Fecha de diligenciamiento: D D M M A A A A Código: Versión: Fecha: Página: SIRBE Proceso: Gestión del Conocimiento / Procedimiento de Recolección y Digitación FICHA SIRBE PROYECTO 741: RELACIONES LIBRES DE VIOLENCIAS PARA Y CON LAS FAMILIAS DE BOGOTA D.C. MODALIDAD: NIÑOS Y NIÑAS EN PROTECCIÓN LEGAL SECRETARÍA DISTRITAL DE INTEGRACIÓN SOCIAL F-AO-RS-015 Versión 1 Junio de 2013 1 de 1 Número Ficha: Año Localidad Proyecto Código Unidad Operativa Consecutivo SECCIÓN E. VARIABLES ESPECÍFICAS: 1. Número de la comisaría de familia: 2. Sector: 3. Número del RUG: 4. Número de la historia del niño – a: 5. Medida de protección legal: Restablecimiento de derechos………………10 6. Motivo de ingreso: 1 Abandono……… Abuso sexual… 2 7. ¿Estudia actualmente?: 1 2 Sí…… No…… Detención de padre/madre… 3 Drogadicción padre/madre… 4 Extravío………………………………………..…5 8 Muerte padre/madre/persona responsable… 8. ¿El niño – a ha recibido educación?: Sí… 1 Grado: ________ ¿Donde?: ____________________ 12. Tenencia de la vivienda: 1 3 Propia……… Otra forma… 2 Arrendada… 13. Forma de pago: 1 3 Diario……. Quincenal… 2 Mensual… Semanal…… 4 No… 9 Calamidad……… Maltrato físico……………11 10 12 Negligencia…… 2 Maltrato psicológico…… Enfermedad mental padre/madre…… Expósito…………………..…17 Encierro………………………39 19 Violencia intrafamiliar………180 Hospitalización padre/madre……….… 9. ¿Asiste a proceso terapéutico?: 1 Sí… ¿Donde?: ____________________ 14. ¿Cumple condiciones habitacionales?: 1 Sí…… No…… 2 14 15 No… 2 Permanencia en calle......… 10. ¿Cuenta con redes de apoyo?: 11. ¿Cuáles redes?: 2 1 2 Sí……… 1 No……… Familiar… Comunitaria… 15. Lugar de procedencia de la familia: Municipio: Institucional… 3 16. Fecha de llegada a Bogotá: Departamento: País: M M A A A A SECCIÓN F. DESCRIPCIÓN Y REFERENCIACIÓN: 1. Descripción de la problemática: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Referenciación a un proyecto SDIS: - Si… 1 - No… 2 3. Referenciación a otra entidad: - Si… 1 - No… 2 4. ¿Requiere visita domiciliaria?: - Si… 1 - No… 2 Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________ ¿Cuál?: __________________________________________________ Motivo: Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________ ¿Cuál?: __________________________________________________ Verificación de las condiciones socio familiares: - Si… 1 - No… 2 Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________ ¿Cuál?: __________________________________________________ Verificación de la condición de discapacidad: - Si… 1 - No… 2 Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________ ¿Cuál?: __________________________________________________ SECCIÓN G. DILIGENCIAMIENTO: Una vez me fue leída la descripción de mi problemática, certifico que la información suministrada es verdadera y me comprometo a informar oportunamente cualquier novedad y, en consecuencia cualquier inconsistencia en los datos suministrados, dará lugar a las actuaciones jurídicas pertinentes. Autorizo a la SDIS para que verifique, en cualquier momento, toda la información suministrada, mediante los medios conducentes. DILIGENCIAMIENTO DE LA FICHA: ___________________________________________ Nombre y apellido del o la solicitante Nombre del Servidor-a Público-a responsable :____________________________ ________________________________________________ Firma del o la solicitante Doc. de identidad:_______________________________________________ Nombre de quien diligenció: ___________________________________________ DIGITACIÓN EN SIRBE: D D M M A A A A Nombre: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Firma Servidor -a Público-a:___________________________________________ Firma: ______________________________________________________________