Vacunas frente a la gripe

Vacunas frente a la gripe
Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey
Juan Carlos, Comunidad de Madrid
Introducción
En España la gripe afecta a un número muy elevado de personas todos los años, y
es una enfermedad incluida dentro del Sistema de Enfermedades de Declaración
Obligatoria (EDO). Este sistema de vigilancia epidemiológica
implica que todos los médicos asistenciales deben notificar
semanalmente
al
Servicio
de
Salud
Pública
del
área
correspondiente los casos de gripe observados dentro de la
semana previa. A partir de estos datos el Centro Nacional de
Epidemiología
publica
semanalmente
en
el
Boletín
PGIC, Canadá
Epidemiológico Semanal el número total de casos notificados en
España. Además de la información suministrada por el Sistema EDO, también se
recoge información sobre la evolución de la gripe y sus características mediante los
llamados Sistemas Centinelas.
En su informe anual de la temporada 2013-2014, desde la semana 40/2013 hasta la
semana 20/2014, el Centro Nacional de Epidemiología informó de la circulación
mayoritaria del virus de la gripe A(H1N1)pdm09 con una importante contribución de
virus A(H3N2).
El pico máximo de actividad gripal fue en enero de 2014 con afectación sobre todo
de menores de 15 años, con mayores tasas de incidencia acumuladas en el grupo de
0-4 años. El pico máximo de incidencia fue de 294,19 casos por 100 000 habitantes y
una tasa global de incidencia acumulada, ajustada por edad, de 1450,14 (1425,011475,26), la más baja de las últimas temporadas.
Como se ha descrito anteriormente, las tasas por edades no son similares. Las
mayores tasas de incidencia acumulada de gripe afectaron al grupo de 0-4 años
(3.571,99 casos/100.000 habitantes), y al grupo de 5-14 años (2.198,69 casos/100.000
habitantes). En mayores de 64 años, la tasa fue de 532,94 casos por 100 000
habitantes. Sin embargo, se notificaron un total de 2475 casos graves hospitalizados
confirmados de gripe de los cuales el 25,9% requirió ingreso en UCI, y 12,2%
fallecieron. La letalidad en casos graves hospitalizados confirmados de gripe fue de
11,9 (10,7-13,3)
La tasa acumulada de hospitalización de casos graves confirmados hospitalizados
fue de 10,87 (10,43-11,32), muy superior a las de temporadas pasadas. Las mayores
tasas acumulada de hospitalización de casos confirmados graves hospitalizados por
edad fueron en el grupo de 0 a 4 años con 20,17 hospitalizaciones por 100 000
habitantes y en mayores de 64 años con 24,45 por 100 000 habitantes.
Métodos de control de la gripe
Los pilares sobre los que se apoya el control y gestión de la gripe son la vigilancia
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epidemiológica, el tratamiento y las medidas de prevención individual.
Vigilancia epidemiológica
Hace ya más de 50 años la OMS instauró un programa internacional de vigilancia
epidemiológica de la gripe; hoy 110 Centros Nacionales de Gripe distribuidos por 83
países recogen e identifican cepas gripales. Los objetivos generales de la vigilancia
epidemiológica de la gripe podrían resumirse en:
a) Monitorizar las cepas virales para permitir determinar la composición de las
vacunas.
b) Estimar la incidencia de gripe, así como la morbilidad y mortalidad derivada de la
misma.
c) Instaurar sistemas de detección precoz ante la posible aparición de una pandemia.
d) Permitir diferenciar la gripe de otras epidemias ocasionadas por otros agentes
causantes de enfermedades de vías respiratorias altas.
e) Distribuir la información sobre gripe entre países y hacerla llegar al médico de
cabecera.
Tratamiento de la gripe
El tratamiento de la gripe suele ser sintomático; sin embargo, actualmente están
disponibles cuatro antivirales útiles frente a los virus gripales: amantadina,
rimantadina, zanamivir y oseltamivir.
Prevención individual de la gripe
Para la prevención de la gripe existen son estrategias: el empleo de antivirales como
quimioprofilaxis y la vacunación.
La amantadina ha demostrado una eficacia en torno al 70-90% para prevenir las
infecciones causadas exclusivamente por virus gripales tipo A. De los nuevos
inhibidores de la neuraminidasa tanto zanamivir como oseltamivir han sido aprobados
para la profilaxis.
El oseltamivir está indicado para la prevención en
adultos y niños mayores de 1 año que han contactado
con enfermos con gripe diagnosticada clínicamente o
en caso de un brote epidémico en la comunidad.
oseltamivir
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También está indicado en la prevención de la gripe post-exposición en niños menores
de 1 año de edad durante un brote pandémico.
El zanamivir está indicado para la prevención de la gripe A y B en adultos y niños
mayores de 5 años que hayan tenido contacto con un caso de gripe diagnosticado
clínicamente con el que conviven.
En ningún caso la quimioprofilaxis debe ser un sustituto de la vacunación.
Actualmente, se debe utilizar la quimioprofilaxis en sujetos de alto riesgo que no han
podido ser vacunados, en los que no se produce una respuesta adecuada de
anticuerpos tras la vacunación y en personas no vacunadas que vayan a estar en
contacto con sujetos de alto riesgo. En general, dada las características del virus de la
gripe, no se recomienda el uso generalizado o habitual de los antivirales tanto para el
tratamiento como para la profilaxis porque favorece la aparición de resistencias.
Vacuna antigripal
Actualmente existen varios tipos de vacunas.
a) Vacuna de virus inactivados.
a.
Virus enteros: suspensiones purificadas de viriones completos.
b.
Virus fraccionados: viriones fraccionados por la acción de detergentes y que
contienen hemaglutinina, neuraminidasa y parte de la nucleoproteína y de la
proteína M.
c.
Antígenos de superficie o vacunas de subunidades, virosomas y adyuvadas.
b) Vacuna de virus atenuados. Cepas de virus de la gripe de los tipos A y B vivas
atenuadas
c) Vacunas desarrolladas en cultivo celular. Antígenos de superficie, inactivado,
preparada en cultivos celulares
Teóricamente, las vacuna de virus enteros pueden ser más
inmunógenas y las fraccionadas menos reactógenas, de ahí
que éstas últimas se aconsejen en los niños.
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La vacuna de la gripe contiene tres cepas (dos tipo A y una tipo B) que representan
los virus que más probablemente circulen en el invierno siguiente. La OMS publica
anualmente las recomendaciones sobre el contenido de la vacuna.
Casi todas las vacunas se fabrican a partir de virus cultivados en huevos
embrionados de gallina que son inactivados con formaldehído
o beta-propiolactona y fragmentados con detergentes. Algunos
fabricantes
añaden
antibióticos
para
prevenir
la
contaminación. Las vacunas contienen al menos 15 µg de la
hemaglutinina de cada cepa incluida en ella. Actualmente, se
dispone de vacunas obtenidas a partir de cultivos celulares y podrían ser de utilidad en
pacientes alérgicos al huevo si están indicadas.
Respuesta inmunitaria
No hay un título que pueda garantizar la protección absoluta frente a la infección. Se
considera que los títulos de anti-HA entre 30 y 40 son protectores; sin embargo,
realmente son aquellos en los que el 50% de los individuos quedan protegidos. La
mayor parte de los adultos desarrollan altos títulos de anticuerpos contra la
hemaglutinina tras una dosis de vacuna. Los anticuerpos protectores frente a
hemaglutinina aparecen en 8-10 días. Se producen anticuerpos séricos y locales (IgA
secretora) frente al subtipo de hemaglutinina y neuraminidasa que contenga el virus.
Estos anticuerpos únicamente son protectores frente a los virus de la gripe similares a
los incluidos en la vacuna. La duración de la inmunidad es de un año. Las personas
mayores y los grupos de riesgo tienen una respuesta variable por debajo de los
adultos sanos. Los factores que influyen en la respuesta inmunitaria son:
a) Edad. Los ancianos tienen poca inmunogenicidad.
b) Enfermedades de base. Hay una menor respuesta en inmunodeprimidos y
dializados.
c) Vacunaciones anteriores.
En la actualidad existen vacunas con adyuvantes, tales como los virosomas o la
utilización de emulsiones como la MF59 con escualeno y detergentes. La adición de
estas emulsiones o de virosomas contribuye a aumentar la inmunogenicidad.
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La vacuna adyuvada con MF59 ha demostrado la inducción de mayor
inmunogenicidad en las personas mayores cuando se ha comparado con vacunas de
virus fraccionados o de virosomas. El adyuvante MF59 interactúa sobre las células
presentadores de antígeno y potencia el efecto sobre el linfocito T. También, se ha
descrito una mejor respuesta, comparada con vacunas fraccionadas de composición
similar, en presencia de co-morbilidad y, por último, en presencia de virus de la gripe
circulantes no similares a los incluidos en la vacuna. Los virosomas son vesículas
esféricas de estructura liposomal en donde se insertan a modo de antígeno de
superficie la hemaglutinina y la neuraminidasa
La eficacia y la efectividad de las vacunas contra la gripe son difíciles de evaluar.
Depende de muchas variables que no pueden ser controladas por la propia vacuna
como la concordancia entre las cepas que se inoculan y las circulantes o la intensidad
de la epidemia anual. Cuando la coincidencia entre las cepas vacunales y los virus
circulantes es alta, la eficacia vacunal para
prevenir la enfermedad en sujetos de
menos de 65 años sin otras enfermedades
crónicas asociadas es de un 70-90%. Para
sujetos de más de 65 años, con o sin
enefermedades asociadas, la eficacia para
prevenir la enfermedad es menor, pero la
vacunación es efectiva para disminuir la
incidencia de complicaciones secundarias de la gripe y reducir el número de
hospitalizaciones y muertes.
En un estudio sobre la efectividad de la vacuna antigripal inactivada en las personas
de 65 años o más ajustado por características demográficas, presencia de
enfermedad de base en el momento de la vacunación y uso previo de servicios de
asistencia sanitaria, que se llevó a cabo en la epidemia 1999-2000 se atribuyó a la
vacunación una reducción del 29% (20-38) de neumonías gripales, una disminución
del 27% (11-34) en los ingresos por insuficiencia cardiaca, un 23% (11-34) de los
ingresos hospitalarios por enfermedades cerebro-vasculares y una reducción de la
mortalidad por todas las causas en un 50% (45-54). El número de personas a vacunar
para prevenir un caso se estimó en 431 en el caso de neumonía, 463 en la
insuficiencia cardiaca congestiva, 621 en la enfermedad cerebrovascular y 118 en el
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caso de muerte. Uno de los últimos meta análisis aporta datos similares con una
reducción de ingresos hospitalarios por neumonía de un 28% (15-38) y una reducción
de la mortalidad por todas las causas del 42% (24-55). Pese a todo, la facilidad con
que los sesgos pueden estar presentes en los estudios observacionales está
obligando a revisar algunos de estos datos y a plantear nuevas estrategias para
conocer la eficacia protectora real.
En niños la vacunación ha demostrado ser efectiva para reducir la incidencia de otitis
media y el consumo de antibióticos. Su uso en población trabajadora reduce en un
25% la aparición de episodios de enfermedad respiratoria de vías altas, disminuye en
el 43% del absentismo laboral y el 44% el número de consultas médicas.
Diferentes estudios han demostrado que la vacuna antigripal es coste efectiva para
ancianos (≥65años), sujetos con enfermedades crónicas independientemente de su
edad y trabajadores. Muy recientemente, un estudio en el que se evaluaba el
coste/efectividad de la vacunación antigripal en Holanda concluyó que éste era mejor
que el que se obtenía en otros programas de control de enfermedades infecciosas
también implantados en ese país como, por ejemplo, la vacunación infantil frente a la
meningitis o el screening frente a hepatitis B para embarazadas.
Reacciones adversas
En el momento de vacunar a los pacientes con la vacuna inactivada
de la gripe es importante informarles de que la vacuna no puede
contagiar la enfermedad al contener virus muertos no contagiosos y
que es posible que por casualidad el paciente sufra en los días posteriores a la
vacunación un cuadro de vías respiratorias altas que en ningún caso está relacionado
con la administración de la vacuna antigripal.
El efecto secundario más frecuente tras la administración de la vacuna es escozor
en el lugar de la inyección. Esta reacción en ensayos clínicos ha aparecido entre el 1064% de los pacientes. Estas reacciones locales suelen durar menos de 48 horas y rara
vez interfieren con la vida normal de los vacunados.
Las reacciones sistémicas tales como fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas
pueden aparecer tras la vacunación y son más frecuentes en niños de menos de 12
7
años y vacunados por primera vez. Estas reacciones se inician en las primeras 6-12
horas y suelen persistir 1-2 días. Un ensayo clínico reciente ha demostrado que en
ancianos y adultos jóvenes las vacunas de virus gripales fraccionados no tenían más
efectos adversos sistémicos que el placebo.
Las reacciones alérgicas son muy poco frecuentes y suelen deberse a restos de
proteínas de huevo.
En las cepas de vacunas que contienen hemaglutinina porcina se han descrito
aisladamente casos de síndrome de Guillain-Barré. Tras la vacunación pueden
producirse casos falsos positivos en la serología del VIH, el HTLV-1 y el virus de la
hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duración y se atribuye a una respuesta
inespecífica de IgM.
Indicaciones, pautas y vías de administración
Actualmente, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC
recomienda la vacunación antigripal anual habitual a todas las personas de ≥ 6 meses
que no tengan contraindicaciones.
En España, las indicaciones se dirigen fundamentalmente a
1. Personas con edad igual o superior a 60 años con o sin enfermedad previa,
institucionalizados o no.
2. Personas menores de 60 años con mayor riesgo de padecer complicaciones
derivadas de la gripe.
a. Niños/as (desde los 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas
cardiovasculares
(excluyendo
hipertensión
arterial
aislada),
neurológicas o pulmonares incluyendo displasia bronco-pulmonar,
fibrosis quística y asma.
Niños/as (desde los 6 meses) y adultos con:
b.
i.
enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus
ii.
obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 Kg/m² en
adultos, 35 en adolescentes o ≥ a 3 DS en la infancia
iii.
insuficiencia renal
iv.
hemoglobinopatías y anemias
v.
asplenia
vi.
enfermedad hepática crónica
vii.
enfermedades neuromusculares graves
8
viii.
inmunosupresión, incluida la caudada por la infección del VIH, por
fármacos o en receptores de órganos.
ix.
cáncer
x.
implante coclear o en espera del mismo
xi.
trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva:
xii.
síndrome de Down, demencias y otras
En este grupo se hará especial énfasis en aquellas personas que precisen
seguimiento médico periódico o que hayan sido hospitalizadas en el año anterior.
c.
Residentes en instituciones cerradas, de cualquier edad a partir de 6
meses, que padezcan procesos crónicos.
d.
Niños/as y adolescentes (6 meses a 18 años) con tratamientos
prolongados de ácido acetilsalicílico, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar el
síndrome de Reye tras una gripe.
e.
Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación
3. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen alto riesgo de
presentar complicaciones:
a.
Trabajadores de los centros sanitarios, tanto de atención primaria como
especializada y hospitalaria; pública y privada. Se hará especial énfasis en aquellos
profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo
anteriormente descritos.
b.
Personas que por su ocupación trabajan en instituciones geriátricas o
en centros de atención a enfermos crónicos, especialmente los que tengan contacto
continuo con personas vulnerables.
c.
Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto
riesgo o mayores.
d.
Convivientes en el hogar, incluidos niños/as mayores de 6 meses de
edad, con otras que pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo, por su
condición clínica especial (citados en el punto 2).
4. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación:
a.
Personas que trabajan en servicios públicos esenciales, con especial
énfasis en los siguientes subgrupos:
i.
Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional,
autonómica o local.
ii.
Bomberos.
iii.
Servicios de protección civil.
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iv.
Personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias.
v.
Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de
internamiento por resolución judicial.
La vacuna debe ser administrada antes del inicio de la epidemia gripal, en los meses
de octubre-noviembre en el hemisferio norte y en el hemisferio sur en marzo-abril.
El número de dosis varía con la edad; así para niños de menos de 9 años y en caso
de primo-vacunación se deben administrar dos dosis separadas por un mes. En niños
de menos de 9 años previamente vacunados y en sujetos mayores de esta edad,
independientemente de las vacunaciones previas, la dosis será siempre única.
La dosis administrada debe ser de 0,25 ml desde los 6 meses hasta los 3 años y de
0,5 ml a partir de esta edad.
Las vacunas inactivadas se administran en los adultos por vía IM o SC profunda en
deltoides y en niños por vía IM en el muslo.
Contraindicaciones y precauciones
Además de las generales de las vacunas hay que señalar las siguientes:
a) Anafilaxia a las proteínas del huevo, detergentes o antibióticos incluidos en la
vacuna.
b) Niños menores de 6 meses.
c) Enfermedad febril aguda. Se debe esperar hasta que se resuelvan los
síntomas para administrar la vacuna.
Se puede administrar al mismo tiempo que la vacuna triple vírica, DTP, polio oral,
Haemophilus influenzae tipo B y antineumocócica, siempre que se administren en
diferentes lugares.
Los enfermos bajo terapia inmunosupresora pueden presentar una respuesta
inmunológica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la vacunación hasta que
la terapia inmunosupresora se discontinúe.
Pueden disminuir el metabolismo hepático de la teofilina y anticoagulantes orales,
así como aumentar el metabolismo hepático de la fenitoína.
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La mayoría de las vacunas inactivadas tienen un perfil de seguridad muy similar
siguiendo el modelo de ficha técnica y prospecto “nuclear” (“Core SmPC for trivalent
influenza vaccines”) que actualiza cada año el grupo de CMDh (Coordination Group for
Mutual Recognition and Decentralised Procedures-Human) dependiente de la EMA.
Otras vacunas tienen características diferenciales con perfiles de seguridad diferentes
por lo que suelen restringirse a grupos etarios concretos.
Las vacunas antigripales deben conservarse siempre en nevera (+2 a +8 ºC) hasta
el momento de la administración.
Vacunas antigripales comercializadas
TIPO DE
ANTÍGENO
VIRUS CRECIDO EN
EXCIPIENTE
ADYUVANTE
RUTA DE
ADMINISTRACIÓN
INDICADA
PARA
(EDAD)
Certat®
Antígenos
de superficie
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
Chiroflu®
Antígenos
de superficie
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
Chiromas®
Antígenos
de superficie
Huevos embrionados
Adyuvante
MF59C.1
Intramuscular
≥65 años
Dotaricin®
Antígenos
de superficie
Huevos embrionados
Adyuvante
MF59C.1
Intramuscular
≥65 años
Fluarix®
Virus
fraccionados
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
Vaxigrip®
Virus
fraccionados
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
Influvac®
Antígenos
de superficie
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
Inflexal V®
Antígenos
de superficie
Huevos embrionados
Virosomas
Intramuscular
>6 meses
Intanza® 9 µg
Virus
fraccionados
Huevos embrionados
-
Intradérmica
18-59 años
Intanza® 15 µg
Virus
fraccionados
Huevos embrionados
-
Intradérmica
≥60 años
Mutagrip®
Virus
fraccionados
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
Optaflu®
Antígenos
de superficie
Cultivo de tejido
(células MDCK)
-
Intramuscular
≥18 años
Preflucel®
Virus
fraccionados
Cultivo de tejidos
(células VERO)
-
Intramuscular
≥18 años
Vacuna
antigripal
Pasteur
Virus
fraccionados
Huevos embrionados
-
Intramuscular
>6 meses
NOMBRE
COMERCIAL
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Mención especial merecen algunos avances en la vacunación antigripal, uno de ellos
es la vacuna intradérmica y otra las futuras vacunas atenuadas.
Vacuna antigripal intradérmica INTANZA®
Es la primera vacuna antigripal de administración intradérmica y por su incorporación
en los últimos años hemos pensado que merece la pena hacer un apartado especial.
Existen dos presentaciones INTANZA® 9 µg, indicada para adultos de 18-59 años de
edad e INTANZA® 15µg indicada para adultos a partir de 60 años de edad.
Esta vacuna intradérmica, ha sido diseñada con un sistema de microinyección para
administración intradérmica y conseguir una respuesta inmunogénica mayor,
dirigiendo el antígeno directamente hacia las células del sistema inmunológico de la
piel (células dendríticas). La vacuna es bien tolerada y mejora la respuesta
inmunogénica de la población diana, mayores de 60 años, en comparación con la
vacuna
antigripal
intramuscular,
permitiendo
una
administración precisa y fiable en la dermis, potenciando la
respuesta inmunogénica. Hay que destacar, por tanto,
ventajas clínicas ya que potencia la respuesta inmunogénica,
especialmente en personas mayores de 60 años en las que el
sistema inmunitario puede estar más debilitado, utilizando una vía de administración
que activa directamente el propio sistema inmunitario, sin necesidad de aumentar la
dosis de antígeno ni de añadir adyuvantes a la composición. También, ofrece ventajas
en términos de seguridad para el profesional sanitario dado que el dispositivo que
cubre la micro-aguja, una vez que se ha administrado la vacuna, protege al profesional
sanitario de potenciales pinchazos accidentales.
En resumen, la vacuna intradérmica Intanza® tiene las siguientes cualidades:
•
INTANZA®15µg, especialmente diseñada para aumentar la respuesta
inmunogénica en adultos a partir de 60 años de edad, ha demostrado ser tan
inmunogénica como la vacuna antigripal intramuscular adyuvada (con MF-59,
Fluad® 15µg).
•
INTANZA® 15µg es más inmunogénica que la vacuna antigripal trivalente
convencional de administración IM en mayores de 60 años.
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•
INTANZA® 15µg presenta un buen perfil de seguridad comparable al
observado con las vacunas antigripales de administración intramuscular.
•
INTANZA® 9µg, especialmente diseñada para aumentar la respuesta
inmunogénica en adultos de 18 A 60 años de edad, ha demostrado ser tan
inmunogénica como la vacuna antigripal intramuscular adyuvada (con MF-59,
Fluad® 15µg) y como la vacuna antigripal trivalente convencional de
administración IM en mayores de 60 años.
•
INTANZA® 9µg presenta un buen perfil de seguridad, comparable al observado
con las vacunas antigripales de administración intramuscular.
•
INTANZA® en ambas presentaciones de 15 y 9 µg, se suman por tanto a las
vacunas actualmente disponibles frente a la gripe y podrían
ser utilizadas
dentro la estrategia habitual de vacunación de gripe estacional.
Vacunas atenuadas frente a la gripe
Se sintetizan a partir de cepas gripales que tras múltiples pasos por células de
embriones de pollo a 25 ºC crecen bien a esta temperatura. Tras este proceso, se
consiguen cepas con las siguientes características:
a) Replicación disminuida a 38-39 ºC.
b) Replicación eficiente a 25 ºC.
c) Multiplicación restringida en el tracto respiratorio.
d) Producen síntomas atenuados de gripe
Estas cepas gripales se conocen como “adaptadas al frío” (cold adapted) y en ellas
se introducen las H y N deseadas cada año (siguiendo la misma filosofía que con las
inactivadas) y conservando las características de atenuación.
La vacuna presenta respecto a la inactivada la ventaja de su fácil administración (vía
intranasal) y su capacidad de producir anticuerpos locales en la mucosa respiratoria.
Los estudios realizados en niños han demostrado ser una vacuna eficaz pero no ha
sido así en los adultos. Actualmente, está autorizada una vacuna tetravalente que
contiene las cepas de virus de la gripe de los tipos A y B vivas atenuadas (tipo AH1N1, tipo A-H3N2, tipo B linaje Victoria y tipo B linaje Yamagata) recomendadas
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oficialmente para la temporada anual de gripe para su utilización en niños de 2 a 17
años pero no está comercializada en España.
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