CASO CLINICO Omar

CASO CLINICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN











Nombre: J R S S
Sexo: Masculino
Edad: 58 años
Estado civil: Casado
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Chofer de autobús foráneo
Religión: Católica
Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco.
Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco.
Servicio: Urgencias Adultos
Fecha de Ingreso: 26-12-14
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES



Madre: Diabetes Mellitus 2, Hipertensión Arterial, Finada por Cáncer de mama
Padre: Hipertensión Arterial, Finado por IAM.
Dos hermanos, ambos hipertensos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa rentada, con todos los servicios básicos, recolección de basura todos los días,
no tienen mascotas.
Alimentación: frutas y verduras todos los días, carne 3 veces por semana, pollo 4 veces por
semana, pescado 1 vez por mes o menos, refresco todos los días, abundante ingesta de grasas
y carbohidratos. Refiere que por su trabajo, suele alimentarse con productos empaquetados o
comida preparada en la calle.
Tabaquismo a razón de 5 cigarrillos al día desde los 20 años.
Alcoholismo cada semana, aproximadamente 5 cervezas.
Dr. Omar Alberto Valadez Gutiérrez
Residente 2° Año Medicina Familiar
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Diabetes Mellitus 2 diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con Metformina 1 tableta VO
cada 12 horas, y Glibenclamida 1 tableta VO cada 12 horas.
Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con Losartan 1 tableta VO
cada 12 horas.
Apendicectomía hace 6 años.
Refiere que no acude a control a su UMF desde hace 5 años aproximadamente por no tener
tiempo por sus horarios de trabajo, pero que si toma sus medicamentos de la manera
indicada.
MOTIVO DE CONSULTA
Acude por presentar cefalea intensa, nauseas y 2 vómitos de contenido gastrobiliar,
acompañado de malestar general y edema de miembros pélvicos.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere paciente iniciar su cuadro 24 horas previas a su ingreso, presentando cefalea
acompañada de mareo, la cual no cede con la administración de Paracetamol. Al cuadro se
añaden nausea y 2 vómitos de contenido gastrobiliar, acompañado de malestar general,
astenia y adinamia.
EXPLORACION FISICA







Peso: 103 kg
Talla: 1.68 mt
T/A: 180/100 mmHg
FC: 80 lpm
FR: 16 rpm
T°: 36.5°C
IMC: 36.52
Dr. Omar Alberto Valadez Gutiérrez
Residente 2° Año Medicina Familiar
Paciente consciente, orientado en espacio, tiempo y lugar, con buen estado de hidratación,
palidez de piel y mucosas, cráneo normocéfalo, faringe sin alteraciones, cuello sin alteraciones,
área cardiaca rítmica, sin soplos ni ruidos agregados, campos pulmonares bien ventilados, con
adecuado murmullo vesicular, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,
depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, ruidos peristálticos presentes,
extremidades superiores integras, extremidades inferiores con edema ++.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS













Hemoglobina 8.8 g/dL
Hematocrito: 30.4 %
VGM: 90.7 fl
HCM: 29.9 pg/cel
RDW: 12.8
Plaquetas: 340,000
Leucocitos: 6.1
Linfocitos: 23%
Monocitos: 7%
Eosinofilos: 2%
Basofilos: 1%
Neutrofilos: 67%
Bandas: 0%



TP: 12.0/10.20 seg
INR: 1.03
TPT: 36.5/31.9%




Glucosa sanguínea: 408 mg/dl
Creatinina: 10.19
BUN: 61.63 mg/dl
Urea: 131.9


TGP: 32 U/I
TGO: 21 U/I
Dr. Omar Alberto Valadez Gutiérrez
Residente 2° Año Medicina Familiar


CPK: 150 U/I
CPK MB: 21 U/I
DIAGNÓSTICO
¿?
TRATAMIENTO
¿?
Dr. Omar Alberto Valadez Gutiérrez
Residente 2° Año Medicina Familiar