Revista Imágenes 04

Revisión de tema
I 
  
   
María Victoria Velázquez
Abstract
Resumen
In this article, the author makes a description of the different forms
that constitute the set of tests with molecular type images that are
currently available for the study of the mammary gland. Indeed,
molecular studies of the breast is becoming very useful alternative
for the evaluation of the primary tumor and metastatic disease. Breast Specific Scintigraphy Image (BSGI), Molecular Breast Imaging
(MBI), Positron Emission Tomography (PET) and Positron Emission Mammography (PEM), constitute the arsenal of studies showing tumor metabolic activity by uptake of a radiopharmaco. The
isotope is absorbed by all cells in the body and is trapped by the tumor
cells which emit gamma rays that are themselves picked up by the
gamma camera and converted into digital images. These studies are
more reliable in differentiating malignant cells from normal cells.
En este artículo, el autor realiza una descripción de las diferentes
modalidades que constituyen el conjunto de exámenes con imágenes de tipo moleculares que se encuentran disponibles actualmente
para el estudio de la glándula mamaria. En efecto, los estudios moleculares de la mama se están convirtiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de la enfermedad tumoral primaria y
metastásica. La Gammagrafía Específica de Mama (BSGI), las imágenes moleculares de la Mama (MBI), la Tomografía con Emisión
de Positrones y la Mamografía con Emisión de Positrones (PEM),
constituyen el arsenal de estudios que revelan la actividad metabólica del tumor por la captación de un radiofármaco. El isótopo se
absorbe por todas las células en el cuerpo y es atrapado por las células tumorales que emiten rayos gamma que son a su vez captados
por la gamma cámara y convertidos en imágenes digitales. Estos
estudios son más confiables al diferenciar células malignas de células normales.
key words: breast, molecular, PET.
Palabras claves: mama, molecular, PET.
Introducción
Las imágenes anatómicas han constituido el fundamento de la detección del cáncer de mama desde
la implementación de la mamografía en la década
de los 70 y del ultrasonido en la de los 80. Antes
de ello, el cáncer de mama solo se detectaba
cuando era clínicamente evidente como una masa
palpable. En ese entonces la imagenología de
mama abría una nueva frontera que permitía la detección de tumores mamarios al ser identificados
en planos bidimensionales, lo que resultó en una
mejor sobrevida de las pacientes. La Xeromamografía, la Mamografía análoga, la Mamografía digital y
el Ultrasonido, detectan el cáncer caracterizando la
apariencia morfológica de los tumores. Esto requiere de patrones de análisis de la apariencia del
tumor, ya sea masa, distorsión de la arquitectura o
calcificaciones. Cuando los cánceres son visibles en
la mamografía y/o el ultrasonido, ya el crecimiento
tumoral ha superado el billón de células en un proceso que tarda más de 10 años.
Datos de contacto:
María Victoria Velásquez, M.D.
Lynn Cancer Institute. Boca Raton Regional Hospital.
 Meadows Road Boca Raton, Florida  - U.S.A
e-mail: vickyvelasquez@bellsouth.net
Vol.  / Nº - Abril, .
Recibido:  de diciembre de  / Aceptado:  de febrero de 
Recieved: December th  / Accepted: February st 

Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Más recientemente se ha incrementado el uso de la
Resonancia Magnética (RM) en la evaluación de la
mama. Este método de imágenes funcionales detecta los tumores mamarios por la neovascularización de los mismos. En el desarrollo de los tumores,
inicialmente hay difusión de nutrientes y oxigenación por difusión desde el intersticio tisular. En determinado momento las células se vuelven
hipóxicas ya que esa difusión se vuelve insuficiente
para mantener el crecimiento. Es aquí cuando se liberan agentes quimiotácticos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas
en inglés) que induce la formación de nuevos vasos
sanguíneos anormales alrededor del tumor. Estos
vasos tienen membranas basales discontinuas causando un escape de líquidos alrededor del tumor.
El estudio dinámico con contraste en la RM evalúa
el proceso de neovascularidad para hacer el diagnóstico de cáncer. Al observar la señal tridimensional antes y después de la administración del
contraste, se evalúa el cambio en el tiempo de ese
reforzamiento lo que permite estimar la probabilidad de malignidad. Es así como de un nivel bidimensional se va a un nivel cuatridimensional ya
que a la imagen tridimensional se le añade una
cuarta dimensión: el tiempo.
La meta en el siglo 21 es identificar los cánceres
de mama antes de que sean palpables o evidentes
en las herramientas de detección anatómicas convencionales. Las imágenes moleculares de la mama
están disponibles desde 1990 mediante la evaluación con la Tomografía de Emisión de Positrones
(PET por sus siglas en inglés) de cuerpo entero.
Esta técnica es excelente en la identificación de lesiones metastásicas relacionadas con el cáncer mamario, pero es limitada en la identificación y
localización de tumores pequeños de la glándula
mamaria. Cualquier tipo de estudio que detecte la
actividad metabólica de células individuales tiene
el potencial de hacer la diferenciación de células
anormales y normales. Este es el proceso fundamental de las imágenes con PET.
El cáncer se conoce por tener una replicación incontrolable de células desarrollando un metabolismo aumentado de la glucosa. Mediante la
inyección de glucosa radioactiva (F18 FDG) se evalúa su distribución en las células normales y anormales.

Velázquez, M. V.
Entendiendo el mecanismo de la identificación de
las células tumorales con PET y RM parecería que
el PET tiene la habilidad de detectar cánceres en
estadios más tempranos que la RM. El aumento de
producción de energía dentro de la célula ocurre
antes de que haya inducción a la formación de
vasos nuevos, momento en el cual ocurre más replicación celular. Nuestra meta como radiólogos de
mama deber ser la detección de cánceres antes de
que empiece la neovascularización.
Tipos de imágenes moleculares en mama
Los estudios moleculares de la mama se están convirtiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de la enfermedad tumoral primaria y
metastásica. La Gammagrafía Específica de Mama
(BSGI, por sus siglas en inglés), las imágenes moleculares de la Mama (MBI, por sus siglas en inglés), la Tomografía con Emisión de Positrones y la
Mamografía con Emisión de Positrones (PEM, por
sus siglas en inglés), constituyen el arsenal de estudios que revelan la actividad metabólica del
tumor por la captación de un radiofármaco. El isótopo se absorbe por todas las células en el cuerpo
y es atrapado por las células tumorales que emiten
rayos gammas que son a su vez captados por la
gamma cámara y convertidos en imágenes digitales.
Estos estudios son más confiables al diferenciar células malignas de células normales.
Scintimamografía
Es un estudio nuclear que evalúa las células tumorales basadas en su metabolismo. El uso de Tecnecio 99 (Tc99) Sestamibi para la detección de
cáncer mamario, se reportó en 1992 durante su evaluación como un agente cardíaco. Desde entonces
se han evaluado múltiples técnicas usando tomografía computarizada planar con radioisótopos de
emisión de un solo fotón y cámaras gamma convencionales para la detección del cáncer mamario
(1). Tailefer reportó en su meta-análisis con 5.660
pacientes una sensibilidad de 84% y una especificidad de 86% (2). Sin embargo, su sensibilidad fue tan
baja como un 50% en tumores menores de 15 mm.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Las cámaras gamma convencionales tienen poco
uso en las imágenes de mama por su energía de resolución de 18% , esto debido a la distancia excesiva entre el órgano y el detector, lo que dificulta
la detección de cánceres pequeños. Para remediar
esta limitación y en vista del potencial que la scintimamografía ofrece en la evaluación de la mama,
se han desarrollado cámaras específicas para la evaluación de la glándula.
Las nuevas cámaras poseen una resolución de 3
milímetros y permiten obtener imágenes comparables a las de la mamografía. La distancia de la cámara al objeto se redujo en esta nueva
configuración, visualizando exclusivamente la
mama. Estas nuevas cámaras han permitido aumentar la sensibilidad del estudio a 85% en lesiones
menores de 1 centímetro (3).
Fundamentos de la imagen mamaria
con Tecnecio 99m Sestamibi
La scintimamografía ofrece netamente información
fisiológica debido a la captación celular del trazador
radioactivo (Sestamibi) que es retenido en las células tumorales debido a su metabolismo anormal. La
radiación emitida en forma de fotones desde estas
células es detectada por la cámara gamma especifica que convierte esa señal en imágenes funcionales o los llamados “focos calientes” (hot spots) (4).
El isótopo usado es el Tecnecio 99 Sestamibi, un
agente lipofílico que se acumula en la mitocondria.
El Tc 99 tiene una vida media de 6 horas y produce
un fotón de 140 Kev.
La afinidad de las células tumorales mamarias por
el radiofármaco tiene dos mecanismos:
1- El agente se distribuye regularmente por el sistema circulatorio pero se acumula en los tumores
malignos debido a su neovascularización.
2- Las células tumorales tienen una mayor densidad citoplásmica mitocondrial y además hay un
mayor potencial eléctrico en su membrana, lo que
hace retener el radiofármaco dentro de la mitocondria.
Estos dos mecanismos hacen de la scintimamografía un estudio muy sensible y específico (5).
Existen actualmente dos técnicas de imágenes mamarias que utilizan este principio de imagen:
Vol.  / Nº - Abril, .
Velázquez, M. V.
Gammagrafía Específica de la Mama (BSGI); Imagen Molecular de la Mama (MBI).
La diferencia entre estas dos técnicas se basa en
la cantidad de isótopo administrado y el tipo de cámara gamma usada para la obtención de la imagen
como se describe a continuación.
Gammagrafía específica de la mama
(BSGI)
Como se mencionó anteriormente, la emisión de
los fotones es detectada por la nueva cámara especial para mama. Estas cámaras tienen una cabeza
de detectores compactados en un espacio de 6 x 8
x 4 pulgadas. Cada detector cuenta con 3000 cristales de Sodium Iodide y 48 tubos multiplicadores
que son sensibles a la posición. Los detectores son
fácilmente maleables y se ponen en contacto directo con la mama y la pared torácica minimizando
el espacio muerto (Fig. 1). Esta configuración con
una cabeza de detectores y una placa de compresión permite la detección de lesiones tan pequeñas
como de 3 milímetros y se asemejan a las proyecciones mamográficas estándar. La cámara es pequeña y portátil lo que elimina modificaciones en
la instalación y el espacio de trabajo (6).
Fig. : Detección de fotones emitidos desde
l a m a m a q u e s o n ca p t a d o s p o r
detec tores localizados en la cámara.
Técnica BSGI
La paciente recibe una inyección intravenosa de 2530 mCI (1110 mBq) de Tc 99 Sestamibi en la vena
antecubital (idealmente en el brazo contralateral al
sitio del cáncer conocido para evitar ambigüedades

Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Velázquez, M. V.
por aumento de captación en la axila). Diez minutos después de la inyección, se inician las imágenes
con la paciente sentada en la cámara usando proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicuas
(Fig. 2).
Fig. :
a-b
Equipo utilizado para
el registro de los fotones semejante al
mastógrafo convencional, con una loza
de detectores y una
de compresión.
Resultados con BSGI
Se han conducido varios estudios clínicos importantes usando BSGI por la Dra. Rachel Brem y sus
colaboradores. Estas series representan experiencias tempranas con una tecnología que aun no ha
ganado popularidad en los Estados Unidos. En una
de las series se evaluó la BSGI como modalidad de
segunda intención para la evaluación de cáncer mamario. La BSGI detectó 80 de las 83 lesiones malignas evaluadas con una sensibilidad de 96% e
identificó correctamente 50 de las 84 lesiones benignas como negativas con una especificidad de 60
%. En esta serie, los tumores invasivos y los tumores
in situ más pequeños fueron de 5 mm. La técnica
visualizó cánceres no detectados con mamografía
o ultrasonido en 6 pacientes (7).
En otra serie se demostró la eficacia de BSGI en
identificar tumores ocultos no vistos en mamografía
y determinó la extensión real de la enfermedad, lo
que ayudó a optimizar el manejo quirúrgico.
Esta técnica demostró una sensibilidad de 91 %
para la evaluación de CDIS comparada con la de
RM que es de 73%. El estudio concluyó que la
BSGI demostró CDIS mejor que la RM o la mamografía (8). El mismo grupo de investigadores en un
estudio más reciente, comparó la utilidad de BSGI
y RM en mujeres con mamografías inconclusas. El
estudio demuestra que BSGI tiene una sensibilidad
similar a la RM pero demuestra una especificidad
mayor (Tabla 1).
En este estudio se demostraron falsos negativos
tan bajos como 6.3% (9). El estudio concluye que
se requieren otras series con mayor número de pacientes con cáncer mamario. Las desventajas de
esta técnica incluyen: la dosis de radiación glandular que es de 8 – 9 mSv y, además, no está ampliamente
disponible
para
diagnóstico
o
intervencionismo dirigido por BSGI.
Tab. .

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Velázquez, M. V.
Imágenes moleculares de la mama
(MIB)
Es una modificación de BSGI. Utiliza el mismo radioisótopo en menor cuantía: 4 – 8 mCi y una cámara gamma mejorada en un equipo similar a la
mamografía. Esta nueva configuración cuenta con
dos grupos de detectores que se encuentran en
cada una de las placas de compresión y que están
en contacto directo con la mama en el momento
de la adquisición de la imagen (Fig. 3). Estos detectores de esta unidad utilizan Cadmiun Zinc Telluride (CZT), es decir, no tiene cristales o
fotomultiplicadores como en la cámara gamma de
BSGI. Esto permite una energía de resolución de
3-4%. O sea, la resolución intrínseca depende ahora
del detector. Se evita radiación difusa y mejora el
contraste porque convierte la energía gamma directamente en señal. Tiene pixeles de 1.6 x 1.6 mm
con un campo de imagen de 20 x 24 cm.
Otro elemento importantísimo en este nuevo diseño es la colimación registrada. Estos colimadores
son tal vez el componente más importante de la
gamma cámara ya que mejora la resolución espacial y la sensibilidad del conteo de fotones. Esta
configuración permite la detección de lesiones de
menos de 10 mm.
Técnica MBI
La paciente recibe una inyección intravenosa de 48 mCI (355 mBq) de Tc 99 Sestamibi en la vena antecubital (idealmente en el brazo contralateral al
sitio del cáncer conocido para evitar ambigüedades
por aumento de captación en la axila). Cinco minutos después de la inyección del isótopo, se inicia
la adquisición de las 4 proyecciones mamográficas
estándar con compresión leve, en un lapso total de
40 minutos.
Una de las mayores ventajas de esta nueva técnica
es que la dosis efectiva de radiación glandular con
4-8 mCi de Tc99m Sestamibi es de 1.5 -3.0 mSv, muy
cercana a la de la mamografía convencional, que es
de 0.7-1.0 mSv. Las imágenes obtenidas son interpretadas basadas en la detección de focos de captación.
Siempre deberá correlacionarse con la mamografía
y otros estudios mamarios disponibles (Fig. 4).
Vol.  / Nº - Abril, .
Fig. : Nuevo equipo diseñado como un
equipo de mamografía convencional
con dos lozas de detectores.
La descripción de los hallazgos por BSGI o MIB
debe ajustarse al lexico ACR utilizado para RM. Se
describirá la captación general del tejido y luego se
describe la morfología del foco de captación, sea
en masa o no masa con sus correspondientes medidas y localización precisa. Se debe asignar igualmente la categoría BIRADS pertinente.
Fig. : Imágenes obtenidas en el equipo de MBI,
que demuestran las cuatro imágenes convencionales superiores y cuatro inferiores. Estas imágenes son bidimensionales.

Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Indicaciones
- Tejido mamario denso. La BSGI y MBI no se afectan por la densidad glandular como ocurre con la
Mamografía y la Resonancia.
- Estadificación en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer mamario o en presencia de múltiples lesiones sospechosas o grupos de
microcalcificaciones, para determinar la extensión
del tumor primario y evaluar las alternativas de tratamiento.
- Evaluación de lesiones palpables no detectadas
en mamografía o ultrasonido.
- Paciente posquirúrgica con márgenes tumorales
positivos. El tejido cicatrizal no es una limitante
para la evaluación con BSGI o MBI.
- Pacientes en terapia de reemplazo hormonal.
- Detección de tumor primario oculto.
- Evaluación del estado ganglionar axilar.
- Evaluación de pacientes de alto riesgo con historia
familiar, con mutaciones genéticas BRCA 1 o BRCA
2, con historia de lesiones atípicas o diagnóstico
previo de cáncer mamario.
- Resultados mamográficos o sonográficos inconclusos.
Velázquez, M. V.
pacientes en los últimos años concluyen que MBI
tiene un papel potencial importante como complemento de la mamografía en los escenarios de diagnóstico y tamizaje.
Desventajas de BSGI y MBI
- Faltan estudios clínicos que demuestren la utilidad
de estas técnicas comparadas con la
Resonancia Magnética y la Mamografía.
- Largos tiempos de adquisición de las imágenes.
- Dosis de radiación glandular que son mayores
que las de mamografía, especialmente con BSGI.
- Los equipos para imagen y biopsia no están ampliamente disponibles.
- La resolución de estas técnicas es bidimensional,
es decir planar.
- No se puede cuantificar la captación como en el
PEM.
MIB ha demostrado en varios estudios clínicos
una sensibilidad de 93/95% y una especificidad de
79/85%, siendo una técnica que pueda utilizarse
como complemento a otras modalidades de imágenes de mama para la evaluación de casos indeterminados o problemáticos (10).
Ventajas de BSGI y MBI
Cuando se compara la RM y BSGI /MBI hay varios
factores que deben tenerse en cuenta:
- Estas técnicas usan menor número de imágenes,
la RM usa cientos de imágenes.
- Las proyecciones son similares a las de la mamografía con rápida y fácil interpretación. - La curva
de aprendizaje es más fácil para el radiólogo.
- BSGI y MBI se obtienen en una posición más cómoda para la paciente, sin compresión.
- No tiene como limitantes la claustrofobia o una
función renal comprometida.
- El costo es 37% menos que el costo de la RM y el
doble de la mamografía.
- No se afectan por la densidad tisular, tiempo de
ciclo menstrual o uso de reemplazo hormonal.
- Ofrecen un alto grado de confianza en estudios
negativos. Esto juega un papel importante en el manejo de BIRADS 3 o 4 previniendo biopsias innecesarias y estudios de control.
- Estudios conducidos en la Clínica Mayo en 1500

Tomografía con emisión de positrones
(PET)
Los principios de imágenes del PET y del PEM se
basan en la utilización de 2-deoxi-2-(18F) FlouroD-Glucosa más conocido como FDG, un emisor de
positrones análogo de la glucosa que detecta alteraciones metabólicas dentro de las células tumorales. Este mecanismo se debe a que las células
malignas necesitan más glucosa y secretan mayor
cantidad de GLUT-1 (proteína transportadora de
glucosa). El FDG se absorbe rápidamente pero no
es metabolizado y se retiene dentro de las células
malignas. Esta acumulación del radioisótopo es
captada por la cámara y convertida en una imagen.
El FDG tiene una vida media de 110 minutos,
produce un fotón de 511 Kev y decae por emisión
de positrones. Durante este proceso ocurre una
aniquilación de un electrón por un positrón, creando 2 rayos gamma que se emiten en direcciones
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
opuestas, los que son captados por detectores localizados en extremos opuestos de la cámara y que
luego se convierten en una señal digital para crear
la imagen. Con esta configuración se pueden localizar exactamente las lesiones (Fig. 5).
En el PET de cuerpo entero, los detectores están
localizados lejos del objetivo, lo que crea una atenuación de los rayos gamma, resolución espacial
disminuida e insuficiente conteo de la acumulación
de fotones. Numerosos estudios demuestran que la
tasa de detección de PET de cuerpo entero tiene
un rango de sensibilidad de 80/100% y el rango
de especificidad es de 75/100%, con una certeza
diagnóstica de 70/97%. Sin embargo, la alta sensibilidad solo se reportó en tumores grandes (11).
Velázquez, M. V.
Fig. :
Emisión de rayos creados por la aniquilación de
los positrones y captado por detectores localizados en sitios opuestos en la cámara.
Mamografía con emisión de positrones
(PEM)
PEM utiliza los mismos principios de imagen del
PET, con proyecciones similares a la mamografía.
Es un estudio de alta resolución, especializado en
imágenes moleculares de la glándula mamaria. En
1993, Thompson introdujo esta tecnología con 2 detectores planos que se colocaban a cada lado de la
mama en compresión. Encontró una alta eficiencia
en el conteo de la acumulación de fotones debido
a la proximidad de los detectores a la glándula.
Esto resultó en una mejor resolución espacial comparada con el PET de cuerpo entero (12-13). Las
imágenes iniciales se obtuvieron en una mesa estereotáxica ensamblada con los detectores. El sistema permitió una buena correlación radiográfica
con la mamografía, sin embargo tenía la limitación
de la poca visualización de los tejidos mamarios
posteriores (14).
El escáner de segunda generación fue portátil, similar a una unidad de mamografía pequeña con
una estación computarizada para la adquisición de
las imágenes. Los 2 detectores contienen 2000 cristales de foto detección localizados dentro de las
losas de compresión. Esos detectores se mueven a
la vez que se van captando los conteos emitidos
desde la glándula. Los detectores emiten una señal
digital tridimensional (14).
Vol.  / Nº - Abril, .
Fig. : PET de cuerpo entero que demuestra capa
b
tación anormal del FDG por carcinoma
ductal invasivo y por adenopatía axilar izquierdos (flechas).

Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Principios de imágenes con PEM
Como ya se mencionó, las células tumorales tienen
ciertas características biológicas anormales como
son: el metabolismo de la glucosa, la proliferación
celular, hipoxia y patrones de perfusión. Aprovechando estas irregularidades metabólicas, el FDG
Velázquez, M. V.
se usa para evaluar su acumulación dentro de las
células tumorales. El PEM está designado para visualizar y medir esta acumulación. PET y PEM usan
los mismos principios de imagen, sin embargo la
cámara usada en PEM ha sido modificada para detectar tumores mamarios pequeños (Fig. 7).
Fig. :
a b
Fantoma que demuestra la resolución
del PEM (A) comparada con la resolución de PET (B).
Diferencias en la configuración de las
cámaras de PET Y PEM
Indicaciones de PEM
- Identificación de la extensión tumoral en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de mama.
- Pacientes con tumor primario no conocido.
- Evaluación en recurrencia de cáncer mamario.
- Seguimiento de pacientes con lesiones de alto
riesgo o en terapias de prevención.
- Estudios inconclusos como mamografía o ultrasonido.

- Tamizaje de pacientes de alto riesgo, historia previa de cáncer mamario o con mutaciones genéticas
- Monitorizar la respuesta en pacientes con quimioterapia.
- Pacientes que tienen contraindicada la RM y requieren de un estudio funcional.
Las pacientes diabéticas no son candidatas para
PEM ya que la glicemia alta diluye el radioisótopo
y los niveles altos de insulina hacen que el FDG
se acumule en el tejido muscular.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Técnica
Las pacientes deben tener una dieta rica en proteínas y baja en carbohidratos el día anterior. Deben
ayunar 4 horas antes del examen. El examen esta
contraindicado si la glicemia en el momento del
examen es mayor de 140 mg/dl. Tradicionalmente
se inyectan 10 mCI de F18FDG, sin embargo se ha
demostrado que 5 y hasta 3 mCI son igualmente
útiles, disminuyendo la radiación y el costo. Luego
de la inyección, la paciente reposa por una hora.
Durante este tiempo se ejecutan medidas de control
de calidad y reproducibilidad de PUV en la estación
de adquisición de imágenes.
La primera imagen que se obtiene es en el sitio
de la inyección para asegurar que no haya extravasación del fármaco. Con la paciente en posición
sentada se inmoviliza la mama con compresión mínima, luego se obtienen proyecciones craneocaudales y mediolaterales oblicuas de cada mama. Se
debe asegurar que toda la mama este incluida dentro del campo de imagen especialmente la axila.
Cada proyección se obtiene en un período de 10
minutos, asegurando que se haga un conteo completo de los fotones emitidos. Si es necesario, se
pueden hacer proyecciones adicionales como en la
mamografía para tratar de incluir todo el tejido. El
estudio debe ejecutarlo una tecnóloga con conocimiento de mamografía que revisa previamente
todas las imágenes de mama disponibles para determinar proyecciones especiales.
Igualmente cabe destacar que la dosis de radiación glandular con una inyección de 10 mCI es de
7 mSV y con 5 mCI es 3.5 mSV y que la resolución
en las imágenes no se afecta con la disminución de
la dosis.
Utilizando técnicas de reconstrucción con ángulo
limitado, se genera una compilación de 12 imágenes tomográficas en cada una de las proyecciones
obtenidas. Las imágenes son evaluadas en una estación de trabajo computarizada que permite valorar medidas, distancias, regiones de interés y
valores de captación estándar conocido como PUV.
Para la cuantificación del conteo, en PET se utiliza
el standardized uptake value conocido como SUV.
En PEM se utiliza PUV o Pem uptake value ya que
este se realiza con un ángulo de escaneo limitado
y no tiene atenuación corregida.
Vol.  / Nº - Abril, .
Velázquez, M. V.
La interpretación del estudio debe hacerla un radiólogo especializado en mama. Primero se describe y cuantifica la captación del tejido glandular.
Un aumento de captación glandular resulta en un
aumento del PUV. Berg reportó que el PUV max
es de 0.33 en el tejido graso, 0.41 en el tejido disperso, 0.65 en el tejido heterogéneo y 0.85 en el tejido denso (15). Luego se describen los focos de
captación o “hot spots”. Se describe su morfología,
tamaño, localización y se cuantifican con PUVmax.
Se genera un valor adicional llamado el LTB (lesión
to background ratio) que es la proporción entre el
PUVmax de la lesión y el PUVmean del tejido.
LTB =
PUV max lesión
PUV mean tejido
De acuerdo con Berg, quien describió el LTB, este
aumenta con el grado nuclear de la lesión. Es así
como el LTB de las hiperplasias ductales atípicas es
aproximadamente 1.45, el de CDIS es de 2.1 y el de
carcinomas invasivos es de 3.4 o más. Los carcinomas lobulares demostraron un LTB de 1.49 (16). Esto
es importante cuando se considera que PEM puede
ser útil en la evaluación de pacientes de alto riesgo
donde la RM tiene una especificidad limitada. También debe considerarse en la valoración de la respuesta a la quimioterapia en tumores triple negativos
como los describe Wei Tse en su estudio presentado
en RSNA en 2011. El PEM tiene la habilidad de detectar Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) y puede
usarse para monitorizar terapias profilácticas (Fig. 8).
Al interpretar el estudio se deben correlacionar la
historia clínica y los estudios de mama disponibles.
El reporte de PEM debe ceñirse a los descriptores
BIRADS que aunque aun no han sido publicadas por
el ACR, se adaptan a los recomendados para la RM.
En el caso de identificarse lesiones con PEM que
no sean visualizadas con mamografía, el ultrasonido
dirigido se usa para caracterizar esas lesiones y biopsiarlas por ultrasonido. Las biopsias guiadas con
PEM se han realizado exitosamente en USA y han
sido aprobadas por la Federación de Drogas y Alimentos (FDA) desde el 2008. Hay que tener en
cuenta que, cuando existe captación de una lesión
por PEM, esta debe manejarse inmediatamente ya
que no existe la posibilidad de categoría BIRADS 3
en PEM (17).

Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Velázquez, M. V.
Fig. :
a b
PEM que muestra carcinoma invasivo derecho (A) y HDA izquierdo (B) (flechas).
Resultados con PEM
Los resultados del primer estudio piloto con PEM
fueron realizados con un escáner de primera generación por Tafra y colaboradores. Este estudio evaluó pacientes en terapia quirúrgica conservadora.
PEM predijo correctamente 73 % de las pacientes
con márgenes quirúrgicas positivas y el 100% de las
pacientes con márgenes negativas.
El estudio concluye que PEM es de alto valor en
la planeación quirúrgica (18).
En un estudio multi-institucional se evaluó el desempeño de PEM en pacientes con cánceres conocidos o lesiones sospechosas. PEM demostró una
sensibilidad de 91 %, una especificidad de 93%, un
VNP de 88% y una certeza diagnóstica de 92%.
PEM hizo diagnóstico preoperatorio de 91% de los
CDIS (15).
Schilling comparó la utilidad de PET, PEM y RM
demostrando que PEM tiene una sensibilidad de
92% comparada con PET de 39%. La sensibilidad
de PEM y RM fueron similares. PEM identificó 93%
de los CDIS. PEM tuvo la mitad de falsos positivos
comparados con los de RM, resultando en una especificidad de 73% para PEM y 43% para RM. Estos
hallazgos fueron consistentes sin importar la densidad glandular. Se concluye en ese estudio que
tal vez PEM sea de mayor utilidad en el tamizaje de
pacientes con alto riesgo por mutaciones genéticas,
evitando biopsias innecesarias e identificando cánceres en su presentación más temprana (19).
En un estudio multicéntrico publicado por Berg,
se confirma que PEM y RM tienen sensibilidad similar. En este estudio, la especificidad de PEM también fue mayor que la de RM y el valor positivo
predictivo para biopsia por PEM fue de 63% y para
RM de 53%. El estudio concluye que la combinación

de la caracterización anatómica y metabólica de las
lesiones mejora la detección de enfermedad adicional de un 49 a un 60% (20).
Conclusión
Aunque la mamografía continua siendo el “Gold
Standard” en el tamizaje de cáncer mamario, están
surgiendo técnicas que están proporcionando información más allá del estado morfológico de la lesión, revelando información fascinante acerca de
los aspectos moleculares del cáncer mamario. Esto
abre un nuevo espectro de opciones para las pacientes. La tendencia actual en las imágenes y la
terapia para el cáncer de mama es la individualización. Cada vez más se usan terapias personalizadas
diseñadas en base a las características biológicas y
biomoleculares del tumor así como la presencia de
marcadores moleculares predictivos. De igual manera, las imágenes de mama están en la búsqueda
de marcadores tumorales como los de proliferación
celular o análogos de estradioles que se puedan
ligar con radioisótopos y ser usados para monitorizar y predecir la respuesta clínica a terapias individualizadas u hormonales. PET, PET y BSGI/MBI son
técnicas con un alto potencial de uso en este
campo, sin embargo se necesita más investigación
con mayor número de participantes para demostrar
su verdadero impacto.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Imágenes moleculares
en la evaluación de la glándula mamaria
Velázquez, M. V.
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