1.- desarrollo de conductas y motivación relacionadas

1.- DESARROLLO DE CONDUCTAS Y MOTIVACIÓN
RELACIONADAS CON LA SALUD
Juan Rodríguez Corrales
Logopeda
Psicoterapeuta Especialista en Psicopatología y Salud
Psicopedagogo
Doctorando en Psicología
Nadie cuestiona que las principales causas de mortalidad podrían prevenirse con
sólo cambiar determinadas conductas nocivas para la salud. No obstante, se ha prestado
mucha menos atención a las razones y mecanismos que podrían explicar por qué las
personas continúan desarrollando dichas conductas perjudiciales, aun conociendo
perfectamente que son dañinas, y en cambio no desarrollan aquellos otros hábitos
beneficiosos para su salud y calidad de vida.
Para profundizar en las condiciones que significan el desarrollo de conductas en
torno a la salud y las motivaciones que las inducen, hay que plantearse las siguientes
interrogantes:
1.- ¿Qué procesos y mecanismos psicológicos condicionan que una persona desarrolle
conductas perniciosas para su salud, conociendo incluso que son dañinas?
2.- Por el contrario, ¿qué procesos y mecanismos condicionan que otras personas
decidan emprender y desarrollar conductas promotoras de salud y continuar motivadas
durante mucho tiempo?
3.- ¿Basta tomar una decisión positiva para la salud para que se desarrolle una conducta
saludable?
4.- ¿Qué causas condicionan el inicio y el mantenimiento de una conducta benefactora
de la salud?
1 5.- ¿Qué relaciones existen entre las fases anteriores y posteriores a la toma de decisión
conductual?
1.1.
La modificación de conductas y la salud
Numerosos trabajos empíricos han demostrado la importancia de los
comportamientos habituales de las personas respecto al aumento de la salud y la
prevención de la enfermedad. En este sentido Calífano (1979) refiere que siete de las
principales causas de muerte podrían ser reducidas de manera considerable con sólo
modificar conductas en cinco hábitos: dieta equilibrada, ejercicio físico, consumo de
tabaco, control de la ingestión de alcohol y control periódico de la hipertensión.
A partir de la década de los sesenta se empiezan a aplicar de manera sistemática
programas para la modificación conductual en temas relacionados con la salud, aunque
antes ya se habían utilizado en el tratamiento de la obesidad y del alcoholismo. Un
trabajo importante al respecto es el de Belloc y Breslow que parten de una investigación
realizada en Estados Unidos en 1965 con el considerable universo de 7000 adultos.
Estos autores encontraron correlación significativa entre siete comportamientos
habituales y la salud de los experimentados. Las conductas observadas fueron:
1.- Dormir 7 u 8 horas diarias
2.- Desayunar todos los días
3.- Evitar comer entre horas
4.- Mantener un peso cercano al ideal
5.- No fumar
6.- No beber alcohol o hacerlo con moderación
7.- Hacer ejercicio físico continuado y moderado
A los cinco años se estableció una comparación y se comprobó que de las 371
muertes que se habían producido entre los experimentados, la mayoría correspondía a
2 las personas de mayor edad (como cabía esperar). Sin embargo, se observó que,
considerando todas las edades, el menor número de muertes se produjo en personas que
en 1965 ya mostrabas 6 ó 7 conductas habituales en sus vidas de las anteriormente
mencionadas. En un seguimiento posterior llevado a cabo por Breslow y Enstrom en
1980, se comprobó que la tasa de mortalidad de las personas que seguían habitualmente
las siete conductas era significativamente menor que los sujetos situados entre 0 a 3
conductas saludables habituales (un 28 % en los hombres y un 43 % en las mujeres).
1.2.- Modificación de conductas y alteraciones biopsicosociales.
Las alteraciones de la salud en las que interviene la genética del individuo, las
interacciones biológicas con el medio, su comportamiento como humano y el medio
social donde éste se desenvuelve; han sido denominadas por autores como alteraciones
biopsicosociales (Engel, 1977; Schwartz, 1982; etc.).
Los programas comportamentales que se aplican en estas alteraciones
biopsicosociales de la salud incluyen una variedad de estrategias encaminadas a la
modificación de comportamientos habituales con la finalidad de eliminar los
trastornos que son reversibles y paliar aquellos que no lo son.
El modelo biopsicosocial de Bishop propone que los factores físicos, psíquicos y
sociales no pueden ser independientes entre sí, si no que están interrelacionados. La
salud no solo se ve como un problema biológico, sino que es multicausal. Por ello, este
modelo promueve que en nuestro estilo de vida existen variables muy importantes a
tener en cuenta para nuestra salud. Así, el sujeto pasa a tener un papel totalmente activo
en su salud. En este sentido, una persona es un sistema abierto que existe en el espacio y
en el tiempo y que relaciona tanto el objetivo a su existencia como las transacciones con
el exterior, que contribuyen a su organización y a la consecución de sus objetivos
provocando cambios dentro del sistema (la persona).
Los cambios y las conductas son conceptos estrechamente relacionados puesto
que todo cambio afecta al estado de la persona (o sistema) y son desencadenados por
transacciones con el exterior. Algunos son debidos a la misma dinámica interna del
sistema, como los pensamientos, que no son observables por nadie más que por el
propio individuo. Pero otros son observables, como las conductas. La conducta es pues
3 una construcción del observador que relaciona una acción que se produce fuera con un
cambio de estado del sistema.
Las conductas relativas a la salud surgen de la formulación de los dos objetivos
fundamentales de un nuevo enfoque:
• Teorizar elementos facilitadores de la evaluación de la conducta como
concluyente de la enfermedad y de la salud para predecir aquellas que sean
protectoras o de riesgo y comprender el papel de los factores psicosociales de la
enfermedad, y en el tratamiento y rehabilitación de ésta.
• Llevar a la práctica estas teorías para promocionar los estilos de vida saludables
y prevenir la enfermedad, tratar la enfermedad y la rehabilitación del paciente, y
mejorar los servicios de salud.
1.3.- Un poco de historia sobre motivación y adquisición de hábitos.
Hay que comenzar dos experimentos clásicos (y básicos) relativos al
condicionamiento en animales:
a.- Condicionamiento clásico
El fisiólogo ruso Pavlov, al trabajar el reflejo de salivación en perros (1889),
demostró con su experimento que tras un estímulo previamente neutro (el sonido de una
campana), causaba salivación al emparejarlo regularmente con la presentación de carne
ante el animal. En el procedimiento que Pavlov utilizó para estudiar la salivación
anticipatoria, intervenían dos estímulos importantes: uno de ellos era el ruido de la
campana (estímulo que no provocaban salivación) y el otro era la comida (este estímulo
sí provocaba salivación).
Pavlov se refirió al primer estímulo como estímulo condicional (EC) porque la
capacidad de este estímulo para provocar salivación dependía de que se asociara
continuadamente a la comida.
4 El estímulo de la comida fue llamado estímulo incondicional (EI), porque su
capacidad para provocar salivación no dependía de que los animales tuviesen un
entrenamiento previo puesto que ya lo producía por sí mismo.
A la salivación producida por la campana se le denominó respuesta condicional
(RC) y a la salivación producida siempre por la sola presencia de la comida se le llamó
respuesta incondicionada (RI).
En cuanto al procedimiento experimental, hay distintas maneras de disponer la
presentación del EC y el EI en el espacio y el tiempo, dando lugar a diferentes
situaciones experimentales:
•
Condicionamiento simultáneo: EI y EC se presentan al mismo tiempo
•
Condicionamiento de demora corta: EI se presenta nada más terminar el EC
•
Condicionamiento de huella: hay un intervalo de tiempo desde que termina el
EC hasta que aparece el EI
•
Condicionamiento hacia atrás: el EC se presenta después del EI
Más tarde, el psicólogo norteamericano Twitmyer (1902) llegó a una conclusión
similar con humanos. Este autor experimentó sobre el reflejo patelar dejando caer un
pequeño martillo de plomo sobre la rodilla de un sujeto, acción precedida por el sonido
de una campana. Tras varias acciones, en la ocasión en que la campana sonó pero no
golpeó el martillo, la pierna del sujeto respondió con el reflejo. La mayoría de los
sujetos experimentados decían que eran conscientes del movimiento, pero que no
podían controlarlo voluntariamente.
b.- Condicionamiento instrumental
Un poco después que Pavlov realizara su experimento, Thorndike (1898)
exploraba el aprendizaje en gatos. El procedimiento experimental consistía en meter al
gato en una caja cuya puerta era accionada por un resorte en el interior y se colocaba la
comida fuera. El gato se movía dentro de la caja de forma aparentemente aleatoria hasta
que accionaba la palanca que abría la puerta, salía de la caja y comía. Tras varios
ensayos sucesivos, el gato accionaba la palanca cada vez con más rapidez hasta el
momento en que ya lo hacía inmediatamente. Thorndike describió el aprendizaje como
un proceso del ensayo y error, reforzándose (motivándose) la recompensa (Ley del
5 Efecto). El refuerzo de la asociación entre un estímulo y una respuesta seguido de
recompensa (uno de los principios básicos del aprendizaje) se denomina conexionismo.
Ambos estudios, condicionamiento clásico e instrumental, se llevaron a cabo en
función del reforzamiento automático de las asociaciones.
El condicionamiento clásico se puede considerar como una orientación para
investigar la asociación entre los acontecimientos del mundo y el instrumental como
una manera de estudiar asociaciones entre una acción y sus consecuencias. En
definitiva, se puede pensar en el condicionamiento como un proceso en el que el
organismo aprende sobre el mundo.
1.4.- Técnicas clásicas de modificación de conductas.
Cambio conductual.
Para cambiar una determinada conducta es fundamental su identificación objetiva. Esto
requiere una interpretación clara de la conducta en cuestión, de tal forma que pueda ser
observada, evaluada y constatada, sin el concurso de suposiciones o cualquier otra
valoración subjetiva.
Se puede analizar cualquier conducta mediante el siguiente esquema:
ESTÍMULO
→
RESPUESTA (CONDUCTA)
→
RESULTADO
La conducta depende del resultado que el sujeto que la lleva a cabo obtenga de
ella. Cuando el resultado de una conducta es positivo o agradable para él, éste tiende a
repetir la conducta en cuestión. Por el contrario, cuando el resultado de una conducta es
negativo o desagradable, reducen o anulan la manifestación de esa determinada
conducta.
TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS
A continuación se describen algunas de las técnicas de modificación de
conductas eficaces y fáciles de aplicar:
6 1. LA OBSERVACIÓN CONDUCTUAL
La observación de la conducta de forma sistemática supone un método sencillo y
fundamentar para detectar, catalogar y evaluar las conductas de un determinado
sujeto como paso previo a una intervención terapéutica.
Se centra en conductas externas de la persona, por tanto observables, y su
objetivo es determinar y cuantificar la extensión de la conducta o conductas que
forman parte del problema. Igualmente se tiene en cuenta en la observación las
variables que mantienen dichas conductas, los estímulos emocionales que anteceden
o preceden su aparición y los resultados de su realización, así como el contexto
donde se realizan.
Para llevar a cabo una observación conductual, se pueden sintetizar los
siguientes pasos:
•
1. Paso previo: entrenamiento del observador/observadores.
•
2. Definición objetiva de la conducta de forma clara y precisa.
•
3. Medición: elección de un método adecuado para registrar la frecuencia,
intensidad, duración, etc. de la conducta en cuestión.
•
4. Realización de hojas de registro con los apartados convenientes a cada
observación conductual.
•
5. Clarificar los aspectos contextuales: quiénes, dónde y cuándo se va a
observar.
•
6. Acción de observar y constatación de lo observado en la hoja de registro.
•
7. Evaluación de lo registrado.
•
8. Conclusiones y análisis de todo el material recabado.
2. LA AUTOOBSERVACIÓN CONDUCTUAL
Se trata de una observación conductual realizada por la propia persona que
quiere (o le sugieren) analizar sus propias conductas en vez de realizarlo
mediante un observador externo.
Es una de las técnicas más utilizadas para la evaluación conductual con la
ventaja de que el sujeto puede trabajar en su conducta en cualquier momento,
circunstancia y contexto frente a la problemática que supone a un observador
externo analizar la conducta de una persona en un instante, situación y contexto
determinados.
7 Esta técnica es muy recomendable en los siguientes casos:
• Cuando no es posible disponer de observadores externos.
• En aquellas conductas muy frecuentes y variables respecto al contexto y
la situación del sujeto (beber, comer, fumar, comerse las uñas, etc.).
• En conductas que de ninguna manera se puede observar mediante un
observador externo: emociones, pensamientos automáticos y negativos,
etc.
• En respuestas que exigen cierta intimidad del sujeto (por ejemplo, su
sexualidad).
La autoobservación se realiza en un instrumento de constatación de datos
denominado autorregistro (utilizado frecuentemente en el ámbito de psicología
de la salud). Dicha hoja será confeccionada por el terapeuta.
La autoobservación comprende los siguientes puntos:
1. Motivación del paciente para hacerle ver la importancia de su colaboración.
2. Entrenamiento del sujeto: resulta fundamental enseñarle a observar y
prestarle atención a la conducta en cuestión, cómo constatar adecuadamente
la información en la hoja de autorregistro, etc.
3. Percepción y definición de la conducta o conductas a estudiar por parte del
sujeto.
4. Autoobservación y registro de los datos en la hoja de autorregistro de manera
precisa y adecuada.
5. El análisis e interpretación de datos de la hoja de autorregistro que
corresponde al terapeuta, evidentemente en compañía del sujeto que es quien
tiene en definitiva que aprender a cambiar las conductas.
Modelo de hoja de autorregistro
8 3. TÉCNICAS DE CONTINGENCIA
3.1.- Economía de fichas
Esta técnica establece un control importante del medio del paciente. Se utiliza un
reforzador artificial consistente en un objeto material o social cuando se realiza
correctamente la conducta positiva que se intenta convertir en habitual.
En este sistema los reforzadores pueden ser:
• Físicos: fichas de colores, tarjetas, estampas, etc. intercambiables por
otros objetos (caramelos, juguetes, etc.) en el caso de niños y, en el caso
de adultos, por regalos diversos.
• Sociales: reconocimiento en el aula o en casa en presencia de la familia
de la realización de una determinada conducta positiva, en el caso de
niños, y reconocimiento social en presencia de personas importantes para
el sujeto (familia, amigos, compañeros, etc.), en el caso de adultos.
Características de la economía de fichas:
1. Facilita la aplicación del reforzador de forma inmediata.
2. El reforzador físico es constante en forma de reforzador condicionado
(entrega de fichas a cambio de conductas favorables) hasta que el sujeto lo
9 cambia por el reforzador final (el regalo). Los reforzadores condicionados se
entregan de forma inmediata a la realización de la conducta.
3. Permite cuantificar los reforzadores entregados y el estado de las conductas
en una hoja de registro.
4. El número de reforzadores es ilimitado, lo que permite cambiarlos si alguno
no funciona con el sujeto de forma adecuada.
5. La técnica se puede utilizar tanto a nivel individual como en colectivos con
bastante
éxito
(escuelas,
hospitales,
establecimientos
penitenciarios,
empresas, etc.).
3.2.- Contratos conductuales
Un contrato conductual es un documento escrito en la forma habitual en la que
se realizan los contratos comunes en la sociedad civil. Representa una buena
alternativa a la economía de fichas cuando no se pretende tener un control tan
extenso del medio y las conductas a modificar son muy concretas.
Como en todo contrato, existen dos partes contratantes: el sujeto que de alguna
forma observa y controla las conductas realizadas y el sujeto que tiene que llevar
a cabo dichas conductas de manera eficaz. Ambas partes establecen en el
documento las conductas a modificar, al palazo para su modificación, el
cumplimiento o no cumplimiento del acuerdo y los reforzadores o recompensas
contingentes.
Puntos a especificar en el contrato conductual:
1. Relación de conductas que se pretenden cambiar por parte del sujeto
implicado en ellas.
2. Las consecuencias en caso de cumplimiento de contrato o en el caso de no
cumplimiento.
3. cláusula de bonificación por cumplimiento durante periodos largos de tiempo
(por ejemplo, a lo largo de un curso escolar en el caso de un joven que esté
realizando bachillerato).
4. Paralelamente al contrato debe existir un sistema de registro de las conductas
determinantes.
Modelo de contrato conductual
Contrato conductual entre terapeuta y sujeto que quiere dejar de fumar
10 Reunidos Juan (el terapeuta) y Fernando (el sujeto que quiere dejar de fumar),
acuerdan una serie de compromisos relevantes para acabar con la adicción al
tabaco.
Juan se compromete a:
• Enseñar a Fernando los graves problemas que conlleva la adicción al
tabaco y los contenidos y las técnicas que favorezcan el abandono del
mismo.
• Controlar las conductas positivas y negativas con respecto al tabaquismo.
• Custodiar el dinero no gastado en tabaco por Fernando. El dinero será
entregado por Fernando semanalmente según el cálculo del gasto diario
en tabaco que éste venía contrayendo antes de dejar de fumar.
• Comprar un regalo a Fernando con ese dinero (que él estipule), o bien,
entregárselo si prefiere el efectivo, cuando se compruebe que las
conductas se han modificado convenientemente en el plazo convenido.
Fernando se compromete a:
•
No fumar más.
•
Beber bastante agua en los primeros días de abstinencia.
•
Utilizar los chicles de nicotina en momentos críticos como sustituto del
cigarrillo.
•
Evitar los lugares donde se fume.
•
Evitar, por el momento, ir de copas con los amigos.
•
Realizar todas aquellas “tareas para casa” sugeridas por Juan.
•
Anotar en una hoja de autorregistro todos aquellos avances e
inconvenientes que se vayan presentando.
Este contrato tiene una validez de tres meses a partir de la fecha de su
firma y se podrá modificar con el consentimiento de las partes implicadas.
En el caso de no cumplimiento se estipularán las condiciones de la
recompensa.
Fecha, lugar y firmas
11 Fdo. Juan
Fdo. Fernando
4. TÉCNICAS DE DESACTIVACIÓN
Representan los procedimientos más utilizados en la intervención conductual. El
objetivo fundamental de las técnicas de desactivación o relajación consiste en
enseñar al sujeto a conseguir un nivel óptimo de activación que se beneficioso
para realizar sin problemas todas las actividades de la vida diaria y, en su caso,
bajar el nivel de activación generado por el estrés (se ha denominado a las
técnicas de relajación como “la aspirina conductual”).
Los procedimientos de relajación no incluyen ayudas de recursos externos, salvo
el control o la voz del terapeuta, que se puede suplir con una grabación.
A continuación se contrastan y describen las técnicas más eficaces:
Contraste de los aspectos generales de las técnicas de relajación:
Se han elegido las siguientes técnicas de relajación para contrastar sus aspectos
generales:
1.- Relajación progresiva o diferencial.
2.- Entrenamiento autógeno.
3.- Técnicas de biofeedback.
4.- Relajación en imaginación.
5.- Relajación mediante la respiración.
Para proceder al contraste se formulan los objetivos finalistas o fundamentales
así como un breve comentario de cada una de las técnicas antes mencionadas:
12 •
Relajación progresiva o diferencial: lograr la relajación mediante la tensióndistensión de la musculatura corporal sin el concurso de la sugestión. Es un
método esencialmente fisiológico.
•
Entrenamiento autógeno: Conseguir una concentración mental pasiva en las
fórmulas autógenas para regular la homeostasis evitando todo los que
produzca tensión muscular. Se utiliza la concentración pasiva en estímulos
propioceptivos para inducir efectos psicosomáticos.
•
Técnicas de biofeedback: controlar las respuestas fisiológicas que son objeto
de entrenamiento para aprender a solucionar problemas de conductas tanto
fisiológicas como cognitivas o motoras). Se opera con instrumentos
electrónicos para dar a conocer al sujeto sus constantes internas y así
poder controlar las conductas futuras, principalmente con la utilización de
técnicas relajatorias.
•
Relajación en imaginación: Evocar de manera imaginaria una escena,
situación o acontecimiento de valor especial para un sujeto de manera que le
induzca a la relajación. Se incluyen elementos en la escena que sean del
agrado del sujeto, nunca aquellas que supongan desagrado para él porque
producirían un efecto contrario a la relajación.
•
Relajación mediante la respiración: realizar respiraciones conscientes y
voluntarias con la finalidad de conseguir ciertos grados de relajación física y
psíquica. Se pueden utilizar distintos ejercicios de respiración como única
técnica de relajación o como componente de otras para aumentar el efecto
tranquilizador.
Todas las técnicas de relajación contrastadas son coincidentes en tres elementos
fundamentales (ya utilizados desde muy antiguo por la meditación Hindú) para la
obtención de la tranquilidad psico-física:
A.- Una postura cómoda.
B.- La concentración de la atención en algo.
C.- El control de la respiración.
13 PSICOTERAPIA AUTÓGENA
Principales cambios fisiológicos asociados al estado autógeno:
Aunque se aprecian algunos cambios fisiológicos desde el principio del entrenamiento,
éstos no son estables una vez que cesa el estímulo. Una modificación duradera de los valores
basales sólo tiene lugar después de un entrenamiento superior a lo seis meses que es cuando se
consigue un aumento del tono trofotrópico con reducción de la actividad ergotrópica.
Los principales cambios son los siguientes:
1.- Modificaciones del tono muscular voluntario: • Se observa una relajación general de la
musculatura voluntaria al margen de los músculos objetos contenidos en los miembros de las
fórmulas autógenas. Parece que esta casuística depende de la concentración pasiva. • Sujetos
con alto nivel de entrenamiento, suelen experimentar la relajación muscular con sólo adoptar la
postura de entrenamiento. • En ocasiones se pueden observar reacciones contrarias de hipertonía
asociadas a errores técnicos en la realización de los ejercicios o a descargas autógenas.
2.- Modificaciones cardiocirculatorias:
2.1.- Corazón: • Durante el estado autógeno se reduce la frecuencia de las pulsaciones en
reposo de un 5 a un 10%, pudiendo llegar a un 25% durante el tercer ejercicio. • En practicantes
veteranos se ha descubierto recientemente una disminución de la sensibilidad de los receptores
beta-adrenérgicos, lo que explica la menor frecuencia del ritmo cardiaco incluso en situaciones
de estrés emocional. • Es desaconsejable el empleo de fórmulas destinadas al enlentecimiento
del ritmo cardiaco.
2.2.- Presión arterial: • Las disminuciones de la presión arterial aparecen a partir de las 3 - 4
semanas de entrenamiento. Pasado este periodo se consigue una ligera disminución de la presión
14 sistólica y más adelante en la diastólica (reducción más importante en los hipertensos). • Sobre
un 3% de los hipertensos experimentan al principio del tratamiento, una elevación de la tensión
durante el estado autógeno, ello puede ser indicativo de descargas autógenas de contenido
agresivo transitorias o, en el caso de prolongarse esta situación más de dos semanas, de
contraindicación absoluta para la práctica del entrenamiento.
2.3.- Circulación periférica: • Se experimenta en la práctica del segundo ejercicio un aumento
entre 1º y 3º C (medidas constatables en el pulpejo de un dedo). Esta elevación se fundamente
en la vasodilatación capilar que aumenta la circulación periférica en las extremidades.
3.- Modificaciones en la frecuencia e intensidad respiratorias: • La frecuencia respiratoria
decrece aproximadamente en un 15% con respecto a la frecuencia de reposo. • Aumentan las
duraciones inspiratorias y espiratorias. • Aumentan la expansión torácica y diafragmática. •
Disminuyen los requerimientos metabólicos de oxígeno. • Disminuyen los niveles de oxígeno y
anhídrido carbónico en circulación. • Al principio del entrenamiento se pueden presentar
periodos de apnea alternados con suspiros.
4.- Modificaciones de la resistencia eléctrica de la piel: • Se observa un aumento de la
resistencia eléctrica de la piel durante el estado autógeno, que comienza a los 5 -10 minutos del
inicio y se restablecen los niveles habituales a los 10 – 30 minutos después del término de los
ejercicios. • Disminuciones variables e inapreciables se observan durante las descargas
autógenas.
5.- Modificaciones en la actividad eléctrica cerebral: • Al principio de los ejercicios se observa
aumento de frecuencias altas y tendencia a constante ritmo dentro de alfa. • Algunos sujetos
presentan, aunque más aparente que real, una progresiva disminución en alfa para pasar, tras un
enlentecimiento del ritmo, a beta. Ambos trazados de EEG acompañan interrupciones de ritmo
beta, pareciendo ser diferentes momentos del estado autógeno. • Rohemer e Israel describen tres
tipos de fenómenos paroxísticos: 1º.- Puntas aisladas generalizadas con frecuencia. 2º.- Mezcla
15 de ondas alfa y theta y puntas. 3º.- Cortas fases de ritmo lento theta o delta más o menos
generalizadas.
6.- Modificaciones en el sistema inmune: • Se muestran aumentos de niveles de
inmunoglobulina A en la saliva así como de actividad linfocitaria y fibroblástica durante el
estado autógeno en sujetos no demasiado entrenados. • En sujetos veteranos se aprecian menor
padecimiento de resfriados, gripes y afecciones respiratorias y reducción del tiempo de
cicatrización.
7.- Modificaciones endocrinas:
7.1.- Actividad neuroendocrina: • A largo plazo se observa disminución de las hormonas del
estrés (cortisol – 50% - y prolactina), del yodo total y del yodo PBI así como una disminución
gradual de TSH.
7.2.- Metabolismo general: • Aunque no hay cambios de secreción de insulina en sujetos
normales, en diabéticos se aprecia un ligero aumento de actividad de dicha hormona lo que
exige control de tasa de glucemia. • Tras cierto tiempo de práctica, el colesterol total desciende
a niveles inferiores.
Ejercicios básicos en el entrenamiento autógeno
TABLA 1
Esquema del procedimiento de entrenamiento autógeno según González de
Rivera
16 PRIMER EJERCICIO BÁSICO
Fórmulas: “Mi brazo derecho es pesado”, “mi brazo izquierdo es pesado”, “mis brazos son
pesados”, “mi pierna derecha es pesada”, “mi pierna izquierda es pesada”, “mis piernas son pesadas”,
“mis brazos y mis piernas son pesadas”.
Procedimiento y dificultades: • Los conceptos “brazo” y “pierna” se refieren a todo el conjunto de
ambas extremidades, desde los dedos hasta el hombro o la cintura. • La sensación de peso es
inherente per se a las extremidades, lo que hay que intentar sentir es la manifestación propioceptiva
de sensación de peso que siempre está presente en los brazos o en las piernas. • Los ejercicios deben
realizarse tres veces al día durante unos diez minutos. • Las posibles descargas autógenas deben ser
constatadas por el paciente. Después del ejercicio deben anotarse las sensaciones y fenómenos
producidos durante el mismo. • Salvo en el caso de sujetos de buena respuesta, es aconsejable sólo la
práctica de sensación de peso en el brazo derecho (o izquierdo, en el caso de los zurdos). En la
segunda o tercera semana se puede realizar el ejercicio completo. • Algunos sujetos pueden sentir
diferencias en las sensaciones de peso de los miembros que se deben a una deficiente concentración y
comprensión de la aceptación pasiva.
SEGUNDO EJERCICIO BÁSICO
Fórmulas: “ Mi brazo derecho es caliente”, “mi brazo izquierdo es caliente”, “mis brazos son
calientes”, “mi pierna derecha es caliente”, “mi pierna izquierda es caliente”, “mis piernas son
calientes”, “mis brazos y mis piernas son calientes”.
Procedimiento y dificultades: • Se procede de igual forma que en el ejercicio anterior. • La
concentración en el calor sigue de manera natural a la concentración en el peso. • La concentración,
como en todos los ejercicios, ha de ser pasiva. Prestar atención a cualquier interferencia para luchar
contra ella, no hace más que incrementar su presencia. • El tiempo se puede calcular por el método
clásico (contando mentalmente el número de repeticiones de cada fórmula, 5 mínimo y 30 máximo)
o por el cálculo mental del tiempo de concentración (establecimiento mental prefijado del tiempo de
concentración, entre 10 y 30 minutos), este último más recomendable. • Ambos ejercicios (1º y 2º)
pueden combinarse con el tiempo, añadiendo como fórmula final común: “ Mis brazos y mis piernas
son pesados y calientes”.
17 TERCER EJERCICIO BÁSICO: CONCENTRACIÓN EN EL CORAZÓN
Fórmula: “Mi corazón late tranquilo y natural”.
Procedimiento y dificultades: • El latido cardiaco es fácil de localizar propioceptivamente. • La
concentración debe realizarse sobre el movimiento regular del corazón sin pretender ningún cambio.
• Se intenta, tras la concentración pasiva, una regularidad en el ritmo y una disminución moderada en
la frecuencia cardiaca. • Tres son las dificultades que se pueden presentar: defecto en el contacto
mental, errores en la técnica de concentración y una reacción cardiaca anormal (arritmia, taquicardia,
braquicardia...), lo que puede llegar a ser una contraindicación absoluta para la realización del
presente ejercicio.
CUARTO EJERCICIO BÁSICO: CONCENTRACIÓN SOBRE LA RESPIRACIÓN
Fórmulas: “Esto respira sólo” o “esto me respira” o “respiración tranquila”.
Procedimiento y dificultades: • Es el primer ejercicio sin contacto mental con una estructura
anatómica.• Se debe aplicar la concentración pasiva sobre el automatismo respiratorio y no sobre la
respiración voluntaria. • La fórmula más adecuada para proceder es “esto me respira”, no obstante,
algunos sujetos pueden encontrar ésta demasiado inusual en cuanto a su semántica, por ello pueden
ejercitarse otra fórmula como “esto respira sólo” o la más fácil de “respiración tranquila”.
QUINTO EJERCICIO BÁSICO: CALOR ABDOMINAL
Fórmula: “Mi plexo solar es caliente”.
Procedimiento y dificultades: • Requiere el contacto mental con la formación ganglionar llamada
“boca del estómago”.• Antes del inicio del ejercicio conviene la localización exacta del plexo solar.
• Como en los demás ejercicios, la aceptación pasiva consiste en repetir la fórmula con adecuado
contacto mental e indiferencia en las sensaciones recibidas.
SEXTO EJERCICIO BÁSICO: SENSACIÓN DE FRESCOR EN LA FRENTE
Fórmula: “ Mi frente es fresca”.
Procedimiento y dificultades: • Se pretende concordar las sensaciones de frescor en la frente con
sentimientos de paz y alerta mental. • Tras la aceptación pasiva, se realiza el contacto mental con la
18 frente mientras que se repite la fórmula. • La utilización de “mi frente es fría” puede conllevar
aspectos desagradables.
OTROS EJERCICIOS
1.- ESTADO DE PAZ: • Se utiliza la fórmula “estoy en paz”. • Presenta el inconveniente de
posibles descargas autógenas. • Se aconseja a sujetos bien entrenados.
2.- CUELLO Y HOMBROS PESADOS: • Fórmula: “Mi cuello y hombros son pesados”. • Su
práctica se puede iniciar pronto puesto que representa una extensión del primer ejercicio.
3.- FÓRMULA DEL ESPACIO: • Se procede imaginando secuencialmente el espacio
existente entre dos partes simétricas del cuerpo. • Fórmulas: “Imagino el espacio entre mis
ojos”, “imagino el espacio entre mis oídos” etc. • Se obtiene una rápida activación del
hemisferio derecho y no presenta descargas autógenas.
4.- EJERCICIO DE RECUERDO: • Se realiza después de un ejercicio básico y se trata de recordar
con todo el cuerpo sensaciones agradables ya experimentadas. • Se presta atención con los ojos
cerrados y sin fórmula alguna. • El ejercicio debe durar escasamente un minuto. • En poco tiempo se
logra el recuerdo en cualquier momento y circunstancia.
5.- CONDICIONAMIENTO DE LA RESPUESTA DE RELAJACIÓN: • Consiste en asociar la
práctica de un recuerdo a un estímulo determinado. • Existen dos procedimientos: condicionamiento
a estímulos corporales y condicionamiento a estímulos externos.
TABLA 2:
Esquema del procedimiento de entrenamiento autógeno según Schultz
1.1.1 Ciclo inferior
•
Ejercicio 1. Peso: el sujeto debe repetirse la frase: “El brazo derecho me pesa mucho”,
alternándola con “estoy completamente tranquilo”. No hay que mover el brazo, sólo pensar
19 ayudándose de imágenes
en los demás miembros y por
visuales y/o auditivas. Después se pasa a generar la sensación de peso
fin a todo el cuerpo. El ejercicio facilita la relajación muscular.
• Ejercicio 2. Calor: repetirse "mi brazo derecho está caliente”, alternando con las dos frases
anteriores. Después se generará la sensación de calor en los restantes miembros y por último a todo el
cuerpo. El ejercicio facilita la relajación vascular.
• Ejercicio 3. Regulación cardiaca: apoyar la mano sobre la zona del corazón para ayudar a
concentrarse en esa zona y repetirse: “El corazón me late tranquilo y fuerte”, alternando con las
frases anteriores. No se debe tratar de lentificar el ritmo cardíaco.
• Ejercicio 4. Regulación respiratoria: abandonarse a sí mismo sin tratar de forzar cambios
respiratorios a la vez que se repiten las siguientes frases: “La respiración es tranquila”, “algo respira
en mí”, alternando con las frases anteriores. La tranquilización de la respiración debe resultar como
consecuencia de la sintonización de reposo.
• Ejercicio 5. Regulación de los órganos abdominales: concentrarse en el nudo nervioso más
importante, el plexo solar, repitiéndose la siguiente frase: “El plexo solar irradia calor”, alternando
con las frases anteriores.
• Ejercicio 6. Regulación de la región cefálica: el objetivo es que no se produzca una relajación
vascular excesiva en la cabeza, repitiéndose la frase: “La frente está agradablemente fresca”.
Una vez dominados los ejercicios anteriores el sujeto pasaría a inducirse el ciclo completo
repitiéndose y tratando de vivenciar todas las frases anteriormente indicadas.
1.1.2 Ciclo superior
• Consta de los siguientes ejercicios:
1. Dirigir los globos oculares al centro de la frente para conseguir concentración
2. Hacer surgir en la imaginación un color.
3. Hacer aparecer en la imaginación objetos específicos.
20 4. Contemplar representaciones abstractas.
5. Búsqueda del sentimiento propio.
6. Concentración: representar una persona.
7. Concentración: observarse a sí mismo.
8. Exposición a una vivencia íntima.
5. TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Esta técnica, ideada en principio por D´Zurilla y Golfriend (1971), tiene como
objetivo ayudar a las personas a encontrar soluciones a problemas cotidianos a los
que no saben cómo afrontarlos.
Consiste en enseñar estrategias para solucionar problemas, tomar decisiones y
afrontarlos de la mejor manera posible, de tal forma que aunque la solución final no
sea del total agrado del sujeto, tendrá la satisfacción de haberlo abordado de manera
eficaz.
El entrenamiento en resolución de problemas consiste en la realización del siguiente
esquema:
1. Percibir, describir y valorar el problema en cuestión.
2. Realizar un compromiso de tiempo/esfuerzo para su resolución.
3. Formulación del problema: establecimiento de una meta realista para su
solución, observación y recogida de datos, contexto donde surge, repercusión de
la solución en el bienestar personal y social del sujeto.
4. Reclasificación del problema: combinar los componentes anteriormente citados
con la finalidad de buscar fórmulas distintas y distintos puntos de vista de pensar
en él.
5. Buscar soluciones alternativas (tormenta de ideas)
21 6. Toma de decisiones que permitan establecer unas estrategias adecuadas para la
consecución de los objetivos propuestos.
7. Valoración positiva y negativa de cada una de las estrategias seleccionadas.
8. Elección de la alternativa mejor valorada y descripción de todo lo necesario para
ponerla en práctica.
9. Ejecución de dicha alternativa o conducta de solución.
10. Evaluación de los resultados: aoobservación de la conducta, comparación del
resultado actual con el esperado, autorreforzamiento por la manera eficaz de
afrontamiento, investigación sobre el proceso si el resultado final no es el
esperado (empezando por el final) para incluir aquellas modificaciones
necesarias hasta llegar a una solución más satisfactoria.
1.5.- Nuevas técnicas de modificación conductual
TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK
Técnicas de biofeedback: Fundamentos y cambio en las respuestas producidas por
su utilización.
En una primera aproximación las técnicas de biofeedback (BF) consisten en la
utilización de instrumentos (electrónicos en su mayoría) para proporcionar, de forma
casi inmediata o instantánea, información a los sujetos sobre sus constantes fisiológicas.
El objetivo fundamental del BF es que el usuario, a través de dicha información,
sea capaz de aprender a controlar sus ritmos biológicos y así lograr cambios positivos
de forma paulatina para llegar a mejorar su salud, tratar diversas enfermedades o
simplemente prevenir posibles trastornos.
Uno de los aspectos más discutidos de las técnicas de BF es el proceso mediante
el cual produce sus efectos, sin embargo, su eficacia está demostrada en un buen
número de campos de aplicación.
22 White y Trursky (1982) recogen un buen número de procesos (condicionamiento
operante, aprendizaje de respuestas, control/discriminación de la respuesta, aprendizaje
y rehabilitación motora, etc.) para explicar la eficacia del BF. Simon (1991) recoge
también varios modelos: operante, de mediación somático-muscular, de mediación
cognitiva, de aprendizaje de habilidades motoras, etc. Shellenberger y Green (1986)
destacan dos modelos básicos: el condicionamiento operante (tal como se investiga el
aprendizaje animal en el laboratorio: estímulos discriminativos y reforzadores,
contingencias estímulo-estímulo y estímulo-respuesta, etc.) y el modelo de drogas (el
BF tendría la capacidad de producir algún efecto en el organismo que se conecta a él, lo
mismo que cualquier droga). Ambos autores señalan que el conjunto de ambos modelos,
operante y de droga, constituyen los fundamentos del BF que denominan
conceptualización del “fantasma de la máquina”. Parece que esta conceptualización
implica dos errores básicos:
•
No se puede igualar el aprendizaje humano con el aprendizaje animal obviando
aspectos como procesos cognitivos, emocionales, lenguaje, etc.
•
El BF en sí no tiene poder inherente como las drogas con efectos específicos.
En este sentido, el BF no tendría ninguna capacidad per se para modificar
aspectos del organismo, sino que, como si de un espejo se tratara, lo único que hace es
informar con precisión al sujeto de un aspecto o respuesta de su propio organismo.
Después de más de veinte años de uso, la utilización del BF es competente en el
tratamiento de un buen número de problemas pero el grado de conocimiento que se
tiene a cerca de su forma de proceder deja bastantes interrogantes abiertas, lo que sí es
cierto es que tiene un lugar en la modificación de conducta y éste ha de ser derivado del
control que ejerce, de una forma muy concreta, sobre las respuestas fisiológicas.
Utilidad de las técnicas basadas en el biofeedback.
Los tipos de BF son variados ya que pueden utilizarse atendiendo a varios
aspectos:
• Respuestas sobre las que se dé información.
23 • Aspectos específicos de esas respuestas.
• Procedimientos utilizados para obtener la información de las respuestas. Tipo de
información con respecto a las respuestas.
• Tipos de aparatos (generalmente electrónicos) utilizados para obtener la
información.
Los más utilizados son los siguientes:
•
BF de respuesta electrodérmica (RED): permite identificar el nivel general de
activación y es útil para tratar trastornos producidos por una elevada excitación
simpática (trastornos psicofisiológicos tales como: cefaleas, taquicardias,
hipertensión, ansiedad, entrenamiento en relajación...).
•
BF de temperatura: el sensor informa de la temperatura periférica donde está
ubicado. Se utiliza para el control de trastornos vasomotores (dermatitis,
migrañas, impotencia, entrenamiento en relajación).
•
BF electroencefalográfico (EEG): informa sobre la actividad eléctrica de la
corteza cerebral. Su utilidad viene dada al poder controlar a voluntad
determinados ritmos eléctricos cerebrales. Es una de las técnicas más
cuestionadas y es poco utilizado, salvo en los trastornos de epilepsia.
•
BF electromiógrafo (EMG): Provee información sobre la actividad de un
músculo o grupo muscular. Sólo es útil para conocer la activación de la zona
donde está colocados los electrodos, por ello no se pueden modificar respuestas
generalizadas como es el caso de la relajación general (sin embargo puede ser
útil en tensiones o hipotonías musculares localizadas: cefaleas, lumbalgias, tics,
parálisis faciales...).
•
BF de frecuencia cardíaca: facilita información precisa e inmediata del número
de latidos y el ritmo del corazón. Su utilización se ha centrado en el control de
taquicardias y esporádicamente en arritmias. Puede usarse también en el
entrenamiento en relajación.
•
El BF de coherencia cardiaca (uno de los más recientes): mide el tiempo entre
los latidos de nuestro corazón que varía intervalo a intervalo. Esta variación de
ritmo es lo que se conoce como Variabilidad del Pulso Cardiaco (VPC). Si esta
variación es constante y regular decimos que el corazón se encuentra en un
estado de alta Coherencia Cardiaca, frente al estado de baja Coherencia o caos,
24 en el cual la VPC es muy irregular. Está muy indicado para reducir el estrés y
regular la tensión arterial.
•
BF de volumen sanguíneo: sus sensores miden la cantidad de sangre que pasa
por un determinado vaso. Su utilización está indicada preferentemente en
cefaleas e hipertensión.
•
BF de presión sanguínea: aunque ha sido uno de los más utilizados, sus
resultados son modestos puesto que el BF no es continuo, ni proporcional y es
necesario descansar cada minuto cuando se utiliza esfignomanómetro. Se utiliza
para disminuir la presión en hipertensos.
•
Otros: BF de volumen respiratorio, de presión (utilizado en incontinencia fecal,
dismenorrea...), kinesiológico (trastornos de movimientos), de nivel de ph
estomacal (úlceras gastroduodenales), de excitación sexual, etc.
Las técnicas de BF son preferibles a otras estrategias de tratamiento del estrés
cuando éste ya ha provocado reacción o bien en su forma continuada ha generado
cambios somáticos. Dichos cambios son capaces de producir alteraciones estables en el
mecanismo regulador de la homeostasis, perdiendo así el organismo su equilibrio y
favoreciendo la aparición hipertensión, cefaleas, taquicardias, tensiones, etc.
PRÁCTICA:
Procedimiento de aplicación de técnicas de biofeedback a un problema de cefalea.
1.- 1ªSESIÓN: ENTREVISTA.
1.1.- Historia de la cefalea:
• Evolución a lo largo del tiempo
• Estado actual
• Tipo de cefalea
• Exposición del paciente de lo que piensa de su problema de cefalea.
1.2.- Análisis funcional de la cefalea:
25 • Manifestaciones somáticas: en qué zonas de la cabeza se produce el dolor, si el dolor
va acompañado de otras alteraciones, etc.
• Cuantificación del problema de cefalea: con qué frecuencia ocurre, duración e
intensidad del dolor, etc.
• Variables socioambientales: cada cuanto tiempo aparece, personas relacionadas con la
aparición de la cefalea, situaciones que desencadenan o intensifican la cefalea, época del
año donde es más frecuente, etc.
1.3.- Afrontamiento del problema:
• Relación de intentos de solución del problema, a ser posible con consignación de
fechas (intervenciones médicas, psicológicas, utilización farmacológica, etc.).
1.4.- Despedida:
• Tranquilización del paciente y motivación para el inicio del tratamiento.
2.- ACTUACIÓN POSTERIOR
2.1 Obtención de datos:
• Constatación de aquellos datos relevantes de la entrevista que le sirvan para fijar los
objetivos.
2.2.- Atención al tipo de cefalea:
• Si la cefalea es tensional deberá utilizarse un EMG frontal y del trapecio, si por el
contrario es una cefalea migrañosa, es conveniente utilizar el de temperatura frontal y
periférica, respuesta vasomotora en la arteria temporal y EMG frontal.
2.3.- Delimitación de objetivos:
• Formulación de los objetivos alcanzables con los recursos disponibles.
• Fijar la duración aproximada del entrenamiento, dependiendo de la información
obtenida en la entrevista en cuanto al propio sujeto, tipo de cefalea, etc.
26 3.- 2ª SESIÓN.
3.1.- Información al paciente del tipo de cefalea que padece.
3.2.- Comentar y determinar con el paciente los objetivos que se pretenden alcanzar.
3.3.- Señalar la posibilidad de control de la cefalea a través del BF o de modificar
aspectos cognitivos.
3.4.- Explicar qué es el BF: • Mostrar y comentar las características y funcionamiento
de los tipos de BF que el paciente va a utilizar y qué tiene él que hacer (preparación,
señales visuales o auditivas, postura, etc.).
3.5.- Práctica con el o los aparatos.
3.6.- Explicación de los autorregistros.
4.- SESIONES DE ENTRENAMIENTO.
4.1.- Iniciación:
• Análisis de autorregistros anteriores.
• Revisión de incidencias positivas y negativas.
4.2.- Evaluación del nivel de respuesta fisiológica:
• Registro de la situación en reposo sin BF y anotaciones.
4.3.- Prueba del aparato:
• En el supuesto de que se trate de una cefalea tensional se utilizará solamente un
aparato de BF electromiográfico para medir la tensión del músculo frontal y/o de los
músculos de la cintura escapular.
4.4.- Entrenamiento con el BF EMG:
• Duración: unos cuarenta minutos alternando con periodos de descanso.
27 • Registros de nivel de respuesta alcanzada y de experiencias del sujeto durante el
entrenamiento.
4.5.- Término de la sesión:
• Evaluación y registro del progreso en la ficha.
• Motivación.
• Tarea para casa: hojas de autorregistro y BF portátil (si se dispone de él).
5.- FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO.
5.1.- Convenio de finalización con el paciente:
• Cuando ya no se obtengan más progresos, después de cumplir el tiempo estimado de
tratamiento se puede prolongar el tratamiento de común acuerdo con el paciente durante
dos o tres semanas más y si el nivel de progreso no aumenta, se puede dar por concluida
la intervención.
5.2.- Despedida:
• Últimos consejos y fijación de sesiones de control espaciadas en el tiempo.
1.6.- Modelo de creencias para la salud
El modelo de creencias sobre la salud fue formulado por Hochbaum (1958) y
posteriormente reformulado por Rosenstock (1966) y Rosenstock y Kirsch (1982).
El modelo propugna que la persona adoptará una acción saludable o no dependiendo de:
•
El interés que tenga con respecto a la problemática, esto es, su motivación de
salud.
•
La percepción sobre:
28 ƒ vulnerabilidad a la enfermedad
ƒ gravedad percibida si la contrae
ƒ beneficio de la acción con respecto a la prevención
ƒ costes de llevar a cabo la acción
Veamos con más detenimiento los elementos que constituyen el modelo en un
supuesto práctico:
María de 30 años, soltera, come en exceso y realiza poco ejercicio físico. Trabaja
como secretaria de dirección en una importante empresa y su trabajo le conlleva a
realizar una importante vida social. Tiene varios amigos y amigas con los que
comparte los ratos de ocio. Todos son fumadores y bebedores. No se preocupa
demasiado por su salud pero si se queja constantemente de su exceso de peso al que
intenta disfrazar utilizando ropas adecuadas al efecto. A pesar de su vida social por
motivos de trabajo (comidas, cenas, recepciones, etc.), muchas veces se encuentra muy
sola y en estos momentos fuma y bebe en exceso (su condición de fumadora le irrita
sobremanera a su jefe). En esos periodos de soledad es cuando piensa más
intensamente en la necesidad de encontrar una pareja adecuada que le proporcione
estabilidad. Escribe un diario donde expresa todos sus pensamientos y preocupaciones
e incluso la intención de cambiar todas esas conductas, sobre todo con respecto al
exceso de comida.
Pasa el tiempo y aparece en su vida un hombre con el que empieza a ilusionarse y
con el que le gustaría formar pareja. Entonces empieza a hacer algo de ejercicio físico,
se pone a dieta e intenta dejar de fumar y de beber, aunque con poco éxito. A pesar de
ello, consigue iniciar una relación de cierta intimidad con el hombre de sus sueños.
Después de cierto tiempo de relación llega la ruptura por la intervención de una
tercera persona en la pareja. María vuelve a sentirse sola y retoma sus conductas
negativas (vuelve a comer, beber y fumar en exceso).
Al final todo se aclara entre los dos y vuelven a vivir juntos. Poco a poco la pareja
se consolida y su novio le presta una gran ayuda para ir abandonando paulatinamente
los hábitos no saludables que ella practicaba.
Desarrollo del modelo de creencias sobre la salud respecto al supuesto práctico:
29 •
Vulnerabilidad a la enfermedad percibida. Realmente, parece que a María no le
importa mucho la probabilidad de contraer una enfermedad con las conductas no
saludables que ejecuta (beber y fumar).
•
Gravedad percibida. A la protagonista de nuestra historia sí le preocupa su
aspecto físico, (se queja de estar siempre engordando, usa faja, etc.) y la opinión
que puedan tener los demás.
•
Costes y beneficios percibidos. Si los costes son elevados y los beneficios
mínimos no se adoptará la conducta de salud. María parece percibir en un primer
momento que los costes de dejar de realizar una determinada conducta negativa
para su salud son elevados y los beneficios mínimos, por lo que no adopta la
conducta apropiada (de salud). Cada vez que siente sola o que le va mal bebe y
fuma más, percibiendo que no obtiene ningún beneficio al dejarlo. Podemos ver
que los beneficios van tomando valor en la vida de la mujer, sobre todo porque
si cambia y deja a un lado las conductas no saludables, podrá tener mejores
relaciones sociales (sobre todo a la hora de encontrar pareja, tema que parece
preocuparle bastante). De todas maneras, podemos percibir una situación en la
que se llega a unos costes altos y beneficios altos, ya que María, aunque intenta
reducir las conductas, no las deja del todo.
•
Claves para la acción. Deben ocurrir una serie de circunstancias (promovidas por
su pareja) para que se decida a tomar una conducta de salud, las cuales pueden
ser internas o externas. En este caso concreto, las claves para la acción
percibidas por la protagonista son mayores que la susceptibilidad y gravedad
percibidas. Estas claves podrían ser el sentir miedo a estar siempre sola y el
cambio positivo que adquiere su vida con su relación de pareja, por lo que debe
cambiar, y en definitiva obtener una valoración positiva de su entorno social,
además de sentirse mejor con ella misma.
•
Factores
modificadores.
Para
este
modelo
los
factores
(culturales,
sociodemográficos, psicológicos, etc.) trabajan sobre las motivaciones y
percepciones que posee el sujeto, más que como las causas mismas de las
acciones.
30 En relación con lo anterior, este modelo plantea una serie de hipótesis que serían:
• La probabilidad de llevar a cabo la acción saludable sería función del estado
subjetivo de disponibilidad el sujeto o la intención para realizarla.
Como hemos comentado, en principio María si parece tener intención para abandonar
las conductas no saludables de beber y fumar, pero no lo hace nunca del todo, lo deja
por un tiempo y vuelve a recaer.
• La intención del individuo para llevar la acción a cabo estaría determinada por
la amenaza que la enfermedad representa para él.
En este caso, la enfermedad no parece representar una amenaza.
• La amenaza subjetiva que representa la enfermedad estaría determinada por: la
probabilidad que percibe la persona de contraer la enfermedad; la percepción de
la posible gravedad sobre el organismo, psicológicas y sociales de la
enfermedad; y las claves para la acción.
De éstas, para María parecen ser importantes las psicológicas (influencia del
estado de ánimo sobre la acción saludable o no) y las sociales.
• La probabilidad de que la persona realice la conducta saludable está
determinada por la evaluación que haría sobre la eficacia de la misma (los
beneficios).
31 El tema de los beneficios ya lo hemos abordado en esta explicación
anteriormente.
Teoría de la acción razonada (respecto al mismo supuesto práctico)
Fishbein y Ajzen (1975) crearon la Teoría de la acción razonada. Según esta
teoría una persona actúa, por lo general, de acuerdo con su intención. La intención de
conducta tiene dos precursores que la explican:
• Uno personal, la actitud acerca de la conducta y la valoración positiva o negativa
de los resultados. En el caso de las conductas realizadas por María, nos
estaríamos refiriendo a la actitud y valoración que muestra ella de las conductas
que realiza que nos nocivas para su salud, como son beber y fumar. Ella hace
una valoración negativa de estas conductas. En el diario que escribe, podemos
percibir la intención de fumar y beber menos.
• Otro de carácter colectivo y social, que hace referencia al contexto socio-cultural
del individuo (llamado norma subjetiva). En el caso de María, su círculo social
más inmediato (sus amigos) todos fuman y beben como ella, por lo que será
difícil que ellos evalúen negativamente estas conductas. Aparte de sus amigos,
María percibe como otras personas de su entorno ven mal las conductas que
realiza.
• En este caso, cabe pensar que el factor que tiene más peso de los dos (personal y
social) dentro de la vida de María es el social (la norma subjetiva), ya que ella
parece que se deja mucho de llevar por su entorno. Por esa misma razón, porque
su círculo de amigos beben y fuman, le es más difícil dejarlo, pero tras varios
ridículos que ha hecho ante otras personas (como en la cena de navidad en el
trabajo cuando canta borracha…) y las valoraciones negativas que recibe de su
entorno sobre las conductas que emite, decide cambiar (por lo menos intentarlo).
Según Fishbein y Ajzen (1975) existen una serie de variables que ayudan a una
mayor correspondencia entre la intención de llevar a cabo un comportamiento y su
ejecución, estas son:
32 •
Grado de correspondencia entre la intención y la conducta observada. Por el
momento, podemos decir que María vivía de intenciones y no ejecuta las
conductas, por ejemplo cuando emite sus propósitos de año nuevo.
•
Intervalo de tiempo que transcurre entre la intención y la ejecución de la
conducta. En este caso, suele pasar tiempo entre que María emite la intención de
cambio de conducta y la ejecución de la misma. Varias veces da a entender que
sabe que beber y fumar tanto son conductas que debe abandonar, pero no lo
hace.
•
Grado en que la persona actúa sobre su propia intención sin necesitar a los
demás. Sus intenciones de cambio de conducta, en este caso, suelen estar
motivados por hechos que ocurren en su entorno social (engaño de su novio,
etc.).
Por lo tanto, Fishbein sostiene que la persona tendrá intención de realizar una
conducta cuando tenga una actitud positiva sobre la realización de la misma y cuando
observe que su entorno social piense que debe llevar a cabo esas conductas. Como
hemos comentado, en el caso de Jones, esta intención de cambio de conducta se puede
ver muy influido por la realización de estas mismas conductas (fumar y beber) por su
grupo de amigos, lo cual no ayuda a la decisión de María por cambiar estas conductas
no saludables por otras saludables (dejar de beber y fumar).
La Teoría de la conducta planificada, fue creada por Ajzen (1985) para completar la
teoría de la acción razonada. Esta teoría añade el grado de control percibido por la
persona sobre su propia conducta. En el caso que analizamos, podemos advertir poco
grado de control percibido sobre las conductas que ejecuta, muy cambiantes y con
muchos “alti-bajos”.
1.7.- Modelo transteórico de Prochaska y Diclemente.
Según el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente, las conductas
adictivas siguen unos patrones de cambio lineal. Es evidente que esta afirmación no es
33 del todo acertada, puesto que en las adicciones en muchas personas se producen tanto
progresos como recaídas, por lo que la evolución se produce en forma espiral.
Este modelo nos explica cómo la motivación cambia a lo largo del tiempo y
cómo esto es importante para evaluar la disposición para el cambio.
Este modelo transteórico del cambio hace notar que la motivación no es una
cualidad estática, sino más bien un recurso psicológico dinámico, que puede
incrementarse a medida que la persona toma conciencia de su problema.
En realidad cualquier proceso de cambio de conducta (por ejemplo, perder peso
en una persona obesa) se puede analizar de Prochaska y DiClemente, consistente en un
modelo tridimensional que integra estadios, procesos y niveles de cambio.
Estadios de cambio (o fases de la motivación):
Los distintos estadios de cambio, representan una dimensión temporal, la cual
nos ayuda a comprender cuándo ocurren los distintos cambios, bien sea a nivel
cognitivo, afectivo o conductual. Estos estadios fueron teorizados por Prochaska y
DiClemente en 1982 con la información obtenida de un grupo de fumadores que hacía
poco tiempo que habían dejado de fumar. De esta forma se hipotetizaron cinco estadios
básicos de cambio: precontemplación, contemplación, determinación (toma de la
decisión), acción y mantenimiento. Sin embargo tuvieron que prescindir del estadio de
determinación porque la escala que elaboraron solamente valoraba con precisión los
otros cuatro. En 1983, ya se incluyó el quinto estadio de preparación. Posteriormente se
añadió un sexto y último estadio: el de finalización.
Muchos de los fumadores que deciden dejar esta conducta de riesgo no siguen
un proceso lineal de cambio desde el primer estadio al último, sino que el movimiento
suele ser en espiral, es decir, la mayoría (el 85%) vuelve de la acción (e incluso del
mantenimiento), a la contemplación a causa de las recaídas.
Estadios de cambio:
34 1.- Precontemplación: el sujeto aún no ha tomado conciencia de su problema, y
por lo tanto no tiene la intención de dejar de fumar. Los individuos suelen estar a la
defensiva de las presiones que se les pueden hacer en su entorno para que cese en su
conducta. Sin embargo, a veces piensa que debería dejar el tabaco porque esta conducta
es nociva aunque no buscará ayuda. En esta fase la adicción sigue avanzando con todas
sus consecuencias negativas para la salud.
2.- Contemplación: los sujetos empiezan a pensar que realmente tienen un
problema, ven que existen evidencias del daño para la salud y buscan soluciones para el
cambio como información sobre las complicaciones que les puede acarrear el
tabaquismo, procedimientos para dejar de fumar, etc. No obstante, nada de esto se
traduce todavía en acciones concretas para modificar la conducta.
3.- Preparación: el fumador toma la decisión de modificar su conducta, se
motiva y elige fechas para iniciar el proceso (a veces se produce de inmediato). En
definitiva se motiva a buscar ayuda porque sabe que debe hacer algo para resolver el
problema. La persona acude a consulta, pide consejo y planifica. Aún así, no se ha
llegado al punto donde se está dispuesto a invertir mucha energía en los cambios, por lo
tanto el problema sigue evolucionando.
4.- Acción: El individuo está ya preparado para realizar los cambios necesarios
en su conducta adictiva y está dispuesto a invertir toda su energía para conseguirlo. Deja
de fumar (cómo mínimo durante 24 horas). Es el periodo con más riesgo a la recaída. En
este tiempo algunas personas necesitan apoyos (terapias, perches y chicles de nicotina,
et.) y otras superan la abstinencia por sí solas. Existe el problema de que no se canalice
la situación adecuadamente y no se pueda avanzar en la dirección correcta.
5.- Mantenimiento: Una vez realizados los cambios en la conducta adictiva, hay
que mantenerlos lo suficiente para que se hagan permanentes. Es muy usual que las
personas en recuperación, se descuiden en esta fase porque a veces, no hay adecuada
conciencia de la tendencia a la recaída, que posee la adicción. Si la persona invierte
tiempo y energía en mantener los cambios logrados todo irá bien, pero si se descuida
puede presentarse una recaída.
Deben pasar seis meses sin fumar, para que el fumador entre en el estadio del
mantenimiento. Se deben utilizar una serie de estrategias para prevenir la recaída.
35 6.- Recaídas: A pesar de que se han elaborado nuevos hábitos de
comportamiento, la adicción tiene una tendencia natural a la recaída. Lo importante es
tomar conciencia de este hecho e inmediatamente reiniciar el mantenimiento. En este
sentido, las recaídas son partes de un ciclo de aprendizaje hacia el mejoramiento de la
recuperación total.
7.- Finalización: Los cambios de la conducta son mantenidos a lo largo del
tiempo y se va produciendo paulatinamente un rechazo del tabaco por parte de la
persona, a la que llega a parecer incluso muy desagradable (el humo, el olor, etc.).
Cuando el sujeto lleva ya cinco años sin fumar, se consolida su condición de
exfumador.
Un problema muy frecuente a la hora de intervenciones para dejar de fumar, es
que se quiere ir directamente a la acción, sin tener en cuenta que el sujeto puede
encontrarse en un estadio anterior, y por lo tanto, no está preparada para ello (estadios
de precontemplación o contemplación).
Procesos de cambio:
Éstos señalan cómo ocurre el cambio de conducta. En definitiva son un conjunto
de actuaciones de tipo tanto conductual como cognitivo, que puede usar el fumador para
modificar la conducta de fumar. Los procesos de cambio son:
•
Concienciación
•
Autoliberación
•
Liberación social
•
Contracondicionamiento
•
Control de estímulos
•
Auto-reevaluación
•
Revaluación del entorno
•
Manejo de contingencias
•
Alivio por dramatización
•
Relaciones de ayuda
36 La mayoría de las terapias hacen uso de dos o tres de estos procesos a la vez,
aunque es curioso señalar que las personas que dejan de fumar solas, pueden usar de 8 a
10 de los procesos.
La concienciación es un proceso muy utilizado en las distintas terapias. Así, por
ejemplo, si se trabaja con un programa multicomponente para dejar de fumar, el primer
paso es concienciar al sujeto de todas las consecuencias de su conducta de fumador, de
qué es el tabaco, los daños que produce en el organismo humano y, por tanto de la
urgente necesidad de dejar de fumar. Luego vendrán las estrategias de automanejo, de
afrontamiento cognitivo conductual, de evitación del síndrome de abstinencia, la
búsqueda de apoyos de personas próximas al paciente, etc.
Existe una interrelación entre los distintos estadios y los procesos de cambios,
así, se han realizado numerosos estudios que señalan que unos procesos se dan con más
frecuencia o no en unos estadios u otros.
Niveles de cambio:
Se pretende establecer qué es necesario para que el sujeto abandone la conducta
de fumar. Este modelo propugna que los problemas que se deben cambiar, están
organizados en cinco niveles que son:
•
Síntomas/situación
•
Cogniciones desadaptativas
•
Conflictos actuales interpersonales
•
Conflictos de familia/sistemas
•
Conflictos intrapersonales
Para Prochaska y DiClemente (1984), refiriéndose a la terapia contra el
tabaquismo, los problemas que hay que cambiar están organizados jerárquicamente a
través de estos cinco niveles. De esta forma el nivel de intervención cambia según el
problema del paciente. En la práctica, el terapeuta se pone de acuerdo con el paciente
para trabajar el nivel (o niveles) que favorezca el cambio de la conducta.
El primer nivel que se considera necesario intervenir es el de síntoma/situación.
Esto es así, por que el cambio en este nivel es más observable y además, suele ser el
37 motivo principal por el que un sujeto acude a un tratamiento. En el caso del tabaquismo,
el sujeto puede acudir a un especialista porque tose mucho o porque le cuesta cada vez
más trabajo realizar ejercicio físico.
Ejemplo de programa para reducir el consumo de tabaco.
Se ha elegido un programa multicomponente (paquete de tratamiento o tratamiento
multimodal) por el gran número de ellos que se han llevado a cabo en todo el mundo
con un tanto por ciento elevado de éxitos.
El objetivo finalista de este programa es conseguir que el sujeto abandone para
siempre el hábito de fumar, pero una submeta podría ser también, en caso de recaída, la
utilización de marcas de menor contenido de nicotina y alquitrán, y un menor consumo
de cigarrillos con respecto a la época de fumador anterior al tratamiento.
Tratamiento: individual.
Temporalización: cinco o seis sesiones a razón de una por semana.
Evaluación: anamnesis, historia médica, estado general de salud, estado mental
y establecimiento mediante autorregistros de la línea base de su consumo diario de
cigarrillos.
Una vez evaluados los datos se selecciona el presente tratamiento como el de elección:
1ª SESIÓN
OBJETIVOS
ESTRATEGIAS
38 •
Conseguir
la
necesaria
empatía
•
terapeuta – paciente.
Utilizar un lenguaje sincero, asequible,
sencillo y comprensivo con exposición
didáctica y numerosos ejemplos.
•
Ofrecer
al
paciente
un
programa
•
Incidir en la duración exacta del
racional y realizable en el plazo
tratamiento (máximo de seis semanas)
previsto.
y en que éste es suficiente para
conseguir el objetivo final de dejar el
tabaco.
•
Revisar los autorregistros y datos de la
•
Reiterar la importancia de realizar los
entrevista y comentar su línea base y
autorregistros y explicar los valiosos
los antecedentes y consecuentes de su
datos que se obtienen de ellos.
conducta de fumador.
•
•
Informar objetivamente de qué es el
manera
objetiva
y
organismo humano.
escrito al respecto.
Razonar qué circunstancias le llevan a
•
Analizar con el paciente si las ventajas
fumar y cuál es el motivo por el que se
de abandonar el tabaco son más
plantea en este momento dejar de
numerosas que los inconvenientes.
•
Comprometerse
con
familiares
o
Responsabilizarse de comunicar a otras
amigos que probablemente deje de
personas que piensa dejar de fumar en
fumar en los próximos 30 días como
los próximos días.
índice de motivación hacia el cambio.
Reglas: tirar todos los cigarrillos de la
Describir el mecanismo del cambio de
marca anterior, debe consumir la marca
marca por otra con menos nicotina
indicada con un 30% menos de nicotina
(30% menos) y alquitrán para reducir
y no debe intercambiar marcas.
•
la dependencia fisiológica.
•
de
comprensible y proporcionar material
•
•
Explicar
tabaco y los daños que produce en el
fumar.
•
•
Reglas: no fumar más cigarrillos de lo
Explicar varias reglas para evitar la
habitual, dejar un tercio de cigarrillo sin
compensación nicotínica.
fumar
y
no
tener
el
cigarrillo
permanentemente en la boca.
•
•
siguiente rechace todo ofrecimiento de
Prevenir la recaída de manera simple.
39 Motivarle para que a partir del día
cigarrillos.
TAREAS
•
Escribir en un folio las razones que actualmente tiene para dejar de fumar.
•
Leer escritos sobre los aspectos generales del tabaco y las repercusiones de éste en la
salud.
•
Realizar una lista numerada de las razones a favor y en contra de fumar actualmente
cigarrillos.
•
Realizar los autorregistros de los cigarrillos fumados.
•
Aplicar las reglas indicadas para reducir el consumo de cigarrillos.
2ª SESIÓN
OBJETIVOS
ESTRATEGIAS
40 •
Motivar al paciente con los pequeños
•
logros que haya conseguido.
Revisar las tareas realizadas en la
semana anterior: autorregistros, reglas,
etc. animando al sujeto.
•
Investigar
las
posibles
creencias
•
Reestructuración cognitiva.
•
Anunciarle la marca concreta que va a
erróneas que tenga el sujeto sobre el
proceso de abandono.
•
Constatar la adherencia a las tareas
sugeridas que tiene el fumador y hablar
fumar en esta semana (con un 60%
de las vivencias que ha ocasionado el
menos de nicotina), el nº de cigarrillos
cambio de marca.
diarios que va a fumar (algunos menos
que en la semana anterior) y la parte
que va a fumar de cada cigarrillo
•
social está provocando su decisión de
•
(menor).
Analizar la huella que en su ambiente
•
Analizar
las
reacciones
de
otras
dejar el tabaco
personas con su compromiso público de
Recoger
dejar el tabaco.
más información sobre los
antecedentes y consecuentes de la
•
conducta de fumar.
Analizar
gráficos
y
autorregistros.
Reiterarle que el proceso que está
siguiendo es progresivo y que las tareas
•
son encadenadas.
Insertar la técnica de control de
•
estímulos.
Presentar situaciones en las que va a
dejar de fumar y que él las elija (por
ejemplo: mientras pasea).
•
Incluir estrategias de evitación del
•
síndrome de abstinencia.
Motivar el autocontrol en la realización
de tareas asignadas: beber mucha agua,
no tomar alcohol, hacer ejercicio físico,
no tomar café, etc. Realizarlas paso a
paso.
TAREAS
41 •
Realizar registros y representaciones gráficas del consumo diario de cigarrillos.
•
Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar.
•
Cambiar la marca de cigarrillos (60% menos de nicotina).
•
Retrasar el primer cigarrillo del día al menos 15 minutos.
•
Seleccionar y llevar a cabo tres situaciones en las que dejará de fumar.
•
Aplicar las reglas indicadas para reducir el síndrome de abstinencia.
3ª SESIÓN
OBJETIVOS
ESTRATEGIAS
42 •
Constatar la adherencia a las tareas
•
Comprobar
la
adherencia
al
sugeridas que tiene el fumador, recoger
tratamiento, insistir en la necesidad de
más información sobre los antecedentes
hacer adecuadamente cada una de las
y consecuentes de la conducta de fumar
tareas encomendadas y revisar las
y
tareas realizadas en la semana anterior:
comprobar
la
consecución
de
objetivos de la semana anterior.
autorregistros, reglas, etc. animando al
sujeto.
•
Analizar
las
vivencias
que
ha
•
ocasionado el cambio de marca.
Indicarle la marca concreta que va a
fumar en la presente semana (90%
menos de nicotina).
•
•
Discutir el impacto que en su ambiente
•
las
reacciones
de
otras
social está provocando su decisión de
personas con su compromiso público de
dejar el tabaco.
dejar el tabaco.
Elegir nuevas técnicas de control de
•
estímulos.
•
Analizar
Seleccionar nuevas situaciones donde
va a dejar de fumar en esta semana.
Motivarle para continuar el tratamiento
•
Ver
el
exacto
cumplimiento
del
con el fin de abandonar el tabaco, al
programa, comprobar el nivel de
encontrarse en la mitad del programa.
autocontrol, síntomas de abstinencia y
reforzar con los logros.
•
•
Analizar nuevamente todas aquellas
•
cognitiva
(“no
lo
creencias erróneas que pueda seguir
conseguiré”, "creo que soy un fumador
teniendo sobre el proceso de abandono.
especial y difícil”, etc.).
Examinar
las
estrategias
que
ha
•
Discutir qué actividades reductoras del
utilizado para paliar el síndrome de
síndrome de abstinencia le resultaron
abstinencia.
más efectivas.
TAREAS
43 Reestructuración
•
Realizar registros y representaciones gráficas del consumo diario de cigarrillos.
•
Fumar como máximo la mitad de cada cigarrillo.
•
Cambiar la marca de cigarrillos (90% menos de nicotina).
•
No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
•
Retrasar el primer cigarrillo del día al menos 30 minutos.
•
Seleccionar y llevar a cabo tres nuevas situaciones en las que dejará de fumar.
•
Seguir aplicando las reglas indicadas para reducir el síndrome de abstinencia.
4ª SESIÓN
OBJETIVOS
ESTRATEGIAS
44 •
Los mismos que se consignaron en las
•
sesiones anteriores con respecto a
exhaustivamente los avances anteriores:
autorregistros, representación gráfica,
autorregistros, grado de cumplimiento
dejar de fumar en distintas ocasiones,
de las reglas, situaciones en que dejó de
retrasar
fumar, etc. Igualmente analizar el grado
el
consumo
de
ciertos
cigarrillos, etc.
•
Como en semanas anteriores, revisar
de adherencia al tratamiento.
Planificar, si es que han cumplido las
•
A.- En el caso de que sea posible el
reglas con éxito, el total abandono del
abandono: debe elegir las situaciones
tabaco para la próxima semana.
restantes
donde
aún
fuma
para
abandonar los cigarrillos que consume
en ellas y debe reducir los cigarrillos
sistemáticamente para que el plazo de
una semana ya no fume ninguno.
B.- Ante la imposibilidad del abandono:
plantear las mismas tareas del apartado
A, pero planificando la no consumición
para dos semanas. Para ello hacer la
reducción más gradual.
•
Hacerle ver lo significativo que será
•
Realizar una proyección en el tiempo
para él el cambio de fumador a
para que el sujeto se visualice como
exfumador y el cambio en distintas
exfumador y las ventajas inherentes a la
creencias relacionadas con el abandono
abstinencia.
del tabaco.
•
•
Distinguir entre caída y recaída.
Ejemplificar los conceptos de caída y
recaída y aclarar que si vuelven a
fumar, es mucho más positivo hacerlo
en los niveles actuales de consumo que
en los anteriores al tratamiento.
•
Entrenarle en el reconocimiento y
•
detección de las tentaciones de fumar.
Explicarle que las tentaciones son
normales, entrenarle en detectarlas y
que le ayudará utilizar las estrategias
utilizadas para paliar los síntomas de
abstinencia.
•
Hacerles ver que una vez acabado 45 el •
Hacer que se sientan seguros con las
tratamiento,
técnicas aprendidas. Hacerle entender
abstinencia.
deben
consolidar
la
que con ellas y el autocontrol pueden
mantenerse sin fumar si surge algún
TAREAS
•
Realizar registros y representaciones gráficas del consumo diario de cigarrillos.
•
Fumar como máximo la mitad de cada cigarrillo.
•
No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
•
Retrasar el primer cigarrillo del día al menos 45 minutos.
•
Seleccionar y llevar a cabo tres nuevas situaciones en las que dejará de fumar.
•
Seguir aplicando las reglas indicadas para reducir el síndrome de abstinencia.
•
Reducir en esta semana el número de cigarrillos para que al final de ella ya no fume
ninguno.
•
Analizar cada tentación y controlarla con estrategias apropiadas.
•
Reflexionar cada día la distinción entre caída y recaída y reforzar lo aprendido sobre
esta cuestión.
46 5ª Y 6ª SESIÓNES
La programación de la 5ª y 6ª sesiones va a depender exclusivamente de la fase en
que se encuentre el fumador. Si éste ya se encuentra en periodo de abstinencia total la 5ª
sesión será la última. Si por el contrario no ha dejado de consumir cigarrillos, se incidirá
en la 6ª sesión en los mismos aspectos planificados para la 5ª.
OBJETIVOS
ESTRATEGIAS
47 •
•
Revisar las tareas de la semana anterior
•
Como en las últimas semanas, aunque
y verificar si está en abstinencia con
dando una especial importancia al
respecto al tabaco.
hecho de la abstinencia, si se ha
Ver el nivel de satisfacción del sujeto,
conseguido.
qué esperaba del proceso de abandono
y
las
consecuencias
positivas
•
Discutir sobre la satisfacción y el
o
proceso de abandono y realizar una lista
negativas que siente al haber dejado de
de aspectos positivos y negativos de la
fumar.
abstinencia. Aunque en esta etapa suele
haber
muchas
más
experiencias
positivas que negativas, puede surgir
alguna negativa. En este punto dejar
claro que desde aquí y en el futuro las
consecuencias positivas van a ser
mucho más importantes.
•
•
Insistir en la distinción entre caída y
•
Reestructuración cognitiva: “creo que
recaída y creencias erróneas sobre el
mi salud ha empeorado”, “parece que
abandono del tabaco.
estoy
Analizar las tentaciones nuevamente.
nervioso”.
•
engordando”,
“me
noto
Volver a examinar los impulso de
fumar, que ya deben durar bastante
menos que al principio e insistir sobre
•
Verse a sí mismo en el futuro como
las estrategias paliativas del síndrome
exfumador e insistir en la puesta en
de abstinencia.
marcha de las estrategias aprendidas en
•
caso de problemas.
Realizar una proyección en el tiempo
para que el sujeto se visualice como
exfumador y las ventajas inherentes a la
abstinencia. Insistir en que debe poner
•
Motivarle por haber logrado dejar de
en
marcha
todas
las
estrategias
fumar y por ser él el artífice.
aprendidas si existen problemas en el
futuro.
•
Realizar a lo largo de toda la sesión un
refuerzo sistemático insistiendo en que
ha sido él quien lo ha conseguido y que
48 si ha dejado de fumar una vez, puede
volver a hacerlo en caso de recaída.
TAREAS
TAREAS PARA LA 5ª SESIÓN SI NO HA DEJADO DE FUMAR:
•
Las indicadas en la 4ª sesión.
TAREAS PARA LA 5ª SESIÓN SI HA DEJADO DE FUMAR O PARA LA 6ª EN EL CASO
DE QUE LA ABSTINENCIA SE PRODUZCA A LA SEMANA SIGUIENTE:
•
Escribir en un folio el significado personal de haber conseguido dejar el tabaco.
•
Escribir numerándolos los beneficios que ya está notando después de la abstinencia.
•
Anotar las sensaciones propioceptivas que sienta en estos primeros días de abandono.
•
Analizar las creencias erróneas sobre la abstinencia.
•
Realizar una proyección de la vida futura como no fumador.
1.8.- Factores que fomentan la persistencia de las conductas que un
determinado sujeto ha decidido llevar a cabo
La persistencia de la conducta se vería favorecida con el empleo de estrategias
realizadas para:
•
Conservar la motivación de la intención (Kuhl y Beckman 1994).
•
Apartar la conducta de posibles interferencias de otras metas (Mischel 1996).
•
Proporcionar los elementos necesarios para lograr la mayor compenetración
posible entre intención y conducta y entre las conductas programadas y las
reales (Bandura 1989, Pervin 1989, Carver y Scheier 1990).
Desde este punto de vista, es de esperar que la persistencia de las conductas que
un sujeto se ha propuesto formalizar, se fomentará según qué factores intervengan. A
este respecto, se facilitará dicha persistencia una vez que los sujetos:
•
Centren su atención en facetas llamativas de la meta.
•
Acentúen afectos correlativos positivos que lleven a la ejecución de la
intención, descartando aquellos que están asociados con posibles conductas
alternativas o bien con la imposibilidad o problemas para realizar el
propósito.
49 •
Produzcan o escojan circunstancias que beneficien el cumplimiento de la
intención.
•
Programen de forma efectiva las conductas pensadas para alcanzar la meta,
planificando asimismo submetas cuyos logros sirvan de feedback y refuerzo
a corto plazo.
•
Evalúen cada cierto tiempo su conducta para descubrir y modificar las
divergencias entre intención y conducta.
•
Se motiven a sí mismos cuando los objetivos propuestos se vayan
cumpliendo.
En cuanto a la evolución y persistencia de las conductas benefactoras de la salud
es importante tener en cuenta los siguientes factores:
•
El tiempo necesario para alcanzar la meta propuesta.
•
Prevenir los momentos en los que aparecerán los problemas de
mantenimiento de la conducta.
•
Presuponer cuando se podrán alcanzar submetas o metas a corto plazo con lo
que obtendrá una retroalimentación periódica.
Otros factores a destacar en la persistencia de la conducta serían los relativos a
los costes y los beneficios de las conductas. Resulta complicado para el progreso de una
nueva conducta que los costes a corto plazo sean elevados y que los beneficios
aparezcan lentamente. Sucede al contrario cuando existen costos bajos a corto plazo y
hay presencia temprana de beneficios.
Weinstein (1988) estableció cuatro posibles secuencias en la adopción de
conductas protectoras de la salud:
1.- Coste pequeño y beneficios rápidos (ejemplo: cambiar el consumo de pan
blanco por pan con fibra incorporada para el mejor funcionamiento de los intestinos).
2.- Coste significativo y beneficios rápidos (ejemplo: operarse de desvío de
tabique nasal para respirar mejor por la nariz).
3.- Conducta inestable (hasta que se automatice) y beneficios inmediatos
(ejemplo: empleo continuo, en carretera y ciudad, del cinturón de seguridad en el
coche).
4.- Coste importante al inicio de la conducta que disminuye paulatinamente a lo
largo del tiempo y beneficios lentos a largo plazo (ejemplo: empezar a realizar ejercicio
50 físico continuado con dificultades como cansancio, agujetas, etc. y conseguir la
adherencia y las repercusiones saludables con el tiempo.
Finalmente es de considerar con relación a la persistencia de las conductas que:
•
Lo importante es distinguir la constante interrelación que hay entre la toma
de decisión, el inicio y el mantenimiento de la conducta.
•
No es posible comprender totalmente la secuencia conductual a no ser que se
vea como una continua concordancia entre los factores estructurales, que
comprenden y concretan la actividad psíquica individual, y las situaciones y
propiedades del contexto en el que se desarrolla la conducta.
1.9.- Supuestos prácticos.
Con estos supuestos prácticos y estudios de casos se pretende mostrar de manera
clara y sintetizada aquellas actuaciones y procedimientos que van a ayudar al paciente a
recuperar su salud. Ni que decir tiene que las actuaciones planteadas a continuación
deben ser paralelas a los tratamientos médicos y en ningún caso sustitutorias. Con estas
intervenciones, se trata de conseguir los cambios adecuados en las conductas
insaludables de los pacientes para provocar una serie de hábitos saludables que
coayuden a la medicación prescrita en el camino hacia la sanación. Dichos cambios en
los hábitos negativos para la salud se pueden lograr de manera efectiva, diseñando
programas con unos objetivos bien definidos y unas técnicas de
modificación de
conductas adecuadas a cada paciente y enfermedad:
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Paciente post-infarto. Intervención para la consecución de hábitos saludables.
Aspectos significativos del caso y del paciente
51 M. es un hombre de 49 años, divorciado y vuelto a casar. Tiene un hijo con 22
años de su primer matrimonio y dos (3 y 5 años respectivamente) del segundo. Es el
gerente de una empresa mediana que fabrica utensilios de acero inoxidable. Fumador
desde los 16 años, consumía antes del infarto de miocardio 40 cigarrillos diarios,
aunque manifiesta que dado su continuo ajetreo por la fábrica, en muchas ocasiones
encendía los cigarrillos y se consumían en los ceniceros, llegando a encender un tercero
cuando ya había dos consumiéndose en ceniceros (dice: “el encender continuamente
cigarrillos me calma el estrés del trabajo”). A los 35 años empezó con problemas de
hipertensión de cuya solución se ha preocupado esporádicamente tomando durante
algunos periodos la medicación prescrita. No presentaba hiperlipemia ni tenía
sobrepeso. No realizaba ejercicio físico continuado y bebía alcohol moderadamente y
sólo en ocasiones.
M. ha sido competitivo durante toda su vida. Sin apenas estudios, consiguió un
empleo de ayudante en la misma empresa que hoy gerenta. Con el tiempo la empresa
quebró y M., ya situado, fue el principal protagonista de la creación de una nueva y
saneada empresa con la participación de todos los trabajadores.
Es un hombre de mal carácter. Ante cualquier tipo de obstáculo (o el más
mínimo problema, según manifiesta su actual esposa) reacciona con ira. A veces se
torna agresivo destruyendo objetos o muebles aunque nunca ha pegado a nadie. Él
mismo comenta: “esta manera de ser mía destruyó mi primer matrimonio”. Al parecer
estas conductas relacionadas con comportamientos tipo A, las manifiesta siempre tanto
en el hogar como en el ejercicio laboral. Mostraba una gran activación en todo
momento, dormía poco y era incapaz de relajarse incluso en los momentos de ocio.
Un mes y medio después del problema coronario, M. se siente extraño. Dejó
radicalmente el tabaco del que dice no acordarse siquiera. Diariamente camina al menos
dos horas por las mañanas y toma regularmente su medicación. Muestra estados de
tristeza (con llanto incluido) y de ansiedad con manifestaciones esporádicas de ira hacia
los familiares que le atienden, aunque inmediatamente pide perdón por su proceder.
Dice continuamente: “yo ya no valgo para nada”. No ha vuelto a interesarse por su
trabajo a pesar de que el médico le dice que ya podría empezar con media jornada.
Evaluación del caso
52 Parece conveniente, dado el estado actual del paciente, intervenir en primer lugar su
situación de ansiedad y depresión para luego pasar a un programa de manejo del estrés
teniendo en cuenta la presencia de conductas tipo A, por ello se podría pensar en un
entrenamiento en Inoculación del Estrés aplicado al control de la ira y del estrés laboral.
Posteriormente los objetivos serían: el mantenimiento del abandono del tabaco, el
mantenimiento de la adherencia al ejercicio físico continuado y moderado y al final, se
podría intentar un tratamiento combinado para la hipertensión (dado que entre su
medicación el paciente toma un betabloqueante y un antagonista del calcio, se le podría
sustituir el primer fármaco por algunas estrategias de intervención).
3.1
2
3
3.2
OBJETIVOS
•
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Reestructuración cognitiva:
- Explorar creencias, información, hacer que el paciente
investigue en sus concepciones.
1º
•
Reducir la ansiedad y
motivarle para que elija la más conveniente.
la depresión.
•
Modificar
De las distintas hipótesis que presente el paciente,
-
Comentar pequeños logros para cambiar ideas y
concepciones erróneas del paciente.
los
pensamientos
-
irracionales sobre las
ejemplo sobre la idea “yo ya no valgo para nada”.
consecuencias
Establecer programas por núcleos de trabajo, por
del
infarto.
•
Inoculación del Estrés:
-
Realización del análisis funcional del problema de
estrés y entrenamiento en el análisis conductual de las
2º
•
Aumentar
respuestas de estrés.
las
-
Desarrollo de la capacidad de llevar a cabo respuestas
53 •
habilidades
de
afrontamiento
del
de afrontamiento adaptativas efectivas.
-
Aplicación de las habilidades de afrontamiento
estrés.
entrenadas
Sustituir las respuestas
estresantes.
ante
estímulos
progresivamente
más
ante el estrés por otras
más adaptativas.
•
Programa multicomponente para dejar de fumar:
-
3º
Mantenimiento:
estrategias
de
automanejo,
de
afrontamiento cognitivo conductual, de evitación del
•
Prevenir la recaída en
síndrome de abstinencia y búsqueda de apoyos de personas
el tabaquismo.
próximas al paciente.
•
4º
•
Asegurar a largo plazo
la adherencia a la
•
Abandonar
progresivamente
la
medicación
la
para
Planificación del tiempo laboral y de ocio.
-
Planificación del ejercicio físico dentro del tiempo de
-
físico.
•
-
ocio.
práctica del ejercicio
5º
Programación del tiempo:
hipertensión.
Autorregistros.
Tratamiento combinado:
-
Abandono progresivo del betabloqueante.
-
Biofeedback electrodermal.
-
Entrenamiento autógeno.
-
Si los resultados son buenos: abandono progresivo del
antagonista del calcio.
Posibles objetivos de un programa de prevención de riesgo coronario:
OBJETIVOS GENERALES
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
54 •
Aumentar el conocimiento sobre la •
Llevar
enfermedad coronaria y sus factores
anatomopatológica adecuadas al nivel del
de riesgo.
sujeto.
•
a
cabo
una
información
Llevar a cabo una información objetiva sobre
los factores de riesgo descartando las ideas
erróneas.
•
Hiperlipemia e hiperglucemia:
-
Cambiar hábitos alimenticios (qué alimentos
cambiar y cómo llevar a cabo los cambios).
•
Hipertensión:
-
realizar
paquetes
terapéuticos
como
el
tratamiento de Chandra Patel.
•
Tabaco:
-
Presentar datos objetivos sobre qué es el
tabaco, componentes y consecuencias que
produce en la salud.
•
Modificar hábitos comportamentales
-
Efectuar programas multicomponentes para
dejar de fumar.
que impliquen riesgo coronario.
•
Alcohol:
-
Presentar datos objetivos sobre qué es el
alcohol, en qué cantidades es beneficioso y en
qué cantidades es negativo para la salud.
-
Aplicar
programas
multicomponentes
de
amplio espectro para deshabituación.
4
-
Aplicar programas de beber controlado.
•
Ejercicio físico:
-
Programar actividades físicas moderadas y
continuas.
OBJETIVOS
5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Inoculación de estrés:
-
Realizar el análisis funcional del problema de
55 estrés entrenar en el análisis conductual de las
•
respuestas de estrés.
Aumentar
las
habilidades
de
-
Desarrollar la capacidad de llevar a cabo
afrontamiento del estrés.
respuestas
de
afrontamiento
adaptativas
efectivas.
-
Aplicar las habilidades de afrontamiento
entrenadas ante estímulos progresivamente
más estresantes.
•
Ajustar
los
modos
funcionamiento cotidianos.
de
•
Programación racional del tiempo:
-
Planificar las actividades laborales y de ocio.
-
Planificar el tiempo necesario para efectuar
los cambios de conducta que darán como
resultado la disminución de riesgo coronario
(dietas,
paquetes
terapéuticos,
ejercicio
físico...).
DIABETES MELLITUS
Estrategias psicológicas más relevantes para conseguir el control glucémico en la
diabetes insulinodependiente (Diabetes tipo I):
El objetivo fundamental de cualquier programa diabetológico es lograr la
adherencia al tratamiento con el fin de mantener normalizados los niveles de glucemia.
Para alcanzar tal finalidad, el paciente debe adquirir una serie de habilidades, a veces
complejas, que en la mayoría de los casos exigen la total modificación de sus hábitos
cotidianos anteriores.
El establecimiento de estrategias psicológicas para el establecimiento del control
glucémico conlleva dos cuestiones previas:
1ª Los requisitos de la adhesión al tratamiento por parte del paciente.
56 2º La evaluación de las dificultades para la adherencia al tratamiento.
En cuanto a la primera cuestión, un adecuado cumplimiento requiere el
conocimiento, uso y disponibilidad de los siguientes requisitos por parte del paciente:
•
Criterios válidos de evaluación del nivel de glucemia: instrumentos de
análisis, sensaciones propioceptivas (apreciación interior de la hiper o
hipoglucemia) e indicadores ambientales (comida adecuada, ejercicio,
medicación, etc.).
•
Autocontrol glucémico: saber tomar muestras de sangre, manipulación de
instrumental, evaluación de la glucemia, autoadministración correcta de los
inyectables de insulina, etc.
•
Autoajuste glucémico: consumo de ciertos alimentos, aumento o
disminución del ejercicio y de la insulina administrada, etc.
•
Disponibilidad de recursos: comida adecuada, insulina, aparatos y material
fungible para el control glucémico, etc.
•
Toma de decisiones.
•
Feedback sobre la eficacia de su adhesión.
•
Obtención de beneficios por el autocuidado.
Las principales dificultades en torno a la segunda cuestión vienen dadas por:
•
La complejidad y la cronicidad del tratamiento.
•
Las modificaciones complejas en el estilo de vida.
•
La ausencia de síntomas que suele permitir un cumplimiento moderado sin
grandes problemas a corto plazo.
•
Las complicaciones asociadas que suelen ocurrir a largo plazo.
•
La ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento.
•
La práctica médica convencional, salvo excepciones que no promueven
normalmente la adherencia al tratamiento.
Una vez evaluadas estas dos cuestiones previas, se puede establecer un programa
cognitivo-conductual que responda al objetivo formulado al principio. En este sentido
se han ensayado técnicas concretas y más frecuentemente paquetes de técnicas.
Entre las estrategias más empleadas destacan:
57 •
Asignar tareas operativas y específicas de las actividades a realizar.
•
Proporcionar señales y claves para conductas específicas.
•
Adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente.
•
Elaborar contratos que definan contingencias en caso de cumplimiento o de
incumplimiento.
•
Practicar gradualmente las conductas a introducir en fases sucesivas.
•
Emplear el modelado y refuerzo diferencial en el entrenamiento de nuevas
conductas.
•
Desarrollar habilidades en el control de la dieta.
•
Utilizar estrategias cognitivas para implantar y mantener hábitos de ejercicio
físico.
•
Utilizar modelos de resolución de problemas.
•
Utilizar autoinformes, autoobservación y hojas de registros.
•
Llevar a cabo entrevistas conductuales y análisis funcionales para identificar
conductas concretas y las variables que las mantienen.
•
Adiestrar al paciente en técnicas de manejo de estrés.
OBESIDAD
Relevancia de los programas psicológicos de la obesidad. Modelo de tratamiento
psicológico para este trastorno:
En principio habría que determinar cuándo es una persona obesa. Si definimos la
obesidad como exceso de peso corporal tendríamos que plantearnos estados
interrogantes: ¿debería medirse el conjunto de la masa músculo esquelética, las vísceras
y las grasas o sólo las grasas?, y ¿qué instrumentos de medida están disponibles para
determinar el exceso de peso? Sin lugar a dudas debería medirse sólo el exceso de grasa
corporal, pero los instrumentos utilizables son indirectos, complicados y poco prácticos.
No queda otra opción que utilizar las tablas estandarizadas de peso que sugieren un peso
recomendable según varios parámetros (sexo, edad, estatura y constitución física). Al
error predecible de estas tablas habría que añadir la preocupación general de la
población con respecto a la obesidad que se incrementa, con la “moda” de la delgadez
58 por un lado y la difusión de los problemas de la obesidad (hipertensión, accidentes
cardiovasculares, diabetes, etc.) por otro.
En todo caso,
la importancia de los tratamientos psicológicos vendría
determinado por la identificación de una serie de factores:
•
Factores socioculturales: identificación de la obesidad como un problema
real, no como una cuestión de la “moda imperante”. Es evidente que un
psicoterapeuta no debe ayudar a la anorexia.
•
Factores psicológicos: detección de aquellas personas en los que dichos
factores sean determinantes de su obesidad (ansiedad, depresión, etc. a causa
de su estado), en cuyo caso si sería relevante la intervención psicológica.
•
Factores genéticos y biológicos: la determinación del peso ideal teniendo en
cuenta sólo estos factores corresponde a la medicina. Podría resultar
peligroso para muchas personas intentar reducir su peso más allá de los
límites que su propio organismo marca.
•
Factores de aprendizaje: identificación de hábitos alimenticios adquiridos
influyentes en la obesidad (modificables conductualmente).
Síntesis de un programa para el tratamiento psicológico de la obesidad
OBJETIVOS
*
Recoger
información
ESTRATEGIAS
diaria
sobre *
Entrevista
y
análisis
conductual.
antecedentes y consecuentes de la conducta Confección de autorregistros de comida,
de comer y beber, la actividad física y el bebida, ejercicio físico y peso diario.
peso.
* Informar objetivamente de qué es la *
Explicación
obesidad y los posibles daños que provoca comprensible.
en el organismo humano.
objetiva,
Proporcionar
simple
al
y
paciente
material escrito al respecto.
* Razonar qué circunstancias le llevan a * Análisis con el paciente de las ventajas e
estar obeso/a y cuál es el motivo por el que inconvenientes de perder peso.
se plantea en este momento perder peso.
59 * Controlar la estimulación en relación con * Realización de las comidas a horas y en
la hora de la comida, lugar, visibilidad de lugares determinados, compra con lista
ésta y acceso a los alimentos.
elaborada, alimentos guardados, comida en
platos
pequeños,
etc.
Confección
de
autorregistros.
* Aprender los temas clave respecto a la * Educación nutricional: elaboración de la
nutrición.
propia dieta equilibrada, reducción de
ingesta de grasas, etc.
* Incrementar la actividad física.
* Estimulo dirigido a la adherencia al
ejercicio físico regular y moderado.
* Identificar y romper las conductas que * Confección de una lista de situaciones y
llevan a comer en situaciones y/o cantidades lugares donde se coma más y evitarlos,
inapropiadas, de manera rápida, etc.
comer más despacio y en trozos pequeños,
etc.
* Analizar todas las creencias erróneas que * Reestructuración cognitiva: sustitución de
se tengan sobre la obesidad y sobre la pensamientos erróneos sobre el tema por
pérdida de peso.
otros más positivos.
* Practicar la resolución de problemas.
* Generación de soluciones, elección de la
más apropiada, etc.
* Hacer ver que una vez terminado el * Técnicas de autocontrol. Seguridad en las
tratamiento deben seguir controlando el estrategias
peso.
aprendidas
problemas posteriores.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
60 para
superar
SUPUESTO PRÁCTICO:
•
Paciente de 21 años, mujer, soltera, estudiante universitaria. Acude a su
médico de familia tras experimentar dolores agudos en el epigastrio,
principalmente cuando se encuentra durmiendo o con el estómago vacío.
Según indica la paciente, el dolor cede cuando ingiere algún tipo de
alimento o toma una pastilla del fármaco denominado “Malox”. En general,
no presenta náuseas y/o vómitos ni diarreas y/o estreñimiento.
Se deriva a la paciente al especialista de gastroenterología que, tras una
endoscopia digestiva, prescribe un tratamiento farmacológico de ranitidina
acompañado de un protector estomacal.
La analítica revela una disminución de los niveles de hemoglobina.
La paciente refiere serios problemas laborales y personales anteriores a la
aparición al problema gástrico.
Cuestiones:
•
Indicación del diagnóstico principal y del diagnóstico diferencial.
•
Posible tratamiento psicológico.
1.- Indicación del diagnóstico principal y del diagnóstico diferencial:
1.1.- Diagnóstico principal:
Patología gastrointestinal relacionada con malestar psíquico.
1.2.- Diagnóstico diferencial:
Dispepsia funcional.
2.- Tratamiento psicológico:
2.1.- Se entiende que los psicofármacos han de utilizarse cuando exista una
entidad psiquiátrica que lo justifique. En todo caso, parece poco clara su indicación en
ausencia de psicopatología franca concomitante (a la cual no hace referencia el supuesto
práctico).
2.2.- Se opta por técnicas psicoterapéuticas cognitivo-conductuales:
2.2.1.- Realización de un contrato con el paciente que contenga las siguientes
condiciones:
•
Aceptación de la importancia de los factores psicológicos en su problema
gástrico.
61 •
Intento de nueva metodología y estrategias de tratamiento diferentes a los
que hasta ahora se han venido realizando.
•
Tiempo de tratamiento (de 4 a 6 meses).
•
Evaluación de los logros.
•
Si no existiesen resultados constatables, se volverá al tratamiento médico
habitual.
2.2.2.- Reestructuración cognitiva:
•
Conocimiento detallado sobre la dispepsia funcional.
•
Ante el convencimiento del enfermo de que sólo padece una enfermedad
física, sustituir este esquema, insertando los condicionantes psicológicos de
manera empática y sin confrontaciones.
•
Eliminación de miedos ante los síntomas: confección de autorregistros sobre
el momento y situación en los que aparecen los síntomas.
2.2.3.- Terapia contra el estrés:
•
Dominio de pensamientos deformados.
•
Solución de problemas.
•
Relajación: entrenamiento autógeno.
•
Biofeedback:
electrodermal
(mientras se realizan las sesiones de
entrenamiento autógeno para la observación del nivel de relajación
alcanzado).
2.2.4.- Dieta equilibrada:
•
Elaboración de dietas semanales equilibradas prescindiendo de todos
aquellos alimentos de dudosa digestión.
•
Confección de autorregistros de ingestión diaria.
2.2.5.- Ejercicio físico moderado:
•
Elaboración de un plan semanal de ejercicios aeróbicos moderados.
•
Confección de autorregistros semanales para actividades físicas.
ASMA BRONQUIAL
62 Influencia de las respuestas emocionales negativas y el estilo minimizador de los
síntomas en el curso del asma bronquial:
ASMA Y EMOCIÓN.
1.- El asma como estímulo desencadenante de emoción o expresión de emociones
negativas:
•
La propia lucha por seguir respirando desencadena este tipo de emociones.
•
Estudios realizados con niños asmáticos presenta el siguiente cuadro emocional:
-
Son más irritables y están llenos de sentimientos de incapacidad y
desesperanza.
•
-
Son más agresivos.
-
Tienen problemas de adaptación escolar y social.
-
Poseen menor autoestima.
-
Los trastornos de personalidad son más frecuentes.
Los estudios con adultos arrojan los siguientes resultados:
-
Listado de Síntomas de Asma (LSA): pánico, miedo, irritabilidad,
hiperventilación, broncoespasmos y fatiga.
-
Las puntuaciones altas en LSA se correlacionan con la duración del
asma, los síntomas nocturnos, la ansiedad social y la gravedad
médica (más hospitalizaciones).
-
La irritabilidad provoca mayor duración del ataque de asma.
-
El pánico y el miedo están relacionados con una mayor medicación,
más visitas al médico y más hospitalizaciones por urgencias. El
pánico además hace dar un juicio clínico erróneo al médico puesto
que el paciente parece estar más grave de lo que en realidad está.
2.- La emoción como estímulo desencadenante del asma:
63 •
La emoción en sí no produce asma, pero si existe puede ser desencadenante de
síntomas:
-
Estudios de casos arrojan correspondencia entre duelos y primeras
crisis de asma o pesadillas nocturnas y crisis.
-
Existe relación entre estresores (reales o provocados) y agravamiento
del asma.
-
Se ha comprobado correspondencia entre el flujo respiratorio
(medido con espirómetro) y el estado de ánimo.
-
Algunos sujetos presentan crisis consecuentes a emociones positivas
o negativas.
•
Una psicopatología emocional (ansiedad o depresión) puede estar estrechamente
ligada a las crisis de asma cuando ésta existe.
•
Sobre un 40% de los pacientes asmáticos presenta ansiedad con los siguientes
síntomas:
-
Sugestionabilidad y vulnerabilidad al condicionamiento sensorial y
situacional.
-
Hipervigilancia atencional ante posibles amenazas.
-
Interpretación catastrofista de los síntomas de pánico.
-
Baja autoconfianza en la capacidad de autocontrol y dificultades de
automanejo.
-
Confusión de los síntomas propios de la ansiedad con síntomas de
asma y como consecuencia de ella, la aparición de disnea.
•
La relación de asma-depresión produce:
-
Un estilo cognitivo “evitador”.
-
Evitar toda información.
-
Expectativas de incontrolabilidad.
-
Aislamiento social.
-
Baja autoconfianza.
3.- La disnea o sensación de “falta de aire”:
Un reciente estudio sobre pacientes asmáticos diseñado para averiguar las
características biomédicas, socioculturales y psicológicas que determinan o explican la
64 adecuada percepción de disnea en pacientes asmáticos estables. La estructura del
estudio es la siguiente:
•
•
Preparatorios previos de cada paciente:
-
Variables médicas.
-
Presencia de psicopatología.
-
Cuestionarios (STAI-E, STAIR, AQL y LSA).
-
Datos sociodemográficos.
-
Grado de disnea (escala de Borg).
Prueba de provocación bronquial:
-
Se le suministra a cada paciente metacolina (broncoconstrictor) para
provocar disnea y se les pide que la valoren a medida que respiran
peor con la misma escala de Borg.
•
Resultados:
-
Un 5% dijo no experimentar ningún incremento paulatino de disnea.
-
Un 15% experimentaba una disnea mucho mayor que la que debería,
dado el grado de obstrucción provocado.
-
El resto de los pacientes reconoció de manera adecuada la sensación
de disnea incrementada en la medida que el broncoconstrictor
actuaba.
•
Conclusiones:
-
El grupo menor de individuos (el 5%) con un estilo minimizador de
los síntomas (hipoperceptores) tenía más edad media que el resto y
con una duración mayor de su asma y más hospitalizaciones. La
experiencia en la enfermedad y la mayor edad podrían explicar la
falta de percepción o minimización de los síntomas.
-
El grupo de hiperperceptores, el 15%, eran más jóvenes, tenían peor
calidad de vida, poseían unos niveles altos de ansiedad y moderados
de depresión.
-
Los condicionantes psicológicos, sobre todo los de naturaleza
emocional, resultan, por tanto, aspectos a tener en cuenta para
mejorar la calidad de vida y diseñar programas específicos para este
tipo de enfermos.
65 Supuesto práctico:
Mejora de la calidad de vida en un paciente asmático que al aplicarle el
Cuestionario de Calidad de Vida para el Asma (AQL), se obtienen puntuaciones
elevadas en los items 1, 2, 3, 6, 8, 10, 14, 18, 19 y 20:
En el supuesto práctico se plantea que el paciente asmático obtiene puntuaciones
altas en el 50% de los items. Atendiendo a los dominios del Cuestionario de calidad de
vida en el Asma podemos distinguir puntuaciones elevadas en algunos items de las
cuatro subescalas:
1ª.- Los tres primeros items de alta puntuación (1,2 y 3) se refieren a expresión
de emociones negativas desencadenadas por la propia asma: sensación de ahogo, disnea
y otras limitaciones físicas.
2ª.- Los items 6,8 y 10 pertenecen a la subescala del estado de ansiedad y tristeza
o depresión que siente el paciente.
3ª.- El ítem 14 pertenece al dominio de comportamientos restrictivos de tipo
social a causa del asma.
4ª.- Por último, las puntuaciones altas en los items 18, 19 y 20 demuestran que el
paciente tiene una ideación negativa y rumiaciones sobre su propia salud.
La calidad de vida de este paciente se podría mejorar interviniendo de la
siguiente forma:
1.- Con respecto al primer dominio y con la finalidad de bajar la activación
fisiológica y dotar al sujeto de estrategias de afrontamiento de las crisis, se utilizarían:
•
Técnicas de relajación como:
-
Entrenamiento
autógeno
combinado
con
biofeedback
electrodermal.
-
Relajación progresiva: tensión y relajación de 16 grupos
musculares.
•
Técnicas de respiración:
-
Adquisición de la respiración costodiafragmática.
-
Ejercicios respiratorios dirigidos al aumento de la capacidad vital.
-
Ejercicios respiratorios dirigidos a la coordinación respiratoria.
66 -
Manejo del espirómetro y constatación de datos en autorregistros.
2.- Con respecto a este apartado se llevarían a cabo:
•
Desensibilización sistemática.
•
Detención del pensamiento.
•
Creencias irracionales.
3.- En cuanto al ítem nº 14 se procedería con:
•
Terapia de autoestima.
4.- Finalmente, la intervención en la subescala de ideaciones negativas sería:
•
Reestructuración cognitiva.
Programa de automanejo de las crisis del asma:
1.- Supuesto:
•
Varón prepúber diagnosticado de asma bronquial con algunos componentes
alérgicos a los ácaros del polvo.
•
Los primeros síntomas de la enfermedad los manifestó a los cuatro años de edad,
confirmándose entonces el diagnóstico.
•
En los ocho años posteriores hasta la actualidad, sigue tratamiento médico con
fármacos antiasmáticos.
•
En este tiempo sólo hubo reajustes en las dosis de administración de los
medicamentos sin mejoras significativas en la enfermedad.
•
Las crisis ( un promedio de una a la semana) tienen las siguientes características:
-
Intensidad moderada.
-
Reacciones al polvo.
-
Reacciones al ejercicio físico.
-
Reacciones emocionales de ansiedad o ira.
2.- Tratamiento:
•
Programa de siete semanas a razón de una semanal y una sesión de seguimiento al
mes:
67 Nº
de
6
Intervención
Tarea para casa
sesión
•
Cumplimentación por parte del niño de los * Cumplimentación por parte
cuestionarios CHLC1, TAI2 e Índice de del niño durante un mes de
autocuidado del niño del APBC3.
1
•
Cumplimentación por parte de los padres de su y
Índice correspondiente del APBC.
•
•
2
•
hojas de autorregistro diario
autorregistro
de
crisis
asmáticas.
Explicación detallada (al nivel que procede) •
Práctica
del proceso fisiológico del asma.
tensión y relajación de 16
Entrenamiento en la tensión y relajación de 16
grupos
grupos musculares.
(controlado
Cumplimentación por parte del niño del
padres).
diaria
de
la
musculares
por
los
SAIC4.
•
Información sobre la medicación antiasmática. •
Práctica
•
Entrenamiento en la tensión y relajación de 16
tensión y relajación de 16
grupos musculares.
grupos
Cumplimentación por parte del niño del SAIC.
(controlado
•
•
•
la
musculares
por
los
•
Discusión sobre los desencadenantes de las •
Práctica
crisis y las formas de evitación.
tensión y relajación de 7
Entrenamiento en la tensión y relajación de 7
grupos
grupos musculares.
(controlado
Cumplimentación por parte del niño del SAIC.
padres).
1
Children´s Health Locus of Control.
Trait Anxiety Inventory.
3
Asthma Problem Behavior Checklist.
4
State Anxiety Inventory.
2
68 de
padres).
3
4
diaria
diaria
de
la
musculares
por
los
•
Entrenamiento
en
automatización
•
de
la
adquisición
la
y •
respiración
diaria
realización
respiración
Entrenamiento en la tensión y relajación de 4
costoabdominal.
•
Práctica
en
de
costoabdominal.
grupos musculares.
•
Práctica
diaria
la
la
de
la
tensión y relajación de 4
Cumplimentación por parte del niño del SAIC.
grupos
musculares
(controlado
5
por
los
padres).
•
Toma de decisiones en caso de asma.
•
Entrenamiento en relajación por evocación.
realización
•
Entrenamiento
respiración
•
en
la
•
respiración
Práctica
diaria
de
costoabdominal.
costoabdominal.
Cumplimentación por parte del niño del SAIC. •
Práctica
diaria
en
la
la
para
conseguir el estado de
6
relajación por evocación.
•
Role-playing de diversas formas de actuación •
_____________
en distintos aspectos relacionados con el asma.
•
Cumplimentación por parte del niño del SAIC.
•
Cumplimentación por parte del niño de los •
7
Sesión
Al
mes
de
la
interven
ción.
cuestionarios
CHLC,
TAI
e
de
autocuidado del niño del APBC.
•
Cumplimentación por parte de los padres de su
Índice correspondiente del APBC.
69 Índice
_____________
1.10.- Bibliografía
ARMAYONES, MANUEL. "Internet como medio para la mejora de la Salud y la
Calidad de Vida: reflexiones y propuestas de actuación". Grupo de investigación
PSINET. UOC, Barcelona. XI Congreso Sociedad Española Toxicomanías. Logroño
2005.
BECOÑA, ELISARDO; LINO, FERNANDO. (1998). Tratamiento del tabaquismo.
Madrid: Dykinson.
BUCETA, J. Mª Y BUENO, ANA Mª. Modificación de conducta y salud. Edita
EUDEMA. Madrid (1993).
CRESPO, M. Y LARROY, C. Técnicas de modificación de conducta. Guía práctica y
ejercicios. Edita DYKINSON. Madrid (1998).
CABRERA, GUSTAVO A. El modelo transteórico del comportamiento en salud.
Publicado en la Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2000; 18(2): 129-138.
CEPEDA-BENITO, ANTONIO Y OTROS. Obesidad. Edita UNED – FUE. Madrid
(1999).
LABRADOR, F. J.; CRUZADO, J. A. y MUÑOZ, M. Manual de técnicas de
modificación y terapia de conducta. PIRÁMIDE. Madrid (1998).
LEÓN, JOSÉ MARÍA. (2004). Psicología de la salud y de la calidad de vida.
Barcelona. UOC.
LÓPEZ DE LA LLAVE, ANDRÉS. Técnicas de biofeedback. UNED. Madrid (1999).
70 MAS, BLANCA.
Técnicas de relajación. UNED. Madrid (1999).
PERPIÑÁ, CONXA. Anorexia y bulimia. Edita UNED – FUE. Madrid (1999).
RAMÍREZ VILLAFRÁÑEZ, AMADO. Psicología Clínica (Temas fundamentales
desde la práctica). AMARU Ediciones. Salamanca (1993).
71