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DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS CON CUERPOS DE LEWY: A
PROPÓSITO DE DOS CASOS.
(Diagnosis of dementia with lewy bodies: Two cases report.)
Inmaculada de la Serna De Pedro; Julián Rodríguez Quirós.
Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
PALABRAS CLAVE: Demencia, Cuerpos de Lewy, Diagnóstico, Alzheimer, Psicosis.
KEYWORDS: Dementia, Lewy bodies, Diagnosis, Alzheimer; Psychosis.
RESUMEN:
La presencia de síntomas psicóticos en las demencias no es infrecuente, aunque las proporciones
son muy dispares, oscilando entre un 10 y un 30% en la enfermedad de Alzheimer e
incrementándose a medida que avanza el proceso. Estos síntomas psicóticos son más habituales
en la demencia con cuerpos de Lewy, en la que los mismos se incluyen en los criterios
diagnósticos. Esta demencia, que cada vez se diagnostica más, antes se englobaba dentro de las
demencias degenerativas de Alzheimer. Sin embargo, la identificación correcta y precoz del
proceso es importante por las implicaciones terapéuticas que conlleva y por su diferente previsible
evolución. Se exponen a continuación dos casos de demencia con síntomas psicóticos y síntomas
característicos de la demencia con cuerpos de Lewy y las dificultades que pueden surgir en la
práctica para emitir un juicio diagnostico riguroso.
Introducción
Los síntomas psicóticos en las demencias son relativamente frecuentes, apareciendo en el 20-40%
de los casos, sobre todo en la forma degenerativa de Alzheimer, en la frontotemporal, menos en la
vascular y muy especialmente en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL). En ella son
característicos los síntomas psicóticos, especialmente las alteraciones de la percepción
-alucinaciones, sobre todo visuales, a veces también olfatorias o táctiles, y menos las auditivas-,
que aumentan con el avance de la enfermedad. También sufren problemas de identificación, no
reconociendo o confundiendo a las personas próximas, o malidentificando a desconocidos que
considera de la familia, creer en presencias extrañas o no reconoce la propia imagen en el espejo.
En cambio, las alteraciones del pensamiento, como las ideas delirantes -generalmente de perjuicio
o sobre temas relacionados con la muerte-, son más habituales en los primeros estadios de las
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demencias (1). Algunos autores defienden la existencia en las demencias de un síndrome psicótico
típico cuando la sintomatología descrita dura al menos un mes y repercute de manera importante
en la convivencia y en la marcha de la enfermedad (2).
Demencia con cuerpos de Lewy
La DCL es de identificación relativamente reciente ya que se publican en los años noventa los
criterios diagnósticos de consenso ampliamente aceptados (3). En la DCL los síntomas psicóticos
alcanzan, si son delirios y las alucinaciones, sobre todo visuales, al 78-80% de los casos y
disminuyendo las auditivas hasta el 50% aproximadamente (1), y resultando las alucinaciones muy
persistentes durante todo el proceso (4).
Anteriormente, en la práctica, la mayoría de estos pacientes se diagnosticaban como enfermedad
de Alzheimer o como demencia en la enfermedad de Parkinson ya que su sintomatología se
encuentra a caballo de las dos (5,6).
Para algunos autores las diferencias entre las tres demencias son claras y para otros existiría un
continuo entre ellas (7). Aunque no existen marcadores biológicos que identifiquen con seguridad la
DCL cada vez se diagnostica más. En los primeros estadios puede ser difícil la distinción de la
enfermedad de Alzhheimer a pesar de que existen entre ellos diferencias suficientes para intentar
un diagnóstico correcto relativamente temprano e instaurar las medidas adecuadas en cuanto a
tratamiento y cuidados.
Se intenta encontrar una relación anatomofisiológica con la clínica. Así, en exploraciones con
SPECT, se ha observado que la mayor presencia de psicosis en las demencias se asocia con
hipometabolismo frontal (8). En exploración con PET y SPECT se ha evidenciado una reducción en
la concentración y actividad de la dopamina (DA) en estriado, sobre todo hipofunción de los
receptores dopaminérgicos D2 possinápticos, y menor actividad del transportador de la DA,
indicativo de una degeneración del sistema nigroestriatal. La atrofia cortical suele ser frontal y
temporal y con menor atrofia en hipocampo que en la enfermedad de Alzheimer.
A nivel anatomopatológico se ha encontrado correlación entre los cuerpos de Lewy y la presencia y
persistencia de síntomas psicóticos (9). En la DCL los pacientes suelen sufrir mayor disfunción del
sistema autonómico con el consiguiente riesgo de hipotensión ortostática, mareo, caídas o pérdidas
de conciencia, y repercusiones cardíacas (10). Estos síntomas autonómicos, más frecuentes que
en la enfermedad de Alzheimer, se considera son consecuencia de la extensión de la patología de
los cuerpos de Lewy a los ganglios autonómicos. La respuesta al tratamiento es diferente, con mala
tolerancia a los antipsicóticos (AP) y más efectos secundarios. La evolución, en general, es más
irregular y no son raros los síntomas extrapiramidales.
La DCL predomina en los varones. La superviviencia suele ser más corta que en la enfermedad de
Alzheimer y en los primeros estadios evoluciona de forma más rápida, subaguda. Presentan
deterioro de las funciones prefrontales (pérdida de la fluencia verbal y deterioro de las funciones
ejecutivas), del territorio cortical posterior (alteraciones visoespaciales y visoconstructias)
permaneciendo la memoria indemne durante más tiempo.
Aparecen alucinaciones visuales bien estructuradas, auditivas, olfatorias, ilusiones, depresión,
delirio paranoide, ansiedad. Manifestaciones parkinsonianas como acinesia y rigidez.
Fluctuaciones, con cambios rápidos en el estado mental y motor. Movimientos involuntarios,
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hipersensibilidad a los AP. Sialorrea, incontinencia urinaria y las manifestaciones autonómicas
señaladas.
Lo característico de la DCL es la presencia de cuerpos de Lewy en SNC.
Cuerpos de Lewy
Los cuerpos de Lewy son unas formaciones anatomopatológicas características que aparecen en
la DCL y en otras patologías. Los cuerpos de Lewy clásicos (del tronco encefálico) son inclusiones
intraneuronales citoplasmáticas, por lo general esféricas, con centro eosinofílico y un halo más
claro alrededor de neurofilamentos fosforilados radiales ricos en ubiquitina, sin proteina tau. Los
cuerpos de Lewy corticales (o difusos) tienen el núcleo menos estructurado y los neurofilamentos
del halo no son radiales.
Las enfermedades a sociadas a cuerpos de Lewy comprenden tres grupos:
-Demencia con cuerpos de Lewy, parkinsonismo y demencia, y abundantes cuerpos de Lewy en
tronco encefálico, diencéfalo y corteza. La intensidad del deterioro cognitivo es proporcional a su
densidad a nivel cortical.
Estas formaciones se distribuyen en sistema límbico (circunvolución parahipocámpica, área
entorrinal, amígdala cerebral, región anterior del cíngulo, ínsula), áreas de asociación del
neocortex, diencéfalo y troncoencefálico (sustancia negra, locus ceruleus, núcleo dorsal del vago,
etc).
-Enfermedad de Parkinson sin demencia, que muestran cuerpos de Lewy en tronco encefálico y
diencéfalo pero no en corteza.
-En una proporción que se estima entre el 30-40% de los pacientes con procesos
neurodegenerativos demenciales coexisten las lesiones características de la DCL con cuerpos de
Lewy en corteza y de la demencia de Alzheimer (ovillos neurofibrilares y placas seniles difusas y
neuríticas tau). Esta forma mixta de DCL y de Alzheimer parece más frecuente que la pura.
En la DCL, la intensidad de la demencia resulta proporcional a la densidad de los cuerpos de Lewy
corticales sobre todo en las capas neuronales profundas (V y VI) de corteza. Estos cuerpos de
Lewy se distribuyen por las áreas señaladas de sistema límbico, áreas de asociación del neocórtex,
diencéfalo y tronco encefálico, con disminución de las neuronas en corteza y tronco encefálico. En
los casos con más alucinaciones se han encontrado gran densidad de cuerpos de Lewy en lóbulo
temporal a nivel de amígdalas y parahipocampo. Existe mayor pérdida de neuronas de la sustancia
negra (sistema dopaminérgico) que en la enfermedad de Alzheimer y por eso son más sensibles a
los antipsicóticos y presentan más síntomas extrapiramidales. La función de la acetilcolina estaría
aún más reducida y existiría mayor implicación de diferentes neurotransmisores.
La mayoría de los estudios que relacionan la DCL con la enfermedad de Alzheimer lo hacen
basándose en los signos y síntomas que aparecen a lo largo de la enfermedad y de su evolución
(11-13).
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Criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy
Los síntomas de la DCL son la presencia de síntomas extrapiramidales, alucinaciones visuales,
episodios confusionales y fluctuación en el estado cognitivo. También se han descrito otras
alucinaciones menos frecuentes como las auditivas u olfatorias, ideas delirantes, caídas, síncopes,
intolerancia a los AP, episodios de pérdida de conciencia, alteración de la conducta asociada a la
fase REM del sueño e incontinencia urinaria. (14)
Criterios diagnósticos clínicos de la CDL (3):
1.Esencial
Demencia progresiva
La alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. En general destacan las
alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visoespaciales.
2. Dos o tres de los siguientes aspectos permiten el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy
probable. Un aspecto permite el diagnostico de demencia con cuerpos de Lewy posible.
2a.Fluctuaciones de las funciones cognitivas con variaciones notables en el nivel de conciencia y
en el grado de atención.
2b.Alucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas que se perciben con gran detalles.
2c. Signos motores espontáneos de parkinsonismo.
3.Apoyan el diagnóstico:
3a.Caídas repetidas
3b.Síncopes.
3c.Pérdida de conciencia transitoria.
3d.Hipersensibilidad a los neurolépticos.
3e.Delirios sistematizados.
3f.Alucinaciones visuales.
4.Hacen menos probable el diagnóstico:
4a.Enfermedad vascular cerebral.
4b. Evidencia en la exploración física o en otras pruebas complementarias de otra enfermedad
neurológica o sistémica que pueda ser causa del cuadro clínico.
En la práctica, como se ha señalado, el diagnóstico es preferentemente clínico -como ocurre en la
enfermedad de Alzheimer- y sólo anatomopatológico postmorten en unos pocos casos, y parece
que ambos correlacionan bien en cuanto a sensibilidad y especificidad (12).
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Se debe diagnosticar DCL probable cuando se asocian al menos dos de las manifestaciones
características (parkinsonismo, alucinaciones visuales, fluctuación) y DCL posible si aparece una y
se pueden descartar causas vasculares o similares.
La presencia de delirios y alucinaciones tienen relación con el curso funcional cognitivo y las
alucinaciones con la expectativa de vida, con la fecha del posible fallecimiento.
Caso 1:
Marcelino H.G. 72 años. Remitido a la consulta de Psicogeriatria desde Geriatria para control de la
conducta y el tratamiento. Historia previa de deterioro cognitivo progresivo de dos años de
evolución. Minimental de 20/30. TAC: sin hallazgos significativos. Se inició tratamiento con
rivastigmina con intolerancia a la misma. Presentaba inquietud, agitación, ideas delirantes y
alucinaciones visuales y ocasionalmente auditivas. Había sufrido algunas caídas y episodios
recortados de desorientación y confusión. Tratado previamente con risperidona (2-3 mgr/día) y
aripripazole (5-10 mgr/ día) con mala respuesta terapéutica, ya que no se aliviaron los trastornos de
conducta ni los síntomas psicóticos y le ocasionó síntomas extrapiramidales como temblor y
rigidez. El tratamiento con olanzapina le produjo episodios alternos de excitación y somnolencia. En
el momento de explorarlo persistía la sintomatología referida, con ideas delirantes de contenido de
muertos vivos, alucinaciones visuales con personas en actitud amenazadora, agresividad
ocasional, fluctuación en los síntomas de unos días a otros y combinado con episodios de grave
desorientación y confusión, agresividad ocasional, peor por la tarde. El último tratamiento prescrito
y tolerado fue donepezilo 10 mgr al día y quetiapina, en dosis entre 100 y 200 mgr con el que
mejoraron parcialmente la sintomatología, pero persistiendo las oscilaciones. La evolución del
paciente era rápidamente progresiva hacia mayor desconexión con el medio y limitación en sus
actividades.
Caso nº 2
Máximo B.G. 72 años. Se solicita la intervención de Psiquiatría por cambios en la conducta del
paciente, con caricaturización de sus rasgos de personalidad, restricción de actividades y
conductas extravagantes. Antecedentes de HTA y EPOC. Adenocarcinoma con gastrectomía seis
años antes sin evidencia de recidiva. Constantes normales. Ingreso en Neumología por neumonía
tras caída espontánea y fractura de costillas. A los tres meses nuevo ingreso en Medicina Interna.
En los dos ingresos la sintomatología fue similar: alteraciones de conducta, agitación, alucinaciones
auditivas y visuales por las que cree le fotografían. Ideas delirantes de perjuicio y persecución.
Conciencia fluctuante y empeoramiento nocturno. Humor pueril e insulso. Según la familia estos
síntomas los viene presentando desde hace un año aproximadamente. Ha repercutido en la
convivencia y en las relaciones con los vecinos a los que hace responsable.
En la exploración se evidencia hiperreflexia en miembros superiores, temblor, rigidez articular en
rueda dentada y disminución del braceo en la marcha con inestabilidad en la misma. Minimental
23/30. Bref: 4/18, con fallos en abstracción, calculo, concentración, memoria de fijación.
TAC: sin hallazgos significativos. Se le instaura tratamiento con quetiapina 100-200 mgr/día y,
ocasionalmente olanzapina, 5 mgr. Con esta medicación se mantiene controlada la conducta,
persistiendo las ideas delirantes de perjuicio, las alucinaciones visuales y fluctuación del nivel de
conciencia.
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Comentarios
El diagnóstico de DCL resulta cada vez más frecuente. Se calcula que aproximadamente uno de
cada cinco casos de demencia son DCL (15, 16). No obstante, su diagnóstico sigue siendo un
desafío y sufre de cierta imprecisión pues se basa en los síntomas clínicos y en la exclusión de
otros procesos (17). La sintomatología clínica unido a las deficiencias en los neurotransmisores
acetilcolina y DA sugieren un lugar intermedio en el espectro de las demencias entre la enfermedad
de Alzheimer y la demencia del Parkinson (18). Este cuadro presenta unas características
especiales, tanto clínicas como de respuesta terapéutica o de evolución, que hacen muy
aconsejable el diagnóstico precoz. Los tratamientos habituales para su sintomatología psicótica no
sólo no resultan eficaces sino que les provocan empeoramiento a nivel cognitivo y motor. Su
evolución suele ser hacia un declive más rápidamente progresivo lo que puede obligar a la familia a
tomar determinadas decisiones respecto a sus cuidados, y se asocia a fluctuaciones en la
cognición, alucinaciones y parkinsonismo (19, 20).
En los dos casos que comentamos, la sintomatología se ajusta a los criterios diagnósticos. Son
varones, de edad no muy avanzada y con demencia de progresión relativamente rápida,
fluctuaciones en la cognición, alucinaciones y parkinsonismo.
Respecto al tratamiento más adecuado para estos pacientes no existen muchos trabajos
controlados randomizados, pero sí se tiene la evidencia, a través de pequeñas series clínicas, de
que se debe iniciar tratamiento con inhibidores de colinesterasa y después añadir AP de manera
prudente; es de elección la quetiapina y existiendo algunos casos tratados con olanzapina (21- 24)
pero vigilando los SEP y la hipotensión postural. En cambio, no responden a medicación
antiparkinsoniana. Se evitará medicación anticolinérgica pues empeoran los síntomas. Uno de
nuestros casos no había tolerado rivastigmina y la respuesta a risperidona y aripripazole fue un
claro empeoramiento, lo que era previsible.
En resumen, se debe pensar en este diagnóstico ante las demencias acompañadas de
alucinaciones e ideas delirantes, fluctuaciones en el nivel de conciencia, caídas, intolerancia a los
AP, para iniciar un tratamiento ad hoc, evitar empeoramientos yatrogénicos y prevenir a la familia
de la evolución probable.
Bibliografía
1.-Lopez OL, Becker JT, Sweet RA y cols. Psychiatric symptoms vary with the severity of dementia
in probable Alzheimer?s disease. J Neuropsych Clin Neurosc 2003; 15: 346-353.
2.-Jeste DV, Finkel SI. Psicosis of Alzheimer?s disease ad related dementias: Diagnostic criteria for
a distinct syndrome. Am J Geriatr Psychiatry 2000; 8: 29-34
3.-McKeith IG, Calasko D, Kosaka K y colbs. Consensus guideles for the clinical and pathological
diagnosis of demntia with Lewy bodies (DLB): report on the consortium on DLB international
worshop. Neurology 1996; 47: 113-1124.
4.-Ballard CG, O,Brien JJ, Swann AG y cols. The natural history of psychosis and depression in
dementia with Lewy bodies and Alzheimer?s disease: persistence and new cases over 1 year of
follow-up. J Clin Psychiatry 2001; 62: 46-49.
8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com
-6-
5.-Burn DJ. Update on dementia with Lewy bodies. Curr Neurol Neurosci Rep 2005; 5(5): 339-344.
6.-Stavitsky K, Brickamn AM, Scarmeas N y cols.The progression of cognition, psychiatric
symptoms and functional abilities in dementia with Lewy bosies and Alzheimer?s disease. Arch
Neurol 2006; 63(10): 1450-1460.
7.-Ballard C, Ziabreva I, Perry R y cols. Differences in neuropathologic characteristics across the
Lewy body dementia spectrum. Neurology 2006; 67: 1931-1934.
8.-Shultzer DL. Neuroimaging: mapping psychosis in Alzheimer?s disease. Am J Ger psychiatry
2002; 10: 19
9.-Ballard CG, Jacoby R, Del Ser T y cols. Neuropathological substrats of psychiatric symptoms in
prospectively studied patients with autopsy-confirmed dementia with Lewy bodies. Am J Psychiatry
2004; 161 (5): 843-849.
10.-Kaufmann H, Nahm K, Purohit D, Wolfe D. Autonomic failure as the initial presentation of
Parkinson disease and dementia with Lewy bodies. Neurology 2004; 63: 1093-1095.
11.-Mckeith IG, Fairburn AF, Perry RH. Clinical diagnostic criteria for Lewy body dementia.
Dementia 1992; 3: 251-252.
12.-McKeith IG, Ballard CG, Perry RH y cols. Prospective validation of consensus criteria for the
diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neuorlogy 2000; 54: 1054-1058.
13.-Holmes C, Cairns N, Lantos P, Mass A. Validity of current criteria for Alzheimer?s disease,
vascular dementia, and dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry 1999; 174: 45-50.
14.-McKeith IG, Perry EK, Perry RH. Report of the second dementia with Lewy body international
workshop: diagnosis and treatment. Neurology 1993; 53: 902-905.
15.-Zaccai J, McCracken C, Brayne C. A systemactic review of prevalence and incidence studies of
dementia with Lewy bodies. Age Ageing 2005; 34: 561-566.
16.-Neef D, Walling AD. Dementia with Lewy bodies: an emerging disease. Am Fam Psychian
2006; 73: 1223-1229.
17.- Boeve BF. Clinical, diagnostic, genetic and management issues in dementia with Lewy bodies.
Clin Sci 2005; 109: 343-354.
18.-Rockwell E, Choure J, Galasko D y cols. Psychopathology at initial diagnosis in dementia with
Lewy bodies versus Alzheimer disease: comparison of marchet groups with autopsy-confirmed
diagnoses. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15 (9): 819-823.
19. - Scarmeas N, Brandt J, Albert M, y cols. Delusions and hallucinations are associated with
worse outcome in Alzheimer disease. Arch Neuol 2005; 62: 1601-1608.
20.-Buracchio T, Arvanitakis Z, Gorbien M. Dementia with Lewy bodies: current concepts. Dement
Geriatr Cogn Disord 2005; 20: 306-320.
21.-Cummings JL, Street J, Masterman D, Clark WS. Efficacy of olanzapine in the treatment of
8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com
-7-
psychosis in dementia with Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord 2002; 13: 67-73.
22.-Fernandez HH, Trieschmann ME, Burke MA, Friedman JH. Quetiapine for psychosis in
Parkinson?s disease versus dementia with Lewy bodies. J Clin Psyhciatry 2002; 63: 513-515.
23.-Lee PE, Gill SS, Freedman M y cols. Antipsychotic drugs in the treatment of behavioral and
psychological symptoms of dementia. Systematic review. BMJ 2004; 329: 75-78.
24.-Street J, Masterman DL. Efficacy of olanzapine in the treatment of psychosis in dementia with
Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord 2002; 13: 67-73.
8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com
-8-