Hospitales de Costa Rica 5 El Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" 30 años después 1964-1994 Dr. Edgar Mohs V. Director Hospital Dr. Carlos Sáenz 11. INTRODUCCION Los que comenzamos a trabajar en el Hospital Nacional de Niños cuanto éste se inauguró en 1964, no nos imaginamos entonces, que 30 años después estaríamos aquí, m\rando hacia atrás y lindiendo cuentas de nuestros aciertos y errores, de los obstáculos que fueron vencidos, del progreso que ha tenido la pediatría y sobre todo, del espectacular cambio positivo que experimentó la salud infantil. Aún cuando el aspecto exterior del HospitaL ha tenido pocos cambios, la organización interna y su funcionamiento es ahora completamente diferente; muchas de estas diferencias pueden verse en los cuadros y folografías incluidos en esta publicación Deseo señalar que cuando se comenzó, la demanda de servicios fue tan abrumadora que durante v,lriOS años saturó la capacidad del Hospital. Esa época corresponde a lo que podemos denominar la etapa local. A partir de 1970, se hacen grandes esfuerzos para desarrollar un Sistema Nacional de Salud y en 1976 se produce el traspaso a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), con lo que se acelera la influencia del Hospital en todo el país. Esta época corresponde a la etapa nacional. Durante estas dos etapas, la localista y la nacionalista, se trab<yó con gran intensidad en la solución de problemas consuetudinarios de la niñez costarricense, como fueron la A la memoria del Dr. Carlos Sáenz Herrera, fundador de la pediatría costarricense. desnutrición, las infecciones y el parasitismo intestinal. Cuando estos problemas se habían resuelto en gran medida, se inició la tercera etapa caracteriz.ada por la internacicmaliz.aci6n del Hospital apaI1irde 1980; se le reconoció en el campo internacional como un centro de excelencia y uno de los mejores hospitales pediátricos en América Latina, aumentando notablemente su interacción con hospitales, universidades e institutos de investigación de varios países del mundo. Mientras tal1to, en el plano nadonal, cada vez se concentraron más sus actividades en la solución de problemas complejos y la prevención de enfermedades crónicas. Estas tres etapas por las que ha pasado la evolución del Hospital Nacional de Niños, corresponden a los tres paradigmas por los que ha transcurrido la vida nacional en lo referente a salud: el paradigma de las enfermedades carenciales hasta 1970; el de las enfermedades infecciosas hasta 1980 y poslerionnentc el paradigma de las enfermedades crónicas. En el curso de estos 30 años, muchas enfermedades fueron eliminadas o controladas, la mortalidad infantil se redujo impresionanternente y la población en general, comenzó a mejorar en forma consistente y progresiva al tener a los niños más protegidos y en mucho mejores condiciones de salud, toda vez que la salud de los adultos depende en gran medida de la salud que tuvieron ellos mismos cuando fueron niños. Gran satisfacción debe produ- cimas observar el enorme progreso registrado, pero mucha dedicación debe renacer en todos nosotros, porque es mucho lo que aún falta por hacer y en cuanto a esto último, quiero indicar a manera de ejemplo, tenemos por delante un gran camino porrecorreren el mejoramiento de la calidad de los servicios para los niños yen segundo lugar, debo decir que los adultos siguen ocupando el primer plano, y por lo tanto, nuestro deber es continuar luchando, hasta lograr que sean los niños lo que ocupen el primer lugar entre los intereses de nuestra sociedad. Toda vez que en la actualidad predominan lasenfennedadescr6nicas cuyo diagnóstico, tratamiento y costo de atención y prevención son mucho más elevados y complejos, 1aestructura y organización del Hospital debe adaptarse estos nuevos req uerimientos, para lo cual es necesario transformarlo en un Cent.ro de Ciencias Médicas. El Hospital de las primeras décadas fue la estructura adecuada para vencer los problemas de esa época, pero para los nuevos problemas es indispensable su conversión en Centro de Ciencias Médicas. No puedo terminar estas líneas sin evocar el recuerdo de todos aquellos que participaron en di versos momentos en esta colosal aventura del espíritu costarricense para redim ir a los ni ños, y ya no están entre nosotros. Son muchos, y por 10 mismo, no resulta apropiado citarlos a todos; pero en nombre de todos ellos quiero mencionar al Dr. Carlos Sáenz Herrera, quien inspiró todo un movimiento nacional y fundó el Hospital Nacional de Niños. 6 Hospitales de Costa Rica Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" 30 años después 1964 1994 • Paseo Colón. • Paseo Colón. • Nuevo edificio. • Mismo edificio ampliado y remode]ado. • Institución semiautónoma. • Caja Costarricense de Seguro Social. • 95% del personal fue nuevo. • 2% del personal es el mismo. • Poco colorido en el edificio. • Más colorido en el edificio. • 400 empleados en total. • 1.300 empleados en total. • Presupuesto: 9 millones. • Presupuesto: 4.000 miHone5. Otros hechos: • Pocos robos • Pocas incapacidades • Muchos robos. • Muchas incapacidades. • Pocos dictámenes médicos • Abundantes dictámenes médicos. • Mucho respeto. • Poco respeto. CONSULTA EXTERNA ]964 1994 • Espera prolongada. • Espera menos prolongada. • Poca diversificación • Gran diversificación. • Consulta de choque • Consulta de clasificación y general. • Camas para observación • Camas para observación de corta estancia. o • Niveles de atención (Enfoque de nesgo). o • Medicina por teléfono. O • Centro de diagnóstico. O • Clínicas. • Separación del Hospital. • Integración al Hospital. • Atención imper50nal. • Atención personal y más humana. • Barrera económica. • Albergue para los padres y su hijo. • Citas a corto plazo. • Citas a largo plazo en las especialidades. LA ATENCION MEDICA 1964 1994 • Menos pacientes más egresos. • Predominio de enfermedades • Predominio de enfermedades crónicas y perinatales. infecciosas y desnutrición. • Inclusión de la familia. • Exclusión de la familia. • Ambiente más afectuoso. • Ambiente frío-distante. • Más confianza. • Desconfianza. • Más seguimiento. • Poco seguimiento. • Abundantes referencias. • Pocas referencias efectivas. • Frecuentes llamadas telefóni• Llamadas telefónicas prohibicas. das. • Hasta los 18 años. • Hasta los 12 años. • No hay abandono. • Abandono de pacientes. • Acompañamiento de los padres. • Visitas muy restringidas. • Mucho llanto en los servicios. • Poco llanto. • Participación de la enfermera • Cuidados de enfermería. en la atención y cuidado de pacientes. • Limitada educación para la sa- • Enfasis en la educación de la familia (comunidad educativa) lud. • Paradigma de la desnullición. • Paradigma holístico de las enfermedades crónicas. • Equipos multidisciplinarios. • Separación por profesionales. • Rol limitado de los profesiona- • Rol expandido de los profesionales. les. • Problemas de aprendizaje. • Escuela convencional. • Servicio de psicología para paO cientes vulnerables. • Facilidades para dar el pecho • Ob5táculos para dar el pecho materno y donar leche (Banco materno. de leche). • Largos plazos de espera para • Plazos cortos. cirugía. • Estancia prolongada. • Estancia corta. • Hospitalización indiscriminada. • Emergencias médicas. ~ Cirugía ambulatoria. • Centro de diagnóstico. • Hospitalización selectiva. • Unidad para crisis de 35ma. • Distribución de pacientes por • Distribución de pacientes por edad y sexo. especialidad. • Jornada de 4 horas o menos. • Jornada de 8 horas continuas. • Rotación del personal profesio- • No rotación como norma. nal como norma. • PacienteS «huérfanos». • Para cada paciente UD médico. • Albergue para padres de esca• Barrera económica. sos recursos. • Exceso de pacientes. Hospitales de Costa Rica ENSEÑANZA. APRENDIZAJE N° DE CAMAS PEDIATRICAS ELIMINADAS EN COSTA RICA 1994 1964 • Pocos residentes • Más residentes. • Residentes pasi vos. • Residentes activos. • Donnitorios centralizados. • Dormitorios descentralizados. • Aprendizaje/trabajo diacrónico. • Aprendizaje/trabajo sin crónico. • Enfasis en la clase. • Enfasis en el auto-aprendizaje y actividades programadas. • Lenguaje lineal. • Lenguaje simbólico. • Apoyo en libros clásicos y apuntes. • Apoyo en revistas y textos programados. • Subespecializacíón en América Latina. • Subespecialización en países desarrollados. 1964-1994 Hospital Nacional de Niños Hospital México Hospital Calderón Guardia Otros Total • Individual. • Accidental y dispersa. • Poco rigurosa. • Local. • Escasa. • Un esoterismo. o O O • En equipo. • Contínua y temática. • Más rigurosa. • Nacional e internacional. • Más abundante y parte publicada en revistas de paises desarrollados. • Una necesidad para progresar (superpuesta a la atención médica y a la docencia.) • Unidad de investigación. • Investigación operacional (ingeniería industrial). • Unidad de cómputo. 750 1994 • Hogar • Personal no profesional-profesional • Médicos Generales, de Familia y algunos especialistas. • Todas las especialidades. • Atención Terciaria 1994 100 120 ESQUEMA PARA LA ATENCION DE LA SALUD EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Atención Secundaria 1964 350 180 Población de Costa Rica en 1964: IAl3.53l Población de Costa Ríca en 1994: 3.300.000 • Autocuidado • Atención Primaria INVESTIGACION 7 COMPARACION ENTRE TIPO DE DIAGNOSTICO EN NIÑOS FALLECmOS EN 1960 Y 1982 1960 1982 Infecciones 90% 25% Otros 10% 75% Recopilado por Daniel Fernández Keith, Servicio de Patología, 1983. GRADO DE CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICOS CLINICOS y DE ANATOMIA PATOLOGICA EN 1960 Y 1982 1960 1982 Con correlación 40% 93.75% Sin correlación 60% 6,25% 8 Hospitales de Costa Rica TASA DE MORTALIDAD GENERAL EN HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS 1960-1990 % IMOSA S.A. 12 12 10 Fabricantes especializados en equipo médico hospitalario, Estantería, vitrinas etc. en acero inoxidable. 8 6 4 RODRIGO MONTES DE OCA A PRESIDENTE 2 o 1960* 1970 1980 TELEFüNO: 222-7181/221-8040 TELEFP0<: 240-4431 AVE. r BIS, CALLES 18-20 SAN JOSE, COSTA RICA 1990 * Sección Pediatría Hospital San Juan de Dios. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL COSTA RICA 1960~ 1990 100 90 % 84 80 El XXI Congreso Nacional de Hospitales 70 60 50 En nuestros próximos números les seguiremos dando a conocer importantes documentos conocidos por el XXI Congreso Nacional de Hospitales. 40 30 20 10 o 1950 1960 1970 Fuente: Dpto. Estadística, Ministerio de Salud. 1980 1990 Hospitales de Costa Rica ESPECTRO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD AMBIENTAL AMBIENTAL "- (---/ / ' " GENETICO 9 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SOCIAL (PROGRAMA DE ENFERMERIA EN EL HOGAR) / GENETICO o PROBLEMAS Infecciones y enfermedades nutricionales. o Arterosclerosis o Malfonnaciones congénitas. o Cáncer. o Modificación radical del estilo de vida. DE SALUD o PRINCIPAL Control ambiental masivo ESTRATEGIA LA ORGANIZACION ACTUAL o o GRUPOS VOLUNTARIOS o Asociación Pro Hospital Nacional de Niños. • Grupo Dama Gris. o o o o o Mendelianos o de un solo gen. Selección de alto riesgo e intervención indi vidualizada. Asociación de Padres de Niños Cardiópatas. Asociación Pro Niños con Enfermedades Progresivas Batten. Asociación Pro Niño con Labio y Paladar Hendido. • Asociación Pro Servicio de Infectología. o Asociación Costarricense de Pediatría. o Unidad de Cuidado Paliativo. o Asociación Pro Unidad de Cuidados Intensivos. Asociación Pro Ayuda al Niño Quemado. o Visitas a domicilio. o Educación para la Salud. o Coordinación con otros establecimientos. o Coordinación con grupos de la comunidad. DEPARTAMENTO DE MEDICINA YCIRUGIA o Camas de larga estancia por especialidades. o Transporte de recién nacidos graves. o Cirugía ambulatoria. Cada unjdad está organizada para: • Atender pacientes. o Enseñar. o Investigar. o Educar. CENTROS Asociación Gracias por Ayudarnos a o Centro para el Control de las Intoxicaciones. o Centro para el Diagnóstico de Problemas de Aprendizaje. o DEPARTAMENTO DE CONSULTA EXTERNA o o Consulta Externa por niveles de atención (atención progresiva). o Clínicas de especialidades. o Centro de diagnóstico. Asociación Costarricense deFibrqsis Quística. Asociación Pro Recién Nacidos. Consultas por teléfono. Vivir. Asociación de Lucha contra el Cáncer Infantil. • Asociación Nacional Pro Niño y Adolescente Diabético. o o Fundación para el Desarrollo del Hospital Nacional de Niños. • Fundación Mundial de Transplantes para Niños. o o • Desórdenes cromos6micos. o Camas de corta estancia. Centro Colaborador de la OMS para la enseñanza de la pediatría. o Centro de Transplante de Organos. o Centro de Especialidades. o Centro de Traumatología y Prevención de Accidentes. o Centro de Cómputo. • Camas de observación. o Centro Colaborador de la OMS para la investigación y Tratamiento de Diarreas. 10 Hospitales de Costa Rica UNIDADES MEDICAS o o ESPECIFICAS EN CLINICAS PERIFERICAS Unidad de Enseñanza Unidad de Investigación • Medicina por teléfono. • Nonllas y evaluación. La Mísión del Hospital Nacional de Niños «Dr. Carlos Sáenz Herrera» Centro de Ciencias Médicas Es o Mayor participación de personal paramédico. o Participación de la comunidad. 2. Ser una institución líder en América Latina en atención médica, investigación científica y enseñanza. 3. Convertirse en un centro internacio nal de excelencia. INTERVENCIONES PARA ME· JORAR LA CONSULTA AMBU· LATORIA Cirugia ambulatoria. ESPECIFICAS EN HOSPITALES • Sólo casos especiales. • Atención individualizada. • Establecimientos de clínicas multidisciplinarias para casos complejos. • Normas y sistemas de referencia definidas. • Medicina por teléfono. Generales: Control sobre el medio ambiente y los alimentos. • Control sobre drogas y olras sustancias. o Educación para 1a salud desde 1a edad preescolar. o Prevención y responsabilidad individual. • Dar atención más individual. • Usar más material descartable. o Constituir equipos multidisciplinarios estables. • Formar al ianzas colaborati vas eonespeeialistas en países desarrollados para la atención de pacientes, enseñanza e investigación. ELEMENTOS DE LA DOCTRINA PEDIATRICA COSTARRICENSE • Atención de parto normal. • Establecer Asociaciones Solidaristas. o Modernizar su equipo. • Consultorios en la comunidad. o l. Desarrollar la pediatría y sus especialidades para brindar la mejor atención posible a los niños costarricenses. o • Automatizar. Reducir el volumen y mejorar la calidad. • Atención individualizada. PERSPEClTVASFUTURAS Especíjkas: lNTERVENCIONES PARA ME· JORAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZAClON Generales: • Continuar desarrollando el Sistema Nacional de Salud o El hogar como centro de la salud. • Mayor autonomía para los hospita[es. o Autocuidado. • Aumentar los residentes extranjeros. o La farmacia como un centro de salud. • Estimular la investigación. o Formar cooperativas o similares. • Servicios de Salud para todos los niños. • Atención Médica de la rnejorcalidad y de acuerdo con niveles de complejidad para toda la población pediátrica. • Formación de buenos técnicos, profesionales, profesores e investigadores. • Relaciones interpersonales basadas en el respeto, la confianza y la interdependencia. • Sistema de servicios para la salud de los niños que tengan unidad y diversidad.en dondecohexistan lacompetencia, la regulación y la cooperación y un nivel terciario independiente de la medicina de adultos. • Enfasis en programas de cuidados de la reproducción, promoción de la salud y prevención de las enfennedades. • Los niños necesitan servicios de salud especiales, muy personales y de elevado costo. • La calidad de vida de los adultos depende de la calidad de atención médica que reciban los niños. • Los adultos debemos respetar a los niños y garantizarles una vida plena. Hospitales de Costa Rica 11 CENTRO DE CIENCIAS MEDICAS '------I.~r----I .....~.-_-"/ HrlacJones i\"""'~ il1t('rn<l(tún<tk~ vO ReJadones nacionales A OOU-:";;;CE"T~:S Servicios de Salud. Atcndón médil'a. En:'icitan1.a. ln vntigad6n. Educación a la comunidad CAMBIO DE CRITERIO EN PEDIATRIA En uso antes de 1970: Adoptados a partir de 1970 1. Alimentación artificial del recién nacido. 2. Ayuno prolongado después del nacimiento. 3. Poca captación de recién nacidos en el hogar. Alimentación materna Ayuno corto Mayor captación (visita al hogar entre la 2a. y 3a. scmana de vida). 4. Circuncisión rutinaria. S. Ablactación temprana. Circuncisión selectiva. Ablactación tardía. 6. Uso prolongado del biberón. Eliminación del biberón. 7. Rehidratación l.V. lenta y ayuno prolongado en diarreas. Rehidratación LV.rápida y ayuno corto. Soluciones preparadas en los servicios. Rehidratación oral. Soluciones perenterales prefabricadas. 8. Fuerte restricción de antibióticos en el sector público. Ejem. Peni-Benzatina solo en enfennos de tiebre reumática para evitar ataques secundarios. Anarquía en uso de antibióticos en LR.A. Antibióticos dondc se requieran. Ejem. Peni-Benzatina para faringeoan1igdalitis en todo el país. 9. Restricciones amplias para la vacunación. Campañas. Pocas restricciones para la vacunación permanente. 10. Subestimación del papel de las infecciones en la causalidad de la desnutrición. Prioridad a las infecciones. Racionalización del uso de antibióticos en LR.A. 12 Hospitales de Costa Rica 11. Distribución de alimentos como base de la lucha contra la desnutrición. Alimentos como complemento de la educación e higiene. 12. Los cambios en salud solo vienen a largo plazo. Es posible obtener resultados a corto plazo. 13. Fuente centralizada de decisiones. Descentralización progresiva. 14. Sector salud parcelado en instituciones múltiples. Sector salud integrado según teoría de sistemas y pocas instituciones. 15. Poco interés por la planificación familiar. Mayor interés por la planificación familiar. 16. Fuerte choque entre la salud pública y la asistencia médica. Armonía entre ambos campos. 17. Incompatibilidad de intereses entre lo público y lo privado. Desarrollo conjunto y complementario. 18. Subestimación del nivel local. Enfasis en el nivel local. 19. Oferta limitada de servicios de salud. Oferta plena. 20. Oposición al uso de personal auxiliar en atención primaria. Enfasis en el uso de personal auxiliar. 21. Marginación de la comunidad. Incorporación de la comunidad. 22. Subestimación de la agresión a niños. Importancia de la agresión a los niños. 23. Subestimación del embarazo no deseado. Importancia del embarazo deseado. 24. Subestimación del bajo peso al nacer. Esfuerzos por aumentar el peso al nacer. 25. Subestimación de la atención ambulatoria.• Enfasis en la atención ambulatoria y en el hogar. 26. Antiparasitarios o letrinización. Antiparasitarios y letrinizaci6n. 27. Pocas guarderías. Guarderias, CEN-CINAl, Hogares Comunitarios, otros. Hitos en la Historia Hospital Nacional de. Niños «Dr. Carlos Sáenz Herrera» 24 de mayo de 1964 Inauguración. Creaci6n de la Asociación ProHospital Nacional de Niños. Mediante Ley No. 3374 se creó el Patronato del Hospital Nacional de Niños. 1'raslado de niños del Hospital San Juan de Dios al Hospital Nacional de Niños. 1968. 1era. ampliaci6n de planta física, mediante com- pra de parte del antiguo Hospital Psiquiátrico. 1971 Retiro del Dr. Carlos Sáenz Herrera. Se nombró Directora.i. al Dr. Alfonso Rodriguez. Nombramiento del Dr. Edgar Mohs Villalta. 1972 Publicación del folleto «Una ideología para el Hospital UniYersjtario>~. Autor: Edgar Mohs. Se establecieron nonnas de diagnóstico y tratamiento en cada servicio. Se nombró un jefe para cada servicio. Hospitales de Costa Rica Creación del servicio de infectología. Servicios de evaluación de la atención médica. 1973 Establecimiento del Centro de Control de Intoxicaciones y del Centro para el Diagnóstico de Problemas de Aprendizaje. Reorganización de la atención médica, docencia e investigación (superposición de estas actividades). Se eliminaron 100 camas pediátricas de los planos del Hospital Calderón Guardia. 1978. Se eliminaron 160 camas pediátricas en el Hospital México y 250 en el H.N.N. Inicio de la Cirugía Ambulatoria. 1979 2da. remodelación y ampliación de la planta física. Inauguración del Servicio de Emergencias Médicas. 1981 Creación del Centro Diagnóstico en el Departamento de Consulta Externa. Introducción a la Ingeniería Industrial. 1982 Inauguración del Albergue «Santiago Crespo». Inauguración de la Unidad de Pediatría Social. Se comenzó a permitir permanencia de los padres con sus hijos durante la hospitalización. 1985 El Servicio de Emergencias Médicas fue designado Centro Colaborador de la OMS, para la Enseñanza e Investigación de las Enfermedades Diarréicas. 1986 Se nombró Director a.i. al Dr. Elías Jiménez F. Reorganización del Hospital según especialidades. 1987 Creación de la Fundación para el Desarrollo del Hospital Nacional de Niños. Se decidió que los futuros pediatras subespecialistas deberían educarse en países industrializados. 1988 3er. reforzamiento y remodelación de estructuras y planta física. 1989 El Hospital fue designado Centro Colaborador de la O.M.S. para la enseñanza de pediatría. 1990 Se inicia la transformación en un Centro de Ciencias Médicas. Establecimiento de niveles de atención y uso de enfoque sistémico, enfatizando en la atención ambulatoria y una mejor utilización de las camas. Aumento del número de residentes e internos. 1974 Establecimiento de la Unidad de Enseñanza y del Aula de Autoaprendizaje. 1975. Cambios en el ro] de enfermeras. Bstablecirnientodel expediente por problemas y la medicina por teléfono. ••• • Inauguración del Banco de Leche Materna. Inicio de programas de medicina comunitaria y escolar dependientes del hospital. Estimado lector: Establecimiento de la Unidad de Investigación y del Centro de Cómputo. 1976. 13 Traspaso del Hospital Nacional de Niños a la c.C.S.S. Inauguración de la Unidad de Terapia Respiratoria y del nuevo Servicio de Neonatología con servicio de transporte propio. Inauguración del Servicio de Quemados. Colabore con la Revísta Hospitales de Costa Rica, haciéndonos llegar sus opiniones o artículos a nuestras ofícinas. Mucho se lo agradeceremos.