...donde están los ítems, la clasificación con los códigos y solamente

...donde están los ítems, la clasificación con los códigos y solamente los criterios diagnósticos, no
está el detalle y la explicación previa de cada patología, no está el glosario, hay un cantidad de
cosas que están abreviadas. Después hay una versión de uso clínico un poco más chica que esta y
esta otra es la versión más completa, la que tiene más detalles. La verdad es que está en un estado
medio calamitoso porque es institucional y pasa por muchas manos. Lo traje para que ustedes lo
vean, yo les dejé marcado justamente donde empieza esquizofrenia para que vean cómo son los
recuadros porque el formato que está en internet es distinto. Quedan claros acá los criterios, tienen
el criterio A donde dice específicamente qué síntomas tiene que haber, de una lista de 5 cuáles sí o
sí tienen que estar presentes. Me dan la sensación de que si lo ven así, les puede quedar más claro a
los fines prácticos, cuando lo tengan que usar, dónde están los recuadros para buscar los criterios y
determinar con la historia clínica en la mano qué de esto se cumple y qué no. Y este es una
fotocopia de una CIE 10 que tiene un formato bastante similar pero lo que a mí me interesa que
vean de la CIE es que a diferencia del DSM, cuando hay una patología, explica la patología,
después de eso están los criterios diagnósticos y al final, en general, aparece una pequeña aclaración
donde dice, incluye: por ejemplo, esquizofrenia parafrénica y excluye:... Esto es lo que les decía de
que toma en cuenta diagnósticos más clásicos en ese “incluye o excluye” que a lo mejor sirve para
orientarse más cuando uno lee en relación a los clásicos. Tiene más detallado en algunos casos más
detalle, por ejemplo vemos acá: incluye estupor catátonico, catalepsia esquizofrenia, catatonía
esquizofrenia, flexibilidad, etc. Y ustedes al leerlo van a encontrar clasificaciones que les van a
sonar mucho más conocidos -en relación a los clásicos- que las clasificaciones de la psiquiatría
moderna. Esto está en la CIE, tiene ese agregado que el DSM no lo tiene y también la encuentran en
internet. ¿alguien se metió en internet para ver si los encontraban? ¿encontraron todo, más o menos
fue fácil no?
Pregunta inaudible y respuesta sin micrófono inaudible
...después les paso, estos son los requisitos cuando mandan la evaluación para discapacidad mental
y los pacientes se tienen que presentar en una dependencia del ministerio para sacarse el certificado
de discapacidad mental. Y lo que piden especialmente es que uno llene un formulario de este tipo, y
el formulario de este tipo justamente les pide, lo que hablamos la semana pasada, un diagnóstico
CIE 10, el segundo ítem es DSM IV evaluación multiaxial y piden específicamente que se detallen
los 5 ejes. A ellos les interesa que esto se detalle hasta el 5to eje: la evaluación de la actividad global
del paciente, del desempeño. Yo les traje algunos ya completos, fotocopiados, de antiguos pacientes
para que tengan una idea de para qué sirve esto. Porque esto en algún momento les puede llegar a
sus manos y lo tendrán que completar.
Pregunta inaudible
Mirá, hasta ahora, específicamente tenía que ser un psiquiatra. Ahora, lo hablamos la semana
pasada, con el cambio de la ley de salud mental yo creo que esto se va a modificar porque en
realidad la nueva ley no especifica que tiene que ser un psiquiatra. Dice en muchos de los casos que
tiene que ser un integrante del equipo de salud. Vamos a ver en la práctica cuando esto se
reglamente y se empiece a usar, cuál va a ser el criterio legal que se va a aplicar. Pero hasta este
momento para los casos de internaciones por ejemplo era necesario que fuera un psiquiatra, ahora
está ampliado a dos integrantes del equipo de salud e incluso conozco un caso -por haber hablado
con un abogado- que uno de los integrantes fue una terapista ocupacional que estaba en ese
momento en la institución o sea que, necesitaban un segundo integrante y el que estaba en la
institución, figuró. Así que hay que ver cómo va a quedar esto ahora. Además muchas veces pasa
que el psiquiatra hace una parte pero necesita adjuntar un informe del psicólogo que lo está
tratando. Y aunque el psiquiatra encamina esto, tiene que haber acuerdo con el informe que presenta
el psicólogo. A mí me ha pasado presentar y encontrarme con informes que son incompatibles y
tener que sentarme a acordar con la persona que lleva la psicoterapia porque por ejemplo en un
informe yo estaba hablando de una psicosis y el informe que me presentaban del terapeuta de la
institución hablaba de una neurosis, hubo que sentarse a acordar, porque no se puede presentar algo
tan dispar, que no tenga ninguna coherencia.
Pregunta inaudible
en realidad hay dos leyes. Hay una ley que es nacional, que es nueva y hay una ley que está
vigente que es de la ciudad de Buenos Aires. La ley de la ciudad de Buenos Aires y la ley nacional
no son compatibles en todos los puntos. En realidad hay muchos puntos en los que hay diferencias.
Desde cuánto tiempo le dan a una institución para informar una internación, sobre todo si es una
internación forzosa, no voluntaria. En una dice 48 hs, en la otra dice 5 días donde además hay que
presentar un informe, etc. Los requisitos no son iguales y en general nosotros nos manejamos con
distintas regulaciones. Por lo cual el ejercicio está regido distinto si vos cruzás la General Paz,
atendés en provincia y tenés regulaciones distintas de las que tenés atendiendo en capital. Yo creo
que esta diferencia va a subsistir, por más que la nueva ley tenga jurisdicción nacional, no puede
avanzar contra las legislaciones locales. En un momento me acuerdo que en una provincia, no
recuerdo si Chubut o Río Negro, existía una legislación por la cual era casi imposible internar
pacientes y lo que terminaba pasando era que cruzaban a los pacientes y los terminaban internando
en la provincia de al lado porque la legislación no permitía o casi no permitía las internaciones en
contra de la voluntad del paciente. Las legislaciones provinciales van a seguir teniendo vigencia.
Entonces habrá que ver cuáles son los acuerdos entre Nación y cada una de las provincias para ver
cómo se va articulando, porque hay contradicciones. Hoy en día en teoría están vigentes las dos
leyes. Lo que es importante de la ley nueva es que es una ley basada casi primordialmente en el
derecho del enfermo, lo cual no está mal, pero está llevado a un extremo donde se está haciendo
muy difícil en las situaciones que tienen que ver con riesgo concreto, con riesgo inminente y las
negativas de los pacientes. Porque si uno se atiene estrictamente a lo que dice la ley nueva un
paciente puede negarse a una internación aunque el profesional evalúe riesgo inminente para sí o
para terceros y si prima la negativa del paciente, el paciente no se interna. La legislación está
llevada a tal punto, donde van a haber situaciones muy difíciles de gente que está yendo a hacer un
traslado, del Same, a una casa donde llaman, incluso con una orden judicial -la orden judicial lo que
indica es el traslado, traslado para evaluación- y si al llegar el paciente se niega a ser trasladado, los
médicos no lo pueden llevar. En otro momento sí, incluso se llamaba a la fuerza pública, venía la
policía...En este momento el paciente se niega y no lo pueden trasladar. Y la ley avala está situación
y también entra en cuestión es la responsabilidad profesional de la gente que recibe la orden de
traslado y no la puede ejecutar. Hay una cantidad de cuestiones que no terminan de cerrar y no se
sabe qué van a hacer los juzgados en cada una de estas situaciones. Entonces estamos viendo cómo
se van desarrollando los hechos y qué jurisprudencia se va sentando en cada caso. Pero estamos en
tierra de nadie en este momento, hay ahí una transición un poco complicada. Volviendo... de lo que
leyeron, ¿entiendieron algo? ¿cómo les fue con la lectura de la parte de psicosis?
Bueno lo que les dije, me gustaría dedicarme en esta clase dedicarme a psicosis y un poco a
trastornos del estado del ánimo, del humor. Se me ocurrió que podríamos trabajar algún caso, yo les
puedo leer algunos síntomas y podemos pensar entre todos los diagnósticos diferenciales.
Bueno si tomamos el DSM, los criterios diagnósticos para esquizofrenia, los ítems se dividen por
letras y vamos a ver cuáles tienen que estar sí o sí y cuáles no deben estar para poder hacer el
diagnóstico. El primero es el A, los síntomas característicos de la esquizofrenia y acá vemos esto
que yo les decía de politético, porque no tienen que estar todos los ítems de la lista, tienen que estar
presentes algunos de los de la lista y no tienen todos la misma jerarquía. Dice: Dos (o más) de los
siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con éxito. De estos 5 ustedes ven hay criterios que son de mayor
importancia. El 1 y el 2: ideas delirantes y alucinaciones. El 3ro, lenguaje desorganizado dice por
ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia. El 4to, comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado y 5to síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o
abulia. Nota: se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento
del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. Vemos que esta cuestión hace casi
diagnóstico: pacientes que se presenten con estas ideas delirantes totalmente extrañas o con voces
que comentan su pensamiento o que conversan entre ellas es casi diagnóstico de esquizofrenia.
Pueden estar presentes algunos de los otros síntomas pero este es un síntoma casi patognomónico.
Entonces, no tienen todos la misma jerarquía. De este primer punto A, de los síntomas del punto
A, de estos 5 tienen que estar presentes por lo menos 2 o uno si son algunos de estos dos, ya que
con uno solo alcanza.
(cuadro)
Criterios para el diagnóstico de F20.xx Esquizofrenia
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período
de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz
que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas
importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por
debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1
mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas
prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por
síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto
concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la
fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de
alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del
desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal:
Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos
destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de
observación): especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión total
Otro patrón o no especificado
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa
Segundo punto importante, disfunción sociolaboral: durante una parte singnificativa del tiempo
desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo
al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
De nuevo vemos, no alcanza con que el paciente tenga criterios del punto A, es fundamental pero no
alcanza. Debe haber un deterioro significativo, debe haber una baja en su rendimiento significativa.
¿Por qué lo digo? Porque en realidad hay pacientes que llegan y uno puede ubicar síntomas
positivos, aplanamiento afectivos, ideas delirantes, o incluso alguna voz pero esto está acotado,
tiene un desempeño más o menos normal, puede sostener un trabajo, tiene una situación familiar
formada, relaciones interpersonales más o menos estables y uno puede hacer un diagnóstico de
trastorno delirante pero hay que ver si puede hacer exactamente el diagnóstico de esquizofrenia.
Uno puede ver si por ahí en algún momento, históricamente, cumplió con los criterios para un
diagnóstico de esquizofrenia y eventualmente si está en una etapa residual o en un período inter
episódico. Entonces el diagnóstico acompaña al momento en el que está este paciente, no está en un
período activo este paciente. Si estuviera en un período activo, cumpliría con los criterios de
esquizofrenia. Bueno el punto C, la duración. Esto es importante porque en realidad es un poco
arbitrario es uno de los puntos cuestionados para el DSM V pero para muchas patologías, en el
DSM IV para poder dividir muchas categorías en subgrupos, el punto clave es la duración de los
síntomas. En el caso de la esquizofrenia dice: persisten signos continuos de la alteración durante al
menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el
Criterio A, o menos si se ha tratado con éxito, y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos
y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden
manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A,
presentes de forma atenuada por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales.
Esto es lo que estaba diciendo recién: un paciente que ya no está cumpliendo con los criterios A,
porque si bien tiene algo de esto, está atenuado, no son tan francas las ideas delirantes o aparecen
como creencias raras pero no como una idea delirante con el vigor y la certeza característica. Tal
vez está en una etapa residual o bien se trata de un período prodrómico y todavía no hubo un
desencadenamiento franco de la patología, uno ahí tendría que ver si se cumplió este criterio de que
haya por lo menos un mes del criterio A, para poder hacer el diagnóstico de esquizofrenia. En este
punto en particular, esto del tiempo es importante porque los otros cuadros que se presentan en esta
categoría de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, tenemos el trastorno esquizofreniforme y la
psicosis breve -en la CIE 10 figura como psicosis reactiva breve- ahora vamos a ver acá como
figura que en realidad cumplen los criterios A para esquizofrenia y la única diferencia que tienen es
la duración en la presentación. Si toda la presentación de los síntomas es menor a 6 meses, en lugar
de considerarse como primer diagnóstico esquizofrenia, se considera trastorno esquizofreniforme.
Ahora vamos a ver qué sigue después de este, y si no llega a un mes, se empieza a hablar de la
psicosis breve, que en realiadad cumple criterios A para esquizofrenia y la clasificación se basa
estrictamente en la duración de la presentación, del período activo. Por eso les digo, que es bastante
arbitrario: si en lugar de durar un mes dura 27 días esto hace la diferencia de diagnóstico y que ahí
uno no ponga diagnóstico de esquizofrenia. La realidad es que hay cuadros diferentes y se ha tenido
que contemplar estos cuadros diferentes y arbitrariamente poner un límite, pero la verdad es que es
una cosa bastante llamativa, hacer el corte entre una patología y otra, a lo mejor por un día. Estas
son cosas que probablemente se van a modificar en el DSM V, que al estar pensado
dimensionalmente por ahí se va a medir más, cuantitativamente los síntomas psicóticos, en relación
a poder tabularlos en una escala, cuantificarlos y no que sea un criterio tan arbitrario de una
cuestión de días de modo que dos o tres patologías quedan divididas por una diferencia de plazos.
El punto D para evalución de esquizofrenia dice: exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del
estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos se han descartado debido a que no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco
o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o si los episodios de alteración anímica han
aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos activo y residual.
Este ítem está en relación a lo que yo les contaba la semana pasada, este paciente que había pasado
por 3 diagnósticos, en distintos momentos de su tratamiento. Un terapeuta lo había diagnósticado
como una esquizofrenia, lo había tratado como una esquizofrenia. En un segundo momento -se trata
de un paciente con muchos años de evolución- había sido diagnosticado con un trastorno bipolar y
se lo había tratado como un trastorno bipolar y que yo había hecho un diagnóstico de trastorno
esquizoafectivo. Este es el punto que marca esta diferencia: en realidad, si uno es muy estricto, para
diagnosticar una esquizofrenia no debe haber en este momento síntomas afectivos lo
suficientemente importantes como para hacer un diagnóstico de depresión mayor, ni de episodio
maníaco, ni de episodio mixto. Si se cumplieran los criterios para algunos de estos cuadros debería
descartarse el diagnóstico de esquizofrenia. En todo caso debería contemplarse si esto es un
trastorno del humor con síntomas psicóticos, pero la preponderancia es de trastorno del humor o si
en realidad estamos hablando de un trastorno esquizoafectivo que -lo vamos a ver, está dentro de este grupo- donde aparece claramente criterios para el diagnóstico de las dos cosas: el paciente
cumple criterios A para el diagnóstico de esquizofrenia y cumple criterios para el diagnóstico de
trastornos del humor. Esa concurrencia en el mismo momento, en la fase activa de la enfermedad
de criterios para las dos cosas es lo que hace que haya criterios para el diagnóstico de trastorno
esquizoafectivo.
Pregunta inaudible
yo traje justamente la evaluación de cuando se hizo la presentación por discapacidad que me tocó
hacerla mí, e hice el diag del trastorno esquizoafectivo. Les quiero comentar un poquito de la
presentación de este paciente, un poco en detalle. Cuando este paciente llega a tratamiento conmigo
es un paciente que tenía en ese momento 57 años, había vuelto de un viaje a españa con su mujer,
tienen un hijo viviendo y fueron de visita. Y cuando vuelve de ese viaje -aclaro, un paciente con
muchos años de evolución, siempre en tratamiento, una familia continente que lo sostiene, toma
medicación y demás- y cuando vuelve de viaje, ellos me consultan porque no lo ven evolucionar
bien, dicen que está de nuevo deprimido, está de nuevo irritable y empieza con las ideas raras. Esto
cuenta la familia. Cuando yo lo interrogo al paciente, el paciente cuenta esto, que no tiene voluntad
para nada, que casi no está saliendo de la casa, él reconoce que está agresivo con la mujer y ahí
aparece toda la cuestión celotípica y ciertas ideas que son delirantes, cuando uno empieza a indagar,
en relación a que tiene otro, a que lo está engañando. Y aparecen claramente criterios para el
diagnóstico de un trastorno psicótico del tipo de la esquizofrenia -aunque claramente este paciente
no tiene voces, ni tuvo voces en ningún momento de su evolución-. Se interroga a la familia, se lo
interroga a él durante un tiempo y aparecen cuestiones anteriores. Este paciente había tenido su
primer cuadro alrededor de los 20 años, empezó a tener conductas extrañas, cuando consulta, lo que
aparece es que el paciente veía una luz que se le acercaba y el empieza a interpretar que es el
espíritu santo que se le acercaba, toda una ideación delirante mística en ese primer episodio. Sólo
tuvo alucinaciones visuales, nunca tuvo alucinaciones auditivas. En ese primer episodio, ya dicen
que estaba deprimido, que no salía de su casa, que tenía un humor muy triste, que había dejado de
ser una persona normal para ser una persona triste, abatida, tendiente a encerrarse y a llorar,
digamos que ya había bastante síntomas del humor. Incluso se despliega todo el episodio, se lo trata,
no se lo llega a internar en ese momento, pero en el transcurso de los años -en ese momento el tenía
20 años y cuando llega a mí 57- hace varios episodios y tiene dos internaciones. En cada una
presentó cuadros distintos. En una tuvo estas ideas místicas, en otra tuvo un episodio celotípico
francamente con la mujer, cuestiones como seguirla, tratar grabar conversaciones de ella, ocultar un
grabador. Pero en todos los episodios había bastantes también cuestiones del humor. En uno de esos
episodios, que termina internado, la vez anterior a verme a mí, había llegado con una presentación
maníaca, en relación a un gasto compulsivo, empezó a comprar cosas al principio más o menos
esperables, luego empezó comprar cosas que no tenían ningún sentido, la familia no entendía qué
pasaba, pasaron alrededor de dos semanas de estos gastos compulsivos, él estaba “raro”, no decía
qué le pasaba, pero se supone que también estuvo con ideas delirantes, hasta que termina internado,
después de que un día llega a la casa habiendo comprando un kayak. Estamos hablando de alguien
para nada deportivo, una día llegó a su casa con un kayak porque dice que lo vió y le pareció super
interesante hacer eso y lo compró. Esto fue la culminación de este período de dos semanas de
compras compulsivas y también algunas cuestiones celotípicas con la esposa y también
erotomaníacas, muy activo sexualmente, en definitiva una presentación maníaca. El acepta cada una
de las internaciones, en alguna de ellas termina pidiéndola, porque cuando en algún punto empieza
a aparecer esta cuestión de la depresión, llega un momento donde él la pasa muy mal: “no soporto
más, intérnenme”.
Para mí, en el relato de cada uno de los episodios hay un componente delirante muy importante, se
vuelve en el tiempo, durante la fase activa ocupa mucho el componente delirante y en cada uno de
los componentes hay un período -no toda la fase activa- pero hay un período muy significativo que
en general se despliega en el tiempo, donde también hay un trastorno del humor muy claro, que
podría ser claramente diagnosticable. Por eso para mí cumple los dos criterios y de ahí mi
diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
¿Qué pasó en el pasado? A mí me parece que hay una cuestión esencial y es que uno encuentra lo
que busca. Si uno no piensa en un diagnóstico, seguramente no lo va a diagnosticar. Si uno no lo
contempla como posible, si no lo maneja como en el abanico de los diagnósticos diferenciales. Hace
muchos años, estoy hablando hace 20 años atrás, el diagnóstico de trastorno bipolar era bajísimo,
realmente se diagnosticaba muy poco y el diagnóstico de esquizofrenia era habitual. Yo creo que
tiene que ver con que se pensaba que la frecuencia era más baja. También tiene que ver con esto de
que todo está atravesado por la moda, el mercado, algo de esto también atraviesa los diagnósticos en
psicopatología. No es que estas patologías no existían, que estos pacientes no existían: no se
diagnosticaban, no se buscaba eso. Ahora hay muchísimo más diagnóstico de trastorno bipolar, en
algunos casos nos quejamos de que sólo hay diagnóstico de trastorno bipolar, pero en esa época
claramente no estaba este diagnóstico. Entonces hasta qué punto su primer diagnóstico de
esquizofrenia, en realidad, se diagnosticó lo que se buscaba, lo que era habitual, y no se diagnosticó
el trastorno bipolar o el trastorno esquizoafectivo porque no se apuntaba al trastorno del humor.
Y lamentablemente me parece que esto es inevitable, yo creo que hay algo de esto que está marcado
también por el mercado, de la industria farmaceútica en relación a la disponibilidad que hay de
drogas. Es cierto que el desarrollo más masivo, más importante, la investigación más apoyada
económicamente con resultados claros es de drogas antirrecurrenciales, antimaníacas, es de los
últimos 15 años, 10 años y la realidad es que tenemos muy buenas drogas, mucho más recientes que
lo que había hace 20. Entonces me parece que todo esto también influyó en cómo este paciente fue
diagnosticado. En ese momento no estaba el DSM IV, para el año 1980 estábamos con el DSM III,
con baja adherencia de los profesionales, entonces también creo que había una cuestión más de
diagnóstico desde la posición más clásica, menos estricta en relación a seguir criterios por
categorías, esto debe haber influído en el modo en que este paciente fue diagnosticado. Y la verdad
es que hay diagnósticos que sólo pueden hacerse con la evolución.
Yo traje otra paciente en relación a los trastornos del humor. Una paciente que yo diagnostiqué
como un trastorno depresivo mayor y la traté como un trastorno depresivo mayor durante varios
años y después de algunos años me empecé a cuestionar si era un trastorno depresivo mayor o si
había una recurrencia que justificaba pensarlo como un diagnóstico de bipolaridad.
Pregunta inaudible... algo en relación a la diferencia entre el trastorno de bipolaridad y el
esquizoafectivo
Sí, hay diferencia en relación a que en un trastorno de bipolaridad -por acá están los criterios, yo los
traje- puede haber síntomas psicóticos, incluso se detalla si son congruentes con el estado de ánimo
o no son congruentes con el estado de ánimo. ¿Qué quiere decir? Un paciente que está en un estado
maníaco con síntomas de grandiosidad, con ideas delirantes que son congruentes con esa
grandiosidad, no es lo mismo que un paciente que está en un estado maníaco y lo que tiene son
ideas persecutorias. Entonces si son congruentes o no. Al revés, un paciente está en un episodio
depresivo mayor y tiene ideas delirantes de culpabilidad -por ejemplo soy el culpable de todos los
males del mundo, el terremoto que ocurrió en tal lugar es culpa mía- entonces más allá de que esa
idea es delirante, es una idea congruente con su estado de ánimo. Entonces cuando uno diagnostica
trastorno del estado del ánimo, trastorno bipolar, con ideas delirantes, tiene que detallar, si hay,
estos síntomas psicóticos congruentes o no, también hay que evaluar la duración de esos síntomas
delirantes y el contexto global de cuánto duró ese trastorno del humor. Y entonces esa relación a ese
contexto va a determinar si esto va a ser evaluado como un trastorno bipolar con síntomas delirantes
o si en realidad cumplió criterios A para esquizofrenia y dentro de esos criterios A para
esquizofrenia presentó además, en la fase activa, síntomas del humor como para pensar en el
trastorno esquizoafectivo. La verdad es que sí. Hay que ubicarlo, tomarse el tiempo. Yo traté a este
paciente, evalué, hice varias entrevistas con la familia y además me dediqué especialmente a hacer
esta distinción cuando tuve que presentar el informe para la evaluación de discapacidad, más allá de
que yo también pensé en relación a esto para el tratamiento. ¿por qué? Porque con este paciente
solamente con antipsicóticos -yo estaba apuntando al diagnóstico de esquizofrenia- a los síntomas
delirantes digamos, pero no estaba apuntando a los trastornos del humor. Y este paciente era un
paciente que tenía presentes en todos sus episodios de descompensación, síntomas francos del
humor, incluso que oscilaban, que variaban. Hubo episodios de descompensación con síntomas
depresivos francos y hubo episodios de descompensación con síntomas maníacos francos. Y eso
había que atenderlo también desde la parte farmacológica. Y de hecho es un paciente que
evoluciona bien tratado en las dos líneas: un paciente que tiene neurolépticos, que está con una
dosis de neurolépticos importante, tratando los síntomas del área psicótica y que tiene una dosis
importante de un
estabilizador del ánimo, en este caso en particular este paciente toma
carbamazepina la tolera bien, anda bien y es un paciente que está desde hace mucho tiempo
estabilizado, con un nivel de actividad global que mejoró, con un rendimiento que mejoró.
La verdad es que es sutil hacer el diagnóstico, hacer cualquier diagnóstico es sutil, cuando
pensamos con el DSM IV, además tenemos que fijarnos si cumple criterios para tal o cual cosa y a
veces es un trabajo de una elaboración bastante fina.
Pregunta inaudible (algo en relacion a celotipia y paranoia)
Porque: primero, las ideas delirantes no fueron siempre del mismo tipo. Fueron cambiando. En el
primer episodio claramente místico a los 20 años está esta idea del espíritu santo que se le presenta,
que lo elige, estas cuestiones. Segundo, la celotipia para pensar en la paranoia tiene que estar
bastante acotado, en relación a un punto y nada más; y el rendimiento también se ve menos afectado
que en la esquizofrenia, por eso hay que mirar todo el contexto. Si querés leemos un poquito para
avanzar por el lado de la paranoia.
Re pregunta inaudible
Bueno, no necesariamente. Ustedes tienen que pensar que el contenido de las ideas delirantes no
define la patología, nos da una idea pero no lo define. Un trastorno del humor puede presentar ideas
delirantes y el contenido de las ideas delirantes puede ser muy similar a las ideas delirantes de una
esquizofrenia o de una paranoia. Por eso hay que ponerlo dentro del contexto y ver qué otros
criterios se suman para poder hacer diagnóstico, porque si no uno piensa cualquier paciente que
tiene ideas delirantes paranoides, es una esquizofrenia.
Por ejemplo, una paciente de unos 65 años empieza con ideas delirantes en relación a una vecina.
Esta vecina le está haciendo un mal, esta vecina la tiene entre ojos, está segura de que le hizo un
mal, que trama algo en su contra y que habla con los otros vecinos del mismo consorcio para
complotar contra ella, está segura que está espiando todos los movimientos que ella hace, la tiene
controlada cuando sale y cuando entra. La situación termina en la idea delirante crece y termina
con que la paciente un día corta los cables de teléfono de todo el edificio. Intervención de la policía,
la paciente termina internada por un episodio de delirio. Ahora si uno reconstruye encuentra esta
idea delirante que fue creciendo, no hay ningún antecedente de episodios previos. Una presentación
de una paciente de 65 años, uno tendría que dudar de un diagnóstico de esquizofrenia, primer punto
por una cuestión de evolución. Además de eso uno tendría que evaluar si no se trata de una
demencia, si esto es el inicio de un trastorno psicótico pero de tipo orgánico, que sea la presentación
de una demencia vascular, que sea la presentación de un alzeheimer. Entonces se la estudia, se hace
una tomografia computada, hay una cantidad de cosas para descartar de un diagnóstico y termina
con un diagnóstico de un trastorno delirante que sería lo que corresponde más dentro del DSM a lo
que sería una paranoia. Luego se sigue la evolución, la paciente sale de la internación, etc.
Pero hay que hacer el diagnóstico y el contenido de las ideas puede dar lugar a pensar varios
diagnósticos, pero no puede ser el único ítem con el que uno haga el diagnóstico. Tiene que buscar
todos estos otros datos para poder contextuar. Puede haber un delirio celotípico un paciente
paranoico y puede haber un delirio celotípico en un paciente con un trastorno bipolar, un trastorno
del humor con síntomas psicóticos de características celotípicas. Las diferencias están en la
presentación del cuadro. Una paciente que viene a tratamiento hace 20 años, el último episodio que
hizo empieza a tener como una ideación no del lado de la celotipia si no de la erotomanía. Empieza
a tener ideas delirantes en relación al jefe de su marido. Y dice que el jefe de su marido está
enamorado de ella, que la llama, que permanentemente le manda mensajes, se construye toda una
idea delirante en relación a esa erotomanía donde termina presentándose en la empresa y armando
una escena para que este hombre le confiese al marido todo lo que está haciendo para que ella se
entregue.
Esta paciente tiene 20 años de evolución y un diagnóstico de bipolaridad previo a toda esta
situación. Había tenido otros episodios donde no había presentado esta erotomanía -había
presentado otro cuadro- y en realidad está todo el tema de la exaltación del humor, todas las
cuestiones autorreferenciales de la bipolaridad y que además claramente aparece una dificultad
para dormir, el sueño se empieza a acortar, está cada vez más verborrágica, es decir, cumple con su
diagnóstico de base que era trastorno bipolar. Esta es una bipolaridad diagnósticada desde hace años
con otros episodios, con otras presentaciones.
Pregunta inaudible (síntoma que confirma...? creo que también dice algo en relación a por qué no
puede ser verdad que el otro está enamorado de ella)
Bueno justamente, en realidad uno tiene que indagar para ver cuánto de esto puede ser real, pero
además esta duda que está señalando algo en relación al diagnóstico. No es lo mismo una idea
delirante burda, extraña, totalmente irreal, por ejemplo: no es lo mismo “tengo gusanos que me
caminan por adentro del cuerpo” no es lo mismo que “una vecina me persigue”. Hay ideas que
tienen toda una coherencia dentro de la presentación que también te hablan del diagnóstico. No es
lo mismo una cosa que la otra. Hay que tomarse el tiempo para entrevistar al paciente y poder
determinar si se trata de una formación delirante, a veces la información fundamental la termina
dando la familia que tiene parámetros para observar esto.
Una paciente tiene cuatro hijos y dice que los últimos dos nacieron como mellizos y que el obstetra
los separó al nacer y entregó sus dos últimos mellizos, o sea uno de cada uno de esos partos a los
milicos en el proceso. Y en esta construcción se conecta con las Madres de Plaza de Mayo,
comienza a escribir cartas, hace toda una presentación, la realidad es que cuando uno empieza a
indagar no coinciden si quiera las fechas para estar dentro del proceso ¿está bien? Y al principio
esto obtiene respuesta de las Madres de Plaza de Mayo, que la citan, la entrevistan, le toman los
datos. Todo podía ser realmente factible, hasta que aparece claramente la cuestión donde ella
cambia de obstetra después de los dos primeros partos, el segundo obstetra tiene el apellido de
alguien que ella asocia con el proceso y se arma la cuestión delirante con el obstetra y después de
esto viene todo lo demás. Pero en realidad en la presentación la paciente dice esto... una paciente
que tiene una presentación adecuada, su discurso es coherente, no está disgregado... ahí hay que
escuchar. La verdad es que esto no siempre es fácil. Entonces el DSM nos va a ayudar cuando hay
algunas dudas y tenemos que afinar a poder ver puntualmente si presenta todas las características
que cumplen criterios con un diagnóstico específico. De entrada por supuesto que la primera
cuestión, es esto que ustedes vienen pensando, como están formados en relación a pensar:
estructuralmente de qué estoy hablando ¿estoy hablando de una neurosis? ¿estoy hablando de una
psicosis? Qué estoy escuchando, este paciente, estructuralmente, ¿de qué cuadro estoy hablando?.
Ahora después de esto voy a poder hacer todas estas otras discriminaciones.
Pregunta inaudible (alguna critica a la importancia del diagnostico)
Bueno, a ver esa es una cuestión dentro de la psiquiatría -yo no sé si ustedes tuvieron alguna clase
en relación a lo que es la psiquiatría- hubo fuertes corrientes que en su momento cuestionaron el
valor del diagnóstico y que en realidad se opusieron y enfrentaron esta tendencia a diagnosticar.
A mí me parece que primero hay una convicción de un compromiso ético, uno ejerce la profesión
desde un lugar que tiene que ver con una ética, que es una cuestión subjetiva pero desde donde uno
ejerce. Yo creo que un paciente debe ser escuchado en su singularidad y atendiendo principalmente
a su subjetividad, desde este lugar. Ahora creo que esta cuestión diagnóstica tiene implicancias en el
tratamiento y uno tiene que ser amplio por eso, porque si uno lo piensa como “lo etiqueto” como
vos decís, lo pongo en esta categoría y desde entonces empiezo a escucharlo con ese sesgo, eso va a
tener implicancias negativas en el tratamiento. Ahora si yo lo pienso dentro de una categoría para
poder elegir una estrategia terapeútica, y sigo tratando de tener una escucha lo más abierta posible,
trato de que ese diagnóstico me sea útil a los fines de establecer una estrategia terapeútica, la verdad
es que la estrategia terapeútica en algún momento... desde la psiquiatría claramente cuando uno
tiene que elegir un fármaco está pensando en un diagnóstico si no está pensando solamente en tapar
síntomas y no está pensando en un sentido médico más ambicioso, en el sentido de abordar la
sintomatología de tal o cual trastorno desde lo psiquiátrico. Ahora también pensando desde la
psicoterapia, también uno piensa la estrategia terapeútica y no va a hacer las mismas intervenciones
pensando en un diagnóstico que en otro. Porque la realidad es que hay intervenciones que son
posibles dentro de por ejemplo la neurosis y que no son deseables o convenientes en la psicosis,
porque hay intervenciones que pueden desencadenar un paciente y uno busca estabilizarlo, a
diferencia de lo que pasa en una neurosis donde en realidad lo que uno está buscando es generar en
el paciente alguna pregunta. Entonces digo, me parece que tener un diagnóstico nos sirve por lo
menos para pararnos y por lo menos intentar establecer una estrategia terapeútica en relación a la
conducción de un tratamiento, sea desde una cuestión psicoterapeútica o desde una cuestión
psicofarmacológica. Me parece que después está esto que vos decís, que yo acuerdo con lo que vos
decís que el diagnostico no te sirva para en ese momento estar atendiendo una esquizofrenia en
lugar de estar atendiendo los cuadros Vos estás atendiendo a cuadros que pensás que padecen de
esquizofrenia y que tenés que estar abierto justamente para que tu escucha no esté tan sesgada. La
escucha siempre tiene un sesgo, todos tenemos una escucha limitada, pero más allá de eso tratar de
que esa escucha no quede obturada por el diagnóstico. Coincido con vos, pero pensar en no
diagnosticar a mí me parece que es riesgoso.
Pregunta inaudible
A ver, el diagnóstico debe ser individual. Cuando yo les hablé de los ejes tiene que ver con tener en
cuenta todo eso, esta cuestión de este sujeto en esta situación puntual donde uno considera desde el
estado actual, la presentación de estado nos está hablando del eje 1, uno considera todas las
características de personalidad, digamos viendo los rasgos en la longitud del tiempo de este
paciente, su manera de afrontar los conflictos, su forma de vincularse y además todos los otros
criterios para evaluar su situación sociocultural, laboral, familiar y su rendimiento en distintas áreas,
justamente apunta a que sea totalmente individual el diagnóstico. Yo sé que es difícil pensarlo,
dicen: lo estoy metiendo en una categoría, pero me parece que tiene que ver con la posición de
ustedes y con el compromiso de cada uno, no meter un paciente en un diagnóstico y desde ahí
empezar a escucharlo como desde una categoría y sesgarlo.
Por eso les decía que el DSM V tiene un poco más de ambición en relación a esto de las
dimensiones porque aborda cuestiones que en el DSM IV no están pensadas. Por ejemplo dentro de
los criterios diagnósticos para esquizofrenia en ningún lado se evalúa concretamente,
cuantitativamente -por ejemplo- el riesgo suicida del paciente. No está contemplado, ni dentro de
los criterios diagnósticos ni tabulado, digamos, para cuantificarlo. Y el riesgo de suicidio en un
paciente con esquizofrenia es alto. No está contemplado, no está incluído como uno de los
parámetros a considerar algo como la ansiedad. Y los pacientes habitualmente se presentan con un
ansiedad significativa.
Y está claro: no es un criterio diagnóstico, pero esta pretensión del DSM V es incluir otras
dimensiones para que den cuenta lo más fielmente posible de la realidad de cada paciente.
Pregunta inaudible, comentarios de varios alumnos creo que en relación a valor del diagnóstico.
dificil de escuchar con claridad...
A ver, en algún momento ustedes van a tener clases sobre psicofarmacología en particular, pero yo
entiendo que haya... a ver, yo soy foránea en esta facultad y la realidad esto que dicen... porque yo
sé que tienen muy poco contacto con el mundo médico y con la psiquiatría en particular y es casi
absurdo pensarlo de esta manera, pensar en esta posibilidad. Es como pensar que trabajemos sobre
el mismo paciente, en el mismo área de intervención y no nos hablemos.
En la práctica sería bueno romper con esta dicotomía que es una cosa... que es una cosa bastante
loca y yo creo que a esta altura, es bastante local. No es lo que pasa en todos lados, en todo el
mundo. Porque hay cosas se fueron superando. Es bastante loco que esto pase todavía en Argentina.
La realidad es que trabajamos con el mismo área de intervención, ni siquiera es un médico clínico
que está atendiendo a este paciente y un psicoterapeuta. Es loco que no podamos ponernos de
acuerdo en cómo se enfoca un tratamiento, desde que diagnóstico estamos abordando a ese paciente
y pensando las intervenciones que hacemos. De nuevo, si yo estoy trabajando con un paciente,
pensando en una psicosis, una esquizofrenia o cualquiera de los subgrupos de la psicosis y estoy
trabajando desde ahí, la verdad que es loco haya un psicoterapeuta trabajando en la psicoterapia
pensando en un paciente con una neurosis. Hay cuestiones básicas de acuerdo que son importantes.
Me parece que en este caso... ¿Hay margen de error? Por supuesto que hay margen de error, trabajar
de la manera más estricta posible, achica el margen de error. Requiere mucho más trabajo. A ver, yo
puedo tratar un paciente y no tomarme el trabajo de realizar un diagnóstico y puedo trabajar
solamente con lo diario que presenta el paciente. La verdad que tomarse el trabajo de hacer un
diagnóstico, requiere un tiempo extra de relectura del caso, de repensar la evolución de este
paciente. En algunos casos de revisar y de indagar en relación a la historia familiar, los
antecedentes. Y en muchos casos sentarse a releer de nuevo el DSM, para ver estrictamente qué
cuadro...Es más trabajo, pero la verdad es que hay que hacerlo porque tiene que ver con ser lo más
estricto posible que uno pueda en su propia práctica profesional.¿Para qué? Ni más ni menos que
para quitar el margen de error, porque uno está interviniendo con un sujeto, y es verdad lo que
dicen, un error en la intervención puede ser grave. En algunos casos puede no serlo tanto, en otros
casos puede ser fatal. Incuso también hay que saberlo, nosotros trabajamos con pacientes de una
gravedad, que a veces, incluso achicando todo ese margen de error y siendo totalmente estrictos en
nuestra práctica, hay pacientes que se suicidan. Y que uno hizo todo lo que dicen los libros que hay
que hacer y aún esto puede pasar. Estas son cosas que tenemos que vivir en nuestra práctica, y por
algo tenemos que formarnos y prepararnos para el ejercicio de la práctica y en muchos casos
durante mucho tiempo ejercer también supervisados. ¿por qué? porque estamos trabajando con
situaciones que implican riesgo, que implican en muchos casos riesgo de vida. Un error diagnóstico
puede ser menos grave en la repercusión que tiene porque la intervención que se hizo no produjo
consecuencias graves, o puede ser grave: darle un antidepresivo a un paciente delirante que en
realidad, lo puedo potenciar, lo puedo desinhibir, puede ser una intervención desacertada y
peligrosa. Yo entiendo lo que dicen, me parece importante que tengan la idea de que el diagnóstico
no nos sirva para encasillar un paciente, para poner una etiqueta. Un diagnóstico tiene que servir
como una guía que nos ayude a elegir estrategias terapeúticas pensadas en la subjetividad de este
paciente en particular y acordar con este diagnóstico también intervenciones de equipo. Porque esto
es importante: justamente para hacer intervenciones multidisciplinarias tenemos que tener un
diagnóstico para poder acordarlas. Pero también nos sirve para esto, para reflexionar en relación al
paciente, para ser más estrictos y achicar desde todos los lugares posibles este margen de error.
Pregunta inaudible
Sí, a ver, hay muchos estudios que marcan la prevalencia en suicidio en determinada patología,
cuanto es el porcentaje por habitante, en algunos casos hay criterios estadísticos que guían
directamente al índice de fatalidad o de muerte por suicido orientado por diagnóstico. Lo que no
hay es un criterio diagnóstico que lo esté midiendo en cada una de las patologías.
Por ejemplo, si vamos a trastornos del humor, a los criterios de diagnóstico para episodio depresivo
mayor, hay un criterio que claramente contempla ideas de muerte o suicido, digamos entonces que
en el diagnóstico de episodio depresivo mayor se contempla puntualmente examinar al paciente y
ver si están presentes ideas de muerte o ideas de suicidio o no, que además pueden tener distintos
grados. Es decir desde un paciente que piensa que estaría mejor muerto hasta un paciente que
planifica un suicidio y sabe en qué momento lo va a hacer, sabe qué necesita para cumplir con su
plan, es decir que desarrolló todo un plan al respecto. No es lo mismo un caso que el otro.
Así como está contemplado, como criterio específico en el diagnóstico de episodio depresivo
mayor, no está contemplado como criterio en la esquizofrenia y en realidad existe ese riesgo, el
índice de suicido en la esquizofrenia es alto. No está contemplado especialmente en un episodio
maníaco, en un episodio maníaco es más raro, pero hay pacientes que se suicidan también; o en un
episodio mixto; o en un trastorno bipolar. Está contemplado específicamente como más alto -por la
alta presencia de ideas de muerte o ideas de suicidio- en un trastorno depresivo mayor.
Lo mismo pasa con la ansiedad. La ansiedad obviamente está contemplada en todos los trastornos
de ansiedad pero es un síntoma, de nuevo, que corta un montón de patologías, que aparece en un
montón de categorías más allá de los trastornos de ansiedad. Esto que tiene que ver con pensarlo
dimensionalmente: la ansiedad puede no aparecer en un paciente o puede presentarse en un grado
extremo como en un trastorno de ansiedad generalizado o en un trastorno de ansiedad agorafóbico
etc, y en el medio hay un continuo donde la ansiedad pasa de nada hasta este grado extremo y este
continuo está en realidad en un montón de categorías y diagnósticos que no son los trastornos de
ansiedad. Ese sería un aporte que se está evaluando para el DSM V y a mí me parece que esto va a
aparecer claramente y que va a ser interesante porque le va a aportar al diagnóstico, a poder
pensarlo todavía más completo, apuntando a la individualidad del paciente, contemplando más áreas
que las que se contemplan ahora, mas dimensiones sintomatológicas.
Seguimos, vamos a ver. Cuando salimos de esquizofrenia, pasamos rápidamente por los subtipos -si
era paranoide, catatónica, desorganizada- cuando se termina con esquizofrenia el capítulo después
presenta con criterios para el diagnóstico de trastorno esquizofreniforme.
Criterios para el diagnóstico deF20.8 Trastorno esquizofreniforme
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses.
(Cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como "provisional".)
Especificar si:
Sin características de buen pronóstico
Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:
1. inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en
la actividad habitual
2. confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico
3. buena actividad social y laboral premórbida
4. ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos
Si uno lee, el criterio A es que se cumplan los criterios A, D y E para esquizofrenia. Hasta ahí, es
una esquizofrenia. El punto que hace la diferencia es el B: un episodio del trastorno (incluidas las
fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. De nuevo,
entonces el límite entro esto y la esquizofrenia es la duración y en realidad este paciente cumple
con los criterios para una esquizofrenia. Esto también es un poco arbitrario. Permite establecer un
límite por una cuestión de evolución. No es lo mismo un paciente con un diagnóstico de
esquizofrenia en su tercer episodio que una presentación, donde uno, justamente para no ponerle la
etiqueta de la esquizofrenia, hace un diagnóstico provisional: por ahora es un trastorno
esquizofreniforme.
Luego tenemos el trastorno esquizoafectivo que es lo que yo les planteaba antes. Fíjense: un período
continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor,
maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
Criterios para el diagnóstico de F25.x Trastorno esquizoafectivo
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo depresivo.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de
síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte
sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o
a enfermedad médica.
Codificación basada en tipo:
.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos
mayores)
.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores
Tienen que cumplir con las dos cosas: criterios para episodio depresivo mayor, maníaco o mixto,
uno de los cuadros dentro de la categoría trastornos del humor. Esto, más, el criterio A para
esquizofrenia. Ahí puedo hacer el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Este cuadro sigue dentro
de la categoría de trastornos psicóticos. Fíjense que abajo hay subtipos, esto yo lo puedo además
dividir en un tipo bipolar o en un tipo depresivo si el episodio de trastorno del humor que apareció
es de uno u otro cuadro. También puede haber diferentes presentaciones respecto de las ideas
delirantes y esto lo puedo especificar en el diagnóstico. En un trastorno esquizoafectivo puede haber
ideas delirantes erotomaníacas, de grandiosidad, celotípicas, persecutorias y de tipo somático: ideas
delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Vemos cómo el
contenido de las ideas delirantes no define el diagnóstico. Pueden estar tanto en uno como en otro
cuadro.
Más abajo vemos criterios para trastorno psicótico breve. Estoy hablando de un paciente que de
nuevo, cumple con los criterios de esquizofrenia A o por lo menos con muchos puntos del criterio A
de esquizofrenia. ¿Cuál es la diferencia fundamental? La duración es de al menos 1 día, pero
inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad. Si yo no leo el criterio B,
este paciente es un paciente con un diagnóstico de esquizofrenia. Ahora ¿hay situaciones donde esto
no evoluciona en una esquizofrenia? Sí: posparto, puerperio, situaciones no poco habituales.
Criterios para el diagnóstico de F23.8x Trastorno psicótico breve
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.
B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido
de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a
esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una
enfermedad médica.
Codificación basada en tipos:
.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente
respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en
circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
.80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a
acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto
cultural.
Especificar si:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.
Una paciente que dos días después de tener su bebé empieza a tener un trastorno delirante y
empieza a tener un cuadro psicótico que muchas veces evoluciona como este cuadro: trastorno
psicótico breve. Y pasan muchos años sin que vuelva a haber un episodio. O puede que no tenga
más un síntoma. El ser estrictos al diagnosticar tiene que ver con no diagnosticar de más, no sobre
diagnosticar esquizofrenia, sino en lo posible diagnosticarla cuando se cumplen todos estos criterios
que en definitiva nos pueden dar falsos negativos pero no falsos positivos.
Bueno finalmente criterios para trastorno delirante: Criterio A ideas delirantes no extrañas (p. ej.,
que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado,
amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1
mes de duración. Este cuadro es lo más cercano que tenemos al cuadro de la paranoia clásica en el
DSM IV, que de nuevo, no tiene ideas extrañas, nunca se ha cumplido el criterio A para la
esquizofrenia aunque aclara: en el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias
si están relacionadas con el tema delirante. Pacientes que pueden percibir... por ejemplo en esta
cuestión de la enfermedad, a veces la idea delirante está construida en relación a que están enfermos
y que despiden un olor fétido que tiene que ver con esta enfermedad que padecen, esta alucinación
está conectada con la idea delirante. Veamos el C: excepto por el impacto directo de las ideas
delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y
el comportamiento no es raro ni extraño. Es decir, el paciente puede transitar por la vida con nivel
de funcionamiento adecuado. Criterio D: Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a
las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos
delirantes.
Criterios para el diagnóstico de F22.0 Trastorno delirante
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado,
infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma
significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a
enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad
o una persona famosa.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma.
Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica.
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema.
Tipo no especificado
Esto podemos pensarlo para el diagnóstico diferencial con el trastorno esquizoafectivo, que presenta
ideas delirantes también. En este caso puede haber algún episodio afectivo pero tiene que haber sido
muy breve en relación a los episodios delirantes y muy breve como para excluir episodio depresivo
mayor, episodio maníaco o mixto. De otro modo tendría que empezar a pensar en un trastorno
esquizoafectivo donde hay ideas delirantes y trastorno del humor. O también puedo pensar en un
diagnóstico de trastorno del humor con síntomas psicóticos. Entonces primero: si presentó o no
alguna vez síntomas para el criterio A de esquizofrenia. Si presentó síntomas trastornos en la esfera
del humor, no los necesarios para cumplir con los criterios de un trastorno del humor. Tiene que
haber sido breve. Este cuadro entonces es lo más cercano a lo que los clásicos describieron como
paranoia.
Y debajo vemos que podemos clasificar el tipo: tipo erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico,
persecutorio, somático. Está bien? El contenido de las ideas no define el diagnóstico. Lo definen
estos otros ítems que tienen que ver con esta presentación: si hay alucinaciones relacionadas o no
con el tema delirante, si las ideas son extrañas, si son congruentes o no, si hay una sistematización...
-Alumna: entonces el DSM no incluye la paranoia...
No lo incluye, es este cuadro. Si vos mirás la CIE 10 el cuadro de trastorno delirante aparece esta
aclaración debajo que dice incluye la paranoia y excluye la esquizofrenia paranoide, etc.
Bueno, me estoy quedando sin tiempo. Quería hablar un poco más de los trastornos del humor. En
el DSM IV cuando se busca trastornos del humor lo primero que aparece es la descripción con
criterios diagnósticos para cuatro situaciones. Episodios afectivos: episodio depresivo mayor,
episodio maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco. Hasta ahí no aparecen códigos de
clasificación, no hay nomenclatura. ¿por qué? en realidad porque después aparecen todos los
trastornos pero uno tiene que poder clasificar primero uno de estos cuatro episodios para poder
hacer diagnóstico.
Episodio depresivo mayor
Episodio depresivo mayor
Episodio maníaco
Episodio mixto
Episodio hipomaníaco
Entonces por ejemplo, aparece después: trastorno depresivo mayor. En esto vamos a ver que se
cumplen criterios para un episodio depresivo mayor entre otros ítems
Después aparece el Trastorno Bipolar tipo I se debe cumplir criterios para un episodio maníaco
entre otros ítems.
Después aparece el Trastorno Bipolar tipo II debe cumplir criterios de por lo menos un episodio
hipomaníaco. Puede tener varios episodios depresivos también, pero tiene que tener al menos un
episodio hipomaníaco.
Por esto es fundamental en el diagnóstico de trastornos del humor poder diagnosticar primero estos
cuatro estados: el episodio depresivo mayor, el episodio maníaco, el episodio mixto -que es uno que
cumple para los dos, tiene síntomas para episodio depresivo y tiene síntomas para episodio maníaco
que se presentan de manera simultanea y el episodio hipomaníaco. Cuando uno puede ubicar bien
esto, luego conforma los cuadros de trastornos del humor. Si es, por ejemplo una depresión, o un
trastorno bipolar donde además tenemos dos tipos y si es por ejemplo, tipo I si este episodio, el
actual, es depresivo o maníaco.
Y después de todos esos cuadros, además hay una consideración acerca de si se presentan con
síntomas psicóticos, sin síntomas psicóticos. Si es sin síntomas psicóticos si es leve o moderado. Si
es grave con síntoma psicóticos o grave sin síntomas psicóticos. Y además si las ideas delirantes son
congruentes o no con el estado de ánimo.
Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio depresivo mayor actual (o más reciente)
Leve: Pocos o ningún síntoma además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que provocan sólo una ligera
incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los demás.
Moderado: Síntomas de incapacidad funcional entre "leves" y "graves".
Grave sin síntomas psicóticos: Varios síntomas además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que interfieren
notablemente las actividades laborales o sociales habituales, o las relaciones con los demás.
Grave con síntomas psicóticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los síntomas psicóticos son
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo:
Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente
consistente con los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.
Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los
temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen síntomas como las
ideas delirantes de persecución (sin relación directa con los temas depresivos), inserción del pensamiento, difusión del pensamiento
e ideas delirantes de control.
En remisión parcial: Hay algunos síntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, o
después del episodio depresivo mayor hay un período sin síntomas significativos del episodio depresivo mayor con una duración
menor de 2 meses. (Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distímico, sólo se establece el diagnóstico de
trastorno distímico una vez han dejado de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo mayor.)
En remisión total: Durante los últimos 2 meses no ha habido signos o síntomas significativos de la alteración.
No especificado.
Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio maníaco actual (o más reciente)
Leve: Se cumplen los síntomas de los criterios mínimos para un episodio maníaco.
Moderado: Gran aumento de la actividad o deterioro del juicio.
Grave sin síntomas psicóticos: Se necesita una supervisión prácticamente continua para proteger al sujeto del daño físico que se
pueda causar a sí mismo o a los demás.
Grave con síntomas psicóticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los síntomas psicóticos son
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo:
Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente
consistente con los temas maníacos típicos de aumento de la autoestima, poder, sabiduría, identidad o relación especial con una
deidad o un personaje famoso.
Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los
temas maníacos típicos de aumento de la autoestima, poder, sabiduría, identidad o relación especial con una deidad o un personaje
famoso. Se incluyen síntomas como las ideas delirantes de persecución (sin relación directa con las ideas o los temas de
grandiosidad), inserción del pensamiento, difusión del pensamiento e ideas delirantes de ser controlado.
En remisión parcial: Hay algunos síntomas de un episodio maníaco, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, o después del
final del episodio maníaco hay un periodo sin síntomas significativos del episodio maníaco con una duración inferior a 2 meses.
En remisión total: Durante los últimos 2 meses no ha habido signos o síntomas significativos de la alteración.
No especificado.
Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio mixto actual (o más reciente)
Leve: Sólo se cumplen los síntomas de los criterios mínimos para un episodio maníaco y un episodio depresivo mayor.
Moderado: Síntomas de incapacidad funcional entre "leves" y "graves".
Grave sin síntomas psicóticos: Se necesita una supervisión prácticamente continua para proteger al sujeto del daño físico que se
pueda causar a sí mismo o a los demás.
Grave con síntomas psicóticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los síntomas psicóticos son
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo:
Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente
consistente con los temas maníacos o depresivos típicos.
Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los
temas maníacos o depresivos típicos. Se incluyen síntomas como ideas delirantes de persecución (sin relación directa con los temas
depresivos o los de grandiosidad), inserción del pensamiento e ideas delirantes de ser controlado.
En remisión parcial: Hay algunos síntomas de un episodio mixto, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, o después del
final del episodio mixto hay un período sin síntomas significativos del episodio mixto con una duración inferior a 2 meses.
En remisión total: Durante los últimos 2 meses no ha habido signos o síntomas significativos de la alteración.
No especificado.
Esas son las especificaciones para poder codificar con los siguientes dígitos. Por ejemplo: si es F.32
que es el diagnóstico de una depresión o F.31 que es el diagnóstico de un trastorno bipolar y
después si es F.32.1 si es moderado o F.32.2 si es grave sin síntomas psicóticos. Además hay otras
consideraciones que uno puede aclarar si tiene un patrón, por ejemplo si tiene patrón estacional.
Hay cuadros de la categoría de trastornos del humor con presentación estacional ¿qué quiere decir?
hay pacientes que presentan sistemáticamente episodios en otoño-invierno. El
paciente tiene
episodios de descompensación del cuadro al empezar el otoño-invierno. Hay trastornos del humor
que tienen patrones de ciclación rápida. La alternancia es muy rápida: Al menos cuatro episodios de
alteración del estado de ánimo en los 12 meses previos que cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco. Esta alternancia con esta alta frecuencia indica
una ciclación rápida. Para ustedes lo importante es que van a tener que ubicarse de determinada
manera para intervenir porque la evolución va a ser distinta. Y además las intervenciones van a ser
totalmente distintas con un ciclador rápido que con un paciente que no cicla. Y también hay un ítem
que contempla los trastornos del humor de aparición en el posparto. Es habitual y frecuente la
presentación de episodios del humor en este período.
Criterios para el diagnóstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único
A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son
inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente:
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóticos
.4 En remisión parcial/en remisión total
.9 No especificado
Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Criterios para la especificación de patrón estacional
Con patrón estacional: puede aplicarse al patrón de los episodios depresivos mayores en el trastorno bipolar I, trastorno bipolar II
o trastorno depresivo mayor, recidivante.
A. Ha habido una relación temporal sostenida entre el inicio de los episodios depresivos mayores de un trastorno bipolar I o bipolar
II, o un trastorno depresivo mayor recurrente, y una determinada época del año (p. ej., aparición regular del episodio depresivo
mayor en el otoño o el invierno).
Nota: No se incluyen los casos en los que hay un efecto evidente de factores estresantes psicosociales estacionales (p. ej., estar
habitualmente en paro todos los inviernos).
B. Las remisiones totales (o un cambio de la depresión a la manía o a la hipomanía) también se dan en una determinada época del
año (p. ej., la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos 2 años ha habido dos episodios depresivos mayores que han demostrado la relación estacional temporal definida
en los Criterios A y B, y no ha habido episodios depresivos mayores no estacionales en el mismo periodo.
D. Los episodios depresivos mayores estacionales (descritos antes) tienen que ser sustancialmente más numerosos que los episodios
depresivos mayores no estacionales presentados a lo largo de la vida del sujeto.
Criterios para la especificación de ciclos rápidos
Con ciclos rápidos: puede aplicarse al trastorno bipolar I o al trastorno bipolar II.
Al menos cuatro episodios de alteración del estado de ánimo en los 12 meses previos que cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco.
Nota: Los episodios están delimitados por una remisión total o parcial durante al menos 2 meses o por un cambio a un episodio de
polaridad opuesta (p. ej., episodio depresivo mayor a episodio maníaco)
Criterios para la especificación de inicio en el postparto
Con inicio en el postparto: puede aplicarse al episodio depresivo mayor, maníaco o mixto actual (o más reciente) de un trastorno
depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II, o a un trastorno psicótico breve.
Inicio del episodio en las primeras 4 semanas del postparto
Otras consideraciones
Criterios para la especificación de curso longitudinal
Con recuperación interepisódica total: si se logra una remisión total entre los dos episodios afectivos más recientes.
Sin recuperación interepisódica total: si no se logra una remisión total entre los dos episodios afectivos más recientes.
Criterios para la especificación de cronicidad
Crónico: puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio
depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II sólo si éste es el tipo más reciente de episodio afectivo.
Los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han cumplido de forma continua durante al menos los 2 últimos años.
Criterios para la especificación de síntomas catatónicos
Con síntomas catatónicos: puede aplicarse al episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto actual o más reciente
de un trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I o un trastorno bipolar II.
El cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas:
1. inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o por estupor
2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos)
3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a cualquier tipo de órdenes, o mantenimiento de una postura rígida
contra todo intento de ser movido)
4. peculiaridades del movimiento voluntario que pueden manifestarse en la postura (adopción voluntaria de posturas extrañas o
inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos patentes o gesticulación exagerada
5. ecolalia o ecopraxia
Criterios para la especificación de síntomas melancólicos
Con síntomas melancólicos: puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo mayor y
a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II sólo en caso de que éste sea el episodio afectivo más reciente.
A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el periodo más grave del episodio actual: 1. pérdida de placer en todas o casi
todas las actividades
2. falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo
bueno)
B. Tres (o más) de los siguientes:
1. una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del
tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido)
2. la depresión es habitualmente peor por la mañana
3. despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse)
4. enlentecimiento o agitación psicomotores
5. anorexia significativa o pérdida de peso
6. culpabilidad excesiva o inapropiada
Criterios para la especificación de síntomas atípicos
Con síntomas atípicos: puede aplicarse cuando estos síntomas predominan durante las 2 semanas más recientes de un episodio
depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio depresivo mayor es el
tipo más reciente de episodio afectivo, o cuando estos síntomas predominan durante los últimos 2 años de un trastorno distímico.
A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas).
B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. aumento significativo del peso o del apetito
2. hipersomnia
3. abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)
4. patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que
provoca un deterioro social o laboral significativo
C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos. Criterios para
la especificación de inicio en el posparto
Desgrabación y Establecimiento del Texto: Gabriela Arca