FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE Apellido: Primer Nombre: Dirección: Número y Nombre de la calle IN: # de Apt. Ciudad: Fecha de Nacimiento: / / No. de Seguro Social: / / Estado: Condado: Teléfono Preferido: □ Casa □ Celular ( ) - Otro Teléfono: □ Casa □ Celular ( ) - Estado Civil: Nombre de Esposo(a): □ Soltero(a) □ Casado(a) □ Divorciado(a) □ Viudo(a) ¿Usted tiene un Proveedor(a) Preferido de atención médica aquí en nuestra clínica? □ Si En caso afirmativo, por favor especifique el nombre de su proveedor(a): ¿Cuál es su Raza? □ Afroamericano(a) □ Indio Americano (a)/Nacido(a) en Alaska □ Asiático(a) Etnicidad: Lenguaje Primario: ¿Es Hispano o Latino? □ Ingles □ Español □ Otro ___________ □ Si □ No ¿Está Usted sin hogar? ¿Es Usted Veterano(a) de Los EEUU? □ Si □ No □ Si □ No □ No Zona Postal: Sexo: □ Hombre □ Mujer Correo electrónico (Email): □ Isleño del Pacifico(a) – Nativo(a) Hawaiano(a) □ Blanco(a) ¿Necesita a alguien que le traduzca del inglés a su idioma natal? □ Si □ No ¿Tiene una Directiva Anticipada? □ Si □ No CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Dirección: □ Folleto □ Internet □Familiar/Amigo(a) □ 2-1-1 Teléfono: ¿COMO SE ENTERO DE NOSOTROS? □ Iglesia □ Escuela □ Evento/Feria □ Radio □ Periódico □ TV Parentesco: □ Sin cita □ Otro □ Hospital □ Navegador(a) CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y CUIDADO MEDICO / DENTAL Yo estoy de acuerdo de recibir cuidado y tratamiento médico / dental en la Clínica Good Neighbor (GNHC), que puede incluir entrenadores y estudiantes de salud. Yo entiendo que GNHC es un hogar medico centrado en el paciente que consiste de un equipo de profesionales de salud que cordina el cuidado preventivo y chronico para los pacientes. Estoy de acuerdo en seguir las instrucciones de los proveedores de GNHC, incluyendo asistiendo a mis citas, y hacerme las pruebas que pueden incluir la prueba del VIH. □ Si, Yo acepto la prueba del VIH. □ No, no deseo la prueba del VIH Firma Entiendo que mi información médica es confidencial y está protegida hasta donde lo indica la ley. Mi expediente médico / dental solo será compartido, si doy consentimiento por escrito. Yo doy consentimiento para recibir cuidado y tratamiento médico / dental en la Clínica Good Neighbor. Yo entiendo que hay ciertos peligros y riesgos asociados con todo tipo de tratamientos y doy mi consentimiento reconociendo esto. __________________________________________________ Nombre del Paciente escrita en letra molde __________________________________________ /______________________________ Firma del Paciente/Padres/Guardián Parentesco al Paciente Fecha: _____________________ Certifico que la información anterior es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Reconozco que he leído y recibido lo siguiente: _____ Aviso de Prácticas de Privacidad – Efectivo: 4/14/2013 Iniciales _____ Póliza de Surtido de Medicamentos, Póliza de Ausencia de Cita sin Notificación y Derechos Y Responsabilidades del Paciente Iniciales Doy autorización que Greater Houston Healthconnect y sus miembros actuales y futuros utilicen y divulguen de manera electrónica mi Información Medica Protegida. □ Si o □ No FOR OFFICE USE ONLY Witness:___________________________________________ IT: Medical record restricted by________________________ CL/PRFsp-004-151104 Date: _____________________ Date: _____________________