Notice: Undefined index

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
originales
Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca
en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
J.M. JIMÉNEZ-HOYUELA GARCÍAa, V. CAMPOS ARILLOb, A.C. REBOLLO AGUIRREa,
J.J. GÓMEZ DOBLASc, A. GUTIÉRREZ HURTADOb
Servicios de aMedicina Nuclear, bNeurología y cCardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Resumen.—Introducción: La gammagrafía miocárdica con
123I-metayodobencilguanidina (123I-MIBG) se emplea para obtener información acerca de la función simpática cardíaca, tanto en cardiopatías como en otras patologías donde existe alteración del sistema nervioso autónomo. En este estudio se
analizan las características de la captación miocárdica de
123I-MIBG en la enfermedad de Parkinson (EP), y su posible
utilidad para diferenciarla de la enfermedad por cuerpos de
Lewy (ECL).
Material y métodos: 108 sujetos fueron estudiados, 70 pacientes con EP, 21 con ECL, y 17 sujetos controles. Los parámetros clínicos evaluados fueron la severidad del proceso mediante escala de Hoehn y Yahr, las manifestaciones vegetativas,
el tiempo de evolución y el uso de fármacos. La captación miocárdica se analizó tras administración i.v. de 111 MBq de
123
I-MIBG, en imágenes planares de tórax a los 15 min y a las
4 h, obteniéndose mediante índices corazón-mediastino (ICM)
evaluación cualitativa y semicuantitativa de la misma.
Resultados: Los ICM obtenidos en los pacientes con EP y
ECL, están significativamente disminuidos en relación con los
sujetos controles (p < 0,05), siendo independientes del tiempo de evolución, severidad del proceso, uso de medicación o
de la existencia de manifestaciones vegetativas. Los ICM obtenidos en los pacientes de ECL, se encuentran menos disminuidos que en la EP.
Conclusión: La gammagrafía de inervación miocárdica con
123I-MIBG detecta tanto en los pacientes con EP como en los
de ECL alteraciones de la función simpática cardíaca de una
manera clara y precoz.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Parkinson. Enfermedad por cuerpos de Lewy. Metayodobencilguanidina.
Gammagrafía miocárdica. Sistema nervioso autónomo.
EARLY ALTERATION OF ADRENERGIC
CARDIAC FUNCTION IN PARKINSONISMS
WITH LEWY BODIES
Summary.—Background: 123I-metaiodobenzylguanidine
(123I-MIBG) myocardial scintigraphy is clinically used to estimate myocardial sympathetic damage in some forms of heart
disease, autonomic nerve disturbance in diabetic neuropathy,
and disturbance of the autonomic nervous system in neurodegenerative disease. In the present study, examinations were
performed to clarify the rate and characteristics of cardiac sympathetic disturbance in Parkinson’s disease (PD) and usefulness of 123I-MIBG myocardial scintigraphy to differentiate PD
from the Lewy Body Disease (LBD).
Material and methods: 108 subjects were studied. There
were 70 patients with PD, 21 patients with LBD, and
17 age-matched normal subjects without neurological disease. The clinical parameters evaluated were severity of
the process (measured by Hoehn and Yahr Scale), vegetative manifestations, development time and use of medication
taken. Myocardial adrenergic function was analyzed by
imaging with 123 I-MIBG. Early (15 min) and delayed (4 h)
images of the thorax in the anterior view were obtained after
injection of 123I-MIBG (111 MBq). The qualitative and semiquantitative 123I-MIBG uptake was quantified by calculating a
heart-to-mediastinum ratio (HMR) and analyzed in a blind
manner.
Results: The mean H/M ratio in patients with PD and LBD
was significantly lower than in controls (p < 0.05). This is independent of development time, process severity, use of medication or vegetative manifestations. The HMR obtained in LBD
patients is less clear than in PD.
Conclusion: 123I-MIBG myocardial scintigraphy might detect
early disturbances of the sympathetic nervous system in PD
and LBD.
KEY WORDS: Parkinson disease. Lewy Bodies disease.
Metaiodobenzylguanidine. Myocardial Scintigraphy. Sympathetic nervous system.
Recibido: 19-7-04.
Aceptado: 29-10-04.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia:
J. M. JIMÉNEZ-HOYUELA GARCÍA
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Campus de Teatinos, s/n
29010 Málaga
E-mail: josem.jimenezhoyela.sspa@juntadeandalucia.es
15
En los parkinsonismos, además de la existencia de
hipocinesia asociada a temblor de reposo, rigidez e
inestabilidad, que son los síntomas clínicos fundamentales, son también frecuentes las manifestaciones
vegetativas. Las entidades causantes del síndrome
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
93
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
parkinsoniano son variadas, siendo el paradigma la
enfermedad de Parkinson idiopática (EP).
Un grupo de estas entidades que producen parkinsonismo parece tener un mecanismo patogénico común secundario al depósito de una proteína anómala
implicada en la neurodegeneración, denominada alfasinucleína1. Se ha demostrado su existencia en inclusiones intracitoplasmáticas con centro eosinófilo concéntrico, conocidas como cuerpos de Lewy (CL), ya
que fue Friederich Lewy quién las describió inicialmente en el núcleo motor dorsal del vago, en el núcleo basal de Meynert y en el Locus coeruleus2.
Posteriormente fueron encontrados en otras localizaciones como en núcleos del rafe, bulbo olfatorio y
ganglios autonómicos en grado variable. En dichos
CL, además de alfasinucleína, se han encontrado
otras proteínas como parkina o ubicuitina3 y se ha
comprobado su amplia distribución cortical en otros
procesos4. Así, además de en la EP, se han podido encontrar en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos (ECL)5, entidad en la que se asocia clínicamente
demencia a parkinsonismo, y probablemente en otras
sinucleinopatías tipo atrofia multisistema (AMS)6 o
en una entidad conocida como “fallo autonómico
puro” (FAP)7.
Las alteraciones vegetativas que estos pacientes
presentan se han intentado explicar en base a la existencia de cuerpos de Lewy en los núcleos vagales
bulbares, en los ganglios raquídeos simpáticos (no en
los parasimpáticos) del plexo cardíaco8 provocando
hipotensión ortostática y síncopes5,9 y en el sistema
nervioso entérico10 (parasimpático9) con alteración
en el tránsito intestinal, control vesical, rectal o disfunción eréctil6. Por otra parte existen cambios vegetativos miocárdicos que pueden estar implicados en
la aparición de manifestaciones clínicas11. Es conocido que la alteración de la función simpática cardíaca, juega un importante papel en la fisiopatología de
múltiples enfermedades. Desde hace ya algunos
años, la gammagrafía con 123I-metayodobencilguanidina (123I-MIBG) se ha empleado para obtener información acerca de dichas funciones12. La 123I-MIBG
es un análogo de la noradrenalina que es captado por
los tejidos ricos en inervación simpática y no se une a
los receptores postsinápticos ni es degradada por las
enzimas COMT y MAO que metabolizan las catecolaminas endógenas13-15.
La gammagrafía miocárdica de inervación con
123I-MIBG refleja la captación noradrenérgica neuronal específica, y es un marcador funcional de la inte94
gridad y distribución de las terminaciones simpáticas
presinápticas postganglionares. Por lo tanto constituye un método de exploración de fácil disponibilidad y
de características no invasivas que proporciona información tanto de la función como de la integridad
del sistema neuronal noradrenérgico cardíaco.
Conforme a todas estas circunstancias y basados
en estudios preliminares de nuestro grupo de trabajo16-18 y de otros autores19-21 hemos intentado confirmar el comportamiento de la captación miocárdica de
123I-MIBG en un amplio número de pacientes, en los
que los CL constituyen la base del diagnóstico histopatológico (EP y ECL), analizando los valores y características de dicha captación miocárdica y su relación con parámetros clínicos y evolutivos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población estudiada
91 pacientes (45 mujeres, 46 hombres) afectos de
EP y ECL, y al que hemos denominado como “grupo
patológico”, procedentes de la Unidad de Trastornos
del Movimiento de nuestro hospital fueron incluidos
en el estudio. 70 de éstos (34 mujeres, 36 hombres,
66 ± 9,88 años de edad media) fueron diagnosticados de EP. El diagnóstico estuvo basado en la historia y exploración clínica de los pacientes, según los
criterios del Brain Bank británico22. 21 pacientes
(11 mujeres, 10 hombres, 70,38 ± 7,53 años de edad
media) fueron diagnosticados de ECL, basados en el
cumplimiento de criterios consensuados (tabla 1)23.
Se definió la severidad inicial del parkinsonismo
mediante la escala de Hoehn y Yahr24, así como el
tiempo de evolución desde la aparición del primer
síntoma motor, la existencia de síntomas vegetativos
(alteraciones digestivas, urinarias, sexuales e hipotensión ortostática), el uso o no de terapia farmacológica y de qué tipo.
Se excluyeron los pacientes que presentaron antecedentes de cualquier tipo de cardio o endocrinopatía,
historia de exposición a neurolépticos o causas conocidas de parkinsonismo secundario; tampoco en ningún caso habían recibido sustancias que teóricamente
pudieran alterar la captación de 123I-MIBG25.
Por razones éticas no se pudo establecer propiamente un grupo control de sujetos normales. Se consideró como tal a un grupo constituido por 17 sujetos
(12 mujeres, 5 hombres, 55 ± 11 años de edad media)
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
16
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
que fueron seleccionados entre pacientes enviados al
Servicio de Medicina Nuclear por sospecha de feocromocitoma, y que tras completarse diferentes estudios, no presentaron evidencia de enfermedad. En
ningún integrante del grupo control existió clínica de
fallo autonómico, ni datos que hicieran sospechar la
existencia de enfermedad cardíaca, neurológica, tiroidea o diabetes.
En cada paciente se documentó la existencia de
hipotensión ortostática, midiendo los cambios de presión sanguínea tras permanecer durante 20 min en posición de pie, habiendo transcurrido al menos 10 min
previamente en posición de decúbito supino. Se midió la tensión arterial mientras los pacientes estuvieron en posición de supino, inmediatamente tras levantarse, y cada 3 min a partir de levantarlos. Se
consideró la existencia de hipotensión ortostática
cuando existió una caída de 20 mmHg o más en los
valores de la tensión arterial sistólica, documentada
en cualquier momento tras levantarse. Se evaluó también la existencia de alteraciones digestivas (disfagia, diarrea), urinarias (incontinencia, urgencia, retención) y de la esfera sexual (disfunción eréctil).
Se obtuvo consentimiento informado de todos los
pacientes y de todos los integrantes del grupo control.
Gammagrafía de inervación miocárdica
con 123I-MIBG
El día de realización del estudio se mantuvo a los
sujetos en ayunas hasta su finalización. Ninguno de
los casos (pacientes y controles) habían recibido sustancias que pudieran afectar la distribución normal de
123
I-MIBG.
A cada sujeto en reposo se administró intravenosamente una dosis de 111 MBq (3 mCi) de 123I-MIBG
(Tyco Healthcare-Mallinckrodt). Se adquirieron imágenes planares en proyección anterior de tórax a los
15 min (precoz) y a las 4 h (tardía) con una duración
de 10 min por imagen y una matriz de 256 × 256.
Para la realización del estudio se empleó una gammacámara General Electric, modelo Millennium MG,
equipada con colimador de propósito general para
baja energía seleccionando un pico de energía que estuvo centrado en 159 KeV (ventana 20 %).
La evaluación de las imágenes se realizó tanto de
forma cualitativa como semicuantitativa. Para el análisis cualitativo, la captación cardíaca de 123I-MIBG a
las 4 h se clasificó en tres categorías: captación normal (captación miocárdica homogénea de intensidad
17
Tabla 1
CRITERIOS DE CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO
CLÍNICO DE PROBABLE Y POSIBLE DEMENCIA
POR CUERPOS DE LEWY23
1. Deterioro cognitivo frontal-subcortical que altera la vida laboral
2. Hallazgos esenciales (necesarios 2 para probable,
y 1 para posible)
– Fluctuaciones cognitivas en atención y alerta
– Alucinaciones visuales recurrentes
– Parkinsonismo espontáneo
3. Apoyan el diagnóstico la presencia de:
– Caídas repetidas
– Síncopes
– Pérdidas transitorias de conocimiento
– Sensibilidad a neurolépticos
– Delirios somatizados
– Alucinaciones de otras modalidades
4. Hallazgos que no lo sugieren:
– Enfermedad cerebrovascular, manifestada como focalidad
neurológica o en estudios de imagen cerebral
– Evidencia de otras causas de demencia
superior a pulmón, y sin evidencia de defectos), captación disminuida (miocardio visible pero con captación difusamente reducida, de intensidad similar o inferior a pulmón), y ausencia de captación (captación
miocárdica no visible) (fig. 1). Para la valoración semicuantitativa se dibujaron manualmente regiones
de interés sobre territorio cardíaco y mediastínico,
tanto en la imagen precoz como tardía (fig. 2). Una
región cuadrada (15 × 15 mm) se dibujó en la región
mediastínica, entre los pulmones y por debajo del tiroides. Se dibujó igualmente una región irregular que
incluyera el corazón en el caso de captación normal,
y una región similar entre pulmones e hígado en el
caso de captación disminuida o ausente, teniendo especial cuidado en no incluir pulmones, hígado, o
grandes vasos. Se obtuvieron índices denominados
“corazón-mediastino” (ICM) a los 15 min y a las 4 h,
dividiendo la media de cuentas por pixel del área cardíaca entre la media de cuentas por pixel del área mediastínica. Se calculó la tasa de lavado o washout mediante la siguiente fórmula: [(cuentas por pixel en el
miocardio a los 15 min – cuentas por pixel en el miocardio a las 4 h)/cuentas por pixel en el miocardio a
los 15 min] × 100.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresaron como número y porcentaje y las variables cuantitativas como
media + desviación estándar (DE). La comparación
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
95
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
A
B
Fig. 1.—Captación miocárdica de 123I-MIBG a las 4 horas. (A) Paciente de ECL con captación disminuida. (B) Paciente de EP con ausencia
de captación.
RESULTADOS
Características poblacionales (tabla 2)
Fig. 2.—Regiones de interés para la valoración semicuantitativa,
mediastínica (A) y cardíaca (B).
de las variables se realizó mediante la prueba de ␹2
para las variables cualitativas, la prueba de varianza
para las cuantitativas que seguían una distribución
normal y la de Kruskal-Wallis en caso contrario. Se
calcularon los coeficientes de correlación y las curvas de regresión lineal entre las variables ICM precoz, tardío y tasa de lavado (washout) con el tiempo
de evolución. Se consideró significativo un valor de
p < 0,05.
96
La edad media de los pacientes con EP fue de
66 ± 9,88 años con un 51,4 % de hombres y ligera tendencia a ser mayores de edad en el grupo de ECL (edad
media 70,38 ± 7,53 años; 47,6 % de hombres), pero sin
diferencias significativas entre los dos grupos analizados (EP y ECL) ni con respecto al grupo de controles estudiado (65,3 ± 11; 70,6 % hombres). Tampoco se apreciaron diferencias en cuanto a la distribución por sexos.
El tiempo medio desde el diagnóstico de la EP fue
de 70,51 ± 53 meses, siendo en la ECL 26,27 ± 16 con
clara diferencia significativa.
En el grupo de EP, 20 (28,6 %) pacientes estaban
en estadio I de Hoehn y Yahr, 32 (45,8 %) en estadio II,
16 (22,8 %) en estadio III, y 2 (2,8 %) en estadio IV. En
el grupo de ECL, 0 (0 %) pacientes estaban en estadio I de Hoehn y Yahr, 4 (19,1 %) en estadio II,
10 (47,6 %) en estadio III, 3 (14,3 %) en estadio IV y
4 (19 %) en estadio V.
Se evidenciaron manifestaciones vegetativas (hipotensión ortostática y/o alteraciones digestivas y/o
genitourinarias) en 46 pacientes del grupo patológico (50,5 % del total), 41 de los cuales eran enfermos
de EP (45 % del total y 58,5 % del grupo de EP), y
5 de ECL (5,5 % del total y 23,8 % de los pacientes de
ECL) (p < 0,05).
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
18
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
89 (97,8 %) de los pacientes con EP recibían tratamiento farmacológico: 57 (81,4 %) usaban levodopa,
43 (61,4 %) agonistas dopaminérgicos, 29 (41,4 %)
selegilina, 5 (7,1 %) amantadina, 1 (1,4 %) anticolinesterásicos, neurolépticos 2 (2,8 %) y 1 (1,4 %)
otros. En el grupo de ECL el 95,3 % tomaban tratamiento farmacológico. 12 (57,2 %) usaban anticolinesterásicos, 8 (38,1 %) levodopa, 4 (19 %) agonistas
dopaminérgicos, 4 (19 %) selegilina, 1 (4,7 %) amantadina, y 1 (4,7 %) anticolinérgicos, 0 (0 %) ICOMT y
18,2 % otros.
Captación cardíaca de 123I-MIBG
En el análisis cualitativo de la captación de
I-MIBG (tabla 3), se apreciaron diferencias significativas entre el grupo patológico (EP y ECL) y los
controles estudiados (grupo patológico: captación alterada: 84 (92,3 %), diferenciando: ausencia de captación 52 (57,1 %) y captación disminuida 32 (35,1 %);
captación normal 7 (7,7 %). Grupo control: captación
normal 17 (100 %). Separándolos por grupos, en el de
EP la captación estuvo alterada en 68 (97,1 %) de los
que era nula en 45 (64,3 %) y disminuida en
23 (32,9 %); y en el grupo ECL hubo captación alterada en 16 (76,2 %), de los que era nula en 7 (33,3 %) y
disminuida en 9 (42,9 %).
En relación a los parámetros semicuantitativos (tabla 4): a) el ICM precoz fue significativamente menor en el grupo patológico con respecto al grupo
control (ICM grupo control: 2,03 ± 0,2). Así, en la
EP fue de 1,48 ± 0,2 mientras que en la ECL fue de
1,84 ± 0,3, existiendo diferencias significativas de la
EP tanto frente a ECL como a los controles
(p < 0,05). b) El ICM tardío asimismo se encontró
igualmente reducido en el grupo patológico, siendo
en la EP de 1,36 ± 0,3, y en la ECL de 1,77 ± 0,5,
existiendo diferencias significativas (p < 0,05). El
ICM tardío del grupo control fue 2,08 ± 0,3. c) En
lo referente a los valores de la tasa de lavado o washout, no se apreciaron diferencias entre los parkinsonismos y el grupo control (washout: 0,31 ± 0,1). En
la EP fue de 0,37 ± 0,1, y en la ECL de 0,43 ± 0,4,
sin existir diferencias significativas (p = ns).
En los estudios de correlación no se apreciaron relaciones significativas entre la duración (estimada
desde el tiempo de diagnóstico hasta la realización
del estudio) del grupo patológico (EP y ECL) y los
parámetros semicuantitativos (ICM precoz: r = 0,36,
p = 0,123; ICM tardío: r = 0,04, p = 0,876; washout:
Tabla 2
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS
DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Variable
Controles
EP
ECL
p
Sujetos
Edad
Sexo (% varones)
Estadio Hoehn/Yahr
(n.º total)
I
II
III
IV
V
Manifestaciones
vegetativas (%)
Tiempo de evolución
Con tratamiento (%)
17
65,3 ± 11
70,6
70
66 ± 9,8
51,4
21
70,3 ± 7,5
47,6
NS
NS
< 0,01
20 (28,6 %)
0
32 (45,8 %) 4 (19,1 %)
16 (22,8 %) 10 (47,6 %)
2 (2,8 %)
3 (14,3 %)
0
4 (19,0 %)
0
58,5
70,5 ± 53
97,8
23,8
< 0,01
26,2 ± 16 < 0,01
95,3
NS
123
19
EP: enfermedad de Parkinson; ECL: enfermedad de cuerpos
de Lewy.
Tabla 3
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA VALORACIÓN
CUALITATIVA DE LA CAPTACIÓN MIOCÁRDICA DE
123
I-MIBG EN CONTROLES, ENFERMEDAD DE PARKINSON
(EP) Y ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY (ECP)
Controles
EP
ECL
Ausente
Disminuida
Normal
0,
64,3
33,3
0,
32,9
42,9
100,
2,8
23,8
Tabla 4
VALORACIÓN SEMICUANTITATIVA (ICM PRECOZ, ICM
TARDÍO, WASHOUT) DE LA CAPTACIÓN MIOCÁRDICA DE
123I-MIBG EN CONTROLES, ENFERMEDAD DE PARKINSON
(EP) Y ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY (ECL)
Controles
EP
ECL
ICM precoz
ICM tardío
Washout
2,03 ± 0,2
1,48 ± 0,2
1,84 ± 0,3
2,08 ± 0,3
1,36 ± 0,3
1,77 ± 0,5
0,31 ± 0,1
0,37 ± 0,1
0,43 ± 0,4
r = 0,067, p = 0,467). Considerados independientemente ninguno presentó correlación: EP (ICM precoz: r = 0,24, p = 0,062; ICM tardío: r = 0,21, p = 0,2;
washout: r = 0,09, p = 0,51). ECL (ICM precoz:
r = 0,17, p = 0,77; ICM tardío: r = 0,39, p = 0,44;
washout: r = 0,39, p = 0,71).
Se ha comparado también la captación miocárdica
de MIBG de los pacientes del grupo patológico (EP
y ECL) sometidos a tratamiento farmacológico con
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
97
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
los que no lo estaban, sin encontrar diferencias significativas entre ellos (p = ns).
En lo referente a las manifestaciones vegetativas
no se hallaron diferencias entre la existencia de dichas alteraciones, consideradas globalmente, entre el
grupo patológico y grupo control. Sin embargo, los
resultados de la comparación entre EP y ECL evidencia diferencias en los ICM precoz y tardío, no así en
la tasa de washout. Si valoramos ICM precoz en la
EP (1,42 ± 0,1) frente a ECL (1,75 ± 0,5) p < 0,05, si
consideramos el ICM tardío en la EP (1,27 ± 0,1),
frente a ECL (1,91 ± 0,7) p < 0,005, y si comparamos
la tasa de washout en la EP (0,39 ± 0,1) frente ECL
(0,30 ± 0,1) (p = ns).
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista clínico las alteraciones vegetativas tienen un valor cada vez mayor en el diagnóstico de los parkinsonismos. Por esto las técnicas
de imagen capaces de identificarlas juegan cada vez
más un importante papel en el estudio de esta patología26. En este sentido la 123I-MIBG se ha utilizado
para la valoración in vivo del sistema nervioso simpático13-15,27 al tratarse de un análogo estructural de la
guanetidina y la noradrenalina que es captado por la
médula suprarrenal y los tejidos ricos en inervación
simpática. La MIBG no se une a los receptores postsinápticos, ni es degradada por las enzimas que metabolizan las catecolaminas endógenas13-15,27. En sujetos normales, la captación miocárdica regional de
123I-MIBG puede ser discretamente heterogénea. Este
hecho limita la valoración cualitativa de las imágenes y ha originado el desarrollo de parámetros semicuantitativos, destacando entre éstos la relación de
cuentas entre corazón y mediastino (ICM), que se
utiliza como un índice de la captación global de
123I-MIBG15,28.
En diferentes patologías neurodegenerativas pueden aparecer alteraciones autonómicas26, con capacidad de repercutir en estos parámetros. Así, el 77,7 %
de nuestros pacientes con parkinsonismos con CL
presentaron una captación cardíaca de 123I-MIBG
disminuida o ausente, frente al 0 % de los sujetos
controles. Además y de acuerdo con otros autores20,21,29,30-33 los ICM se encontraron disminuidos y el
washout discretamente aumentado21,30,31,33, preferentemente en el grupo EP, en comparación con los sujetos controles (p < 0,05).
98
Los resultados de la comparación de los parámetros semicuantitativos entre EP y ECL evidencian diferencia (p < 0,05), tanto en los índices ICM precoz
como tardío. En los pacientes con manifestaciones
vegetativas clínicas, la diferencia entre EP y ECL sigue siendo clara en todos los parámetros, (ICM precoz, ICM tardío y washout presentan diferencias) por
lo que probablemente confiere una mayor relatividad
a este hallazgo clínico.
Por otro lado, la severa disminución en la captación cardíaca de MIBG parece ser un fenómeno específico de la EP15,21. Estudios funcionales de imagen
sugieren que en la EP puede ocurrir precozmente una
denervación simpática cardíaca selectiva que no existe en otros síndromes parkinsonianos. Dicha denervación parece ser un marcador para su desarrollo y
apunta hacia una afectación periférica precoz de la
función catecolaminérgica8,13,33.
Con respecto a la evolución del proceso patológico, en nuestro estudio no hemos encontrado relación
de los valores de los ICM precoz y tardío y tasa de
lavado, ni con la duración ni con el estadio evolutivo
de su parkinsonismo medido por la escala de
Hoehn-Yahr. Si nos referimos a la EP la mayor parte
de los autores consideran que la disminución de la
captación cardíaca de 123I-MIBG es independiente de
su duración, apareciendo en pacientes con historia de
reciente comienzo18,29-31,33,34 y tampoco se corresponde
con el estadio de la enfermedad según la escala de
Hoehn-Yahr15,18,30,33,34. Estos hallazgos sugieren que
cuanto más precozmente se realiza el estudio, más
podría ayudar en el diagnóstico clínico.
Es conocido que diferentes fármacos podrían alterar la normal distribución de la MIBG, inhibiendo su
captación, transporte o almacenamiento25. Teóricamente, la conversión periférica de L-dopa en noradrenalina en pacientes en tratamiento asociado a inhibidores de la dopa-decarboxilasa, podría elevar los
niveles plasmáticos de noradrenalina y competir con
la captación de MIBG. No obstante, los estudios realizados y nuestros hallazgos, parecen coincidir en sugerir que los fármacos habitualmente empleados en el
tratamiento de este tipo de parkinsonismos, y en particular la L-dopa, no alteran la captación cardíaca de
MIBG29-32. Hallazgos similares se han descrito en pacientes con EP sin antecedentes de haber recibido
medicación dopaminérgica35.
Como ya se ha comentado, curiosamente la disminución de la captación cardíaca de 123I-MIBG no tiene relación con la existencia de síntomas y signos de
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
20
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
disfunción autonómica simpática (hipotensión ortostática)27,31,36. En nuestro caso, no se han observado
diferencias significativas en los ICM precoz y tardío
de los pacientes con presencia o ausencia de síntomas
vegetativos, aunque la tasa de lavado si fue mayor en
los pacientes con EP y manifestaciones vegetativas.
Estos datos parecen evidenciar que la gammagrafía
con 123I-MIBG es un método sensible para la demostración de la denervación simpática cardíaca en los
parkinsonismos con CL (preferentemente en la EP)
que ya puede existir en estadios precoces de la enfermedad, y precede a los síntomas de fallo autonómico,
no habiéndose detectado con otras técnicas20,29,31,36.
Pensamos que en pacientes con EP sin fallo autonómico o de reciente aparición, la disminución de la
captación de MIBG ocurre de forma selectiva en el
corazón y que este hallazgo podría ser de utilidad
para el diagnóstico diferencial con otros síndromes
parkinsonianos, sobre todo en casos iniciales con síntomas poco característicos o atípicos13,16-18,20,22,26,29,31.
Hallazgos similares han podido objetivarse también,
mediante la utilización de la tomografía por emisión
de positrones (PET) con 18F-6-fluorodopamina
(18F-FDA)37,38. De cualquier forma, las manifestaciones vegetativas descritas no aparecen en parkinsonismos secundarios a otros mecanismos fisiopatológicos
(por tanto sin CL) como la PSP (en la que existe presencia de proteína TAU), pudiendo ser consideradas
un criterio diagnóstico para excluirlas39.
Nuestros resultados orientan a que la afectación
del sistema nervioso autónomo en los parkinsonismos con CL es más frecuente de lo esperado y a menudo asintomática o de escasa trascendencia clínica.
A pesar de ello, su valor está matizado por la dificultad de establecer un diagnóstico de probabilidad al no
existir marcadores clínicos y resultar la evolución un
dato fundamental. No podemos dejar de considerar
que, en algunos casos, diferenciar por ejemplo la EP
de la atrofia multisistema (AMS) suele necesitar de
un seguimiento clínico próximo a los 4 años40. Pensamos pues que estos parámetros diferencian mejor entre entidades, cuanto más precoz en la evolución del
parkinsonismo se obtengan.
Las discretas diferencias encontradas entre la alteración de la captación cardíaca de MIBG en la EP y la
ECL, no tienen un origen definido. La principal hipótesis referida en la literatura, sugiere que quizás tenga
relación con una alteración en el transportador neuronal de noradrenalina o con una desigual afectación de
los adrenorreceptores miocárdicos41, en la que pudie21
ra jugar un papel etiológico la no simultaneidad en el
lugar de inicio del proceso neurodegenerativo.
Basados en todas estas circunstancias, no podemos
concluir de una manera rotunda que la captación
miocárdica de MIBG permita diferenciar a los pacientes con EP de aquellos con ECL. Sin embargo,
nuestro trabajo muestra que los ICM precoz y tardío
en el grupo de EP están disminuidos con respecto a
los obtenidos en la ECL. No obstante, el número de
pacientes estudiados con ECL no es muy amplio, y
presentan un tiempo de evolución reducido, por lo
que sería adecuado corroborar estos hallazgos en un
mayor número de pacientes, y con un mayor tiempo
de evolución.
En conclusión, la captación cardíaca de MIBG
pone de manifiesto una denervación miocárdica precoz y selectiva en estos pacientes, sin influencia de
circunstancias como manifestaciones clínicas vegetativas o el uso de terapia farmacológica. Podríamos
por tanto decir que, en nuestra serie, el comportamiento de la denervación miocárdica en la ECL no
es exactamente igual al de la EP, quizás porque en la
primera entidad la presencia de cuerpos de Lewy es
menos llamativa en el sistema vegetativo, o porque la
relación entre cuerpos de Lewy y alteración en la captación de MIBG sea menos consistente, pudiendo traducir acaso una distribución más aleatoria de los CL
en este proceso. Sería de interés la realización de estudios con series más amplias de pacientes, que confirmen todos estos resultados y que incluyan análisis
comparativos entre entidades en las que la existencia
de CL constituya un dato patogénico fundamental,
frente a parkinsonismos de otro origen (taupatías,
vasculares, etc.) para conocer la verdadera especificidad de las estudios con 123I-MIBG en estos procesos
patológicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Xu J, Kao S-Y, Lee FJ, Song W, Jin L-W, Yankner BA. Dopamine-dependent neurotoxicity of alfa-sinuclein: A mechanism
for selective neurodegeneration in Parkinson disease. Nature
Medicine 2002;8:600-6.
2. Lewy FH. Paralysis agitans: I. Pathologische Anatomie. En:
Lewandowsky M, editor. Handbuch der Neurologie III. Berlin:
Springler, 1912; p. 920-33.
3. Dickson DW, Ruan D, Crystal H. Hippocampal degeneration
differentiates diffuse Lewy body disease (DLBD) from Alzheimer’s disease: light and electron microscopic inmunocytochemistry of CA2-3 neurites specific to DBLD. Neurology
1991;41:1402-9.
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
99
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Jiménez-Hoyuela García JM, et al. Alteración precoz de la función adrenérgica cardíaca en los parkinsonismos con cuerpos de Lewy
4. Pollanen MS, Dickson DW, Bergeron C. Pathology and biology
of the Lewy body. J Neuropathol Exp Neurol 1993;52:183-91.
5. Kuzuhara S, Yoshimura M. Clinical and neuropathological aspects of diffuse Lewy body disease in the elderly. Adv Neurol
1993;60:464-9.
6. Poewe W. The clinical spectrum of Lewy body disorders. En:
Tolosa E, Shultz JB, McKeith IG, Ferrer I, editores. Neurodegenerative disorders associated with alfa-synuclein pathology.
Barcelona: Ars Medica, 2002; p. 73-82.
7. Hague K, Lento P, Morgello S, Caro S, Kauffman H. The distribution of Lewy Bodies in pure autonomic failure: autopsy findings and review of the literature. Acta Neurophatol 1997;94:
192-6.
8. Iwanaga K, Wakabayashi K, Yoshimoto M, Tomita I, Satoh H,
Takashima H, et al. Lewy body-type degeneration in cardiac
plexus in parkinson’s and incidental Lewy Body diseases. Neurology 1999;52:1269-71.
9. Mathias CJ. Autonomic diseases: clinical features and laboratory
evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:31-41.
10. Wakabayashi K, Takahashi H, Ohama E, Ikuta F. Parkinson’s
disease: an inmmunohistochemical study of Lewy body-containing neurons in the enteric nervous system. Acta Neuropathol
(Ber) 1990;79:581-3.
11. Ludin SM, Steiger UH, Ludin HP. Autonomic disturbances and
cardiovascular reflexes in idiopathic Parkinson’s disease. Arch
Neurol 1987;235:10-5.
12. Merlet P, Vallete H, Bubois-Randé JL, Moyse D, Duboc D, Dove
P, et al. Pronostic value of cardiac metaiodobenzylguanidine
imaging in patients with heart failure. J Nucl Med 1992;33:471-7.
13. Sisson JC. The adrenergic nervous system of the heart and nuclear medicine. En: Freeman LM, editor. Nuclear Medicine Annual 1993. New York: Raven Press, 1993; p. 233-57.
14. Matheja P, Schäfers M, Weckesser M, Wichter T, Schober O.
Imaging sympathetic innervation. Q J Nucl Med 1999;43:
281-90.
15. Hattori N, Schwaiger M. Metaiodobenzylguanidine scintigraphy
of the heart: what have we learn clinically? Eur J Nucl Med
2000;27:1-6.
16. Jiménez-Hoyuela JM, Rebollo A, Campos V, Gámez C. I123MIBG myocardial sympathetic innervation scintigraphy and
Parkinson’s disease. World J Nucl Med 2002;1(Suppl 2):213.
17. Jiménez-Hoyuela JM, Rebollo A, Campos V, Rius F. I123-MIBG
Gammagrafía de inervación miocárdica y enfermedad de Parkinson. Rev Esp Med Nucl 2003;22:229-237.
18. Campos V, Rebollo A, Jiménez-Hoyuela JM, Gómez-Doblas
JJ, Medialdea P, Vila E, et al. Alteración precoz de la función
adrenérgica cardíaca en la enfermedad de Parkinson. Neurología
2004;19:53-8.
19. Schäfers M, Schober O, Lerch H. Cardiac sympathetic neurotransmission scintigraphy. Eur J Nucl Med 1998;25:435-41.
20. Braune S, Reinhardt M, Schnitzer R, Riedel A, Lücking CH.
Cardiac uptake of [123]MIBG separates Parkinson’s disease from
multiple system atrophy. Neurology 1999;53:1020-5.
21. Courbon F, Brefel-Courbon C, Thalamas C, Alibelli MJ, Berry I,
Montastruc JL, et al. Cardiac MIBG Scintigraphy is a sensitive
tool for detecting cardiac sympathetic denervation in Parkinson’s
disease. Mov Dis 2003;18:890-7.
22. Gibb WRG, Lees AJ. The relevance ot the Lewy body to the
pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:745-52.
23. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K. Perry EK, Dickson DW,
Hansen DP, et al. Consensus guidelines for the clinical and
pathological diagnosis of dementia with Lewy Bodies (DLB);
report of the consortium on DBL international workshop. Neurology 1996;47:1113-24.
100
24. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Progression and mortality. Neurology 1967;17:427-42.
25. Solanki KK, Bomanji J, Moyes J, Mather SJ, Trainer PJ, Britton KE. A pharmacological guide to medicines which interfere
with the biodistribution of radiolabelled meta-iodobenzylguanidine (MIBG). Nucl Med Commun 1992;13:513-521.
26. Chaudhuri KR. Autonomic dysfunction in movement disorders.
Curr Opin Neurol 2001;14:505-11.
27. Langer O, Halldin C. PET and SPET tracers for mapping the
cardiac nervous system. Eur J Nucl Med 2002;29:416-34.
28. Wenning GK, Seppi K Poewe W. Differential association of orthostatic hypotension with the cerebellar versus parkinsonian
presentation of multiple system atrophy. Neurology 2001:
54:A444.
29. Somsen GA, Verbeme HJ, Fleur E, Righetti A. Normal values
and within-subject variability of cardiac I-123-MIBG scintigraphy in healthy individuals: implications for clinical studies.
J Nucl Cardiol 2004;11:126-33.
30. Yoshita M, Hayashi M, Hirai S. Decreased myocardial accumulation of 123I-metaoidobenzylguanidine in Parkinson’s disease.
Nucl Med Commun 1998;19:137-42.
31. Iwasa K, Nakajima K, Yoshikawa H, Tada A, Taki J. Decreased
myocardial 123I-MIBG uptake in Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 1998;97:303-6.
32. Satoh A, Serita T, Seto M, Tomita I, Satoh H, Iwanaga K, et al.
Loss of 123I-MIBG uptake by the heart in Parkinson’s disease: assesment of cardiac sympathetic denervation and diagnostic value. J Nucl Med 1999;40:371-5.
33. Hakusui S, Yasuda T, Yanagi T, Tohyama J, Hasegawa Y, Koike
Y, et al. A radiological analysis of heart sympathetic functions
with meta-[123I]iodobenzylguanidine in neurological patients
with autonomic failure. J Auton Nerv Syst 1994;49:81-4.
34. Taki J, Nakajima K, Hwang EH, Matsunari I, Komai K, Yoshita
M, et al. Peripheral sympathetic dysfunction in patients with
Parkinson’s disease without authonomic failure is heart selective
and disease especific. Eur J Nucl Med 2000;27:566-73.
35. Takatsu H, Nagashima K, Murase M, Fujiwara H, Nishida
H, Matsuo H, et al. Differentiating Parkinson disease from
multiple-system atrophy by measuring cardiac iodine-123
metaiodobenzylguanidine accumulation. JAMA 2000;248:
44-5.
36. Druschky A, Hilz MJ, Platsch G, Radespiel-Tröger M, Druschky
K, Kuwert T, et al. Differentiation of Parkinson’s disease and
multiple system atrophy in early disease stages by means of
I-123-MIBG-SPECT. J Neurol Sci 2000;175:3-12.
37. Bonicelli U, Lucetti C, Del Dotto P, Ceravolo R, Gambaccini G,
Bernardini S, et al. Orthostatic hypotension in de novo Parkinson
disease. Arch Neurol 2003;60:1400-4.
38. Goldstein DS, Holmes C, Cannon III RO, Eisenhofer G, Kopin
IJ. Sympathetic cardioneuropathy in dysautonomias. N Eng
J Med 1997;336:696-702.
39. Goldstein DS, Holmes C, Li ST, Bruce S, Metman LV, Cannon
III RO. Cardiac sympathetic denervation in Parkinson disease.
Ann Intern Med 2000;133:338-47.
40. Kimber J, Mathias CJ, Lees AJ, Bleasdale-Barr K, Chang HS,
Churchyard A, et al. Physiological, pharmacological and neurohormonal assessment of autonomic function in progressive
supranuclear palsy. Brain 2000;123:1422-30.
41. Wenning GK, Tison F, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Quinn NP.
Multiple system atrophy: A review of 203 pathologically proven
cases. Mov Dis 1997;12:133-47.
42. Yoshita M. Differentiation of idiopathic Parkinson’s disease
from striatonigral degeneration and progressive supranuclear
palsy using iodine-123 metaiodobenzylguanidine myocardial
scintigraphy. J Neurol Sci 1998;155:60-7.
Rev Esp Med Nucl, 2005;24(2):93-100
22