“lisandro alvarado” tiempo total de intubación con diferentes dosis
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” TIEMPO TOTAL DE INTUBACIÓN CON DIFERENTES DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA 2006-2007. MARITZA C. SALDIVIA MATAR Barquisimeto, 2008 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA. TIEMPO TOTAL DE INTUBACIÓN CON DIFERENTES DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA 2006-2007. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista de Anestesiología. POR: MARITZA C. SALDIVIA MATAR Barquisimeto, 2008 APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: TIEMPO TOTAL DE INTUBACION CON DIFERENTES DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES CENTRAL SOMETIDOS UNIVERSITARIO BARQUISIMETO A CIRUGIA “DR GENERAL ANTONIO MARIA HOSPITAL PINEDA” ESTADO LARA 2006-2007, presentado por la ciudadana Maritza C. Saldivia Matar, C.I. Nº 9.845.673, para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 06 días del mes de Febrero de 2008. ______________________________ Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Tutor iii TIEMPO TOTAL DE INTUBACIÓN CON DIFERENTES DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA 2006-2007. Por: MARITZA C. SALDIVIA MATAR Trabajo de grado aprobado __________________________ Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Tutor _______________________ Dra. Carmela Cutro ______________________ Dr. Giam Carlos Guidice Barquisimeto, ____ de _____________ de 2008 iv DEDICATORIA A mi madre Rosario quien ha sido pilar fundamental en mi crecimiento personal y profesional, a mi padre Yasbek, por ser la Luz que desde el Cielo ha iluminado mi camino y a mi Naky, amiga fiel e inseparable. v AGRADECIMIENTO A Dios, por hacerme una mujer de fe A mis hermanos Carmen, Yasbek y Sadah, a Laudys y Carlos por su comprensión A mis sobrinos Yasbek, Maria Jose, Maria Yasbeka y Andrea Paola, por mantener viva la niñez que nunca queremos olvidar A mi hermanito Hardley, por su paciencia y valiosa ayuda A mis pacientes, por su colaboración incondicional A Gian Carlos (papito), por ser padre y madre a la vez y llevarme de la mano durante estos tres años A Mauro, Nacero, Heber, Maria Almella, Saida y Pompeyo, por sus enseñanzas A mama Dilcia, por consentirme y hacerme sentir en casa A Rafael Eloy, por sus consejos y su apoyo cuando más lo necesite A Yelitza, Yeliz, Keyla y Jorge por acompañarme y juntos culminar esta meta A todas las personas que de una forma u otra colaboraron en la realización y culminación de este estudio….. A todos…Mil Gracias. vi ÍNDICE PAG. DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE DE CUADROS ÍNDICE DE GRÁFICOS RESUMEN INTRODUCCIÓN v vi ix x xi 1 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Justificación e importancia II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Bases teóricas Bases Legales Sistema de Hipótesis Hipótesis General Hipótesis Nula Hipótesis Alternativa Operacionalización de las Variables 7 7 8 15 17 17 17 18 18 III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento Técnica de Recolección de Datos e Instrumento Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 19 19 19 20 21 21 IV RESULTADOS 23 V DISCUSIÓN 34 IV CONCLUSIONES 36 vii 3 3 5 5 5 5 VII RECOMENDACIONES 37 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38 ANEXOS A B C D E CURRICULUM VITAE CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA) ESCALA DE MALLAMPATI CONSENTIMIENTO INFORMADO FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS viii 41 42 43 44 45 ÍNDICE DE CUADROS CUADRO 1 2 PAG. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 26 RELACIÓN DE PACIENTES CON MOVIMIENTOS DURANTE LA INTUBACIÓN Y EL PERÍODO DE LATENCIA PARA LAS DISTINTAS DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO – LARA, 2006-2007. 33 ix ÍNDICE DE GRÁFICOS GRAFICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PAG. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 23 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 24 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EL RIESGO ANESTESICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 25 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PERIODO DE LATENCIA Y DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 27 MOVIMIENTO DURANTE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 28 TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 29 TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 30 TENSIÓN ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 31 FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. 32 x UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA. TIEMPO TOTAL DE INTUBACIÓN CON DIFERENTES DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA 2006-2007. Autora: Maritza Saldivia Matar. Tutor: Rafael E. Agüero. RESUMEN La intubación orotraqueal constituye un potente estimulo mecánico capaz de desencadenar fenómenos con un significativo aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. El objetivo del presente estudio fue determinar el tiempo total de intubación con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio (BR) y los cambios hemodinámicas que se presentan, en pacientes que fueron sometidos a cirugía general para lo cual se realizo un ensayo clínico controlado simple ciego tomando una muestra no probabilística de tipo intencional constituida por 100 pacientes ASA I – ASA II, divididos en cinco grupos a saber: Grupo A recibió 0,4 mg/kg BR; Grupo B: 0,6 mg/kg; Grupo C: 0,8 mg/kg; Grupo D: 1,0 mg/kg y el Grupo E: 1,2 mg/kg. Se evaluaron las variables hemodinámicas basales y posteriores a la intubación y se registraron en un instrumento diseñado para tal fin. Se realizo un análisis estadístico, donde los resultados se resumieron en cuadros y gráficos usando paquetes estadísticos para los cálculos, aceptándose una significancia estadística cuando de los análisis realizados se obtuvo un valor de p≤ 0.05. Palabras claves: Rocuronio, relajante muscular, intubación orotraqueal. xi INTRODUCCIÓN Entre muchas responsabilidades que tiene el anestesiólogo esta el manejo de la vía aérea en general y la intubación orotraqueal en particular, y su eficaz realización depende por un lado del conocimiento de la anatomía de las vías aéreas superiores, de las distintas técnicas, dispositivos y fármacos que para tal fin son precisos, finalmente del grado de formación que en este aspecto se haya recibido y desarrollado posteriormente. Cuando esta técnica no se puede realizar fácilmente y al primer o segundo intento dicha intubación se convierte en difícil, esto representa un peligro potencial para el paciente; desde ese instante hasta su resolución, pues de todos es sabida la importancia de garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para el mantenimiento de la vida. En la anestesia general se requiere de relajación muscular, pero no es deseable que la misma se extienda más allá del período operatorio. Por eso, cuando el anestesiólogo considera necesario, se requiere de su reversión, con el uso de drogas antagonistas del relajante muscular. Para lograr resultados óptimos con la relajación muscular y su reversión, los anestesiólogos deben realizar una evaluación preoperatoria muy completa; adicionalmente, deben poseer un adecuado conocimiento de la farmacología de esos fármacos y deben estar capacitados para realizar una evaluación clínica satisfactoria además de disponer de los sistemas de monitoreo apropiados. La relajación muscular se revierte generalmente por uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, conocidos también como agentes anticolinesterásicos. Durante la anestesia general, el momento de la inducción amerita especial atención, ya que es donde se administra la mayor cantidad de fármacos endovenosos, entre estos el Bromuro de Rocuronio; relajante muscular no despolarizante que facilita la intubación orotraqueal y que por su rápido inicio de acción es considerado de primera elección en pacientes sometidos a cirugía electiva. 1 El beneficio a nivel fisiológico que se produce en el paciente al evitar la polimedicación, así como el uso de los medicamentos estrictamente necesarios conllevaría a una disminución en costos importantes por cada cirugía realizada así como a una disminución de los efectos colaterales producidos por el gran número de medicamentos empleados actualmente en el arsenal farmacológico del anestesiólogo. En el presente estudio se determinará el tiempo total que se requiere para lograr la intubación orotraqueal y la repercusión hemodinámica asociada, usando diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio, y de esta manera establecer pautas de intubación orotraqueal en pacientes sometidos a cirugía electiva que sean aplicables en nuestro servicio de Anestesiología, mejorando así la calidad de técnica y disminuyendo a la vez la cantidad de drogas empleadas. 2 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema En la anestesia general, la intubación orotraqueal constituye un potente estimulo mecánico capaz de desencadenar cambios hemodinámicos por efectos adrenérgicos, que conlleva a un incremento de la resistencia vascular periférica, estimulando el sistema renina – angiotensina-aldosterona, lo que genera un significativo aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca en pacientes sanos, así como trastornos del ritmo que pongan en peligro la vida del paciente de no llevarse a cabo una adecuada supresión en los centros encargados de procesar dicha información. El paciente con anestesia general esta expuesto a una actividad simpática incrementada, que no solo se circunscribe al momento de la instrumentación laringotraqueal, si no que esta presente durante todo el intraoperatorio y que requiere de una inducción y plano anestésico adecuado con la consiguiente necesidad en ocasiones de mayores dosis de anestésicos, relajantes musculares y opioides, lo cual conlleva a una recuperación anestésica mas tardía, así como, la presencia de efectos colaterales. Es objetivo del anestesiólogo proteger al paciente de las consecuencias desastrosas derivada de una respuesta simpática no controlada durante la laringoscopia e intubación orotraqueal, valiéndose de una inducción anestésica adecuada, y dentro de esta juega un papel importante el relajante muscular; ya que, obteniendo un nivel adecuado de relajación muscular podemos acortar el tiempo de intubación disminuyendo así los efectos hemodinámicos que esta produce, de igual 3 forma disminuimos la cantidad de droga a utilizar y esto se reflejaría en menores costos hospitalarios. Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes, estos últimos a su vez se dividen en dos familias farmacológicas, las bencilisoquinolinas y los aminoesteroides. Los relajantes musculares no despolarizantes actúan fijándose a los receptores colinergicos no nicotínico de la unión neuromuscular. (Torres, 2001) El Bromuro de Rocuronio es un relajante muscular aminoesteroideo sintetizado por Muir en 1989 e introducido en la clínica en 1993; entre sus características mas importantes destacan su tiempo de latencia que se define como el tiempo posterior al cual el medicamento produce su efecto farmacológico uno vez introducido en el organismo; el comienzo de acción de este medicamento varia entre 60 y 90 segundos por lo cual posee un inicio rápido, a dosis de 0,6 mg/kg./peso las condiciones de intubación son excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes con una duración clínica del efecto relajante de 32 minutos, con dosis bajas (0,3 – 0,45 mg/kg/peso) se acorta su duración hasta los 22 minutos por lo cual esta indicado de forma ideal para cirugías de corta duración. (Torres, 2001) Por lo anteriormente expuesto se plantea la posibilidad de estimar el tiempo total de intubación orotraqueal con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio, menores a las actualmente establecidas en otros países entre los cuales destacan Canadá y Estados Unidos para las cirugías que ameriten anestesia general ya que se estima que el nivel de proteínas plasmáticas de los estudios realizados en estos países no deben ser iguales a lo de nuestra población a estudiar, y así establecer pautas en nuestro servicio con respecto a la dosis de Rocuronio a emplear para lograr una intubación orotraqueal en un tiempo mas corto, con menos repercusiones hemodinámicas sobre todo en aquellas cirugías donde el tiempo quirúrgico es menor y por consiguiente ameritan menor tiempo de relajación, de igual manera demostrar su utilidad en inducciones de secuencia rápida, siendo posible mejorar el acto anestésico sin necesitar fármacos que reviertan el efecto causado por el uso de este 4 relajante y garantizar una anestesia ideal a las necesidades del momento operatorio, logrando a su vez disminuir la cantidad de medicamentos empleados por acto quirúrgico y tener mayor disponibilidad de los mismos para los momentos en los que realmente sean indispensables. Objetivos Objetivo General Analizar el tiempo total de intubación orotraqueal con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio en pacientes sometidos a cirugía general en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Objetivos Específicos _ Determinar el tiempo total de intubacion orotraqueal con cinco dosis distintas de Bromuro de Rocuronio en los cinco grupos de pacientes seleccionados. _ Establecer el periodo de latencia del Bromuro de Rocuronio usando diferentes dosis en los cinco grupos de pacientes seleccionados. − Determinar cambios de frecuencia cardiaca y presión arterial a diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio, de acuerdo al tiempo promedio de intubación orotraqueal. − Relacionar el tiempo total de intubacion y periodo de latencia con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio en los cinco grupos de pacientes seleccionados. Justificación e importancia El estimulo mecánico de la intubación orotraqueal desencadena una serie de cambios hemodinámicos que se pueden atenuar logrando un plano adecuado de 5 relajación muscular, esto se puede lograr con dosis mínimas del relajante muscular. Considerando la cantidad de interacciones medicamentosas existentes en la farmacología aplicada a la anestesia obliga a trabajar de manera discriminativa y racional con dichas drogas, los efectos adversos producidos por la utilización de múltiples medicamentos no permite diferenciar algunas veces cual droga es la causal de los mismos en los pacientes; por esto mientras menor sea la cantidad de los medicamentos empleados y mas adecuadas sean las dosificaciones menor serán la cantidad de efectos adversos y mas adecuado será el manejo del paciente en el transoperatorio. Por otra parte el costo de los medicamentos empleados actualmente en la anestesia general es considerable tomando en cuenta el numero de anestesias que se realizan a diario en nuestro hospital, el uso racionado de estos medicamentos aminoraría el precio de cada intervención quirúrgica garantizando la misma calidad anestésica, por lo tanto con la misma cantidad de drogas se podrían realizar un mayor número de intervenciones y tener una mayor disponibilidad de las drogas anestésicas para momentos en que sea justificado el uso de la polimedicación. 6 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Existen estudios que han empleado succinilcolina para inducciones de secuencia rápida en pacientes que ameritan anestesia general; a su vez se han realizado estudios de Bromuro de Rocuronio en inducción de secuencia rápida y se han comparado a los realizados con succinilcolina siendo ampliamente parecidos por lo cual se sugiere el uso de bromuro de Rocuronio sin complicaciones relacionadas a la anestesia para inducción de secuencia rápida; entre dichos estudios se encuentra el realizado Oriol (2000) en su trabajo denominado “Bromuro de Rocuronio en pacientes con Insuficiencia Renal Terminal” donde estimaron las condiciones de intubación endotraqueal en tiempo promedio de 65 seg., una profundidad máxima del bloqueo de 93% y una recuperación de 25% a los 30 minutos con una dosis única de 0,6mg/kg/peso. Perry (2002) en su trabajo denominado “Son las condiciones de intubación con Bromuro de Rocuronio equivalentes a las condiciones con succinilcolina, en lo que se refiere a tiempo de intubación?” realizado en 468 pacientes, demostraron que el Rocuronio ofrecía condiciones de intubación muy similares a las dadas cuando se empleaba succinilcolina. Por otra parte, Tryba (2002) en su trabajo “Evaluación de la calidad de la intubación con Bromuro de Rocuronio en estomago lleno” concluyo que con una dosis de 0,6 mg/kgr de rocuronio garantiza condiciones de intubación idénticamente satisfactorias que con 1,5 mg/kgr de Succinilcolina; de igual manera, Quiroga (2002) en su estudio “Relación dosis respuesta del Bromuro de Rocuronio en pacientes 7 pediátricos” concluyeron que la dosis efectiva necesaria para producir 50, 90 y 95% de relajación muscular obtenidas en su estudio fueron significativamente menores que las reportadas en la literatura científica internacional. También Hill (2004) trabajo con 79 pacientes que ingresaban por la emergencia que ameritaban intubación orotraqueal, demostrando que 94.9% de los pacientes pudieron ser intubados bajo excelentes condiciones y solo 3.8% necesitaron dos intentos de intubación al minuto de haber puesto 0,9 mg/Kg/peso de Bromuro de Rocuronio. Castillo (2004) en su trabajo “Dosis efectiva de Rocuronio para intubación orotraqueal satisfactoria en niños menores de 2 años sometidos a cirugía general.”no encontraron diferencias estadísticas en peso y genero. Las condiciones de intubación fueron mejores en los grupos de 0,3 y 0,6 mg/kg, requiriendo revertir el relajante en los pacientes con dosis de 0,9 mg/kg. Por lo descrito anteriormente en los estudios realizados, se comprende que la dosis ideal de intubación con Bromuro de Rocuronio no es la misma en las investigaciones revisadas, a su vez nos permite entender que este medicamento es altamente efectivo para intubaciones de secuencia rápida y en cirugías relativamente cortas , usando dosis que otros investigadores plantean como subterapéuticas pero que en nuestra población tendrían el mismo resultado, por lo cual estimar una dosis baja con la cual se pueda realizar una intubación orotraqueal de excelente calidad, seria un gran aporte para los pacientes sometidos a anestesia general. Bases teóricas Hasta hace medio siglo, la manipulación de la vía aérea era hecha como un ultimo recurso para salvar la vida de un paciente con obstrucción de la misma, actualmente la intubación de la traquea se realiza de manera rutinaria en el ejercicio de la anestesiología y para ventilar a pacientes que se encuentran críticamente enfermos y que desarrollan insuficiencia respiratoria. (Aldrete, 1991). La misma se puede llevar a cabo mediante: 8 − Laringoscopia indirecta: con espejo laringeo. − Laringoscopia directa: con laringoscopio. La intubación orotraqueal se realiza mediante la laringoscopia directa y el procedimiento incluye (Snow, 1984): − Posición de la cabeza: la cabeza descansa sobre una almohada, con la mano derecha del medico sobre la frente del paciente para extender la cabeza y alinear lo ejes faringeo-laringeo-oral. − Inserción del laringoscopio: la mano izquierda sostiene el laringoscopio, la mano derecha separa los labios y abre la mandíbula del paciente, se introduce la hoja por el lado derecho de la boca. − Visualización de la epiglotis: se desplaza la lengua con la hoja hacia adentro, hacia la línea media, hasta que aparece la úvula y luego la epiglotis. − Elevación de la epiglotis: se coloca la punta de la hoja del laringoscopio en el surco gloso epiglotico, se eleva (con un movimiento hacia arriba y adelante) y se visualiza la glotis. − Se procede a introducir el tubo. Esta maniobra mediante la cual se establece una comunicación con la traquea y/o bronquios traspasando la vía aérea superior (nariz, boca y faringe) a través de un tubo endotraqueal (nasal u oral), constituye un potente estimulo mecánico que se inicia a nivel de la faringe y laringe que produce una marcada respuesta simpática debido a la liberación de catecolamina, que conlleva a la elevación de la presión arterial, taquicardia, aumento en el consumo de oxigeno y desencadenamiento de arritmias, si bien transitorias, pueden ser peligrosas en pacientes que sufren cardiopatías, además de hipertensión arterial puede provocar isquemia e infarto al miocardio. (Dripps, 1988). Una de las responsabilidades que tiene el anestesiólogo es el tratamiento de la vía aérea y su eficaz realización depende por un lado del conocimiento de la anatomía de las vías aéreas superiores, de las distintas técnicas, dispositivos y fármacos que 9 para tal fin son precisos y finalmente del grado de formación que haya sido recibido por parte del medico. Torres (2001) La intubación orotraqueal es la inserción de un tubo en el interior de la traquea para el mantenimiento de la vía aérea, ventilación de los pulmones, la administración de la anestesia, aspiración de secreciones o para prevenir la entrada de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial. Antes de proceder a realizar esta técnica debemos realizar una serie de preparativos encaminados a realizar la intubación con las máximas garantías de éxito y de la mejor calidad posible. Torres (2001) Entre los preparativos para la intubación destacan el uso de relajantes musculares para conseguir condiciones excelentes en dicha técnica, se describen como condiciones excelentes de intubación la relajación total de la mandíbula, cuerdas vocales y ausencia de movimientos diafragmáticos, a su vez se definen como buenas condiciones para intubar, la mandíbula relajada, cuerdas vocales abiertas aunque se evidencien movimientos del diafragma. Espinoza, (2003) El Bromuro de Rocuronio es un bloqueador no despolarizante de estructura esteroidal, que ha demostrado ser fácilmente reversible, con una duración de acción similar al vecuronio, pero un tiempo de inicio de acción significativamente mas corto que el resto de los relajantes musculares de duración intermedia. Es uno de los mas nuevos relajantes musculares incorporados al arsenal del anestesiólogo. El Rocuronio se presenta en ampollas de 5 ml con 50 mg. En otros países se presenta también en ampollas de 10 ml con 100 mg. Su vehículo es agua destilada y puede ser mezclado con suero fisiológico, ringer, suero glucosado, o gelatina. Puede ser almacenado hasta dos años entre temperaturas de 2 y 8 grados centígrados. La meta de los últimos años ha sido producir compuestos con rápido inicio de acción y corta duración. En la búsqueda de este tipo de compuestos, se han hecho varias modificaciones químicas a la molécula de vecuronio, llegándose al Bromuro de Rocuronio que difiere estructuralmente del vecuronio en cuatro posiciones del núcleo esteroidal: tiene un grupo 2b-morfolino, un grupo 3ª-hidroxi y una función 16pirrolidino unida a un grupo 16-N-alilo. Se obtiene así una droga de con una 10 disminución del tiempo de inicio de acción, incluso sin primming, pero con una duración similar al vecuronio. Con dosis altas puede aparecer efecto vagolitico con el Bromuro de Rocuronio, una característica que diferencia al bromuro de Rocuronio de sus antecesores es la ausencia del radical similar a la acetilcolina que se encuentra en su anillo A del núcleo esteroidal del pancuronio y del vecuronio. El reemplazo de este grupo acetato del anillo A, por un grupo hidroxi, ha hecho posible que el Rocuronio pueda ser presentado en forma de solución acuosa estable, a diferencia del vecuronio. La isotonicidad de la solución se obtiene con cloruro de sodio y un pH de 4, al añadir ácido acético o hidróxido de sodio. Este pH relativamente bajo es probablemente responsable de la aparición de dolor durante la inyección, que aparece en 50 a 80% de los casos que se administra Rocuronio en pacientes conscientes, incluso cuando se usa como primming o precurarizacion en dosis sub paralizantes. Sin embargo no se observa flebitis y no se observa al administrar suero fisiológico ajustado a pH 4, por lo que el dolor podría deberse a liberación de mediadores. La administración previa de lidocaina, fentanilo o midazolam disminuyen la incidencia e intensidad del dolor. La molécula conserva el mismo radical similar a la acetilcolina en el anillo D, que esta presente en los tres relajantes del grupo esteroidal, y se piensa que esta especialmente dispuesto para combinarse con los receptores de la unión neuromuscular, lo que conferiría la potencia. Aunque este fragmento esta presente en el Rocuronio, el reemplazo del grupo metilo unido al nitrógeno cuaternario del vecuronio y el pancuronio por el grupo alilo, y la ausencia del fragmento del anillo A ya descrito, puede ser en parte responsable de la disminución de la potencia del Rocuronio. Estudios farmacológicos básicos y clínicos realizados por Bowman y Kopman comparando las potencias relativas de varios relajantes musculares, demostraron que el tiempo de inicio de los relajantes musculares menos potentes era menor que de las drogas mas potentes. Este hecho llevo a la modificación de la estructura química de los relajantes musculares del grupo esteroidal, llegándose a la 11 síntesis del Rocuronio, un relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y una mayor liposolubilidad. El Rocuronio es el primero en ingresar al mercado de una serie de compuestos de similar estructura química, que tienen un tiempo de inicio corto o incluso más corto y que están siendo ensayados y que siguen el mismo principio descrito por Bowman para los análogos del pancuronio y del vecuronio. El análisis combinado de los datos obtenidos en estudios separados, de varios compuestos cuya única diferencia es el radical de la posición 17 del núcleo androstano, sugiere que las diferencias en curso de acción entre compuestos están principalmente, sino completamente, relacionados con la biodisponibilidad. La biodisponibilidad a su vez, esta determinada por las características físico químicas de la droga, como el grado de liposolubilidad y de unión a proteínas. Existe una significativa relación inversa entre liposolubilidad y algunas variables farmacodinámicas, como tiempo de inicio y duración del bloqueo. Cambios en la estructura molecular de los relajantes amino esteroideos que favorecen la lipofilidad coinciden con una disminución de la potencia y un acortamiento del curso de acción. La unión a proteínas parece tener menor importancia, pues hay solo pequeñas diferencia en unión a proteínas entre los diferentes derivados, sin embargo el sorprendentemente rápido inicio de acción del Rocuronio puede en parte ser el resultado de su relativamente alta fracción libre en el plasma. La farmacocinética del Bromuro de Rocuronio en adultos se ajusta en algunos casos a un modelo tricompartamental, con una vida media de eliminación corta y un compartimiento central mas pequeño que el volumen plasmático. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se ajustan a un modelo bicompartamental. Las variables farmacocinéticas del Rocuronio y el vecuronio son similares, con la excepción del volumen de distribución. El menor volumen de distribución del Rocuronio puede ser producto de su diferente liposolubilidad. La farmacocinética del Rocuronio es independiente de la técnica anestésica utilizada. Sin embargo el isoflurano produce un pequeño alargamiento de la duración clínica, pero esta 12 potenciación se explica probablemente por un aumento de la sensibilidad de la unión neuromuscular al Rocuronio en presencia de isoflurano y no tiene una explicación farmacocinética. La farmacocinética del Rocuronio depende de la dosis administrada. Una dosis más alta permite una estimación mas precisa de la vida media de eliminación pues hay un mayor periodo para medir las concentraciones plasmáticas. Como resultado la vida media será mas larga y consecuentemente, disminuirá el valor derivado de clearance y aumentara el valor del tiempo medio de residencia. Las variaciones del agua corporal total hacen que la edad tenga consecuencias relevantes en la farmacocinética. En los pacientes añosos el volumen de distribución esta inalterado o levemente disminuido, resultando una vida media de eliminación igual o un poco mas larga del adulto sano. Clínicamente se produce una prolongación de la duración de aproximadamente un 30%, dependiendo de la dosis administrada. Teóricamente los metabolitos del Rocuronio son el 17- desacetilrocuronio y el 16 N- desalilrocuronio. Hasta la fecha estos metabolitos no han sido detectados en el plasma en concentraciones apreciables. Tienen una muy baja potencia de bloqueo, por lo que probablemente no contribuyen significativamente con la farmacodinamia del Rocuronio. En seres humanos, solo un 17 a 18% del Rocuronio administrado es encontrado en la orina a las 24 horas. Al igual que el vecuronio, es excretado principalmente por el hígado. Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos hasta la fecha, a pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante papel del riñón en la eliminación de la droga en alrededor de un 30%. El clearance puede estar disminuido en la insuficiencia hepática, especialmente si la lesión es severa, lo que puede originar un aumento del tiempo de inicio y de la duración de acción. Los estudios en relación con el clearance renal son contradictorios: algunos autores demuestran que el clearance también esta reducido en la insuficiencia renal, habiendo un aumento del tiempo de inicio, la duración y el índice de recuperación, y otros autores no demuestran esta prolongación, sugiriendo que la insuficiencia renal alteraría la distribución mas no el clearance del Rocuronio. En todo caso, el 13 Rocuronio parece comportarse como el vecuronio en la insuficiencia renal, produciendo solo una pequeña prolongación del bloqueo y probablemente solo una alteración de la distribución de la droga, pero no del clearance. El Rocuronio es un bloqueador no despolarizante con un efecto especialmente post sináptico y un alto grado de selectividad para los receptores de la placa neuromuscular. La parálisis muscular es producida por un antagonismo competitivo de los receptores colinergicos nicotínicos. Su actividad relajante finaliza por disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según el gradiente de concentración. Su acción es fácilmente revertida por los anticolinesterasicos. Como ocurre con los otros relajantes musculares, produce agotamiento de la respuesta al tren de cuatro estímulos y a la estimulación tetánica, lo que es un indicador de que no actúa solo a nivel post sináptico sino también a nivel de los receptores nicotínicos presinápticos. La potencia de un relajante muscular se mide mediante la Dosis Efectiva 50 (DE 50), que corresponde a la dosis que produce una depresión del 50% de la respuesta al estimulo único. La curva dosis respuesta de los relajantes musculares es una curva sigmoidea, en la cual la DE 50 se sitúa en su porción lineal. La DE 50 del Rocuronio es de 0.017 mg/Kg aunque hay una gran variabilidad de estas cifras dependiendo de los diferentes estudios, debido a la gran dispersión individual de la respuesta de los relajantes musculares, y a la gran diversidad de condiciones clínicas experimentales. La potencia del Rocuronio es de este modo la menor de los bloqueantes no despolarizantes disponibles con la excepción de la d-tubocurarina que es 7 veces menor que la del vecuronio, 5 veces menor que la del cisatracurio y tres veces menor que la del mivacurio. Esta menor potencia es una ventaja, pues disminuye el tiempo de inicio de acción, probablemente por la alta concentración molar del relajante en el sitio de acción. El inicio de acción de un relajante muscular, se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa, y la obtención de la máxima depresión de la respuesta al estimulo único. Puede estar influenciado por la 14 potencia, la dosis, el debito cardiaco y el flujo sanguíneo muscular: los dos últimos factores pueden variar con la edad. Lo habitual es medirle tiempo de inicio de acción con la dosis de intubación. El tiempo de inicio de acción de 0,6 mg/Kg de Rocuronio es menor que el de todos los relajantes musculares no despolarizantes, siendo de alrededor de 1,5 minutos, es decir, un minuto menos que los otros relajantes de duración intermedia (con excepción del cisatracurio), y tres minutos menos que los de larga duración. Se piensa que la razón de este rápido inicio de acción es la baja potencia, esto asegura la presencia de más moléculas de relajantes en los lechos sanguíneos, lo que resulta en un mayor gradiente de concentración y en un efecto más rápido y duradero. Bases Legales En la Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela en el Capitulo V de los Derechos Sociales y las Familias, específicamente en el art.83 cita: “...la salud es un derecho social, fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida...” Igualmente el artículos 84, 85 y 86 señala la forma de garantizar dicho derecho, el financiamiento del mismo así como el derecho de toda persona a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo… Según la Ley Orgánica de Salud en su Cáp. II del Saneamiento Ambiental en el Art. 27, pág.14 especifica que “Los servicios de Saneamiento Ambiental realizaran las acciones destinadas al logro, conservación y recuperación de las condiciones saludables del ambiente.” En el Cáp. III De La Atención Medica en su Art. 28, pag.14; especifica que “La atención integral de la salud de las personas (…) comprende actividades de prevención, promoción, restitución y rehabilitación serán prestados en establecimientos que cuenten con los servicios de atención correspondientes.” 15 Según la Ley de Ejercicio de la Medicina en el Titulo III. Cáp. II De la Investigación en Seres Humanos, Art. 103 al 112, Pag. 22 y 23 especifica que la investigación clínica debe inspirarse en los mas elementales principios éticos científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación, debe ser realizada por personas científicamente calificadas, no debe proporcionar riesgos a las personas expuestas, informar ala persona expuesta acerca de la finalidad del experimento, de sus riesgos y de dar su libre consentimiento. En el Código de Deontología Medica en el Cáp. II De Los Deberes de los Médicos hacia los Enfermos en su Art. 45 se especifica que el medico debe prestar debida atención a la elaboración del diagnostico, consagrándole el tiempo requerido utilizando los procedimientos científicos a su alcance solicitando además la colaboración de otros colegas cuando lo considere necesario y procurando que las indicaciones terapéuticas se cumplan. En el Cáp. IV de la Investigación en los Seres Humanos en sus Art. 191 al 206 especifica lo antes expuesto en la Ley de Ejercicio de la Medicina. Según el Código de Ética en Medicina en el capitulo cuarto De la Investigación en los Seres Humanos y Animales Art.204 -230 señala que la investigación clínica debe inspirarse en los mas elevados principios éticos y científicos, no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.(…). El paciente debe informársele de la finalidad del experimento y de sus riesgos este debe dar su libre consentimiento por escrito. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del sujeto y a falta de este, de su familiar más cercano y responsable. Art.210: Las embarazadas o en periodo de lactancia no deben ser sujetas a investigación que implique riesgos para el feto, recién nacido o lactante (…). De igual manera en el Art. 212 se refiere al hecho de que los niños no deben ser sometidos a investigaciones que puedan 16 igualmente ser realizadas en personas adultas, los padres o representante legal deben dar el consentimiento por escrito (…). Por lo anteriormente expuesto se plantea la necesidad del medico de estar informado de los avances del conocimiento medico en general, por considerarse poco ético la actitud contraria ya que limita la capacidad de administrar ayuda al paciente de la mejor manera, de esta forma nos debemos mantener informados con respecto a todos los avances que se obtienen del estudio pormenorizado de las drogas que actualmente utilizamos en el acto anestésico. Las investigaciones son en gran parte las que permiten el avance de la medicina a nivel mundial, por lo cual no debemos dejar a un lado la investigación en esta carrera. Aunque muchos de los experimentos no son realizados en seres humanos por estar en fase experimental, otros, una vez comprobados los efectos benéficos de los medicamentos y el riesgo mínimo de efectos lesivos se traspolan a los seres humanos de manera de mejorar la calidad del efecto deseado, esto claro, se cumple con las garantías exigidas al respecto con las declaraciones de la Asociación Medica Mundial, requiriendo una especial atención aquellos seres humanos que desde el punto de vista biológico, social o físicamente son mas vulnerables. Sistema de Hipótesis Hipótesis General La dosis de Bromuro de Rocuronio influye en el tiempo total de intubacion orotraqueal, en pacientes sometidos a cirugía general. Hipótesis Nula No existe diferencia significativa entre el tiempo promedio de intubación orotraqueal entre los grupos A, B, C, D y E cuando se administra diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio. 17 Hipótesis Alternativa Existe diferencia significativa en el tiempo promedio de intubación orotraqueal entre los grupos A, B, C, D y E cuando se administra diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio. Operacionalización de las Variables Variables Dosis Efectiva Tiempo total de Intubación Parámetros Hemodinámicos Definición Cantidad determinada expresada en masa de un medicamento (Rocuronio), una vez administrado por vía endovenosa. Tiempo necesario para lograr un grado de relajación adecuada para la intubación orotraqueal. Presión Arterial: Fuerza que ejerce la sangre en los vasos sanguíneos. Frecuencia Cardiaca: Pulsación o latido rítmico que depende del corazón. 18 Dimensiones Indicadores mg/kg de peso A= 0.4 mg/kg de peso. B= 0.6 mg/kg de peso. C= 0.8 mg/kg de peso. D= 1.0 mg/kg de peso. E= 1.2 mg/kg de peso. Tiempo en Segundos Segundos Monitoreo de presión Arterial. HTA: 20% por encima de la presión arterial basal. Hipotensión: 20% por debajo de la presión arterial basal. Taquicardia: Frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minutos. Frecuencia Cardiaca Bradicardia: Frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto. CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Ensayo clínico controlado simple ciego. Según Dawson (2001) estos ensayos son estudios experimentales en los que el medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, a veces con un placebo y en ocasiones, con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de que los individuos que participan en el estudio vean lo que es esperado se realizan estudios simple ciego, donde solo el paciente desconoce a que grupo de investigación pertenece. En el presente estudio se utilizaron dosis diferentes de Rocuronio en cinco grupos de pacientes seleccionados y se analizo el tiempo promedio de intubación en cada uno de ellos. Población y Muestra La población esta comprendida por los pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda y que fueron sometidos a cirugía electiva en el periodo comprendido entre septiembre 2006 y septiembre 2007, un promedio de 150 pacientes al mes. El muestreo fue no probabilístico de tipo intencional Zeman (2000), para obtener una muestra de 100 pacientes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 45 años, ASA I-II (Anexo B), Mallampati I-II (Anexo C), que fueron sometidos a cirugía general. Se tomaron los siguientes criterios de exclusión: − Negación de los pacientes. 19 − Mallampati III o IV. − ASA igual o mayor a III. − Procedimiento 1- Se solicito la aprobación de la comisión de bioética e investigación de los servicios de anestesiología y cirugía general del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda y de la comisión de estudios de postgrado de la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado. 2- Los pacientes fueron seleccionados según los criterios de inclusión y exclusión, solicitándose la autorización de los mismos, con la firma del consentimiento informado de participación voluntaria. 3- La muestra fue distribuida al azar en cinco diferentes grupos, para permitir aislar las variables independientes de interés, es decir; permitir difuminar el efecto de variables intervinientes extrañas al estudio propiamente dicho; quedando constituida de la siguiente manera: Grupo A: dosis de 0,4 mg/kg/peso. Grupo B: dosis de 0,6 mg/kg/peso. Grupo C: dosis de 0,8 mg/kg/peso. Grupo D: dosis de 1,0 mg/kg/peso. Grupo E: dosis de 1,2 mg/kg/peso. 4- Se cateterizo vía periférica con jelco número 16, para posteriormente pasar a quirófano y monitorizar relajación muscular por TOF – watch, presión arterial con Dinamap, electrocardiograma continuo de tres derivaciones y oximetría de pulso. 5- Mascarilla de Oxigeno a 5 litros por minuto durante tres minutos. 6- Inducción con Propofol a dosis de 2 mg/kg/peso, posteriormente se administro Bromuro de Rocuronio a dosis de acuerdo al grupo estudio e intubación al tiempo señalado según el monitor de relajación muscular. 20 7- Se monitorizo Relajación Muscular, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial al momento de la intubación y posterior a esta; a los 30 segundos, dos y cinco minutos. 8- Estos parámetros se registraron en una ficha de recoleccion de datos diseñada para tal fin. 9- Se realizo el análisis estadístico según el tipo de estudio, donde los resultados se resumieron en cuadros y gráficos. 10- Finalmente se determinaron las conclusiones y respectivas recomendaciones. Técnica de Recolección de Datos e Instrumento Se uso un formulario o ficha de recolección de datos (Anexo E), el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada uno de los pacientes que conformaron la muestra, registrándose tanto los datos obtenidos del interrogatorio como aquellos obtenidos del monitoreo transoperatorio. Dicha ficha consta de cuatro partes: I- Identificación del paciente. II- Intervención a practicarse. III- Administración de medicamentos. IV- Evaluación de los parámetros. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos Los pacientes fueron distribuidos al azar entre los cinco grupos, tomando en cuenta los criterios de inclusión establecidos. Esto con el fin de que las diferencias, si existieran, se deban a la dosis (variable en estudio) y no a cualquier otro factor. Sin embargo, para garantizar la comparabilidad se realizo un análisis preliminar de la Edad, Peso, Estado Físico (ASA) y Parámetros Hemodinámicos (Tensión Arterial Sistólica, Diastolica y Media; Frecuencia Cardiaca) Basales. En el caso del Riesgo 21 Anestésico se aplico la prueba Chi-cuadrado, para contrarrestar el resto de las variables mencionadas se utilizo el Análisis de Varianza de Una Sola Vía (One-Way ANOVA). Una vez garantizado que los grupos eran comparables, las variables bajo la forma de Promedios (+ Desviación Estándar) o Porcentajes, según el caso. Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes. La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo. Para analizar la latencia se utilizo el Análisis de Varianza de Una Sola Vía (One-Way ANOVA) contrastando los tiempos registrados para cada paciente en cada grupo. Se utilizo a continuación el post test Comparación Múltiple de Newman-Keuls con el fin de determinar, si existieran diferencias, cuales dosis originaban las mismas. En relación con los parámetros hemodinámicos se utilizo el Análisis de Varianza de Dos Vías (Two-Way ANOVA), conocido también como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso a la Dosis y al Momento. En relación con este ultimo se utilizaron 4 cortes, a saber: Inicial, 30s (30 segundos), 2’ (2 minutos) y 5’ (5 minutos). Adicionalmente se tomo en cuenta la interacción. Para complementar el análisis, en los casos que fuera significativo, se aplico el Post-test de Bonferroni de forma tal que permita detectar el origen de las diferencias encontradas. Se comparo la presencia de movimientos durante la intubación orotraqueal a través de la prueba Chi-cuadrado. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft – Excel 2003 para todos los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o igual a 0,05. 22 CAPITULO IV RESULTADOS 44 40 36 Edad (años) 32 28 24 20 16 12 8 4 0 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) Grupo Fuente: Datos propios Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. Con respecto a la Edad, los pacientes del Grupo A (0,4) tienen en promedio 35,25 ± 11,92 años; los del Grupo B (0,6) tienen 36,95 ± 10,84 años; los del Grupo C (0,8) tienen 40,70 ± 8,31 años; los del Grupo D (1,0) tienen 38,40 ± 11,55 años; y, 23 los del Grupo E (1,2) tienen 38,05 ± 10,48 años. Al practicar el análisis de varianza de una vía para compararlos no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5931). 70 Peso (kg) 60 50 40 30 20 10 0 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) Grupo Fuente: Datos propios Gráfico 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. Con respecto al Peso, los pacientes del Grupo A (0,4) pesan en promedio 64,28 ± 7,36 Kg.; los del Grupo B (0,6) pesan 62,55 ± 9,23 Kg.; los del Grupo C (0,8) pesan 67,50 ± 16,88 Kg.; los del Grupo D (1,0) 66,98 ± 8,06 Kg.; y, los del Grupo E (1,2) 66,60 ± 9,03 Kg. Al practicar el análisis de varianza de una vía para compararlos no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5481). 24 ASA I ASA II 16 Pacientes (n) 14 12 10 8 6 4 2 0 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) Grupo Fuente: Datos propios Gráfico 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EL RIESGO ANESTESICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. En relación con el Estado Físico el Grupo A (0,4) estuvo conformado por 16 pacientes ASA I (80,00 %) y 4 pacientes ASA II (20,00 %); los del Grupo B (0,6) por 14 pacientes ASA I (70,00 %) y 6 pacientes ASA II (30,00 %); los del Grupo C por 9 pacientes ASA I (45,00 %) y 11 pacientes ASA II (55,00 %); los del Grupo D por 14 pacientes ASA I (70,00 %) y 6 pacientes ASA II (30,00 %); y los del Grupo E por 13 pacientes ASA I (65,00 %) y 7 pacientes ASA II (35,00 %). Al aplicar la Prueba Chi-cuadrado no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,2013). 25 Otras características basales de la muestra fueron comparadas a través de la prueba t de Student, los resultados están expuestos en la Tabla. Cuadro 1. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. GRUPO / Parámetro Hemodinámico Promedio ± DE Grupo A (0,4) T. A. Sistólica T. A. Diastólica T. A. Media Frecuencia Cardiaca Grupo B (0,6) T. A. Sistólica T. A. Diastólica T. A. Media Frecuencia Cardiaca Grupo C (0,8) T. A. Sistólica T. A. Diastólica T. A. Media Frecuencia Cardiaca Grupo D (1,0) T. A. Sistólica T. A. Diastólica T. A. Media Frecuencia Cardiaca Grupo E (1,2) T. A. Sistólica T. A. Diastólica T. A. Media Frecuencia Cardiaca DE: Desviación Estándar p* 126,55 ± 68,30 ± 89,05 ± 85,20 ± 20,65 7,46 11,17 18,52 0,1729 0,0763 0,6402 0,6149 120,20 ± 65,27 ± 86,15 ± 81,55 ± 24,71 13,54 16,20 12,10 0,1729 0,0763 0,6402 0,6149 113,35 ± 68,30 ± 85,00 ± 85,70 ± 8,92 13,90 11,82 16,32 0,1729 0,0763 0,6402 0,6149 122,60 ± 73,50 ± 88,30 ± 81,75 ± 14,12 7,08 7,33 9,99 0,1729 0,0763 0,6402 0,6149 117,65 ± 72,90 ± 85,13 ± 87,20 ± 14,44 6,68 7,84 9,34 0,1729 0,0763 0,6402 0,6149 p*: Debido a que son 5 grupos se dispuso el cuadro verticalmente, cada p corresponde a la comparación de los 5 grupos en relación con el parámetro hemodinámico indicado, es por ello que se repiten los valores de p para cada grupo. 26 70 Latencia (segundos) 60 50 40 30 20 10 0 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) Grupo Fuente: Datos propios Gráfico 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PERIODO DE LATENCIA Y DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. Con respecto a la Latencia tenemos que en el Grupo A (0,4) el tiempo promedio fue 64,00 ± 2,43 segundos; en el Grupo B (0,6) 47,55 ± 3,76 segundos; en el Grupo C (0,8) 37,50 ± 3,30 Segundos; en el Grupo D (1,0) 34,20 ± 3,53 segundos; y, en el Grupo E (1,2) el tiempo promedio fue 28,60 ± 1,14 segundos. Al practicar el análisis de varianza de una vía se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001). El Test de Comparación Múltiple de Newman-Keuls indica que existe una marcada diferencia entre todos los grupos (p < 0,001 en todos los casos). Nótese en 27 inspección gráfica como disminuye el tiempo a medida que aumenta la dosis. Siendo la variación más pequeña de 3,30 segundos entre los Grupos C (0,8) y D (1,0). 20 NO SI Pacientes (n) 16 12 8 4 0 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) Grupo Fuente: Datos propios Gráfico 5. MOVIMIENTO DURANTE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. En relación con la presencia de movimientos durante la Intubación Orotraqueal tenemos que en el Grupo A (0,4) 5 pacientes presentaron movimientos (25,00 %) y 15 pacientes no (75,00 %); en el Grupo B (0,6) 3 pacientes si (15,00 %) y 17 no (85,00 %); en el Grupo C 1 paciente si (5,00 %) y 19 pacientes no (95,00 %); y en los Grupos D y E ninguno de los pacientes presentó movimiento (0,00 %). Al 28 aplicar la Prueba Chi-cuadrado se encontró diferencia estadísticamente significativa Tensión Arterial Sistólica (mmHg) (p = 0,0217). 140 130 120 110 A (0,4) 100 B (0,6) C (0,8) 90 D (1,0) E (1,2) 0 Inicial 30seg 2' 5' Momento Fuente: Datos propios Gráfico 6. TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. En relación con la Tensión Arterial Sistólica (TAS) se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p < 0,0001), respecto al Momento (p < 0,0001) y respecto a la Interacción (p = 0,0019). En inspección gráfica puede notarse como a Dosis de 0,4 la TAS baja en los primeros 30 segundos pero luego comienza a crecer, mientras a Dosis de 0,6 y 0,8 sube para luego bajar. El Post-test de Bonferroni aplicado posteriormente indica que el Grupo A (0,4) presenta diferencias con el resto de las dosis, ubicándose esta primordialmente a los 5 minutos; mientras el 29 comportamiento entre los Grupos B (0,6) y C (0,8) no muestran diferencias entre si. El mismo caso se presenta entre el Grupo C (0,8) y el Grupo E (1,2). Sin embargo, al contrastar las dosis del Grupo D (1,0) y E (1,2) se evidencia diferencia a los 2 Tensión Arterial Diastólica (mmHg) minutos. 85 80 75 70 65 60 55 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) 0 Inicial 30seg 2' 5' Momento Fuente: Datos propios Gráfico 7. TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. En relación con la Tensión Arterial Diastólica (TAD) se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Interacción (p < 0,0001), y al Momento (p < 0,0001) pero no respecto a la Dosis (p = 0,1515). A pesar de no haber diferencia respecto a la dosis, en inspección gráfica puede notarse que en el Grupo A (0,4) la TAD sube 30 considerablemente a los 2 minutos. De hecho, el Post-test de Bonferroni indica que el Grupo A (0,4) presenta diferencias marcadas con los Grupos C (0,8), D (1,0) y E (1,2) en el momento mencionado (2’). Tensión Arterial Media (mmHg) 105 95 85 75 A (0,4) B (0,6) C (0,8) 65 D (1,0) E (1,2) 0 Inicial 30seg 2' 5' Momento Fuente: Datos propios Gráfico 8. TENSIÓN ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. Con respecto a la Tensión Arterial Media (TAM) se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p < 0,0001), respecto al Momento (p < 0,0001) y respecto a la Interacción (p < 0,0001). En inspección gráfica se evidencia la marcada diferencia entre la TAM en las dosis extremas, es decir, el Grupo A (0,4) y el Grupo E (1,2). El Post-test de Bonferroni señala la mayor diferencia estadística al comparar 31 el Grupo A (0,4) con el Grupo D (1,0) y con el Grupo E (1,2) con una p < 0,001 específicamente a los 2 minutos. Igualmente al comprar el Grupo E (1,2) con los Grupos B (0,6) y C (0,8), se presenta nuevamente diferencia a los 2 minutos (p < 0,001). No se evidencia diferencia en la TAM entre el Grupo D (1,0) y el Grupo E (1,2). Frecuencia Cardiaca (x') 100 95 90 85 80 75 A (0,4) B (0,6) C (0,8) D (1,0) E (1,2) 0 Inicial 30seg 2' 5' Momento Fuentes: Datos propios Gráfico 9. FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. Con respecto a la Frecuencia Cardiaca al realizar el análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), se constató que existe diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p = 0,0006), al Momento (p = 0,0339) y a la Interacción (p = 0,0336). Nótese en el gráfico como los Grupos B (0,6) y C (0,8) suben violentamente a los 30 segundos, mientras el Grupo D (1,0) mantiene una 32 estabilidad desde el inicio hasta los 5 minutos. El Post-test de Bonferroni ubica diferencias a los 30 segundos entre los Grupos B (0,6) y D (1,0); y C (0,8) y D (1,0), respectivamente (p < 0,05). Asimismo a los 2 minutos al comparar los Grupos C (0,8) y D (1,0). Las dosis 0,6 y 0,8 (Grupos B y C) tienen comportamientos similares en relación con la frecuencia cardiaca. En forma similar no se evidencian diferencias entre los grupos D (1,0) y E (1,2). Cuadro 2. RELACIÓN DE PACIENTES CON MOVIMIENTOS DURANTE LA INTUBACIÓN Y EL PERÍODO DE LATENCIA PARA LAS DISTINTAS DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO – LARA, 2006-2007. Movimientos Durante la Intubación Período de Latencia Menor a 60 seg. + - + 4 76 80 - 5 15 20 91 100 9 (Test Fisher) P = 0,01 Movimientos Durante la Intubación + - Período de Latencia + 1 59 60 Menor a 37,5 seg. - 8 32 40 91 100 9 (Test Fisher) P = 0,002 33 CAPITULO V DISCUSIÓN En la anestesia general, la intubación orotraqueal constituye un potente estimulo mecánico capaz de desencadenar cambios hemodinamicos debido al incremento de la actividad simpática, lo que genera un significativo aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca en pacientes sanos. El objetivo del anestesiólogo es proteger al paciente de las consecuencias derivadas de una respuesta simpática no controlada así como de la broncoaaspiracion durante la laringoscopia e intubación orotraqueal, valiéndose de una inducción anestésica adecuada, y dentro de esta juega un papel importante el relajante muscular; ya que obteniendo un buen nivel de relajación muscular podemos acortar el tiempo de intubación disminuyendo así las alteraciones en los parámetros hemodinámicos que esta produce, de igual forma se disminuye la cantidad de droga a utilizar y esto se reflejaría en menores costos hospitalarios. La Succinilcolina ha sido el relajante muscular de elección para inducciones de secuencia rápida por ser este, el que menor periodo de latencia posee. En esta investigación se trato de determinar el tiempo total de intubacion o periodo de latencia con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio, el cual resulto ser según la dosis y el monitoreo de relajación muscular, menor al demostrado por la Succinilcolina en otras investigaciones, por lo que se pudiese emplear este relajante en inducciones de secuencia rápida. En algunas investigaciones como la de Oriol (2000), quien en su trabajo denominado “Bromuro de Rocuronio en pacientes con Insuficiencia Renal Terminal” estimo las condiciones de intubacion endotraqueal en tiempo promedio de 65 segundos a la dosis de 0,6mg/kg/peso. Asi mismo Perry (2002) en su trabajo denominado “Son las condiciones de intubacion con Bromuro de 34 Rocuronio equivalentes a las condiciones con Succinilcolina, en lo que se refiere al tiempo de intubacion?” realizado en 468 pacientes, demostró que el rocuronio ofrecía condiciones de intubacion muy similares a las dadas cuando e empleaba Succinilcolina. . En esta investigación se determino un tiempo promedio de intubación con Bromuro de Rocuronio de 47,55 + 3,76 segundos a la dosis de 0,6 mg/kg/peso y 28,60 + 1,14 segundos a la dosis máxima de 1,2 mg/kg/peso. Con respecto a las condiciones de intubacion, Tryba (2002) en su trabajo titulado “Evaluación de la calidad de la intubacion con Bromuro de Rocuronio en estomago lleno” concluyo que con una dosis de 0,6mg/kg/peso de este relajante garantiza condiciones de intubacion idénticamente satisfactorias que con 1,5 mg/kg/peso de Succinilcolina. Por otro lado Hill (2004) trabajo con 79 pacientes que ingresaban por la emergencia y ameritaban intubacion orotraqueal, demostrando que 94,9 % de los pacientes pudieron ser intubados bajo excelentes condiciones y solo 3,8 % necesitaron dos intentos de intubacion al minuto de haber puesto 0,9 mg/kg/peso de Bromuro de Rocuronio. En la presente investigación se demostró que con dosis de Bromuro de Rocuronio comprendidas entre 0,6 y 0,8 mg/kg/peso todos los pacientes fueron intubados en un solo intento, sin embargo en el grupo de 0,6 mg/kg/peso el 15% de los pacientes presento algún tipo de movimiento leve durante el procedimiento mientras que en el grupo de 0,8 mg/kg/peso el porcentaje fue de 5%, manteniéndose estables los parámetros hemodinamicos ( Tensión Arterial), con dosis mayores de Rocuronio no se presento este efecto lográndose a la vez un tiempo promedio de intubacion de 34,20 + 3,53 segundos y 28,60 +1,14 a las dosis de 1 y 1,2 mg/kg/peso respectivamente. De todo lo anterior se confirma que el Bromuro de Rocuronio es un medicamento altamente efectivo para intubaciones de secuencia rápida y en cirugías relativamente cortas, usando dosis que otros investigadores plantean como subterapeuticas pero que en nuestra población da buenos resultados logrando realizar intubaciones orotraqueales de excelente calidad y en un tiempo mucho menor que el atribuido a otros relajantes. 35 CAPITULO VI CONCLUSIONES En este estudio se demostró que dosis de Bromuro de Rocuronio de 1 mg/kg/peso son efectivas para lograr una intubacion orotraqueal en condiciones excelentes, en un tiempo promedio de 34,20 + 3,53 seg., en aquellos pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general, evidenciándose esta como una técnica segura y eficaz permitiendo una laringoscopia limpia al obtener un buen nivel de relajación muscular comprobado por TOF – WATCH. Con esta dosis no se observaron cambios significativos en la hemodinamia del paciente. Esto comprueba que aunque el paciente sea considerado como vía aérea difícil, se puede lograr una relajación muscular eficaz, facilitando además al equipo quirúrgico trabajar cómodamente así como disminuir la posibilidad de broncoaspiracion y las consecuencias nefastas que esta conlleva al lograr el abordaje de la vía área en el menor tiempo posible. Por otro lado al usar la dosis adecuada del medicamento se disminuye la probabilidad de efectos adversos producidos por estimulo simpático como consecuencia de la laringoscopia disminuyendo a la vez el uso de otras drogas para contrarrestar dichos efectos y de esta forma hospitalarios 36 obtenemos menores costos CAPITULO VII RECOMENDACIONES Se recomienda utilizar el monitor de relajación muscular (TOF – WATCH) cuando se trabaja con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio, para precisar el momento exacto en el cual el paciente pueda ser intubado en las mejores condiciones. Es importante además extender el uso de dicho monitor a todos los procemientos que ameriten anestesia general ya que actualmente es considerado dentro de los requisitos mínimos de monitoreo necesario dentro del quirófano. Así mismo se recomienda ampliar el campo de investigaciones en esta rama, ya que solo de esta manera se obtendrá la evidencia científica necesaria para seguir trabajando con dosis cada vez mas bajas del relajante muscular y ampliando así el margen de seguridad en el uso de estas drogas. 37 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aldrete, A. 1986. Anestesiología Teórico-Práctica. Segunda Edición. Editorial Salvat. México. Álvarez, J. 2000. Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva. Segunda Edición. Barash, P. 1999. Anestesiología-Clínica. 3era edición. Mc Graw Hill. Interamericana. México. Bustamante, R. 2004. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Rev. Vol. 33, Junio 2004, No 1. Sociedad de Anestesiología de Chile. Castillo, P. 2004. Dosis efectiva de Rocuronio para intubacion orotraqueal satisfactoria en niños menores de dos años sometidos a cirugía general. Rev. Mejicana de Anest. Vol. 27. (4.) Pag. 196- 199. Oct. 2004. Cuningham, F. 1996. Williams Obstetricia. 4ta edición. Editorial Masson. Pág. 291342. Dawson, B. 2001. Bioestadística Médica. Tercera Edición. Pag.18. Dripps, R. 1988. Anestesiología. 7ma.Edición. Interamericana. México. Espinoza, V. 2002. Evaluación de la calidad de intubación con tres diferentes dosis de Rocuronio. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina Humana. Escuela de Post-Grado. Lima. Hernández, A. 2003. Metodología de la investigación. 3era edición. Editorial Mc Grae Hill Interamericana. Pág 188-193, 299-340. Hurford, M. 1999. 5ta edición. Massachussets General Hospital. Procedimientos de Anestesia. Editorial MARBAN. Madrid. España. Instituto Nacional de Estadística de la República Bolivariana de Venezuela. URL: http://www.ine.gov.ve/registrosvitales/natalidad.asp (Consulta Febrero 10, 2005). 38 James, D. et al. 1997. Secretos de la Anestesia. Mc Graw Hill Interamericana. México. Laccasie, H. 1999. Anestesia en Obstetricia. 3era Edición. Pérez, A. Donoso, E. Editores. Pág 400-416. Miller, R. 1998. Anestesiología. 4ta Edición. Barcelona. Ediciones Doyma. Miranda, A. Tratado de Anestesiología y Reanimación en Obstetricia. 1ra Edición. Editorial Masson. 1997. Mulroy, M. 2004. Anestesia Regional. 3era Edición. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. México. Norris, M. 2001. Anestesia Obstétrica. 2da Edición. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Pág 247-249, 345-355. Oriol, L. 2000. Bromuro de Rocuronio en pacientes con insuficiencia renal terminal. www.medigrafic.com/pdfs/circir/cc. Quiroga, H. 2002. Relacion dosis respuesta del Bromuro de Rocuronio en pacientes pediatricos. Rev. Mex. Anest. Vol. 25. ( 4.) Oct-Dic. 2002. Ruiz, A. 2001. 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DATOS ACADÉMICOS - Unidad Educativa “Francisco Suárez” Jabón- Estado Lara (1988) Obteniendo el titulo de Bachiller en Ciencias mención Honorífica. Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, año de graduación 1998, obteniendo el título de Médico Cirujano. - 2005 Ingreso al Postgrado de Anestesiología en la UCLA. - 2008 Aspirante al Grado de Especialista en Anestesiología. Trabajo de Grado: TIEMPO TOTAL DE INTUBACION CON DIFERENTES DOSIS DE BROMURO DE ROCURONIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA GENERAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA 2006-2007. CARGOS DESEMPEÑADOS - 1998-1999 Médico Residente en el Hospital tipo I “Baudilio Lara” de Quibor. Estado Lara. 1999-2001 Internado Rotatorio Hospital “Dr. Pastor Oropeza” Carora. Estado Lara. 2001-2003 Residencia Quirúrgica Asistencial Hospital “Dr. Pastor Oropeza” Carora. Estado Lara. 2003-2004 Médico Residente en el Centro Clínico Urológico y Policlínica Cabudare. Barquisimeto. Estado Lara. 2005-2008 Medico Residente del Post grado de Anestesiología en el Hospital Central “Dr. Antonio Maria Pineda” 41 ANEXO B CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO DEL PACIENTE SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA) ASA I: Paciente normal y sano. ASA II: Paciente con un proceso sistémico leve. ASA III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad, pero no incapacitante. ASA IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para la vida. ASA V: Paciente moribundo cuya sobrevivencia probablemente no Supere las 24 horas, con o sin intervención. ASA VI: Un donador de órganos. NOTA: Si el procedimiento se lleva a cabo como una urgencia, se Añade la letra “U” de urgencia al estado físico ASA definido previamente. 42 ANEXO C ESCALA DE MALLAMPATI • • • • Clase I: Visualización de paladar blando, úvula, pilares anteriores y posteriores. Clase II: Paladar blando y úvula. Clase III: Paladar blando y base de la úvula. Clase IV: Solo se ve paladar duro; paladar blando no se ve en lo absoluto. Fuente: Torres, L. 2001. Anestesia y Reanimación. 43 ANEXO D Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Medicina Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda Postgrado Anestesiología Barquisimeto Estado Lara CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, _________________________________ portador de la Cedula de identidad Nº _________________, autorizo a la Dra. Maritza Sadivia Matar, residente del post. grado de anestesiología, para que me incluya como parte de la muestra del trabajo de grado titulado: Tiempo total de Intubación Orotraqueal con diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio en pacientes sometidos a Cirugía Electiva. De igual manera reitero conocer claramente los procedimientos diagnósticos y metodologico a ser aplicados en mi, explicados exhaustivamente por el medico residente responsable de la investigación. Entiendo que este estudio es de tipo ensayo clínico controlado simple ciego. Recibiré Bromuro de Rocuronio, a ser estudiado en esta investigación. Además me fue explicado con lenguaje claro y sencillo los riesgos que podía padecer al recibir el medicamento elegido entre los cuales se encuentran reacciones alérgicas entre otros. Firmo conforme y habiendo entendido la explicación claramente descrita y exonerando de toda responsabilidad al medico tratante, en caso de presentar algún efecto secundario por la administración del medicamento en estudio. Firma ____________________ C.I. _______________________ Fecha _______________________ 44 ANEXO E Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado” Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda Departamento de Anestesiología Barquisimeto, Edo. Lara FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Parte I Grupo: _____ Nombre: _____________________________________ Edad: ________ Peso: _________ Historia: _______________ ASA: _______ Parte II Intervención: ____________________________________ Parte III Drogas Administradas: _________________________________________ Parte IV Tiempo de latencia: ______________ Inicial 30seg 2 min 5 min T.A.S T.A.D T.A.M F.C Comentarios: _____________________________________________________________ 45
