Antagonistas del receptor 5-HT 3

4.6 Fármacos utilizados en las náuseas y el
vértigo
Los antieméticos sólo deben prescribirse si se conoce la causa del
vómito porque, por lo demás, pueden retrasar el diagnóstico,
sobre todo en pediatría. Los antieméticos son innecesarios y, a
veces, perjudiciales cuando se puede tratar la causa, por ejemplo,
la cetoacidosis diabética o la intoxicación por sobredosis de
digoxina o de antiepilépticos.
Si está indicado el tratamiento con un fármaco antiemético, éste
se escogerá según la causa del vómito.
Los antihistamínicos son eficaces frente a las náuseas y vómitos
producidos por muchos trastornos diferentes. No hay pruebas de
que ningún antihistamínico ofrezca mejores resultados que los
demás, si bien la duración de sus efectos en la incidencia de las
reacciones adversas (somnolencia y efectos antimuscarínicos)
difieren.
Las fenotiazinas son antagonistas de la dopamina que actúan por
vía central bloqueando la zona de activación de los
quimiorreceptores. Son de especial interés en la profilaxis y
tratamiento de las náuseas y vómitos asociados con las
enfermedades neoplásicas difusas, la enfermedad por radiación y
la émesis causada por fármacos como los opioides, los anestésicos
generales y los citotóxicos. La proclorperazina, la perfenazina y
la trifluoperazina son menos sedantes que laclorpromazina; las
fenotiazinas pueden producir reacciones distónicas graves, sobre
todo entre los niños. Otros antipsicóticos como el haloperidol y
la levomepromazina (metotrimeprazina)(sección 4.2.1)
también se emplean para aliviar las náuseas. Algunas fenotiazinas
se suministran en supositorios para administración rectal, que
pueden resultar útiles a los pacientes con vómitos persistentes o
con náuseas intensas; la proclorperazina también se puede
administrar en un comprimido bucal que se coloca entre el labio
superior y la encía.
La metoclopramida es un antiemético eficaz y su actividad se
parece mucho a la de las fenotiazinas. Actúa directamente sobre el
tracto gastrointestinal y ofrece resultados superiores a los de las
fenotiazinas en la émesis asociada con las enfermedades
gastroduodenales, hepáticas y biliares. La metoclopramida, en
dosis de 10 mg, posee una eficacia limitada en las náuseas y
vómitos postoperatorios. Hoy, la inyección de una dosis alta de
metoclopramida se utiliza cada vez menos frente a las náuseas y
vómitos inducidos por los fármacos citotóxicos. Como ocurre con
las fenotiazinas, la metoclopramida puede inducir reacciones
distónicas agudas, entre otras espasmos de la musculatura facial y
esquelética y crisis oculógiras. Estos efectos distónicos son más
comunes entre los niños (en particular, niñas y mujeres jóvenes) y
los ancianos; suelen ocurrir inmediatamente después de iniciar el
tratamiento con la metoclopramida y remiten en las primeras 24 h
después de su retirada. La inyección de un antiparkinsoniano,
como la prociclidina (sección 4.9.2), corta las crisis distónicas.
La domperidona actúa sobre la zona de activación de los
quimiorreceptores y se utiliza para aliviar las náuseas y los
vómitos, sobre todo cuando se asocian con el tratamiento
citotóxico. Posee la ventaja, sobre la metoclopramida y las
fenotiazinas, de que induce menos efectos centrales del tipo de
sedación y reacciones distónicas, pues no atraviesa fácilmente la
barrera hematoencefálica. En la enfermedad de Parkinson previene
las náuseas y los vómitos durante el tratamiento con apomorfina y
también combate las náuseas causadas por otros dopaminérgicos
(sección 4.9.1). La domperidona se emplea asimismo para tratar
los vómitos inducidos por la anticoncepción hormonal urgente
(Anticoncepción de urgencia).
El dolasetrón, el granisetrón, el ondansetrón y
el tropisetrón son antagonistas específicos de los receptores de
5HT3 que bloquean los receptores de 5HT3 del tracto
gastrointestinal y del SNC. Se utilizan frente a las náuseas y
vómitos de los pacientes que reciben fármacos citotóxicos así
como frente a las náuseas y vómitos postoperatorios.
El palonosetrón está autorizado para la prevención de las
náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia citotóxica
moderadamente o muy emetógena.
La dexametasona ejerce efectos antieméticos y se emplea frente
a los vómitos asociados a la quimioterapia anticancerosa. Se
puede utilizar sola o junto con la metoclopramida, proclorperazina,
lorazepam o antagonistas de 5HT3 (v. también Efectos adversos de
los citotóxicos).
El aprepitant, un antagonista de los receptores tipo 1 de la
neurocinina, está registrado para prevenir las náuseas y vómitos
agudos o tardíos asociados a la quimioterapia citotóxica basada en
el cisplatino; se administra con la dexametasona y un antagonista
de 5HT3.
La nabilona es un cannabinoide de síntesis con propiedades
antieméticas. Se puede emplear frente a las náuseas y vómitos
causados por la quimioterapia citotóxica, si el paciente no
responde a los antieméticos convencionales. Los efectos adversos,
como somnolencia y mareos, se dan a menudo con las dosis
habituales
¿Qué tipos de medicamentos de venta libre tratan la náusea y los
vómitos?
Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos que puede comprar sin
una receta médica del médico. Los medicamentos para la náusea se conocen como
antieméticos. Pueden ayudar a aliviar la náusea y los vómitos. Varios medicamentos
de venta libre se usan como antieméticos.
Subsalicilato de bismuto (algunos nombres de marca: Kaopectate, Pepto-Bismol)
puede ayudar a tratar algunos tipos de náusea y vómitos, como de la gastroenteritis
(también conocida como “gripe estomacal”). También se usa para el malestar
estomacal y como antidiarreico (medicamento para tratar la diarrea).
Determinados antihistamínicos pueden ayudar a evitar la náusea y los vómitos
ocasionados por el mareo por el movimiento. Estos incluyen dimenhidrinato (nombre
de marca: Dramamine) y clorhidrato de meclizina (nombre de marca: Dramamine Less
Drowsy).
¿Cómo funcionan los medicamentos antieméticos?
El subsalicilato de bismuto funciona al proteger el recubrimiento del estómago.
Los antihistamínicos parecieran aliviar la habilidad del oído interno para detectar
movimiento. Ellos “bloquean” los mensajes en la parte del cerebro que controla la
náusea y los vómitos. Esto es la razón por la cual trabajan mejor si los toma antes de
considerar que podría tener un problema con quinetosis.
¿Cómo debo tomar de forma segura los medicamentos
antieméticos de venta libre?
Lea las instrucciones en la etiqueta del medicamento para saber cuánto medicamento
debe tomar y con qué frecuencia. Si tiene alguna pregunta acerca de cuánto
medicamento debe tomar, llame a su médico de cabecera o farmacéutico. Lleve un
registro (PDF de 1 página; Acerca de los PDF) de los medicamentos de venta libre
que usa y cuándo los toma. Si necesita ir al médico, lleve esta lista con usted.
Siga estas sugerencias para asegurarse que está tomando la cantidad correcta del
medicamento:

Tome solo la cantidad recomendada en la etiqueta del medicamento. No
asuma que más medicamento funcionará mejor o más rápido. Tomar más de la
cantidad recomendada puede ser peligroso.

Si toma un medicamento con receta médica, pregunte a su médico si está bien
tomar también un medicamento antiemético de venta libre.

No use más de 1 tipo de medicamento antiemético de OTC a la vez a menos
que su médico le indique que está bien. Es posible que tengan ingredientes
activos similares que resulten ser demasiado medicamento.
¿Cómo puede almacenar de forma segura los medicamentos
antieméticos de venta libre?
Almacene todas las medicinas en un lugar alto y fuera del alcance y vista de niños
pequeños. Mantener los medicamentos en un lugar frío y seco evitará que pierdan su
eficacia antes de su fecha de vencimiento. No almacene los medicamentos en baños
o gabinetes de los baños que con frecuencia son calientes y húmedos.
¿Cuáles son los efectos secundarios más comunes de los
medicamentos antieméticos?
Los adultos saludables generalmente no experimentan efectos secundarios debido a
los medicamentos antieméticos. Los efectos secundarios pueden ser un problema
para adultos mayores o personas que tienen problemas de salud.
Los efectos secundarios más comunes del subsalicilato de bismuto son oscurecer las
heces o la lengua, estreñimiento y un sonido de timbre en los oídos (zumbido en los
oídos). Estos son efectos secundarios a corto plazo.
Los antihistamínicos pueden hacerlo sentir soñoliento. Esto puede afectar su
capacidad de conducir u operar maquinaria y podría dificultar que piense con claridad.
El alcohol puede aumentar el mareo ocasionado por los antihistamínicos. Los
antihistamínicos también pueden ocasionarle que sienta seca su boca y sus ojos.
¿Quiénes no deberían tomar medicamentos antieméticos de
venta libre?
Las personas que son alérgicas a la aspirina o a otros medicamentos que contienen
salicilato no deben tomar bismuto de subsalicilato. No administre bismuto de
subsalicilato a niños menores de 12 años de edad. No administre bismuto de
subsalicilato a niños o adolescentes de 12 a 18 años de edad que tienen influenza o
varicela. Esto aumenta su riesgo de sufrir síndrome de Reye que es una enfermedad
grave que puede ocasionar la muerte.
¿Pueden los medicamentos antieméticos de venta libre ocasionar
problemas con cualquier otro medicamento que tomo?
El bismuto de subsalicilato puede afectar a algunos medicamentos de manera que no
funcionarán tan bien. También puede ocasionar efectos secundarios si se combina
con otros medicamentos. Pregunte a su médico antes de tomar el bismuto de
subsalicilato si también toma:

Medicamentos anticoagulantes

Medicamentos para gota

Medicamentos para artritis

Medicamentos para diabetes
Consulte con su médico antes de tomar bismuto de subsalicilato si toma analgésicos o
medicamentos para el resfriado. Estos medicamentos pueden contener aspirina que
es un salicilato. Puede tomar demasiado salicilato si toma más de uno de estos
medicamentos a la vez.
Hable con su médico antes de tomar un antihistamínico si toma pastillas para dormir,
sedantes o relajantes musculares. Muchos medicamentos contra la alergia y el
resfriado de venta libre contienen antihistamínicos. Si toma más de 1 de estos
medicamentos, puede tomar más antihistamínico del que pensaba. Algunos
medicamentos con receta médica tienen efectos secundarios similares a los efectos
secundarios de los antihistamínicos (incluso la boca seca y la somnolencia), así que
debería hablar con su médico antes de tomar estos medicamentos al mismo tiempo.
¿Debería hablar con mi médico por alguna otra razón antes de
tomar un medicamento antiemético de venta libre?
Antes de tomar un antihistamínico, hable con su médico si tiene alguno de los
siguientes problemas:

Glaucoma

Dificultad para orinar (a causa de una glándula prostática agrandada)

Problemas para respirar, como el asma, enfisema o bronquitis crónica

Enfermedad de la tiroides

Enfermedad del corazón

Presión arterial alta
Prevención de las náuseas y los vómitos (emesis) agudos o
diferidos
Fenotiazinas
Proclorperazina
Butirofenonas
Droperidol y haloperidol
Antagonistas de la dopamina 2
Metoclopramida
Antagonistas del receptor 5-HT3
Ondansetrón
Granisetrón
Dolasetrón
Palonosetrón
Comparación de fármacos
Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1)
Corticoesteroides
Cannabis
Benzodiacepinas
Lorazepam
Olanzapina
Otros fármacos
Jengibre
Manejo de la náusea y vómito inducidos por la quimioterapia
Ensayos clínicos en curso
Los antieméticos son la forma más común de intervención en el manejo de náuseas y vómitos
(NyV) relacionados con el tratamiento. La terapia antiemética se funda en el control
neuroquímico del vómito. A pesar de que no se comprende con claridad el mecanismo exacto,
se sabe que los neurorreceptores periféricos y la zona desencadenante de los
quimiorreceptores (ZDQ) contienen receptores de serotonina, histamina (H1 y H2), dopamina,
acetilcolina, opioides y muchos otros neurotransmisores endógenos.[1,2,2] Muchos
antieméticos actúan al bloquear competitivamente los receptores de estas sustancias,
inhibiendo así la estimulación de los nervios periféricos en la ZDQ y, posiblemente, en el
centro del vómito. La mayoría de los fármacos que tienen una actividad antiemética
comprobada pueden clasificarse en uno de los siguientes grupos:

Antagonistas competitivos en los receptores dopaminérgicos (del subtipo D2):
o
Fenotiazinas.
o
Benzamidas sustituidas.
o
Butirofenonas.

Antagonistas competitivos en receptores serotoninérgicos (del subtipo 5-HT3 o 5hidroxitriptamina-3).

Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1).

Corticoesteroides.

Canabinoides.

Benzodiacepinas.

Olanzapina.
Aunque se enumeran todas las vías de administración para cada uno de los fármacos
siguientes, la vía intramuscular (IM) se utiliza solamente cuando no se dispone de otra vía de
acceso. La administración IM es dolorosa, se relaciona con absorción errática del fármaco y
puede producir un absceso estéril o fibrosis de los tejidos. Esto adquiere una importancia
particular cuando han de administrarse más de una o dos dosis de un fármaco.
Fenotiazinas
Las fenotiazinas actúan sobre los receptores dopaminérgicos en la zona desencadenante de
los quimiorreceptores y, posiblemente, en otros centros del sistema nervioso central (SNC) y
periféricamente. Con excepción de la tioridacina, muchas fenotiazinas poseen actividad
antiemética, incluyendo la clorpromacina administrada en una dosis de 10 a 50 mg por vía
oral, intramuscular, intravenosa y rectal (dosis pediátrica para pacientes >12 años: 10 mg cada
6 a 8 horas; para pacientes <12 años: 5 mg cada 6 a 8 horas); la tietilperacina administrada en
una dosis de 5 a 10 mg por vía oral, intramuscular e intravenosa; y la perfenacina. La
consideración principal al seleccionar de las fenotiazinas es la diferencia en sus perfiles de
efectos adversos, que se correlacionan significativamente con su clase estructural.
Generalmente las fenotiazinas alifáticas (por ejemplo, la clorpromacina, la metotrimeprazina)
producen sedación y efectos anticolinérgicos, mientras que las piperazinas (por ejemplo,
proclorperazina, tietilperacina, perfenazina flufenazina) están relacionadas con una sedación
menor pero con mayor predominio de reacciones extrapiramidales (REP).
Proclorperazina
La proclorperazina es quizás el antiemético de uso más frecuente (y empírico) y, en dosis
bajas, suele ser eficaz en la prevención de las náuseas relacionadas con la radioterapia y en
el tratamiento de NyV atribuidos a los fármacos quimioterapéuticos que son muy pocos o
moderadamente eméticos. La proclorperazina es una fenotiazina y se puede administrar por
vía oral, intramuscular, intravenosa y rectal. Se administra generalmente en dosis de 10 a 50
mg (dosis pediátrica para niños que pesan >10 kg o que tienen >2 años: en forma rectal u oral,
0,4 mg/kg/dosis 3 o 4 cuatro veces por día; o IM, 0,1–0,15 mg/kg/dosis 3 o 4 veces por día,
máximo de 40 mg/día). También se administran dosis más altas de proclorperazina (por
ejemplo, 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) de forma intravenosa en los pacientes que reciben
quimioterapia de alto potencial emético.[3];[4][Grado de comprobación: I] Las fenotiazinas
pueden tener un valor especial en el tratamiento de pacientes que tienen NyV retrasados
(síntomas posteriores a la fase aguda) en los regímenes de cisplatino.[5][Grado de
comprobación: I]
Como con otros antagonistas dopaminérgicos, los efectos secundarios más comunes de la
proclorperazina son las REP (distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno
[poco común] y, raras veces, acinesias y discinesias) y sedación. Si la proclorperazina se
administra rápidamente mediante IV en dosis elevadas, también puede causar una marcada
hipotensión. La administración que se prolonga por lo menos 30 minutos parece adecuada
para evitar episodios de hipotensión.[6-8]
Butirofenonas
Droperidol y haloperidol
Droperidol y haloperidol representan otra clase de antagonistas de los receptores
dopaminérgicos (subtipo D2) que son similares a las fenotiazinas estructural y
farmacológicamente. Mientras que el droperidol se usa principalmente como un adyuvante
para la inducción de anestesia, el haloperidol es indicado como fármaco neuroléptico
antipsicótico; sin embargo, ambos fármacos presentan alguna actividad antiemética. El
droperidol se administra por vía intramuscular o intravenosa, típicamente de 1 a 2,5 mg cada
2-6 horas, aunque se han administrado dosis más elevadas (hasta 10 mg) sin
complicaciones.[9,10] El haloperidol se administra por vía intramuscular, intravenosa u oral,
típicamente de 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas.[11] En un estudio abierto, no controlado y pequeño,
se mostró alguna eficacia en el uso del haloperidol en el cuidado paliativo de los pacientes.[12]
Ambos fármacos pueden producir REP, acatisia, hipotensión y sedación.
Antagonistas de la dopamina 2
Metoclopramida
La metoclopramida es una benzamida de sustitución que, antes de la introducción de los
antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3), se consideraba el fármaco antiemético
más eficaz por sí solo ante la quimioterapia altamente emetogénica como el cisplatino.
Aunque la metoclopramida es un antagonista competitivo en receptores dopaminérgicos (D2),
es más eficaz contra los vómitos agudos cuando se administra por vía intravenosa en dosis
elevadas (por ejemplo, de 0,5 a 3 mg/kg/dosis), probablemente porque es un antagonista
competitivo débil (con relación a otros antagonistas de la serotonina) en los receptores de 5HT3. Puede que actúe sobre la ZDQ y la periferia. La metoclopramida también aumenta la
presión inferior del esfínter esofágico y mejoría la tasa del vaciado gástrico, lo cual puede
contribuir a su efecto antiemético global. Se puede administrar por vía intravenosa en la dosis
aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) de 1 a 2
mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosis. La metoclopramida ha
sido administrada de forma inocua por inyección de bolo endovenoso en mayores dosis únicas
(hasta 6 mg/kg) y por infusión endovenosa continua, con una dosis de bolo de carga y sin
este, con una eficacia comparable a los horarios de múltiples dosis intermitentes.[13-15]
La metoclopramida está relacionada con la acatisia y con efectos distónicos extrapiramidales;
viéndose la acatisia con mayor frecuencia en personas mayores de 30 años, apareciendo los
efectos distónicos extrapiramidales con mayor frecuencia en pacientes menores de 30 años.
La difenhidramina, el mesilato de benzotropina y el trihexilfenidilo se suelen usar profiláctica o
terapéuticamente para contrarrestar por medios farmacológicos las reacciones
extrapiramidales REP.[7,16] Mientras que la rigidez de rueda dentada, la distonía aguda y el
temblor responden a medicamentos anticolinérgicos, la acatisia, la sensación subjetiva de
desasosiego o la incapacidad para permanecer sentado, se tratan mejor mediante:

Cambiando, si es posible, a un neuroléptico de menor potencia emética.

Bajando la dosis.

Añadiendo una benzodiacepina (o sea, lorazepam) o un bloqueador beta (como el
propanolol).
Antagonistas del receptor 5-HT3
Cuatro antagonistas de los receptores de serotonina, ondansetrón, granisetrón, dolasetrón y la
palonosetrón están a la venta en los Estados Unidos. Si bien el tropisetrón no está aprobado
por la FDA, está disponible internacionalmente. Se cree que los fármacos de esta clase
previenen las NyV al impedir que serotonina, liberada por las células enterocromafinas en la
mucosa gastrointestinal (GI), inicie la transmisión aferente al SNC a través de los nervios
simpáticos vago y espinal.[17] Es posible que los antagonistas del receptor 5-HT3 también
bloqueen la estimulación de la serotonina en la ZDQ y otras estructuras del SNC.
Ondansetrón
En varios estudios se ha mostrado que el ondansetrón produce una respuesta antiemética que
es igual o superior a las dosis elevadas de metoclopramida, pero el ondansetrón tiene un perfil
superior de toxicidad comparada con los antagonistas dopaminérgicos.[18-22][Grado de
comprobación: I][23,24] El ondansetrón (0,15 mg/kg) se administra por vía intravenosa 15 a 30
minutos antes de la quimioterapia y se repite cada 4 horas por dos dosis adicionales.
Alternativamente, para los pacientes mayores de 18 años, en un amplio estudio multicéntrico,
se determinó que una sola dosis de 32 mg de ondansetrón es más eficaz para tratar las NyV
inducidos por el cisplatino que una sola dosis de 8-mg y es tan eficaz como el régimen
estándar de tres dosis de 0,15 mg/kg administradas cada 4 horas empezando 30 minutos
antes de la quimioterapia.[25][Grado de comprobación: I] Un análisis retrospectivo de una
gráfica proveniente de un solo centro ha informado que la carga de dosis de ondansetrón de
16 mg/m² (máximo, 24 mg) IV resulta inocua en lactantes, niños y adolescentes.[26] Sin
embargo, la información suministrada a la FDA, genera preocupación sobre la prolongación
del intervalo QT y las arritmias potencialmente mortales con una IV de una sola dosis de 32
mg. En el etiquetado actual de los fármacos se indica una sola dósis máxima de 16 mg vía
IV.[27]
Actualmente, las preparaciones orales e inyectables de ondansetrón están aprobadas para
utilizarse sin modificar la dosis en los pacientes mayores de 4 años, incluso los pacientes
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. El ondansetrón oral se administra tres veces
al día empezando 30 minutos antes de la quimioterapia y continuando durante dos días
después de terminar la quimioterapia. Los pacientes mayores de 12 años reciben 4 mg por
dosis. El uso de ondansetrón no está aprobado en niños menores de 4 años. La depuración
del cuerpo del ondansetrón disminuye en pacientes con insuficiencia hepática grave; por lo
tanto, tales pacientes reciben una sola dosis oral o inyectable no mayor de 8 mg. Actualmente
no se cuenta con ninguna información que evalúe la inocuidad de dosis repetidas diarias de
ondansetrón en los pacientes con insuficiencia hepática. También se han evaluado otros
programas de dosificación como la infusión continua con IV (por ejemplo, 1 mg/h por 24 h) o
por administración oral.[25]
Los efectos adversos principales son los siguientes:[28]

Dolor de cabeza (que se puede tratar con analgésicos suaves).

Estreñimiento o diarrea.

Fatiga.

Sequedad bucal.

Elevación transitoria asintomática en las pruebas de función hepática (transaminasas de
alanina y de aspartato), que se pueden relacionar con la administración simultánea de
cisplatino.
El ondansetrón se vinculó etiológicamente en algunos estudios de casos relacionados con
trombocitopenia, insuficiencia renal y episodios trombóticos.[29] Además, algunos informes de
casos vincularon el ondansetrón como causante de REP. Sin embargo, no resulta claro en
algunos casos si los episodios descritos fueron de hecho REP; en otros informes, los datos
probatorios se confunden por el uso simultáneo de otros fármacos que se sabe que producen
REP. De todos modos, la mayor ventaja de los antagonistas de los receptores de serotonina
sobre los antagonistas de los receptores dopaminérgicos es que tienen menos efectos
adversos. A pesar del tratamiento profiláctico con ondansetrón, muchos de los pacientes que
reciben doxorrubicina, cisplatino o carboplatino presentarán NyV diferidos o agudos.[30][Grado
de comprobación: II] En un ensayo, controlado mediante placebo, doble ciego, aleatorizado,
se indica que la adición de aprepitant, un antagonista del receptor neuroquinina-1 (NK-1),
puede mitigar las NyV.[31][Grado de comprobación: I] La dosis óptima de aprepitant puede ser
de 125 mg el día 1, seguida de 80 mg los días 2 a 5.[32][Grado de comprobación: I]
Granisetrón
El granisetrón ha mostrado eficacia para prevenir y controlar las NyV en una amplia gama de
dosis (por ejemplo, 10 a 80 μg/kg y, empíricamente, 3 mg/dosis). En los Estados Unidos, la
inyección, parches trascutáneos y las tabletas orales de granisetrón están aprobadas para la
profilaxis inicial y de repetición para pacientes que reciben quimioterapia emetogénica, incluso
dosis elevadas de cisplatino. El granisetrón es distinto del ondansetrón desde el punto de vista
farmacológico y farmacocinético; sin embargo, clínicamente parece ofrecer igual eficacia e
inocuidad.[33-36][Grado de comprobación: I] Ambas preparaciones de granisetrón se
administran antes de la quimioterapia, ya sea como una sola dosis intravenosa de 10
microgramos por kilogramo (0,01 μg/kg) o 1 mg oralmente (tabletas de 1 mg) cada 12 horas.
Las preparaciones de granisetrón y la inyección de ondansetrón comparten la misma
indicación contra la quimioterapia altamente emetogénica. En contraste, la preparación oral de
ondansetrón está aprobada solo para usar contra las NyV relacionados con la quimioterapia
moderadamente emetogénica.
Actualmente, la inyección de granisetrón está aprobada para usarse sin modificar la
dosificación en pacientes mayores de 2 años, incluso los pacientes ancianos y los pacientes
con insuficiencia hepática y renal. El granisetrón oral no ha sido aprobado todavía para usarse
en los pacientes pediátricos.
Dolasetrón
Las preparaciones orales e inyectables de dolasetrón se indican para la prevención de las NyV
relacionados con la quimioterapia anticancerosa moderadamente emetogénica, incluso los
cursos iniciales y repetidos. El dolasetrón oral se puede administrar en dosis de 100 mg dentro
de 1 hora antes de la quimioterapia. El dolasetrón debe administrarse de forma oral o IV, en
forma de una dosis única de 1,8 mg/kg aproximadamente 30 minutos antes de la
quimioterapia.
La eficacia del dolasetrón oral en la prevención de náuseas y vómitos inducidos por la
quimioterapia (NVIQ) se ha comprobado en un gran ensayo comparativo aleatorio doblemente
anónimo que abarcó 399 pacientes.[37][Grado de comprobación: I] Se administró entre 25 y
200 mg de dolasetrón oral una hora antes de la quimioterapia. El otro grupo de la investigación
consistió en la administración de ondansetrón oral (8 mg) 1,5 horas antes de la quimioterapia y
cada 8 horas después de la quimioterapia hasta un total de tres dosis. Las tasas de respuesta
completa (RC) mejoraron según se aumentó la dosis de dolasetrón. Tanto los 200 mg de
dolasetrón como el ondansetrón produjeron tasas de RC significativamente más elevadas en
comparación con el dolasetrón en dosis de 25 o 50 mg (se definió la RC como la ausencia de
episodios eméticos, sin usar medicamentos antieméticos de escape). La inyección de
dolasetrón también se ha comprobado eficaz en la prevención de (NVIQ).[38][Grado de
comprobación: I]
Palonosetrón
El palonosetrón es un antagonista (segunda generación) del receptor de 5-HT3 que tiene
actividad antiemética tanto en el lugar central como en el GI. En comparación con el anterior
antagonista del receptor de 5-HT3, este tiene una mayor afinidad en la capacidad de unirse a
los receptores de 5-HT3, una mayor potencia, una vida media significativamente mayor
(aproximadamente 40 horas, cuatro a cinco veces mayor que las del dolasetrón, granisetrón u
ondansetrón) y un perfil de inocuidad excelente.[39][Grado de comprobación: I] En un estudio
de dosificación, se mostró que una dosis eficaz consistía de 0,25 mg o más.[39] En dos
estudios numerosos de pacientes que recibían quimioterapia emética moderada, la RC (no
emesis, no rescate) mejoró de forma significativa tanto en el período agudo como en el
diferido, en aquellos pacientes que recibieron 0,25 mg de palonosetrón solo en comparación
con ya sea el ondansetrón o el dolasetrón solo.[40]; [41][Grado de comprobación: I] No se
administró dexametasona con el antagonista del receptor 5-HT3 en estos estudios y aún no se
sabe si las diferencias en cuanto a la RC persistirían si se hubiese utilizado la dexametasona.
En otro estudio,[42] [Grado de comprobación: I] con 650 pacientes que recibían quimioterapia
altamente emética (cisplatino ≥60 mg/m2) también recibieron ya sea dexametasona y una de
dos dosis de palonosetrón (0,25 mg o 0,75 mg) o dexametasona y ondansetrón (32 mg). El
palonosetrón de dosis única fue tan eficaz como el ondansetrón en la prevención de la (NVIQ)
agudos cuando se administró tratamiento previo con dexametasona; fue significativamente
mucho más eficaz que el ondansetrón durante los cinco días posteriores a la quimioterapia. En
un análisis de los pacientes en los estudios mencionados anteriormente que recibieron ciclos
repetidos de quimioterapia, un autor [43] informó que las tasas de RC, tanto para (NVIQ)
(agudo o diferido), se mantuvieron con dosis únicas mediante IV de palonosetrón sin
corticoesteroides concomitantes. Estos datos requieren de una mayor revisión.
Con base en los estudios antes mencionados, el palonosetrón fue aprobado por la FDA en
julio de 2003 para prevenir la NyV agudo relacionado con cursos iniciales y repetidos de
quimioterapia contra el cáncer, moderada o altamente emético, y para prevenir la NyV diferido
relacionado con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer moderadamente
emético. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, en fase III comparó el palonosetrón más
dexametasona con el granisetrón más dexametasona para la prevención de la NVIQ en
pacientes que reciben quimioterapia altamente emetogénica. Palonosetrón fue equivalente al
granisetrón en la fase aguda (primeras 24 horas) y mejor que el granisetrón en la fase diferida
(24–120 horas), con un perfil de inocuidad comparable en ambos tratamientos.[44][Grado de
comprobación: I] Se completó un estudio o ensayo abierto en una cohorte de pacientes que
habían participado en este ensayo controlado, aleatorizado de fase III que comparó el
palonosetrón al granisetrón, con aquellos pacientes que originalmente respondieron al
palonosetrón y continuaron el tratamiento con cursos repetidos de quimioterapia. Con el
tiempo, los investigadores informaron sobre un perfil de inocuidad bueno pero proporcionaron
datos limitados sobre los efectos adversos. Otra limitación del estudio fue que no más de 25%
de los pacientes estaban recibiendo palonosetrón al momento del curso 4; no se comunicaron
las razones que motivaron los retiros del ensayo (fueran estas por la falta de efecto, efectos
adversos u otras razones).[45]
Comparación de fármacos
En los estudios se indica que no hay grandes diferencias en la eficacia y toxicidad de los tres
antagonistas de los receptores de 5 HT3 (dolasetrón, granisetrón y ondansetrón) de primera
generación para el tratamiento de (NVIQ) agudo. Estos tres fármacos son equivalentes en
eficacia y toxicidad cuando se utilizan en dosis apropiadas.[46]; [47-49][Grado de
comprobación: I] A pesar de que estos fármacos han mostrado ser eficaces en las primeras 24
horas posteriores a la quimioterapia (fase aguda), no mostraron ser eficaces entre el segundo
y el quinto día después de la quimioterapia (fase diferida).[30,50,51]
El palonosetrón, un antagonista de segunda generación del receptor de 5-HT3, ha sido
aprobado para el control de la emesis diferida en pacientes que reciben quimioterapia
moderadamente emética.[40]; [41][Grado de comprobación: I]
A pesar de que el uso de ambos antagonistas de los receptores de 5-HT3, tanto los de primera
generación como los de segunda generación, el control de las (NVIQ) agudas y, sobre todo,
las NyV diferidos, es subóptimo y se presenta una considerable oportunidad para introducir
mejoría ya sea añadiendo o sustituyendo nuevos fármacos en los regímenes
actuales.[30][Grado de comprobación: II];[52][Grado de comprobación: I][50,51]
Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1)
En los estudios clínicos iniciales en los que se utilizan antagonistas de receptores de NK-1,
[53-55][Grado de comprobación: I][56] se mostró que el añadir un antagonista del receptor de
NK-1 (CP-122,721, CJ-11,794, MK-0869 [aprepitant]) a un antagonista del receptor de 5HT3 más dexametasona antes de la quimioterapia con cisplatino, mejoró el control de la
emesis aguda en comparación con un receptor antagonista 5-HT3 más dexametasona y
mejoró el control de la emesis diferida en comparación con el placebo. Además, como fármaco
único, el aprepitant (MK-0869) tuvo un efecto similar al ondansetrón en la emesis aguda
inducida por cisplatino, pero fue superior en el control de la emesis diferida.
En estudios subsiguientes,[57,58][Grado de comprobación: I] se observó que la combinación
de aprepitant y dexametasona fue similar a un antagonista del receptor de 5-HT3 más
dexametasona en el control de la emesis aguda, pero fue inferior para controlar la emesis
aguda, en comparación con la terapia triple (aprepitant, antagonista del receptor de 5-HT3 y
dexametasona). Estos estudios también confirmaron la mejoría de la emesis diferida con el
uso de aprepitant en comparación con un placebo. En dos estudios,[32,59][Grado de
comprobación: I] también se observó una mejoría en la emesis diferida inducida por cisplatino
con la combinación de aprepitant y dexametasona comparada con dexametasona sola, con
mejoría sostenida durante ciclos repetidos de quimioterapia con cisplatino.
En dos estudios controlados, aleatorizados, doble ciegos, paralelos, multicéntricos (con 520
pacientes en cada estudio), los pacientes recibieron cisplatino (≥70 mg/m2) y fueron asignados
de forma aleatorizada para recibir ya sea terapia estándar con un antagonista del receptor de
5-HT3(ondansetrón) y dexametasona antes de la quimioterapia, más dexametasona después
de la quimioterapia (días 2–4), o terapia estándar más aprepitant antes de la quimioterapia y
en los días 2 y 3 posteriores a la quimioterapia.[31,60][Grado de comprobación: I] La
respuesta completa (no emesis, no rescate) en el grupo de aprepitant en ambos estudios fue
significativamente más alto en ambos, el período agudo (83–89%) y el período diferido (68–
75%), en comparación con la RC del grupo bajo terapia estándar en el período agudo (68–
78%) y el período diferido (47–56%). Las náuseas mejoraron en el grupo bajo aprepitant en
algunas, pero no todas la medidas específicas de la náusea.[31] La FDA se basó en los
estudios mencionados anteriormente para aprobar aprepitant en marzo de 2003. En
combinación con otros antieméticos, aprepitant es indicado en la prevención de la NyV agudo
o diferido, relacionada con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia contra el cáncer
altamente emética, incluyendo alta dosis de cisplatino. En un estudio adicional, se confirmó la
eficacia de aprepitant en el período diferido cuando se comparó con ondansetrón.[61][Grado
de comprobación: I]
Todos los estudios iniciales que utilizaron aprepitant se realizaron en pacientes que recibieron
quimioterapia altamente emética como los regímenes quimioterapéuticos con base en el
cisplatino. De forma subsiguiente, un grupo [62][Grado de comprobación: I] presentó un
estudio sobre el uso de aprepitant en 862 pacientes de cáncer del seno que recibieron
quimioterapia moderadamente emética (por ejemplo ciclofosfamida, doxorrubicina). Se
compararon dos regímenes. Dado que la quimioterapia era moderadamente emética, se
omitieron los esteroides en ambas grupos, como lo ilustra el Cuadro 2.
Cuadro 2. Comparación de los regímenes de aprepitant y estándar
Ampliar
Régimen
aprepitant
Día 1
Antes de la quimioterapia: aprepitant (125 mg), ondansetrón (8 mg),
Días 2 y 3
aprepitant (80 mg/d)
dexametasona (12 mg)
Después de 8 h: ondansetrón (8 mg)
Estándar
Antes de la quimioterapia: ondansetrón (8 mg), dexametasona (20 mg)
Ondansetrón (8 mg, dos veces
al día)
Después de 8 h: ondansetrón (8 mg)
Se notó una mejoría significativa en cuanto a la RC (no emesis, no rescate) en las 24 horas
luego de la quimioterapia en los pacientes que recibieron aprepitant; sin embargo, no hubo
mejoría significativa en la RC durante los días 2 a 5 posteriores a la quimioterapia cuando se
comparó el aprepitant solo con el ondansetrón solo. La RC en general (del 1er al 5to día)
mejoró de forma significativa en el régimen que contenía aprepitant, probablemente debido a
la mejoría en las primeras 24 horas. El control de las náuseas durante la quimioterapia
moderadamente emética no mejoró con el uso de aprepitant sin esteroides durante la
posquimioterapia en los días segundo y tercero. Estos resultados permanecieron congruentes
durante ciclos múltiples de quimioterapia.[63] La función del aprepitant durante la
quimioterapia moderadamente emética, no ha sido determinada.
En un estudio sin anonimato se demostró que en los 5 días posteriores a la quimioterapia, el
aprepitant en combinación con palonosetrón y dexametasona resulta inocuo y altamente
eficaz para prevenir la NVIQ en pacientes que reciben quimioterapia emetogénica en forma
moderada.[64][Grado de comprobación: II] En otro estudio, se notificó que el aprepitant
combinado con el ondansetrón y dexametasona proporcionó una eficacia superior para
prevenir las NVIQ agudas y diferidas en una amplia gama de pacientes que recibieron
quimioterapia moderadamente emetogénica (tanto regímenes de antraciclina-ciclofosfamida
como regímenes sin antraciclina-ciclofosfamida).[65] Se desconoce si el aprepitant es
necesario en todos los regímenes moderadamente emetogénicos.
En un ensayo aleatorizado de fase III se evaluó el uso del aprepitant en combinación con el
antagonista del receptor 5-HT3 y la dexametasona en pacientes con tumores de células
germinativas, quienes recibían quimioterapia combinada con cisplatino por cinco días.[66]
Hubo una reducción significativa en la cantidad de emesis y en el uso de medicamentos de
rescate, con el uso del aprepitant. Este estudio indica que el aprepitant puede ser útil en la
prevención de la NVIQ en los regímenes quimioterapéuticos de varios días.
El fosaprepitant dimeglumina, un análogo fosforilado del aprepitant, es soluble en agua y se
convierte rápidamente en aprepitant luego de una administración IV.[67] Fosaprepitant (115
mg) fue aprobado por la FDA como una alternativa a la dosis de aprepitant oral de 125 mg en
el primer día de un régimen de tres días. Según se observó en un estudio doble ciego,
aleatorizado, con pacientes que recibieron quimioterapia con cisplatino, una sola dosis de
aprepitant IV (150 mg) administrado con ondansetrón y dexametasona no mostró inferioridad
ante el régimen de dosificación estándar de tres días con aprepitant oral, en la prevención de
NVIQ.[68]
Corticoesteroides
A veces se usan esteroides como fármacos únicos contra la quimioterapia emetogénica leve y
moderada, pero se utilizan más a menudo en combinaciones de fármacos
antieméticos.[69][Grado de comprobación: II];[70,71][Grado de comprobación: I] Su
mecanismo de acción antiemética no se comprende cabalmente, pero puede ser que afecten
la actividad prostaglandina en el cerebro. Clínicamente, los esteroides disminuyen
cuantitativamente o eliminan los episodios de NyV y pueden mejorar el humor de los
pacientes, produciendo de esta forma una sensación subjetiva de bienestar o euforia (aunque
también pueden causar depresión y ansiedad). En combinación con la metoclopramida en
dosis elevadas, los esteroides pueden mitigar los efectos adversos, tales como la frecuencia
de episodios de diarrea.
Los esteroides se administran con frecuencia por vía intravenosa antes de la quimioterapia y
pueden ser repetidos o no. La dosificación y los horarios de administración se seleccionan de
forma empírica. La dexametasona es a menudo el tratamiento de elección para NyV en los
pacientes que reciben radiación al cerebro, ya que también reduce el edema cerebral. Se
administra por vía oral, intramuscular o intravenosa en dosis de 8 mg a 40 mg (dosis
pediátrica: 0,25 a 0,5 mg/kg).[72-76] La metilprednisolona también se administra de forma oral,
intramuscular o intravenosa en dosis y horarios que varían de 40 mg a 500 mg cada 6 a 12
horas y hasta 20 dosis.[71,77]
La dexametasona también se usa oralmente para las NyV diferidos. Sin embargo, el uso
prolongado de corticoesteroides es improcedente y puede causar morbilidad substancial,
incluso lo siguiente:

Inmunodepresión.

Debilidad muscular proximal (especialmente implicando los muslos y antebrazos).

Necrosis aséptica de los huesos largos.

Formación de cataratas.

Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes preexistente o escalamiento de la diabetes
subclínica a patología clínica.

Supresión suprarrenal con hipocortisolismo.

Letargo.

Aumento de peso.

Irritación GI.

Insomnio.

Ansiedad.

Cambios de humor.

Psicosis.
En un estudio en el que se examinó la quimioterapia en un grupo de pacientes con cáncer de
ovario, se encontró que usar glucocorticoides como antieméticos por corto tiempo, no conlleva
efectos negativos en los resultados (por ejemplo, supervivencia general o eficacia de la
quimioterapia).[78] Como se mostró anteriormente con la metoclopramida, varios ensayos han
mostrado que la dexametasona puede potenciar las propiedades antieméticas de los fármacos
bloqueadores del 5-HT3.[79-83] Si se administra de forma IV, la dexametasona se puede
administrar por 10 a 15 minutos, ya que una administración rápida, podría causar sensación
de calor generalizado, sensación de hormigueo o ardor faríngeo, o dolor agudo perineal o
rectal transitorio.[75,84-86]
La prednisona y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) administradas simultáneamente con
otros fármacos activos antieméticos también han mostrado eficacia contra la quimioterapia con
base en el cisplatino durante el estadio agudo (dentro de las 24 horas después de recibir la
quimioterapia).[87,88] En un estudio aleatorizado doble ciego de la metoclopramida y la
dexametasona con 1 mg de ACTH o sin este, los pacientes que recibieron profilaxis de ACTH
para la quimioterapia que contenía cisplatino presentaron una disminución considerable en la
incidencia y la gravedad de la emesis diferida hasta 72 horas después del tratamiento.[89]
Cannabis
La planta Cannabis contiene más de 60 tipos diferentes de canabinoides o componentes
psicoactivos. El más popular, y quizás el más psicoactivo, es δ-9-tetrahydrocannabinol (δ(9)THC).[90] Hay dos productos aprobados por el FDA para las NVIQ:

Dronabinol (un δ(9)-THC sintético), como profiláctico para las NVIQ, 5 mg/m2 orales 1 a 3
horas antes de la quimioterapia y cada 2 a 4 horas después de la quimioterapia, para un total
de no más de seis dosis por día.

Nabilona, 1 a 2 mg orales dos veces por día, para NVIQ que no respondieron a otros
antieméticos.
Con respecto a las NVIQ, los productos de Cannabis probablemente se enfocan en los
receptores canabinoide-1 (CB-1) y CB-2, ubicados en el SNC.[91] Otro producto, Sativex, es
un canabidiol en forma de aerosol que está bajo investigación.[92,93]
Gran parte de la investigación de esta clase de sustancia se realizó a fines de la década de
1970 y 1980, cuando se comparó Cannabis con sustancias antieméticas más antiguas
dirigidas al receptor de la dopamina, como la proclorperazina (Compazine) y la
metoclopramida (Reglan).[90,94-101] Este grupo de estudios demostró que Cannabis era tan
eficaz para la quimioterapia emetogénica moderada como los antieméticos dopaminérgicos o
que era más eficaz que un placebo.[90] Los efectos secundarios de los productos
de Cannabis incluyeron euforia, mareos, disforia, alucinaciones e hipotensión.[90] A pesar de
informes anteriores sobre la eficacia en por lo menos un estudio, los pacientes no prefirieron
sustancias con Cannabis en forma significativa debido a los efectos secundarios.[94]
Desde la década de 1990, la investigación sobre náuseas y vómitos dilucidó objetivos más
nuevos y fisiológicos, como los receptores 5-HT3 y NK-1. Posteriormente, los antagonistas de
los receptores 5-HT3 y NK-1 pasaron a ser el tratamiento profiláctico estándar de las NVIQ.
Los estudios que investigan la función de Cannabis con estas sustancias nuevas son escasos;
en consecuencia, son pocas las conclusiones que se pueden sacar. No obstante, en los
ensayos publicados, Cannabis no demostró más eficacia que los antagonistas de los
receptores 5-HT3; además, los efectos sinérgicos y aditivos no se investigaron
plenamente.[91,102,103]
En resumen, no se conoce el lugar que ocupa actualmente Cannabis en el arsenal de
antieméticos para la prevención y el tratamiento de las NVIQ. Las consultas con los pacientes
acerca de su uso pueden incluir respuestas a las sustancias disponibles, los efectos
secundarios comprobados deCannabis y una evaluación de los riesgos frente a los beneficios
de esta terapia.[104]
Para una exposición más amplia de los temas relacionados con el uso de Cannabis, consultar
el sumario del PDQ en inglés sobre Cannabis y canabinoides.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas, tales como el lorazepam, el midazolam y el alprazolam, han llegado a
reconocerse como valiosos adyuvantes en la prevención y el tratamiento de la ansiedad y de l
los síntomas anticipatorios de NVA que están relacionados con la quimioterapia,
especialmente con los regímenes altamente eméticos dados a los niños.[105-107] Las
benzodiacepinas no han mostrado una actividad antiemética intrínseca como fármacos
individuales. Por lo tanto, su lugar en la profilaxis y el tratamiento antieméticos es
complementario a otros antieméticos.[108] Las benzodiacepinas actúan supuestamente en las
estructuras superiores del SNC, en el tronco cerebral y la médula espinal y producen efectos
ansiolíticos, sedantes y amnésicos anterógrados. Además, disminuyen significativamente la
intensidad de las reacciones extrapiramidales, especialmente la acatisia, relacionadas con los
antieméticos antagonistas de los receptores dopaminérgicos.
Lorazepam
El lorazepam se puede administrar por vía oral, intramuscular, intravenosa y sublingual. Las
dosificaciones oscilan de 0,5 a 3 mg (alternativamente, 0,025 a 0,05 mg/kg, o 1,5 mg/m2, pero
≤4 mg por dosis) en adultos y 0,03 a 0,05 mg/kg en niños cada 6 a12 horas.[109][Grado de
comprobación: I][105,110,111] El midazolam produce una sedación que puede ir de leve a
marcada durante 1 a 4,5 horas en dosis equivalentes a 0,04 mg/kg administradas por vía
intravenosa en 3 a 5 minutos.[112,113] Se ha mostrado que el alprazolam es eficaz cuando se
administra en combinación con metoclopramida y metilprednisolona.[114]
Entre los efectos adversos del lorazepam se incluyen:[115]

Sedación.

Trastornos de la percepción.

Trastornos de micción o defecación.

Trastornos visuales.

Hipotensión.

Amnesia anterógrada.

Dependencia psicológica.

Confusión.

Ataxia.

Disminución de la agudeza mental.
Olanzapina
La olanzapina es un antipsicótico en la clase de fármacos de tienobenzodiazepina que
bloquea múltiples neurotransmisores: dopamina en D1, D2, D3 y receptores cerebrales D4;
serotonina en 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 y receptores de 5-HT6; catecolaminas en los receptores
androgénicos alfa-1; acetilcolina en los receptores muscarínicos, e histamina en los receptores
de H1.[116] Entre los efectos secundarios comunes están los siguientes:[117-119]

Sedación.

Boca reseca.

Aumento de apetito.

Aumento de peso.

Hipotensión por postura.

Mareos.
La olanzapina también ha sido relacionada con un aumento en la hiperlipidemia, hiperglicemia,
aparición nueva de diabetes y en casos raros, cetoacidosis diabética.[117,119,120] La
olanzapina se utiliza con precaución en los pacientes de edad avanzada: se la relacionó con
un aumento de la mortalidad y de la incidencia de accidentes cerebrovasculares adversos en
pacientes psicóticos a causa de la demencia y, por tanto, contiene un recuadro de alerta en el
envase sobre dicho efecto.[117] La actividad de la olanzapina en múltiples receptores,
particularmente en el D2 y los receptores de 5-HT3 que parecen tener una complicación en la
NyV, indica que pueden tener propiedades antieméticas significativas.
Hay informes de casos clínicos sobre el uso de la olanzapina como antiemético.[121][Grado
de comprobación: II];[122-125] Estos informes de casos conllevaron a que se realizara un
estudio de fase I en el cual se utilizó olanzapina para la prevención de la emesis diferida en los
pacientes con cáncer que recibían su primer ciclo de quimioterapia el cual consistía de
ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.[126] Quince pacientes terminaron el
protocolo y no se observó efectos tóxicos de grado 4. La dosis máxima tolerada fue de 5
mg/día por dos días antes de la quimioterapia y 10 mg/por siete días posquimioterapia. Sobre
la base de estos datos, la olanzapina parece ser un fármaco inocuo y eficaz para la
prevención de la emesis diferida en pacientes de cáncer que no reciben tratamiento
quimioterapéutico y que reciben ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.
Se llevó a cabo un estudio o ensayo clínico de fase II en el cual se usó la dosis máxima de
tolerancia a la olanzapina en el ensayo de fase I, para la prevención de la NVIQ en pacientes
que recibían el primer curso de ya sea una quimioterapia alta o moderadamente emética. Se
añadió olanzapina al granisetrón y la dexametasona prequimioteraupéuticas, y a la
dexametasona posterior a la quimioterapia. RC (no emesis, no rescate) fue de 100% para el
periodo agudo (24 horas posquimioterapia), 80% para el periodo diferido (días 2–5
posquimioterapia) y 80% para el periodo completo (0–120 horas posquimioterapia) en 10
pacientes que recibían quimioterapia altamente emética (cisplatino, ≥70 mg/m2). RC también
resultó ser 100% para el período agudo, 85% para el período diferido y 85% para el período
completo en 20 pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emética (doxorrubicina,
≥50 mg/m2). Las náuseas se controlaron muy bien en aquellos pacientes que recibían
quimioterapia altamente emética y ningún paciente presentó náuseas (0 en una escala de 0–
10, M. D. Anderson Symptom Inventory ) durante los períodos agudos o diferidos. Las
náuseas también fueron bien controladas en aquellos pacientes que recibían quimioterapia
moderadamente emética, sin ningún caso de náuseas en 85% de los pacientes en el período
agudo y en 65% en los períodos diferidos y los completos. No se presentó efecto tóxico de
grado 3 o 4. Sobre la base de estos datos, la olanzapina muestra ser inocua (la sedación fue
el único efecto secundario que impuso límite a la dosis) y a la vez eficaz para el control de la
NVIQ agudo y diferido en pacientes que recibían quimioterapia alta o moderadamente
emética.[127][Grado de comprobación: II]
Hay estudios posteriores en los que se ha mostrado la eficacia de la olanzapina como
antiemético. La olanzapina combinada con una sola dosis de dexametasona y una sola dosis
de palonosetrón resultaron muy eficaces en el control de la NVIQ diferida en pacientes que
reciben ya sea quimioterapia moderadamente emetogénica o quimioterapia altamente
emetogénica.[128] En un estudio numeroso, [129][Grado de comprobación: I] se mostró que
los pacientes que recibieron ya fuera quimioterapia alta o moderadamente emetogénica, la
adición de olanzapina al azasetrón y dexametasona mejoró la tasa de RC de la NVIQ diferida.
Otros fármacos
Jengibre
En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se estudió el efecto
antiemético del jengibre en polvo (Zingiber officinale) entre 32 niños y adultos jóvenes, en
edades entre 8 y 21 años, con sarcomas óseos recién diagnosticados.[130] Los ciclos de
quimioterapia fueron asignados de forma aleatoria al jengibre en polvo (1.000 a 2.000 mg al
día) o placebo en los días 1 a 3 del tratamiento. A los pacientes se les permitió recibir los
antieméticos estándar ondansetrón y dexametasona. Los criterios de valoración fueron la
incidencia y gravedad de NyV agudos (que se presentan ≤24 horas del inicio de la
quimioterapia) y NyV diferidos (que se presentan >24 horas después de terminar la
quimioterapia).
Los autores notificaron una reducción en la incidencia de las náuseas agudas de moderadas a
graves en el grupo experimental (55,6% de los ciclos), comparada con el grupo placebo
(93,3% de los ciclos) (P = 0,003). Se observó una reducción en la incidencia de vómito de
moderado a grave en el grupo experimental (33,3%), comparado con el grupo placebo (76,7%)
(P = 0,002). Los autores también notificaron de una reducción en la incidencia de náuseas
diferidas de moderadas a graves (P < 0,001) y vómito (P = 0,022) en el grupo experimental
comparado con placebo. No se reportaron efectos secundarios.[130]
Aunque estos resultados son alentadores, el estudio tuvo algunas limitaciones, como el
tamaño de muestra pequeño, ausencia de estratificación de acuerdo al régimen antiemético y
carencia de informes intra o interindividuales.
En un estudio aleatorizado de fase III con 576 pacientes de cáncer para determinar la dosis,
se evaluó 0,5 g, 1 g, y 1,5 g de jengibre versus placebo en una dosificación de dos veces al
día para la prevención de la náusea aguda (definida como el día 1 posquimioterapia) en
pacientes que presentaban cierto grado de náusea (según se midió en una escala de 11
puntos) ocasionada por el régimen quimioterapéutico en uso, a pesar de la profilaxis estándar
con un receptor antagonista 5-HT3. Los pacientes empezaron a tomar tabletas de jengibre o
placebo 3 días antes de cada tratamiento de quimioterapia y las continuaron por 6 días. Para
la náusea promedio, 0,5 g de jengibre resultó significativamente mejor que el placebo; ambas
dosis, 0,5 g y 1 g fueron significativamente mejor que el placebo para el "peor tipo de náusea".
Los efectos en cuanto a la náusea y vómito demorados no resultaron significativos. No hubo
controles de emetogenicidad para el régimen quimioterapéutico. Los efectos secundarios
fueros poco frecuentes y no resultaron graves.[131]
Manejo de la náusea y vómito inducidos por la quimioterapia
Las pautas actuales [132,133] recomiendan que el manejo prequimioterápico de NVIQ se base
en el potencial emético de los medicamentos seleccionados para la quimioterapia. Para los
pacientes que reciben regímenes con potencial emético alto, se recomienda la combinación
del antagonista del receptor de 5-HT3, aprepitant y dexametasona antes de la quimioterapia;
también se puede utilizar lorazepam. El aprepitant y la dexametasona se recomiendan
después de la quimioterapia para prevenir la emesis demorada.
Para los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emética, se utiliza la
combinación de un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona para la
prequimioterapia, con lorazepam o sin este. Los pacientes que reciben la combinación de una
antraciclina y ciclofosfamida y para pacientes seleccionados que reciben ciertos otros
fármacos eméticos de riesgo moderado, como cisplatino (<50 mg/m2) o doxorrubicina, también
pueden recibir aprepitant. Para la posquimioterapia, se recomienda un antagonista del
receptor de 5-HT3, dexametasona o ambos para prevenir la emesis diferida.
Para los regímenes con bajo potencial emético, se recomienda la dexametasona con
lorazepam o sin este. Para los regímenes con riesgo emético mínimo, no se recomienda
profilaxis.[132,133]
Las pautas antieméticas [132,133] incluyen los antagonistas del receptor de 5-HT3 oral
disponibles como terapia opcional para prevenir la emesis diferida, pero el grado de
comprobación científica que respalda esta práctica es bajo.[50]
Los estudios indican de manera contundente que los pacientes padecen más NVIQ agudos y
diferidos, que los que el personal sanitario percibe.[50,134,135] En un estudio se encontró que
los pacientes que tienen mayores expectativas de presentar náuseas, manifiestan más
náuseas después de la quimioterapia.[136] Además, tanto los fármacos actuales como los
nuevos se han utilizado como profilácticos para las NVIQ, y no se han estudiado para
utilizarse en NVIQ causados por la quimioterapia.[50,51] En un estudio se informó sobre el uso
eficaz de palonosetrón IV y dexametasona para prevenir NVIQ en los pacientes que recibían
quimioterapia en múltiples días.[137]
Las recomendaciones para la pre y la posquimioterapia por capacidad emética se resumen a
continuación en el Cuadro 3.
Cuadro 3. Recomendaciones de antieméticos por categorías de riesgo emético a
Ampliar
Categoría
Pautas de ASCO
Pautas de NCCN
Riesgo alto
La prequimioterapia recomendada incluye una
Se recomienda prequimioterapia con un antagonista
(90%)
combinación de tres medicamentos:
del receptor de 5-HT3(ondansetrón, granisetrón,
antagonista del receptor de 5-HT3,
dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg)
dexametasona y aprepitant.
y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este.
Para los pacientes que reciben cisplatino y
Para prevenir la emesis diferida, dexametasona (8
todos los otros medicamentos de riesgo
mg) los días 2–4 más aprepitant (80 mg) los días 2 y
emético alto, se recomienda la combinación de
3, con lorazepam o sin este los días 2–4.
de riesgo
emético
Categoría
Pautas de ASCO
Pautas de NCCN
de riesgo
emético
dos fármacos: dexametasona y aprepitant
para prevenir la emesis diferida.
Riesgo
Para pacientes que reciben una antraciclina y
Para los pacientes que reciben una antraciclina y
moderado
ciclofosfamida, se recomienda la
ciclofosfamida, y para pacientes que reciben otros
(30–90%)
prequimioterapia con la combinación de tres
tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado
fármacos: un antagonista del receptor de 5-
(por ejemplo, carboplatino, cisplatino, doxorrubicina,
HT3, dexametasona y aprepitant; para la
epirrubicina, ifosfamida, irinotecán o metotrexato), se
prevención de la emesis diferida se
recomienda un antagonista del receptor de 5-
recomienda aprepitant solo los días 2 y 3.
HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o
palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant
(125 mg), con lorazepam o sin este; para otros
pacientes no se recomienda aprepitant.
Para pacientes que reciben otros tipos de
Para la prevención de la emesis diferida, se
quimioterapia de riesgo emético moderado, se
recomienda dexametasona (8 mg) o un antagonista
recomienda prequimioterapia con la
del receptor de 5-HT3 los días 2–4 o, si se usa en el
combinación de dos fármacos de un
día 1, aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con
antagonista del receptor de 5-HT3 y
dexametasona o sin esta (8 mg) los días 2–4, con
dexametasona; para prevenir la emesis
lorazepam o sin este los días 2–4.
diferida se recomienda un régimen con un solo
fármaco: dexametasona o un antagonista del
receptor de 5-HT3 los días 2 y 4.
Riesgo bajo
Se recomienda dexametasona (8 mg); no se
Se recomienda metoclopramida, con difenhidramina
(10–30%)
recomienda el uso preventivo de antieméticos
o sin esta; dexametasona (12 mg) o proclorperazina,
para la emesis diferida.
con lorazepam o sin este.
Riesgo
No se administran antieméticos en forma
No se brinda profilaxis de rutina. Considerar el uso
mínimo
rutinaria ni antes ni después de la
de los antieméticos listados bajo profilaxis primaria
(10%)
quimioterapia.
como tratamiento.
ASCO = American Society of Clinical Oncology; NCCN = National Comprehensive Cancer Network.
a
Adaptado de Navari.[138]
b
El orden de los antieméticos listados no indica preferencia.
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y
paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes.
Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nausea and vomiting therapy. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios.
Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet
del NCI.
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Guías de Manejo de Antieméticos en
Oncología,Hematología y Radioterapia
Guidelines for the Management of Antiemetics in Oncology. Haematology and
Radiotherapy
Aura Erazo Valle-Solís a, Guadalupe Cervantes-Sánchez b, Edwin Efraín Franco-González c,
Guadalupe García d, Guillermo Allan Hernández-Chávez e, Manuel López-Hernández f, Gilberto
Morgan-Villela g, Ángel Porras-Ramírez h, Juan Alejandro Silva i, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvo j,
Eduardo Téllez-Bernal k, Homero Fuentes de-la-Peña l, Alberto Villalobos m
a
Subdirectora de Enseñanza e Investigación, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F.
Jefa de Servicio de Oncología Médica, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F.
c
Oncología Médica, Mérida, Yucatán
d
Adscrita al Servicio de Radioterapia, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
e
Jefe de División de Oncología y Hematología, Guadalajara, Jalisco
f
Jefe del Servicio de Hematología, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
g
Oncología Médica, Guadalajara, Jalisco
h
Oncología Médica, Oaxaca, Oaxaca
i
Jefe de Oncología, CMN Siglo XXI, IMSS, México, D.F.
j
Oncohematólogo, México, D.F.
k
Oncología Médica, Puebla, Puebla
l
Oncología Médica, Tijuana, BC
m
Hematólogo, Hospital ABC
b
Palabras Clave
Antiemético, efectos adversos asociados con quimioterapia, lineamientos.
Keywords
Antiemetic, chemotherapy related adverse effects, guidelines.
Resumen
Hasta hace un par de décadas, los efectos adversos de la quimioterapia en los pacientes
oncológicos representaron un problema grave, ya que los efectos adversos típicos de ésta,
como náusea, vómito, alopecia, pancitopenia, dolor y fatiga, pueden resultar, en no pocas
ocasiones, en falta de apego terapéutico y hasta abandono del tratamiento. En años
recientes, el mejor diseño de los fármacos usados y su uso más racional han permitido a los
clínicos disminuir el impacto de estos efectos. En México, con el aval de la Sociedad
Mexicana de Oncología (SMeO), un grupo de especialistas se reunió en la Ciudad de
México con el fin de establecer lineamientos o guías para el manejo específico de la emesis
producida por la quimioterapia y radioterapia. Los expertos respondieron previamente un
cuestionario de tipo Delphi, en el que declaraban estar de acuerdo o no con una lista de
aseveraciones que resumen el manejo antiemético actual. A partir de las coincidencias y
disidencias así establecidas, se dio paso a la formación de 2 grupos, al trabajo de los
mismos, y a la revisión de los reportes de la literatura más recientes, así como de otras
guías del 2010, propuestas por las principales instancias relacionadas en Norteamérica y en
Europa, tomando en consideración las características demográficas, asistenciales y de los
diversos recursos nacionales. De esta manera se presentan guías actualizadas y adaptadas a
nuestro país.
Artículo
¿ ANTECEDENTES
El propósito de la terapia antiemética moderna es evitar la náusea y el vómito. Todavía en
los años ochenta, tanto la náusea como el vómito eran parte de la constelación de efectos
adversos que acompañaban a los regímenes quimioterapéuticos, llevando a ~20% de los
pacientes a la suspensión esporádica o definitiva del beneficio que representa la
quimioterapia. La investigación realizada durante los últimos 25 años logró una mejoría
significativa en el control del vómito y la náusea inducidos por quimioterapia o CINV (por
las siglas en inglés para chemotherapy induced nausea and vomiting), en esta población de
pacientes. El desarrollo de antagonistas del receptor de serotonina (5HT3RAs) al inicio de
los años ochenta fue sin duda un logro significativo, al igual que el desarrollo de los
antagonistas del receptor de neurocinina-1 (NK1RA), ya incorporados al arsenal terapéutico
contra CINV. 1,2
Hacia 1998, la publicación de los lineamientos de la Asociación Multinacional de Cuidados
Paliativos en Cáncer (MASCC), basados en buena medida en lo expuesto en la conferencia
del Consenso de Perugia, Italia, fue seguida de la publicación de los lineamientos de la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en 1999.3 Una década después, en el
2009, estos dos lineamientos fueron actualizados, agregándose además una actualización de
los lineamientos de la Red Nacional Comprehensiva del Cáncer (NCCN) de los Estados
Unidos del 2007.4 Esto responde, lógicamente, a la necesidad de comunicar nuevos
criterios y conceptos en la selección y desarrollo del tratamiento antiemético. Y, por ello, el
grupo de expertos mexicanos publica a través de este documento las guías mexicanas que,
aunque toman elementos de los antedichos lineamientos, son adaptadas de la manera más
conveniente para nuestro país.
¿ CLASIFICACIÓN DE CINV
Existe una clasificación para el vómito y la náusea inducidos por quimioterapia o CINV, en
la cual se diferencia en tres posibles categorías: se le considera aguda cuando los síntomas
se presentan dentro de las 24 horas posteriores a la administración inicial de la
quimioterapia; se le considera como de inicio retardado cuando se presenta 24 horas
después de la administración de la quimioterapia o en días subsecuentes; y por último se le
considera como anticipatoria cuando los episodios eméticos se registran o disparan con el
solo sabor, olor o ante la ansiedad registrada ante pasados fracasos con el tratamiento
antiemético en un ciclo previo de quimioterapia.5,6
¿ EMETOGENICIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS
Definir la emetogenicidad de los fármacos oncológicos es importante por dos razones: En
primer lugar porque una clasificación puede usarse como marco de referencia para crear los
lineamientos racionalmente, así como una manera que facilite a los investigadores clínicos
llevar a cabo su trabajo contando con una definición más precisa y universal con la cual
trabajar en los estudios clínicos. En el pasado, los agentes quimioterapéuticos se
clasificaron en tres o cinco niveles o grupos emetogénicos. Por otro lado, las clasificaciones
no diferenciaban a la emesis en aguda, tardía o anticipatoria, y no se han documentado los
datos de variables importantes como la dosis y las vías de administración, o bien el género,
la edad y el estilo de vida (ingesta de alcohol) de los pacientes.6
Recientemente, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) propuso un sistema de
cuatro niveles de clasificación para la quimioterapia intravenosa y su emetogenicidad, que
les divide en alto, moderado, bajo y mínimo. En el congreso anual de la ESMO del 2009,
ese esquema de clasificación de la emetogenicidad se mantuvo intacto, y es seguido hoy
por la mayoría de las instancias internacionales en sus recomendaciones sobre agentes por
sí solos. De cualquier modo, se reconoce que las combinaciones comunes de agentes
moderadamente emetogénicos (doxorrubicina y ciclofosfamida) se describen como capaces
de producir un constante efecto emetogénico de tipo moderado, y esto es importante por
tratarse de una combinación muy usada, por lo que se usan como referencia en los estudios
clínicos (Tablas 1 y 2).6
¿ ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE 5HT3
Los antagonistas que inhiben a la serotonina han sido los antieméticos más empleados en el
manejo de CINV en las dos últimas décadas. Cinco antagonistas del receptor de serotonina
o 5HT3RAs se encuentran disponibles en nuestro país (ondansetrón, granisetrón,
tropisetrón, dolasetrón y, más recientemente, palonosetrón). Al administrarles en dosis
equivalentes para esta indicación (emesis aguda), muestran equivalencia tanto en términos
de eficacia como de seguridad, independientemente de las vías en que sean administrados.
Siendo palonosetrón inyectable, en combinación con dexametasona, quien demostró una
eficacia mayor en emesis tardía, publicado en un estudio de revisión.7
¿ CORTICOIDES
Los corticoides, corticoesteroides o esteroides forman parte importante en el combate de la
náusea y el vómito (CINV), aunque no se les ha aprobado como antieméticos. Cuando se
les usa en combinación con otros agentes como los señalados en este documento, los
esteroides cumplen con un papel potenciador del efecto terapéutico, elevando el umbral
emético. La dexametasona es el esteroide más comúnmente usado. Los lineamientos de hoy
parecen coincidir en la administración de 20 mg (sólo 12 mg cuando se usa aprepitant) en
pacientes con riesgo alto, y sólo una dosis de 8 mg de dexametasona cuando el paciente es
de riesgo medio o mínimo. Los esteroides son fármacos subutilizados debido a su perfil de
efectos colaterales; sin embargo, cuando se usan por un plazo corto dentro de un esquema
de manejo antiemético, no suelen presentarse reacciones adversas importantes.7
¿ BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas pueden ser útiles al adicionarse a regímenes eméticos en ciertas
circunstancias. Se les ha usado frecuentemente como ansiolíticos para reducir la incidencia
de CINV anticipatoria, así como en pacientes con emesis refractaria y de aparición súbita.7
¿ ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE NEUROCININA 1
El primer antagonista del receptor de neurocinina 1 (NK1RA) fue aprobado en el 2003, con
el nombre de aprepitant. Estos fármacos son varios (el aprepitant es el más usado, mientras
que casopitant, netupitant y rolapitant se encuentran bajo investigación). El aprepitant
ejerce su acción antiemética por medio de la inhibición de la sustancia P en los sistemas
nerviosos central y periférico. El aprepitant se administra oralmente y -como el
fosaprepitant- por vía intravenosa. Se ha probado su administración combinada con un
antagonista del receptor de serotonina cinco (5HT3 RAs) de reciente desarrollo
(palonosetrón) más dexametasona, o únicamente combinado con dexametasona,
permitiendo usar sólo la mitad de la dosis de ésta, ya que el aprepitant duplica el ABC (área
bajo la curva) de la dexametasona. Los regímenes que incluyen aprepitant han demostrado
reducir significativamente la emesis aguda y tardía en pacientes que reciben quimioterapias
alta y moderadamente eméticas, en comparación con la combinación de 5HT3 RAs+
dexametasona. Cuando el aprepitant se combina con dexametasona y palonosetrón ha
mostrado alcanzar niveles importantes de control emético.7
¿ NUEVAS TENDENCIAS Y DESARROLLOS RECIENTES
El palonosetrón como un 5HT3 RAs con afinidad para unirse con el receptor de 5HT3 cien
veces mayor que el resto de los agentes de su tipo, incluyendo a ondansetrón, granisetrón y
dolasetrón. Posee una significativa vida media de 40 horas. Los estudios clínicos han
demostrado que, como monoterapia, el palonosetrón ofrece un mejor control de CINV en
comparación con otros 5HT3 RAs, y se ha demostrado una tendencia a un mejor efecto en
CINV que el alcanzado con ondansetrón o granisetrón, al combinarse con dexametasona.
Por otro lado, al agregarse aprepitant y dexametasona al palonosetrón, se ha encontrado una
combinación que parece ser más que promisoria, ya que se han alcanzado respuestas
completas generales (ausencia de vómito y de necesidad de medicamentos de rescate) en un
51% de los pacientes, con un 76% de éstos con problema agudo, y un 66% de pacientes con
CINV de inicio retardado.7
En la terapia moderadamente emetogénica, se utiliza la siguiente combinación: antagonistas
de serotonina (5HT3), antagonistas de neurocinina, y esteroide. Con respecto a este último,
se debe valorar su uso. Se le puede omitir en pacientes seleccionados y usando aprepitant;
en terapia moderadamente emetogénica, la dosis de dexametasona baja de 20 a 12 mg.
Asimismo, el uso de lorazepam debe ser opcional (Tablas 3 a 8).
En la terapia moderadamente emetogénica, el palonosetrón es la elección primaria.
Después, cualquiera de los siguientes son similares: dolasetrón, granisetrón, u ondansetrón.
En general, el aprepitant debe añadirse a un esquema de dexametasona y antagonista de
serotonina, para pacientes de riesgo moderado emetogénico, que reciben otros
medicamentos, excluyendo a pacientes sin uso de fármacos que produzcan emesis tardía e
individualizar cada caso.
En prevención de emesis en quimioterapia IV de alto riesgo emetogénica: granisetrón IV (1
mg máximo) u ondansetrón 16-24 mg (32 mg máximo) o palonosetrón 0.25 mg IV +
dexametasona 12 mg IV más 8 mg VO días 2-4 + aprepitant 125 mg día 1 + 80 mg VO días
2 y 3, con lorazepam 0.5-1 mg VO días 1-4 + bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de
protones, ambos a criterio médico.
¿ CONCLUSIONES
En las dos últimas décadas se ha logrado un avance sustancial en el manejo y prevención de
CINV. Entre los antieméticos disponibles en la actualidad, 5HT3 RAs, NK1-RA y los
corticoesteroides son los agentes más importantes. La mayoría de los pacientes tratados
logran una protección completa a partir de estas terapias, pero un número considerable
sigue cursando con CINV, por lo que se estima que deben diseñarse aún más fármacos,
conceptos y criterios para su uso, con el fin de eliminar del todo la náusea y el vómito
provocados por el tratamiento del cáncer con quimioterapia y radioterapia. Por otro lado, la
publicación de guías y lineamientos es quizá aún más necesaria, pues alentará el uso
adecuado de los recursos existentes, especialmente en el manejo de la náusea. El concepto
de profilaxis antiemética de un día debe investigarse más ampliamente. Con mayor
investigación se podrá además evaluar la eficacia de las combinaciones antieméticas, como
la de aprepitant, palonosetrón y olanzapina en régimen de administración sostenida para
riesgo alto, como la combinación de oxaliplatino, carboplatino e irinotecán.7
Correspondencia: Dr. Gilberto Morgan Villela.
Oncología Privada Integral S.A. de C.V. Juan Palomar y Arias 530 C.P. 44680
Guadalajara, Jalisco.
Teléfono: 3642 2939.
Correo electrónico: gmorgan@prodigy.net.mx
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MEDICAMENTO
MECANISMO DE ACCIÓN
ANTICOLINÉRGICOS
Escopolamina
Bloqueo anticolinérgico
COMENTARIOS
Los receptorescolinérgicos (y
los de histamina) parecen
muy relacionados con la
transmisión de impulsos del
órgano del equilibro y poco o
nada con otros mecanismos
excitatorios del vómito. La
escopolamina se usa en
mareo cinético. Su
inconveniente son los efectos
secundarios anticolinérgicos.
ANTIHISTAMÍNICOS
Dimenhidrinato
Meclozina. Otros en el grupo R06A
Bloqueo de receptores H1 de histamina. Acción anticolinérgica
secundaria.
Muy usados en mareo
cinético. Menos potentes que
la escopolamina pero con
menos efectos adversos
(anticolinérgicos,
somnolencia).
Las fenotiazinas son
antieméticos de uso general,
eficaces en una gran variedad
de estímulos de intensidad
baja o moderada. No son
eficaces en vómitos por
eméticos potentes, como la
quimioterapia con cisplatino.
FENOTIAZINAS
Clorpromazina y otros del grupo N05A
Tietilperazina
BUTIROFENONAS
Haloperidol (grupo N05A)
Bloqueo de receptores dopaminérgicos
ORTOPRAMIDAS
Metoclopramida y otras del grupo A04A2
Bloqueo de receptores serotonérgicos y dopaminérgicos
ANTISEROTONÉRGICOS
Parece existir una relación
dosis/efecto pero los efectos
secundarios limitan la dosis
máxima. Estos efectos son
reacciones distónicas (sobre
todo en niños), sedación e
hipotensión. Las
butirofenonas son más
potentes como antieméticos
pero también producen más
efectos adversos.
Posiblemente bloquean
losreceptoresserotoninérgicos
5-HT4 . Las ortopramidas
comparten muchas de
laspropiedades e
inconvenientes de las
fenotiazinas (incluyendo las
reacciones extrapiramides)
pero tienen un mecanismo
deacción más complejo y son
preferibles en ciertos casos.
La metoclopramida en dosis
altas (1-3 mg/kg) era el
antiemético más potente
disponible para vómitos por
quimioterapia hasta que
apareció la ondansetrona.
Forman el grupo de
antieméticos más potente
Granisetrón
Ondansetrón
Tropisetrón
Bloqueo de receptores serotonérgicos 5-HT3
disponible para vómitos de
quimioterapia, y
posiblemente muy eficaces
también en vómitos
postoperatorios y por
radioterapia. Con todo la
eficacia parece mayor en
vómitos inmediatos a la
terapia que en los retardados.
Efectos secundarios poco
importantes, sobre todo
cefaleas. La eficacia de los
tres medicamentos es muy
semejante.
El análisis de varios ensayos
clínicos comparativos
empleando varias dosis, vías
y regímenes de
administración de
antagonistas 5-HT3, muestra
una eficacia similar para
todos los agentes,
especialmente en
quimioterapia moderada o
levemente emetogénica, con
una mínima incidencia de
efectos adversos. Granisetrón
y ondansetrón son los
antagonistas más estudiados.
Granisetrón tiene la ventaja
de poder ser administrada en
una sola dosis IV. La adición
de esteroides también parece
mejorar los resultados.
La eficacia de los
antagonistas 5-HT3 en el
control de los vómitos y
náuseas tardíos en la
quimioterapia está menos
estudiada; es más, no existe
una buena base científica
para emplear
estosfármacos en este tipo de
vómitos, puesto que no se ha
observado liberación de
serotonina en los mismos. De
hecho, los pocos estudios
clínicos disponibles muestran
poco o ningún beneficio por
el empleo de
estos fármacosfrente a
placebo.
Son los constituyentes activos de la
marihuana, o derivados de los mismos.
Se han usado en vómitos de
quimioterapia. Por lo general la
potencia es inferior a los anteriormente
citados, y la incidencia de efectos
CANNABINOIDES
secundarios es elevada, especialmente
Tetrahidrocannabinol
en ancianos. No están comercializados
en España. Hay diferencias de respuesta
Nabilona
según el agente causal: los vómitos por
Desconocido, posiblemente
carmustina responden bien, los del
relacionado
cisplatino o ciclofosfamida bastante
con acción sobre receptores de peor. Se consideran medicamentos de
opiáceos
segunda línea.
Desconocido
Tienen una acción antiemética propia
frente a vómitos de quimioterapia de
intensidad moderada, pero lo más
interesante es que la acción es aditiva
con la de metoclopramida y ondansetrón
(y seguramente con otros antagonistas
de serotonina). La combinación
ondansentrón/dexametasona
proporciona la potencia antiemética más
alta en la actualidad. En uso
intermitente no se manifiestan los
efectos secundarios típicos de los
corticoides y no parece tampoco que
favorezca la evolución tumoral.
BENZODIAZEPINAS
Las benzodiazepinas son poco potentes
como antieméticos en uso aislado, pero
son útiles como coadyuvantes de otro
tratamiento.
CORTICOSTEROIDES
Dexametasona, y otros del
grupo H02
Diazepam
Lorazepam y otros de grupo
N05B
Desconocido
El lorazepam en especial es bastante
utilizado para prevenir el vómito
anticipatorio que suele aparecer con la
repetición de tratamientos de
quimioterapia.
TABLA II. TRATAMIENTO SEGuN TIPO DE VoMITO
NATURALEZA
DEL VOMITO
MEDICACION
APROPIADA
Escopolamina
Mareo cinético
Cinarizina
OBSERVACIONES
La escopolamina es más efectiva que los
antihistamínicos, aunque la incidencia de efectos
secundarios (de tipo anticolinérgico, sobre todo
sequedad de boca) es algo superior. La meclozina
ANTIHISTAMINICOS:
Dimenhidrinato
Meclozina, etc.
ANTIHISTAMINICOS:
Prometazina
Doxilamina
FENOTIAZINAS:
Embarazo.
Tietilperazina
tiene una duración de acción de 24 horas. El resto
necesitan entre 2 y 4 tomas al día, pero son más
apropiados para viajes cortos. Los comprimidos
comercializados de cinarizina (75 mg) no son
apropiados para uso en mareo cinético (dosis de 30
mg 1/2 hora antes de iniciar el viaje, 15 mg cada 8
horas después). Usar la presentación en gotas.
A pesar de la controversia pública sobre efectos
teratogénicos del MERBENTAL, el consenso general
es que la asociación doxilamina/piridoxina no ha
mostrado ser nociva para el feto. También se
consideran seguros los dos fármacos que se citan en
la columna precedente. De cualquier forma, el
tratamiento farmacológico de los vómitos del
embarazo debe reservarse a casos donde resulte
imprescindible.
ORTOPRAMIDAS
Las ortopramidas no deben ser usadas tras cirugía
FENOTIAZINAS
gastrointestinal o en presencia de obstrucción
Vómitos
postoperatorios. ANTISEROTONÉRGICOS intestinal.
Migraña.
Metoclopramida
Vómitos
inducidos por
medicamentos.
FENOTIAZINAS
Enfermedades
hepatobiliares.
Gastroenteritis
viral
aguda
Síndrome de
Meniere,
laberintitis, etc.
ORTOPRAMIDAS:
Metoclopramida
FENOTIAZINAS
Betahistina
Cinarizina
Radioterapia.
Quimioterapia.
La metoclopramida alivia además el éstasis gástrico
y permite la mejor absorción de otros medicamentos
antimigrañosos.
Todos
En general no precisan más tratamiento que
reposición de líquidos y electrolitos. Las bebidas a
base de cola pueden aliviar la sintomatología.
Evaluar sobre todo los problemas de prescribir
fenotiazinas a niños.
Pueden servir también los medicamentos indicados
en mareos cinéticos, así como las fenotiazinas. En
general son cuadros de difícil tratamiento.
Ningún medicamento es totalmente satisfactorio. El
tratamiento más efectivo en estos momentos es la
asociación ondansentrona con dexametasona(1).
Alternativas de menor poder antiemético son:
antagonistas de serotonina solos, metoclopramida
(dosis altas) + dexametasona, metoclopramida sola o
dexametasona sola. Se han usado otros
muchos fármacos. El lorazepam se emplea para
prevenir vómitos anticipatorios.
ANTIEMÉTICOS PARA REDUCIR LOS VÓMITOS RELACIONADOS CON LA
GASTROENTERITIS AGUDA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Autores
Zbys Fedorowicz, Vanitha A Jagannath, Ben Carter
Cómo citar la revisión: Fedorowicz Z, Jagannath V, Carter B. Antieméticos para reducir los vómitos
relacionados con la gastroenteritis aguda en niños y adolescentes. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011 Issue 9. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506
Versión reducida de la revisión. Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ
RESUMEN
Antecedentes
Los vómitos son una manifestación frecuente de la gastroenteritis aguda en niños y adolescentes.
Cuando no son tratados pueden ser un obstáculo al tratamiento de rehidratación oral, que es la
base del tratamiento de la gastroenteritis aguda. Se necesitan pruebas con respecto a la seguridad
y la eficacia del uso de antieméticos para los vómitos en la gastroenteritis aguda en los niños.
Objetivos
Evaluar la seguridad y la efectividad de los antieméticos para los vómitos provocados por la
gastroenteritis en niños y adolescentes.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane
Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Trials Register) que incluye las referencias
identificadas en búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales exhaustivas de
revistas pertinentes y libros de resúmenes de congresos. La búsqueda se ejecutó nuevamente y se
actualizó el 20 de julio de 2010.
Criterios de selección
Ensayos controlados con asignación aleatoria que compararan los antieméticos con placebo o
ningún tratamiento en niños o adolescentes menores de 18 años de edad, para los vómitos
causados por la gastroenteritis.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y
extrajeron los datos.
Resultados principales
Se incluyeron siete estudios con 1 020 participantes. El tiempo medio hasta el cese de los vómitos
en un estudio fue de 0,34 días menos con un supositorio de dimenhidrinato en comparación con
placebo (valor de p = 0,036). Los datos agrupados de tres estudios que compararon el ondansetrón
oral con placebo mostraron: una reducción de la tasa de ingreso inmediato al hospital (CR 0,40;
NNT 17; IC del 95%: 10 a 100) aunque ninguna diferencia entre las tasas de hospitalización a las
72 horas después del alta del servicio de urgencias (SU); una reducción en las tasas de
rehidratación IV tanto durante la estancia en el SU (CR 0,41; NNT 5; IC del 95%: 4 a 8), como en el
seguimiento hasta las 72 horas después del alta del SU (peor-mejor caso para el ondansetrón, CR
0,57; NNT 6; IC del 95%: 4 a 13) y un aumento de la proporción de pacientes que presentaron el
cese de los vómitos (CR 1,34; NNT 5; IC del 95%: 3 a 7). No se observó ninguna diferencia
significativa en las tasas de nuevas consultas o los eventos adversos, aunque la diarrea se informó
como un efecto secundario en cuatro de los cinco estudios del ondansetrón. En un estudio la
proporción de pacientes que presentó el cese de los vómitos en 24 horas fue de (58%) con
ondansetrón IV, (17%) en el grupo de placebo y (33%) en el de metoclopramida (valor de p =
0,039).
Conclusiones de los autores
El ondansetrón oral aumentó la proporción de pacientes que presentó el cese de los vómitos y
redujo el número que necesitó rehidratación intravenosa y el ingreso inmediato en el hospital. El
ondansetrón y la metoclopramida administrados por vía intravenosa redujeron el número de
episodios de vómitos y los ingresos al hospital, y el dimenhidrinato en forma de supositorio redujo
la duración de los vómitos.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Medicación anti-enfermedad para los vómitos en los trastornos gástricos agudos en
niños
Los vómitos causados por la gastroenteritis aguda son muy frecuentes en niños y adolescentes. El
tratamiento de los vómitos en los niños con gastroenteritis aguda puede ser problemático y hay una
falta de acuerdo entre los médicos sobre las indicaciones para el uso de antieméticos. También ha
habido preocupación acerca de los niveles aparentemente inaceptables de efectos secundarios
con algunos antieméticos de generaciones anteriores. El escaso número de ensayos incluidos
proporcionó pruebas que parecieron favorecer el uso de antieméticos sobre el placebo para reducir
el número de episodios de vómitos debido a la gastroenteritis en los niños. Una única dosis oral de
ondansetrón administrado a los niños con deshidratación leve a moderada puede controlar los
vómitos, evitar la hospitalización y la administración intravenosa de líquido que de otro modo serían
necesarios. No hubo ningún efecto secundario grave diferente de unos pocos informes de un
aumento de la frecuencia de diarrea.
ANTECEDENTES
Descripción de la condición
Epidemiología
La gastroenteritis aguda es la principal causa de vómitos en los niños menores de tres años y es
un motivo muy frecuente de ingreso de niños y adolescentes en los servicios de urgencias. Aunque
los vómitos se presentan con bastante frecuencia en los niños pequeños, tienden a ser menos
prevalentes en los niños mayores (Taylor 1999). Los vómitos generalmente son acompañados de
diarrea, y cada año en los Estados Unidos más de 200 000 niños menores de cinco años deben
ser ingresados en el hospital para el tratamiento de la deshidratación secundaria a la
gastroenteritis (Herikstad 2002). Existe un patrón similar en el Reino Unido, donde la gastroenteritis
aguda en niños menores de cinco años representa el 20% de las consultas a médicos generales y
causa 24 000 ingresos hospitalarios al año (Flake 2004).
Los vómitos se definen generalmente como la expulsión violenta del contenido gástrico a través de
la boca. El acto de vomitar requiere contracciones coordinadas de los músculos abdominales,
acompañadas de una disminución de la presión del esfínter esofágico y una dilatación esofágica,
donde el estómago desempeña una función algo pasiva.
La deshidratación, que es la disminución de la cantidad total de agua corporal con reducción del
volumen del líquido intracelular y extracelular, es una causa importante de morbilidad en niños con
vómitos (AAP1996). Las manifestaciones clínicas de la deshidratación se relacionan
estrechamente con la disminución del volumen intravascular, que puede provocar complicaciones
como shock irreversible, crisis epilépticas intratables e insuficiencia renal.
La inanición causada por una reducción de la ingesta calórica en niños con vómitos puede
provocar cetonemia, que a su vez puede causar deshidratación adicional.
Etiología
La tasa de gastroenteritis debida a virus o bacterias en el Reino Unido es de 1,2 infecciones por
persona por año y es más frecuente en otoño e invierno (Taylor 1999). Es probable que la
incidencia en otros países desarrollados sea similar, pero posiblemente sea aún mayor en los
países en vías de desarrollo. El rotavirus, el calcivirus, el astrovirus y los reovirus y adenovirus son
los implicados con más frecuencia. Las causas bacterianas pueden incluir Staphylococcus
aureus, Salmonella, Bacillus cereus, o Clostridium perfringens. Sin embargo, en los países en vías
de desarrollo, el rotavirus sigue siendo la causa más frecuente de vómitos en niños menores de
tres años de edad (Doan 2003).
La irritación intestinal causada por la gastroenteritis parece ser el estímulo principal para los
vómitos. A medida que el virus invade las células de la mucosa del aparato digestivo superior,
interrumpe el equilibrio normal del sodio y el equilibrio intracelular osmótico y se pierde líquido
intracelular, con la subsiguiente disminución del mismo. Se produce una parálisis intestinal que
provoca distensión abdominal, lo cual induce aún más vómitos.
Los vómitos, cualquiera sea la causa, ocurren debido a la estimulación de los dos centros ubicados
en el cerebro, la zona desencadenante de quimiorreceptores y el centro del vómito. El centro del
vómito, que controla e integra el acto de vomitar, se localiza cerca de otros centros que regulan la
respiración y la función vasomotora, así como otras funciones autonómicas, los que pueden jugar
un papel adicional en los vómitos.
Los estímulos son recibidos por el centro del vómito procedentes del sistema digestivo, otras partes
del cuerpo y la zona desencadenante de quimiorreceptores (Feldman 1989). A su vez, el centro del
vómito estimula el centro de la salivación, el centro respiratorio y los músculos faríngeos, digestivos
y abdominales, lo que resulta en vómitos (Friedman 1998).
La zona desencadenante de quimiorreceptores (ZDQ) puede recibir estímulos de las toxinas
bacterianas o de las anomalías metabólicas que ocurren con la uremia, pero no puede mediar de
forma independiente el acto de vomitar (Brunton 1996). En cambio, los impulsos del ZDQ se
transmiten al centro del vómito que coordina las diversas funciones fisiológicas, entre ellas los
vómitos.
Descripción de la intervención
El vómito asociado a la gastroenteritis aguda es un síntoma angustiante para los niños y sus
padres. Cuando los pediatras se enfrentan a padres angustiados, es posible que se sientan
obligados a administrarles a los niños una medicación para evitar que continúen los vómitos. El
tratamiento de los vómitos en los niños es un tema polémico. Aunque la American Academy of
Pediatrics señaló en su declaración acerca del tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños
pequeños que no se evaluó específicamente el uso de fármacos antieméticos, confirmó que había
un consenso de opinión de que no se recomiendan los fármacos antieméticos y de que los
médicos deberían estar al tanto de sus efectos secundarios potenciales (AAP1996).
Se sabe que los fármacos antieméticos alivian los vómitos al inhibir la zona desencadenante de
quimiorreceptores (ZDQ) del organismo, o mediante una acción más directa sobre el centro del
vómito del cerebro.
En los niños se ha utilizado una amplia variedad de fármacos en formato oral o intravenoso como
antieméticos. Estos fármacos incluyen: antagonistas de la dopamina (D2), antagonistas de la
serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT3), agentes anticolinérgicos, antihistamínicos,
benzodiazepinas, corticosteroides y canabinoides (Brunton 1996). La prometazina fue el agente
antiemético prescrito más comúnmente para los niños, y la metoclopramida y la proclorperazina se
prescriben con menor frecuencia debido a los efectos secundarios importantes como la sedación y
las reacciones extra piramidales (Taylor 1999). Los antagonistas de 5 hidroxitriptamina, como el
ondansetrón, son una clase de fármacos antieméticos que tienen pocos efectos adversos y que se
han utilizado de forma segura en los niños. La decisión entre estos agentes terapéuticos incluye la
consideración cuidadosa de varios factores, que incluyen la efectividad, el perfil de efectos
secundarios y los costes.
Por qué es importante realizar esta revisión
Los médicos que proporcionan atención a pacientes pediátricos en el servicio de urgencias (SU)
generalmente prescriben el tratamiento con líquidos intravenosos (TIV) para la deshidratación leve
o moderada cuando los vómitos son el síntoma principal. El tratamiento sintomático adicional de los
vómitos con antieméticos podría dar lugar a una reducción importante del uso de rehidratación
intravenosa así como de las hospitalizaciones, y a la reanudación del tratamiento de rehidratación
oral (TRO). También ha habido preocupación acerca de los efectos secundarios de algunos
antieméticos.
Varios ensayos controlados con asignación aleatoria han investigado la efectividad de diferentes
antieméticos, algunos de los cuales se han evaluado en varias revisiones sistemáticas recientes no
Cochrane.
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión fue aportar pruebas fiables con respecto a la efectividad y la seguridad
clínicas de los antieméticos prescritos para los vómitos causados por la gastroenteritis mediante la
comparación de los resultados clínicos expresados como el cese de los vómitos, la reducción de la
necesidad de rehidratación intravenosa o de hospitalización y la reanudación final del tratamiento
de rehidratación oral.
MÉTODOS
Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
En esta revisión sólo se consideraron los ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria.
Tipos de participantes
Estudios que habían reclutado niños y adolescentes menores de 18 años que presentaban vómitos
y un diagnóstico clínico confirmado de gastroenteritis.
Se excluyó cualquier estudio en el que los pacientes presentaban vómitos como resultado de la
anestesia general o debido a la quimioterapia. Además, se excluyeron los estudios en los que los
pacientes padecían afecciones quirúrgicas (por ejemplo, apendicitis aguda / absceso pélvico,
enfermedad inflamatoria intestinal), o infecciones sistémicas (como infecciones urinarias,
neumonía, meningitis) o afecciones metabólicas (diabetes mellitus o cualquier otro trastorno
diagnosticado previamente, incluida la inmunodeficiencia).
Tipos de intervenciones
Intervenciones activas
Se consideró cualquier antiemético administrado por vía oral, intravenosa o como supositorios en
cualquier dosis, prescrito para detener o reducir los vómitos.
Control
Administración de placebo, vehículo o nada prescrito para detener los vómitos. Se incluyeron los
estudios que compararon diferentes antieméticos.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
Tiempo desde la primera administración del tratamiento hasta el cese de los vómitos.
Medidas de resultado secundarias
También se consideraron las siguientes medidas de resultado secundarias para esta revisión.

Satisfacción de los padres, evaluada mediante un cuestionario o una entrevista

Número de participantes que requirieron hospitalización: durante la estancia en el SU; y
hasta 72 horas después del alta del servicio de urgencias

Número de participantes que requirieron rehidratación intravenosa durante la estancia en el
SU; y hasta 72 horas después del alta del servicio de urgencias

Número medio de episodios de vómitos

Proporción de participantes que presentó el cese de los vómitos

Número de participantes que volvieron a consultar

Número de participantes que reanudaron la rehidratación oral
Eventos adversos

Cualquier evento adverso documentado clínicamente o informado por los pacientes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés
de esta revisión.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Las guías AAP (AAP1996), publicadas hace casi diez años, señalaron que hubo un consenso de
opinión de que los antieméticos no son necesarios para el tratamiento de los vómitos provocados
por la gastroenteritis en los niños. Las guías AAP también advirtieron que los médicos deberían
estar al tanto de ciertos efectos adversos potenciales pero no especificados asociados a los
antieméticos, no obstante estos estudios, aunque informan algunos efectos secundarios,
parecieron indicar que, excepto por la diarrea, todos los fármacos fueron razonablemente bien
tolerados.
Esta revisión incluyó siete ensayos que fueron financiados al menos de forma parcial por la
industria y proporcionaron algunas pruebas con respecto a la efectividad y seguridad clínicas de
los antieméticos prescritos para los niños con vómitos debido a la gastroenteritis.
Calidad de la evidencia
Limitaciones en el diseño y la ejecución del estudio
Aunque el diseño de estudio en los estudios incluidos pareció haber sido adecuado en términos
generales, nuestras evaluaciones del riesgo de sesgo a nivel del estudio para algunos dominios en
varios de estos estudios revelaron algunas de las limitaciones en su ejecución, que se informaron
en la sección de “Riesgo de sesgo en los estudios incluidos” de esta revisión.
Aunque se estableciera contacto de forma exitosa con los investigadores de varios de los estudios
incluidos, la disposición de algunos de los participantes sigue siendo incierta. Aunque es muy
probable que estas incongruencias resulten del error sistemático y la mayoría probablemente se
asocie con la incorporación de los participantes a medida que fueron necesarios y con los retos
afrontados en el seguimiento de los participantes pediátricos, no necesariamente indican alguna
subversión intencional de los ensayos. En dos de los estudios, las inclusiones falsas se excluyeron
de un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Se considera que este hecho
puede haber ocurrido como resultado de la metodología de detección deficiente aplicada en un
ambiente hospitalario concurrido, y por lo tanto los criterios de ingreso no se aplicaron de un modo
consistente entre los participantes del estudio.
Sin embargo, aunque se reconocen estas limitaciones, los autores consideran que el grupo de
pruebas resumidas en esta revisión es suficiente para permitir que se establezcan ciertas
conclusiones acerca de la efectividad de las intervenciones utilizadas en el tratamiento de los
vómitos relacionados con la gastroenteritis aguda en niños y adolescentes.
Dificultad en la generalizabilidad de las pruebas
Todos los estudios incluidos cumplieron con los criterios de elegibilidad para esta revisión, aunque
la mayoría de los participantes incluidos en estos estudios presentaban gastroenteritis aguda de
leve a moderada, y seis de los estudios se realizaron en servicios de urgencias de hospitales en
contraposición con sólo uno en consultorios ambulatorios pediátricos. El impacto potencial de estos
factores sobre la generalizabilidad y la validez externa de las pruebas aportadas en esta revisión
debe ser considerado por los médicos al extrapolarlo a la toma de decisiones clínicas. El uso de
placebo como el comparador en la mayoría de los estudios podría no facilitar las evaluaciones
futuras sobre las ventajas o las desventajas de las intervenciones más nuevas en comparación con
las existentes. Para llenar las brechas en las pruebas, los médicos deben tener acceso no sólo al
riesgo y los beneficios de las intervenciones individuales, sino también a la eficacia relativa de
estas intervenciones y por lo tanto es más probable que los ensayos de comparación directa hayan
aportado pruebas tanto relevantes como directas.
Heterogeneidad no explicada o inconsistencia de los resultados
Los estudios identificados para la inclusión en esta revisión sistemática consideraron una
diversidad relativamente limitada de intervenciones, y los hallazgos para los resultados específicos
fueron bastante consistentes a través del número pequeño de estudios e intervenciones en los que
el agrupamiento de los datos fue factible. Sin embargo, en uno de estos estudios no fue posible
determinar claramente si cuatro de los participantes habían ingresado al hospital a o habían
recibido tratamiento IV de rehidratación. En vista del estado incierto de estos participantes, se
realizaron los análisis de sensibilidad del mejor-peor y del peor-mejor de los casos y se encontró
que el resultado del ingreso al hospital fue sensible a los datos faltantes. Más precisamente,
aunque el mejor-peor de los casos ofreció datos limitados para sugerir que el ondansetrón puede
reducir la tasa de ingresos (hasta 72 horas después del alta del SU) (estadística I 2 = 49%), el peormejor de los casos indicó que fue improbable que el ondansetrón redujera la tasa de ingresos al
hospital (estadística I2 = 0%). Después de considerar del grado de heterogeneidad en los dos
casos, el peor-mejor de los casos sería más característico y por lo tanto parecería menos probable
que el ondansetrón reduzca la tasa de ingreso en el hospital (hasta 72 horas después del alta del
SU).
Imprecisión de los resultados
La escasez de estudios (aunque tuvieron un tamaño de la muestra y una duración adecuadas y
examinaron intervenciones similares) incluidos en esta revisión proporcionaron cantidades
limitadas de datos para realizar el agrupamiento y por lo tanto no fue factible la realización de
cualquier evaluación importante del grado de precisión del efecto. Se ha obrado con cautela al
extraer los datos de los estudios de investigación primarios y se han proporcionado intervalos de
confianza para indicar la solidez de los datos sobre los cuales se podrían establecer conclusiones.
Se ha informado incertidumbre conjuntamente con los IC del 95% y se ha presentado el impacto de
un grupo mínimo de observaciones faltantes en los IC del 95% y en las conclusiones que se han
destacado en el Análisis 1.2 y el Análisis 1.3.
Sesgo de publicación
Debido al escaso número de ensayos incluidos en esta revisión, no fue posible una estimación de
esta evaluación.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se realizaron todos los intentos posibles para limitar el sesgo en el proceso de revisión asegurando
una búsqueda exhaustiva de los estudios potencialmente elegibles. La evaluación de la elegibilidad
de los estudios para su inclusión en esta revisión y la extracción de los datos realizadas de forma
independiente por los autores minimizaron el potencial de sesgo adicional más allá del detallado en
las tablas de Riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
La actualización de esta revisión Cochrane, junto con los ensayos adicionales, complementa dos
revisiones recientes no Cochrane (Colletti 2009; DeCamp 2008) y contribuye aún más al grupo de
pruebas que apoya la efectividad de los antieméticos para los vómitos relacionados con la
gastroenteritis aguda en los niños.
Una de estas revisiones (DeCamp 2008) se ha evaluado e informado como una fuente fiable y
válida de pruebas sobre el uso de antieméticos para los vómitos relacionados con la gastroenteritis
aguda en niños y adolescentes (Vreeman 2008). Los autores de la revisión identificaron 11
estudios elegibles; utilizaron una lista de verificación (Downs 1998) para asignar una puntuación de
calidad a cada estudio; e indicaron que se habían realizado los análisis de sensibilidad sobre la
base de la calidad; sin embargo, los detalles de estos análisis no fueron informados. Los autores
también realizaron los metanálisis sobre la base del tratamiento y utilizaron un enfoque pragmático
para el agrupamiento de los datos a través de las diferentes modalidades de administración y las
edades de los participantes. Se cuestiona la validez de la decisión de los revisores de agrupar
algunos de estos datos en vista de la diversidad clínica evidente entre los estudios seleccionados y
más específicamente en cuanto a las diferencias en sus vías de administración.
En esta versión actualizada se ha evaluado el riesgo de sesgo en cada estudio incluido y, sobre la
base de la aclaración buscada y recibida de parte de los investigadores del ensayo, se han
enmendado algunos de los juicios en varios de los dominios de acuerdo con dicha información. Los
datos adicionales recibidos de los investigadores (Freedman 2006; Roslund 2008) también han
permitido realizar los análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) en comparación
con el análisis de casos completos usado por los revisores en DeCamp 2008.
Los hallazgos de esta revisión sistemática están de acuerdo en gran medida con los informados en
DeCamp 2008; sin embargo esta revisión también difiere un poco al considerar dos puntos
temporales clínicamente importantes: los resultados observados durante la estancia en el SU y los
observados hasta 72 horas después del alta del SU. Aunque este hecho parecería fortalecer las
conclusiones relevantes a la estancia en el SU, todavía existen dudas sobre si el ondansetrón oral
en realidad reduce la tasa de ingreso al hospital en el período hasta las 72 horas después del alta
del SU. Además, aunque la revisión de DeCamp 2008 trata la variabilidad entre los estudios al
mostrar la efectividad del ondansetrón para reducir la tasa de ingresos, también sugiere un ahorro
potencial de los costes asociado con una reducción de los ingresos al hospital y el uso de
rehidratación intravenosa, un presuposición que no es apoyada por las pruebas poco concluyentes
informadas en nuestra revisión.
La revisión bibliográfica de Colletti 2009 evaluó los estudios publicados desde 1966 a 2006,
aunque proporcionó muy pocos detalles sobre una evaluación de la calidad metodológica de los
estudios incluidos, y presentó los resultados y las conclusiones de una manera descriptiva, lo que
aportó muy poco al grupo de pruebas.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Las guías para la práctica clínica en cuanto al tratamiento de los niños con gastroenteritis
recomiendan la atención de apoyo mediante el tratamiento de rehidratación oral (TRO) para la
deshidratación leve a moderada, aunque no proporcionan ninguna recomendación sobre el uso
adicional de medicación antiemética para los vómitos. Sin embargo, en la práctica parecería que
ahora existe una tendencia mayor hacia la prescripción de medicación antiemética por parte de los
médicos (Li 2003; Kwon 2002). Se sabe que los antieméticos como la prometazina, la
proclorperazina y la metoclopramida tienen efectos secundarios graves, en consecuencia se
prescriben menos comúnmente. Esta revisión sistemática aporta pruebas que apoyan el uso del
ondansetrón como un complemento al tratamiento de rehidratación oral para tratar a los niños con
gastroenteritis aguda que presentan deshidratación leve a moderada.
El ondansetrón administrado como una dosis única (0,1 mg/kg) (Freedman 2006; Roslund 2008)
por vía oral, o por vía intravenosa en el servicio de urgencias a los niños con deshidratación leve a
moderada, parece disminuir el número de niños que presentan vómitos persistentes como una
barrera al TRO. Además, reduce el número de niños que requieren rehidratación intravenosa y que
necesitan ingresar al hospital, aunque no puede disminuir las posibilidades de una nueva consulta
o del ingreso después del alta del servicio de urgencias. El ondansetrón oral también puede
resultar útil como una medida adyuvante al TRO en el contexto ambulatorio o domiciliario.
Implicaciones para la investigación
Una revisión de los antieméticos para reducir los vómitos relacionados con la gastroenteritis aguda
en los niños y adolescentes proporciona un ejemplo de dónde hay pruebas de un beneficio de la
intervención. Esta revisión muestra que actualmente debe considerarse que se respondió
ampliamente a la pregunta sobre los efectos de los antieméticos en los niños con vómitos
relacionados con la gastroenteritis aguda. Podría justificarse la realización de estudios de
investigación adicionales que analicen los efectos relativos de los diferentes regímenes de
dosificación, los diferentes ámbitos, es decir la atención ambulatoria y domiciliaria; el estado de
hidratación y la gravedad de la enfermedad; y sobre los resultados que son de relevancia para los
pacientes como, por ejemplo, el tiempo hasta el cese de los vómitos desde la administración del
antiemético. Esta investigación también debe incluir un análisis formal de la relación costeefectividad entre los tratamientos, las vías de administración y los regímenes de seguimiento, y
evaluarse por separado para los países desarrollados y en vías de desarrollo debido a que la toma
de decisiones clínicas, las preferencias de los pacientes y las expectativas de los cuidadores sobre
los resultados difieren a través de estas variables.
Los ensayos controlados con asignación aleatoria futuros deben estar bien diseñados, bien
realizados, administrados de forma adecuada e incluir el informe posterior y descripciones de alta
calidad de todos los aspectos de la metodología. El informe riguroso debe ajustarse a la
declaración Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) (http://www.consort-
statement.org/) lo cual permitirá la evaluación y la interpretación de los resultados, y la realización
de juicios exactos acerca del riesgo de sesgo y la calidad general de las pruebas. Aunque es
incierto si la calidad informada refleja la realización real del estudio, debe mencionarse que se ha
demostrado que los estudios con una metodología incierta producen cálculos sesgados de los
efectos del tratamiento (Schulz 1995). El cumplimiento de las guías, como la declaración
CONSORT, podría ayudar a asegurar el informe completo.
Ver más recomendaciones para estudios de investigación adicional