26. atención al niño inmigrante
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26. ATENCIÓN AL NIÑO INMIGRANTE En los últimos años hemos asistido en nuestro país a un crecimiento exponencial de la población inmigrante. Constituyen el 8,67% (2005) de la población española sin contar los inmigrantes en situación irregular. En nuestra Comunidad Autónoma la población extranjera supone el 11,3%. Los inmigrantes que vienen a España proceden por orden de importancia de: • Europa, fundamentalmente de la Unión Europea pero con un incremento de la población procedente de los países del Este. • En segundo lugar de África, principalmente de Marruecos y Argelia; y con menor frecuencia de países del África subsahariana, fundamentalmente de Gambia, Senegal y Nigeria. En este grupo los marroquíes son los más numerosos. • En tercer lugar los que proceden de América, de los cuales el 90% son de América Latina; y más concretamente, y por orden, Ecuador, Perú, Cuba, Colombia y República Dominicana. • En cuarto lugar los procedentes de Asia, fundamentalmente de China y Pakistán La población inmigrante está compuesta principalmente por personas jóvenes que posteriormente traen a sus familias tras regularizar su situación en España, o bien forman su familia aquí. Por ello, se observa un notable incremento de la población infantil en este colectivo. Entre la población magrebí es habitual que primero venga el hombre y, una vez situado traiga a la familia; y en el caso de los latinoamericanos es más frecuente que quién primero venga sea la mujer. En nuestra comunidad autónoma destaca la presencia de magrebíes y latinoamericanos. A partir del año 2006, el cambio en las rutas de la inmigración ilegal provoca la masiva llegada de cayucos procedentes de países subsaharianos a Canarias, creando una compleja situación en la atención a los menores que son tutelados por el Gobierno de Canarias. Entre la población latinoamericana predominan las mujeres, que trabajan fundamentalmente en el servicio doméstico. Predominan las que proceden de Colombia y república Dominicana, seguidas de Argentina, Chile, Cuba y Venezuela. Entre los asiáticos hay más familias. Suelen ser personas jóvenes entre 25 y 50 años, apenas hay ancianos. I. VALORACIÓN DEL NIÑO INMIGRANTE. Lo primero que hemos de tener en cuenta es que estamos tratando a pacientes de otras culturas y que, por lo tanto, van a tener unas creencias y unos valores diferentes. Además del idioma, barrera importantísima en la comunicación, las costumbres gastronómicas, la estructura familiar, las creencias populares sobre temas de salud, así como los remedios tradicionales, que en algunas ocasiones pueden catalogarse erróneamente de malos tratos; dificultan la atención a estos niños. Por ejemplo, en 180 algunos países asiáticos practican el “coining” o el “spooning”, que consisten en frotar la espalda con una moneda o una cuchara respectivamente, hasta conseguir que se produzcan equímosis para tra­ tar la fiebre o la cefalea. Existen diversos estudios que relacionan el desconocimiento del idioma del país receptor con el mayor uso de los servicios sanitarios de urgencia, menos actividades preventivas y dificultades en la com­ prensión de las prescripciones, traduciéndose todo ello en un peor estado de salud de la población inmigrante. Esto nos obliga a dedicar más tiempo a estos pacientes y a utilizar recursos para favorecer una comu­ nicación eficaz como utilizar intérpretes, preferiblemente que no sean familiares, o material gráfico en diferentes idiomas. Existen direcciones de Internet interesantes como www.aepap.org/inmigrante/area11.pdf, y para una información más actualizada sobre vacunas, se puede consultar la página de la Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/immunization/en/ o llamar al departamento de Vacunas del Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública (ver capítulo de vacunas). Es importante aclarar algunos conceptos que los expertos han podido demostrar y cuyo desconoci­ miento podría hacernos tener una falsa idea sobre la salud de los inmigrantes y sobre su posible influencia en la población que los acoge, en este caso, los canarios: • La inmigración no supone ningún riesgo grave para la salud pública del país de acogida • Los problemas de salud de las poblaciones inmigrantes son muy parecidos a los de la población autóctona • La situación irregular y las deficientes condiciones higiénico – sanitarias en las que viven, suponen el verdadero riesgo para su salud. Se ha podido comprobar que, en los barrios con peores condi­ ciones sociosanitarias, los inmigrantes presentan los mismos problemas de salud que el resto de la población. Por el contrario, las patologías tropicales no tienen una prevalencia significativa. Anamnesis Dada la complejidad del paciente inmigrante por su problemática socioeconómica, cultural y sanitaria es prioritario abrir una historia de salud. El hecho de que este colectivo tenga más movilidad geográ­ fica y sean más frecuentadores de los servicios de urgencias no exime de la necesidad de que, como todos nuestros pacientes, tengan su historia de salud. Con los cambios de centro o de área sanitaria se prestará especial atención para asegurar que se envían las historias de salud. Para facilitar la atención a estos pacientes durante estos periodos en los que no disponemos de la historia de salud, es recomendable entregarles un documento – Cartilla de Salud Infantil – donde se refleje el estado vacunal actual y toda aquella información que conside­ remos importante. Antecedentes familiares • Anemias hemolíticas • Déficit de lactasa 181 Antecedentes personales • Embarazo. Si fue controlado o no, para valorar la posibilidad de transmisión perinatal de infecciones de elevada prevalencia en las zonas de origen: hepatitis B, VIH, sífilis y malaria. • Enfermedades previas, y preguntar si ha precisado tratamiento parenteral (inyecciones intramuscu­ lares o transfusiones) • Descartar algún tipo de alergia • Calendario vacunal. Interesa valorarlo en función de la procedencia, ya que en Latinoamérica las tasas de cobertura vacunal son muy superiores a las de los países del África subsahariana. Además, debemos conocer de qué zona provienen, ya que si vienen de una zona rural mal comu­ nicada, debe hacernos pensar que las vacunas con las que es preciso mantener la cadena del frío (como la del del sarampión) no fueron administradas con todas las garantías. En casos de adopción internacional, en especial en los niños procedentes de China, Rusia o de países de Europa del Este, la información médica contenida en el expediente del niño, incluido el registro vacunal, nunca debe merecer nuestra confianza absoluta ya que en ocasiones puede estar falseada con objeto de facilitar la adopción. Con respecto al registro vacunal deberemos sospechar falsificaciones cuando encontremos, por ejemplo, vacunas administradas antes de la fecha de nacimiento, vacunas administradas siempre el mismo día del mes, o más dosis administradas que las necesarias para su edad. Historia actual • Conocer el país de origen. • La ruta migratoria, para saber si ha atravesado otros países que pueden ser zonas endémicas de ciertas enfermedades distintas a las del país de origen. • Condiciones del viaje, como el hacinamiento, que favorece la transmisión de ciertas enfermedades como la tuberculosis. • El tiempo de permanencia en nuestro país, ya que cuanto más reciente sea la llegada, es más pro­ bable que, si desarrollan patología, se relacione con enfermedades importadas. • Interrogatorio por órganos y aparatos: es frecuente que determinados síntomas puedan ser consi­ derados como normales por estar habituados a ellos (prurito, dolor abdominal, fiebre intermitente o diarrea). • Preguntar si tienen algún tratamiento específico (antiparasitarios o quimioprofilaxis antimalaria) • Conocer si existen dificultades de integración social del niño y la familia en la escuela y la comu­ nidad (barrio, vecinos, etc) • Condiciones de habitabilidad de la vivienda. Exploración física Además del examen habitual, debemos considerar cuáles son los problemas potenciales de salud más frecuentes que podemos encontrar en esa población. Por ejemplo, pensar en paludismo en niños con cuadros febriles desde su país de origen, incluso los que llegaron hace un año; en tuberculosis en niños que viven en ambientes hacinados con síntomas respiratorios; anemias hemolíticas, lepra o hepatitis B. Muchos de los lactantes llegan sin haberse realizado las pruebas metabólicas que en nuestro país se hacen de forma rutinaria; por lo tanto, debemos tener en cuenta el hipotiroidismo congénito. 182 Estado nutricional Muchos niños procedentes de países en vías de desarrollo pueden mostrar signos de déficit nutricio­ nal. La mejoría del estado nutricional puede hacer cambiar los percentiles en las curvas de crecimien­ to, incluso en la talla. Somatometría Tener en cuenta que las gráficas de crecimiento serían diferentes dependiendo del país de origen; por lo tanto, en un principio valoraremos más la velocidad de crecimiento que los percentiles de las cur­ vas de crecimiento españolas (Fundación Orbegozo) (ver anexos). Piel y mucosas En la piel podemos encontrar multitud de signos y síntomas. • Escara de la vacuna de la BCG en la región deltoidea, sobre todo en niños de países sudamericanos. • Palidez de piel y mucosas como síntoma de anemia. En los niños de raza negra, valoraremos la palidez en las mucosas. La incidencia de hemoglobinopatías es muy elevada en África; entre el 40% y el 50% de la población de África tropical es portadora del gen de la drepanocitosis. • Buscar lesiones micóticas y de escabiosis. • Presbidermia o envejecimiento prematuro de la piel, en los estados avanzados de oncocercosis, sobre todo en la región glútea y en las extremidades. • Piel de leopardo (lesiones hipo o hiperpigmentadas), propias también de la oncocercosis. • Manchas anestésicas, con déficit de sensibilidad, propias de la lepra. Adenopatías Adenopatías posterocervicales buscando el signo de Winterbotton, propio de la tripanosomiasis africana. La boca Enfermedad periodontal, caries, maloclusiones, frecuente en estos niños por la falta de hábitos de higiene dental y atención odontológica. Ojos La mayoría de estos niños no han tenido acceso a los sistemas de salud y, por lo tanto, muchas deficiencias visuales están infradiagnosticadas. Deberemos tener en cuenta también las conjuntivitis por trichinela spirales, clamidya tracomatis y la corioretinitis de la oncocercosis. Abdomen Podemos encontrar hepatoesplenomegalia, a veces de grandes dimensiones, que puede ser debida a leishmaniosis, paludismo, enfermedad de Chagas, anemias o neoplasias. Aparato locomotor Los niños de raza negra pueden tener una hiperlordosis fisiológica marcada. Neurológico - psicológico La epilepsia tardía puede ser un síntoma de cisticercosis. Hay enfermedades infecciosas que producen alteraciones del SNC como la malaria, la enfermedad del sueño o enfermedad de Chagas. 183 Son frecuentes las situaciones de estrés psicológico y las depresiones en niños y adolescentes que no se adaptan al nuevo entorno. Pruebas complementarias No se harán de rutina a todo niño inmigrante, sino que se solicitarán en función de los datos de la anamne­ sis o exploración física. Mantoux. Recordar posible vacunación BCG según procedencia (Magreb, Latinoamérica, países de la antigua URSS). Se debe realizar en niños con algún factor de riesgo y en aquellos que teniendo menos de 5 años de permanencia en nuestro país, preceden de zonas de alta prevalencia de tuberculosis: • Latinoamérica (Perú, República Dominicana, Bolivia y Ecuador) • África (Marruecos, Nigeria y Guinea Ecuatorial) • Asia (China y Filipinas) • Europa (Rumania y Rusia) Hemograma y bioquímica básica, incluida ferritina. En aquellos niños que presenten malnutrición, retraso ponderal, palidez, síndrome febril prolongado o recurrente, o sospecha de parasitosis que curse con eosinofilia. Parásitos en heces y coprocultivo. En niños con diarrea prolongada o crónica, y si existe eosinofilia. Serología hepatitis B y C, en todos los inmigrantes del áfrica subsahariana. Orina de 24 horas. En caso de hematuria o dolor pélvico, descartar esquistosoma. Estudio tiroideo en menores de 12 meses. La serología VIH se solicitará en función de la historia clínica, la existencia de factores de riesgo y, sobre todo, en inmigrantes procedentes del África subsahariana. En casos de adopción internacional, la AAP y otros expertos recomiendan, además, VDRL y serología VIH. II. PATOLOGÍAS PREVALENTES EN EL NIÑO INMIGRANTE Vamos a diferenciar entre patologías infecciosas y no infecciosas. Patologías infecciosas Hay una gran variedad de enfermedades infecciosas que pueden ser importadas desde sus países de origen y que, a su vez, son raras en nuestro medio. Sin embargo, y sin eludir la responsabilidad del pediatra en su conocimiento, este capítulo se haría muy largo con sólo citar algunas pin­ celadas de cada una de ellas. 184 Para un mejor conocimiento de estas enfermedades raras existen múltiples publicaciones. Recomendamos el libro rojo de la Academia americana de Pediatría por su calidad, prestigio y la seguridad de que está actualizado. Como resumen, describimos a continuación la distribución de las principales enfermedades infec­ ciosas atendiendo al continente de procedencia. Distribución de las principales enfermedades infecciosas Muy frecuentes / frecuentes Menos frecuentes Meningitis meningocócica, cólera, peste, ÁFRICA TBC, Hepatitis, ETS, HIV, parásitos intes­ tinales, filariasis, paludismo fiebres virales hemorrágicas, lepra, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, cisticercosis, leishmania y enfermedad del sueño Meningitis meningocócica, cólera, fiebres virales hemorrágicas, lepra, ITS, VIH, LATINOAMÉRICA TBC, hepatitis y cisticercosis parásitos intestinales, estrongiloidiasis, paludismo, leishmaniasis y enfermedad de Chagas Meningitis meningocócica, cólera, peste, fiebres virales hemorrágicas, lepra, ETS, ASIA TBC y hepatitis VIH, parásitos intestinales, esquistoso­ miasis, estrongiloidiasis, filariasis hemo­ linfáticas, paludismo, cisticercosis y leish­ maniasis EUROPA DEL ESTE TBC, hepatitis, ITS, cisticercosis y leis­ hmaniasis Además, tendremos en cuenta que los niños inmigrantes pueden estar insuficientemente vacunados y adquirir enfermedades como sarampión, rubéola y parotiditis. Patologías no infecciosas 1. Enfermedades prevalentes propias del país de origen. • Anemias hemolíticas: déficit de G–6–PDH y hemoglobinopatías muy frecuente en África y sobre todo en el África tropical. • Déficit de lactasa, más del 80% de los nativos australianos, americanos, del África tropical y del este y sudeste de Asia la padecen. 2. Enfermedades por ausencia de medicina preventiva previa, en niños de cualquier procedencia. • Caries dental • Enfermedades vacunables • Defectos sensoriales • Defectos del aparato locomotor • Anomalías congénitas • Enfermedades crónicas sin diagnosticar • Hipotiroidismo congénito 185 3. Intoxicaciones por metales pesados y enfermedades derivadas de la posible exposición a radia­ ciones en niños procedentes de países de Europa del este y China. Otros 1. Aislamiento, inadaptación y/o exclusión social como consecuencia de la situación de inmigrante. 2. Enfermedades mentales, como consecuencia de las dificultades de adaptación, ausencia de víncu­ los y cambios en el entorno (desarraigo). III. CALENDARIO VACUNAL ADAPTADO PARA NIÑOS INMIGRANTES Ante un niño inmigrante con un calendario de vacunación previo inexistente o incompleto, aplicaremos la pauta de calendario fuera de norma (ver área temática 24: Vacunas). Bibliografía 1) "Atención al niño de origen extranjero". Protocolo Área 11 de Atención Primaria de Madrid. Junio 2002. 2) AEPap (sede Web) (actualizado noviembre 2006; acceso noviembre 2006) Grupo de cooperación internacional de la AEPap. Pediatría, inmigración y cooperación internacional. Disponible en http://www.aepap.org/inmigrante/ index.htm 3) Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Extremadura (sede Web) (acceso 11-2006) . "Atención a la salud de niños adoptados procedentes de China. Disponible en http:// www.spapex.org/inmigracion3.htm 4) "Guía de vacunaciones para inmigrantes". Generalitat Valenciana 2003 186
