historia inicial a partir de la cual se originaron los centros de partos, y hablaré de los actores clave que guiaron y dirigieron estos acontecimientos, de los componentes *Ponencia presentada en la Reunión de Matronas en el 5.º Congreso Mundial de Medicina Perinatal. Barcelona, 26 de septiembre de 2001. esenciales de los centros de partos y de cómo funcionan. La historia más reciente nos proporcionará una explicación de la situación actual relacionada con la asistencia de las mujeres, el ejercicio de la partería y las realidades cambiantes de los centros del nacimiento. HISTORIA INICIAL El primer centro de partos se abrió en 1975 en la ciudad de Nueva York, como consecuencia de tres importantes acontecimientos, que tuvieron lugar durante los 20-30 años previos. Estos acontecimientos incluyeron: 1) las experiencias de las mujeres que daban a luz en el sistema de salud norteamericano y su reacción; 2) el movimiento de las mujeres que reflejaba los cambios de las normas sociales, y 3) el número cada vez más elevado de matronas que proveían recursos para crear soluciones. Las mujeres deseaban un mayor control sobre sus experiencias de dar a luz. Este deseo creciente era una respuesta a las prácticas obstétricas de aquella época, cuando las mujeres eran sometidas a un «sueño crepuscular» con la administración de un cóctel de analgésicos cuyo objetivo era el alivio del dolor, pero que las dejaba inconscientes en el momento de dar a luz, por lo que no conocían los resultados del parto hasta 10-12 h más tarde. Además, la asistencia hospitalaria se había convertido en «rutinaria». Todas las mujeres eran sometidas a idénticos procedimientos, con independencia de que los necesitaran y de si se beneficiaban o no de ellos. Por consiguiente, a todas se les insertaba una vía intravenosa, se les prohibía comer y beber, tenían que permanecer acostadas durante todo el trabajo de parto y, en el momento de dar a luz, no se permitían visitas; después del parto, se veían privadas de su hijo durante un prolongado periodo. En pocas palabras, se las trataba como si fueran enfermas y se tenía muy poca consideración por la diada madre-hijo que acababa de formarse. A medida que las mujeres llegaron a ser más conscientes de lo que significaba dar a luz en los hospitales, muchas de ellas decidieron hacerlo en su domicilio como un medio para evitar estos procedimientos y prácticas indeseables e innecesarias. En segundo lugar, el movimiento feminista de la década de los sesenta propició que las mujeres fueran mucho más conscientes de sus derechos y responsabilidades en relación con las elecciones de la vida en general, y con las decisiones de asistencia sanitaria, en particular. La perspectiva del inherente femenino en el movimiento de la mujer contribuyó de manera decisiva e independiente a esta reacción negativa contra el tipo de asistencia que estaban recibiendo. El movimiento hippie, que cuestionaba o rechazaba la infraestructura social de la época, también reforzó algunos de estos principios. Además, acentuó el deseo de hacer las cosas de un modo más natural y contribuyó a este proceso evolutivo. Por último, la partería en Estados Unidos, que renació en la década de los treinta, llegó a convertirse en una presencia profesional mucho más pujante en la sociedad. El número de matronas era cada vez mayor y la aceptación de la profesión, tanto por parte de los consumidores como por parte del sistema de asistencia sanitaria, era creciente. Y, lo que es más importante, la estrategia para el parto –inherente a la partería– era extremadamente congruente con los deseos y necesidades de las mujeres que ponían objeciones a la asistencia de siempre. CENTROS DE PARTOS: LOS COMIENZOS La Asociación de Centros de Partos de Nueva York, una organización con 85 años de historia dedicados a la defensa de las mujeres embarazadas, identificó esta situación a principios de la década de los setenta y consideró que requería una solución. Ruth Lubic, la directora ejecutiva, centró sus esfuerzos en determinar la mejor estrategia. El parto fuera del hospital parecía ser el concepto clave. Las elecciones eran dos: el parto domiciliario o en un centro maternal. El desarrollo de un parto en el domicilio como entidad no era una solución viable, ya que los grupos de médicos nacionales habían mostrado una fuerte oposición al concepto. Un objetivo esencial era mantener un nivel mínimo de oposición de los elementos con poder del sistema, porque, de lo contrario, el proyecto no tendría éxito. A pesar de que el concepto de centro maternal o centro de partos no fue bien recibido en los círculos médicos, en opinión de Ruth Lubic era una alternativa mejor que el parto domiciliario. Así pues, en 1975, en la ciudad de Nueva York se puso en marcha la Asociación de Maternidades de Centros de Partos, un proyecto de demostración, en un centro privado en el lado noreste de la ciudad. El plan era crear un entorno centrado en la mujer, similar al del domicilio, en el que se ofreciera asistencia maternal a las mujeres, durante todo el embarazo y el parto, centrada en la familia. Con este proyecto se pretendía demostrar que este tipo de asistencia, completamente diferente de la disponible en la inmensa mayoría de los hospitales, daría lugar a los mismos o mejores resultados y supondría una experiencia mejor para las mujeres, los recién nacidos y sus familias. Así, además, el hospital seguía siendo el estándar frente al cual se evaluaban los centros de partos. En la década de los ochenta, se demostró la eficacia del concepto y profesionales de todo el país empezaron a copiar la idea. Kitty Ernst, una compañera matrona y colega, trabajó con Ruth Lubic para establecer unos estándares y unas directrices con el objetivo de desarrollar un modelo de calidad de centro de partos. A medida que el número de centros crecía, parecía natural organizar un grupo de interés que proveyera apoyo e intensificara los esfuerzos de todos. En 1983, se estableció la Asociación Nacional de Centros de Maternidad (NACC), y a partir de ésta se desarrolló, en 1985, la Comisión de Acreditación, cuyo objetivo era garantizar que existen unos estándares y que éstos se cumplen. El proceso de acreditación, aunque es voluntario, proporciona prestigio, credibilidad y respetabilidad dentro del sistema de asistencia sanitaria. ELEMENTOS ESENCIALES DE UN CENTRO DE PARTOS Por tanto, ¿cuáles son los elementos esenciales de un centro de partos? Existen tres áreas básicas que definen un centro de partos. La primera y más decisiva es la filosofía de la asistencia: los valores y creencias que respaldan e informan de toda la asistencia proveída en el centro, teniendo en cuenta que los valores y opiniones de la cliente son tan importantes como los del prestador. En segundo lugar, y emanando de la filosofía, están los elementos de la asistencia real; y, en tercer lugar, el entorno, o el lugar donde se provee la asistencia durante el ciclo del parto. Filosofía La filosofía de los centros de partos contiene los valores y opiniones siguientes: • Las mujeres tienen una capacidad innata de dar a luz sin riesgos y satisfactoriamente sin una intervención externa. • Las mujeres tienen el derecho a hacer sus propias elecciones. • Los prestadores tienen la responsabilidad de proporcionar a las mujeres toda la información que necesitan para hacer sus elecciones. • El respeto y la confianza mutuos son la base esencial de los derechos y responsabilidades compartidos. • Cada mujer es un individuo exclusivo y debe ser tratado como tal. • La familia, de cualquier manera que la defina la mujer, es un componente esencial en el parto. • Las actividades durante el trabajo de parto –comer y beber, bañarse y ducharse, masajes, respiración, vocalizaciones, técnicas de visualización y apoyo emocional continuo– fomentan su progreso y el bienestar. • La educación y la preparación que reciben las mujeres aumenta su confianza en su capacidad para dar a luz. • Las mujeres sanas, normales, viven mejor la experiencia del parto en el ámbito de un centro de partos. Asociación cliente-matrona En una relación prestador-cliente en la que un miembro apenas tiene conocimientos y el otro es un experto en un área determinada, existe la tendencia a pensar que debe establecerse una asociación jerárquica en la que, básicamente, el experto le dice al otro lo que ha de 5 hacer. En realidad, éste ha sido el modelo más común de la asistencia sanitaria en Estados Unidos. El modelo de centros de partos, al igual que el de partería, crea una expectativa diferente y permite una realidad distinta. Es una asociación en la que la mujer es responsable. Controla su embarazo y es una de las personas que toman decisiones con respecto a las múltiples opciones existentes para una asistencia apropiada. Pero para tomar decisiones necesita una información completa, relacionada con todos los aspectos de la situación: el qué, el porqué y el cómo de un procedimiento, así como las ventajas y desventajas de seguirlo o no. En definitiva, la mujer elige porque es la que vivirá con los resultados. Esta interacción de control, elección y educación/información crea la asistencia de apoyo que mejora la capacidad de la mujer para maximizar su bienestar durante el embarazo, el parto y la maternidad. ¿CÓMO ES UN CENTRO DE PARTOS? 6 Un centro de partos es un hogar. No es el hogar de la mujer, pero, en un sentido real, es el hogar de las matronas para dar a luz. Por tanto, un centro de partos presenta habitaciones similares a las del domicilio, de tamaño suficiente para acomodar a la familia y para las diversas actividades del parto, con un baño, una ducha espaciosa y, posiblemente, una bañera de hidromasaje. También dispone de habitaciones para la familia y una cocina totalmente equipada para que la experiencia del trabajo de parto y el parto sea personal y para garantizar un consumo suficiente de calorías y líquidos. Es un entorno seguro que satisface las normativas de la construcción contra incendios y de salud. Está equipado para proporcionar una asistencia individualizada e iniciar procedimientos de emergencia. Además, se localiza a una distancia razonable de un hospital. Puesto que la sociedad se ha vuelto extremadamente visual, desconfíen de las falsas apariencias, ya que en Estados Unidos numerosos hospitales han comercializado sus servicios de maternidad partiendo de un entorno «similar al del hogar», donde el espacio de la sala de partos es agradable y acogedor. Algunos, incluso, hacen referencia a dichos espacios como renovados centros de partos, pero lo cierto es que se trata de una perversión del concepto, pues se ofrece una «fachada» sin el fundamento de un centro de partos. ¿CÓMO FUNCIONA? Los centros de partos ofrecen una orientación inicial, de modo que las mujeres interesadas pueden informarse del estilo de asistencia y de los criterios de elegibilidad. Habitualmente, a esta visita previa asisten ambos miembros de la pareja, ya que el padre o pareja es una parte clave del proceso de la toma de decisiones y de la implementación satisfactoria de éstas. Una vez está claro que la pareja es apropiada para recibir asistencia en un centro de partos, se inicia la asistencia y se crea el plan de la misma. En general, las clientes de un centro de partos acuden a 8 visitas durante el embarazo. Las clases de preparación para el parto son parte de la asistencia concertada. También se proporcionan clases a los hijos para las parejas que desean que sus hijos más mayores presencien el parto. Durante el embarazo, cada cliente tiene un libre acceso a la matrona en cualquier momento. Cuando se inicia el trabajo de parto, la cliente llama a la matrona y se reúne con ella en el centro de partos, donde se evalúa si ha comenzado el trabajo de parto, el grado de progreso y se deciden los pasos siguientes. El ingreso en el centro se produce durante el trabajo de parto activo. El parto puede –y en la mayoría de casos debe– ser un acontecimiento «bullicioso». Todas las fuerzas del cuerpo se centran en una dirección exterior. Las mujeres exteriorizan todos sus esfuerzos, incluyendo los «ruidos», que son naturales y necesarios para dar a luz. En un hospital, el ruido que emiten las clientes no es aceptable, ya que indica que no están recibiendo asistencia en un grado suficiente. El hecho de encontrarse en un entorno que le proporciona seguridad y donde la mujer es respetada, fomenta la relajación y el alivio del dolor. La libertad de cambiar de posición para encontrar la que sea más cómoda, de comer y beber según las necesidades y cuando se desee y de disponer de un apoyo emocional de los seres queridos, contribuyen a una experiencia agradable del parto y a una capacidad para afrontar el proceso del trabajo de parto. La educación y el apoyo emocional sólido de los familiares más cercanos aumentan la confianza en la capacidad para progresar en el trabajo de parto y dar a luz. La hidroterapia en las bañeras y duchas también proporciona relajación muscular y una sensación de bienestar. Asimismo, se dispone de medicación analgésica. En nuestro centro, el alivio del dolor del trabajo de parto para las mujeres combina el empleo de hidroterapia, masajes y un apoyo significativo por parte de la familia. Otras modalidades utilizadas incluyen acupuntura, reflexología, aromaterapia y música. Una vez que la mujer ha dado a luz, la familia permanece en el centro hasta 12 h. Este periodo se emplea para permitir la recuperación de la madre de los efectos inmediatos del parto y para garantizar que su fisiología puerperal funciona bien y que el recién nacido es sano, se ha adaptado bien a la vida extrauterina y toma bien el pecho o el biberón. La lactancia materna se fomenta de manera activa y, en algunos centros, es el modelo porque normaliza más rápidamente la anatomía y fisiología de la mujer después del parto. Una enfermera visita el domicilio el segundo o tercer día y el recién nacido es visitado por el pediatra el tercer día. Tanto la madre como el recién nacido acuden al centro para la visita del séptimo día. PREOCUPACIONES DE LAS CLIENTES Las preocupaciones de las mujeres y sus familias son numerosas, pero tienen tendencia a centrarse en unas pocas áreas principales, como la adecuación de los cuidados, los procedimientos durante el trabajo de parto, temas del recién nacido y traslado a un hospital. A continuación, se proporciona una muestra de las preguntas planteadas con más frecuencia: • ¿Cuál es la diferencia entre la asistencia por parte de una matrona y la asistencia médica? La asistencia por parte de una matrona presta atención a la promoción de la salud y la educación, e incluye una estrategia holística, intensiva en el tiempo. Las matronas se preocupan de la normalidad del proceso del embarazo y el parto en el ciclo de la vida. Puesto que el 80-90% de los embarazos y partos son normales, para la mayoría de las mujeres es apropiada la asistencia por parte de matronas. Los obstetras son cirujanos y médicos y, como tales, son expertos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Sus habilidades terapéuticas residen en el ámbito de la cirugía. La estrategia médica se dirige más al tratamiento que a la prevención. . • ¿Me insertarán una vía intravenosa durante el trabajo de parto? ¿Puedo comer durante el trabajo de parto? Las vías intravenosas no suelen utilizarse ni son necesarias, ya que las mujeres comen y beben durante el trabajo de parto y el parto. • ¿Será necesario que me practiquen una episiotomía? La mayor parte de las mujeres no necesitan una episiotomía; no es un procedimiento habitual en la práctica de las matronas y las posiciones disponibles para dar a luz en un centro de partos reducen la necesidad de llevar a cabo este procedimiento. • ¿Me ayudarán con la lactancia? El bebé está en los brazos de la madre inmediatamente después del parto y durante toda la estancia en el centro. En el momento en que la familia está preparada para irse a su domicilio, el recién nacido estará mamando de manera apropiada, pero si surge alguna dificultad, el personal es experto en facilitar la lactancia materna. • ¿Y si es necesario que me trasladen a un hospital durante el trabajo de parto? Si es necesario, la mujer será trasladada al hospital más cercano. Habitualmente, la matrona la acompañará y continuará con su asistencia. Muchas matronas disponen de privilegios de ingreso en el hospital y continúan proveyendo asistencia hospitalaria, incluyendo un parto por vía vaginal. Si se considera necesaria una cesárea, el obstetra llevará a cabo la intervención, a la que asistirá la matrona para ofrecer apoyo a la mujer. HISTORIA RECIENTE En los 25 años desde la implementación de los centros de partos en Estados Unidos, han cambiado muchas cosas, pero algunas siguen siendo las mismas. Lo que era una asistencia rutinaria se ha convertido en una asistencia medicalizada; es decir, no sólo se considera que las mujeres son enfermas, sino que se las trata como si lo estuvieran. La invención de la monitorización fetal electrónica ha tenido serias repercusiones en la asistencia que se da durante el trabajo de parto. En la actualidad, todas las mujeres permanecen en una posición de decúbito supino con el objetivo de acomodar los aparatos de monitorización. Además, el advenimiento de la anestesia epidural ha complicado adicionalmente el panorama del trabajo de parto a medida que hemos creado mujeres inmovilizadas para dar a luz. El aumento del empleo de la anestesia epidural va en proporción con las opiniones cambiantes y los temores de las mujeres norteamericanas. Las mujeres embarazadas del nuevo milenio son el producto de los tiempos. Obtienen sus conocimientos sobre el embarazo a través de la televisión y la prensa popular que, en general, sólo describen el lado negativo y doloroso del parto y rara vez mencionan los efectos positivos sobre la autoestima y la confianza en sí mismas como consecuencia de la experiencia de dar a luz. El tiempo y la velocidad son los otros elementos del año 2001. Todo transcurre rápidamente, ya sea el alivio de una cefalea, la comunicación con la otra parte del mundo, la preparación de una comida o el nacimiento de un niño. La sociedad ha aceptado que casi nada debe requerir un gran esfuerzo o, incluso, ninguno, y ha de ser instantáneo. El sistema respalda estos cambios. Los hospitales invierten grandes cantidades de dinero en la compra de aparatos e instrumentos tecnológicos y, para recuperar el rendimiento de esta inversión, es preciso utilizar la tecnología, a pesar de que las pruebas (la evidencia) no respaldan su empleo para todas las mujeres. En realidad, se dispone de pruebas que indican que, en mujeres sanas, el uso de esta tecnología da lugar a cesáreas innecesarias y a otras intervenciones. Los problemas complejos del sistema de asistencia sanitaria complican aún más las realidades de dar a luz. En Estados Unidos, las compañías privadas sufragan la inmensa mayoría de las necesidades sanitarias y el consumidor obtiene dichos seguros sanitarios a través de su empresa. El reembolso, dictado por las compañías aseguradoras dirigidas principalmente por médicos, favorece tanto la utilización de tecnología como los sistemas centrados en las enfermedades. Las actitudes, tanto de las enfermeras como de los médicos hospitalarios, que representan el 99% de los partos en Estados Unidos, son la antítesis de los partos fuera del hospital. Los factores principales de esta oposición son una convicción no razonada de que los hospitales son el lugar más seguro para dar a luz, así como los elementos económicos, de poder y control, que hacen funcionar el sistema. 7 CAMBIOS EN EL CONCEPTO CON EL TIEMPO 8 Inicialmente, la asistencia en centros de partos sólo prestó atención a los acontecimientos reproductores del embarazo, trabajo de parto y parto; sin embargo, una vez que las mujeres experimentaron la asistencia compartida y holística de un centro de partos, expresaron su deseo de emplear la misma estrategia para la asistencia ginecológica. Dado que en Estados Unidos las matronas proporcionan a las mujeres asistencia ginecológica y atención primaria, se ha producido una evolución que ha propiciado su incorporación al puesto de un modo más completo con la asistencia proveída. Por consiguiente, la versión de los centros de partos en el año 2000 es el Centro de las Mujeres, que incluye asistencia para todas las mujeres, tanto dentro como fuera de las fases reproductoras. Esencialmente, es el ejemplo del modelo de asistencia «pura» por parte de las matronas, en el cual la mujer es atendida y las fases naturales de su vida –menarquía, embarazo y menopausia– son acontecimientos fisiológicos y no patológicos. La rentabilidad del sistema de asistencia sanitaria ha afectado considerablemente a los centros de partos. Hace 8 años, cuando en Estados Unidos estaban en marcha esfuerzos importantes para identificar los factores más rentables en la distribución de asistencia sanitaria, muchos consideraron que, por último, se reivindicarían y valorarían la asistencia por parte de las matronas y los centros de partos, porque proporcionaban una asistencia rentable, de calidad. Sin embargo, a medida que se han desarrollado los acontecimientos, ha quedado claro que no todas las decisiones del sistema se toman de manera razonable o lógica. La protección del territorio y del status, según lo percibido por los hospitales, compañías aseguradoras y profesionales con influencia, ha inhibido cualquier cambio real del statu quo. En resumen, los centros de partos proporcionan el entorno ideal para el ejercicio de las matronas, puesto que se establecen y funcionan partiendo de todos los principios y valores en los que éstas creen. No obstante, en este momento de la evolución de la especie humana, está menos claro que proporcionen un lugar y unas experiencias ideales para dar a luz, como mínimo para la mayoría de las mujeres norteamericanas. Los impulsores que hay detrás de las experiencias actuales de dar a luz en Estados Unidos son tanto la profesión médica como la comunidad de consumidores. Debido a esto, considero que el reto que tenemos frente a nosotras es doble; por una parte, influir en la visión de las mujeres con respecto a la experiencia de dar a luz y las consecuencias que emanan de dicha experiencia, y, por otra, continuar cambiando la forma de asistencia dictada en un sistema y una sociedad en los cuales las necesidades de las mujeres y sus familias no son las principales prioridades. Sin embargo, el principal objetivo deben ser las mujeres. En el pasado, la asistencia de las mujeres mejoró porque se dieron cuenta de que lo que les estaba ocurriendo no era lo que deseaban. En la situación actual, las mujeres y los médicos están de acuerdo. Las mujeres desean un parto sin dolor y la analgesia epidural logra estos objetivos. Las mujeres desean que su parto empiece y termine de manera predecible y en un marco breve de tiempo y la asistencia activa del trabajo de parto logra estos objetivos. Hasta que las mujeres se den cuenta del valor positivo de la experiencia de dar a luz y la valoren como una experiencia vital enriquecedora, que les haga decir: «Sí, la viví con plenitud y puedo hacer cualquier cosa», no es posible hacer nada. Sólo será así cuando los deseos de las mujeres difieran de las prácticas obstétricas actuales, cuando las mujeres deseen un cambio de la asistencia. Por consiguiente, la pregunta que planteo es la siguiente: ¿cómo podemos iniciar la revolución a través de la cual cambiaremos la mente, el corazón y el espíritu de las mujeres para que valoren el poder y la fuerza de su feminidad innata, manifestada en el momento de dar a luz? En esta era de la comunicación rápida parece ser que empezamos a disponer de los medios para producir este movimiento global. Imaginemos cómo hacerlo y pongámonos manos a la obra. BIBLIOGRAFÍA Albers L, Katz V. Birth setting for low-risk pregnancies: an analysis of the current literature. J Nurse Midwifery 1991; 36: 215-220. Dickenson CD, Jackson DJ, Swartz WH. Making the alternative the mainstream: maintaining a family-centered focus in a large freestanding birth center for low-income women. J Nurse Midwifery 1994; 39: 112-118. Garite T, Snell BJ, Walker D, Darrow V. Development and experience of a university-based, freestanding birth center. Obstet Gynecol 1995; 86: 411-416. National Association of Childbearing Centers. Standards for freestanding birth centers. Perkiomen (PA): NACC, 1992. Rooks J, Weatherby N, Ernst E, Stapleton S, Rosen D, Rosenfield A. Outcomes of care in birth centers: The National Birth Center Study. N Engl J Med 1989; 321: 1.804-1.811. 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