ASCITIS Autores: Amparo Larequi García * Beatriz Pérez Sanz

Digestivas y Quirurgicas
ASCITIS
Autores: Amparo Larequi García * Beatriz Pérez Sanz **
* Medico Adjunto Urgencias. ** MIR medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Virgen del
Camino.
Definición:
Se denomina ascitis a la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Es la
complicación más frecuente de la cirrosis hepática.
Etiología:
Las causas de ascitis se dividen en dos grandes grupos: las que cursan con hipertensión portal
(HTP) y las que cursan sin HTP:
¾
Enfermedades con HTP:
•
Intrahepática: Cirrosis hepática ( 80% de los casos), hepatitis aguda alcohólica,
hepatitis crónica activa, fallo hepático fulminante, enfermedad veno-oclusiva
hepática, hígado tumoral
•
Extrahepática: hígado de éstasis (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardiaca
derecha), obstrucción /trombosis de vena porta, síndrome de Budd-Chiari
¾
Enfermedades sin HTP:
•
Origen
peritoneal:
Tumorales
(carcinomatosis
peritoneal,
mesotelioma
primario), infeccioso ( peritonitis bacteriana, tuberculosa, micótica, parasitaria,
hidatidosis), enfermedad de Whipple, peritonitis granulomatosa, vasculitis
peritoneal
•
Origen ginecológico: Síndrome de Meigs, rotura de quiste
•
Hipoalbuminemia:
síndrome
nefrótico,
desnutrición,
enteropatía
pierde-
proteínas
•
Otros: Mixedema, ascitis pancreática, biliar, quilosa, nefrógena
Aproximación diagnóstica:
Los volúmenes pequeños de ascitis no causan síntomas (menos de dos litros), pero a medida
que se acumula líquido en la cavidad peritoneal el paciente observa aumento del perímetro
abdominal, saciedad precoz, náuseas, pirosis e incluso disnea y ortopnea.
Anamnesis: se debe preguntar por los síntomas previamente referidos, así como antecedentes
de enfermedad hepática, cardiopatía, cáncer, tuberculosis, hábitos tóxicos y transfusiones. La
cronología y los síntomas asociados como fiebre y dolor abdominal, síndrome constitucional y
manifestaciones sistémicas, ayudan a orientar sobre la etología.
Exploración física: en un paciente con ascitis se objetiva una distensión abdominal con flancos
prominentes, y en ocasiones una hernia umbilical. En la palpación se observará matidez en
flancos u oleada ascítica (a partir de 1500 ml. de volumen). Otros signos como los edemas en
piernas o la ingurgitación yugular orientan a una causa cardiaca; las arañas vasculares o la
ginecomastia a un origen hepático y la hipertrofia parotídea o la enfermedad de Dupuytren a
una etiología enólica.
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Exploraciones complementarias:
Analítica: Hemograma, coagulación y bioquímica con iones, urea, creatinina, transaminasas y
amilasa si se sospecha pancreatitis
RX Tórax: permite valorar la existencia de derrame pleural y cardiomegalia
RX Abdomen: no es imprescindible; si existe líquido se objetivará un velamiento difuso con
aumento generalizado de la densidad y borramiento de la línea del psoas
Ecografía abdominal: es la técnica de elección para la detección de ascitis. Aporta también
datos para el diagnóstico etiológico: morfología del hígado y bazo, diámetro de vena porta,
permeabilidad de venas suprahepáticas o existencia de adenopatías
Paracentesis diagnóstica: está indicada de urgencia cuando se sospecha alguna
complicación: infección líquido peritoneal, hemoperitoneo o importante alteración del estado
mental. En el líquido ascítico se valorará el aspecto macroscópico y se solicitará:
•
Bioquímica urgente: leucocitos, hematíes, proteínas, glucosa y Gram
•
Microbiología: remitiendo la muestra en dos frascos de hemocultivos
•
Citología
•
Bioquímica por laboratorio central: LDH, amilasa, triglicéridos, ADA, bilirrubina
Los resultados del líquido permitirán una aproximación diagnóstica:
Etiología
Aspecto
Proteínas
macroscópico
g/L
Leucocitos
Cirrosis
Pajizo
< 2.5
<500
Neoplasias
Pajizo o hemorrágico
>2.5
>500 (<70%linfos)
TBC
Variable
>2.5
>500 (>70%linfos)
PBE
Turbio
>2.5
>500 (>50% PMN)
Peritonitis Bacteriana 2ª
Turbio
>2.5
>10000
Cardiaca
Pajizo
>2.5
<500
Nefrosis
Pajizo
<2.5
<500
Pancreática
Turbio o hemorrágico
>2.5
Variable
Manejo de la ascitis en Urgencias
Requerirá ingreso hospitalario:
1. Primer episodio de ascitis
2. Ascitis conocida, con episodio de descompensación de etiología no aclarada
3. Ascitis complicada: a tensión, sospecha de infección, insuficiencia renal o encefalopatía
hepática asociadas, o alteraciones electrolíticas importantes
4. Estudio de la ascitis refractaria
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El objetivo del tratamiento es la movilización del líquido intraperitoneal y la prevención de su
acumulación. En la ascitis no causado por HTP los diuréticos no son eficaces y el tratamiento
es el de la enfermedad de base o paracentesis evacuadoras si no hay tratamiento efectivo.
Medidas generales: Reposo en cama y restringir el sodio de la dieta (aproximadamente 60
meq. /día); la restricción de líquido (< 1 litro al día) no es necesaria salvo hiponatremias
severas de < 125 mmol/L. Solicitar control diario de peso, ingesta de líquidos y diuresis.
Tratamiento diurético: se deben utilizar vía oral, asociados bien simultáneamente o
asociándolos de forma progresiva según respuesta. Se recomienda una pérdida diaria de 300500 gramos diarios y de 800-1000 gramos al día en pacientes con edemas.
9
Espironolactona: se inicia con dosis de 100 mg diarios aumentando en 100 mg
cada 4-5 días si no hay respuesta. Sólo es efectiva en situaciones de
hiperaldosteronismo, con Na en orina < 20 meq/L.
9
Furosemida 40 mg/día o Torasemida 10 mg/día se deben asociar a la
espironolactona si no hay respuesta, especialmente cuando existen edemas
periféricos.
Las dosis máximas recomendadas son de 400 mg/día de espironolactona y de 160 mg/día de
furosemida. La dieta pobre en sal y la administración de diuréticos son efectivos en la mayor
parte de los casos, aunque en un 10-20% no responden o desarrollan efectos adversos que
limitan su uso: encefalopatía hepática, hiponatremia severa (Na en orina < 10 meq/L o Na en
plasma < 125 mmol/L, insuficiencia renal, hipo o hiperpotasemia).
Paracentesis evacuadora: Indicada en ascitis a tensión, ascitis que origina insuficiencia
respiratoria sintomática y en ascitis refractaria.
En los pacientes cirróticos se ha demostrado que la extracción de grandes cantidades de
líquidos se acompaña de un deterioro circulatorio caracterizado por una reducción del volumen
sanguíneo efectivo y la activación de factores natriuréticos y vasoconstrictores denominado
disfunción circulatoria postparacentesis. Es clínicamente silente y no espontáneamente
reversible. Para evitarlo, la extracción de líquido se debe reponer con expansores plasmáticos:
•
Albúmina al 20%: 6-8 gramos (30-40 ml) por cada litro extraído. Más cara pero más
efectiva. Indicada en extracciones superiores a 5 litros
•
Dextrano 70 o Poligelina : 150 ml por litro extraído.
Tras la paracentesis los pacientes deben seguir con una dieta pobre en sal y espironolactona a
dosis de 200-250 mg/día para evitar la reacumulación de ascitis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Feldman et al. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 6ª edición. Editorial
Panamericana. 2000;1401-1427
2.
Elizalde A, Zozaya JM. Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos. Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 2001;24(3): 327-338
3. Ginés P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl
J Med 2004; 350: 1646-1654
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4. www.emedicine.com/med/GASTROENTEROLOGY. htm
5. www.merck.com/mmhe/sec10/ch135/ch135f.htlm
6. http://hepatiti-central.com/hcv/whatis/ascites.html
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