Psicofarmacos texto - Asociación de Pediatras de Atención Primaria

SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS EN PSIQUIATRÍA INFANTIL
Juan Ruiz-Canela Cáceres. Pediatra Atención Primaria. Centro de Salud Virgen de África. Sevilla
Rosario Alonso Cuesta Psiquiatra Infantil de la Unidad de Salud Mental Infantil. Complejo Hospitalario
Virgen del Rocio . Sevilla
Maria Jose Amores Conradi. Psicóloga Infantil de la Unidad de Salud Mental Infantil. Complejo
Hospitalario Virgen del Rocio . Sevilla
En nuestras consultas asistimos con mucha frecuencia a niños con diversos problemas de salud mental,
es una patología prevalente pero el objetivo de esta charla está relacionada con los medicamentos y hay
dos principales que debatiremos:
1. Uso de nuevos antipsicóticos como ejemplo característico la Risperidona y otros
2. Uso de metilfenidato y atomoxetina en Trastorno por déficit de atención e Hiperactividad
(TDAH)
Uso de nuevos antipsicóticos como ejemplo característico la Risperidona y otros
Para los pediatras que trabajamos en el ámbito de la atención primaria la indicación de los antipsicóticos,
generalmente es una prescripción inducida desde unidades especializadas. Sin embargo apreciamos
que están creciendo de manera espectacular. A propósito de un caso clínico vivido en la consulta
aconsejamos sobre la necesidad de estar vigilante sobre los efectos adversos de dichos fármacos
Caso Clínico
Niño visto a los 12 años de edad
Es controlado desde una Unidad de Psiquiatría especializada de referencia con trastorno de agresividad
en la escuela y deficit de atencion en tratamiento psicopedagógico por problemas en la lecto-escritura.
Tiene buenas notas en matemáticas
Otros antecedentes: con dos años le extirparon un pólipo rectal
En tratamiento con Risperidona 0,5 ml cada 24 horas y metilfenidato 20mg en dos dosis
El motivo de consulta es cuadro de astenia inespecífica, se lo han subido recientemente la Risperidona
peso 37 kilos, talla 141 IMC 18,61 y no otros hallazgos significativos
analitica practicada
Glucosa 167 mg/dl ; GGT 72 u/l ; Colesterol 293; colesterol HDL 59 mg/dl; colesterol LDL 187 mg/dl,
resto normal .
Al ver la analitica se llama a la madre por telefono y se le realiza glucemia capilar que es normal
Se le reduce la dosis a la mitad 0,25 de risperidona y se normaliza todos los parámetros con el acuerdo
de su Psiquiatra
Revisión de la Magnitud en un cupo de Pediatría
A propósito de este caso clínico revisamos en un cupo de pediatría los niños en tratamiento con los
nuevos Antipsicóticos. Desde la Aplicación Diraya buscamos los niños medicados con:Risperidona ,
Aripiprazol y Quetiapina , obteniendo 4 casos más y sometidos a visado. Sin embargo nos encontramos
que muchos de ellos, en la consulta a demanda, prescritos desde el Hospital que representan otros 4
casos. Supone una prevalencia de 0,6% de los niños atendidos.Las indicaciones habituales son:
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Los nuevos antipsicóticos que han venido a sustituir a los clásicos que tenían muchos efectos
extrapiramidales, no están exentos de efectos adversos y muchos de ellos han sido retirados
posteriormente por problemas de seguridad, En nuestra ponencia vamos a intentar sistematizar cuáles
son los principales eventos adversos y aconsejamos mantener una actitud proactiva en su seguimiento.
En la mayor parte de los casos su utilización en niños esta fuera de ficha técnica , es una indicación off
label.
¿Qué son los Neurolépticos?
Los neurolépticos clásicos, se distinguen dos grupos, unos como el haloperidol, caracterizados por ser
más potentes, producen con más frecuencia Síndrome Extrapiramidal (SEP) y menos efectos
anticolinérgicos y aquellos como la clorpromazina o la tioridazina más sedantes, caracterizados por ser
menos potentes, producir menos SEP y más efectos secundarios anticolinérgicos.
Los nuevos antipsicóticos se caracterizan por tener menor tendencia a causar SEP que los neurolépticos
clásicos, siendo esta su principal ventaja clínica, que es mayor para algunos de los fármacos que para
otros . 1
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Ortiz Lobo A, De la Mata Ruiz I. Nuevos antipsicóticos. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol.
25–N.o 1-2001
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http://www.msssi.gob.es/en/biblioPublic/publicaciones/docs/20001-01.pdf
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Sin embargo todos estos nuevos medicamentos también pueden presentar efectos secundarios y, de
hecho, algunos han sido retirados por efectos adversos. Se ha suspendido la comercialización del
remoxiprida por la aparición de varios casos de aplasia medular y el sertindol tuvo que ser retirado por
cardiotoxicidad reflejada en el ECG por alargamientos del QTc. El abanico de efectos secundarios de los
nuevos antipsicóticos se solapa con muchos de los que producen los neurolépticos clásicos como : la
sedación, disforia, disfunción sexual, ganancia de peso, efectos endocrinos adversos, cardiovasculares,
autonómicos y anticolinérgicos además de los SEP . Sin embargo la incidencia y la intensidad de los
mismos varía de un fármaco a otro por lo que es imprescindible evaluarlos individualmente (Tabla III ).
Hay que tener en cuenta dos problemas añadidos: muchos de los ensayos sólo dan cuenta de los efectos
secundarios cuando estos tienen una frecuencia mayor del 10%, lo que podría obviar la notificación de
efectos secundarios poco comunes, pero importantes (hay que recordar que la clozapina llegó a
retirarse por la aparición de agranulocitosis en un 1% de los pacientes), y segundo, que todavía la
experiencia clínica es muy limitada, de algunos de ellos.
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Medicamentos antipsicóticos para niños y adolescentes: Revisión de la investigación para padres
y personas que ayudan al cuidado
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http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/search-for-guides-reviews-andreports/?pageaction=displayProduct&productID=1365#6953
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La efectividad clínica de la risperidona , medicamento más usado , consiste en reducir la agresividad y
problemas de conducta en el corto plazo en los niños y jóvenes (5 a 18 años) con trastornos de
comportamiento disruptivo. Esta evidencia proviene de un pequeño número de estudios realizados en
centros clínicos en la que había cierto riesgo de sesgo de sobreestimación del verdadero efecto de la
intervención .Los niños y adolescentes, se reclutaron de hospitalización y las poblaciones de pacientes
ambulatorios por lo que los resultados son potencialmente generalizables.
El tamaño del efecto informado en estos estudios es probable que sea clínicamente significativo. Sin
embargo, las limitaciones de las pruebas y el número limitado de estudios de alta calidad realizado
requiere precaución en la interpretación de los resultados. Pero sabemos que es ampliamente utilizado,
con esa indicación.
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Eventos adversos
Los participantes de los ensayos clínicos de risperidona en promedio ganan más de 2,3 kg durante el
período de tratamiento de seis a 10 semanas. No está claro si el efecto se atenuará con el tiempo. Hay
una escasez de datos sobre efectos secundarios metabólicos en estos ensayos. 3
Los efectos metabólicos de los fármacos antipsicóticos deben ser considerados en la planificación de la
estrategia de tratamiento para el paciente individual.y deben ser controlados en niños y adolescentes .
Se recomienda realizar : medición inicial de peso y altura, el

seguimiento durante el desarrollo, los cambios en la glucosa plasmática , lípidos y prolactina y el
seguimiento debe ser individualizado en función del tipo de tratamiento . Se recomiendan estrategias
para evitar la ganancia de peso inducida por medicamentos , que deberían incluir cambios estilo de
vida ( dieta, ejercicio ).
Se planteará en la sesión un protocolo de seguimiento racional de acuerdo con la USMI de Virgen del
Rocío sobre el seguimiento de estos niños 4
3
Loy JH,Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in
children and youths.Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD008559. DOI:
10.1002/14651858.CD008559.pub2.
3
Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
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Almandil NB, Wong IC. Review on the current use of antipsychotic drugs in
children and adolescents. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Oct;96(5):192-6.
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2. Uso de metilfenidato y atomoxetina en Trastorno por déficit de atención e Hiperactividad (TDAH)
Para el TDAH , disponemos de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de nuestro país , aborda de manera
clara su seguimiento. Nos parece adecuado con alguna matización la monitorización de eventos
adversos que propone la GPC.
Los efectos adversos más frecuentes del metilfenidato son: pérdida de apetito y de peso,
insomnio, ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, incremento
de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, siendo mucho más raras las psicosis y
la manía inducidas por el fármaco
Contraindicaciones del metilfenidato:
• Sensibilidad a los psicoestimulantes.
• Glaucoma.
• Enfermedad cardiovascular.
• Hipertiroidismo.
• Hipertensión.
• Anorexia nerviosa.
Efectos adversos de la atomoxetina
Los principales efectos adversos de la atomoxetina son: somnolencia, dolor abdominal,
náuseas o vómitos, pérdida de apetito y de peso, mareos, cansancio y un ligero aumento de
la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Los efectos secundarios suelen ser transitorios y raramente
conlleva la supresión del tratamiento Con muy escasa frecuencia, se ha descrito hepatotoxicidad, que se
manifiesta con incremento de las enzimas hepáticas y aumento de la bilirrubina e ictericia.
Se ha informado de comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio)
en pacientes tratados con atomoxetina. En los ECA, doble ciego, las actitudes suicidas
se dieron con una frecuencia del 0,44% en los pacientes tratados con atomoxetina (6 de los
1.357 pacientes tratados, 1 caso de intento de suicidio y 5 de ideas de suicidio). No hubo
casos en el grupo placebo (n=851). En caso de aparición de este efecto secundario, se desaconseja su
uso. El rango de edad de los niños que experimentaron estos comportamientos fue de 7 a 12 años. Cabe
destacar que el número de pacientes adolescentes incluidos en los ECA fue bajo
Contraindicaciones de la atomoxetina (ficha técnica)
• Glaucoma.
• No se puede administrar conjuntamente con IMAO.
• Hipersensibilidad con atomoxetina.
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Las
preguntas
contenidas
en
la
GPC
resuelven
la
mayor
parte
de
las
dudas
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Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) en Niñosy Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de
Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y
Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
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