Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. editorial Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 2 (65-67), 2003 Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en oncologia: la necesidad de incorporar la spect al protocolo de imagen Applications of the somatostatin receptor scintigraphy in oncology: the need to incorporate the SPECT into the imaging protocol La introducción de la gammagrafía de receptores de somatostatina a fines de los 80 llevó a su aplicación creciente en oncología sobre todo en patologías de difícil manejo clínico como los tumores neuroendocrinos. Por otro lado, los primeros péptidos marcados han ido sirviendo de modelo para el desarrollo de nuevos radioligantes que han ido permitiendo el diagnóstico tumoral por la imagen utilizando la expresión de receptores de determinadas neoplasias. El primer grupo abordado por la gammagrafía de receptores de somatostatina con 111InDTPA-D-Phe1-octreótido (111In-DTPAOC) fue el de patología neuroendocrina llegando a constituir la detección, estadificación y control evolutivo del tumor carcinoide y de los tumores neuroendocrinos gastroentero-pancreáticos algo de frecuente aplicación actual en la oncología. Otras importantes aplicaciones se dan en el campo de los tumores intracraneales y en el de los carcinomas de tiroides que no captan yodo radiactivo así como en otros tumores malignos (mama, pulmón, linfomas, melanoma)1. Uno de los aspectos más llamativos de la gammagrafía de receptores de somatostatina en los estadios avanzados de los tumores neuroendocrinos y de tiroides no captantes de 131I, es que su aplicación permite delinear las posibilidades de tratamiento en forma individual, primeramente a través de un estudio diagnóstico de captación tumoral con 111In-DTPAOC y en forma subsiguiente por medio del empleo terapéutico de análogos de la somatostatina. Como alternativa a esta última posibilidad, aunque todavía de limitada disponibilidad en la actualidad, se puede emplear el octréotido marcado con radionúclidos de emisión beta como es el caso del 90Y-DOTATOC. El mecanismo de captación del 111In-DTPAOC y otros radiofármacos de este tipo está condicionado en gran medida por la presencia de receptores de la somatostatina (R-SS). Estos receptores son expresados en neoplasias como los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, linfomas, algunos adenocarcinomas y en ciertos tumores del sistema nervioso. A pesar de tener el octreótido una afinidad alta solo por los R-SS2 y más baja por los R-SS3 y R-SS5 se produce una captación tumoral clara y hay suficiente evidencia tanto experimental como clínica de que la gammagrafía con 111In-DTPAOC refleja el mecanismo de fijación por receptores de la somatostatina. Esto ha llevado no solo a su aplicación creciente en el diagnóstico por la imagen en diversos tumores y metástasis que expresan especialmente el receptor SS-2 sino que también ha permitido a la medicina nuclear de tener un modelo de comparación único con el cual se han ido midiendo otros radiofármacos basados en el marcaje del octreótido. Sobre todo en las aplicaciones terapéuticas hay una vertiente de desarrollo importante en ese sentido. Al 90Y-DOTATOC, que ha sido validado como monoterapia en metástasis del carcinoide y otros tumores neuroendocrinos en diversos estudios de fase I y II, ha seguido el empleo del 90Y-DOTA-lanreotido y recientemente la introducción del 177Lu[DTPA0,Tyr3] octreotate. Este último compuesto, evaluado con fines terapéuticos en un estudio de fase I comprendiendo 18 pacientes con tumores neuroendocrinos2, ha permitido la obtención de imágenes durante el tratamiento, comparables en calidad con las del 111In-DTPAOC, gracias a la radiación gamma que acompaña a la radiación beta del 177Lu. 9 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(2):65-7 65 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Valdés Olmos RA. Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en oncología: la necesidad de incorporar la spect al protocolo de imagen La gammagrafía de receptores de somatostatina con 111In-DTPAOC no solo ha sido de utilidad para el estudio de la captación tumoral en pacientes evaluados para recibir terapia con análogos de la somatostatina marcados sino que también ha permitido estudiar las variaciones en la captación renal del radiotrazador. Varios estudios han demostrado que sin aparentemente disminuir la captación tumoral, amino-ácidos como la L-lisina y L-arginina hacen disminuir significativamente la concentración renal del radiotrazador lo que llevaría a una menor toxicidad renal. En lo diagnóstico la imagen con 111In-DTPAOC juega un papel primordial en localizar las lesiones primarias y las metástasis en pacientes con alta sospecha clínica de tener tumores neuroendocrinos. En lo terapéutico la gammagrafía con 111In-DTPAOC permite la evaluación de los tumores neuroendocrinos y otras neoplasias tanto en la fase previa como en la posterior al tratamiento. Para ello, desde su introducción, las imágenes planares incluyendo cabeza, cuello, tórax y abdomen han sido consideradas el estándar para la gammagrafía3. El tiempo mínimo recomendado por posición, en proyecciones anterior y posterior es de 10 minutos aunque una adquisición más prolongada ha sido enfatizada para permitir la detección de tumores de baja densidad de receptores1. Cuando la modalidad de cuerpo entero es empleada la cámara debe moverse a velocidades no mayores de 3 cm/minuto. Dosis entre 185 y 222 MBq han sido recomendadas especialmente cuando la SPECT es también empleada3. Respecto al momento en que deben hacerse las imágenes hay consenso en que deben efectuarse a las 24 horas. Imágenes complementarias a las 48 horas cuando existe demasiada acumulación intestinal del trazador en las imágenes a las 24 horas han sido recomendadas. Una aproximación diferente pero con similar objetivo es la de adquirir imágenes a las cuatro horas de haberse inyectado el radiofármaco. Estas imágenes tempranas facilitan la interpretación de las adquiridas a las 24 horas evitando sobre todo resultados falsos positivos inducidos por la eliminación intestinal. Si bien la SPECT a las cuatro horas ha demostrado valor diagnóstico en pacientes con tumores carcinoide e insulinomas4, es la SPECT a las 24 horas, utilizando una matriz de 128 × 128 para su adquisición, la de mayor aplicación3. En un artículo que se publica en este número de la Revista Española de Medicina Nuclear, Banzo et al argumentan para explicarlo que a las 24 horas hay una mejor relación lesión/fondo y se detecta un mayor número de lesiones. Lamentablemente no hay estudios de envergadura que comparen sistemáticamente la SPECT precoz con la SPECT a las 24 horas. En el mismo artículo, Banzo et al evalúan, en adición a cómo se debe realizar la SPECT, el cuándo debe llevarse a cabo este procedimiento. Analizando tres grupos de pacientes clasificados de menor a mayor probabilidad de tener tumores carcinoide o neuroendocrinos de páncreas, la SPECT varió en comparación a la imagen planar desde una sensibilidad ligeramente superior (75% contra 67%) en lo que se refiere a la detección de lesiones primarias hasta una claramente superior (90% contra 76%) en lo referente a las metástasis. Adicionalmente, la SPECT fue capaz de aclarar las imágenes planares de difícil valoración en seis pacientes con lesiones de baja densidad de receptores o de dudosa localización. Se concluye recomendando la SPECT cuando las imágenes planares sean normales en presencia de una alta sospecha clínica (síndrome clínico funcional específico o tumor conocido), cuando las imágenes planares demuestren únicamente el tumor primario, cuando se requiera confirmar la ausencia de otras metástasis en presencia de enfermedad metastásica hepática, cuando se requiera mejorar la detección en presencia de imágenes planares de difícil valoración, y finalmente cuando se requiera precisar la localización anatómica de determinadas lesiones. Frente a esta completa gamma de indicaciones conviene preguntarse si la SPECT a las 24 horas no debiera ser incorporada de manera permanente al protocolo de la gammagra66 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(2):65-67 10 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Valdés Olmos RA. Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en oncología: la necesidad de incorporar la spect al protocolo de imagen fía de receptores de somatostatina. En concordancia con otras publicaciones los hallazgos de Banzo et al en pacientes con tumores carcinoide y neuroendocrinos de páncreas parecen así demostrarlo. Como información agregada que la SPECT puede proporcionar en estos pacientes podría considerarse el permitir la localización tumoral de forma más precisa en pacientes con posibilidades de ser operados con cirugía radiodirigida, el llevar a una mejor evaluación de la respuesta de las metástasis (especialmente las hepáticas) al tratamiento con análogos de la somatostatina, el permitir una mejor correlación con la TAC o la ecografía en pacientes con metástasis hepáticas previa a la embolización u otro tipo de intervenciones terapéuticas, y el poder estudiar de manera más adecuada la captación tumoral para diseñar un concepto de terapia de tipo individual en correlación con otros radiofármacos como la 131I-MIBG. A pesar de que el mayor campo de aplicación clínica de la gammagrafía de receptores de somatostatina concierne patologías malignas de baja incidencia, el hecho de contar con esta modalidad tanto en lo diagnóstico como ocasionalmente en lo terapéutico ha resultado ser un avance significativo. La incorporación definitiva de la SPECT al protocolo de la gammagrafía con 111In-DTPAOC llevará a reforzar esa tendencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Kwekkeboom D, Krenning EP, De Jong M. Peptide receptor imaging and therapy. J Nucl Med 2000; 41:1704-13. 2. De Jong M, Valkema R, Jamar F, Kvols LK, Kwekkebom DJ, Breeman WAP, et al. Somatostatin receptor-targeted radionuclide therapy of tumors: preclinical and clinical findings. Sem Nucl Med 2002;32:133-40. 3. Banzo J, Abós MD, Prats E, García F, Razola P. La gammagrafía de receptores de somatostatina en el diagnóstico y estadificación de los tumores neuroendocrinos del aparato digestivo y páncreas. Rev Esp Med Nuclear 2000; 19:225-39. 4. Schillaci O, Massa R, Scopinaro F. 111In-pentetreotide scintigraphy in the detection of insulinomas: importance of SPECT imaging. J Nucl Med 2000;41:459-62. R.A. Valdés Olmos DEPARTAMENTO DE MEDICINA NUCLEAR, INSTITUTO HOLANDÉS DEL CÁNCER, AMSTERDAM 11 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(2):65-7 67
