Salud y Salud Pública Salud y Salud Pública

Grupo Historia de la Salud
Alvaro León Casas Orrego
Alvaro Cardona Saldarriaga
María Victoria Arteaga Henao
El contenido intelectual de los
artículos es responsabilidad de
cada uno de los autores.
Mabel Castañeda Montoya
Claudia Cecilia Álvarez Franco
Juan Diego Lopera Echavarría
Jaime Hernán Tamayo Acevedo
Mauricio Hernando Bedoya Hernández
Jana Catalina Congote Durango
Ángela María Restrepo Yepes
Salud y Salud Pública
Esta publicación recoge algunos de
los trabajos presentados en el
Segundo Seminario de Historia de
la Salud, realizado en Medellín el
29 de agosto de 2011 y otras
contribuciones de pares nacionales
e internacionales.
Grupo Historia de la Salud
La Investigación en el campo de la historia de la salud en
Colombia ha estado relegada con respecto a la de la historia
de la medicina. Su estado actual, al igual que en otros países
de América Latina, está acorde con las transformaciones
propias del siglo XX, las cuales propician la emergencia de la
medicina tropical, la medicina social y la salud pública, como
problemas, como prácticas y como campos de estudio.
En 1998, surge en la Universidad de Antioquia, el Grupo
Historia de la Salud, ligado a la Facultad de Ciencias Sociales
y Humanas y a la Facultad Nacional de Salud Pública. El
propósito, organizar el proceso de investigación en torno a
los problemas fundamentales de la salud y de la Salud
Pública en Colombia, en la perspectiva de la reforma
sanitaria en América Latina y el Caribe.
Manuela Barrios López
Álvaro Casas
Jana Catalina Congote
(coordinadores de edición)
Salud y Salud Pública
Salud y Salud Pública
Aproximaciones históricas y epistemológicas
Álvaro Casas
Jana Catalina Congote
(coordinadores de edición)
Salud y Salud Pública
Aproximaciones históricas y
epistemológicas
Salud y Salud Pública
Aproximaciones históricas y
epistemológicas
Álvaro Casas
Jana Catalina Congote
(coordinadores de edición)
Medellín, 2013
Salud y salud pública : aproximaciones históricas y epistemológicas /
Orlando Arroyave Álvarez ... [et al.]. -- Coordinadores de
Edición Álvaro León Casas Orrego, Jana Catalina Congote
Durango. -- Medellín : Hombre Nuevo Editores, Universidad de
Antioquia, 2013.
204 p. ; 23 cm.
1. Salud pública 2. Prevención de la salud 3. Promoción de la salud
4. Derecho a la salud I. Arroyave Álvarez, Orlando II. Casas Orrego,
Álvaro León, ed. III. Congote Durango, Jana Catalina, ed.
614 cd 21 ed.
A1429236
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
ISBN: 978-958-8848-17-4
© Universidad de Antioquia
Dependencia responsable de la publicación: Facultad Nacional de Salud Pública.
Centro de Investigación
Teléfono: 219 68 30
Correo: cifnsp@guajiros.udea.edu.co
Dirección: Calle 62 No. 52-59 Medellín, Colombia
Primera edición: Diciembre de 2013 / 300 ejemplares
Hombre Nuevo Editores
Teléfono 284 42 02
hombrenuevo@une.net.co
Editores: Álvaro Casas, Jana Catalina Congote y Hombre Nuevo Editores
Carátula: Expediente judicial, 1803, Archivo Histórico Judicial de Medellín, Laboratorio
de Fuentes Históricas, Facultad de Ciencias Humanas y Económicas, Universidad
Nacional de Colombia sede Medellín, fotografía: Álvaro Casas.
Diseño de carátula: L Vieco s.a.s.
Distribución y ventas: Distribución gratuita. Prohibida su venta.
Publicación realizada con el apoyo institucional y financiero de la Facultad Nacional de
Salud Pública de la Universidad de Antioquia, con recursos del Fondo de Sostenibilidad
Interna, asignados al Grupo Historia de la Salud.
Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright,
bajo las sanciones establecidas en las leyes, las reproducciones totales o parciales de esta
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la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella
mediante alquiler público.
Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia
Contenido
Presentación9
Enfermedad mental y partición normativa Orlando Arroyave Álvarez
15
Una historia del concepto técnico de salud mental:
entre ciencia e ideología
Juan Diego Lopera Echavarría
35
Salud Pública e historia de la Salud Pública.
Una relación necesaria
Jaime Hernán Tamayo Acevedo
59
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo: una mirada a la trayectoria de la asistencia y la Reforma Psiquiátrica desde el Estado de Paraná
85
Yonissa Marmitt Wadi
Alcoholismo: enfermedad social en Medellín (1900-1930)
Jana Catalina Congote
Álvaro L. Casas
127
Higiene y control a la carne en Medellín a finales del siglo X I X y principios del siglo XX149
Luz Elena Muñoz Lopera
Materiales para una historia de la psiquiatría en Antioquia.
Pequeños juicios e historiografía
169
Álvaro L. Casas O.
Importancia de la enseñanza de historia de una profesión. 189
Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia
Mabel Castañeda M. María Victoria Arteaga H.
Presentación
Hace cincuenta años, atendiendo a las necesidades del país, se
creó en la Universidad de Antioquia, bajo la responsabilidad y
orientación del médico Héctor Abad Gómez, la Escuela Nacional
de Salud Pública. El propósito era concretar la inaplazable
colaboración entre el Ministerio de Salud y la Universidad, para la
formación de personal destinado al desarrollo de los programas
de salud en el país. Como lo constataron hace quince años Edgar
Gómez Echeverri y Francisco Correa Uribe, los objetivos se
orientaban a preparar personal profesional e investigar problemas
de Salud Pública, para utilizar su conocimiento en la orientación
de las Políticas Públicas y el desarrollo de programas de atención
a la población y organizar, en general, desde una perspectiva
social, la formación académica en el campo de la Salud Pública1.
Pensar la salud en la perspectiva de la vida, pero también en
la perspectiva del bienestar de los pueblos como ideal regulativo,
ha constituido desde entonces el objeto de variadas iniciativas
de investigación que intentan interrogantes particulares desde
diferentes disciplinas sociales y de la salud, sobre temas de la salud
y la enfermedad, que involucran a los colectivos, especialmente
los casos de insalubridad y la enfermedad de las poblaciones,
manifestaciones epidémicas y el bienestar de la población.
La situación actual de los sistemas de salud en Colombia
y los países de la región, es el resultado de los procesos de
transformación de los dispositivos permanentes de control de la
higiene pública y la medicina preventiva, pasando por la constante
reforma de los modelos de atención en salud y configuración de la
1
Edgar Gómez Echeverri y Francisco Correa Uribe, Historia Facultad
Nacional de Salud Pública “Hector Abad Gómez” 35 años, Memoria,
Medellín, flopy 3 ½, septiembre de 1999, p. 9.
―9―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Salud Pública, como saber y práctica reguladora de las iniciativas
públicas y privadas, en materia de saneamiento urbano, control
de epidemias y en general los componentes de la medicina social
entendida en los términos que la describió Michel Foucault
“medicina del estado”, “medicina urbana” y “medicina de la
fuerza laboral”2, es decir, el conjunto de acciones ejecutadas para
preservar y mejorar la salud de las poblaciones.
Este libro recoge parte de la experiencia de investigaciones
históricas realizadas por integrantes del Grupo Historia de
la Salud, adscrito al Centro de Investigación de la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia,
además de otras contribuciones de pares académicos nacionales
e internacionales, algunas de las cuales fueron leídas durante el
Segundo Seminario Historia de la Salud, realizado en Medellín
el 29 de agosto de 2011.
Los artículos constituyen aproximaciones históricas y
epistemológicas al pasado y presente de la salud y de la Salud
Pública. La diversidad de las contribuciones, lleva al lector a
una pluralidad de conceptos y métodos oriundos de la historia,
la epistemología y las ciencias sociales, por ello, no ha sido
tarea fácil su agrupamiento en torno de los temas relevantes
en el campo de la historia de la salud: conceptualización y
acercamiento epistemológico, abordaje de la historia de la
Salud Pública, acercamiento a la descripción de situaciones
históricas de insalubridad y saneamiento, en la perspectiva de
la higiene pública, la medicina social y la Salud Pública urbana
a comienzos del siglo XX, proyecciones acerca de experiencias
metodológicas y pedagógicas frente al tema de las fuentes para la
historia de las enfermedades mentales e historia de la psiquiatría
y la enseñanza de la historia de la enfermería en Antioquia. La
reunión de estos artículos propone al lector el conocimiento
2
Michel Foucault, “Historia de la medicalización” [1974] en Medicina e
Historia. El pensamiento de Michel Foucault, Washington, OPS/OMS,
1978.
― 10 ―
Presentación
de fragmentos de la realidad histórica de la salud y de la Salud
Pública en la perspectiva de una nueva historia de la salud con
aproximaciones epistemológicas.
Con la reflexión contenida en las dos primeras
contribuciones, se abre el debate frente a algunas de las cuestiones
filosóficas, epistemológicas y conceptuales fundamentales
en el proceso de construcción del concepto de salud y de la
salud mental en particular. “Enfermedad mental y partición
normativa”, de Orlando Arroyave, psicólogo y filósofo, profesor
del Departamento de Psicología de la Universidad de Antioquia,
aborda un análisis crítico de la configuración de la psicopatología.
Desde la perspectiva de la genealogía desarrollada por Michel
Foucault, Arroyave aborda cuestiones planteadas desde la
psiquiatría clásica formuladas por Pinel, hasta las más recientes
discusiones en torno al DSM, en tanto que saberes y técnicas,
juegos de verdad y nuevas identidades históricas. “Foucault
reconstruyó, desde una lectura genealógica —afirma Arroyave—,
la emergencia de estos saberes occidentales que se han ocupado
de la ‘enfermedad mental’, y su incidencia en las prácticas
identitarias, colectivas e individuales, dándonos uno de los rostros
en qué reconocernos”. Juan Diego Lopera Echavarría, también
psicólogo y filósofo, en “Una historia del concepto técnico de
salud mental: entre ciencia e ideología”, muestra que el concepto
técnico de salud mental, acuñado en 1950 por la comunidad de
las naciones, responde a unos propósitos políticos e ideológicos,
más que científicos, y cuya valoración exalta en relación con el
concepto de “sabiduría práctica”, una propuesta filosófica en el
plano de la ciencia y la vida misma.
El tema de la Salud Pública tiene aquí dos importantes
contribuciones. Jaime Tamayo, médico psiquiatra y profesor de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, reflexiona
en torno a la recíproca aportación entre “Salud Pública” e
“historia de la Salud Pública” en tanto que disciplinas científicas.
Tamayo aborda una doble perspectiva de la Historia de la Salud
― 11 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Pública: como conocimiento del proceso constitutivo de la Salud
Pública y como reflexión permanente en torno al pasado, presente
y futuro de la salud de las poblaciones y controles estatales que
se expresan en la política pública. La segunda contribución
corresponde a la historiadora brasilera Yonissa Marmitt Wadi,
profesora asociada a la Universidade Estadual do Oeste do
Paraná, Brasil. Ella hace una interesante aportación sobre la
“Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo: una
mirada a la trayectoria de la asistencia y la Reforma Psiquiátrica
desde el Estado de Paraná”. La profesora Yonissa Marmitt Wadi
expone con mucho detalle las características del proceso de la
Reforma Psiquiátrica en Brasil, durante las décadas de los setenta
y los ochenta, historiando las particularidades de ese proceso en
una unidad sanitaria mental del Estado de Paraná. El trabajo de
Yonissa Marmitt Wadi constituye además un aporte significativo
a la construcción comparada de la historia de la psiquiatría en
América Latina, en la perspectiva de la Salud Pública en la región.
Inscritos en la doble perspectiva de la historia de ciudad
y de la historia de la Salud Pública en Colombia, dos artículos
en este libro hacen descripciones detalladas sobre la higiene y
salubridad pública, las enfermedades sociales y la emergencia de
la medicina social como medicina preventiva, como elementos
visibles en el proceso de saneamiento y de la modernización
de las estructuras urbanas en Colombia. Como parte de una
investigación que abordó también la sífilis y la tuberculosis como
enfermedades sociales, a comienzos del siglo XX en la ciudad de
Medellín, la historiadora Jana Catalina Congote y el historiador
Álvaro Casas, presentan el artículo “Alcoholismo: enfermedad
social en Medellín (1900-1930)”, en él, se analizan las insalubres
condiciones de vida de los obreros de la ciudad, asociadas con la
pobreza, precariedad de las viviendas, hacinamiento, el estigma
de la degeneración y la delincuencia. Esta situación propició las
condiciones para la emergencia en el nuevo ámbito urbano de
enfermedades como la tuberculosis, la sífilis y el alcoholismo
con toda la fuerza de un verdadero problema social. Desde la
― 12 ―
Presentación
perspectiva de la nueva historia de la medicina, Congote y
Casas comparten el reconocimiento de estas enfermedades
como “sociales”, y describen en este artículo su constitución en
objeto de estudio por parte de los médicos colombianos, que
en las primeras décadas del siglo XX, entendían perfectamente
el futuro de la medicina como “medicina social”. Luz Elena
Muñoz, socióloga e historiadora, armoniza sus preocupaciones
disciplinares con una mirada a uno de los problemas más
relevantes en el proceso de saneamiento y modernización de
la ciudad de Medellín: la higiene de los alimentos. “Higiene y
control a la carne en Medellín a finales del siglo XIX y principios
del siglo XX”. Muñoz describe con realismo los más ínfimos
detalles de la insalubridad y de la higiene pública, en particular
de la higiene de las carnes en la ciudad de Medellín, y aborda el
análisis de la legislación, los modelos de inspección, control de
la higiene de los alimentos, en el contexto general del manejo
adecuado de la cadena agroalimentaria, como herramientas que
permitieron garantizar el consumo sano de alimentos.
El tema correspondiente al uso de fuentes documentales
en la investigación y la enseñanza de la historia de la salud,
se nutre con dos artículos: “Materiales para una historia de la
psiquiatría en Antioquia. Pequeños juicios e historiografía”, de
Álvaro Casas, en el que se rescata la revisión de expedientes
judiciales como fuente importante en la construcción de una
historia de la psiquiatría en Antioquia, especialmente para
un período sin registros clínicos y muy pocas elaboraciones
discursivas, como lo fue el siglo XIX en Antioquia. Con el análisis
de un juicio criminal, Casas indaga la realidad histórica de la
demencia, en una época en que las instancias de su delimitación
se pueden leer en el círculo social próximo y los tribunales como
dispositivos reguladores, asesorados por una mirada no médica.
“La enseñanza de la historia de la enfermería en el pregrado
de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia”,
en el cual sus autoras, Mabel Castañeda y Victoria Arteaga,
enfermeras de profesión y docentes de la Facultad de Enfermería
― 13 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de la Universidad de Antioquia, recoge la experiencia de la
enseñanza de la historia de la enfermería y la manera como
dicho conocimiento se incorpora en el plan de estudios del
pregrado, como metodología de enseñanza. Castañeda y Arteaga
concluyen que la capacitación permanente de los docentes
y estudiantes en la historia de su disciplina, se convierte en
elemento esencial, no sólo para el conocimiento del pasado de
la enfermería, sino también como un elemento formativo como
personas, profesionales cuidadoras.
Los problemas de la salud y de la enfermedad en Colombia
y América Latina a lo largo del siglo XX, pueden reconocerse
inscritos en el proceso de modernización social y transformación
del Estado. Desde la perspectiva de la higiene urbana, derivada
de la medicina higienista y pasteuriana, pasando por la aplicación
de modelos de saneamiento asociados a las necesidades de la
industrialización y crecimiento demográfico, con la emergencia
de aparatos sanitarios permanentes, hasta la definición de
Políticas Públicas de control poblacional y Salud Pública, con
modificaciones constantes, que se reconocen históricamente,
en función del interés particular o el interés público. En este
sentido, el presente libro tiene el claro propósito de contribuir,
desde diferentes abordajes de lo histórico y lo epistémico, a la
mejor comprensión de los elementos constitutivos de la Salud
Pública como práctica y como discurso, cuya responsabilidad,
en tanto que disciplina y política de lo social, involucra no sólo
los problemas sanitarios del cuerpo social, sino también, y con
mayor fuerza en la actualidad, situaciones concernientes a la
justicia social, los derechos humanos y equidad en salud.
― 14 ―
Enfermedad mental
y partición normativa
Orlando Arroyave Álvarez
Desde la psiquiatría fundada por Pinel (mercenario de trabajos
monográficos, quien decidió hacerse psiquiatra luego de que
un amigo sufriera una crisis y desnudo corriera por la ciudad
hasta internarse en el bosque para ser devorado por los lobos)
hasta la casta médica-administrativa norteamericana que creó el
DSM, la psicopatología es la evidencia del aserto foucaultiano: el
poder no es la fuerza oscura que todo lo devora; el poder, o mejor,
las relaciones de poder engendran saberes y técnicas, juegos de
verdad y nuevas identidades.
Foucault reconstruyó, desde una lectura genealógica, la
emergencia de estos saberes occidentales que se han ocupado
de la “enfermedad mental” y su incidencia en las prácticas
identitarias, colectivas e individuales, dándonos uno de los
rostros en qué reconocernos en este presente histórico.
En sus treinta años de investigaciones genealógicas,
Foucault exploró tres campos, los cuales se centraban en el objeto
hombre. Investigó como un puzzle de saberes, la episteme moderna
europea a través de la experiencia de ese objeto tan singular y
difuso. Es al interior de esa experiencia, discursiva y práctica,
que el hombre puede ser tomado como cualquier otro objeto
científico. Esos saberes o disciplinas que indagaban o intervenían
a ese objeto, podían ser difusas científicamente, pero tendrían un
gran efecto cultural, político, relacional y “antropológico” en los
últimos doscientos años en las sociedades occidentales.
El segundo campo de investigación Foucault lo centró en
las disciplinas o ciencias que toman como objeto de investigación
― 15 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
al sujeto puesto del otro lado de la partición normativa; objeto de
conocimiento en que el otro se torna loco, enfermo, delincuente;
una alteridad no reconocida por la “razón moderna”.
En sus últimas investigaciones (“y siempre en el seno del
mismo proyecto”, como escribiría el genealogista antes de su
muerte) su reflexión genealógica apuntaba a la historia de la
“subjetividad”, entendiendo por esta expresión, “la manera en
que el sujeto hace la experiencia de él mismo dentro de un juego
donde él se relaciona consigo mismo”1. A esta última investigación
le dedicó parte de su trabajo final. En el replanteamiento de su
proyecto de la historia de la sexualidad occidental, afirma que
(…) para comprender cómo el individuo moderno puede
hacer la experiencia de sí mismo, como sujeto de una
“sexualidad”, era indispensable despejar antes la forma
en que, a través de los siglos, el hombre occidental se vio
llevado a reconocerse como sujeto de deseo2.
Así que emprende esa larga tarea, que quedó inconclusa,
de reconstruir la historia del hombre, del deseo en Occidente,
con sus técnicas, sus relaciones múltiples, sus prescripciones o
sus formas. Su último libro, un borrador, tenía como título Los
testimonios de la carne. En él, aclaraba, trataría la “formación y la
pastoral de la carne”3, por los primeros cristianos. Foucault murió
sin haber publicado su más ambicioso y difícil proyecto.
En la segunda investigación, sobre la partición normativa
y el efecto de alteridad no dialógica, Foucault exploró la historia
de los saberes. Ciencias, tal vez “débiles”, como la psiquiatría, el
derecho penal, la medicina o las ciencias del hombre, pero de
gran efecto social y cultural, pues clasifica, investiga y terapeutiza
o corrige al Otro de la locura, al enfermo, al perverso, al inútil o al
1
Michel Foucault, Estética, ética y hermenéutica, Barcelona, Paidós, 1999,
p. 365.
2
Michel Foucault, Historia de la sexualidad 2. El uso de los placeres,
Madrid, Siglo XXI de España Editores, 1993, p. 9.
3
Ibíd., p. 15.
― 16 ―
Enfermedad mental y partición normativa
delincuente. Este interés de investigación estuvo presente hasta
el final de su trabajo.
La pregunta por la locura
Los primeros trabajos de Foucault cimentaron sus
indagaciones futuras. Inquietud personal y tradición francesa se
unieron para su reconstrucción genealógica de la alteridad no
reconocida por la “razón moderna”. Su formación es síntesis de
sus preocupaciones y su historia intelectual:
[el pensador francés] se licencia en Filosofía en 1948
y en Psicología en 1949 (teniendo como profesor a D.
Lagache). En 1952 se convertirá en profesor adjunto en
la Universidad de Lille, donde impartirá las asignaturas
Psicología e Historia de la Psicología. También impartirá
Psicología en la Ecole Normale Superieure (ENS), a
petición de su maestro y amigo L. Althusser, entre 1951
y 1955. En 1952 y 1953 obtiene […] [dos] diplomas en el
Instituto de Psicología de París: en Psicopatología (1952) y
en Psicología Experimental (1953)4.
A Foucault, a pesar de sus dotes teóricas y especulativas, le
fascinaban, en los primeros años de formación, los experimentos
y los tests psicológicos, principalmente el Rorscharch.
Igualmente colaboró, entre 1950 y 1953, en el laboratorio de
electroencefalografía y consulta privada del doctor Verdaux y
su mujer, Jacqueline, “a quienes conoció durante la guerra en
Poitiers, en el servicio del profesor Jean Delay en el hospital
psiquiátrico de Sainte-Anne”5.
Desde aquellos años de formación, a principios de los
cincuenta, Foucault se interesó por la “enfermedad mental”, pero
4
Juan Pastor Martín y Anastasio Ovejero Bernal, “Michel Foucault,
un ejemplo de pensamiento posmoderno”, en A Parte Rei, Revista de
Filosofía, nº 46, España, julio 2006, p. 1-6.
5
Miguel Morey, “Introducción” del libro Entre filosofía y literatura de
Michel Foucault, Barcelona, Paidós, 1999, p. 32.
― 17 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
no desde una verdad “analítica”, como pretendió en sus primeros
escritos, sino que construirá una genealogía para conjurar las
bases metafísicas de la enfermedad mental. Su indagación por la
locura o la alteridad no reconocida ocupará parte de sus treinta
años de múltiples pesquisas genealógicas.
Tanto su prólogo a la versión francesa de Sueño y existencia
(Traum und Existenz) de Luwig Biswanger, como su primer
libro, Enfermedad mental y personalidad (1954), mostraban las
señales de un interés personal y académico (Maladie mentale
et personnalité) por la psicopatología. En lo personal, Foucault
contempló por entonces la posibilidad de estudiar medicina y
luego psiquiatría. En lo académico, no dejó de preguntarse, en
sus múltiples indagaciones, el lugar del Otro, no reconocido por
la racionalidad ilustrada, y los efectos sociales que esta partición
engendra.
Los primeros escritos en torno a la enfermedad
mental
David Macey, uno de los biógrafos de Foucault, reprocha a
Dreyfus y Paul Rabinow, de reducir a un autor tan complejo en “un
esquema con cuatro etapas: una heideggeriana, una arqueológica
o cuasi-estructuralista, una genealógica y finalmente, una ética”6.
Esta división, escribirá Macey, “es totalmente insatisfactoria”,
pues reduce la vida compleja de un hombre como Foucault, a
su dimensión filosófica. Puede que para un biógrafo que titula
su libro Las vidas de Michel Foucault, un hombre es más que su
hacer como pensador, pero es práctico para el acercamiento a
momentos o transformaciones de un pensador tan sistemático,
plural y móvil como este genealogista dispuesto a indagar
críticamente por la “ontología” de la modernidad en la cultura
occidental europea.
6
David Macey, Las vidas de Michel Foucault, Madrid, Ediciones Cátedra,
1995, p. 22.
― 18 ―
Enfermedad mental y partición normativa
Podríamos tener en cuenta estas divisiones propuestas por
Dreyfus o Rabinow, no sin hacerle antes algunas enmiendas y darle
algunos matices, para exponer los momentos de investigación
de Michel Foucault en que indaga la emergencia histórica de
los saberes o prácticas normativas y la enfermedad mental en la
época moderna. La psicopatología, la psiquiatría, la medicina, el
psicoanálisis y sus conexiones prácticas (institucionales, éticas,
políticas, “científicas”), estarán presentes a lo largo del trabajo de
Foucault, ya sea para relanzar o generar nuevas preguntas por
la episteme occidental que nos ha dado una identidad cultural;
ya sea como un ejercicio de un escritor y pensador que quiso
deshabituar nuestras identidades sexuales, morales, políticas,
epistémicas.
En su primer trabajo dedicado a la enfermedad, Enfermedad
mental y personalidad7 (1954) Foucault se pliega a las consideraciones
clásicas de la enfermedad mental (“La enfermedad y la
evaluación”, “La enfermedad y la historia individual”, “La
enfermedad y la existencia”, etc., son los capítulos que dan
nombre a sus reflexiones).
Desde ese primer trabajo señala, sin embargo, la tarea de
sus pesquisas futuras. En este libro pretende “demostrar que la
raíz de la patología mental no debe estar en una especulación
sobre cierta ‘metapsicología’, sino sólo en una sobre el hombre
mismo”8. Lo que importa es la existencia misma del hombre.
En este trabajo, que hace un breve balance de cómo “se han
construido todas las psicologías tradicionales”, busca demostrar
igualmente los postulados de lo que debe liberarse la “medicina
mental” para alcanzar el rigor de la ciencia.
En este primer trabajo subrayará el interés por indagar
la experiencia concreta del hombre “enajenado”, señalando sus
7
Michel Foucault, Enfermedad mental y personalidad, Barcelona, Paidós,
2000.
8
Ibíd., p. 10.
― 19 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
causas objetivas. Reproche y tarea hacen parte de este proyecto
inicial de Foucault:
Querer desligar al enfermo de sus condiciones de
existencia, y querer separar la enfermedad de sus
condiciones de aparición, es encerrarse en la misma
abstracción; es implicar la teoría psicológica y la práctica
social de la internación en la misma complicidad: es querer
mantener al enfermo en su existencia de alienado. La
verdadera psicología debe liberarse de esas abstracciones
que oscurecen la verdad de la enfermedad y alienan la
realidad del enfermo; pues cuando se trata del hombre,
la abstracción no es simplemente un error intelectual;
la verdadera psicología debe desembarazarse de ese
psicologismo, si es verdad que, como toda ciencia del
hombre, debe tener por finalidad desalienarlo9.
En la formulación anterior —quizá demasiado ingenua, o de
“tono antiguo, casi marxista”, como escribe uno de sus biógrafos,
James Miller10— está contenida algunas de las concepciones
éticas y políticas de Foucault, que posteriormente desarrollará en
sus reflexiones. Por un lado, la enfermedad mental es abordada
en relación con una exterioridad que la hace posible o que la
afecta (“cada individualidad mórbida debe ser atendida a través
de las actividades del medio al respecto”); por otro, una lucha,
política y ética, que se expresa en dos momentos: lucha contra
la abstracción de la enfermedad (o mejor del individuo que
la padece), y tarea de la psicología (que él llama la ciencia del
hombre) que consistiría, como propuesta, en una “desalienación”
de la realidad que afecta al hombre enfermo, recuperando su
dimensión “existencial”.
Él abandonará la idea esperanzadora de una “verdadera
psicología” o la “tarea ética” del “hombre verdadero”, pero
conservará, quizá desde una indagación más sutil y novedosa,
9
10
Ibíd., p. 122.
James E. Miller, La pasión de Michel Foucault, Barcelona, Editorial Andrés
Bello, 1996.
― 20 ―
Enfermedad mental y partición normativa
esa “historia objetiva” que tiene en cuenta la “existencia” concreta
del enfermo mental y sus efectos de alteridad no reconocidas
por la legalidad o los marcos comprensivos de la sociedad o la
cultura moderna.
Este trabajo primero ya contenía los gérmenes de las
búsquedas futuras de este genealogista. En su capítulo “El sentido
histórico de la alienación mental”, de este libro, muestra cómo se
configuró, en el siglo XVIII, una idea propia de la Enciclopedia:
“La locura no es más que privación”. Ilusión, error, incapacidad
para reconocer lo verdadero.
Desde entonces, escribe Foucault, la locura forma parte
de todas las debilidades humanas y la demencia es sólo
una variación sobre el tema de los errores de los hombres.
En 1793 Pinel libera a los encadenados de Bicêtre, y los
deja vivir como a hombres. Cabanis, pensando que los
errores del espíritu pueden iluminar su camino hacia la
verdad, exige el estudio de las enfermedades mentales en
la Facultad: “La historia y el tratamiento de la locura es
una hermosa parte de la medicina; hechos bien elegidos
de esta materia iluminarán singularmente el estudio del
hombre11.
Foucault reconoce que esta medicina dio al enfermo su
naturaleza humana, pero a la vez lo privó de sus derechos.
Esta enajenación, marca sus relaciones sociales, “todas sus
experiencias, todas las condiciones de su existencia”12. El énfasis
está dado en la exclusión, el despojamiento de la dignidad,
pues la enfermedad mental, más que la enfermedad orgánica,
“involucra la totalidad del individuo”. El loco hace ser con su
locura. La alteridad del otro es reforzada por la “abstracción” del
enfermo y su olvido de la experiencia concreta del individuo por
la “medicina mental” y la psicología.
11
Michel Foucault, Enfermedad mental y personalidad, op. cit., p. 91.
Ibíd., p. 93.
12
― 21 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Foucault continuará con esa arqueología del silencio de
la locura en tanto experiencia y en tanto alteridad radical de
la racionalidad moderna en sus futuras investigaciones. En su
próximo paso el genealogista pone la locura del otro lado de la
razón, pero poniendo a ésta en una posibilidad de existencia sólo
porque aquella alteridad la interroga.
La locura como alteridad radical
El segundo momento está presente en su celebrado
trabajo Historia de la locura en la época clásica (1961). Es quizás
una radicalización de su primer momento de reflexión de la
enfermedad mental, y que Foucault no abandonará: la pregunta
por la alteridad radical (perverso, criminal, loco) y el uso particular
de la historia para disolver la posibilidad de una “identidad
metafísica”, una identidad no sometida a la posibilidad de ascesis
o transformación subjetiva o colectiva, dada por los saberes “psi”.
El objetivo de Historia de la locura es
[...] describir cómo se ha construido una experiencia social
de la locura que identifica a ésta con una enfermedad; el
nacimiento de las teorías psiquiátricas es sólo un aspecto
más de esta experiencia que recorre también la esfera de las
instituciones administrativas y jurídicas, la imaginación
artística y la filosofía. Se trata de la historia de una
Razón que se ha configurado excluyendo y silenciando
el discurso de la locura antes de llegar a convertirlo en
objeto de conocimiento13.
El libro expone entonces cómo
[...] las disciplinas de prefijo psico (psiquiatría,
psicopatología, psicología, psicoanálisis) y su objeto
—la enfermedad mental— se han formado a través de
una medicalización del viejo encierro administrativo,
13
Francisco Vásquez García, Foucault, Barcelona, Biblioteca de Divulgación
Temática, 1995, p. 51.
― 22 ―
Enfermedad mental y partición normativa
desmitifica los relatos que cifran el origen de estos
saberes en un progreso moral del humanitarismo o en
el perfeccionamiento de las ciencias. Las condiciones
de posibilidad y la inserción actual de estas disciplinas
dependen de relaciones políticas antes que de su fortaleza
epistemológica14.
Este momento del análisis foucaultiano es posible llamarlo
como el de la “arqueología de un silencio”; en este caso se trata de
un Otro de la razón que es excluido y objetivizado por el discurso
y la práctica médica. Este análisis incluye una galería de villanos
entre los que se encuentran Pinel o Freud.
A finales del siglo XVIII, el loco, ya no participa de
ese ejército confuso y sombrío de los insensatos en general,
compartiendo espacio con los disolutos y los mendigos, con los
tarados o los infieles, sino que se crea un espacio para él, donde
puede ser estudiado, clasificado, tratado y modificado; es una
“nueva separación”, pero en nombre del humanismo y la ciencia
médica.
El primer discurso psiquiátrico moderno, el alienismo,
parte de los ideales proclamados por los Derechos del Hombre.
Al loco no se le debe encerrar por el desorden que causa a su
familia y a la sociedad —aunque esta preocupación no estará
del todo ausente—; la paz social es importante, pero al loco se le
encierra principalmente por su propio bien. Se le encierra para
estudiarlo, curarlo o cuidarlo.
La historia de la psiquiatría no percibe este gesto como
una nueva segregación, por el contrario, es percibido como un
avance científico. Mas Foucault lo interroga; se trata ahora de
un internamiento en nombre del amor desinteresado, aséptico y
universal de la ciencia por los hombres como especie; la ciencia
cura al loco de su padecimiento y desvarío, en nombre de la
humanidad toda.
14
Ibíd., p. 57.
― 23 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Se pasa entonces de la época del Gran Encierro, en que
se aislaban a todos los que representaban la sinrazón, a un
nuevo encierro, que Foucault denomina el “internamiento
medicalizado”; apartamiento, mezcla de moral y medicina15.
Foucault interroga, así, el supuesto progreso moral que
encarna la medicina al tomar como objeto de estudio y tratamiento
a la locura. No es emancipación del loco; es constreñimiento en
nombre de un humanismo que se eleva como representante del
Hombre (y aquí la mayúscula no es retórica). El loco al ser tomado
como objeto es acallado como sujeto. No habla, es hablado; no
decide, es decidido.
Al ser la locura “negatividad pura”, o “no ser” para la
razón, queda imposibilitado el diálogo; al asimilar al loco como
“individualidad singular” distinguible del no-loco, se crea una
brecha dialogal entre el Otro radical y el hombre normal.
Historia de la locura en la época clásica, es un ejercicio erudito
y un tanto barroco, pero que no deja de enunciar, a través de una
sucesión de imágenes o pinturas escritas, a la ciencia médica y su
objeto inconmensurable: el loco.
15
El médico cumple tres funciones principales en este confinamiento
terapéutico. Primero, el médico debe identificar al loco del no-loco; para
ello debe afinar su saber, diseñar métodos de identificación más ciertos
y firmes. La segunda función del médico es clasificar. El diagnóstico es
el criterio de un experto; no basta identificar el loco de quién no lo es. La
locura es vasta y laberíntica; tiene mil rostros y abigarramientos. El médico
debe utilizar, como el botánico, una clasificación, siempre, sin embargo,
insuficiente para atrapar la locura en la estructura lógica de la razón. El
psiquiatra, dentro de su tarea continuamente minada por lo indecible de
la locura, debe distinguir las “especies” de insensatos, sus familiaridades
y agrupamientos, teniendo en cuenta sus cuadros mórbidos, sus signos
y sus evoluciones. La tercera función, consecuencia de las otras, consiste
en diseñar una serie de procedimientos terapéuticos, ya sea quirúrgicos,
farmacológicos, punitivos, exhortativos, educativos, etc., que permitan al
loco superar, en parte o totalmente, los extravíos de pensamiento, afectos
y acciones.
― 24 ―
Enfermedad mental y partición normativa
La mirada médica
En el prefacio a su libro, Nacimiento de la clínica (1963),
Foucault resume la intención de su indagación, deliberadamente
crítica y no prescriptiva. Pretende determinar “las condiciones de
posibilidad de la experiencia médica, tal como la época moderna
la ha conocido”. El libro no está escrito, advierte, “por un médico
contra otro”. Se trata más bien de un “estudio estructural” que
intenta “descifrar en el espesor de lo histórico las condiciones de
la historia misma”16.
A Foucault le interesa el “espacio, del lenguaje y de la
muerte, trata de la mirada”.
[...] la presencia de la enfermedad en el cuerpo, sus
tensiones, sus quemaduras, el mundo sordo de las
entrañas, todo el revés negro del cuerpo que tapizan largos
sueños sin ojos son, a la vez, discutidos en su objetividad
por el discurso reductor del médico y fundados como
tantos objetos por su mirada positiva. Las imágenes del
dolor no son conjuradas en beneficio de un conocimiento
neutralizado; han sido distribuidas de nuevo en el espacio
donde se cruzan los cuerpos y las miradas. Ha cambiado
la configuración sorda en la que se apoya el lenguaje, la
relación de situación y de postura, entre el que habla y
aquello de lo cual se habla17.
Ya en Hipócrates estaba la observación, pero es entre finales
del siglo XVIII y principios del XIX, que se pretende articular
el ver y el saber de la práctica médica en forma sistemática y
empírica. El énfasis en la práctica médica está en una mirada
pura, atenta y fiel a lo inmediato, pero preparada con toda una
armazón lógica que exorciza desde el comienzo la ingenuidad de
un empirismo no capacitado.
Para Foucault, hubo un padre fundador:
Michel Foucault, El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada
médica, México, Siglo XXI Editores, 2004, p. 15.
Ibíd., p. 3.
16
17
― 25 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Bichat es, sin duda, el primer testigo absolutamente
coherente, no debe inscribirse en el orden de las
purificaciones psicológicas y epistemológicas; no otra cosa
que la reorganización sintáctica de la enfermedad en la
cual los límites de lo visible y de lo invisible siguen un
nuevo trazo; el abismo por debajo del mal y que era el mal
mismo acaba de surgir a la luz del lenguaje (…)18.
La enfermedad se va a desprender de la metafísica del mal,
con la que había estado emparentada por siglos, y encuentra la
visibilidad de la muerte, ya en términos positivos, en el cuerpo.
La muerte es el a priori de la experiencia médica, “cuando la
enfermedad ha podido desprenderse de la contranatura y tomar
cuerpo en el cuerpo vivo de los individuos”19.
Ese mal se manifiesta en la experiencia de la finitud del
hombre. La muerte es buscada en la experiencia concreta de un
cuerpo; el médico al palpar, abrir los cuerpos, romper los tejidos,
auscultar los órganos, pretende localizar la manifestación visible
de la muerte.
Pero esto tiene otra consecuencia importante para la historia
de la ciencia: la medicina a su vez se constituye en un saber y una
práctica para las ciencias del hombre, “no sólo metodológica, sino
ontológica, en la medida en que toca al ser del hombre como objeto
de saber positivo”20. En palabras de uno de sus comentadores:
“Con ‘la mirada clínica’ surge el tipo de observación objetivadora
que será característico de las ciencias humanas”21. El hombre por
fin es atrapado en un discurso y una práctica científica. El lecho
del enfermo es el espacio de investigación del cual se ocupa la
ciencia médica.
Para Foucault será decisivo en nuestra cultura occidental,
que el primer discurso científico sobre el hombre, se ocupara
18
19
Ibíd., p. 274.
Ibíd., p. 276 (subrayados de M. F.).
Ibíd., p. 277.
Francisco Vázquez García, ob. cit., p. 71.
20
21
― 26 ―
Enfermedad mental y partición normativa
primero de la muerte. Desde entonces el hombre occidental no
ha podido constituirse para sí mismo en un objeto científico, sino
“en la apertura de su propia supresión: de la experiencia de la
sinrazón han nacido todas las psicologías y la posibilidad misma
de la psicología (…)22.
Su obra posterior, Las palabras y las cosas (1966), responderá
como un eco, afirma, al proyecto de la historia de la locura en la
época clásica, la enfermedad, al Otro. En este trabajo, que tiene
como subtítulo, “una arqueología de las ciencias sociales”, se
ocupará de lo Mismo. La enfermedad es desorden, “peligrosa
alteridad del cuerpo humano que llega hasta el corazón mismo
de la vida”, escribe; pero también es un “fenómeno natural que
tiene sus regularidades, sus semejanzas y su tipos”. En su síntesis
expresa su tarea:
De la experiencia límite del Otro a las formas constitutivas
del saber médico y de éste al orden de las cosas y al
pensamiento de lo Mismo, lo que se ofrece al análisis
arqueológico es todo el saber clásico o, más bien, ese
umbral que nos separa del pensamiento clásico y
constituye nuestra modernidad. En este umbral apareció
por vez primera esa extraña figura del saber que llamamos
el hombre y que ha abierto un espacio propio a las ciencias
humanas (…)23.
Así la pesquisa histórica por la locura o por el otro de la
enfermedad, condujo a sus reflexiones sobre el origen epistémico
de las ciencias del hombre.
En los trabajos posteriores, Foucault además de preocuparse
por reflexionar sobre el método histórico-crítico-genealógico,
indagará por esos discursos o prácticas que tienen una “voluntad
de saber” o de “voluntad de verdad”, tal con las ciencias del
“hombre” o las ciencias “psi”.
Michel Foucault, Nacimiento de la clínica, op. cit., p. 276.
Michel Foucault, Las palabras y las cosas: una arqueología de las ciencias
humanas, Buenos Aires, Siglo XXI Editores, 1974, pp. 9-10.
22
23
― 27 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
En su lección inaugural en el College de France (1970) al
hablar de los tres sistemas de exclusión que afectan los discursos,
como la palabra prohibida, la separación de la locura y la
voluntad de verdad, es a esta última la que dedicará varios años
de investigación en esta institución francesa24.
Su primer seminario es sobre la voluntad de saber en
Occidente. Pretende, lo anuncia en su propuesta para ingresar
al College, examinar desde Grecia, en el debate entre los sofistas
y Sócrates, el discurso eficaz y ritual que se ha ordenado para
separar el discurso verdadero y el discurso falso, y que aún
predomina en Occidente. Pero igualmente se ocupará de los
momentos determinante entre el siglo XVI y XVII, con mayor
presencia en Inglaterra, en que emerge una ciencia de la mirada y
de la observación, soportada en una filosofía natural, fruto tal vez
de la instauración de nuevas estructuras políticas, inseparable de
una ideología religiosa. Una nueva forma de voluntad de saber25.
Mientras anuncia este nuevo proyecto, continuando la tarea
genealógica de explorar la episteme moderna que dio soporte a
las ciencias del hombre, Foucault por entonces ha radicalizado
reflexión sobre el enfermo mental en enunciados abiertamente
más políticos:
El enfermo mental es siempre alguien obtenido a partir
del cuádruple sistema de exclusión (del sistema de
exclusión del trabajo, de la familia, de la palabra, del
juego). (…), pero ahora, en función de las exigencias de la
sociedad capitalista, ha recibido el estatus de enfermo, es
decir, de individuo al que se le debe curar, para volverle a
introducir en el circuito del trabajo ordinario, del trabajo
normal, es decir, del trabajo obligatorio (…) paralelamente,
24
Michel Foucault, El orden del discurso, Buenos Aires, Tusquets Editores,
1992.
Ibíd., p. 52.
25
― 28 ―
Enfermedad mental y partición normativa
o más bien frente a este enfermo mental, una figura que
hasta entonces no había existido nunca, el psiquiatra26.
Antes del siglo XIX, no había un personaje como el
psiquiatra. Foucault acepta, que antes de la emergencia de esta
profesión, algunos médicos que se interesaban por “determinados
fenómenos próximos a la locura, por los desórdenes del lenguaje,
por los desórdenes de la conducta, pero jamás se había tenido
la idea de que la locura fuera una enfermedad suficientemente
especial para merecer un estudio singular”27, y, por lo tanto, de
un especialista que se ocupara de este nuevo interés específico
de la medicina.
El saber psiquiátrico
En sus cursos del Colegio de France, Foucault se interesó
por indagar por los saberes o disciplinas del “hombre” y los
efectos de poder sobre los individuos. Además de haber analizado
la emergencia de las ciencias del hombre, Foucault también se
ocupaba de “analizar la constitución del sujeto tal como puede
aparecer del otro lado de la partición normativa y llegar a ser
objeto de conocimiento —en su condición de loco, de enfermo
o de delincuente—: y ello a través de prácticas como las de la
psiquiatría, la medicina clínica y el sistema penal”28.
En sus próximos años, Foucault se ocupará de examinar
esa voluntad de verdad que tienen los discursos occidentales.
Discursos y técnicas de débil soporte científico pero de gran
efecto práctico como el derecho penal, sociología, la medicina, la
psiquiatría, la psicopatología.
Michel Foucault, Estética, ética y hermenéutica, Barcelona, Paidós, 1999,
p. 94.
Ibíd.
Michel Foucault, Estética, ética y hermenéutica, Barcelona, Paidós, 1999,
p. 365.
26
27
28
― 29 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
A esos saberes y sus efectos, se ocupará en los seminarios
El poder psiquiátrico (1973-1974)29 y Los anormales (1975-1975)*. Su
libro-preámbulo a su proyecto de la historia de la sexualidad,
Voluntad de saber**, se inscribe en su proyecto de pensar al Otro
loco, perverso, delincuente. Su preocupación por encontrar un
mecanismo de racionalización que abarcara el mayor número de
saberes, prácticas y técnicas de gobierno, lo llevó a ocuparse del
biopoder.
Los análisis anteriores de Foucault sobre la enfermedad
—experiencia que aspira a la desalienación; medicalización
del Otro de la razón; apropiación de la mirada del médico y su
objetivación— son subsumidos en un concepto más amplio, de
consecuencias políticas y sociales más extensas, y que Foucault
va a desarrollar en la década de los setenta: el biopoder.
Durante la segunda mitad el siglo XVIII, afirma Foucault,
surge una nueva tecnología de poder en Europa, que no se dirige
sólo al cuerpo sino a la vida de los hombres, esto es, no se aplica al
hombre/cuerpo sino al hombre vivo, al hombre/especie. Se ocupa
este nuevo poder de la “masa global”, “afectada por procesos
de conjunto que son propios de la vida, como el nacimiento, la
muerte, la producción, la enfermedad, etc.”30. El biopoder tiene
como objetivo regular el uso de los cuerpos; dirige, promueve
o mantiene la vida o la muerte; administra todas las prácticas
humanas.
El biopoder hablará en nombre de la Humanidad, del
Progreso, de la Democracia, en una palabra, del Hombre
Moderno. Se trata de humanizar, en palabras llanas, llevar a cabo
un patrón de normalización de los individuos, de acuerdo al plan
29
*
**
30
Michel Foucault, Poder psiquiátrico, Buenos Aires, Fondo de Cultura
Económica (FCE), 2005.
Michel Foucault, Los anormales, México, Fondo de Cultura Económica
(FCE), 2001.
Michel Foucault, Historia de la sexualidad 1: La voluntad del saber,
México, Siglo XXI Editores, 1991.
Michel Foucault, Defender la sociedad, Argentina, FCE, 2000, p. 220.
― 30 ―
Enfermedad mental y partición normativa
de la racionalidad científica. Pinel “libera” a los locos de la prisión,
para convertirlos en objeto de tratamiento en el manicomio;
la psicopatología sexual no encierra a los “pervertidos”, los
terapeutiza. La propensión de esta instrumentalización de la
vida apunta hacia una “normatización” de los individuos. Y los
saberes que permiten mayormente son las “ciencias jurídicas” y
la medicina; juridización y medicalización son dos métodos o
expresión de un mismo centro: el biopoder.
Las prácticas de exclusión (entre ellas, la normatización
de la sexualidad o la terapeutización de la sociedad misma), son
reflejos de la razón de Estado:
Para exponer las cosas muy esquemáticamente —escribirá
Foucault—, el arte de gobernar encuentra a finales del
siglo XVI y comienzos del siglo XVII una primera forma
de cristalización, forma que se organiza en torno al tema
de una razón de Estado (...): el Estado se gobierna según
reglas racionales que le son propias (...) el Estado al igual
que la naturaleza tiene su racionalidad propia (...)31.
Este evento particular, fechado en Europa, y con mayor
precisión en Francia, indica el intento, a partir de los presupuestos
de la modernidad (su fe en la “racionalidad”), estrategias de
dominación inéditas hasta entonces. Y Foucault, interesado, no
tanto en “quién detenta el poder y qué intención tiene”, sino
“cómo funcionan las cosas a nivel del proceso de sometimiento,
o en aquellos procesos continuos e ininterrumpidos que
someten los cuerpos”, intenta “saber cómo se han, poco a poco,
progresivamente, realmente, materialmente, constituido los
sujetos (...)”, y recurre para ello a prácticas concretas que acontecen
en la “época moderna”: el nacimiento de la “experiencia” de
la locura como objeto médico, el nacimiento de la clínica, el
nacimiento de la prisión o la sexualidad como dispositivo médico
de regulación o normatización o de producto epistémico de las
prácticas sexuales.
31
Michel Foucault, Espacios de poder, Madrid, La Piqueta, 1991, p. 19.
― 31 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Foucault no sólo muestra el incumplimiento de ese proyecto,
sino cómo la empresa ilustrada establece una alianza con el Estado
y con múltiples formas de gobierno (la escuela, el ejército, etc.),
que, apoyándose en la ciencia, pretenden “acrecentar la fuerza
biológica de la población, produciendo un cuerpo máximamente
útil y eugenésico, y eliminando las desviaciones patológicas que
puedan menoscabarlo, debilitarlo”32.
La genealogía como ejercicio crítico
Pero, ¿qué está en juego en estas formulaciones de Foucault?
Por el momento señalemos dos elementos, a modo de conclusión
provisional, del ejercicio genealógico de Foucault.
Primero, Foucault retoma la pregunta por lo que somos, lo
que pensamos y lo que hacemos en el presente33. En otras palabras,
continúa —él mismo se considera un continuador y promotor—
con una filosofía crítica, entre cuyos representantes Foucault
nombra a Hegel, Nietzsche, Weber, Horkheimer y Habermas.
Su tarea consiste en radicalizar la crítica, presupuesto
básico del proyecto emancipatorio de la modernidad, y aplicarla
a los ideales más caros de ésta; se trata de desmitologizar una
época que se autocomplace en sus realizaciones, olvidando
sus estragos y exclusiones. Foucault aplica el instrumento más
poderoso de la Ilustración, la crítica, a ella misma. Pero para ello
no se apoya en una razón “pura”, sino una razón impura, una
razón, como habíamos dicho, sometida a los juegos políticos,
sociales y culturales.
Segundo, Foucault, como consecuencia de lo anterior,
emprende una investigación sobre las prácticas de marginación
que surgen en la modernidad, a partir de una razón que excluye
Francisco Vázquez García, “Nuestro más actual pasado”, en Daimon,
Revista de Filosofía, nº 7, 1993, p. 136.
Michel Foucault, Estética, ética y hermenéutica, Barcelona, Paidós,
1999, p. 335.
32
33
― 32 ―
Enfermedad mental y partición normativa
y somete. Si la razón se erigió contra la superstición, la razón
misma se convirtió en una superstición. O en otros términos, la
empresa de “liberación” tiende a radicalizarse a partir del siglo
XIX, utilizando para ello la racionalidad científica y técnica, pero
cristalizándose, por el contrario, en “nuevas técnicas de gobierno,
[en] nuevas servidumbres”, considerándose a sí misma como el
único campo de la verdad posible.
La genealogía, como práctica, contribuirá, modestamente
a radicalizar, sin el chantaje de la “razón”, ese proyecto de
pluralidad crítica (diversos métodos, diversos frentes, diversos
saberes) que fue el aliento más emancipatorio de la modernidad.
Ese proyecto crítico de Foucault, tuvo esa pretensión,
igualmente modesta, de interrogar las “metafísicas” (una época
que descree de esas empresas intelectuales), que afirman que
sabemos que se entiende por locura, sexualidad, normalidad,
patología, perversidad, castigos, prisión, espiritualidad o poder.
Con su genealogía, Foucault no dejó de relanzar una y otra
vez la pregunta por nuestras identidades presentes, otorgadas por
prácticas y discursos que nos dan rostros en qué reconocernos
como alteridades no reconocidas o como alteridades reconocidas,
esto es, el paso entre el encierro, la exclusión, la prisión, la
terapeutización y el silencio; o la palabra, el confort de la
normalidad, la racionalidad que encuentra interlocución con un
Otro reconocido para acuerdos y derechos.
― 33 ―
Una historia del concepto técnico
de salud mental:
entre ciencia e ideología
Juan Diego Lopera Echavarría
El título Una historia del concepto técnico de salud mental: entre
ciencia e ideología, tiene el propósito de mostrar que el concepto
técnico de salud mental, acuñado en 1950, responde a unos
propósitos políticos e ideológicos, más que científicos. Esto no
significa que carezcan de valor en el plano de la ciencia misma
o en el de la filosofía: justamente ese carácter político es el que
permite establecer una serie de relaciones con el concepto de
sabiduría práctica, tan caro a la filosofía, suficiente para otro
artículo, que aquí desbordaría los propósitos de éste.
Historia de los conceptos
Es de aceptación general que el concepto actual de salud
mental, propuesto por la Organización Mundial de la Salud (en
adelante OMS), tiene sus orígenes en el Movimiento de Higiene
Mental estadounidense de comienzos del siglo XX, además de
derivar del desarrollo de la Salud Pública, de la psiquiatría clínica
y de otras ramas del conocimiento1. Si bien esta afirmación es
cierta en términos generales, se detecta una discontinuidad
llamativa en lo que correspondería a un desarrollo conceptual
intracientífico, referido a la construcción del concepto de
salud mental en determinadas áreas del saber, concepto que
1
J. M. Bertolote, “Raíces del concepto de salud mental”, p. 113, en http://
www.contener.org/boletin/be2828.pdf Consultado el 20 de septiembre de
2009.
― 35 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
supuestamente derivaría de ese desarrollo científico. En otras
palabras, la definición oficial de salud mental no tiene una
relación directa con las investigaciones científicas en ese campo.
La historia epistemológica de los conceptos, en el sentido que
le da Georges Canguilhem, puede hacerse a partir del análisis de
contexto intelectual y científico que establece las posibilidades y
los límites de los investigadores. Justamente eso es lo que muestra
en su análisis del concepto de reflejo en los siglos XVII y XVIII2.
Sin embargo, es poco probable que pueda hacerse lo mismo con
el concepto de salud mental, puesto que la salud, si bien puede
abordarse científicamente, ha sido en primer lugar un propósito
humano primordial que desborda el campo de la ciencia: tener
una vida saludable, lograr la salvación del alma, la eudaimonía, el
buen vivir, la felicidad, la alegría, la serenidad, entre otros, han
sido metas anheladas por el hombre, relacionadas con los modos
de vivir la vida, los hábitos, valores, creencias, ideologías. Surgen
así experiencias que buscan curar, restablecer la salud perdida,
mediante prácticas rituales, religiosas, espirituales y científicas.
Tampoco es fácil hacer una historia del concepto de salud
mental teniendo como referente los colectivos de pensamiento
propuestos por Fleck, que consisten en comunidades científicas y
no científicas fuertemente influenciadas por la época, y que son,
finalmente, las que posibilitan el conocimiento, en tanto éste es
una empresa colectiva3. Cuando se acuña el concepto técnico de
salud mental en 1950, esa definición parece ajena a lo que fue
el concepto de higiene mental, que supuestamente le precede y
con el que se confundía en la primera mitad del siglo XX. En
cambio, resulta evidente la relación entre el concepto oficial de
salud mental y determinados propósitos políticos como el evitar
las guerras entre los seres humanos, el promover relaciones
Georges Canguilhem, La formación del concepto de reflejo en los siglos
XVII y XVIII, Barcelona, Avance, 1975, orig. 1955.
Ludwik Fleck, La génesis y el desarrollo de un hecho científico, Madrid,
Alianza, 1986, p. 88.
2
3
― 36 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
armoniosas entre los pueblos, el lograr la solidaridad. A
continuación se hará un breve recuento de algunos antecedentes
de finales del siglo XIX y primera mitad del siglo XX, usualmente
destacados en la historia del concepto de salud mental y se pondrá
de relieve determinadas relaciones que esclarecen los alcances de
este término.
El movimiento de higiene mental
Se invoca el libro de Beers A mind that found itself4 , como un
antecedente central del surgimiento del Movimiento de Higiene
Mental estadounidense. Efectivamente, el impacto de este libro,
en el que Beers relata su experiencia como paciente psicótico en
tres instituciones norteamericanas, impulsa vigorosamente la
creación de dicho movimiento. Este impacto fue en gran medida
posible por el apoyo que recibió el libro por parte del psiquiatra
suizo Adolph Meyer (residenciado en Estados Unidos desde
finales del siglo XIX) y del filósofo estadounidense William
James. A raíz de esta publicación y de la iniciativa de Beers, el
19 de febrero de 1909 se crea el Comité Nacional de Higiene
Mental de los Estados Unidos5. Como fruto de esta iniciativa, en
1919 se constituye el Comité Internacional de Higiene Mental6,
que impulsará en las décadas siguientes la creación de Ligas de
Higiene Mental en algunos países europeos (Francia, España,
Inglaterra). Desde el Movimiento Internacional de Higiene Mental
se promovió el cambio en la atención psiquiátrica, la educación
para la prevención de trastornos mentales y la atención desde los
departamentos de sanidad pública para abarcar a los colectivos
poblacionales, entre otros.
4
Clifford Whittingham, B. A mind that found itself, en http://www.
gutenberg.org/ebooks/11962
5
http://www.mentalhealthamerica.net/centennial/history.html
6
http://www.wfmh.com/ Página oficial de la World Federation for Mental
Health.
― 37 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
El pragmatismo, el psicoanálisis, el conductismo y
el culturalismo confluyeron en la mentalidad intelectual y
científica norteamericana de finales del siglo XIX y comienzos
del siglo XX7: por un lado, la influencia de William James en la
filosofía pragmatista estadounidense; por otro, el psicoanálisis
ya comenzaba a discutirse ampliamente en Norte América,
al punto de que Stanley Hall invita en 1909 a Sigmund Freud
para dictar una serie de conferencias en la Clark University
(Worcester, Massachusetts)8, con lo que cobra fuerza la teoría
de las determinaciones inconscientes de los actos humanos
así como de las neurosis y las psicosis9. Si bien el conductismo
hace su aparición más tarde, ya estaban sentadas las bases para
entender la conducta como resultante del aprendizaje y, en
esa medida, para darle más relevancia al ambiente y no a las
determinaciones biológicas10. Por otra parte, las elaboraciones
del psiquiatra suizo Eugen Bleuler en torno a la esquizofrenia11,
de marcado carácter psicoanalítico, había alentado la posibilidad
del tratamiento temprano de las psicosis y de su prevención
mediante intervenciones profilácticas. Adolph Meyer, quien se
había formado inicialmente en Suiza, hace acopio de su gran
experiencia clínica en Estados Unidos y adopta la concepción de
que las condiciones modernas de vida, como la industrialización
y la acelerada urbanización, socavaban la capacidad de las
7
Étienne Trillat, “Una historia de la psiquiatría en el siglo XX”, en Jacques
Postel y Claude Quetel (coordinadores), Nueva historia de la psiquiatría,
México, Fondo de Cultura Económica, 2000, p. 333.
8
Stanley Hall, fue presidente de la Clark University (Worcester,
Massachusetts) desde 1889 hasta 1920; en el año 1909, en el vigésimo
aniversario de su fundación, invitó a Sigmund Freud y a Carl G. Jung a
dictar una serie de conferencias sobre psicoanálisis en esta universidad.
9
Sigmund Freud, “Cinco conferencias sobre psicoanálisis (1909)”, en Obras
completas, vol. 11, Buenos Aires, Amorrortu, 1998.
John Watson, “La psicología tal como la ve el conductista (1913)”, en José
María Gondra (comp.), La psicología moderna. Textos básicos para su
génesis y desarrollo, Bilbao, Desclée de Brouwer, 1982, p. 399-424.
Eugen Bleuler, Textbook of the psychiatry (1924), New York, The
Macmillan Company, 1934 (University of Florida), p. 635.
10
11
― 38 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
personas para lograr una adaptación creativa. Propone entonces
el estudio de la historia de vida de los pacientes y el privilegio de
los factores familiares y comunitarios para el entendimiento de
la dolencia mental, así como el rescate de lo que llama psicología
del sentido común, idónea para la interpretación dinámica de la
dementia praecox12 .
Poco a poco se iba adoptando una posición en torno a
la discusión entre organicistas y psicosociologistas que venía
de finales del siglo XVII13: los primeros, consideraban que las
dolencias mentales estaban causadas por factores biológicos,
heredados o adquiridos; los segundos, que dichas dolencias
respondían a condiciones psicológicas y sociales. Por supuesto
que esta discusión recreaba una polémica más fundamental: la
definición de la locura o de la enfermedad mental14.
El Movimiento de Higiene Mental, sin subvalorar el
papel de los factores biológicos, se inclina por las explicaciones
psicosociologistas dando todo el peso a la prevención y a la
profilaxis mental15. En esta adopción se refleja la influencia de
todo el contexto cultural y científico del que se hizo mención
párrafos atrás. El libro de Beers expresa gran parte de esa
influencia, a la que se suma la experiencia directa como psicótico
vivida por este autor.
Cabe anotar que las dos grandes guerras influyeron
de manera notable en las concepciones sobre la enfermedad
Adolfo Meyer, “The dynamic interpretation of the dementia praekox”, en
The American journal of psychology, vol. 21, nº 3 (Jul., 1910), p. 385-386403.
Álvaro Cardona, “Somaticismo y socio-spicologismo en el desarrollo
histórico de la psiquiatría desde el siglo XVII”, en Anales de la Academia
de Medicina de Medellín, época V, vol. 13, nº 1, 2, 3 y 4, 2000, y vol. 14, nº
1, 2, 3 y 4, 2001, p. 69.
Michel Foucault, Historia de la locura en la época clásica I y II, Bogotá,
Fondo de Cultura Económica, 1994.
Paul Lemkau. Higiene mental (1949), México, Fondo de Cultura
Económica, 1953, p. 46 y ss.
12
13
14
15
― 39 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
mental y la manera de proceder para lograr la higiene mental
de las personas. En 1917, durante la Primera Guerra Mundial,
el Comité Nacional de Higiene Mental estadounidense recibió
la solicitud de parte del director general de sanidad de ese país
de elaborar un programa de higiene mental para el Ejército y
la Marina16. Este pedido acentúa la impronta practicista de este
Comité puesto que la urgencia no era desarrollar investigaciones
sobre la higiene mental, las dolencias mentales, las causas de las
mismas, entre otras, sino más bien reducir las bajas psiquiátricas
por el alto costo que representaban para el país. Se continúa así
el interés corrector de las conductas desviadas que caracterizó
al movimiento de higiene mental, sin que este afán controlador
y expansionista excluyera el sentido filantrópico y humano que
también le animó.
La Primera Guerra Mundial, en tanto se vivió directamente
en Europa, determinó unas experiencias diferentes en este
continente. Como señala Trillat, se vivió una situación
experimental, trágica pero rica en enseñanzas: los choques
emocionales a los que fue sometida la población y los trastornos
mentales derivados de estos traumas, mostraron la influencia
de la personalidad y la historia de cada sujeto17. Esto a todas
luces inclinaba la balanza hacia las explicaciones psicológicas y
sociales de la enfermedad mental.
http://www.mentalhealthamerica.net/centennial/history.html Se destaca
una imprecisión en la información que suministra la página oficial
Mental Health America: en 1917 todavía se llamaba National Commission
of Mental Hygiene, así que la solicitud del director general de sanidad
fue a esta comisión, y no al Mental Health America. Sin embargo, en esta
página aparece como si el pedido hubiese sido a esta última. Se señala esta
diferencia porque el cambio del nombre higiene por salud no es gratuito:
responde a unos desarrollos conceptuales, por un lado, como políticos,
por otro.
Étienne Trillat, “Una historia de la psiquiatría en el siglo XX”, en Jacques
Postel y Claude Quetel (coordinadores), Nueva historia de la psiquiatría,
México, Fondo de Cultura Económica, 2000, p. 323.
16
17
― 40 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
De otro lado, la discusión que venía desde finales del siglo
XIX sobre las condiciones de asilo de los enfermos mentales,
condujo a que se desarrollaran dos propuestas en lo que se
refiere a la atención de los pacientes y en directa oposición a
la concepción asilar esquiroliana: la psicoterapia institucional,
y la Política del Sector en Psiquiatría18. Muy probablemente
estas propuestas se vieron reforzadas por las analogías que se
hicieron entre los campos de concentración y el confinamiento
de los enfermos en los hospitales psiquiátricos. Rafael Huertas
retoma la definición de Daumezon y Koechlin de 1952 sobre
psicoterapia institucional: “un conjunto de conductas regladas
con intención psicoterapéutica reproduciendo las condiciones
del medio en que vivía el paciente”19. Por su parte, la Política del
Sector en Psiquiatría busca el trabajo extrahospitalario, a partir
de la concepción de que la atención debe ser unitaria y global
(prevención, cura y rehabilitación)20, afianzando así al psiquiatra
como un poder político y social, abocado a intervenir en todas
las facetas y esferas de la vida humana. En Francia por ejemplo,
en las Jornadas del 27 y 28 de marzo de 1945, el Sindicato de
Psiquiatras de Hospitales establece la doctrina que fundamenta
la política del sector en psiquiatría.
Este énfasis en una mirada social se relaciona con la
importancia que cada vez más fue dándose a las condiciones
de vida de las personas: las dos grandes guerras habían
mostrado sin lugar a dudas que determinadas condiciones
sociopolíticas de violencia y muerte generaban o eran detonantes
de trastornos mentales; asimismo, las condiciones modernas
de industrialización, inestabilidad laboral, etc., mostraban su
gran incidencia en la enfermedad mental. A la discusión entre
conductistas y psicoanalistas se sumaron los avances en el
18
Rafael Huertas, “Salud pública y salud mental: El nacimiento de la
política de sector en la psiquiatría”, en Revista Asociación Española de
Neuropsiquiatría, vol. XI, nº 37, 1991, p. 74.
Ibíd., p. 74.
Étienne Trillat, op. cit., p. 335.
19
20
― 41 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
descubrimiento de ciertos medicamentos como la clorpromacina,
de la que dice Huertas: “En mi opinión, la aparición de la
clorpromacina, y las posibilidades de terapia ambulatoria que
éste y otros neurolépticos ofrecieron, es el factor fundamental
que permitió que el enfermo mental, el psicótico, saliera del
manicomio”21.
En esta breve contextualización se han mezclado
aspectos de la historia de la psiquiatría con elementos de la
historia del Movimiento de Higiene Mental (estadounidense
principalmente). Sin embargo, este proceder es válido en tanto
intenta recrear unas condiciones intelectuales, ideológicas y
científicas que rodearon la formación del concepto de salud y
enfermedad mental. Además, en la primera mitad del siglo XX
posible establecer una división tajante entre la psiquiatría y el
movimiento de higiene mental puesto que este último estuvo
liderado principalmente por psiquiatras. Lo que interesa destacar
es que, pese a las investigaciones sobre la salud mental, este
concepto aparecía las más de las veces en negativo: lo opuesto a la
enfermedad mental. Se estudian así la esquizofrenia, la daementia
praecox, las psicosis, las neurosis (histeria, obsesión, fobia), los
trastornos mentales (y sus numerosos cuadros y clasificaciones
nosográficas), las dolencias modernas, las condiciones adversas
de vida, entre otros temas. De otro lado, y en conformidad con
el carácter practicista del Movimiento de Higiene Mental22, se
proponen modalidades de intervención comunitarias, colectivas,
educativas, profilácticas, clínicas, correctoras, adaptacionistas;
de allí su énfasis en la dirección infantil23 . Asimismo, se busca
humanizar la intervención psiquiátrica en los asilos y, en la
Rafael Huertas, op. cit., p. 75.
Paul Lemkau, muestra una panorámica detallada del Movimiento de
Higiene Mental estadounidense desde sus inicios hasta el año 1948.
Véase: Paul Lemkau, Higiene mental (1949), México, Fondo de Cultura
Económica, 1953, p. 396.
L.A. Schwartz, “Approaches to Mental Hygiene”, en The american journal
of nursing, vol. 30, nº 11 (Nov., 1930), p. 1.421-1.429-1.422.
21
22
23
― 42 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
medida de lo posible, implementar una atención ambulatoria
y extramural24. Sin embargo, son escasas las reflexiones e
investigaciones directas y sostenidas sobre la salud mental, en
positivo, como algo más que la ausencia de enfermedad mental.
La Liga de Higiene Mental Francesa, creada en 1920 bajo la
dirección de Toulouse, no constituye una excepción. Sin embargo,
en La Prophilaxie Mentale del año 1925, boletín trimestral de la
Ligue D´hygiene Mentale, se publicó un artículo con el título El
carácter social de la higiene y de la profilaxis mentales, de Toulouse y
Morgue, en el que se da una definición de salud mental y se critica
su sentido tradicional que la entiende como la posibilidad de vivir
en sociedad (o en el caso de la enfermedad, su imposibilidad). Los
autores proponen entenderla como eficiencia social, entendiendo
por ésta la posibilidad de que los individuos desplieguen sus
potenciales25.
El carácter profiláctico del Movimiento de Higiene Mental
(tanto estadounidense como francés), tan centrado además en
la resolución de las dolencias mentales de los seres humanos,
puede verse como derivado de un noble sentido filantrópico
que pretende la curación de los males humanos. Y, sin restar
importancia ni negar validez a esta orientación filantrópica,
también es posible ver una tendencia controladora, que pretende
mantener el statu quo, usando para ello la extensión del poder
psiquiátrico en las diversas esferas de la sociedad26. Ricardo
Campos analiza específicamente el caso de la Liga de Higiene
Mental francesa27. Igual se ve en el movimiento estadounidense
Ricardo Campos Marín, “De la higiene del aislamiento a la higiene de la
libertad. La reforma de la institución manicomial en Francia (1860-1940)”,
en Frenia, vol. 1, nº 1, 2001, p. 61.
Toulouse y Mourgue, “Le caractère social de l’Hyigiene et de la
prophylaxie mentales”, en La Prophilaxie Mentale, Bulletin Trimestriel
de la Ligue D’hygiene Mentale, 1er Année nº 1-2, 1er y 2° Trimestres, 1925,
p. 151.
Michel Foucault, El poder psiquiátrico, Buenos Aires, Fondo de Cultura
Económica, 2007, p. 448.
Ricardo Campos Marín, “De la higiene del aislamiento a la higiene de la
libertad. La reforma de la institución manicomial en Francia (1860-1940)”,
24
25
26
27
― 43 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
ese prurito controlador y expansionista (quizá mucho más
acentuado). En este mismo sentido, Thomas Szasz hizo una
crítica a la psiquiatría en general: para señalar su semejanza con
la religión afirmó, con su característico tono irónico, que antes el
ser humano nacía pecador, ahora nace enfermo28.
Estas consideraciones no explican pero sí permiten
plantearse algunas conjeturas sobre lo que se ha dicho desde
el inicio de este artículo: por un lado, el carácter ideológico y
político de la definición del concepto de salud mental; y por el
otro, su llamativa (¿aparente?) desconexión con la historia del
movimiento de higiene mental. Cuando la OMS propuso en 1950
una definición oficial de salud mental, no es explícita, en caso
de que la hubiere, una relación con las reflexiones antecedentes.
Es menester entonces analizar ese concepto tomando como
referente su relación con la Organización de las Naciones Unidas
y sus propósitos principales.
Organización de las Naciones Unidas y salud
mental
Bertolote muestra que en el Primer Congreso de Salud
Mental celebrado en Londres en 1948 se toma una decisión:
cambiar el nombre de Comité Internacional de Higiene Mental
por el de Federación Mundial de Salud Mental29. Hay tres cambios
llamativos: Mundial por Internacional, Federación por Comité y Salud
por Higiene. Interesa destacar este último cambio: ¿responde acaso
a una diferencia discutida entre estos dos términos? ¿Se había
tomado conciencia de la importancia de definir la salud mental
positivamente y ya no por ausencia de enfermedad mental?
en: Frenia, vol. 1, nº 1, 2001, p. 63.
Thomas Szasz, Ideología y enfermedad mental, Buenos Aires, Amorrortu,
1970, p. 15.
José M. Bertolote, op. cit., p. 114.
28
29
― 44 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
Para este entonces ya se había creado la OMS: su constitución
se celebró el 22 de julio de 194630, aunque entró en vigor el 7 de
abril de 1948. En el Acta Oficial de Constitución de la OMS se
plantea, entre sus funciones: “to foster activities in the field of mental
health, especially those affecting the harmony of human relations”31,
que se entiende como “fomentar las actividades en el campo de
la salud mental, especialmente aquéllas que afectan la armonía
en las relaciones humanas”. Sin embargo, en la versión española
y oficial del Acta de Constitución de la OMS se lee: “fomentar
las actividades en el campo de la higiene mental, especialmente
aquéllas que afecten las relaciones armónicas de los hombres”32.
Se usa higiene mental en lugar de salud mental, aunque el término
específico es mental health.
Se puede destacar también la importancia que se le otorga a
la armonía en las relaciones humanas, pues las actividades en el campo
de la salud mental están dirigidas al fomento de esa armonía.
Es particularmente importante la asociación entre armonía y
salud mental porque en esta misma Acta de Constitución los
países participantes que la refrendan declaran los tres propósitos
esenciales de la OMS, siendo uno de ellos justamente el de la
armonía en las relaciones entre los hombres. Los otros dos son: la
felicidad y la seguridad de todos los pueblos33.
¿Qué lleva a la OMS a desear la felicidad, la armonía y la
seguridad? Más aún, ¿por qué al establecer los principios básicos
OMS: Official Records of the World Health Organization, nº 2. Proceedings
and final acts of the Internatioanal Health Conference. Held in New York
from 19 june to 22 july, 1946.
30
OMS: Official Records of the World Health Organization, nº 2. Proceedings
and final acts of the Internatioanal Health Conference. Held in New York
from 19 june to 22 july, 1946, p. 101.
Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Documentos
básicos, suplemento de la 45ª edición, octubre de 2006. Consultado el 13
de septiembre de 2011. Tomado de: http://www.who.int/governance/eb/
who_constitution_sp.pdf
OMS: Official Records of the World Health Organization, nº 2. Proceedings
and final acts of the Internatioanal Health Conference. Held in New York
from 19 june to 22 july, 1946, p. 100.
31
32
33
― 45 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
que se implementarán para lograr estos tres aspectos, el primero
que se propone es la definición de salud en general? Esta es
concebida como “a state of complete physical, mental and social
well-being and not merely the absence of disease or infirmity”34.
No hay que buscar muy lejos para responder las preguntas
precedentes: basta mirar la Carta de Constitución de la
Organización de las Naciones Unidas (ONU en adelante), que
data del 26 de julio del año 1945, en la que los países reunidos en
San Francisco para crear este organismo declararon “preservar a
las generaciones venideras del flagelo de la guerra que dos veces
durante nuestra vida ha infligido a la humanidad sufrimientos
indecibles”35. Igualmente, se proponen velar por mejores
condiciones de vida, justicia social, progreso económico y social,
así como la defensa de los derechos fundamentales del hombre.
Ahora bien, para lograr estos objetivos, así como la solución de
problemas internacionales de tipo económico, social y sanitario,
la ONU crea el Consejo Económico y Social, uno de los más
importantes de esta Organización.
Dicho sin rodeos: ¿qué mejores estrategias para lograr
estos objetivos que promover la felicidad, la armonía entre los
hombres y la seguridad de todos los pueblos? Las guerras estarían
exorcizadas si se logra la armonía en las relaciones humanas; la
injustica podría disminuirse con la solidaridad y la seguridad
entre las naciones y los sufrimientos se contrarrestarían con el
fomento de la felicidad. Precisamente es este Consejo Económico
y Social el que, por mandato de la ONU, se encarga de la creación
de una organización mundial de salud, de la OMS36.
OMS: Official Records of the World Health Organization, nº 2. Proceedings
and final acts of the Internatioanal Health Conference. Held in New York
from 19 june to 22 july, 1946, p. 100.
Carta de las Naciones Unidas, en: http://www.un.org/es/documents/
charter/preamble.shtml Consultado el 02 de enero de 2012.
“Resolución 20 (III). Organización Mundial de la Salud. Resolución del
17 de septiembre de 1946”, en Resoluciones aprobadas por el Consejo
Económico y Social (ONU) en su tercer período de sesiones, del 11 de
34
35
36
― 46 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
Salud mental: una definición oficial
Hoy existen mejores condiciones para entender la definición
de salud mental que la OMS propuso en 1950. En efecto, en el
segundo informe del Comité de Expertos en Higiene Mental
―Comité creado por la OMS― se da una definición amplia de
salud mental y se diferencia claramente de higiene mental. Este
informe corresponde a la reunión de dicho Comité en Ginebra
entre el 11 y el 16 de septiembre de 1950. Puede verse cómo,
por una especie de arte de magia, aparecen los tres conceptos ya
mencionados: felicidad, armonía y seguridad, aunque algunos
de ellos con el ropaje de otros términos:
Es
evidentemente
poco
satisfactorio
definirlo
negativamente como un estado en el cual el individuo
no sufre de ningún trastorno psiquiátrico abierto; pero si
mantenemos que la adaptación al ambiente es en todo los
casos un fenómeno mental sano, no tenemos en cuenta que
un ambiente puede ser tal que la reacción saludable sea
intentar cambiarlo. Sin embargo, aunque el impulso para
adaptarse a cualquier ambiente no es una característica
de la salud mental, la capacidad de establecer relaciones
armoniosas con otras personas sí lo es.
[…]; el concepto del comité implica la capacidad de un
individuo para establecer relaciones armoniosas con otros
y para participar en modificaciones de su ambiente físico
y social o de contribuir con ello de modo constructivo.
Implica también su capacidad de obtener una satisfacción
armoniosa y equilibrada de sus propios impulsos
instintivos, potencialmente en conflicto; armoniosa
porque culmina en una síntesis integrada, más bien que
en la abstención de la satisfacción de ciertas tendencias
instintivas, como fin de evitar la frustración de otras37.
septiembre al 10 de diciembre de 1946, p. 26, en http://www.un.org/es/
ecosoc/docs/resdec1946_2000.shtml
37
Comité de Expertos en Higiene Mental. “Informe de la segunda reunión,
Ginebra, 11-16 de septiembre de 1950”, Organización Mundial de la Salud,
Serie de Informes Técnicos, nº 31, p. 2.
― 47 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
La presencia del término armonía es casi omnímoda: en
primer lugar, en la relación con los otros; en segundo lugar,
consigo mismo, al lograr una satisfacción armoniosa de los
propios impulsos instintivos. Este último aspecto muestra su
relación con la felicidad humana o, en sentido más modesto, con
su bienestar, puesto que se trata de una síntesis integrada en la
que las tendencias instintivas, por opuestas que sean, tengan una
forma de expresión, evitando así la frustración. Se sabe que la
frustración contraría la felicidad humana, la malogra. Pero no se
trata de esas frustraciones necesarias en la educación y formación
de un sujeto, que le llevan a un dominio de sí o enkrateia38 , sino
de aquélla que califica a un sujeto como frustrado, estado en el
que sus capacidades o potencialidades en lugar de desplegarse se
han inhibido. La seguridad no aparece propiamente dicha como
vocablo, pero quizá sí como concepto subyacente en las relaciones
armoniosas con otros y en la posibilidad de modificar el medio
físico y social de un modo constructivo: lo constructivo implica
tener en cuenta los diferentes intereses de grupos e individuos y
procurar un beneficio colectivo, no meramente personal.
Ciertamente no se abusa del arte interpretativo al
comprender la noción de salud mental como expresión directa del
anhelo de la ONU, acogido por la OMS, de lograr la seguridad,
la armonía y la felicidad. Por estas mismas razones se afirma
al comienzo de este artículo que la definición de salud mental
de la OMS no parecía tener una relación directa con lo que,
supuestamente, le antecede, a saber, la higiene mental, liderada
por el Movimiento Internacional de Higiene Mental.
El que este Movimiento se haya ocupado de las dolencias
y afecciones mentales, no significa que tenga necesariamente
una noción positiva de lo que es salud mental. De allí la
discontinuidad señalada. Sin embargo, vale la pena aclarar que
en los contextos ideológicos, compuestos por creencias, temores,
38
Michel Foucault, Historia de la sexualidad 2. El uso de los placeres,
México, Siglo XXI, 6ª ed., 1993, p. 61.
― 48 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
valores, costumbres y prácticas de vida, hay siempre una serie
de vasos comunicantes sutiles, insospechados y atemáticos, que
bien pueden escapársenos haciéndonos ver discontinuo lo que
no es. En última instancia, el tema de la salud mental parece estar
más determinado por las creencias de cada época que por los
resultados de las investigaciones científicas.
El interés declarado del Movimiento de Higiene Mental
de disminuir las dolencias y afecciones mentales que hacen
desgraciados a los seres humanos, es solamente la punta de
una pirámide de base muy ancha, en la que se hacen evidentes
relaciones de poder y dominio: el psiquiatra como regente de las
conductas humanas en disputa con el sacerdote, el prestigio que
depara el tener amplio dominio de la sociedad, la rentabilidad
económica y el sustento que derivan de ello, entre otras. Por
supuesto que esto no le resta seriedad ni validez al interés
filantrópico, genuino, del Movimiento de Higiene Mental. Lo que
se puede constatar es que siempre hay otros intereses diferentes
al declarado, como bien lo señaló Kant al indicar que muy
probablemente no se encontraría una sola acción humana por
deber, sino en conformidad con el deber, en la que con un examen
cuidadoso se encuentra siempre al amado yo: sus intereses
egoístas e inclinaciones39.
Se ha dicho que la Comisión de Expertos en Higiene
Mental no sólo definió de esta suerte de salud mental sino que
la diferenció de la higiene mental. En ese mismo informe de la
segunda reunión de septiembre de 1950 se lee:
Es igualmente necesario explicar en qué forma se usa en
este informe el término “higiene mental”, pues la palabra
se emplea a menudo en sentido eufemístico para designar
el tratamiento psiquiátrico temprano, presumiblemente
para evitar el estigma que aún se le imputa con frecuencia
a los trastornos psicóticos establecidos y, a través de éstos,
39
Manuel Kant, Fundamentación de la metafísica de las costumbres (1785),
México, Porrúa, 1996, p. 23 y ss.
― 49 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
a la palabra “psiquiatría”. En este informe el término se
usa en un sentido estricto y literal, análogo al modo en que
se usa el término general de “higiene” en la práctica de
salud pública. Para el comité, entonces, la higiene mental
consiste en las actividades y técnicas que promueven
y mantienen la salud mental. Su práctica requiere que
grupos de individuos examinen y vuelvan a valorizar las
modalidades de las relaciones interpersonales, a la luz
de su influencia sobre el desarrollo de la personalidad
y la salud mental. Para conseguir esto, la sola educación
teórica es insuficiente. Debe ser acompañada de métodos
prácticos de enseñanza a través de experiencias concretas,
individuales y de grupo, que fomentan la autocomprensión
emocional y modifican la conducta en las relaciones
personales y en una evolución de la personalidad más
sana. Las experiencias de un individuo en sus relaciones
de grupo e individuales influyen sobre su personalidad
y llegan a formar parte de ella. En todas las sociedades,
los individuos tienen la posibilidad de participar en las
actividades de grupo como la familia, el vecindario y
el grupo de trabajo; pero las sociedades difieren mucho
en la variedad de oportunidades que ofrecen para la
participación en otras relaciones de grupo. El desarrollo
de las escuelas, por ejemplo, no sólo proporciona a los
individuos la oportunidad de adquirir instrucción sino
que ofrece una experiencia nueva e importante de las
relaciones de grupo40.
En resumen: la higiene mental es “todo lo referente a las
actividades y a las técnicas que estimulan y conservan la salud
mental”41, al decir de la Federación Mundial de Salud Mental.
Se pone particular acento en las relaciones interpersonales y su
Comité de Expertos en Higiene Mental, “Informe de la segunda reunión,
Ginebra, 11-16 de septiembre de 1950”, Organización Mundial de la Salud,
Serie de Informes Técnicos, nº 31, p. 2-3.
The Bulletin of the World Federation for Mental Health, vol. 2, nº 1,
febrero 1951. Citado por Luis Manuel Morales en Nociones de psiquiatría,
neurología e higiene mental, San Juan de Puerto Rico, Editorial del
Departamento de Instrucción Pública, 1953, p. 123.
40
41
― 50 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
influencia en el desarrollo de la personalidad, así como en la
autocomprensión emocional, más que la mera educación teórica.
De la larga descripción y definición de salud mental que
hace el Comité de Expertos, la Federación Mundial de Salud
Mental ha adoptado esta forma compendiada, que resulta ser un
parafraseo casi textual de un segmento de esa definición:
La salud mental es una condición sujeta a fluctuaciones
debidas a factores biológicos y sociales, que permite al
individuo lograr lo siguiente: 1. Realizar una síntesis
satisfactoria de sus propios impulsos instintivos que se
hallan potencialmente en conflicto: 2. Poder establecer
y mantener relaciones harmónicas con la otra gente; 3.
Participar en los cambios constructivos que ocurran en su
medio-ambiente social y físico42.
Esta forma resumida aparece actualmente en varios
documentos oficiales de la OMS, OPS y en algunas de las políticas
e instrumentos públicos de salud mental en Colombia. Sin
embargo, hay otra definición más compendiada aún, que deriva
de ésta que se comenta y que también, de manera indistinta,
aparece en diversos documentos oficiales. Salud mental es:
[…] un estado de bienestar en el cual el individuo es
consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad43.
Si bien se puede considerar esta definición una síntesis
(apretadísima) de la anterior citada párrafos atrás, hay unos
cambios llamativos que no se pueden dejar pasar.
En primer lugar, aparece de manera explícita la palabra
bienestar, muy probablemente en sustitución de felicidad, de
42
43
Ibíd.
Organización Mundial de la Salud (OMS), tomado de: http://www.who.
int/features/factfiles/mental_health/es/index.html
― 51 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
más ambigua definición, pero de una rica tradición filosófica.
Ambos términos están emparentados porque felicidad ha
sido uno de los vocablos usados (no el único) para traducir la
palabra griega eudaimonía: de eu: bueno, bien; y daimon: demonio,
genio. Originalmente hace referencia al daimon que acompaña
interiormente y que dicta la forma de obrar, como el daimon que
acompañaba a Sócrates y le instó al final de su vida dedicarse
a las bellas artes44. Luego derivó en el buen genio, el buen talante,
que se relaciona de manera más precisa con estar bien, de buen
ánimo, y por ende, con bien-estar. Otro de los términos usados
para traducir eudaimonía ha sido el de vida buena, en el sentido del
buen vivir, de la felicidad45.
En segundo lugar, desaparecen las referencias a la armonía,
otro concepto central en la filosofía, y en su lugar aparece la
desvaída idea de la capacidad de afrontar las tensiones normales
de la vida, omitiendo la síntesis armónica e integrada de las
tendencias instintivas potencialmente conflictivas. Podría
sospecharse que este cambio responde a un intento de precisar
el concepto de manera operativa, restándole la fuerza y las ricas
resonancias filosóficas y psicoanalíticas que tiene la definición
original. Aquí es necesario aclarar de nuevo que esta definición
original, la de 1950 del Comité de Expertos, no ha sido sustituida
por la que se citó en última instancia; se ha dicho que ambas se
han utilizado como equivalentes e intercambiables.
En tercer lugar, se acentúa la capacidad de producir cambios
del medio en forma constructiva que, en este caso, se expresa
como trabajar de forma productiva y fructífera contribuyendo a la
comunidad. De todas maneras, goza de una intención diferente,
más vigorosa, el decir abiertamente que la salud mental no se
relaciona necesariamente con la adaptación al medio porque en
muchos casos una actitud sana es precisamente cambiar ese medio
Platón, “Fedón o del alma”, en Obras completas, Madrid, Aguilar, 1966.
Úrsula Wolf, La filosofía y la cuestión de la vida buena, Madrid, Editorial
Síntesis, 1999.
44
45
― 52 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
físico y social, como reza en la primera definición. Esta manera
de expresarlo da cabida a acciones crítico emancipatorias, que
cuestionan el statu quo y que eventualmente pueden llegar a una
crítica de las inequidades sociales.
Puede destacarse de esto último la referencia a la palabra
trabajo: un indicador de salud mental es justamente la capacidad de
trabajar de forma productiva y fructífera. Pero surge la pregunta
¿qué se entiende en este contexto por trabajo? ¿Se refiere acaso a
la actividad laboral, asalariada, remunerada, que ocupa casi la
tercera parte de la vida de los seres humanos? ¿O se toma como
homólogo a obrar, a la capacidad de producir un efecto esperado?
No se tienen todavía los elementos para analizar a profundidad
este aspecto, que ameritaría un artículo aparte, pero se pueden al
menos establecer algunas conjeturas que produzcan resonancias,
nuevas vías para el pensamiento.
Dígase de esta manera: ¿acaso la capacidad de trabajar de
forma productiva y fructífera como indicio de salud mental es
simplemente una expresión actual de esa condena de la que ha
sido objeto la ociosidad desde el siglo XVII, de marcado carácter
religioso y moral más que económico?46. Dice Foucault:
No fue preciso llegar al siglo XVII para “encerrar” a los
locos, pero sí es en esta época cuando se les comienza a
“internar”, mezclándolos con una población con la cual
se les reconoce cierta afinidad. Hasta el Renacimiento, la
sensibilidad ante la locura estaba ligada a la presencia de
trascendencias imaginarias. En la edad clásica, por vez
primera, la locura es percibida a través de la condenación
ética de la ociosidad y dentro de una inmanencia
social garantizada por la comunidad del trabajo. Esta
comunidad adquiere un poder ético de reparto que le
permite rechazar, como a un mundo distinto, todas las
formas de inutilidad social. Es en este otro mundo, cercado
por las potencias sagradas del trabajo, donde la locura
46
Michel Foucault, Historia de la locura en la época clásica I, Santafé de
Bogotá, Fondo de Cultura Económica, 1994, p. 109 y ss.
― 53 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
va a adquirir el estatuto que le conocemos. Si existe en la
locura clásica algo que hable de otro lugar y de otra cosa, no
es porque el loco venga de otro cielo ―el del insensato―
y luzca los signos celestes; es porque ha franqueado las
fronteras del orden burgués, para enajenarse más allá de
los límites sagrados de la ética aceptada47.
Recapitulando, se admite que hay una relación más directa
de la concepción de la salud mental (en sus dos versiones pero
mucho más explícita en la primera) con los propósitos de la
ONU que se traducen en los de la OMS como sus objetivos y
principios básicos. Resulta llamativo que, no obstante el contexto
en el que es creada la OMS (las graves secuelas de la Segunda
Guerra Mundial, la influencia de las condiciones sociales de
vida, las propuestas de psicoterapia institucional y de política
del sector en psiquiatría) sólo en las últimas décadas del siglo
XX esta organización comienza a prestar atención a la justicia
social y a reconocer que la atención primaria es un reflejo de las
condiciones económicas, socioculturales y políticas de los países
(Declaración de Alma-Ata del 12 de septiembre de 1978)48; En
el año 1986, en la Carta de Ottawa de la Primera Conferencia
Internacional sobre Promoción de la Salud, se propusieron como
prerrequisitos de la salud:
[…] la paz, la educación, la vivienda, la alimentación,
la renta, un ecosistema saludable, la justicia social y la
equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse
necesariamente en estos prerrequisitos49.
Michel Foucault, Historia de la locura en la época clásica I, Santafé de
Bogotá, Fondo de Cultura Económica, 1994, p. 116-117.
Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención
Primaria en Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978,
Organización Panamericana de la Salud, en: http://www.paho.org/
spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm Consulta realizada el 02 de
diciembre de 2010.
Carta de Ottawa, p. 1. Tomada de: http://www.cepis.org.pe/bvsdeps/
fulltext/conf1.pdf Consulta realizada el 02 de diciembre de 2010.
47
48
49
― 54 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
En las demás Conferencias Internacionales sobre
Promoción de la Salud (Adelaide, 1988; Sundsvall, 1991; Yacarta,
1997; México, 2000; Tailandia, 2005) se acentúa el reconocimiento
de los determinantes sociales en salud y el lugar que ocupan
las iniquidades y desigualdades injustas entre los países y las
personas.
Sin embargo, no se debe hacer recaer todo el peso y la
responsabilidad en la OMS por el descuido en atender los
aspectos sociales relacionados con la salud en general y con la
salud mental en particular. Desde mucho antes se ha podido
acudir a otras fuentes desde las cuales ejercer esa crítica social.
En la filosofía (entre otros saberes) ha habido una preocupación
por la relación del individuo consigo mismo y con su entorno,
sea éste físico o sociocultural. Y no únicamente al modo de una
adaptación a las condiciones de vida, como parece ser que fue
la consigna de los estoicos, solapada por la idea de actuar en
conformidad con la naturaleza.
Una condición de vida específica, un modo de ser
individual y cultural, no son algo natural en el sentido de las
leyes inexorables que rigen las cosas. Un modo de ser es siempre
histórico, una positividad al decir de Foucault50, que resulta de la
relación de fuerzas entre ideologías, costumbres, poderes, saberes,
entre otros. En esta medida, podemos cambiar nuestro modo de
ser, en cuanto hagamos un trabajo genealógico sobre nosotros
mismos, esto es, una reconstrucción de nuestra historia vital51,
que implica dos cosas: una transformación de sí (constitución
del ser en tanto sujeto) y un cuestionamiento de los poderes y
saberes que determinan y que intentan mantenerse inamovibles,
como si fuese parte de una historia natural. Es en este punto
donde la consideración de la sabiduría práctica, en relación con la
Michel Foucault, “¿Qué es la crítica? (Crítica y Aufklärung)”, en Daimon,
Revista de Filosofía, nº 11, p. 15.
Alfred Lorenzer, “Símbolo, interacción y praxis”, p. 117, en Henning
Jensen (comp.), Teoría crítica del sujeto. Ensayos sobre psicoanálisis y
materialismo histórico, México, Siglo XXI, 1986, p. 111.
50
51
― 55 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
salud mental, toma todo su relieve. Se exponen aquí sólo algunas
ideas sobre la sabiduría práctica, pues el propósito del presente
artículo ha sido señalar la vinculación política e ideológica del
concepto de salud mental y ya se ha hecho. Las ideas que se
esbozan a continuación deberán ser retomadas ampliamente en
otro artículo.
La sabiduría práctica
En párrafos anteriores se mostró que la armonía es un
concepto central en la definición de salud mental de la OMS.
Si bien se destacó su relación con los propósitos de la ONU de
preservar a las generaciones venideras del flagelo de la guerra,
y por tanto, se señaló su carácter político, no por ello deja de
tener una profunda significación filosófica y existencial. Esto es
precisamente lo que permite establecer, para el caso de la salud
mental, algunas relaciones entre las ciencias sociales ―que se
ocupan de lo social en sus esferas política, ideológica, moral,
religiosa, histórica, cultural, psíquica― y la filosofía, en este
caso, la filosofía en su vertiente ascética, interesada más en el
arte de vivir, en la sabiduría práctica para vivir la vida, que en
el esclarecimiento conceptual, que sería el interés de la vertiente
epistémica en la filosofía52.
La vertiente ascética, en la que se ubica la sabiduría
práctica, se interesa en la manera como los seres humanos pueden
afrontar la existencia mediante el cuidado del alma, su cultivo y
transformación. Sócrates se caracterizó por su insistencia en el
cuidado del alma, por su propuesta de un diálogo mayéutico que
permitiera dar a luz la verdad y por la convicción de que ese
acceso a la verdad coincidía con el logro de la virtud o excelencia
52
En el capítulo Sabiduría práctica y vida buena, de la tesis doctoral
Sabiduría práctica y salud mental, se desarrollan los conceptos de filosofía
ascética y filosofía epistémica.
― 56 ―
Una historia del concepto técnico de salud mental
del ser humano53. Platón, siguiendo el camino emprendido por
su maestro, fue un defensor del diálogo socrático en contra de la
sofística y de la retórica, que en lugar de cuidar del alma lo que
hacían es atiborrarla de información verosímil, no verdadera, o
de estrategias para manipular a los demás54. Aristóteles dedicó
gran parte de sus reflexiones e investigaciones a entender cómo
el ser humano logra la virtud (la virtud del alma)55, dando así un
lugar importante a la actualización (entelequia) de las potencias
del ser56. En la filosofía contemporánea autores como Gadamer57,
Foucault58, Habermas59, Wolf60, entre otros, se basan en algunas de
las elaboraciones de los griegos clásicos para sus contribuciones
al campo del conocimiento y constitución del ser humano.
La relación sustantiva es que, en estas reflexiones
filosóficas, la salud del alma61 implica un despliegue del ser, una
actualización de las potencialidades en el devenir propio de la
Werner Jaeger, Paideia, Los ideales de la cultura griega, Santafé de Bogotá,
Fondo de Cultura Económica, primera reimpresión, 1992, p. 392 y ss.
En el diálogo platónico Protágoras, ilustra esa actitud en Sócrates cuando
advierte a Hipócrates del peligro que corre su alma al pretender hacerse
discípulo de Protágoras sin saber bien qué es y qué se propone un sofista,
véase Platón, Protágoras, 313a. Véase también Platón, Gorgias, en Obras
completas, Madrid, Aguilar, 1966.
Aristóteles, Ética nicomáquea, 1102a15 y 1106b35, Madrid, Gredos, 1985, 5ª
reimpresión, p. 560.
53
54
55
Aristóteles, Acerca del alma, 412a28, Madrid, Gredos, 1993.
Hans-Georg Gadamer, Verdad y método I, Salamanca, Sígueme, 1993 y
Verdad y método II, Salamanca, Sígueme, 1992.
Michel Foucault, Historia de la sexualidad 2. El uso de los placeres,
México, Siglo XXI, 6ª ed., 1993.
Jürgen Habermas, Teoría de la acción comunicativa, Tomos I y II, Madrid,
Taurus, 1987.
60
Ursula Wolf, La filosofía y la cuestión de la vida buena, Madrid, Editorial
Síntesis, 1999.
En un sentido contemporáneo, entendemos alma como cultura encarnada,
véase Juan Diego Lopera, Marda Zuluaga, Horacio Manrique y Jennifer
Ortiz, El objeto de la psicología: el alma como cultura encarnada,
Medellín, Editorial Universidad de Antioquia, 2010, p. 281.
56
57
58
59
61
― 57 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
vida. El cuidado del alma pasa por ese despliegue de sí mismo o,
si se dice en terminología moderna, por un trabajo genealógico
sobre nosotros mismos, en el que el sujeto se constituye como tal.
En esa actualización (la entelequia aristotélica) de las potencias de
cada uno se lleva a cabo un trabajo de armonización de las mismas,
que permite establecer al ser humano sus propias normas de
vida y, por ende, su propia normalidad62. Por estas razones no
es desorientado el concepto de salud mental de la OMS cuando
le da tanto peso a la armonía: es justamente ésta un criterio para
examinar la relación del individuo consigo mismo (la síntesis
armónica de sus tendencias pulsionales63) y la armonía en la
relación con los otros, que no se opone a una crítica e intento de
modificación del medio físico y social. Esta vertiente de la salud
mental64 en tanto sabiduría práctica que toma como indicador la
armonía, es una de las vías principales de la tesis doctoral65, de la
que se dará cuenta en otros artículos.
Georges Canguilhem, Lo normal y lo patológico, México, Siglo XXI, 1984,
p. 150.
Se prefirió usar el término pulsión en lugar de instinto haciendo eco de
las críticas que el psicoanálisis ha hecho a este último concepto. Véase
Sigmund Freud, “Pulsiones y destinos de pulsión”, en Obras completas,
vol. 14, Buenos Aires, Amorrortu, 1998.
Carlos Arturo Ramírez, “Ens. 64. La armonía”, en La vida como un juego
existencial: ensayitos, Medellín, Fondo Editorial Eafit, 2012.
Juan Diego Lopera, Sabiduría práctica y salud psíquica, Tesis doctoral,
Medellín, Universidad de Antioquia, 2013.
62
63
64
65
― 58 ―
Salud Pública e historia de la Salud
Pública. Una relación necesaria
Jaime Hernán Tamayo Acevedo
Aprendemos a menudo nuestra historia, sin la de las ciencias…
M. Serres1
En el contexto de la historia de los saberes, la Historia de la Salud
Pública, conoce en Estados Unidos (Virginia Berridge2 Dorothy
Porter(3,4)), en España (Enrique Perdiguero y Rafael Huertas(5)), en
América Latina (Ann Emanuel Birn(6), Marcos Cueto(7), Gilberto
Hochman(8)) y en Colombia (Emilio Quevedo(9), Diana Obregón(10)
y Carlos Noguera(11)), entre muchos otros países, desde hace
varias décadas, un interés considerable3. Esto se debe, sin duda,
1
Michel Serres (Ed.), Historia de las Ciencias, Ediciones Cátedra, Madrid,
España, Traductor Raquel Herrera y otros, 1998, p. 9-25.
2
Virginia Berridge, History in Public Health, a New Development for
History, 1991, p. 23-35.
3
Dorothy Porter, The History of Public Health: Current Themes and
Approaches, Hygeia International, 1999, p. 9-21, ida.liu.se (Online).
Dorothy Porter, Ed. The History of Public Health and the Modern State,
Amsterdam, Atlanta, GA, Editions Rodopi B. V., 1994.
Enrique Perdiguero, J. Bernabéu, Rafael Huertas y Enrique Rodriguez,
History of health a valuable tool in public health. J Epidemiology
Community Health, 2001, 55, p. 667-673.
Marcos Cueto y Anne-Emanuelle Birn, “Syllabus del Curso-Historia
Social de la Salud Pública en América Latina”, História, Ciências, Saúde
Manguinhos, 2004, 3(1), p. 181-193.
Marcos Cueto, Editor, Salud, cultura y sociedad en América Latina,
Nuevas perspectivas históricas, Instituto de estudios peruanos, OPS,
1996.
― 59 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
al nivel de comprensión del carácter científico de la disciplina,
desarrollado en las últimas décadas (Álvaro Cardona (12), Rubén
Gómez (13)) tanto en el ámbito de las ciencias de la salud, como en
el ámbito de las ciencias sociales y de la historia de las ciencias
sociales y de la historia de la disciplina en particular4.
Sin embargo, se puede registrar en nuestro medio
académico y social en general, un cuadro en el que aparece, como
lo dijera Michel Serres:
la filosofía privada de todo razonamiento científico, las
letras espléndidamente aisladas de su entorno científico
y, a la inversa las diversas disciplinas arrancadas del
humus de su historia, como si hubieran caído del cielo:
todo nuestro aprendizaje sigue siendo ajeno al mundo
real en el que vivimos y que, penosamente mezcla ciencia
y sociedad, nuestras tradiciones sabias e insensatas con
novedades útiles o inquietantes. Comenzamos apenas a
formular una jurisprudencia y unas leyes en relación con
las conquistas de la química y de la paradoja5.
4
5
Gilberto Hochman, A era do saneamento, As bases da política de saude
pública no Brasil, Sao Paulo, Ampocs -Hucitec, 1998.
Emilio Quevedo, “¿Políticas de salud o políticas insalubles? El tránsito de
la higiene a la Salud Pública en Colombia en la primera mitad del siglo XX”,
en Carlos Arboleda (Ed), nacionalismo e internacionalismo en la historia
de las ciencias y la tecnología en América latina, Cali, Universidad del
Valle, 1997.
Diana Obregón, Batallas contra la lepra: Estado, Medicina y Ciencia en
Colombia, Medellín, Banco de la Republica, Fondo Editorial Universidad
Eafit, 2002.
Carlos Ernesto Noguera, Medicina y Política, discurso médico y prácticas
higiénicas durante la primera mitad del siglo XX en Colombia, Medellín,
Fondo Editorial Universidad Eafit, 2003.
Álvaro Cardona and Álvaro Franco G., “La Salud Pública como disciplina
científica: fundamento para los programas de formación académica”,
Revista Facultad Nacional de Salud Pública [online], 2005, vol. 23, nº 2.
Rubén Darío Gómez, “La noción de Salud Pública, consecuencias de la
polisemia”, Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 20, nº 1,
Medellín, 2000, p. 101-116.
Ibíd, Michel Serres.
― 60 ―
Salud pública e historia de la salud pública
Se requiere denotar, cómo la Salud Pública y la Historia de
la Salud Pública constituyen así dos disciplinas que se demandan
mutuamente, la primera en su necesaria comprensión del proceso
de formación de sus objetos de discurso y la segunda en su
esencial tarea de analizar las transformaciones en los campos del
saber. En este punto podríamos parodiar a Rafael Huertas frente
a la cuestión “Historia de la Psiquiatría, ¿por qué y para qué?”,
diciendo Historia de la Salud Pública, ¿por qué y para qué?6.
Del mismo modo que la disciplina de la Historia en
su ejercicio académico necesariamente se inscribe en una
historiografía, la Salud Pública, en tanto que disciplina científica,
debe inscribirse también en el contexto de los discursos que
la han constituido y en una historiografía que corresponda
a la formación histórica de los saberes científicos. Con estos
paralelismos se advierte que toda disciplina científica tiende
al análisis de las transformaciones de su campo de saber, pero
también que el ejercicio de la investigación histórica debe
inscribirse necesariamente en una historiografía.
Se pretende mostrar la existencia de una relación necesaria
e indispensable entre ambas disciplinas, entendiendo que así,
como la Historia es un saber diferente a la Historiografía7, la
Historia de la Salud Pública y la Historia de la Medicina, son
saberes diferentes a los saberes de la Medicina y de la Salud
Pública. Tienen su propia legitimidad como disciplinas científicas
y desde un punto de vista epistemológico no tienen una relación
de pertenencia con ellas.
6
Rafael Huertas, “Historia de la Psiquiatría, ¿Por qué? ¿para qué?
Tradiciones historiográficas y nuevas tendencias”, Frenia, Revista de
Historia de la Psiquiatría, Madrid, 2001, vol. 1, p. 9-35.
7
R. H. Collingwood, Idea de la historia, México, Fondo de Cultura
Económica, 1986, p. 11-17.
― 61 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
¿Qué es la Salud Pública, cómo se ha desarrollado
y cuáles han sido los debates en su interior?
Aunque se pueden hacer muchas interpretaciones de
lo que es la Salud Pública, en una consideración general, se
reconoce como una disciplina de carácter multidisciplinar, que
tiene como objeto la protección de la salud de las poblaciones.
Paradójicamente, para entender la verdad de la Salud Pública se
precisa del análisis histórico, de la historia de las ciencias para
develar el proceso de transformación de sus múltiples objetos y
de sus regularidades discursivas.
Los inicios de la Salud Pública
La Salud Pública surge como producto del proceso de la
revolución industrial moderna iniciada en el siglo XVIII, durante
el cual se concentró la población en las ciudades donde se habían
creado las grandes empresas que requerían una gran cantidad
de mano de obra y como parte del proceso de consolidación
del Estado Moderno en el siglo XIX. Así, por ejemplo, el 31 de
agosto de 1848 fue expedida en Gran Bretaña, bajo el gobierno
de la reina Victoria, la Ley de Salud Pública (Public Health Act)
como parte del movimiento reformador del Estado Británico,
considerada como la primera ley en el mundo que incorporó
de manera sistemática los conceptos fundamentales de la Salud
Pública moderna8.
El llamado Movimiento Sanitarista, desarrollado en Gran
Bretaña y otros países europeos como Francia y Alemania,
influenció en la expedición de dicha ley demandando una
reforma sanitaria basada en el estudio de las condiciones de
vida de la población concentrada en las ciudades durante la
8
Álvaro Cardona, “150 años de la primera Ley de Salud Pública en el
mundo”, en Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 16, nº 2, 1999,
p. 68-81.
― 62 ―
Salud pública e historia de la salud pública
revolución industrial, sosteniendo la tesis que para mejorar las
condiciones de salud de la población era necesario mejorar sus
malas condiciones de vida, correspondiéndole al Estado una
responsabilidad fundamental. Este planteamiento llevó a un
cambio del enfoque de la pobreza, de ser considerada como una
circunstancia individual a ser asumida como el resultado del
funcionamiento de la sociedad, debiendo ser una responsabilidad
asumida por el Estado y el Gobierno9.
La Ley de Salud Pública (Public Health Act), promovida
principalmente por Edwin Chadwick, recogió propuestas
relacionadas con el saneamiento ambiental y el mejoramiento
de las condiciones de vida de los trabajadores, como fueron
la reducción de la jornada laboral, el aumentar los niveles
educativos de los ciudadanos, el mejoramiento de las condiciones
higiénicas en las empresas, el suministro obligatorio de agua en
las viviendas, la construcción de alcantarillados y de sistemas de
drenaje de aguas residuales, basándose en la teoría miasmática
de la enfermedad predominante en la época, según la cual las
enfermedades se generan por vapores que se producían de la
suciedad y de las basuras como resultado de la putrefacción de
los animales muertos y de la descomposición de los vegetales en
los humedales10.
Es de anotar, como lo plantea Álvaro Cardona, que todo
este proceso de reforma del Estado Británico y demás Estados
capitalistas, obedecían tanto a la necesidad de facilitar la libre
circulación de la fuerza laboral que requerían el desarrollo de
las industrias, como a la necesidad de estabilizar la sociedad
británica amenazada por las contradicciones propias del proceso
de la revolución industrial y del brote revolucionario de la
naciente clase obrera11.
9
Ibíd., p. 70.
Ibíd., p. 70-74.
Ibíd., p. 76.
10
11
― 63 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
El Movimiento Sanitarista fue desarrollado en Francia
principalmente por los médicos Louis René Villermé y Alexander
Parent-Duchatelet, quienes según Ann F. La Berge, citado por
Cardona, fueron los creadores del concepto moderno de Salud
Pública porque “incluyeron dentro de su objeto de trabajo una
amplia variedad de aspectos relacionados con el bienestar y al
asumir la Salud Pública como una ciencia social y administrativa
fundada en el reconocimiento del derecho natural a la salud y la
responsabilidad que compete al Estado de proteger la salud de
los ciudadanos”12.
Salomón Neumann y Rudolf Virchow lo desarrollaron en
Alemania, sosteniendo las mismas tesis de la importancia de las
condiciones sociales y económicas sobre la salud de la población
y de la obligación del Estado en la protección de la salud de sus
ciudadanos13.
Los debates en la Salud Pública a finales del siglo
XIX y principios del siglo XX
En las últimas décadas del siglo XIX y primeras del siglo
XX, entendiendo los paradigmas en el sentido de Thomas S.
Kuhn, como los “logros científicos universalmente aceptados
que durante algún tiempo suministran modelos de problemas
y soluciones a una comunidad de profesionales”14, ocurrió un
cambio paradigmático en la Salud Pública acerca del origen de
las enfermedades, triunfando el paradigma microbiológico sobre
el paradigma miasmático, llevando a nuevos debates, nuevos
problemas y nuevas acciones por parte de los profesionales en la
Salud Pública y del Estado.
Ibíd., p. 78
Ibíd., p. 80-81.
Thomas S. Kuhn, La estructura de las revoluciones científicas, traducción
de Carlos Solís, 3a. edición, México, Fondo de Cultura Económica, 2007, p.
50 (First published by the University of Chicago Press, USA. 1962).
12
13
14
― 64 ―
Salud pública e historia de la salud pública
Como ilustración, se quiere hacer una descripción y
discusión de un actualizado texto titulado de New Public Health15,
escrito en 1913 por Hibbert Hill, que muestra los cambios
ocurridos en la Salud Pública en la segunda mitad del siglo XIX,
la situación presente y el futuro que se avizoraban en esa época,
como consecuencia del triunfo del paradigma microbiológico.
En dicho texto, se define la Salud Pública como un término
que incluye todos los conocimientos y todas las medidas
tendientes a promover la salud o prevenir la enfermedad.
Divide la Salud Pública en Higiene y Saneamiento. La Higiene
se refiere al bienestar del cuerpo y el Saneamiento se encarga de
las causas y de las fuentes de las enfermedades que provienen
del exterior, del entorno del individuo. Las medidas de ambas
son para promover la salud y en algunos casos para prevenir la
enfermedad.
En su texto, Hibbert Hill, mostrando el pensamiento
predominante en la época, hace más énfasis en las medidas de
higiene, al considerar que una adecuada ventilación (requerida
por el paradigma miasmático de la enfermedad), no solamente
mejora las condiciones atmosféricas del entorno para el cuerpo,
sino también, elimina las “enfermedades” que pueden derivarse
de la reacción del cuerpo a una mala ventilación (la reacción
como parte del paradigma microbiológico).
Enfatizando lo anterior, Hill considera que una buena
ventilación, aunque de gran valor para el bienestar general
y del cuerpo, no es necesaria para la eliminación de fuerzas
perjudiciales, como son la intoxicación por plomo, el alcoholismo,
los accidentes o las infecciones, en las cuales es necesaria la
realización de medidas específicas adaptadas a la eliminación
del problema o del factor causal en particular.
15
Hibbert Winslow Hill, The New Public Health, The Macmillan Company,
USA, 1916.
― 65 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Reconoce Hibbert Hill16, como un avance importante el
descubrimiento de la especificidad de la relación causa y efecto,
tanto en la higiene como en el saneamiento, lo cual posibilita
el conocimiento de las causas y su intervención por separado
en relación con cada problema en específico, profundizada
posteriormente en la epidemiología con el paradigma de los
factores de riesgo.
Es de anotar, que este paradigma ha limitado la intervención
de las complejas problemáticas de la Salud Pública porque, como
lo dice Perdiguero17, su objetivo es cambiar el comportamiento
individual, sin hacer énfasis en las circunstancias que tienen
una gran influencia en la salud de las poblaciones, como son
la riqueza, la pérdida del trabajo, la calidad de la vida o las
condiciones higiénicas medio ambientales, factores vinculados a
la esfera económica y sociopolítica de la sociedad, independiente
de la voluntad de los individuos, generándose una dificultad
para detectar las formas de relación patológicas entre las esferas
sociales y biológicas que posibilitan la realización de las acciones
en Salud Pública.
El descubrimiento de la especificidad de la relación causa
y efecto y de la posibilidad de la intervención específica sobre
el factor específico es considerada por Hill, como el principal
avance de la Salud Pública en dichos años, que posibilitaría
mediante las medidas para la promoción de la salud corporal,
mejorar la eficiencia de las acciones, sin llevar necesariamente a
la eliminación de los factores externos18.
Esto llevó, como dice Armi L. Fairchild19, al abandono de
las soluciones medio ambientales universales (Suministro de
16
Ibid., Hibbert Winslow Hill.
Op. cit., Enrique Perdiguero, J. Bernabeu, p. 667-673.
Op. cit., Hibbert Winslow Hill.
A. Fairchild, D. Rosner, J. Colgrave, R. Bayer, L. Fried, The Exodus of
Public Health. What History Can Tell Us About the Future? American
Journal of Public Health, nº 100, 2010, p. 54-63.
17
18
19
― 66 ―
Salud pública e historia de la salud pública
agua en las viviendas, la construcción de alcantarillados y de
sistemas de drenaje de aguas residuales y la limpieza de las calles)
centrándose en las medidas individuales para enseñarles a las
personas el cómo vivir más limpios y saludables. Pensamiento
predominante y profundizado durante el siglo XX y principios
del siglo XXI con el proceso de medicalización de la sociedad y
con los grandes avances tecnológicos en la medicina.
La principal tarea para la Salud Pública en dicha época
era la abolición de todas las enfermedades infecciosas y para
su cumplimiento se necesitaba del desarrollo de los nuevos
principios científicos y de una nueva práctica basada en los
mismos, la cual al momento no se había explicado20.
Para explicarlo era necesario rastrear en tres distintas
épocas: el pasado, el presente y el futuro. El pasado, se
correspondía con el “saneamiento general”, con la realización,
ante las epidemias, de vigorosas campañas de limpieza general, de
quemas, de destrucción de tierras y de propiedades individuales,
familiares y municipales. Se utilizaban para cualquier brote de
cualquier enfermedad, sin hacer distinción entre las fuentes de
las enfermedades y mirando atrás, siguiendo a Hill, ignorando
incluso las relaciones más evidentes de causa y efecto21.
Al presente le correspondía el “saneamiento específico”, el
análisis deliberado del brote de la enfermedad específica y de
sus rutas de diseminación para bloquearlas. El futuro, debería
tratar el control de las fuentes de infección (en las personas),
antes que accedieran a las rutas, para así eliminar por completo
las enfermedades infecciosas22.
En este cambio paradigmático, la práctica de la Salud Pública,
tal y como lo indica Hill, pasa de lo general a lo particular, de los
alrededores al individuo mismo, de las medidas generales al azar,
20
Op. cit., Hibbert Winslow Hill.
Ibíd.
21
22
Ibíd.
― 67 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
a la detección y corrección del factor causal específico. Surge un
nuevo epidemiólogo que mediante el método comparativo busca
encontrar la ruta principal por la cual se diseminó la epidemia
y esto lo hace mediante la comparación entre los pacientes, de
los hallazgos encontrados en cada uno de ellos en particular23.
También se hace relevante el laboratorio en la Salud Pública, el
cual al igual que la epidemiología, se ocupa de las fuentes, es
decir, en el seguimiento en los vertimientos de las descargas de
las personas infectadas.
A nivel administrativo, planteaba Hill la necesidad de crear
un Departamento de Salud Pública organizado, para suprimir
la enfermedad y la muerte, no para limpiar las calles ni instalar
cañerías (en crítica a la organización precedente), el cual debía
tener seis divisiones técnicas correspondientes con los productos
de primera necesidad, con el hombre y con su entorno24.
Entre estas divisiones se resaltan: La División de
Epidemiología que trataba directamente con el individuo,
enfermo o sano, para descubrir las personas infectadas y para
controlar y eliminar las condiciones sociológicas que contribuían
con el desarrollo de la infección. La División de Ingeniería
Sanitaria para intervenir el entorno del hombre, principalmente
en lo relacionado con la construcción de los servicios, públicos
o privados, para el control de las fuentes y rutas físicas de
transferencia de la enfermedad. La División de Laboratorio para
ofrecer al epidemiólogo y al ingeniero sanitario los avances
químicos y bacteriológicos. La División de Publicidad para
enseñar las medidas de higiene a los individuos25.
En resumen, este texto muestra el pensamiento de la época,
vigente hasta mediados del siglo XX, acerca de una nueva Salud
Pública como disciplina científica y como práctica, basada en
las matemáticas (estadísticas vitales), en la epidemiología y en
Ibíd.
23
Ibíd.
24
Ibíd.
25
― 68 ―
Salud pública e historia de la salud pública
la bacteriología, en contraprestación de la precedente, planteada
por el Movimiento Sanitarista, sustentada bajo la tesis que para
mejorar las condiciones de salud de la población era necesario
mejorar sus malas condiciones de vida, correspondiéndole al
Estado una responsabilidad fundamental en ello.
George Rosen, en el texto clásico A history of public health26,
escrito en 1958 de manera cronológica ubica la era bacteriológica
entre los años 1875 y 1950. Desde finales del siglo XIX cuando
se demostró de manera directa e incontrovertible que criaturas
microscópicas eran las causantes de las enfermedades
infecciosas, hasta los años cincuenta con el gran desarrollo de
la industrialización, que implicó cambios en las condiciones de
vida y de trabajo trayendo nuevos problemas de salud, los cuales
influyeron de manera significativa en la provisión de los servicios
médicos.
El desarrollo de la ciencia médica posibilitó el uso de
nuevos procedimientos e instrumentos diagnósticos y curativos,
que asociados a la urbanización contribuyeron a la centralización
de los servicios médicos en el hospital27. Esta situación llevó a
un mayor acceso a los mismos, aunque incrementó sus costos
y generó problemas concernientes con su distribución entre la
población (problemas de equidad), especialmente relacionados
con el acceso a los seguros de salud, tanto en el modelo público
desarrollado principalmente en Europa, como en el modelo
privado desarrollado principalmente en Estados Unidos.
Los paradigmas y los debates en la Salud Pública
desde la segunda mitad del siglo XX hasta
principios del siglo XXI
Finalizada la Segunda Guerra Mundial, los dos informes
de William Beveridge, uno llamado “Primer informe”, escrito en
1942, Social insurance and allied services (Informe al Parlamento
26
George Rosen, A History of Public Health, Editor, American Journal of
Public Health, New York, 1958.
Ibíd.
27
― 69 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
acerca de la seguridad social y de las prestaciones que de ella
se derivan)28, para dar respuesta a la necesidad de un plan
para la seguridad social y las políticas sociales, que sirviera de
modelo en la reconstrucción de Inglaterra en la post-guerra y
el otro, llamado “Segundo informe Beveridge” escrito en 1944,
Full employment in a free society (Trabajo para todos en una sociedad
libre)29, que planteaba la necesidad del pleno empleo para la
puesta en marcha de un sistema de seguridad social, sirvieron de
base, en conjunto con las ideas del economista John Keynes, para
la formulación de los elementos constitutivos del denominado
Estado del Bienestar Social.
Este tipo de Estado, surgió como respuesta a las
reivindicaciones por las igualdades socioeconómicas, en el
contexto de la reconstrucción de Europa en la postguerra y generó
como respuesta a los problemas de la pobreza y de la desigualdad,
un conjunto de políticas e instituciones que incluían la extensión
de los derechos sociales de la ciudadanía y el desarrollo de los
sistemas de seguridad social30.
El Estado del Bienestar Social entró en crisis en los
años ochenta, década durante la cual se inició el proceso de
transformación neoliberal del Estado, por medio del cual se
limitaron sus funciones sociales y su capacidad de intervención
al mercado.
Durante este período de tiempo, asociado al cambio tanto
de la pirámide poblacional por el envejecimiento de la población,
como al cambio del perfil epidemiológico de las enfermedades
infecciosas hacia las enfermedades crónicas, resurge en la teoría
William Beveridge, Social Insurance and Allied Services, 1942, http://
news.bbc.co.uk/2/shared/bsp/hi/pdfs/19_07_05_beveridge.pdf.
William Beveridge, Full Employment in a Free Society. 1944 http:// www.
sochealth.co.uk/history/beveridge.htm.
S. Fleury, C. Molina, Modelos de protección social, 2000, http://www.rau.
edu.uy/fcs/dts/Politicassociales/Fleury.pdf.
28
29
30
― 70 ―
Salud pública e historia de la salud pública
de los Determinantes Sociales de la Salud31, el paradigma del
Movimiento Sanitarista del siglo XIX, al hacer nuevamente
énfasis en los factores sociales, económicos y ambientales, como
determinantes de las condiciones de la salud de las poblaciones,
en contravía de los factores causales o de riesgo, planteados por
el paradigma bacteriológico.
A la par surge una nueva problemática relacionada con
los nuevos desafíos de la globalización, la salud internacional
y la salud global. La globalización y el comercio internacional
aparecen como los dos determinantes que mayor pesan para el
futuro desarrollo de la sociedad y de la salud mundial32, lo cual
conlleva a que las desigualdades generadas especialmente por el
comercio internacional, y por la transferencia de los riesgos y de
las oportunidades en la salud, posibilitadas por la profundidad
actual de la integración33, deban ser consideradas como los
desafíos principales que se deben abordar desde la perspectiva
de la salud global.
Problemáticas actuales como el cambio climático, en el
cual el incremento inusitado del clima está relacionado con el
desarrollo industrial y del sistema de producción capitalista34,
según los registros tiende a empeorar en el futuro35, afecta de
31
Commission on social determinants of health. Towards a Conceptual
Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of
Health.http://www.cphd.org/healthequity/healthequity/documents/
WHOConceptualFrame-1.pdf.
Álvaro Franco, Salud Global: Política pública, derechos sociales y
globalidad, Editorial Universidad de Antioquia, Colombia, 2010.
32
J. Frenk, O. Gómez-Dantés, “La globalización y la nueva salud pública”,
Revista Salud Pública de México, 2007; vol. 9 nº 2, p. 156–164, http://www.
medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal.-2007/sal072j.pdf.
Vicente Barros, El cambio climático global ¿Cuántas catástrofes antes de
actuar?, Bogotá, Ediciones Desde Abajo, Colombia, 2007, p. 175.
Eduardo Zambrano, Breves apuntes sobre el cambio climático, Acta
oceanográfica del Pacífico, 2007, vol. 14, nº 1, p. 189-193.
33
34
35
― 71 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
mayor manera a los países de ingresos bajos36 y está relacionado
con la modificación del patrón de presentación y la incidencia
de muchas de las enfermedades actualmente existentes, que le
exigen a los sistemas de salud la realización de estrategias para
aminorar sus efectos negativos sobre la salud humana37.
Las migraciones intranacionales e internacionales, las
cuales no solamente implican a personas cesantes, sino también
a trabajadores que enriquecen tanto al país de destino con su
trabajo como al país de origen con sus remesas38 en un mundo
actual que se caracteriza por ser inequitativo, por presentar una
crisis económica mundial, por el rompimiento de las barreras de
la distancia y de la comunicación.
Este rompimiento de las barreras de la distancia y de la
comunicación, ha llevado al incremento de los viajes nacionales
e internacionales, entre los diferentes países, ya sea con fines
turísticos, comerciales, de cooperación o por desplazamientos
forzosos debidos a la búsqueda de mejores condiciones de vida
y evitar los efectos de la guerra, la violencia y la persecución
política. Ha posibilitado llegar a cualquier destino del planeta
en menos de 36 horas de viaje (tiempo inferior al tiempo de
incubación de la mayoría de las enfermedades infecciosas) y
difundir a nivel mundial microorganismos, infectarse o ser
portador de enfermedades. También el transporte internacional
de mercancías, de animales y plantas, que conllevan el riesgo de
transmitir microorganismos39.
36
37
A. J. McMichael, S. Friel, A. Nyong, C. Corvalan, Global environmental
change and health: impacts, inequalities, and the health sector, 2008, nº
336 p. 191-194.
Ídem.
Comisión Mundial sobre las Migraciones Internacionales, Informe, Las
migraciones en un mundo interdependiente: nuevas orientaciones para la
acción, ACNUR, ONU, 2005.
C. Roca, X. De Balanzó, Enfermedades importadas en inmigrantes: mito y
realidad, An. Sist. Sanit. Navar., 2006, 29 (Supl. 1) p. 139-144.
38
39
― 72 ―
Salud pública e historia de la salud pública
Las enfermedades emergentes y re-emergentes, con sus
múltiples factores causales40, asociados con las condiciones de
vida, los determinantes sociales y el daño ambiental local, que
afectan en mayor medida a los pobres41.
Desde la perspectiva de la salud global, las intervenciones
de estos desafíos, aunque involucran los aspectos tecnocráticos,
las problemáticas específicas y la participación gubernamental,
hacen énfasis en los aspectos políticos, en el reforzamiento de los
sistemas de salud y en la participación de la sociedad civil para
la definición y abordaje de los mismos.
En este breve recuento de las problemáticas y de los
debates que ha afrontado la Salud Pública en algo más de 160
años, surge la pregunta, en entorno al que, de igual manera
como a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, con el
inicio del paradigma microbiológico de la enfermedad, fueron
herramientas importantes la matemática, la epidemiología y la
bacteriología en el afrontamiento de las enfermedades infecciosas,
sería de importancia en el actual momento que requiere abordar
los retos de la globalización, la utilización de herramientas como
la historia, que tiene la posibilidad de abrir nuevos temas, hacer
preguntas más amplias y analizar periodos más largos de tiempo,
para posibilitar la comprensión de las problemáticas específicas y
generales relacionadas con la Salud Pública.
Problemáticas específicas, como las planteadas por Virginia
Berridge, relacionadas con el uso de las sustancias de abuso
(alcohol, tabaco, opiáceos), el sida y la sexualidad42. Generales,
40
Larreinaga Suárez, C. Berdasquera Carcho, D. Enfermedades emergentes
y re-emergentes: Factores causales y vigilancia, Revista Cubana Med Gen
Integr, vol. 16, nº6, 2000, p. 593-7.
Luis E. Valdés García, Pobreza, enfermedades emergentes y reemergentes, Instituto Superior de Ciencias Médicas, MEDISAN, 2000:4(1)
p. 39-50.
41
42
Virginia Berridge, History in public health: Who needs it? Viewpoint,
Lancet 2000; 356: 1923-25.
― 73 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
relacionadas con la globalización, como lo plantea Simón Szreter,
citado por Berridge y Gorsky43, quien considera ha tenido varias
fases en el mundo, incluyendo el colonialismo de la era temprana
moderna y la expansión masiva del comercio mundial como
consecuencia de la industrialización.
Con una mirada histórica, Simón Szreter se hace la
pregunta sobre qué podría aprenderse de estas experiencias
anteriores, acerca de las implicaciones de la globalización para
la salud en el mundo, argumentando que el crecimiento del
comercio, más que llevar a una mayor productividad, riqueza y
bienestar individual, llevó a una mayor urbanización, movilidad
de las personas y mayor exposición a las epidemias. En donde
es necesaria la intervención de las fuerzas contrapuestas al
gobierno y de la sociedad civil para prevenir los efectos nocivos
de la globalización para la salud en los tiempos actuales44.
¿Qué es la Historia de la Salud Pública, cómo se ha
desarrollado y cuáles han sido los debates en su
interior?
La Historia de la Salud Pública, en tanto que define como
su objeto de estudio a una disciplina científica, se inscribe en
el campo de la historia de las ciencias. Entendiendo la historia
de las ciencias como el análisis de las transformaciones en los
campos del saber.
Para hacer referencia a la Historia de la Salud Pública,
es necesario inicialmente entender la noción de Salud Pública
en un sentido polisémico que tiene por lo menos tres grandes
significados: como saber, como práctica y como realidad social.
43
V. Berridge, M. Gorsky, The importance of the past in public health.
Editorial J Epidemiology Community Health, nº 58, 2004, p. 728-729.
Op. cit., Virginia Berridge, p. 1923-25.
44
― 74 ―
Salud pública e historia de la salud pública
Estos significados son el producto de situaciones históricas que
se problematizan a nivel académico, ético y político.
Como saber, la Salud Pública es reconocida en la mayoría
de los países como una disciplina científica que ha logrado en
un proceso histórico, desde las iniciativas del Movimiento
Sanitarista en Europa, definir su objeto de estudio, marco teórico
y metodologías para abordar dicho objeto de estudio45. Disciplina
que requiere de una nueva construcción académica y política, a
partir de entenderla como una transdisciplina, en la cual se debe
reflexionar para construir su propia identidad, definir sus hilos
conductores y procesos determinantes46.
Con base en lo anterior y entendiendo la Salud Pública
y la Historia de la Salud Pública como disciplinas científicas
independientes, se mostrará aquí, cómo la Historia de la Salud
Pública se puede entender de cuatro maneras diferentes, que
tienen una presentación no necesariamente secuencial en el
tiempo.
La primera de ellas y según lo plantea Michel Serres como
una historia espontánea de las ciencias, en este caso de la Salud
Pública, practicada por una historia poco enterada de las ciencias
y por ciencias mal instruidas en la historia, que buscan una
progresión irreflexiva y sin accidentes del saber en el tiempo.
Es una historia sacralizada de las ciencias, en la cual los genios
se comportan como profetas, sus rupturas como revelaciones,
los debates excluyen a los herejes y los coloquios remedan a los
concilios. Ejemplo de ello es, en la historia en general, el libro de
Tomas Carlyle. Los Héroes, el culto de los héroes y lo heroico en la
historia47 y en la Salud Pública la exaltación de grandes hombres
Álvaro Cardona, Importancia de los estudios históricos en salud pública.
Conferencia, Medellín, abril de 2003.
Álvaro Franco, La Salud Pública: ciencia en construcción, Revista de la
Facultad Nacional de Salud Pública, 2000, enero-julio, vol. 20, nº 1, p. 4455.
Tomás Carlyle, Los héroes, el culto de los héroes y lo heroico en la historia,
México, Porrúa, S. A., 1986.
45
46
47
― 75 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
como Edwin Chadwick, Louis René Villermé, Rudolf Virchow,
inspirados en el pasado en la lucha contra las enfermedades, sin
ubicarlos en su contexto histórico y sociopolítico.
Una segunda manera, es entender la Historia de la Salud
Pública como una sucesión de acontecimientos en el tiempo,
criticada a nivel general por Edward H. Carr48 y planteada en
la Historia de la Salud Pública por George Rosen49. Esta historia
además de posibilitarle a la Salud Pública, la visualización de la
conciencia de sí misma como disciplina científica, le permite su
legitimación como disciplina científica y como quehacer práctico.
En este sentido, el clásico texto del pionero de la historia
de la Salud Pública, George Rosen A history of public health es una
síntesis comprehensiva del desarrollo de la Salud Pública en el
mundo occidental y en la forma como organiza sus diferentes
capítulos, relaciona la historia económica y cultural con los
avances en la Salud Pública.
Así, Rosen, de manera cronológica, hace referencia a la salud
en el mundo griego romano, con los aportes del baño público y de
la higiene física en el mundo griego. De la disposición del agua
limpia y manejo de las aguas residuales en el mundo romano. De
la protección de las ciudades, de la construcción de los hospicios,
del manejo de las epidemias y de las cuarentenas en el mundo
medieval.
Del manejo de la salubridad pública, del saneamiento
de las ciudades en el siglo de las luces, de las revoluciones, de
la industrialización y del Movimiento Sanitarista. De la era
bacteriológica a finales del siglo XIX y principios del siglo XX
y finalmente del Estado de Bienestar, de las Políticas Públicas
en salud y de la mejoría de los servicios para la atención de la
Edward H. Carr, ¿Qué es la historia? Barcelona, Planeta, 1984 (First
published by Macmillan 1961).
George Rosen, A history of public health, Editor, American Journal of
public health, New York, 1958.
48
49
― 76 ―
Salud pública e historia de la salud pública
salud de la población, lo que le da un sentido de continuidad
a la Historia de la Salud Pública en el tiempo y le propicia una
identidad como disciplina científica.
De manera similar, se resalta que el proceso de toma de
conciencia de la Salud Pública como una disciplina científica,
se inicia en Colombia en el siglo XIX cuando la Junta Central
de Higiene, máximo órgano rector de la Salud Pública, publica
la Revista Nacional de Higiene y se fundan las facultades de
medicina, las cuales tienen licencia para enseñar y publicar. Es
de anotar que el proceso de modernización en Colombia se da
en las ciudades y principalmente fue un proceso de saneamiento
(salubridad pública e higiene pública)50.
Una tercera manera es entender la Historia de la Salud
Pública, como la plantea Enrique Perdiguero, para quien la
historia es una herramienta de análisis en la Salud Pública.
Virginia Berridge, quien reclama la necesidad de la participación
directa del historiador en el equipo de trabajo de la Salud Pública
y Gabriel Scally51, quien considera a la Historia de la Salud Pública
como un vehículo muy útil para enseñarle a los salubristas los
principios básicos de la Salud Pública.
Según Enrique Perdiguero, el análisis histórico le aporta
a la Salud Pública, tanto en la investigación como en su práctica
misma. Argumenta que el punto de vista histórico trae como
ventajas el análisis del contexto, la actitud diacrónica y el punto
de vista crítico, lo cual enriquece la percepción crítica de los
efectos sociales de las iniciativas que se toman en nombre de la
Salud Pública y muestra los pocos desenlaces favorables basados
en la intervención de uno o varios factores etiológicos de manera
independiente, como lo plantea el paradigma bacteriológico.
Á. Casas, J. Márquez, “Sociedad médica y medicina tropical en Cartagena
del siglo XIX al XX”, en Anuario Colombiano de Historia Social y de la
Cultura, Universidad Nacional, Colombia, 1999, nº 26, p. 115-133.
G. Scally y J. Womack, The importance of the past in Public Health. J
epidemiol Community health, nº 58, 2004, p. 751-755.
50
51
― 77 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Perdiguero considera que el uso de la Historia en Salud
Pública, resalta la importancia de la contextualización de los
problemas y contribuye decisivamente en la génesis de una
teoría del condicionamiento social de la salud y de los procesos
de enfermedad. Es una ayuda para que los expertos en hacer
Políticas Públicas, sean conscientes de la complejidad de las
circunstancias sociales, culturales, políticas y económicas para el
abordaje de cada caso en particular.
Según Perdiguero, la perspectiva diacrónica de la Historia
de la Salud Pública (largos períodos en el tiempo) le permite
al profesional de la Salud Pública (quien actúa más en el corto
tiempo), una mejor comprensión de sus problemas, dado que
ellos muy a menudo, son el resultado de tendencias que se han
desarrollado sobre siglos o provienen de cambios que han ocurrido
por décadas. Es más, considera el autor, muchos problemas de la
salud pueden ser mejor intervenidos si son situados, tanto ellos
como las poblaciones afectadas, en períodos de tiempo amplios
en orden de explicar su situación actual.
Desde esta perspectiva, la visión crítica de la Historia de la
Salud Pública es de importancia, porque las acciones realizadas
a nombre de la Salud Pública pueden ser interpretadas de muy
diferentes maneras, porque ellas tienen efectos distintos sobre
diferentes dominios de la realidad social y no necesariamente
siempre en la misma dirección. Esto es, la significación social de
las acciones relacionadas con la Salud Pública y con sus decisiones
debe ser considerada.
Una cuarta manera de entender la Historia de la Salud
Pública, es a partir de la historia de las ciencias, la cual puede
argumentarse desde dos perspectivas diferentes, aunque no
necesariamente excluyentes. Una de ellas, planteada por Michel
Serres en el sentido de descubrir los nudos de intercambio, en los
cuales confluyen la extensa red de las ciencias, y en el caso de la
Historia de la Salud Pública, los lugares comunes de convergencia
y bifurcación, en los cuales se planean las problemáticas y se
toman las decisiones.
― 78 ―
Salud pública e historia de la salud pública
La otra perspectiva, planteada por François Delaporte52,
quien a partir de la definición de la “epistemografía”, como una
disciplina en la cual Michael Foucault inscribió sus trabajos y
definida como aquélla que hace referencia a los discursos que
se han institucionalizado o han funcionado como discursos
científicos, en una sociedad en un momento histórico dado; en la
cual se distinguen cuatro niveles de análisis: el epistemonómico,
el epistemocrítico, el epistemológico y el arqueológico.
El primer nivel de análisis es el epistemonómico y hace
reconocimiento de los controles epistemológicos internos que un
discurso científico ejerce sobre sí mismo. El segundo nivel es el
epistemocrítico, en el cual se realizan los análisis en términos
de verdad y errores. Estos dos niveles ya se han desarrollado en
la Historia de la Salud Pública y pueden ser observados en el
cambio paradigmático que tuvo la Salud Pública a finales del
siglo XIX y principios del siglo XX.
El tercer nivel es el epistemológico, el cual se refiere al
análisis de las estructuras teóricas de un discurso científico, de
sus conceptos, sus usos y de las reglas que los gobiernan; es decir,
de cómo se han constituido en su interior los criterios de verdad,
los cuales son construidos, según Georges Canguilhem53, por las
mismas ciencias.
El cuarto nivel es el arqueológico, definido como el análisis
de las transformaciones de los campos de saber, para el cual el
objeto propio de estudio es la historicidad del funcionamiento
epistemonómico de una ciencia.
En estos cuatro niveles se puede estudiar la historia de la
verdad en las ciencias. En los tres primeros niveles la verdad
es intrínseca al discurso científico. El análisis epistemocrítico
François Delaporte, Filosofía de los acontecimientos, Medellín, Colombia,
Editorial Universidad de Antioquia, 2002, p. 235-255
Georges Canguilhem, Lo normal y lo patológico, México, Siglo XXI
Editores, 2005.
52
53
― 79 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
revela qué afirmaciones son verdaderas o falsas en el discurso
científico y la historia epistemológica busca el componente
normativo interno tal como se practicaba en una actividad
científica determinada. De otro lado, el análisis arqueológico,
se sitúa en el “entorno externo” al discurso científico y busca
determinar a nivel histórico las condiciones de posibilidad para
que él emergiera.
Estos dos últimos niveles de análisis no se han desarrollado
en la Historia de la Salud Pública al menos en nuestro medio y
reclaman el inicio de su debate. Debate para el cual es importante
la implementación de la cátedra de la Historia de la Salud Pública
tal y como lo plantea Marcos Cueto en el Syllabus del CursoHistoria Social de la Salud Pública en América Latina.
Lugar de encuentro entre la Salud Pública y la
Historia de la Salud Pública
En su desarrollo histórico como disciplina y práctica
científica, en especial después de la Segunda Guerra Mundial,
la Salud Pública, ha tenido la necesidad de ampliar su “caja de
herramientas” con la utilización de saberes propios de otras
disciplinas y en la cual la epidemiología ha sido su técnica por
excelencia. Esta ampliación la ha realizado conectándose con las
ciencias sociales; conexión que posibilitó el surgimiento de una
sociología medica. Ahora bien, en el abordaje de sus problemáticas
complejas y en su consolidación como disciplina científica, la
Salud Pública tiene un nuevo lugar de encuentro con la Historia
de la Salud Pública, el cual ha sido antecedido por una relación
mutua en el siglo XIX entre la historia y la epidemiología54.
Este nuevo encuentro entre la Historia de la Salud Pública
y la Salud Pública, pasa por la superación de las ideas de que la
54
Virginia Berridge, History in public health tool kit, Editorial, J
Epidemiology Community Health, 2001, nº 55 p. 611-612.
― 80 ―
Salud pública e historia de la salud pública
historia es sólo el pasado distante y de que el trabajo histórico
solamente se reduce a la archivística. Debe lograr la relocalización
del historiador en un lugar de trabajo próximo al lugar de trabajo
académico y profesional del salubrista y definir claramente que
la Salud Pública necesita, como esencia del trabajo de la Historia
de la Salud Pública, el análisis crítico que debe ser explicativo y
contextualizante55.
Este análisis crítico provee el aprendizaje de experiencias,
las cuales si son interpretadas de manera adecuada, tienen una
inmediata relevancia para la práctica de la Salud Pública de
hoy. Así, por ejemplo, la historia de la viruela muestra cómo un
descubrimiento científico (descubrimiento de la vacuna por Jenner
en 1796) no necesariamente trae beneficios de manera inmediata
en la salud poblacional (el anuncio oficial de la erradicación
de la viruela fue en 1977). De igual manera, el análisis de las
condiciones que posibilitaron el cambio paradigmático en la
Salud Pública a finales del siglo XIX y principios del siglo XX,
puede aportar para la comprensión de las problemáticas y de los
cambios paradigmáticos, ocurridos en la Salud Pública de hoy.
Lugar de encuentro que se posibilita no solamente en
una ubicación locativa, sino en el diálogo abierto entre ambas
disciplinas, con la confluencia de los académicos y de los
profesionales de la Salud Pública, siendo la cátedra de la Historia
de la Salud Pública, un lugar oportuno de encuentro, que también
aportaría en la adquisición de los principios básicos de la Salud
Pública, por parte de sus profesionales en formación y en la
revisión periódica del currículo profesional.
Discusión
En los tiempos recientes ha crecido el interés por la Historia
de la Salud Pública y por el estudio de la relación entre la Historia
Ibíd.
55
― 81 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de la Salud Pública y la Salud Pública, como disciplinas científicas
independientes y mutuamente relacionadas.
La Salud Pública es una disciplina científica en proceso
de constitución, porque en su estatuto de cientificidad todavía
admite la presencia de varios paradigmas en conflicto. Así,
la Historia de la Salud Pública en la descripción del devenir
histórico de la Salud Pública, nos muestra cómo desde mediados
del siglo XIX, en el proceso de conformación de la Salud Pública
como disciplina científica, se encuentran en tensión dos grandes
corrientes paradigmáticas relacionadas con la causación de las
enfermedades, lo cual es descrito tanto por Hibber Hill en su
texto clásico de Salud Pública, escrito en 1916, como por George
Rosen en su texto clásico de Historia de la Salud Pública, escrito
en 1958.
En la primera corriente paradigmática, la enfermedad del
individuo es causada por “factores externos” a él, como ocurre en
la teoría de los vapores miasmáticos del Movimiento Sanitarista
del siglo XIX o en la teoría de los Determinantes Sociales de la
Salud de finales del siglo XX y principios del siglo XXI, lo cual
conlleva a que en la definición de la Salud Pública como disciplina
científica, se tenga una gran consideración por los aportes de las
ciencias sociales y en la práctica de la Salud Pública se privilegien
las acciones sociales y ambientales, sobre las cuales las personas
no tienen una responsabilidad individual.
En la segunda corriente paradigmática, la enfermedad
del individuo es causada por “factores intrínsecos” a él, como
ocurre con la “reacción” fisiológica del cuerpo ante la infección
y agresión de un germen externo o de un medio ambiente poco
salubre, en la teoría bacteriológica de principios del siglo XX o
en la teoría de los factores de riesgo de enfermar o de protección
de la salud, lo cual conlleva de otro lado, al que predominen en
la definición de la Salud Pública como disciplina científica, los
aportes de las ciencias médicas y se privilegien para prevenir la
enfermedad o proteger la salud, las acciones médicas y biológicas
― 82 ―
Salud pública e historia de la salud pública
sobre las personas, implicando en ellas una responsabilidad
individual.
La develación de las condiciones sociales, económicas,
políticas, culturales y científicas, que posibilitan el predominio
de una u otra corriente paradigmática en un momento histórico
dado de la Salud Pública, ofrecería elementos de análisis que
contribuirían no sólo a la profundización de la discusión acerca
de la Salud Pública como disciplina científica, sino también en
su práctica científica, para un mejor abordaje e intervención de
sus problemáticas actuales, relacionadas con la globalización y la
inequidad, ya previamente planteadas.
Para tal fin, lograr realizar investigaciones en torno a la
Salud Pública como disciplina científica, utilizando el método
arqueológico permitiría historizar las condiciones de posibilidad
para el predominio de una u otra corriente paradigmática. A
la par, clarificar como la Salud Pública se ha ido constituyendo
en una disciplina científica y en cuáles son sus posibilidades de
aportar para la solución de las problemáticas de la Salud Pública
como campo de acción.
Un primer camino para lograrlo, que supera los alcances
de este artículo y que debería ser discutido en la cátedra de la
Historia de la Salud Pública, sería inicialmente y siguiendo a
Michel Serres descubrir los nodos principales de intercambio, los
lugares comunes de convergencia y bifurcación, en el desarrollo
histórico de la Salud Pública, en los cuales se plantean las
problemáticas, los debates y la toma de decisiones. Definidos
estos nodos, un segundo camino, el análisis arqueológico de los
mismos sería el camino a seguir.
Tarea ingente, porque implicaría inicialmente y de manera
previa, al menos en el medio académico la profundización en
el análisis historiográfico de la Salud Pública y la discusión
epistemológica en la misma, de sus criterios de verdad.
Es de anotar que en Colombia, aunque se ha avanzado
considerablemente en los estudios de una historia de la salud,
― 83 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
diferenciada de la tradicional y nueva historia de la medicina,
no se ha alcanzado aun una síntesis histórica que permita el
reconocimiento y la comprensión de los procesos constitutivos
de la Salud Pública, como disciplina científica en sus aspectos
teóricos y prácticos.
― 84 ―
Atención a la salud mental en el
Brasil contemporáneo: una mirada
a la trayectoria de la asistencia y la
Reforma Psiquiátrica desde
el Estado de Paraná
1
Yonissa Marmitt Wadi
Discusión
La investigación historiográfica brasileña se ha dedicado a las
problemáticas del tiempo presente o a la historia contemporánea2,
en una temporalidad en la que vive el propio historiador,
comprometido con un complejo tema de investigación: la historia
Este estudio presenta discusiones vinculadas al proyecto de investigación
“Asistencia psiquiátrica en el Estado del PR: mapeamiento y análisis
histórico de las instituciones, de la legislación y de las principales
políticas públicas” y fue realizado con el apoyo del Consejo Nacional de
Desarrollo Científico y Tecnológico —CNPq y de la Fundación Araucaria
de Investigación (PR)—. Una versión en portugués fue publicada en:
WADI, Y. M. Uma história da loucura no tempo presente: os caminhos
da assistência e da Reforma Psiquiátrica no Estado do Paraná. Tempo
e Argumento, Florianópolis, 2009, vol. 1, nº 1, p. 68-98. (las formas de
citación conservan el orden sugerido por la autora N.E.)
Luisa Paserini, citando François Bédarida, afirma que “la palabra
‘contemporáneo’ debe ser reservada para el tiempo en que se vive”. Esta
afirmación de Paserini puede ser comprendida como el tiempo en que vive el
historiador o, y también, como el tiempo en que éste vivencia determinados
acontecimientos. Por eso, estoy nombrando como “historia del presente
o historia contemporánea de la locura” lo relativo al Proceso de Reforma
Psiquiátrica en Brasil, cuyo inicio es comúnmente situado entre 1978 y 1980,
siendo que el proceso continúa hasta hoy día. Paserini, L. (2000), A “lacuna”
do presente. Em Ferreira, M. M.; Amado, J. (comp.). Usos & abusos da história
oral, 3ª ed., Rio de Janeiro, FGV Editora, 2000, p. 211-214.
1
2
― 85 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de la locura3 y sus correlatos como la asistencia, las instituciones
que le dan soporte, los saberes y las prácticas.
Esta temporalidad común en nuestras historias de la locura
—respetándose las diferencias de los procesos en las unidades
federativas—, visible en la producción historiográfica, se sitúa
entre mediados del siglo XIX y la década de treinta del siglo XX4.
Las problemáticas más comunes, entre otras relacionadas, son:
la constitución de un aparato de asistencia a la locura, con la
construcción de instituciones; las luchas y embates en torno de
la medicalización de las mismas y el establecimiento del poder
médico sobre ellas; además de los estudios sobre la formación de
un saber especializado, la psiquiatría5. Tomando como referencia
3
Se nombra en este trabajo como “historia de la locura”, un conjunto de
discusiones e investigaciones que tienen como tema central la locura, en
temporalidades y especialidades diversas, desde perspectivas teóricas y
metodológicas también diversas que, alrededor de este eje, se desdobla
en problemáticas diferenciadas como la del propio concepto de locura,
de la asistencia o atención, de los saberes y poderes, de los dispositivos
disciplinares, de las experiencias, de los sujetos, entre tantas otras
posibles. Sobre La historia de la locura ver: Foucault, M., Doença mental
e Psicologia, Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro, 1975; Foucault, M., História
da loucura na idade clássica, 2ª ed., São Paulo, Perspectiva, 1989; Foucault,
M., Problematização do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanálise,
Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1999; Foucault, M., Os Anormais:
Curso do Collège de France (1974-1975), São Paulo, Martins Fontes, 2001;
Machado, R. et al., Danação da norma: medicina social e constituição da
psiquiatria no Brasil, Rio de Janeiro, Graal, 1978; Porter, R., Uma história
social da loucura, Rio de Janeiro, Zahar, 1991; Pereira, J. F., O que é loucura,
São Paulo, Brasiliense, 1993; Pessotti, I., A loucura e as épocas, 2ª ed., Rio
de Janeiro, Editora 34, (1995), entre otros autores.
4
Cf. Venâncio, A.T.A; Cassilia, J.A.P., A doença mental como tema: uma
análise dos estudos no Brasil, Espaço Plural, 2010, p. 22, 24-34.
5
Algunos trabajos importantes que estudiaran el tema en la temporalidad
indicada son: Machado (1978); Costa, J. F. (1981), História da Psiquiatria
no Brasil: um corte ideológico, Rio de Janeiro, Campus; Cunha, M. C. P.
(1986), O espelho do mundo: Juquery, a história de um asilo, Rio de Janeiro,
Paz e Terra; Cunha, M.C.P. (1989), Loucura, gênero feminino: as mulheres
do Juquery na São Paulo do início do século XX, Revista Brasileira de
História, São Paulo, 9(18), 121-144; Engel, M. (2001), Os delírios da razão:
médicos, loucos e hospícios (Rio de Janeiro, 1830-1930), Rio de Janeiro, Ed.
― 86 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
esta misma temporalidad, más recientemente algunos estudios
promovieron discusiones acerca de las experiencias de la locura
considerando el punto de vista de los sujetos tenidos como locos6.
Se puede afirmar también que sobre historia de la locura
son muy pocos los textos de reciente publicación, producidos por
historiadores de profesión7. Tales reflexiones son mayoritariamente
Fiocruz; Wadi, Y. M. (2002a), Palácio para guardar doidos: uma história
das lutas pela construção do hospital de alienados e da psiquiatria no Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, UFRGS; Portocarrero, V. (2002), Arquivos
da loucura: Juliano Moreira e a descontinuidade histórica da psiquiatria,
Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz; Venâncio, A.T.A. (2003), Ciência psiquiátrica e
política assistencial: a criação do Instituto de Psiquiatria da Universidade
do Brasil, História, Ciências, Saúde —Manguinhos, 10 (3), 883-900;
Santos, N. M.W. (2005a), Histórias de sensibilidades: espaços e narrativas
da loucura em três tempos– Brasil 1905, 1920, 1937, (Tesis de Doctorado),
Porto Alegre, Programa de Posgrado en História, Universidad Federal
del Rio Grande do Sul; ODA, A.M.G., Dalgalarrondo, P. (2005), História
das primeiras instituições para alienados no Brasil, História, Ciências,
Saúde —Manguinhos, 12 (3), 983-1010; Ouyama, M. (2006), Uma máquina
de curar: o hospício Nossa Senhora da Luz em Curitiba e a formação da
tecnologia asilar (final do século XIX e início do século XX), (Tesis de
Doctorado), Curitiba, Programa de Posgrado en Historia, Universidad
Federal del Paraná.
6
Cf. Wadi, Y.M. (2002b), Louca pela vida: a história de Pierina, (Tesis de
Doctorado), São Paulo, Programa de Estudios Posgraduados en História,
Pontificia Universidad Católica de São Paulo; Santos, N.M.W. (2005b),
Histórias de vidas ausentes: a tênue fronteira entre a saúde e a doença
mental, Passo Fundo, Editora da UPF; Borges, V.T. (2006), Loucos (nem
sempre) mansos da estância: controle e resistência no quotidiano do
Centro Agrícola de Reabilitação (Viamão/RS, 1972-1982), (Disertación de
Maestría), Porto Alegre, Programa de Posgrado en Historia, Universidad
Federal do Rio Grande do Sul.
7
Recientemente en los programas de postgrado en Historia han surgido
algunos estudios cuyo recorte temporal llega hasta el tiempo más reciente.
Vea, por ejemplo, los trabajos de Pombo, R.M.R. (2007), A nova política de
saúde mental: entre o precipício e paredes sem muros (Uberlândia 19842006), (Disertación de Maestría), Uberlândia, Programa de Posgrado en
História, Universidad Federal de Uberlândia; Campos P.F. de S. (2004),
Os enfermos da razão: cidade planejada, exclusão e doença mental
(Maringá, 1960-1980), São Paulo, Annablume; Fapesp; Diaz, F.S. (2008),
Os Movimentos Sociais na Reforma Psiquiátrica: O “Novo” na História
da Psiquiatria do Brasil ((Tesis de Doctorado), Rio de Janeiro, Programa
― 87 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
producidas por sociólogos, antropólogos y profesionales de las
diversas ciencias psi (psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas), o
aún por profesionales del campo de la enfermería o del servicio
social8.
La escasez de estudios situados en una temporalidad que
se llama presente, en el terreno de la disciplina histórica, quizá se
deba a cierta desconfianza por parte de los historiadores frente a la
historia reciente, desconfianza que nace en el siglo XIX juntamente
con la institucionalización de la Historia como disciplina
universitaria9. A pesar de los constantes movimientos en el terreno
de Posgrado en Historia de las Ciencias y de la Saúde, COC / Fiocruz;
Cassilia, J.A.P., 2011, Doença mental e Estado Novo: a loucura de um
tempo, Rio de Janeiro, Programa de Posgrado en Historia de las Ciencias
y de la Saúde, COC / Fiocruz; Araújo, F.A. de., 2011, “A loucura encontra
seu lugar”: um estudo sobre o processo de constituição da assistência
psiquiátrica no Hospital Filadélfia de Marechal Cândido Rondon/PR,
(Disertación de Maestría), Marechal Cândido Rondon, Programa de
Posgrado en Historia, Universidad Estadual del Oeste del Paraná.
8
Un ejemplo es la producción abundante del psiquiatra Paulo Amarante,
cf., entre otros, los libros: Amarante, P. (comp.), Psiquiatria social e
Reforma Psiquiátrica, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 1994; Amarante, P., 1996,
O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria,
Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz; Amarante, P., 1998, Loucos pela vida: a
trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil, 2ª. ed., Rio de Janeiro, Ed.
Fiocruz; Amarante, P. (comp.), 2000, Ensaios: subjetividade, saúde mental,
sociedade, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz; Amarante, P., 2007, Saúde mental e
atenção psicossocial, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz.
9
Según Ferreira, los primordios de la desconfianza de los historiadores
con relación a la historia del tiempo presente, puede ser situado en el
siglo XIX con el “...triunfo de una determinada definición de la historia,
a partir de la institucionalización de la propia historia como disciplina
universitaria. Esa definición, fundada sobre una ruptura entre el pasado y
el presente, atribuía a la historia la interpretación del pasado y sustentaba
que sólo los individuos poseedores de una formación especializada
podrían ejecutar correctamente esta tarea. ”En esta perspectiva —de los
llamados, ‘historiadores metódicos’— una condición fundamental para la
construcción de una historia científica sería la visión retrospectiva, pues
sólo así, sería posible la objetividad. Tal posición fue objeto de críticas por
parte de sociólogos, especialmente los relacionados con Émile Durkheim,
que afirmaban no haber garantía de objetividad histórica por el simple
regreso en el tiempo, en la medida en que todo historiar sería “tributario
― 88 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
de la disciplina histórica del siglo XIX al siglo XX, con la ampliación
de su abanico de temas, objetos, abordajes, problemas, conceptosllave, en fin, ampliación y modificación de sus dominios, no hubo
alteración significativa en el énfasis dado a la visión retrospectiva
como la temporalidad por excelencia de los estudios históricos10.
Recientemente, desde la década de los ochenta, entre otras
importantes transformaciones en el campo de la investigación
histórica —valoración positiva del análisis cualitativo, de los
estudios de lo cotidiano y de las experiencias individuales y
singulares, bien como nuevo impulso a la historia cultural y al
estudio de realidades políticas—, el estudio de lo contemporáneo
fue reincorporado11.
Superadas las dificultades en la consideración de lo
contemporáneo o del tiempo presente, como objetos posibles
de investigación histórica no se superaron, sin embargo, los
problemas. Como afirma Bédarida, la historia del tiempo
presente,
de su tiempo”. Ferreira, M. de M., Historia, tempo presente e historia oral,
Topói 5, Rio de Janeiro, 2002, pp. 314-315, p. 317.
Un buen ejemplo es lo que ocurrió en el movimiento de transformación de
la historia deflagrado por la fundación de la revista francesa Annales, en
Francia en 1929 —y por una nueva generación de historiadores agregados
en torno de aquélla que se volvió conocida como la Escuela de los Anales
(École des Annales)—, cuando los análisis económicos y sociales ganaron
destaque en detrimento de lo político; el estudio de las estructuras de
larga duración y no más de las coyunturas; de los comportamientos
colectivos y no de las iniciativas individuales, pero se mantuvo la
centralidad de los estudios sobre los períodos antiguo y medieval de la
historia. Para Ferreira (2002, p. 318-9): “El siglo XX recibió el estigma de
objeto de estudio problemático, y la legitimidad de su abordaje por la
historia fue constantemente cuestionada. La imposibilidad de regreso en
el tiempo, aliada a la dificultad de apreciar la importancia y la dimensión
de largo plazo de los fenómenos, bien como el riesgo y caer en el puro
relato periodístico, fueron una vez más colocados como obstáculos para
la historia del siglo XX (...). El contemporáneo podía ser materia de las
Ciencias Sociales en general, pero no de la historia. Con eso, la historia se
volvió una historia sin historiadores.”
Ferreira, 2002.
10
11
― 89 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
... más que cualquier otra, es por naturaleza una historia
inacabada: una historia en constante movimiento,
reflejando las conmociones que ocurren delante de
nosotros, siendo por lo tanto objeto de una renovación sin
fin12.
Consciente de los problemas citados, esta breve introducción
tiene en cierta forma, el propósito de justificar la importancia
de ampliar el horizonte historiográfico cuando el tema/objeto/
problema es la historia de la locura. Como se dijo anteriormente,
son escasos los estudios sobre la historia reciente de la locura y
de sus correlatos como la asistencia, las instituciones, los saberes
y las prácticas. Cuando se enfatiza en la historia de la asistencia
psiquiátrica en Brasil, las reflexiones provenientes de diferentes
áreas del conocimiento, remiten a las características de la llamada
Reforma Psiquiátrica, buscando establecer una genealogía de
la transformación de la asistencia y su aparato institucional,
enfatizando la acción de determinados sujetos, movimientos
y sectores (público, privado, filantrópico...) involucrados13.
Sin embargo, no existen estudios, especialmente estudios
historiográficos, que discutan las especificidades del movimiento
en todas las unidades de la federación.
Considerando la premisa que la historia reciente de la locura
en Brasil —o por lo menos la parte que se refiere a la asistencia—
se inicia con el movimiento de la Reforma Psiquiátrica, constituye
el objetivo principal del texto historiar las características de
este proceso en una de sus unidades político administrativas,
el Estado de Paraná. Por tanto, se contextualiza inicialmente el
proceso de reforma en ámbito nacional y luego se reconstituyen
algunos aspectos relevantes en la trayectoria de la asistencia
12 Bédarida, F., Tempo presente e presença da história, en Ferreira, M. de
M.; Amado, J., Usos & abusos da história oral, 3ª ed., Rio de Janeiro, FGV
Editora, 2000, p. 219-229.
13 En el próximo tópico se discute con más atención la concepción teórica y
las acciones relacionadas con la Reforma Psiquiátrica.
― 90 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
psiquiátrica en Paraná, para lograr una cabal comprensión del
referido movimiento de reforma.
Es importante llamar la atención para una última cuestión
antes de profundizar en el texto. La historia que se cuenta, como
toda historia —especialmente aquélla que se aventura en el tiempo
reciente— es una historia inacabada, en constante movimiento.
Por eso, quien se propone a contarla es “[...] contemporáneo de
su objeto y, por lo tanto, comparte con aquéllos cuya historia él
narra, las mismas categorías esenciales, las mismas referencias
fundamentales”14 y, sin duda, comparte las mismas inquietudes
sobre los desdoblamientos futuros de ese presente narrado.
En este sentido, el texto que aquí se presenta —cuyo
tono es el de la descripción— tiene, ante todo, la intención de
incitar a la reflexión, ponernos a pensar sobre los elementos
de una trama que, en Paraná como en otros lugares del Brasil
—pero no necesariamente de la misma forma—, se desdobló en el
movimiento contemporáneo de la Reforma Psiquiátrica. Tal vez
sea imposible, en este momento, una comprensión los juegos de
verdad15 presentes en esta trayectoria, entendiendo los cambios
14
Chartier, R. A visão do historiador modernista, en Ferreira, M. de M.;
Amado, J., Usos & abusos da história oral, 3ª ed. Rio de Janeiro, FGV
Editora, 2000, p. 215-218, p. 216. Pienso, que tanto la historiadora que
propone reflexionar sobre la historia, como otros sujetos involucrados con
ella (formuladores y gestores de políticas, médicos, psicólogos, usuarios
del sistema de salud, familiares, en fin diversas personas involucradas
en el campo de la salud mental...) hablan hoy de un lugar próximo, el
del movimiento de la Reforma Psiquiátrica, sea cual sea la posición que
tomen (a favor o en contra, con críticas o no...) con relación a éste.
Wellausen discutiendo la noción de “juego de verdad” en Foucault afirma
que: “Para Foucault, el juego es el conjunto de reglas de producción de la
verdad; no se trata de un juego en el sentido de imitar, debatir o hacer reír;
es un conjunto de procedimientos que conducen a un cierto resultado,
que puede ser considerado en función de sus principios y de sus reglas de
acción, como válidas o no, vencedoras o no (...). En los juegos de verdad,
la verdad es lo que se dice a partir del poder de decirlo: sea en el discurso
científico, envolviendo las instituciones, que liberan el poder que sostiene
ese decir; sea en la parrhésia, en el coraje del decir-verdadero de aquél que
asume el riesgo peligroso e inherente a ese acto de franqueza, haciendo
15
― 91 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
registrados, como Reforma Psiquiátrica como un producto de
estos juegos. Pero quizá, se consiga empezar a imaginar a dónde
dichos juegos puedan conducir.
La Reforma Psiquiátrica brasileña: una historia
reciente de la asistencia a la locura16
Según Tenorio, las expresiones reforma y psiquiatría, no son
una conceptual del tiempo presente para esbozar una intención
completamente nueva. Al contrario, la intención reformadora fue
una marca de la configuración de la psiquiatría como un saber en
el siglo XIX —consagrada en el gesto mítico de Pinel libertando
los locos de las corrientes en Bicêtre—, que fue manteniéndose
y reactualizándose como marco distintivo del saber siquiátrico
hasta hoy17.
Lo que cambió drásticamente fue la inflexión que esta
relación tuvo posteriormente. En el caso brasileño se pasó,
inicialmente, de una crítica a la situación en la que vivían los locos
antes de la fundación de los primeros hospicios en el siglo XIX,
hacia una crítica del escaso poder médico sobre las instituciones
destinadas a abrigar los locos (ausencia de medicalización) y a la
reivindicación de la necesidad de nuevas instituciones (como las
colonias agrícolas) para cuidarlos, controlarlos y curarlos.
A partir de la segunda mitad de la década de los setenta,
se estableció una crítica que puso en jaque, inicialmente, los
surgir la libertad, que es la virtud ética por excelencia”. Wellausen, S.
(1996), Foucault, Michel, parrhésia e cinismo, Tempo Social Revista de
Sociologia da USP, 8 (1), pp. 113-125, p. 114 y p. 121.
Este tópico no pretende agotar la discusión, apenas presentar algunos
estudios significativos que permiten comprender cómo se estructuró el
movimiento de la Reforma Psiquiátrica brasileña.
Tenorio, F., A Reforma Psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias
atuais: história e conceitos, História, Ciências, Saúde, Manguinhos, 2002,
9(1), pp. 25-29. Para la profundización de la discusión sobre el nacimiento
de la psiquiatría como saber, véase Foucault, 1989.
16
17
― 92 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
excesos, los abusos y los desvíos del sistema asilar comandado
por la psiquiatría, apuntando a la ineficiencia de la asistencia y el
carácter privatista de la misma, pero sin cuestionar la superioridad
de la internación en grandes hospitales psiquiátricos y el propio
saber psiquiátrico.
La década de los ochenta planteó un cuestionamiento de los
propios presupuestos del hospital psiquiátrico, como de un lugar
por excelencia para tratar los locos, y del saber psiquiátrico, como
el legítimo enunciador de la verdad de la locura, reivindicando
el rescate de la ciudadanía de las personas tenidas como locas18.
Para Tenorio, la “reforma psiquiatrica brasileña tuvo como marca
distintiva y fundamental el reclame de la ciudadanía del loco”19. La
crítica denunció la insuficiencia de las reformas y macrorreformas
del sistema de salud, y señaló que era preciso “desconstruir en
el cotidiano de las instituciones y de la sociedad, las formas
arraigadas de manejar la locura”20.
Esto fortaleció el movimiento con un sentido nuevo: la
lucha por la desinstitucionalización de la Reforma Psiquiátrica,
por una sociedad sin manicomios. En este momento, surgieron
protagonistas nuevos —los usuarios y sus familiares, además
de sus cuidadores (psiquiatras, psicólogos, enfermeros, etc.) que
ampliaron el movimiento— hacia nociones teoréticas nuevas,
exigencias políticas, administrativas y técnicas también nuevas.
Aún en la perspectiva de la ampliación del objetivo
del movimiento, es instituido el día 18 de mayo como
Día Nacional de la Lucha Antimanicomial esperando
potenciar el poder de aglutinación de mayores grupos de
la sociedad en torno a esta causa. Finalmente, la propia
cuestión de las estructuras de cuidado gana otro abordaje:
18
Tenorio (2002) y Resende, H. (1992), Política de saúde mental no Brasil.
En: Tundis, S. A.; Costa, N. do R. (comp.), Cidadania e loucura: políticas
de saúde mental no Brasil, 3ª ed., Petrópolis, Vozes, pp. 15-73; Amarante
(1998).
Tenorio, 2002, p. 27.
Ibid., p. 35.
19
20
― 93 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
no se trata de perfeccionar las estructuras tradicionales
(ambulatorio y hospital de internación), sino de inventar
nuevos dispositivos y nuevas tecnologías de cuidado, lo
que exigirá discutir la clínica psiquiátrica en sus bases.
Sustituir una psiquiatría centrada en el hospital por
una psiquiatría sostenida en dispositivos diversificados,
abiertos y de naturaleza comunitaria o territorial, ésta es
la tarea de la Reforma Psiquiátrica21.
Considerando el camino recorrido por la crítica y
en consonancia con la producción teórica sobre el campo
psiquiátrico, fue posible “demarcar en una definición mínima
lo que es la Reforma Psiquiátrica brasileña”, afirma Tenorio22.
A partir de la investigación realizada por la Escuela Nacional
de Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ), Amarante indicó que la
Reforma Psiquiátrica, es “un proceso histórico de formulación
crítica y práctica, que tiene como objetivos y estrategias el
cuestionamiento y elaboración de propuestas de transformación
del modelo clásico y del paradigma de la psiquiatría”23. En
Brasil, como se ve, el movimiento tuvo como fundamentos
“una crítica coyuntural al subsistema nacional de salud mental,
pero también —y principalmente— una crítica estructural al
saber y a las instituciones psiquiátricas clásicas, dentro de todo
21
22
23
Tenorio, 2002, p. 35.
Ibid.
Amarante, 1998, p. 87. En el prefacio del referido libro, Costa explicita lo
que se puede entender como modelo clásico y paradigma psiquiátrico:
aquél que “restringe el espacio de la atención a la salud [y la salud
mental] a su naturaleza biológica u organicista (la enfermedad se vuelve
simplemente una manifestación de desequilibrio entre estructuras y
funciones); centra las estrategias terapéuticas en el individuo, extraído
del contexto familiar y social; incentiva la especialización de la profesión
médica, minimizando la importancia de la complejidad del sujeto
para el diagnóstico clínico; fortalece la tecnificación del acto médico y
estructuración de la ingeniería biomédica; consolida el curativismo, por
prestigiar el aspecto fisiopatológico de la enfermedad en detrimento de
la causa”. Costa, N. do R. (1998), Prefácio à segunda edição: Cidadania,
singularidade e inovação. En: Amarante (1998), p.11.
― 94 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
el movimiento político-social que caracteriza la coyuntura de
redemocratización”24.
La propia noción de movimiento es importante para
diferentes sujetos que participaron, y siguen participando, de
formas diferenciadas de la Reforma Psiquiátrica brasileña. En
primer lugar, porque no se trata apenas de un acontecimiento, de
algo que resulta de golpe, sino de un conjunto de acontecimientos
que, ampliados y desplegados en otros, modelaron cambios
y, hoy día, sostienen discursos y prácticas nuevas con relación
a la locura y a los locos. Tal vez sea también en razón de la
indeterminación, de la imprevisibilidad de los acontecimientos
que ocurrieron y que configuran un escenario contemporáneo,
que Amarante identifique la Reforma como un proceso.
Por otro lado, la creciente fuerza del movimiento
antimanicomial resultó en el Proyecto de Ley 3657, de 1989,
del entonces Diputado Federal Paulo Delgado (PT/MG),
disponiendo “sobre la extinción progresiva de los manicomios
y su sustitución por otros recursos asistenciales y reglamentaba
la internación psiquiátrica compulsoria”. El proyecto proponía la
no construcción o contratación de nuevos hospitales psiquiátricos
por el poder público, considerando tales hospitales como no
productores de salud, sino generadores de enfermedad, por tanto
inadecuados a la rehabilitación humana; preveía el destino de los
recursos públicos para la creación de recursos no manicomiales
de asistencia; y aun, la emisión de parecer por autoridades
judiciarias sobre la legalidad de la internación compulsoria de
alguien, que le debía ser comunicada siempre que ocurriese25.
El proyecto propuesto por Paulo Delgado se convirtió a la
Ley 10216, aprobada solamente el 06 de abril de 2001, pero con
diversas modificaciones introducidas a partir de un polémico
debate en el Senado y en la Cámara de los Diputados. El texto
Amarante, 1998, p. 87.
Brasil. Câmara dos deputados (1998). PL-3657/1989. Disponible en http://
www.2.camara. gov.br/proposições, acesso em 22/09/2008
24
25
― 95 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
final de la ley tuvo como base el proyecto original de Delgado
y un proyecto sustitutivo del senador Sebastião Rocha, además
de otras proposiciones favorables y desfavorables incluidas por
otros senadores, tratando fundamentalmente de los derechos
de los enfermos mentales y de una reorientación del modelo
asistencial, sin excluir los hospitales psiquiátricos26. Así mismo,
sin aprobar la extinción de los manicomios, la ley se considera
progresista, pues “revocó la arcaica legislación de 1934, que aún
estaba en vigor, y significó un avance considerable en el modelo
asistencial”27.
Según diferentes autores28, el debate en torno al proyecto
de ley de Delgado, además de impulsar una discusión sin
precedentes sobre el tema en el país, suscitó antes de la
aprobación de la ley, importantes cambios en el campo legal.
Varias iniciativas ministeriales que buscaban “reglamentar las
acciones en el ámbito nacional”29 fueron aprobadas, incidiendo
en el control de los hospitales psiquiátricos en funcionamiento
(encerramiento o readecuación en razón del no cumplimento
de las condiciones mínimas establecidas por el Ministerio
de la Salud); el incentivo a la creación de dispositivos nuevos,
“teniendo un servicio, el Centro de Atención Psicosocial, como
paradigma para el cambio de modelo asistencial”30; además de
esto, la proposición de una política sistemática de financiación
pública. También en este momento, durante el largo proceso de
aprobación de la ley federal, el Distrito Federal, siete estados
26
Amarante, 2007, p. 70.
Tenorio, 2002; Amarante (2007); Yasui, S. (2004), De movimento social
a política pública: conquistas e riscos da Reforma Psiquiátrica, Jornal
Brasileiro de História da Medicina, 7 (1), p.73; YASUI, S. (2010), Rupturas e
encontros: desafios da Reforma Psiquiátrica brasileira, Rio de Janeiro, Ed.
Fiocruz.
Yasui (2004), p. 73.
27
28
29
Brasil. Ministério da Saúde (2004), Legislação em saúde mental 1990-2004.
5ª ed. ampl. Brasília: Ministério da Saúde, p. 20. También disponible en
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/legislacao _1990_2004.pdf
Ibid.
30
― 96 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
(Rio Grande do Sul, Ceará, Pernambuco, Rio Grande do Norte,
Minas Gerais, Espírito Santo y Paraná) y diversos municipios
aprobaron leyes de reforma, haciendo avanzar el proceso. Así,
gradualmente el reivindicado “proceso de transformación se
incorporó al aparato del Estado transformándose en la Política
Nacional de Salud Mental”31.
Ya en 1995, Venturini afirmaba que “algunas de las
iniciativas ya ‘históricas’ de muchos estados y ciudades brasileñas
pueden ser consideradas experiencias consolidadas [...]”. Así, a
pesar de grandes dificultades estructurales, muchos hospitales
psiquiátricos sufrieron grandes transformaciones, surgieron
hospitales-día, Centros y Núcleos de Atención Psicosocial (CAPS
y NAPS), en los contextos más diversos y en todas las regiones
del país. Para el autor, lo que ocurría era “el nacimiento de
experiencias innovadoras en el interior; experiencias nuevas, pero
ya extraordinariamente ricas y complejas”32. Estas experiencias
tomaron cuerpo y pueden ser sintetizadas de la siguiente forma:
Son muchas las estrategias y dispositivos que vienen
contribuyendo para la configuración del nuevo cuadro:
las leyes estatales de Reforma Psiquiátrica y la Ley
10216/01; la importante actuación del Ministerio Público;
la participación y el control social en las políticas de salud
mental y atención psicosocial; la participación política
de los movimientos en pro de la Reforma Psiquiátrica;
la crítica permanente y consistente de la violencia y de
la segregación producidas por el hospital psiquiátrico y
por la medicalización; la reducción de más de cuarenta
mil camas en hospitales, con la construcción simultánea
de servicios de atención psicosocial, de estrategias de
viviendas, de centros de convivencia, cooperativas y
empresas sociales; el Programa de Vuelta a Casa; los
proyectos de inclusión por el trabajo; las iniciativas
culturales; la Estrategia Salud de la Familia33.
Yasui, 2004, p. 73.
Venturini, E. (1995), Prefácio à primeira edição, en Amarante (1998), p. 14.
Amarante, 2007, p. 103.
31
32
33
― 97 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Sin embargo, se percibe con claridad que los cambios en
la legislación y en el formato institucional o nuevos equipos,
no significaron necesariamente una adhesión irrestricta, total
o completa a esta nueva lógica o a las nuevas concepciones
sobre la institucionalización. Parece imposible regresar a un
pasado donde el paradigma era el manicomial, o sea, el gran
hospital como el instrumento preferencial de ejercicio del saber
psiquiátrico e instrumento de cuidado, control y cura de los
tenidos como locos. Todavía no es claro el punto de culminación
del proceso como un todo.
Estudios diversos34 han indicado que, al lado de los nuevos
equipos o servicios, persiste el hospital psiquiátrico, más o menos
modernizado, con un número reducido de camas. Será posible
entonces aceptar lo que decía Venturini hace más de una década,
que “¿hay el riesgo, de que el hospital psiquiátrico [...] continúe
desplegando su papel insubstituible de salvaguarda para el
control de la peligrosidad y de la cronicidad psiquiátrica?”. O
de que “¿existe, aún, el riesgo de que la ausencia de afirmación
del nuevo modelo de los servicios engendre un sentimiento de
incertidumbre en los operadores?”35.
Seguramente no, pues asistimos contemporáneamente a la
diseminación del nuevo modelo asistencial, llamado hoy modelo
de atención psicosocial como vimos anteriormente. Este modelo
traspasa incluso el universo psiquiátrico. Sin embargo, como decía
Tenorio en 2002 —lo que sigue siendo válido ahora, considerando
algunas diferencias—, “la atención psicosocial comunitaria
todavía no es ni de lejos la realidad hegemónica de la red”36. Otro
problema, apuntado por Luzio en un estudio reciente sobre la
atención social en municipios pequeños del Estado de São Paulo,
Amarante (1994, 1996, 1998, 2000, 2007); Tundis y Costa (1992); Paulin, L.
F., Turato, E. R. (2004), Antecedentes da Reforma Psiquiátrica do Brasil,
História, Ciências, Saúde, Manguinhos, 11(2), p. 241-258; Yasui (2004,
2010), Tenório (2002).
Venturini, 1995, p. 14.
Tenório, 2002, p. 54.
34
35
36
― 98 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
y que podemos generalizar —quizá para todo el Brasil— muestra
que la concepción predominante de enfermedad/salud mental,
entre los diferentes segmentos sociales envueltos en el área de la
salud mental, sigue en línea con el modelo manicomial, a pesar
de su conocimiento de los principios de la Reforma Psiquiátrica37.
Además, aún se siente —incluso con los innegables
avances emprendidos por investigadores e inclusive por parte de
entidades públicas—, algo que reclamaba Resende, en un texto
de hace más de una década, sobre la ausencia de informaciones
elementales como: “[...] características de la clientela de nuestros
hospitales y ambulatorios y su variación a través de los tiempos
(suponiendo que haya habido), sus modos de entrada en el
sistema, o aún, indicadores poco confiables de la eficiencia de los
diversos tratamientos y estrategias de intervención de los cuales
se sirvió la psiquiatría a lo largo de su historia”38. Es perceptible
también que los datos e informaciones, pero especialmente las
investigaciones sobre la asistencia psiquiátrica a lo largo del
tiempo, en diferentes regiones brasileñas, no tienen la misma
densidad39.
Hoy se vive en Brasil una época de intensas transformaciones
en el escenario de la asistencia psiquiátrica o de la atención
psicosocial brasileña, conviviendo con diferentes instituciones
y prácticas terapéuticas y asistenciales, muchas de las cuales
originadas hace mucho tiempo, sufrieron transformaciones, pero
37
Resende (1992), p.17.
La escasez de informaciones y reflexión es particularmente visible
cuando se piensa en la historia de la asistencia psiquiátrica en el Estado
de Paraná, que se restringe a las informaciones disponibles en los órganos
oficiales o a pocos trabajos académicos sobre la temática, todavía más
restrictos en el campo de los estudios historiográficos. En una búsqueda
aún preliminar localicé, en un conjunto de disertaciones y tesis sobre
la temática –algunas ya publicadas en el formato de libro–, producidas
en diferentes campos disciplinar, apenas tres trabajos de historiadores:
Campos (2004), Ouyama (2006) y Araújo (2011).
38
39
Luzio, C. A. (2004), A atenção em saúde mental em municípios de pequeno
porte, Jornal Brasileiro de História da Medicina, 7(1), p.70.
― 99 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
mantienen resquicios de las formas tradicionales de asistencia.
Esto ocurre a pesar de los cambios reivindicados, de las acciones
emprendidas y de un aparato legal nuevo que demuestran,
por otro lado, el avance innegable de la Reforma Psiquiátrica
brasileña.
La historia contemporánea de la asistencia
psiquiátrica en Paraná
La asistencia psiquiátrica en el Estado de Paraná, desde sus
comienzos, en el inicio del siglo XX hasta la década de los ochenta,
fue marcada por los compases y descompases del proceso más
amplio de institucionalización de la locura en Brasil, referenciada
en grande parte por el paradigma manicomial, bien como por
una legislación pertinente, como ocurrió en considerable parte
de nuestro país.
Los cambios en el escenario, en que la asistencia psiquiátrica
se hacía especialmente en los grandes manicomios, ganan
visibilidad desde el final de la década de los ochenta, a través
de movimientos coetáneos a los que ocurren en otros estados
de la federación y que serán conocidos como el Movimiento
de Reforma Psiquiátrica. A partir de la década de los noventa
ocurren los avances más sensibles con la aprobación de la Ley
Estatal 11189/95 —la ley de Reforma Psiquiátrica de Paraná—, la
elaboración de una Política de Salud Mental, la constitución de
la Comisión Estatal de Salud Mental, entre otras iniciativas que
ganan peso en este inicio del siglo XXI.
Algunas notas sobre la asistencia psiquiátrica en Paraná:
desde sus comienzos hasta el inicio de la Reforma
Psiquiátrica
En el Estado de Paraná, la emergencia de una asistencia
a los tenidos como locos, con la inauguración del hospital
― 100 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
psiquiátrico —el antiguo manicomio—, a principios del siglo XX,
se caracterizó por una gradual ocupación y transformación por
parte de los profesionales de la medicina. Estos profesionales no
necesariamente formados en Psiquiatría —una especialidad en
constitución—, se hicieron alienistas en la práctica del trato con
la locura, en el seguimiento de una carrera médica.
El primer hospital psiquiátrico paranaense fue el Hospicio
Nossa Senhora da Luz, inaugurado el 25 de enero de 1903, en la
ciudad de Curitiba, capital del Estado de Paraná, y vinculado a la
Santa Casa de Misericordia40. Al contrario de otras instituciones
congéneres, también ubicadas en el interior de las Santas Casas
de Misericordia (como el Hospicio São Pedro, de Porto Alegre)41,
que se separaron de éstas, pasados algunos años, volviéndose
hospitales públicos bajo la responsabilidad de los gobiernos
estatales, el manicomio de Curitiba permaneció ligado,
administrativamente, al espacio de la caridad42.
Inicialmente, en el Nossa Senhora da Luz no había
actuación significativa de los médicos. Solamente a partir de
luchas libradas en el interior de la institución y de ésta para el
exterior, especialmente contra la tecnología de la caridad y en
pro de la instauración de una tecnología alienista, los médicos
consiguieron afirmarse como los verdaderos enunciadores de
la locura, traducida en enfermedad mental43. El movimiento
ocurrido en el manicomio de Curitiba fue semejante al ocurrido
en el Hospicio Pedro II —el primer manicomio brasileño situado
en la ciudad de Rio de Janeiro— y al de otras instituciones
Ouyama, 2006.
Los argumentos sobre la necesidad de construcción de un manicomio
en Curitiba, separado del hospital de caridad, en pro del tratamiento
correcto a los alienados, fueron semejantes a los enunciados en Porto
Alegre (como en otros estados de la federación) también en este sentido.
Sobre el manicomio de Porto Alegre, véase a Wadi (2002) y sobre la misma
discusión relativa al manicomio de Curitiba, véase a Ouyama (2006).
Actualmente se vincula a la Pontificia Universidad Católica de Paraná.
Ouyama (2006).
40
41
42
43
― 101 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
diseminadas por Brasil, cuando “con algún costo, los médicos
consiguieron desplazar las poderosas administraciones
heredadas de las Santas Casas, bien como a órdenes religiosas
que prestaban servicios en esos locales, y los hospicios se fueron
transformando, gradualmente, en establecimientos médicos”44.
Durante cerca de cuarenta años, el Hospicio Nossa Senhora
da Luz, actualmente denominado Hospital Nossa Senhora da
Luz, fue el único hospital psiquiátrico de Paraná y autoridad en
la asistencia psiquiátrica durante más de cuarenta años45. Apenas
el 31 de marzo de 1945 fue inaugurado el segundo hospital
psiquiátrico del Estado, el Sanatorio Bom Retiro, actual Hospital
Espirita de Psiquiatria Bom Retiro. Las discusiones para la
aprobación de la construcción de un hospital espiritista —donde
junto a los preceptos de la ciencia psiquiátrica se desarrollarían
las prácticas espiritistas de cuidados— habían comenzado en
1920, en la Federación Espirita de Paraná, pero dificultades de
carácter económico paralizaron las obras en 1938, lo que retardó
el inicio del funcionamiento del hospital hasta 194546.
El tercer hospital psiquiátrico, primer hospital público
inaugurado en Paraná, fue el Hospital Colonia Adauto Botelho
(HCAB), construido en 1954, y que mantuvo, hasta el inicio de la
década de los setenta, un pabellón funcionando como manicomio
judiciario. La construcción del hospital-colonia instaló en el
Estado de Paraná, una planificación de la asistencia psiquiátrica
brasileña, gestada años antes, en 1941, por intermedio del Plan
Hospitalario Psiquiátrico.
Piccinini, W.J.; Oda, A.M.G.R. (2006). História da psiquiatria: a loucura e
os legisladores, Psychiatry one line Brasil, 11(3). Disponible em http://www.
polbr.med.br/ano06/wal0306.php, acceso en 06/03/2008.
Sobre las prácticas de asistencia en el interior del Manicomio Nossa
Senhora da Luz vea a Ouyama (2006).
Según las pocas noticias históricas sobre este hospital, hasta el año de
1984, “funcionó de forma clásica con las técnicas y normas de la psiquiatría
tradicional”, aliadas al servicio de asistencial espiritual. Cf. SECH, [2000].
44
45
46
― 102 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
Este plan fue formulado por el Servicio Nacional de
Enfermedades Mentales (SNDEM) creado en el mismo año, a
partir de un interrogatorio iniciado en 1937 que autorizaba la
revisión de la asistencia psiquiátrica en Brasil. En el “resumen
del Estado actual de la asistencia psiquiátrica oficial en los
varios Estados de Brasil” constante en el Plan Hospitalario, el
Estado de Paraná, a pesar de contar con una estructura pequeña
de servicio47, figuraba —juntamente con los estados de Rio
Grande do Sul, Pernambuco, São Paulo y Minas Gerais— entre
los Estados que “asisten y tratan a sus enfermos con métodos
actualizados, hacen la prevención de las psicopatías y realizan
servicios sociales”48. En el referido plan, una de las “sugerencias
para la acción supletoria de la Unión” era que el Departamento
de Asistencia a Psicópatas (DAP), prestase auxilio técnico a los
Estados, orientando la elaboración de “plantas de construcción
[...] conforme un criterio uniforme, acorde a la técnica asistencial
moderna, y a las posibilidades económico-financieras de los
Estados auxiliados [...]”. En este sentido, “con respecto a la
asistencia hospitalaria propiamente dicha, se estandarizaron
las construcciones en el tipo del Hospital-Colonia, modalidad
hospitalaria moderna, eficiente y menos cara”49.
La idea de adaptar los hospitales públicos, a las
modalidades del plan hospitalario de 1941, se consolidó con el
Decreto-Ley 8550, del 3 de enero de 1946, que autorizó el SNDM
En el “recogido breve [...] en cuanto al problema hospital psiquiátrico,
las iniciativas oficiales, locales”, constante en el Plan Hospitalario, la
situación de Paraná es descrita como: “En Curitiba está localizado el
único establecimiento psiquiátrico del Estado; Pertenece a la Santa Casa
de Misericordia y recibe subvenciones del Estado, del Municipio y de la
Unión. se denomina ‘Manicomio Nossa Senhora da Luz, y es dirigido por
el profesor de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Paraná”. Brasil.
Ministério da Educação e Saúde, Departamento Nacional de Saúde (1941),
Plano Hospitalar Psiquiátrico. Sugestões para a ação supletiva da União,
CPDOC – FGV, Arquivo Gustavo Capanema – GCh 34.08.03 – doc. n.II-14
(Mimeo), p.5 y p. 11.
Brasil (1941), p. 13.
Brasil (1941), p. 14-5.
47
48
49
― 103 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
a realizar convenios con gobiernos estatales para la construcción
de hospitales psiquiátricos50. Tal planificación se materializó en
Paraná como vimos, en 1954 con la inauguración del HCAB. Sin
embargo, el referido hospital aceptado como la concreción de una
“antigua aspiración paranaense” y un “moderno establecimiento
hospitalario psiquiátrico modelo”51, posteriormente este hospital
modelo, presentó el clásico problema de la superpoblación,
causada por la alta demanda de internaciones y la ineficacia
de los tratamientos adoptados52. Solamente doce años después,
afirmó el gobernador del Estado, Paulo Pimentel, en mensaje a la
Asamblea Legislativa:
Es por demás conocido el estado de precariedad en el que
fue encontrado el único órgano de ese Departamento: el
Hospital Adauto Botelho.
El exceso de personas y la falta de recursos engendró una
situación de descalabro que lo llevó al descrédito y a la
irreverencia pública. Lentamente y con grandes esfuerzos
50
51
Paulin, Turato (2004). Según los autores, para tales construcciones “Los
poderes estatales se comprometían a donar el terreno, asumir los gastos
de manutención y pagar la hoja salarial, mientras el poder federal se
responsabilizaba por la inversión en proyecto, construcción, instalación y
equipamiento”, p. 243.
Paraná, Assembléia Legislativa (1955), Mensagem apresentada a
Assembléia Legislativa do Estado por ocasião da abertura da 1ª Sessão
Legislativa Ordinária da 8ª Legislatura 1955, pelo Senhor Antonio
Annibelli, Governador do Estado, Curitiba, Assembléia Legislativa do
Paraná, p. 125.
52
La situación vivida por los hospitales colonia, como el Adauto Botelho,
es semejante a los demás hospitales psiquiátricos de la época —bien
como las situaciones vividas por éstos en períodos anteriores—, a pesar
de haber sido implantados —entre otras cosas— como una solución para
el problema del exceso de personas. Sobre tal situaci10ón en la década
de 1950, cf. Resende (1992) y Paulin, Turato (2004). Sobre los períodos
anteriores desde la fundación de las primeras instituciones psiquiátricas
en Brasil, cf. Machado (1978), Costa (1981), Cunha (1986), Engel (2001),
Wadi (2002a).
― 104 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
se consiguió mejorar, considerablemente, las condiciones
del hospital y sus internos53.
Aun en la década de los cuarenta, el 2 de mayo de 1944,
fue la fecha de la fundación en la ciudad de Curitiba del primer
ambulatorio destinado al servicio psiquiátrico en el Estado. El
ambulatorio tenía la coordinación del psiquiatra Arnaldo Gilberti,
del Ministerio de la Salud, que fue asesorado por el distinguido
director del SNDM, Adauto Botelho, para implantación del
servicio. “Al comienzo, el servicio era básicamente la médicopsiquiátrico. Poco a poco, fueron inscribiéndose en el contexto el
psicólogo y otros profesionales”54.
Sin embargo, después de la instalación de este primer
ambulatorio, sólo en 1961 se tiene noticia de la intención de
ampliarse este tipo de servicio para el interior del Estado. Según
anunciaba el gobernador del Estado en la época, Ney E. de Barros
Braga, estaría “en estudio la instalación de dispensarios para
enfermos mentales en Maringá, Londrina, Cornélio Procópio,
Irati y Apucarana, autorizando la atención en el local a aquéllos
que hoy necesitan desplazarse para Curitiba”55. En el año
siguiente, el mismo gobernador anunciaba la creación y el inicio
del funcionamiento de Ambulatorios de Higiene Mental en las
ciudades de Maringá y Guarapuava, además de indicar que,
Paraná, Assembléia Legislativa (1966), Mensagem apresentada a
Assembléia Legislativa do Estado por ocasião da abertura da Sessão
Legislativa Ordinária de 1966, pelo Senhor Paulo Cruz Pimentel,
Governador do Estado, Curitiba, Assembléia Legislativa do Paraná, p. 57.
53
54
Paraná. Secretaria do Estado da Saúde (1995), Paraná mais saúde: Política
estadual de saúde mental. Curitiba, SESA, p. 14.
Paraná. Assembléia Legislativa (1961), Mensagem apresentada a
Assembléia Legislativa do Estado por ocasião da abertura da Sessão
Legislativa Ordinária de 1961, pelo Senhor Ney A. de Barros Braga,
Governador do Estado, Curitiba, Assembléia Legislativa do Paraná, p. 378.
55
― 105 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
... autorizando la atención a los enfermos de la región
Norte del Estado, el Departamento de Higiene Mental
y Asistencia a los Psicópatas firmó dos convenios con
entidades particulares de Londrina, mientras se planea la
construcción del Hospital Colonia de aquella ciudad, cuya
capacidad será de 1.000 camas56.
En 1963, el aún gobernador Ney Braga, anunció en mensaje a
la Asamblea Legislativa, la ampliación del HCAB y, nuevamente,
la planificación de la “construcción del Hospital Psiquiátrico
del Norte (mil camas) en Londrina”, que debía ser iniciada en
el mismo año. La justificativa fue idéntica a la instalación de los
dispensarios, o sea, el “servicio de los enfermos de la región, que
hoy son obligados a buscar tratamiento en Curitiba”57.
La situación no se modificó mucho en los años siguientes
de la década de los sesenta y los setenta: continuaban las críticas
a la situación del único hospital psiquiátrico público de Paraná,
que a pesar de las iniciativas gubernamentales en el sentido de la
construcción de más pabellones, se mantenía siempre abarrotado;
la instauración de una red de ambulatorios en el interior del
Estado seguía lentamente, habiendo sido instalados nuevos
ambulatorios en las ciudades de Ponta Grossa y Londrina, en 1966
y en Unión de Vitória, Cascavel, Apucarana, Cianorte y Loanda,
en 197358. Además, el tan anunciado Hospital Psiquiátrico del
Paraná. Assembléia Legislativa (1962), Mensagem apresentada a
Assembléia Legislativa do Estado por ocasião da abertura da Sessão
Legislativa Ordinária de 1962, pelo Senhor Ney A. de Barros Braga,
Governador do Estado, Curitiba, Assembléia Legislativa do Paraná, p. 712.
Paraná. Assembléia Legislativa (1963), Mensagem apresentada a
Assembléia Legislativa do Estado por ocasião da abertura da Sessão
Legislativa Ordinária de 1963, pelo Senhor Ney A. de Barros Braga,
Governador do Estado, Curitiba, Assembléia Legislativa do Paraná, p. 634.
Paraná (1966), p. 57; Paraná. Assembléia Legislativa (1974), Mensagem
apresentada a Assembléia Legislativa do Estado por ocasião da abertura
da Sessão Legislativa Ordinária de 1974, pelo Senhor Emílio Hoffmann
Gomes, Governador do Estado, Curitiba, Assembléia Legislativa do
Paraná, p. 79.
56
57
58
― 106 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
Norte en Londrina, cuya instalación preveía mil camas, tuviera
el inicio de su construcción anunciada con una cantidad bien
menor de camas, apenas doscientas59.
En 1984, en un documento de la Fundación de Salud
Caetano Munhoz da Rocha (FSCMR), vinculada a la Secretaría
de Estado de la Salud y del Bienestar Social (SESB), se hacía un
breve diagnóstico de la situación de la asistencia en Paraná:
Asistencia a la Salud Mental basada en los métodos
tradicionales:
*hospitalización con desvinculación del paciente de su
familia y comunidad;
*tratamiento predominantemente medicamentoso, a base
de psicotrópicos;
*servicio de ambulatorio en apenas veinte Centros de
Salud, en las sedes de los Distritos Sanitarios60.
La novedad se quedó por cuenta de la ampliación de los
convenios “para servicio de enfermos mentales” del interior del
Estado. Tal intención ya fue ventilada por el gobierno estatal
al final de la década de los cincuenta para varias ciudades del
interior paranaense y realizada con un hospital de Londrina. Así,
en 1966 fueron realizados convenios con hospitales particulares,
para la instalación de seiscientas nuevas camas en Londrina y
diez en Ponta Grossa61.
La asistencia psiquiátrica en Paraná tuvo inicio tardío con
relación a otras unidades de la Federación —como Rio de Janeiro,
São Paulo, Rio Grande do Sul y Pernambuco—, que fundaron
hospitales públicos para cuidar y tratar de los llamados enfermos
mentales aún en el siglo XIX, sin embargo, rápidamente se igualó
a los otros estados —por lo menos en términos numéricos—
Paraná, 1966.
Paraná. Secretaria do Estado da Saúde e do Bem Estar Social. Fundação
de Saúde Caetano Munhoz da Rocha (1984), Situação da saúde no Paraná:
diretrizes, principais realizações, Curitiba, SESB / FSCMR, no paginado.
Paraná, 1966, p. 57.
59
60
61
― 107 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
cuando se inició la ola de contrataciones de servicios privados
por el gobierno federal.
Manteniendo un único hospital público —el HCAB— el
estado de Paraná amplió la asistencia psiquiátrica en las décadas
de los sesenta, setenta y ochenta, especialmente en el interior,
con un gran número de hospitales psiquiátricos privados, cuyo
mantenimiento era generosamente subvencionado con recursos
públicos62. El movimiento ocurrido en Paraná estaba en consonancia
con la estrategia adoptada por los gobiernos militares, después
del golpe de 1964, tanto para el campo de la salud general como
para el de la asistencia psiquiátrica, o sea, un amplio movimiento
de privatización de la asistencia amparado por instituciones
gubernamentales —como el recién creado Instituto Nacional de
Seguridad Social (INPS), en 1966— y recursos públicos. Según
Paulin y Turato:
Los hospitales psiquiátricos particulares se ampliaron
para establecer convenios con la Seguridad Social,
tornando así los hospitales públicos cada vez menos
significativos en términos de servicio. Algún tiempo
después, prácticamente todos los hospitales psiquiátricos,
públicos o privados, estaban habilitados63.
Solamente en 1976, en el mismo local donde funcionaba el ambulatorio de
salud mental de la capital Curitiba, fundado en 1944, fue inaugurado el
Hospital de Urgencia Psiquiátrico, con servicio las 24 horas. Posteriormente
el complejo pasó a llamarse Centro Psiquiátrico Metropolitano (CPM).
Paraná. Conselho Estatal de Saúde do Paraná (s.d.), Organização dos
serviços de saúde mental. Disponible en: http://200.189.11.52:2080/CESBole.nsf/c6ff2e26d..., acceso en 05/10/2008
Paulin, Turato (2004), p. 247. Según los autores: “La situación deteriorada de
los hospitales públicos llevó al ‘discurso de la competencia’, expuesto por
los empresarios privados. Valdría la pena invertir en grandes hospitales
públicos abarrotados, inadecuados, poco terapéuticos e ineficaces para la
cura de los enfermos. O el camino más correcto sería el pequeño hospital,
con internación de corta duración, ¿servicio personalizado y posibilidad
de reinserción social? Ciertamente, la opción por el hospital privado era
inherente a la población previdenciaria” (p. 247).
62
63
― 108 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
El proceso de privatización de la asistencia psiquiátrica
brasileña entró en marcha acelerada en la década de los sesenta.
Si en el período de 1941-1961 presentara un crecimiento vegetativo
(tanto de hospitales públicos, cuanto de privados), sólo en el
trienio 1965-1968, según Cerqueira,
... hubo un aumento del 20% en el total de la población
hospitalaria (60% en la red particular); 51% de primeras
admisiones (84% en la particular); 48% en el total de
readmisiones (98% en la red particular); y un crecimiento
del 45% en el total de camas-suelo (1.040% en la
particular)64.
Se puede visualizar la aceleración del proceso de
privatización de la asistencia psiquiátrica en Paraná a través
de la relación de algunos hospitales y clínicas especializados
particulares fundados entre los sesenta y setenta, en contraste
con el largo período anterior en el cual se registra la existencia de
apenas tres hospitales psiquiátricos en el Estado:
64
Cerqueira apud Paulin, Turato (2004), p. 247.
― 109 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Tabla 1. Hospitales Psiquiátricos Privados (PR / Brasil, décadas de los
sesenta y los setenta)65
Nombre
Localidad
Año
Hospital Psiquiátrico de Maringá (Sanatório
Maringá
1962
Maringá)
Hospital Psiquiátrico Franco da Rocha
Ponta Grossa
1967
Clínica Dr. Hélio Rotenberg (Hospital Pinel) Curitiba
1968
Hospital e Casa de Saúde São Marcos
Cascavel
1970
Hospital Psiquiátrico Nosso Lar
Loanda
1970
Casa de Saúde de Rolândia
Rolândia
1970
Clínica Santa Cruz
Umuarama
1970
Clínica Heidelberg
Curitiba
1972
Hospital San Julián
Piraquara
1975*
Marechal
Hospital Psiquiátrico Filadélfia
Cândido
1979
Rondon
* El hospital fue creado en 1968, pero comenzó a funcionar efectivamente en 1975.
Fuente: Datos de la investigación organizados por Yonissa M. Wadi, con base
en Paraná, 2007; Lendzion, 200766.
Sin embargo, el movimiento de privatización de la
asistencia psiquiátrica no paró ahí. En 1995, un documento de la
Secretaría Estatal de Salud, testifica la existencia de 22 hospitales
Estão listados aqui, não apenas os hospitais nos quais foi realizada a
pesquisa de campo, mas também outras instituições que não foram
pesquisadas, seja em razão de sua desativação (como os Hospitais São
Marcos e Franco da Rocha), seja porque não autorizaram a pesquisa
(Clínica Dr. Hélio Rotenberg, antigo Hospital Pinel).
Se enumeran aquí, no sólo los hospitales en los que se realizó el estudio de
la materia, sino también a otras instituciones que no han sido estudiadas,
ya sea por su desactivación (como los hospitales São Marcos y Franco da
Rocha), ya sea porque no se autorizó el estudio (como en la Clínica Dr.
Hélio Rotenberg, conocido como Hospital Pinel).
Paraná. Secretaría de Estado de la Salud (2007), Endereços da rede de
atenção em saúde mental, Curitiba, SESA / ISEP / DSS / Coordenação
de Saúde Mental. Disponible en http://200.189.113.52/saudemental/
index.html, acceso en 1 de junio de 2007; LENDZION, K. C. (2007),
Vozes dissonantes: a Reforma Psiquiátrica em Ponta Grossa, (Monografia
Bacharelado en História), Ponta Grossa, Setor de Ciencias Humanas,
Letras y Artes, Universidad Estadual de Ponta Grossa.
65
66
― 110 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
particulares habilitados por el Sistema Único de Saúde (SUS).
Éstos respondían por un 93% del total de 4.819 camas psiquiátricas
existentes en el Estado en la época67.
Por otro lado, el período que antecedió el Movimiento
de Reforma Psiquiátrica fue marcado en el país, también, por
la existencia de “innumerables planos, manuales y órdenes de
servicio propuestos en la intención de propiciar una práctica
psiquiátrica comunitaria, preventiva, extra-hospitalaria y
terapéutica”68. En Paraná, esto se hizo visible a través de algunos
documentos publicados por la FSCMR, como la Propuesta para
una Política de Salud Mental de la SESB, de 198369.
En este documento, el llamado Grupo de Apoyo a la Salud
Mental de la SESB, se proponía formular, implantar y consolidar
una política de salud mental en el Estado, a través de la realización
de una radiografía y de un diagnóstico de la realidad de los
servicios prestados en la época; de la formación y entrenamiento
de recursos humanos; de la construcción de alternativas y de la
promoción de la salud mental. Según el grupo habría
... la necesidad de un cambio de actitud ante la locura,
en el sentido de que excluyamos la división RAZÓN
x LOCURA, buscando otra ALTERNATIVA. [...] la
Promoción de la Salud Mental se debe dar en todos los
niveles e implica una actitud de valoración de la persona
y de la comunidad como un todo, respetando sus trazos
culturales y estimulando su participación [...]70.
67
Paraná (1995).
Paulin, Turato (2004), p. 256.
La FSCM, vinculada a SESB, tenía como objetivos y atribuciones ejecutar
actividades sanitarias en consonancia con los programas elaborados
por la propia secretaría y con las directrices de la política de salud del
Gobierno del Estado de Paraná. Cf. Paraná, 1983. A partir de esta década,
y como parte de la perspectiva preventiva, el término “salud mental”
empieza a aparecer en los documentos públicos, como el documento
citado, en lugar del término “enfermedad mental”.
Paraná. Secretaria do Estado da Saúde e do Bem Estar Social. Fundação
de Saúde Caetano Munhoz da Rocha (1983), Proposta para uma política
de Saúde Mental, Curitiba, SESB / FSCMR, paginación irregular.
68
69
70
― 111 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Publicado diez años antes del documento de la FSCMR,
el Manual de Servicio para la Asistencia Psiquiátrica, de la
Secretaría de Asistencia Médica del INPS destacaba en la
época, como importante, la realización de prácticas preventivas
de asistencia, como la realización de programas destinados
a segmentos específicos de la población (materno-infantil,
adolescentes, epilépticos, crónicos, etc.), además de la formación
de equipos multidisciplinares y servicios extra-hospitalarios
como ambulatorios, emergencias y pensiones u hogares
protegidos71.
En Paraná, algunas de las proposiciones de la psiquiatría
preventiva como los ambulatorios, por ejemplo, ya estaban en
funcionamiento desde larga data como vimos. Otros, como la
pensión protegida, pasaron a existir apenas en la década de 1980.
En el HCAB, “la Pensión Protegida intra-muros” para mujeres,
fue inaugurada en 1982 y tenía “un programa básico de servicio y
funcionamiento, en que se objetiva llegar lo más cerca posible de
un ideal que sería la autogestión de la casa por las pensionistas”72.
71
Paulin, Turato (2004), p. 251. Conforme los autores, el manual fue
publicado el 19 de julio de 1973.
Paraná (1983), no paginado. En la radiografía realizada y presentada
en el documento de la FSCMR, arriba citado, hay la indicación clara de
cuáles internas tendrían acceso a la pensión protegida: “Actualmente la
Pensión Protegida hospeda trece personas, ex pacientes de los pabellones
de no contribuyentes del HCAB, en condiciones de aislamiento, pero
que ocupan en sus pabellones situaciones de graduadas, o sea, pacientes
‘buenas’, que ayudan, etc... Después de un corto período de elaboración
junto con las futuras pensionistas, fue realizada la mudanza para la casa
que llamamos de Pensión Protegida”. Gonçalves presenta informaciones
diferenciadas sobre la experiencia de la pensión protegida del HCAB: “La
Pensión Protegida fue una experiencia realizada en el Hospital Colonia
Adauto Botelho-H.C.A.B (1981-1983) en el municipio de Piraquara-PR
en una casa localizada en el patio del hospital. Esta casa abrigó veinte
pacientes (mujeres) con alta hospitalaria que no tenían para dónde ir”. Cf.
GONÇALVES, T. M. , Estereotipia: a relação estereotipada profissional /
paciente e inibição do processo terapêutico, Interação, 1, p. 153-177, 1997,
p. 162.
72
― 112 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
La “Propuesta para una Política de Salud Mental de la
SESB” presenta aún, una síntesis del trabajo “de promoción de
salud mental” realizado en el año de 1982:
En el transcurrir de 1982, en todo el Estado fueron
realizados 79.874 servicios de Salud Mental, en los
19 ambulatorios de los Centros de Salud de las sedes
distritales, siendo que 39.638 corresponden a las consultas
médico-psiquiátricas y 40.236 a los servicios psicológicos.
De éstos 40.236, 24.871 son de orden preventivo realizados
de manera individual o grupal. En el primer trimestre de
1983 se realizaron 8.625 servicios psicológicos en que 5.081
son de orientación preventiva. En 1982 fueron hechas 1.333
sesiones de grupo de prevención y en el primer trimestre
de 1983, 232.
Con la implantación de los servicios de psicología en
todos los Distritos Sanitarios fue intensificado el trabajo
de prevención propiamente dicho y promoción de salud
mental, ya que éste ha sido hecho más por el psicólogo que
por el psiquiatra [...].
Han sido realizados servicios de forma individual o
grupal, tales como: entrevistas de orientación, reuniones
de grupo, exposiciones, clases, seminarios, reciclaje,
programas de radio y televisión, artículos en diarios. Ha
habido ajuste con otros servicios de la comunidad, como
INPS, IPE, Ayuntamiento, SENAC, LBA, PROMOPAR,
SESC, ACARPA, IBAN, Educación Especial, MOBRAL,
Alcohólicos Anónimos y otros. En síntesis, ha ocurrido
la búsqueda de integración en actividades de Promoción
de la Salud Mental, con la iglesia, empresa y escuela,
principalmente a través de asociaciones73.
Lo anterior parece indicar con claridad la inserción de
Paraná en una política preventiva. Ésta que surgiera como
“alternativa al modelo psiquiátrico clásico organomecanicista
[deseando] no sólo la prevención de la enfermedad mental,
sino fundamentalmente, la promoción de la salud mental”,
73
Paraná (1983), no paginado.
― 113 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
según críticos, no alcanzó necesariamente uno de sus objetivos
principales, o sea, aflojar el modelo manicomial como preferencial.
Para Costa, citado por Paulin y Turato, estudios realizados en
otros países demostraron que, en razón de un mayor “servicio
ambulatorial y extra-hospitalario” de la población, “hubo hasta
un movimiento de retroalimentación de esas instituciones, por
la entrada de nuevos clientes para tratamiento moral, fenómeno
denominado de aggiornamento por Castel”. Tal hecho habría
ocurrido por la “medicalización del orden social”74.
Si el establecimiento de prácticas preventivas en Paraná
llevó a la situación anteriormente indicada, la ausencia de datos
no admite una afirmación segura. Es cierto, sin embargo, que
tales iniciativas en el Estado, así como del resto en gran parte del
país, tuvieron papel coadyuvante en el terreno de la asistencia
psiquiátrica. El papel principal en esta asistencia le correspondió
al gran hospital psiquiátrico privado, contratista mayoritario
de la Seguridad Social para suplir las demandas por asistencia.
En Paraná, los cambios empezaron a ser sentidos solamente al
comienzo de la década de los noventa, cuando el movimiento de
Reforma Psiquiátrica iniciado al final de los setenta en el centro
del país, ganó aliento también en el Estado.
La deflagración y los primeros tiempos de la Reforma
Psiquiátrica en Paraná
En Paraná las primeras señales concretas de la Reforma
Psiquiátrica empiezan a ser percibidas en los primeros años de la
década de 1990. Según Maftun:
En Paraná, la Secretaría Estatal y las Secretarías
Municipales de Salud vienen trabajando en el proceso
de Reforma Psiquiátrica desde 1994. Se han realizado
encuentros con la participación de profesionales, docentes
y usuarios del área de la Salud Mental y Psiquiátrica,
74
Paulin, Turato, 2004, p. 251.
― 114 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
enfatizando en la conciencia de la necesidad de avances
en la implantación e implementación de servicios con
enfoque en la interdisciplinaridad, que atiendan las
personas con sufrimiento mental en fase aguda y fuera
de ella75.
El 29 de marzo de 1995, fue constituido en el ámbito de la
Secretaría de Estado de la Salud, el Grupo de Trabajo de Salud
Mental, con la intención de discutir y elaborar propuestas básicas
para el área de salud mental. El Grupo estaba compuesto por
el director general (o secretario) de la Secretaría de la Salud y
por representantes de diversas entidades, como la Directora de
Vigilancia y Pesquisa / Departamento de Programas Especiales /
Salud Mental, HCAB, Centro Psiquiátrico Metropolitano (CPM),
entre otros, el grupo en su inicio, realizó un reconocimiento de la
situación de asistencia en salud mental en el Estado en aquella
época, con resultados como se listan a continuación:
1. El área de Salud Mental presenta situación caótica,
desorganizada, sin rumbo, desintegrada, principalmente
de orientación hospitalocéntrica.
2. No ha sido considerada la promoción de la Salud Mental
como la asistencia integral al paciente en los diversos
niveles de servicio.
3. Se resalta la indefinición de papeles, atribuciones de
los profesionales y de los servicios, pues no hay flujos
adecuados y sistemas de referencias.
4. La demanda es reprimida una vez que hay dificultades
en el acceso al servicio ambulatorio y acompañamiento a
los egresos del hospital psiquiátrico.
5. El bajo valor de la remuneración por el sistema, de la
consulta ambulatoria y la falta de medicamentos agravan
esta situación.
75
Maftun, M. A. (2004), O ensino de enfermagem em saúde mental e
psiquiátrica no Estado do Paraná (Tesis de Doctorado), São Paulo, Escuela
de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, p. 44.
― 115 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
6. Con relación a la asistencia hospitalaria, se informó sobre
las limitaciones de las AIH y las dificultades generadas
principalmente por la falta de criterios definidos para
su distribución. Otro problema se refiere al número
significativo de pacientes llegados de otros estados y que
utilizan las AIH Paraná.
7. Los estudios epidemiológicos tampoco han sido
prioridad76.
La identificación de los problemas condujo al Grupo a
la formulación de las líneas generales de una Política de Salud
Mental para el Estado de Paraná, que debía ser discutida con
“los asesores de las macro-regiones para el diseño ‘de un plan
de acción e implementación de las actividades de acuerdo
con las peculiaridades de cada región”77. La implantación e
implementación de “acciones de promoción y asistencia a la
Salud Mental” en el Estado se constituyó en el objetivo general de
la planificación, que presentó tres grandes objetivos específicos:
1. Establecer propuestas de estudio epidemiológico para
definir las acciones de promoción y asistencia a la Salud
Mental [...];
2. Promover la Salud Mental de la población a través de
acciones básicas de salud e integración con la comunidad
[...];
3. Organizar, implementar y estructurar la asistencia a
la Salud Mental en el Estado, dando prioridad al servicio
ambulatorio [...]78.
Estos objetivos estaban divididos en innumerables subítems que delineaban con bastante claridad las acciones que
deberían ser adoptadas y, en el propio documento, hay una
síntesis final apuntando:
76
Paraná, 1995, p. 2.
Ibid., p. 6.
Ibid., p. 3-5.
77
78
― 116 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
a) Lo que era prioritario, o sea, privilegiar el servicio extrahospitalario en razón de su impacto terapéutico positivo, de la
reducción del estigma relativo a las enfermedades mentales y de
la efectividad de costo;
b) Lo que debía ser hecho para alcanzar la prioridad, o
sea, trabajar las resistencias sociales y político-administrativas
de los profesionales del área, suministrar y ampliar los recursos
terapéuticos con ambulatorios y hospitales-día, entre otros;
c) Cuáles los agentes que serían importantes y participantes
en la conducción del proceso de implantación e implementación
de la política estatal: grupos de políticos y agencias
gubernamentales que controlaban el presupuesto público, grupos
de pacientes y familiares, grupos de profesionales (psiquiatras,
psicólogos, enfermeros, asistentes sociales, entre otros), público
y medios de comunicación, órganos formadores de profesionales
(especialmente del área de la salud)79.
En la proyección de la sustitución del modelo centrado en el
gran hospital psiquiátrico por otras formas de atención y servicios
de asistencia fue también gestada en Paraná una ley estatal, que
fue aprobada antes de la ley federal de la Reforma Psiquiátrica
(Ley 10.216/01 del 6 de abril de 2001). Así, en el mismo año en
el que se constituyó el Grupo de Trabajo de Salud Mental, el 9
de noviembre de 1995 fue promulgada la Ley Estatal 11.189 que
dispuso “sobre las condiciones para internaciones en hospitales
psiquiátricos y establecimientos similares para el cuidado de
trastornos mentales”80. En su artículo primero, la Ley estableció
que nadie con base en alegación de trastorno mental podría ser
limitado en su condición de ciudadano y sujeto de derechos,
sufriendo internaciones o cualesquiera otras formas de privación
79
Paraná, 1995.
Brasil, 2004, p. 53. El proyecto que resultó en la Ley es de autoría del
diputado estatal en la época, el médico Florisvaldo Fier, conocido como
Dr. Rosinha.
80
― 117 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de libertad sin el debido proceso legal81. A continuación, la Ley
definió cuál debía ser el nuevo modelo de atención en salud
mental a ser erigido en el Estado de Paraná:
El nuevo modelo de atención en salud mental consistirá
en la gradual sustitución del sistema centrado en el gran
hospital psiquiátrico de cuidado a las personas que padecen
de sufrimiento psíquico por una red integrada de variados
servicios asistenciales de atención sanitaria y social, tales
como ambulatorios, emergencias psiquiátricas en hospitales
generales, camas o unidades de internación psiquiátrica
en hospitales-generales, hospitales-día, hospitales-noche,
centros de convivencia, centros comunitarios, centros de
atención psicosocial, centros habitacionales de cuidados
intensivos, hogares abrigados, pensiones públicas
comunitarias, oficinas de actividades constructivas y
similares82.
En el sentido de promover la implantación del nuevo
modelo de asistencia, la ley de la Reforma Psiquiátrica paranaense
condicionó aún, en su artículo 3º, la construcción o ampliación de
hospitales psiquiátricos (públicos o privados) y la contratación y
financiación de nuevas camas en esos hospitales, a una previa
aprobación por el Consejo Estatal de Salud. La Ley facultó a los
hospitales psiquiátricos, en la medida de la extinción de camas
psiquiátricas, la apertura de más camas en otras especialidades,
en el sentido de propiciar su transformación en hospitales
generales o unidades de atención a la salud mental.
La Ley indicó también que la operación técnico
administrativa del “nuevo modelo de atención a la salud mental”,
sería estatal y municipal, “debiendo atender a las peculiaridades
81
El párrafo único del referido artículo estableció los requisitos para la
internación voluntaria de personas mayores de edad en hospitales
psiquiátricos y establecimientos similares, para eso sería exigido laudo
médico que fundamentase el procedimiento, bien como informaciones
que asegurasen “al internado tornar opinión, manifestar voluntad y
comprender la naturaleza de su decisión”, Brasil, 2004, p. 53.
Art. 2º, Brasil, 2004, p. 53.
82
― 118 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
regionales y locales” y observar “el carácter del Sistema Único de
Salud”, o sea, la descentralización, la regionalización, el servicio
integral83. Por lo tanto, el Consejo Estatal y los consejos municipales
de salud deberían constituir Comisiones de Salud Mental, con
representantes de segmentos sociales diversos (trabajadores en
salud mental, prestadores y usuarios de los servicios, familiares,
autoridades sanitarias, miembros de la Defensoría Pública y de la
comunidad científica). Tanto la Secretaría Estatal de Salud, como
las secretarías municipales de salud tendrían el plazo de un año
para que presenten, a los consejos, sus respectivas planificaciones
y cronogramas de municipalización de los nuevos recursos de
servicio84.
En la dirección ya apuntada por los artículos anteriores,
el artículo 9º de la Ley, refrendó que la implantación y el
mantenimiento de la red integral en salud mental debía ser desde
entonces, descentralizada y municipalizada, observando las
particularidades socioculturales locales y regionales, además de
garantizar la gestión social de medios. Con eso, se determinó que
los ayuntamientos municipales, en cooperación con el Ministerio
Público local, formasen “consejos comunitarios de atención a los
que padecen de sufrimiento psíquico”, con la función principal
de “asistir, auxiliar y orientar las familias de modo a permitir la
integración social y familiar de los que son internados”85.
Otra cuestión fundamental, que sería destacada
posteriormente también por la ley federal, trató de la internación
compulsoria. Ésta, cuando necesaria, debía ser comunicada en
un plazo de 72 horas por el médico que la autorizó al Ministerio
Público, bien como a la Defensoría Pública cuando hubiese. Las
autoridades de estos órganos, en contrapartida, deberían emitir
Para conocer los principios del Sistema Único de Salud del Brasil, ver:
Lima, Nísia Trindade (comp.), Sáude e Democracia: história e perspectivas
do SUS, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2005.
Art. 7º, in Brasil (2004), p.54.
Art. 9º, in Brasil (2004), p.55.
83
84
85
― 119 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
parecer sobre la necesidad, legalidad y mantenimiento del
internamiento86.
Los desdoblamientos de la Ley se hicieron sentir
rápidamente en algunos sentidos. Uno de ellos llevó a la institución
de la Comisión Estatal de Salud Mental, el 27 de noviembre de
1996, por el Consejo Estatal de Salud87. Otras acciones propuestas
por la Ley, ya habían sido aplicadas casi coetáneamente a la
aprobación de la Ley a través del impulso dado por la Política de
Salud Mental para el Estado de Paraná y, posiblemente, ambos
movimientos tengan que ser retroalimentados.
En 1998, un nuevo documento de la Secretaría de Salud
de Paraná (SESA) evaluó la implementación de las directrices
básicas de esta Política de Salud Mental, instituida en 1995.
Considerando las acciones que deberían ser realizadas, conforme
a la proposición de la Política, el documento de 1998 destacó
aquéllas que fueron realizadas y las no contempladas. Las
iniciativas parecen tímidas todavía, pero avanzan en el sentido
propuesto en 1995 —tanto por la política como por la Ley—, como
se puede observar a continuación.
La evaluación se centró en cuatro ejes. Con relación al
papel asistencial directo de la SESA (eje 1), el documento destacó
las acciones en el CPM y en el HCAB. En el CPM hubo “la
intensificación del servicio ambulatorio”, la “sustitución gradual
del servicio centralizado de las emergencias para los servicios
ya existentes (Hospital de Urgencia, Unidad Básica de Salud,
24h, Hospitales Generales...)”, bien como la “implementación
de actividades comunitarias”. Ya en el HCAB, ocurrieron
acciones para la “sensibilización de los profesionales para una
visión más integral del paciente”, la “implementación del centro
cultural Adauto Botelho, centro comunitario y creación de la
videoteca”, la “implementación de las oficinas terapéuticas (taller
Art. 10º, in Brasil, 2004, p. 55-6.
La comisión fue refrendada por la Resolución 2397 del 5 de mayo de 1997,
por el CES/PR.
86
87
― 120 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
de pintura)”, la “implementación de la utilización del Núcleo de
Terapia Alternativa como medio terapéutico y resocializador”
(actividades de hidroponía, plantío de fitoterápicos, matadero
de pollos). Además, el documento anunció la realización de
“reformas en la estructura física del hospital”, así como la
“participación conjunta [de los internos] con el CPM y Asociación
Arnaldo Gilberti en actividades comunitarias”88.
Con relación al estímulo al cambio del modelo asistencial
junto a los municipios, el documento destacó el “incentivo a
los municipios para integración de acciones de salud mental
en las acciones básicas de salud”, a través de la realización de
seminarios de discusión sobre “las bases legales de la estructura
de servicios de salud mental y directrices propuestas por la
SESA y Consejo Estatal de Salud”, bien como de la introducción
del tema Salud Mental en el proyecto Protegiendo la Vida–Ciclo
II, proyecto que admitía la “sensibilización y entrenamiento de
profesionales de la salud, profesionales del área de la educación,
agentes comunitarios, pastorales, líderes de comunidad”89.
Con respecto al papel regulador del Estado, el
documento llamó la atención para el “establecimiento de
criterios imprescindibles para el funcionamiento de servicios
psiquiátricos, compatibilizando las diferentes porterías del
Paraná. Secretaría de Estado de la Salud, Paraná mais saúde: Análise
da implementação das diretrizes básicas da Política de Saúde Mental,
Curitiba, SESA. La Asociación Arnaldo Gilberti fue creada en 1994,
“por iniciativa de profesionales, pacientes y familiares de pacientes en
tratamiento en el Centro Psiquiátrico Metropolitano, especialmente en el
NAPS”. Por intermedio de trabajo voluntario, la entidad filantrópica tiene
como “finalidad combatir tanto el prejuicio de la sociedad con relación
a los pacientes como también el prejuicio que los pacientes tienen con
relación a sus propios problemas”. Paraná. Consejo Estatal de Salud de
Paraná (s.d), Organização dos serviços de saúde mental, 1998. Disponible
en: http://200.189.11.52:2080/CES-Bole.nsf/c6ff2e26d..., acceso en 05/10/2008.
Paraná 1998, no paginado.
88
89
― 121 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Ministerio de la Salud” y la “realización de auditoría conjunta en
todos los servicios asistenciales existentes en el Estado”90.
Además de esas acciones fueron registradas como “otras”,
una asociación establecida con la Pastoral de la Crianza91, la
participación en reuniones sobre la organización de servicios de
salud mental y la coordinación de la Comisión Estadual de Salud
Mental, que había sido creada el año anterior92.
Entre las acciones no contempladas se encuentran algunas
consideradas fundamentales, para la implementación de la nueva
política de salud mental y el cumplimiento de la ley, como la no
“creación de servicios extra-hospitalarios como ambulatorios y
hospital-día” en el HCAB, la no “implementación de los servicios
ambulatorios especializados existentes en los municipios y
consorcios” o la ausencia de “estímulo a la implantación de
hospitales-día y de servicios de urgencia psiquiátrica y lechos en
hospital de urgencia y hospitales generales”93.
Esto no significa que no se haya hecho nada en este sentido,
pues varios municipios del Estado habían activado sus procesos
de Reforma Psiquiátrica, coetánea o inmediatamente después a la
aprobación de la política y de la ley. En Curitiba, por ejemplo, fue
promulgada una ley municipal —Ley 9.000/96—, con el mismo
contenido de la ley estatal y del proyecto de ley que resultaría en
la ley federal años después. Esto es, la ley curitibana impulsaba
también la deshospitalización y la resocialización de los internos
90
91
Ibid.
Conforme el sitio electrónico de La Pastoral de la Crianza, ésta “es
reconocida como una de las más importantes organizaciones de todo
el mundo trabajando en acciones para combatir la mortalidad infantil y
mejorar la calidad de vida de los niños y sus familias. Una agencia de
acción social de la Conferencia Nacional de Obispos de Brasil (CNBB),
la Pastoral de la Crianza es una institución basada en la comunidad
cuyo trabajo se fundamenta en la solidaridad y el intercambio de
conocimientos. Disponible en: https://www.pastoraldacrianca.org.br/,
acceso en 02/12/2011.
Paraná, 1998, no paginado.
92
Ibid.
93
― 122 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
en hospitales psiquiátricos, entre otras cosas94. Además, la
Secretaría Municipal de Salud de Curitiba había activado años
antes, en 1991, un proceso de discusiones sobre el modelo de
atención en salud mental, que resultó en el establecimiento del
perfil del equipo de salud mental que debería actuar en los
servicios básicos de salud: un(a) psiquiatra, un(a) psicólogo(a)
y un(a) enfermero(a) psiquiatra. En 1993 fue creado un Núcleo
de Atención Psicosocial (NAPS) vinculado al CPM. Entre 1994
y 1995, la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba por medio
de una asociación con profesionales de Canadá, “después del
diagnóstico situacional, construyó colectivamente una propuesta
de trabajo en salud mental”. Cursos de capacitación en salud
mental comunitaria, para profesionales del área también fueron
realizados en los años de 1995 y 1996. Según Fonseca:
Las leyes estatal y municipal direccionaron la implantación
del Programa de Salud Mental en Curitiba, creando
nuevas alternativas de tratamiento, en sustitución al
internamiento integral, siendo propiciados, a los inscritos
en el programa, procedimientos ambulatorios, Centro
de Atención Psicosocial (CAPS), Hospital-Día (HD),
consultas psiquiátricas, psicología y terapia de grupo,
pronta atención en las unidades de salud Albert Sabin
y Boa Vista, además de la medicación psiquiátrica en la
Farmacia Curitibana95.
Otro ejemplo, de adecuación a los propósitos de la Reforma
Psiquiátrica, ocurrió en Londrina, donde, en septiembre de 1996,
empezó a funcionar el Núcleo de Apoyo Psicosocial CONVIVIR.
Éste contaba con oficinas terapéuticas y grupos de convivencia, y
funcionaba 24 horas96.
Fonseca, A.L.N., O cuidado transpessoal de enfermagem domiciliar ao
portador de transtorno mental e sua família: uma contribuição para a
reinserção social (Disertación de Maestría), Curitiba, Sector de Ciencias
de la Salud, Universidad Federal de Paraná, 2004, p. 20.
Fonseca, 2004, p. 22.
Maftun, 2004.
94
95
96
― 123 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Iniciativas como ésta, implementadas aún en la década
de los noventa por algunos pocos municipios de Paraná (como
Londrina y Curitiba), registran —como se dijo arriba— el avance
de la Reforma Psiquiátrica en el Estado. Sin embargo, como se
vio en los análisis ya citados, producidos por el propio gobierno
estatal, la ausencia de cambios en el conjunto de los municipios
hacía este avance muy lento. Las dificultades de realización de
las proposiciones son muchas como registra otro documento de
la SESA, datado de 1998.
Conforme el documento, el papel del Estado en la
construcción del nuevo modelo de asistencia a la salud mental,
debido a la falta de una articulación general en el Estado con
la creación de instituciones afines en diferentes municipios,
algunos de los cuales como Londrina que, con la implantación
de su primer Núcleo de Atención Psicosocial (NAPS) en 1996,
conseguiría reducir la hospitalización de los pacientes oriundos
de la propia ciudad, mantuvieron la misma tasa de ocupación
de los hospitales psiquiátricos, pues continuaron recibiendo
pacientes enviados desde otros municipios97.
A pesar de los problemas, según indicaciones de
documentos públicos, entre otros, el nuevo milenio asiste a
la gradual estructuración de los programas de salud mental
en los municipios paranaenses, la constitución de un aparato
institucional nuevo con la instauración de Centros de Atención
Psicosocial, Hospitales-Día y ambulatorios por todo el Estado, la
apertura de camas en hospitales generales y la correspondiente
disminución de camas en hospitales especializados, bien como el
cierre de algunas grandes instituciones psiquiátricas. Pero ésta
ya es otra historia.
97
Paraná. Secretaría de Estado de la Salud (1998), Paraná mais saúde: O
papel do estado na construção do novo modelo de assistência à saúde
mental, Curitiba, SESA.
― 124 ―
Atención a la salud mental en el Brasil contemporáneo
Consideraciones finales
Desde el inicio del proceso de Reforma Psiquiátrica en
Paraná, más de diez años han pasado y, actualmente, se anuncia
en diversos discursos, un panorama nuevo. Al mismo tiempo
representantes del poder público, especialmente de la SESA
—conductora del proceso—, anuncian los avances inexorables y
positivos del proceso de reforma, otros emisarios que representan
la tradición hospitalocéntrica, anuncian el caos del nuevo modelo.
Leyes, normas, planes, políticas, proyectos terapéuticos de los
hospitales, artículos en diarios y revistas (escritos por defensores
o detractores de la reforma), entre otros tantos documentos, son
productos de luchas por el estatuto de la verdad, no hay duda.
¿Pero qué está en juego? ¿Qué juego es éste?
Seguramente para comprenderlo es necesario avanzar en
el análisis, desvelando los meandros de la constitución de los
discursos y dando espacio para que otros discursos sean oídos,
especialmente los de aquéllos que por mucho tiempo fueron
silenciados y destituidos —los llamados locos— y que, por obra
y lucha de muchos (incluso de ellos mismos) han garantizado,
aunque lentamente, pero bajo la protección de la ley y la vigilancia
sobre el cumplimiento de la misma, sus derechos de ciudadanos.
Si como dijo Foucault, en los juegos de verdad, la verdad
es lo que se dice desde el poder de decirlo, nuevos poderes de
decir podrán ampliar el horizonte de lo que fue dicho hasta aquí,
tanto por los documentos analizados, como por la interpretación
desarrollada. Lo dicho por la historiadora se queda como
una posibilidad de conocimiento, una tentativa de búsqueda
arqueológica —todavía que limitada— con la intención de
aprehender los principios de la organización del escenario
contemporáneo de la asistencia psiquiátrica o, de la atención
psicosocial como se nombra hoy, en el Brasil y su unidad federal,
el Estado de Paraná. Queda suficientemente claro que mostrar el
presente no basta, es necesario reconstituir los nexos de sentido,
― 125 ―
buscar los comienzos, investigar las camadas sobrepuestas que
constituyeron aquello que parece tan claro hoy. Ésta es, por lo
tanto, una tarea que no se puede cesar.
Alcoholismo:
enfermedad social en Medellín
(1900-1930)1
Jana Catalina Congote
Álvaro L. Casas
“La enfermedad es la que aflora como lo perturbante, lo peligroso,
aquello con lo que hay que acabar”2
Las aglomeraciones y hacinamientos problemáticos de los obreros,
a los que se sumaban evidentes problemas económicos y sociales,
determinados por los bajos salarios y formas de discriminación,
que asociaban pobreza con relajación de las costumbres, e incluso
con delincuencia; crearon las condiciones propicias para que se
presentaran en la ciudad de Medellín, en la primera década del
siglo XX, la tuberculosis, la sífilis y el alcoholismo con toda la
fuerza de un verdadero problema social. Estas enfermedades,
que la nueva historia de la medicina reconoce como “sociales”,
se convirtieron en objeto de estudio de los médicos colombianos
que en ese momento entendían perfectamente el futuro de la
medicina como “medicina social”3.
1
Este trabajo es derivado de una investigación más amplia que se presentó
como trabajo de grado en historia, Universidad de Antioquia, 2007, por
Jana Catalina Congote con la asesoría de Álvaro León Casas.
2
Hans-Georg Gadamer, El estado oculto de la salud, Barcelona, Gedisa,
1996, p. 121.
3
Luis Cuervo Márquez, “Medicina Social”, en Revista Médica de Bogotá,
vol. 35, nº. 418-425, de 1917, p. 204-207. En otra perspectiva, Hoy día,
aquellos estudios constituyen una importante información para una
historia de la psiquiatría en Antioquia, toda vez que, desde el punto de
― 127 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Prueba de esta manifestación de la práctica y el saber
medico en Colombia, es el artículo que el médico Luis Cuervo
Márquez publicó en la Revista Médica de Bogotá, precisamente con
el titulo de “Medicina Social”. En ese artículo Cuervo Márquez
establece una relación directa entre problemas sociales con las
cuestiones relativas a la higiene y la salubridad.
Destaca la preocupación de la medicina social por los
elementos del medio como los espacios de habitación, el aire y
el agua; así como también por “otros factores esenciales de la
higiene individual” como el vestido y la alimentación, en éste
hace un llamado enfático a las autoridades acerca de los “nuevos
conceptos de vida” en los que los individuos tienen derecho a
gozar de ésta plenamente y el Estado en dicha circunstancia ha
de velar porque en los diferentes espacios a los que éstos acuden
como escuelas, talleres y fábricas se vigile “todos los asuntos
relacionados con la higiene pública”4.
Para el historiador de la medicina, resultan de enorme
interés estas consideraciones conceptuales que nos ayudan a
comprender lo que los médicos colombianos, de comienzos
del siglo XX, conocían sobre la problemática social, económica
y política que implicaba su lucha contra la enfermedad;
particularmente aquéllas de carácter epidémico y endémico
como la tuberculosis, el alcoholismo y la sífilis; contra las que
solamente la acción de prevención y la profilaxis, parecían
constituir armas eficientes.
La observación histórica sobre los procesos de configuración
médica y social de dichas entidades nosológicas, se visibiliza en
los trabajos originales de los médicos colombianos de comienzos
del siglo XX. Entre dichos trabajos, las tesis de medicina tienen
vista de la teoría de la degeneración de Morel (1851), el alcoholismo forma
la escala más baja de las formas de la alienación mental; y este diagnóstico,
asociado a la psicosis pelagrosa, tiene una relevante frecuencia en las
historias clínicas del Manicomio Departamental de Antioquia en la
primera mitad del siglo XX.
4
Ibid., p. 204-205.
― 128 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
una significación especial. Las tesis escritas entre 1890 y 1930,
en tanto que prácticas discursivas, constituyen acontecimientos
o hechos históricos fundamentales en la nueva historia de la
medicina y la historia de la salud y de las enfermedades en
Colombia.
El problema de las enfermedades que atacaban a grupos
enteros de la población, como ya se ha dicho, aquellos grupos más
vulnerables por sus condiciones de vida, propició la emergencia
de un discurso médico que se identificaba como medicina social.
Los sectores más afectados por la tuberculosis, el
alcoholismo y la sífilis, correspondían a la población trabajadora
más expuesta a estas afecciones, por las particularidades de
sus condiciones de vida en los barrios obreros, las casas y las
fábricas, caracterizadas por el hacinamiento, la estrechez, poco
aire, poca iluminación; además de la deficiente alimentación,
consumo corriente de bebidas embriagantes y falta de higiene
en general. En estas condiciones tan desfavorables se incubaron
gran parte de estos flagelos, a los que se sumó como causa, en
cierta interpretación moral de la medicina, la relajación de las
costumbres sexuales y de manera particular el consumo de
alcohol.
La preocupación de los médicos colombianos por el estudio
de las enfermedades que afectaban vastos grupos de la población,
coincidió con la atención sobre ciertas enfermedades de carácter
urbano. Estos estudios se discutían ampliamente en los congresos
médicos; como por ejemplo el trabajo original que leyó Pablo
García Medina (uno de los más destacados médicos colombianos
de las primeras décadas del siglo XX), en las sesiones del Primer
Congreso Médico Nacional reunido en la ciudad de Bogotá en
1893, sobre el perjuicio que causaba el consumo exagerado de
bebidas embriagantes5.
5
Ver: Una noticia sobre el trabajo de Pablo García Medina, “El alcoholismo
en el asilo de San Diego”, en El Heraldo, Bogotá, julio 22 de 1893, p. 8.
― 129 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
En esta misma línea para el año de 1919, según los
cálculos del médico antioqueño Guillermo Garcés Mejía6, en
su “Contribución al estudio del alcoholismo en Antioquia”,
aproximadamente cuatro quintas partes del alcohol consumido
en Antioquia, era ingerido por el pueblo trabajador. Reconociendo
en el “alcoholismo” un mal ante todo de las clases pobres.
Garcés Mejía afirmaba que este vicio hacía sus víctimas en el
pueblo obrero, y era en ese medio social, donde se convertía
en un importante factor para la presencia de la tuberculosis, la
criminalidad, la locura y la mortalidad.
El temor de las élites a contraer las enfermedades que
se consideraban propias de los pobres produjo una constante
preocupación de las autoridades civiles y sanitarias por el
mejoramiento de la salud de la población trabajadora. La
historiadora Estela Restrepo7 ha afirmado que detrás de toda
acción de higiene a favor de la clase trabajadora, se esconde
un temor por la salud de la clase dirigente. Las medidas de
prevención, las campañas sanitarias, en pro del aseo de la
ciudad, y la higiene de las fábricas, las viviendas y las escuelas;
si bien parecían, apuntar exclusivamente a los trabajadores, en
realidad lo que ponían en juego era la salud del cuerpo social
representado por los propietarios.
En torno a los padecimientos de la tuberculosis, la sífilis
y el alcoholismo, se abrió en la ciudad de Medellín una acción
social de control que se justificaba en medidas que pretendieron
cambiar las condiciones que determinaron dichos males, como el
hacinamiento en las viviendas, el consumo excesivo de alcohol y
la pobreza. Algunos de estos padecimientos se consideraron como
enfermedades que afectaban el cuerpo social, pues contagiaban
el comportamiento de una sociedad y sus miembros, al tiempo
6
Guillermo Garcés Mejía, Contribución al estudio del alcoholismo en
Antioquia, Medellín, JL Arango, 1919, p. 41-42.
7
Estela Restrepo, “El cólera en la Nueva Granada”, en Jorge Márquez, y
otros, Higienizar, medicar, gobernar. Historia, medicina y sociedad en
Colombia, Medellín, Grupo Historia de la Salud, 2004, p. 53-70.
― 130 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
que desestabilizaban los proyectos modernizantes y desviaban
a la clase obrera de los propósitos trazados por las autoridades
gubernamentales que se asumían como civilizadoras8.
De esta manera, la proporción de dichos padecimientos,
se convirtió en objeto generador de un discurso higiénico
moralizante, como una especie de hibridación entre rezago
colonial y republicanismo, de frente a los proyectos de
modernización del país. Además, la presencia casi simultánea de
estas tres afecciones: sífilis, alcoholismo y tuberculosis, fue tan
frecuente entre la población pobre y obrera, durante las primeras
décadas del siglo XX, que de verdad hace pensar en su estrecha
relación con las condiciones de vida obrera, cuya constante
presencia menguaba la salud de la población trabajadora9.
No obstante, la punta de lanza de dichos discursos se
dirigió a denunciar el problema del alcoholismo. Su padecimiento,
según clérigos y médicos, privaba al organismo de defensas y lo
hacía terreno propio para la adquisición de la tuberculosis y la
sífilis. La vinculación entre las tres afecciones fue tan estrecha
que Guillermo Garcés consideró en relación con la salud de los
alcohólicos que la tuberculosis era tan frecuente en ellos que
podía considerarse el alcoholismo como una importante “causa
de tan terrible enfermedad”, y a su vez, que “la sífilis toma
caracteres graves en los alcohólicos”; observando de esta manera,
“la frecuencia de esta enfermedad en las personas consumidoras
de bebidas alcohólicas”10.
8
Sobre proyectos de modernización y transformación de la ciudad de
Medellín, cfr. Rodrigo García Estrada, Cien años haciendo ciudad,
Medellín, Sociedad de Mejoras Públicas, Universidad de Antioquia, 1999,
p. 126-137.
9
Para ver la frecuencia de estas tres enfermedades en Medellín: Anuario
estadístico del distrito de Medellín, Oficina de Estadística Municipal de
Medellín, Antonio J. Moreno, Director de estadística, diciembre 19161926, cfr. Tabla 1.
Guillermo Garcés Mejía, op. cit. p. 40.
10
― 131 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Es clave además mencionar que en el control a la salud
de la clase trabajadora y la formación del discurso higiénico a
comienzos del siglo XX, intervino también la mirada religiosa
fundamentada en el temor de Dios. La iglesia en cabeza del
arzobispo de Medellín Joaquín Pardo Vergara, lideró un
movimiento contra el alcoholismo en la ciudad, con un discurso
beato que advertía en el consumo de bebidas embriagantes la
causa de muchas enfermedades y problemas sociales.
Sobre la participación de este prelado en la lucha
antialcohólica, Jorge Mario Betancur en su texto Moscas de todos
los colores, transcribe el siguiente fragmento de un artículo del
arzobispo, publicado el 1 y 9 de junio de 1904 en el periódico El
Espectador:
Os ruego que en las estadísticas de las riñas, las heridas
y los homicidios, tan frecuentes en nuestras poblaciones,
toméis nota de las causas que los motivaron, y veréis cómo
la más común fue la embriaguez… hace diez años escribía
yo en una pastoral estas palabras… con santa libertad
apostólica lo decimos: es necesario que los legisladores
piensen ya en poner dique al mal de la embriaguez en
este departamento. Es preferible, para el bien verdadero
de la sociedad, la disminución de las rentas públicas, en
cambio de evitar la perdición de millares de personas y la
perpetración de millares de delitos11.
Cuatro años después, el mismo arzobispo continuaba
su lucha antialcohólica exhortando al gobierno a salvar a la
población de la ciudad de Medellín de un “mal de tan funestas
consecuencias”12.
En esta misma perspectiva el Obrero de Medellín para 1911,
denunciaba las consecuencias del consumo de alcohol, que
afectaba sobre todo en aquéllos que: “desprecian las amenazas de
11
Jorge Mario, Betancur, Moscas de todos los colores. Historia del barrio
Guayaquil de Medellín 1894-1934, Medellín, Panamericana, 2000, p. 248.
Guillermo Garcés Mejía, op. cit., p. 49.
12
― 132 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
Dios”. La sentencia de que “ningún borracho entrará en el reino
de los cielos”, advertía a una población profundamente católica
las consecuencias de sus actos, al tiempo que dictaba modelos de
comportamiento13.
En el discurso religioso, la prensa y la legislación, la relación
entre estos padecimientos y una vida desordenada, tendía a
consolidarse como verdad. Se podría decir, parafraseando a
Carlos Noguera, que “la frontera entre la ciencia y la moral”, se
nubló en aras de un discurso que daba más importancia a un
propósito de rotular como siniestros estos padecimientos14. En
estas condiciones, emerge un discurso dirigido a lograr una
transformación de los hábitos y costumbres de la población
pobre y trabajadora, reconocidos como individuos, más que a la
necesidad social de llamar la atención de las autoridades médicas
para que desde el conocimiento científico buscasen remedios que
contrarrestaran la presencia de estos males.
Sin embargo, en aquella época, esa actitud moralizante con
relación al alcoholismo, no provenía solamente de los sectores de
la iglesia. Algunos médicos hicieron sentir sus voces de reclamo
ante el concierto de la sociedad. Un claro ejemplo de esta demanda
lo constituyó la intervención del médico antioqueño Gabriel
Mejía, quien apartándose del discurso explicativo de carácter
científico caracterizó el alcoholismo de la siguiente manera:
bebed hasta embriagaros, y yo os digo que si antes creías
en Dios, terminareis por ser ateos; si buenos esposos y
buenos padres de familia, azote de vuestras mujeres y de
vuestros hijos; si honrados y cumplidores con vuestras
obligaciones, ladrones y sinvergüenzas; si trabajadores,
vagos; si medianamente acomodados, paupérrimos; si
13
14
El obrero, Medellín, miércoles 19 de agosto de 1911, nº. 16, “¡O es que ya
despreciamos las amenazas de Dios! Ningún borracho entrará en el reino
de los cielos: lo asegura San Pablo, inspirado por el Espíritu Santo”.
Carlos Noguera, Medicina y política. Discurso médico y prácticas
higienicas durante la primera mitad del siglo XX en Colombia, Medellín,
Fondo Editorial Universidad Eafit, Cielos de Arena, 2003, p. 45.
― 133 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
aseados, sucios (…); si pacíficos, peleadores y asesinos; si
en fin erais hombres, os convertirá el alcohol en cerdos15.
Pareciera que se tenía la intención de transformar las
costumbres y mentalidad de los obreros con respecto a las
relaciones sexuales, el consumo de alcohol y hábitos de higiene,
en un discurso que reconocía los problemas en el individuo y no
en el cuerpo social. Esta especie de “medicina moral”, tuvo en la
participación del médico Gabriel Mejía en la lucha antialcohólica,
una muestra clara del predominio del discurso religioso y la
ausencia de un discurso médico-científico que contribuyera de
forma diferente a la solución de este problema.
Esto hizo viable pasar por alto la etiología y patogenia
de dichas enfermedades y hacer una serie de asociaciones más
morales que científicas que penetraron incluso al discurso
sindical e intentaron alertar a los obreros sobre su propia
conducta. Muestra de esto son las mismas publicaciones de la
prensa obrera de la época, que como el periódico El luchador, se
expresaban de la siguiente manera:
Por causa del alcohol vamos perdiendo las fuerzas, la
vergüenza, el honor; nos vamos volviendo casi incapaces
de hacer nada que sirva por la patria, por la sociedad o
nuestra familia. Vamos llevando al hogar la corrupción y
la miseria; vamos inoculándonos la sífilis y la tisis; en fin,
nos vamos volviendo un guiñapo...16.
En esta perspectiva, se tenía la pretensión de asociar el
consumo de alcohol con la degeneración de la raza, la idiotez,
la propensión a la adquisición de múltiples padecimientos entre
los que se encontraban de manera especial la tuberculosis y
la sífilis. Además se le vinculaba con la irresponsabilidad y la
inmoralidad.
Guillermo Garcés Mejía, , op. cit., p. 250.
El Luchador (Corporativo Sindical), Medellín, 1918, nº. 16, diciembre 19 de
1918, Serie IV, p. 4.
15
16
― 134 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
En pocas palabras, las costumbres derivadas de las
precarias condiciones de vida de los obreros, fueron asociadas
al padecimiento de estas afecciones. No se buscó en un primer
momento las causas de la enfermedad, sino que ésta se percibió
como el resultado de un comportamiento que contravenía la
“moral” y las “buenas costumbres”.
Es así, como desde el año 1913 en sus Conferencias de
Higiene, publicadas en la Crónica Municipal, el médico municipal17,
evidencia las posturas institucionales dominantes en aquella
época en torno a la identificación del alcoholismo como
causante de múltiples enfermedades adquiridas por malos
hábitos. En relación al alcoholismo como enfermedad, sus
causas y posteriores consecuencias, el médico municipal, como
representante oficial de la medicina de la ciudad, se extendía
en explicaciones argumentadas con el objeto de lograr que los
habitantes de la ciudad y en particular de las autoridades civiles
y sanitarias, comprendiesen con argumentos científicos, los
peligros del alcoholismo como enfermedad química18, es decir,
como veneno para el cuerpo de los individuos y la sociedad en
su conjunto.
Garcés Mejía, por su parte relacionó de una manera directa,
el consumo frecuente de bebidas alcohólicas, que debilitaba
sobremanera el organismo, con la posibilidad de contraer una
enfermedad tan grave como la tuberculosis. En este sentido,
apuntaba que el organismo alcoholizado
A.H.M. Fondo Concejo Municipal, Sección Asuntos Varios (Médico
Municipal), tomo 453 I, 1927.
La expresión enfermedad química hace parte del vocabulario de la
fisiología bernardiana e indica una afección en el funcionamiento
del organismo a causa de la ingestión de sustancias químicas como el
alcohol. El concepto es analizado por Ana Cecilia Rodríguez de Romo en
su estudio sobre Claude Bernard, “La enfermedad en el pensamiento de
Claude Bernard, el caso del azúcar y la grasa”, en: Salud Vitales, Revista
de Filosofía de las Ciencias de la Vida, vol. XI, nº. 20, México, 2003, p. 165176.
17
18
― 135 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
…prepara un buen terreno de cultivo para el microbio
que produce la tuberculosis, el cual se desarrolla más a
prisa, cuanto que el mismo alcoholismo produce también
la miseria fisiológica19.
El problema de la miseria fisiológica, como debilidad
orgánica y racial, se convierte en el discurso de un médico como
Garcés, en una temible sentencia anticipada que era necesario
dar a conocer para el escarnio público. Además, se implicaba un
aspecto moral que involucraba la voluntad del alcohólico en el
conjunto de causas de su deteriorada salud:
Las consecuencias funestas del alcoholismo crónico,
como queda dicho, pueden resumirse en la degradación
intelectual, moral y física más espantosa y más culpable,
puesto que se llevan a cabo voluntariamente20.
Todas estas advertencias sobre las consecuencias del
consumo de alcohol, que en realidad apuntaban a prevenir
los estados de embriaguez permanente o viciosa, presentados
agresiva y crudamente, no se ubicaron muy lejos de las
argumentaciones morales de la época. La interpretación que a
comienzos del siglo XX se hizo en Medellín sobre la adquisición
de dichas enfermedades, se presentó como un fenómeno
consuetudinario en medio de una batalla en la que el organismo
se veía debilitado por el consumo de alcohol.
Las fronteras explicativas entre medicina y moral se
influenciaron unas a otras en un discurso que intentaba
la regularización de los comportamientos de los obreros a
la medida de las élites; como estrategia para disminuir los
alcances y los estragos producidos por dichas enfermedades.
En la intervención del médico municipal, la carga moral es aún
pesada y se reclina sobremanera en los hombros de los obreros,
en cuya responsabilidad se deja la liberación de las afecciones
19 Guillermo Garcés Mejía, op. cit., p. 78-79.
20Ibidem.
― 136 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
caracterizadas por el consumo excesivo de alcohol, de una
manera exclusiva.
Otras consideraciones sobre la vulnerabilidad de la
población trabajadora en relación con los bajos salarios, la mala
alimentación y la deficiente vivienda, se hacían en esos momentos
invisibles. Parecía que en las primeras dos décadas del siglo XX,
no era posible aún una explicación científica, médica o social,
que no se viera teñida de sesgos moralizantes en el conocimiento
de las causas para la adquisición de dichas enfermedades. El
comportamiento individual al que estaban asociadas generó una
profilaxis moral, como posibilidad de prevención dirigida a los
individuos y no al cuerpo social.
Lo anterior muestra los diversos mecanismos de control,
que aunque paralelos, hacían de la intervención médica apenas
un instrumento de la estrategia moral amparada en el discurso
religioso. El discurso oficial representado en la autoridad médica
por un lado, puso la alerta acerca de los alcances perniciosos
de estas enfermedades; y el discurso moral por el otro, en
manos de la iglesia y sus representantes, generó una serie de
alternativas cuya pretensión era posicionar la autoridad moral
como dispositivo de cambio en la conducta obrera, para ello se
sacralizaron estas enfermedades no sólo desde el discurso sino
que también se llevó la vigilancia en la conducta a los espacios
que frecuentaba el obrero.
De esta forma por ejemplo, como lo interpreta Alberto
Mayor Mora, El Sagrado Corazón de Jesús perseguía los
obreros con su mirada vigilante, tanto en la entrada a sus casas
como en los templos y fábricas, tratando de ser garante de sus
comportamientos y actitudes por fuera de estos espacios, para
así lograr un mayor control sobre la vida y acciones de los
trabajadores21.
Alberto Mayor Mora, Ética, trabajo y productividad en Antioquia,
Colombia, Tercer Mundo, 1984, p. 312.
21
― 137 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
En este contexto, el consumo de alcohol vinculado a
diversos espacios22 y como una de las prácticas estables de
esta población a comienzos de siglo, fue una de las respuestas
a las necesidades de esparcimiento de la población trabajadora.
Aunque desde tiempos coloniales esta práctica era considerada
como una costumbre de los estratos bajos, se reforzó en torno a
la población obrera de las principales ciudades de Colombia para
este período23. Mauricio Archila, sintetiza de la siguiente forma
el asunto:
En el país el consumo de alcohol, durante la jornada de
trabajo era una práctica común no sólo entre los artesanos.
A principios de siglo se extendía a todos los sectores
asalariados.
Este hecho englobó principalmente a la población obrera
masculina pero no excluyó definitivamente a la femenina, pues
como lo demuestran las consultas del dispensario y consultorio
externo de Medellín para los primeros años del siglo XX, el
motivo de consulta acerca de padecimientos relacionados con
el consumo de alcohol también incluyó a la población obrera
Estos espacios fueron e incluso son aún para la ciudad de Medellín y sus
municipios vecinos, por excelencia las “cantinas”, también los cafés y las
tiendas. En el contexto de las formaciones industriales y urbanas europeas,
Henry Lefevbre hace referencia a la “taberna” y al “club”. Henry Lefebre,
De lo rural a lo urbano, España, Editorial Península, 1978. Alberto Mayor
Mora utiliza estas denominaciones para el caso antioqueño. Alberto
Mayor Mora, Ética, trabajo y productividad en Antioquia, Colombia,
Tercer Mundo, 1984. Jorge Betancur en su detallado estudio sobre el
barrio Guayaquil menciona sobre todo el funcionamiento de numerosas
cantinas, cafés y tiendas. Jorge Mario Betancur Gómez, Moscas de
todos los colores. Historia del barrio Guayaquil de Medellín 1894-1934,
Medellín, Panamericana, 2000. Para el presente estudio acogemos estas
últimas denominaciones que nos parece corresponden mejor a nuestra
realidad social.
Mauricio Archila, El uso del tiempo libre en los obreros. Anuario
colombiano de historia social y de la cultura, Bogotá, Universidad
Nacional de Colombia, 1990-1991, vol. 18-19. p. 6-12.
22
23
― 138 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
femenina24, aunque las mujeres hayan quedado separadas de los
hombres en sus lugares de diversión y relegadas al hogar25.
Alberto Mayor Mora señala que en las ciudades recién
incorporadas a procesos de urbanización e industrialización, “la
embriaguez estaba muy extendida en los sectores populares”,
asociada con el descanso laboral, momento en el que la “taberna
era sitio obligado de reunión los fines de semana, las festividades
y todo tipo de celebraciones”26. Por su parte Jorge Betancur27
descubre para una ciudad como Medellín, cuya característica
de industrialización y urbanización ha sido estudiada
suficientemente por sociólogos e historiadores; espacios de
socialización y esparcimiento de la población trabajadora, en
los que la cantina constituyó a comienzos del siglo XX el lugar
preferido para las libaciones alcohólicas.
La preocupación por el consumo de alcohol en la clase
obrera, además de criterios morales, involucró también un interés
económico en tanto que el consumo de bebidas embriagantes
afectaba directamente el rendimiento laboral de los obreros. Esto
porque se consideraba a los obreros alcohólicos como de menor
rendimiento. Esta situación se prolongó como una constante a
lo largo de la primera mitad del siglo XX y para 1935 el médico
Laurentino Muñoz en su libro La tragedia biológica del pueblo
colombiano, lo señalaba como una de las enfermedades que
menguaban las capacidades físicas del pueblo colombiano28.
Ver los informes de la oficina de accidentes y del consultorio y
dispensario externo: Anuario estadístico del distrito de Medellín, Oficina
de estadística municipal de Medellín, Antonio J. Moreno, 1919-1930.
A este respecto ver: Mauricio Archila, El uso del tiempo libre en los
obreros, op. cit., vol. 18-19.
Alberto Mayor Mora, Ética, trabajo y productividad en Antioquia, Bogotá,
Tercer mundo, 1984, p. 296.
Jorge Mario Betancur Gómez, Moscas de todos los colores, “Historia del
barrio Guayaquil de Medellín 1894-1934”, Medellín, Panamericana, 2000,
p. 36.
Laurentino Muñoz, op. cit., p. 119.
24
25
26
27
28
― 139 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Esta problemática preocupaba, como es fácil de advertir, con
especial interés a los dueños de las fábricas quienes procuraron,
por todos los medios a su alcance, unirse a la campaña
antialcohólica del pueblo obrero para alcanzar un aumento en
los niveles de productividad en las empresas29.
La situación afectaba en última instancia a todos los
miembros de una sociedad, que tenían de la misma una mirada
diferente y que en última medida convergían en tratar de
disciplinar a una naciente clase social; en palabras de Mauricio
Archila:
para los empresarios era un tiempo dilapidado en
diversiones que perjudicaban la disciplina laboral. Para la
iglesia católica la inmoralidad era la que presidía los ratos
de ocio. Para el Estado, en el tiempo libre era donde se
fraguaban las rebeliones. Y para los revolucionarios era
cuando se alineaba a las masas. Aunque con distintos
intereses todos parecían coincidir en que el mayor tiempo
libre de los trabajadores podía ser problemático30.
El alcoholismo se constituyó con todos estos antecedentes
en una amenaza que afectaba no sólo a los sectores productivos
de la sociedad que veían enfrascarse a sus necesitados obreros en
dicho vicio, sino también al conjunto de la población en general
que se vio afectada por este padecimiento y mal gasto de sus
recursos y fuerzas, adquiriendo un vicio que la más de las veces,
como ocurría con la población obrera, no podían sustentar y
terminaba afectando la vida en sus hogares, trabajos y salud.
El problema del consumo de alcohol que provocaría
la emergencia de esa entidad nosológica reconocida como
“alcoholismo”; en las primeras décadas del siglo XX; se consideró
como causa de muchas enfermedades y en este sentido su consumo
preocupó seriamente a diversas instancias sociales, es así como
los médicos antioqueños para el momento reconocieron en el
29
Alberto Mayor Mora, op cit., p. 296.
Mauricio Archila, El uso del tiempo libre en los obreros, vol. 18-19.
30
― 140 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
alcohol un “tóxico” y al alcoholismo como “factor y compañero
inseparable del crimen, de la prostitución, de la vagancia y del
juego; todos los flagelos sociales”31.
Por su parte, el resultado de investigaciones históricas
sobre la psiquiatría y la alienación mental en Antioquia han
identificado en los códigos de policía de 1878 y 1914, disposiciones
de control que unificaron criterios frente a vagos, mendigos,
embriagados, dementes e indigentes32. El código surtía sus efectos
y de hecho muchas personas pasaron temporadas de detención
por encontrarse en estado de embriaguez y actuando de manera
desordenada o sospechosa.
La herencia del alcoholismo
El consumo de bebidas embriagantes no sólo causó
alarma por las malas costumbres que propiciaba en la población
trabajadora, la cual veía en éste una parte esencial de las
posibilidades de esparcimiento. La consecuencia de este hecho
fue la producción de un sujeto social completamente nuevo, no
sólo por sus características urbanas ligadas a la economía de las
fábricas, sino también por la caracterización que expresaban los
discursos oficiales, de un sujeto contrario al ideal tipo construido
de una imagen del antioqueño “emprendedor” y “trabajador”.
Esto conllevó a que desde diversos ámbitos se hiciera
público el mal que cometían los padres al consumir alcohol,
pues éste menguaba la futura salud de sus hijos y concebía
generaciones propensas al consumo de alcohol. En la tragedia
biológica del pueblo colombiano, Laurentino Muñoz dedica un
31 Guillermo Garcés Mejía, op. cit., p. 37.
32
Cfr. Claudia Montagut, Formación del discurso psiquiátrico en Antioquia
1870-1930. Una geografía de la exclusión, tesis historia, Universidad
Nacional de Colombia, sede Medellín, 1997, p. 140. Álvaro Casas,
“Desplazamiento y aislamiento, alienados mentales en la ciudad de
Medellín, 1878-1930”, en Asclepio, Revista de Historia de la Medicina y de
la Ciencia, 2008, vol. LX, nº. 2, julio-diciembre, p. 127-130.
― 141 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
parágrafo sobre el alcohol en la descendencia que expresaba lo
siguiente:
No son, sin embargo, los estragos personales los más
temibles en el alcoholismo, es la herencia, la repercusión
de las taras orgánicas en la descendencia inocente de
los vicios de los padres; si la moralidad, no como virtud
teológica, sino como fuerza de carácter, como higiene,
como virtud cívica y varonil, existiera en todo su poder, ni
por esta enfermedad ni por ninguna otra encontraríamos
la inmoralidad de una descendencia degenerada33.
Por su parte, el discurso religioso y el discurso médico,
desde perspectivas diferentes, señalaban una prolongación de
esta enfermedad, como enfermedad social, presente no sólo
en los trabajadores sino en sus descendientes, condenando de
antemano el destino de la salud moral y física de los hijos del
obrero alcohólico, provocando la fecundación de generaciones
enfermas.
Desde diversos ámbitos se hizo público el mal que
cometían los padres al consumir alcohol, pues este menguaba la
futura salud de sus hijos y concebía generaciones propensas al
consumo del alcohol; y esta situación por consiguiente alteraba
el futuro de la sociedad en general. En la Tragedia biológica del
pueblo colombiano, la acusación de los efectos perniciosos del
consumo del alcohol de padres sobre la salud de los niños tomaba
en ocasiones tonalidades dramáticas como la expresada por el
Médico Municipal en el año de 1913 en una de sus conferencias
publicadas en la Crónica Municipal:
Hijos, digo, que no se quieren como pedazos del alma
y del corazón de donde se han desprendido, puesto que
voluntariamente se hace caer sobre ellos el espantoso
peso de la triste herencia fisiológica que se les prepara
para llegar al mundo lesionados y en su organismo
33
Laurentino Muñoz, La tragedia Biológica del pueblo Colombiano, Estudio
de observación y vulgarización, América, Cali, 1935, p. 129.
― 142 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
raquítico y menguado, predispuesto al mismo vicio, con
frecuencia, propensos por sus defectos orgánicos a sufrir
graves enfermedades, entre ellas la epilepsia, y a carecer
de inteligencia y la energía34.
Estos temores acerca de las secuelas del alcoholismo en los
menores no eran infundados puesto que se habían constatado,
con motivo de las revisiones médicas realizadas en menores en
el consultorio y dispensario externo de Medellín. En los registros
de dichas consultas, se podían constatar las enfermedades de
embriaguez y alcoholismo agudo en los niños. De este modo
se comprobaba que la costumbre del alcoholismo estaba bien
arraigada entre la población pobre y que dicho padecimiento se
transmitía de padres a hijos, pese a las múltiples advertencias
dirigidas a todos los sectores sociales.
El padecimiento del alcoholismo en la población infantil
de Medellín fue un hecho y se vinculó a enfermedades como
la histeria, la neurastenia y la epilepsia en los niños, sobre este
tema se escribió un trabajo de tesis de medicina de la época,
que amplió el conocimiento médico sobre el alcoholismo como
enfermedad a partir de las manifestaciones particulares que le
dieron presencia entre las familias obreras y especialmente entre
los menores de edad35.
Contribución científico-médica al estudio del
alcoholismo en Antioquia
La intervención de un discurso médico en la lucha
antialcohólica comenzó a aparecer a finales de la segunda
década del siglo XX, tal como se puede constatar en algunas
tesis de medicina de la Universidad de Antioquia, sus aportes
al conocimiento de la enfermedad son relevantes en cuanto
34
Crónica Municipal, Serie III, Medellín, 26 de julio de 1913, nº 26, p. 199.
Roberto Gaviria R, Contribución al estudio de la epilepsia, Tesis,
Universidad de Antioquia, San Antonio, Medellín, 1919, p. 18.
35
― 143 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
abren el paso a la comprensión de un fenómeno social nuevo, en
este contexto el texto del médico Garcés Mejía, aporta de forma
significativa a la historia de los estudios sobre los alcoholes y el
alcoholismo en Antioquia, y es un acontecimiento que denota la
superación de un obstáculo en la configuración de la medicina
científica en Antioquia.
Dentro de estas tesis se destaca la, ya referenciada atrás,
de Guillermo Garcés Mejía, “Contribución al estudio del
Alcoholismo en Antioquia” de 191936, el dominio del tema de
este autor se considera relevante, pues ayuda a comprender con
más profundidad no sólo la mirada institucional sino la mirada
social que para dicho momento enmarca la problemática del
alcoholismo en Antioquia.
Garcés Mejía presentó su trabajo en tres partes, una
dedicada al alcoholismo desde el punto de vista fisiológico, otra
desde lo social y la última desde el enfoque médico legal. En la
segunda parte, asumió una visión social muy cercana todavía
al discurso moral practicado por la iglesia y su relación con las
enfermedades sociales, la profilaxis individual y colectiva del
alcoholismo, y la necesidad de incorporar un discurso médico en
la lucha antialcohólica que intervenga la acción legal en el control
de dicho mal.
En la última parte, presentó datos estadísticos de homicidios
cometidos en Antioquia durante cinco años, entre 1914 y 1919,
con los que intentaba demostrar que la embriaguez era uno de
los principales estados en los que las personas contravenían
las normas sociales y se hacían delincuentes. De otra parte
estableció una relación entre el alcoholismo y la locura con cifras
extractadas del Manicomio Departamental para varios años, en
las que mostró que aproximadamente un 20% de los internos
en esta institución tenían alguna relación con problemas de
alcoholismo directo o heredado.
36
Ibíd., p. 39.
― 144 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
Este trabajo de Garcés Mejía, expuso por primera vez
en público el punto de vista médico-científico con apoyo en la
química, en la psiquiatría y en la experimentación de científicos
europeos y norteamericanos dirigidos a demostrar el alcoholismo
como una enfermedad.
El discurso de Guillermo Garcés Mejía se constituyó en
el comienzo de un proceso de intervención más colectivo que
individual, donde se reconocen la sífilis, la tuberculosis y el
alcoholismo como males sociales y como enfermedades sociales y
fue el comienzo de la búsqueda de soluciones sociales de carácter
profiláctico y educativo con un soporte en la medicina científica.
La particularidad de los aportes de Garcés Mejía al
movimiento de la lucha antialcohólica en Antioquia, pasa por la
calidad de su intervención, la cual se distinguió por apoyarse
en resultados de investigaciones científicas, llevadas a cabo
por medio de experimentos con animales y observación sobre
humanos, por médicos y científicos europeos y norteamericanos.
Este hecho de conocimiento y difusión científica, propició
que para comienzos del siglo XX, se emprendieran con fuerza
campañas antialcohólicas para impedir la propagación de su
consumo y por consiguiente “la degeneración de la raza”37. La
utilización del alcohol etílico, identificado por Garcés como el
más peligrosamente tóxico y el de mayor consumo en Antioquia,
puso en evidencia un peligroso veneno que se consumía sin más
en tiendas y cantinas, al amparo de los fabricantes y expendedores
particulares y oficiales.
Guillermo Garcés, posibilitó el comienzo de una postura
médica-científica, que hacía justa toda campaña antialcohólica, en
procura de la salud del cuerpo social. Advirtiendo, sobre el uso
37
Carlos Ernesto Noguera R. Lucha antivenérea y lucha antialcohólica. La
higiene social en Colombia: 1886-1948. Informe final del trabajo para el
proyecto El tránsito desde la higiene a la medicina tropical y la Salud
Pública en Colombia, Instituto Nacional de Salud, Colciencias, Facultad
de Medicina Universidad Nacional. Santa Fe de Bogotá, D.C., octubre de
1999, p. 12.
― 145 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de la caña de azúcar, que resultaba poco recomendable por su
naturaleza tóxica. Sin embargo, su fácil aceptación por parte de
los consumidores se hacía posible gracias a que se trataba de un
“alcohol absoluto, que es alcohol etílico puro; se presenta incoloro
en forma líquida, muy móvil, de sabor picante y agradable”38.
Garcés identifica al alcohol como un combustible y un
excitante de gran potencia; pero advirtiendo que el tipo de
excitación producida por el consumo de alcohol puede
Hacerse rápidamente peligrosa, sobre todo si el alcohol
es tomado bajo una forma concentrada (aguardiente) y en
cantidad abundante, produciendo entonces fenómenos
enteramente contrarios (depresión, fatiga, menor
rendimiento muscular)39.
Desde esta perspectiva de análisis, las conclusiones
derivadas del estudio de Guillermo Garcés, se inscriben ya
dentro de la medicina social, pues logra detectar la problemática
del alcoholismo, ligada a la situación económica de los obreros,
superando las anteriores ideas que suponían la embriaguez
ligada a cierto desorden moral emparentado con la transgresión
de las normas y modelos de comportamiento asociados por las
instancias de poder, con la locura y la delincuencia.
Sin embargo, el nuevo historiador de la medicina reconoce,
en este médico antioqueño de comienzos del siglo XX, el proceso
de configuración de un discurso médico-social particularmente
ideologizado, ya que mientras registra en las condiciones
socioeconómicas la principal causa de la presencia del alcoholismo
entre el pueblo trabajador; distingue entre este último, como
“objeto natural”, objetivaciones diversas que mediadas por el
dinero producirían obreros alcohólicos y obreros no alcohólicos.
De una parte Garcés sostiene que:
Ibíd., pp. 13 y 14.
Ibíd. p. 22.
38
39
― 146 ―
Alcoholismo: enfermedad social en Medellin (1900-1930)
Las personas (obreros) que por escasez de dinero tienen
una alimentación insuficiente y deben producir un
trabajo excesivo a sus fuerzas, encuentran en el alcohol
el elemento apropiado para compensar la energía que
les falta, ignorando las consecuencias tan graves que les
traerá esas pequeñas cantidades de alcohol: en primer
lugar se halla un individuo en inanición parcial, mal
abrigado, expuesto por consiguiente a las enfermedades
que se producen durante dichos estados (tuberculosis); en
segundo lugar no es como ellos piensan, que el alcohol
es el productor del calor y la energía necesarios para
la ejecución de sus obras, sino que como es excitante,
acelera las combustiones de grasa e hidratos de carbono,
produciendo la ruina fisiológica acompañada de su
inseparable amiga la tuberculosis.
Igualmente reconocía en otros sectores de la población
trabajadora que:
Los obreros que viven con algunas comodidades, rara vez
consumen aguardiente, en cambio aquéllos cuyos salarios
son insuficientes para su sostén, una necesidad imperiosa,
inexorable, los obliga a recurrir a dicho tóxico40.
Finalmente, Garcés concluía que el alcohol es un producto
tóxico, inferior y costoso del que no recomienda su uso. Termina
afirmando que la responsabilidad de la medicina científica
estaba en advertir desde el punto de vista químico y fisiológico
de las perturbaciones que este producto causa en el organismo
de quienes abusan de él.
Diversas instancias en la ciudad de Medellín mediaron en
la denuncia del alcoholismo como un problema, una enfermedad
social, no obstante hacia comienzos del siglo XX en Medellín
y en los años siguientes, el consumo de licores no solamente
continuaba siendo asociado con las costumbres del pueblo obrero,
sino que además se vinculó de forma directa con la propagación
de enfermedades entre este grupo social.
40
Ibíd., p. 23.
― 147 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Más allá de los talleres y los estrechos cuartos de
habitación, la cantina y el prostíbulo parecían haberse asociado
a la naciente manufactura y a los primeros ensayos industriales,
como complementos de una estrategia de explotación capitalista
y control social. El alcohol se presentó quizás como un disipador
relajante de las fatigas diarias, lo mismo que la prostitución,
alternativas a un ritmo fabril monótono al que los obreros se
incorporaron de manera lenta y en los cuales crearon mecanismos
de interacción propios en los que la sífilis, el alcoholismo y la
tuberculosis encontraron el espacio propicio de su emergencia.
La lucha contra el alcoholismo fue a la par una lucha en
contra de los comportamientos adquiridos por los obreros
en su proceso de adaptación a la vida fabril y urbana y desde
esta perspectiva los juicios emitidos con relación a estas
enfermedades se validaron y sirvieron de sustento teórico para
revalidar conductas tradicionales en la clase obrera y sirvieron a
los señalamientos de que fueron objeto.
En Medellín, los obreros y sus padecimientos, tuvieron
que esperar a cambios sustanciales, no sólo en la modernización
del equipamiento urbano, que mejoraría sustancialmente las
condiciones de vivienda y de trabajo, haciéndolas más higiénicas
y seguras; sino también a los avances del conocimiento médico
y la asimilación de prácticas de la medicina higienista, además
de las reformas en las políticas públicas41 que conducirían a
un amplio acceso de la población trabajadora a los programas
de seguridad social y a los servicios de salud para ver un tanto
modificados la exacerbación de sus enfermedades y la manera
como éstas fueron vistas por la sociedad.
41
Sobre el proceso de formación de estructuras privadas y públicas que
produjeron las particularidades de la seguridad social en Colombia,
ver Mario Hernández, “La salud fragmentada en Colombia: 1910-1946”,
Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, 2002, p. 37-82.
― 148 ―
Higiene y control a la carne en
Medellín a finales del siglo XIX
y principios del siglo XX
Luz Elena Muñoz Lopera
Proceso higiénico de la carne en Medellín
Haciendo uso de las posibilidades que nos brindan los
documentos y especialmente de la prensa oficial, Crónica Municipal
y Gaceta Departamental, conservados en los diferentes archivos de
la ciudad de Medellín (Archivo Histórico de Medellín, Archivo
Histórico de Antioquia respectivamente), se intenta comprender
cómo se dio el proceso higiénico de la carne en Medellín, tratando
de abarcarlo en sus distintas etapas: el matadero, la matanza, la
inspección de carnes, el acarreo o transporte y el expendio o venta.
Para finales del siglo XIX se pueden constatar dos
acontecimientos que ayudan a configurar el modelo de control
higienista de la carne en Medellín. El primero, desde una
iniciativa gubernamental, la construcción del Matadero Público
Municipal entre 1888 y 1891, con su respectiva reglamentación
y el segundo, desde el discurso científico o académico, con el
Estudio Higiénico de las carnes de Medellín1; tesis de grado para el
Doctorado en Medicina y Cirugía, realizada en 1893, por Juan
B. Martínez; donde, presenta por primera vez un estudio de la
“bromatología, ramo de la higiene bastante descuidado entre
nosotros”2. Este texto hace “una compilación de los adelantos
1
Juan B. Martínez, Estudio higiénico de las carnes de Medellín, tesis para
el Doctorado en Medicina y Cirugía, Medellín, El Esfuerzo, 1893.
2
Ibíd., Introducción.
― 149 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
modernos de la ciencia, aplicados al estudio de los medios de
obtener carne sana, y de evitar que ella venga a ser fuente de
males para los consumidores”3. Y estudia las circunstancias que
se presentan en Medellín en torno a este alimento.
Un Matadero Público privilegiado para la ciudad
Antes de 1891 Medellín no contaba con un matadero
público, ni con una feria de ganado, que pudiera centralizar
las actividades de éstos en manos de la autoridad pública; éstas
eran ejercidas por personas particulares y de este modo muchas
irregularidades escapaban a la mirada de las autoridades.
La iniciativa de que Medellín tuviera un matadero público
se debe a Alejandro Barrientos, quien en 1875 hizo una larga
exposición sobre la necesidad de establecer dicho matadero
en la ciudad “invigilado por la autoridad”. A partir de dicha
exposición el Concejo lo nombró para que presentara un proyecto
de Acuerdo, sobre un matadero público4.
El sueño de tener “Matadero público Privilegiado” en
Medellín, “que garantizara la sanidad de las carnes que se
expendían para el consumo”, se comenzó a concretar el 7 de mayo
de 1888 mediante el Acuerdo N° 14; en este se detalla el contrato
celebrado con los señores Ospina Hermanos como constructores,
y Luis María Botero, Lucrecio Vélez y Apolinar Villa autorizados
por el Concejo Municipal.
Ospina Hermanos se comprometen a construir un edificio
apropiado para Matadero público y plaza de ferias en solar
situado en la finca llamada “Morro de los Cadavides”, y darlo al
servicio público a más tardar en año y medio; éstas algunas de
las condiciones y características que debía reunir:
3
Ibíd.
4
Crónica Municipal, No. 110, Medellín, 21 de julio de 1875, p. 444.
― 150 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
— Cuatro salones, de cuarenta y cinco varas cuadradas,
cada uno, para matar ganado vacuno; cuatro, de treinta y cinco
varas cuadradas, para matar cerdos y carneros; uno de cuarenta
y dos varas cuadradas, para inspeccionar las carnes; uno de
setenta varas cuadradas para preparar los menudos; y uno de
treinta varas cuadradas, para despacho del director.
— Un acueducto de cal y ladrillo, de fondo artesonado, para
que la corriente de agua mantenga en perfecto aseo el edificio.
Los pisos serán de ladrillo sólido, y tendrán también la forma
artesonada, a fin de que la sangre y despojos de los ganados que
se maten, vayan al centro, y de allí, por orificios suficientes al
acueducto.
— Una cañería que conduzca al edificio el agua limpia,
necesaria para su aseo (…), conforme a las exigencias de la
higiene.
— Suministro de los instrumentos y útiles necesarios para
dar matanza a los ganados y preparar las carnes conforme a los
últimos métodos empleados en las carnicerías de París.
— Demarcación cerca del matadero de una plaza de siete
mil varas cuadradas, destinada a la feria de toda especie de
ganados, con una galería techada de doscientas varas cuadradas.
— Alrededor del edificio, y en el patio central, se sembrarán
árboles en cantidad suficiente para impedir la propagación de los
miasmas.
— (…), hacer gratuitamente, en el local del matadero,
el examen de carnes que se introduzcan de otros distritos o
fracciones, para el consumo de la ciudad5.
El Concejo Municipal de Medellín, consciente de la
necesidad de que el agua era un elemento indispensable para
el aseo y salubridad de la obra emprendida, concede el permiso
5
Crónica Municipal, nº. 21, Medellín, 12 de julio de 1891, p. 83-85.
― 151 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
para tomar hasta siete pajas6 de agua del arroyo “Alta-Vista”7.
Agua que en lo absoluto no era potable, según el informe de los
señores Alejandro Botero U. y Rafael Pérez, comisionados por esa
Corporación para determinar la conveniencia de su uso; quienes
después de examinarla dictaminaron lo siguiente:
No es esta agua perfectamente potable, aunque como tal
la usan los vecinos de aquellos parajes; pero la creemos
enteramente adecuada para el servicio del matadero
porque para el aseo no puede exigirse más y porque si
se empleare en preparaciones culinarias, la ebullición
destruirá los gérmenes nocivos que ella pueda contener.
Por lo demás en los grandes centros de población no se
requiere que sea potable el agua de los mataderos, aunque
potable se llama por allá el agua del Sena, que es a todas
luces inferior en calidad a la de Alta-Vista8.
El Concejo también designa un empleado permanente, para
recorrer la acequia del agua desde la quebrada hasta el matadero,
con el objeto de limpiarla y mantenerla en perfecto aseo; debía
impedir que los vecinos derramaran al acueducto desagües o
infiltraciones que pudieran perjudicar su limpieza, dando aviso
al alcalde para su respectiva sanción9.
Paradójicamente, el agua que ha de servir para limpiar lo
sucio del matadero sería convertida más adelante de su recorrido
6
Las medidas antiguas de agua en la Nueva España y el Méjico del siglo de
la independencia, se denominan paja, buey, surco, naranja, real, dedo. Las
más pequeñas eran para agua municipal, típicamente la paja; mientras
las más grandes eran para uso rural, caso el surco. En los documentos
se establece el tamaño del marco o data (orificio) para cada una de estas
medidas, así como su equivalencia entre medidas; 1 paja= un cuartillo o
libra por minuto = 1/9 dedo cuadrado= 1/16 pulgadas cuadradas = 14,5
quintales en un día. Jacinta Palerm, Carlos Chairez, Medidas antiguas de
agua, Relaciones, vol. 23, nº 92, México, 2002, p. 228-230.
7
Acuerdo nº 29, del 12 de noviembre de 1888, Crónica Municipal, nº 7,
Medellín, 17 de junio de 1890, p. 25.
8
Informe de una comisión, Crónica Municipal, nº 21, Medellín, 12 de julio
de 1891, p. 86.
9
Crónica Municipal, nº 22, Medellín, 24 de julio de 1891, p. 89.
― 152 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
en el agua más sucia de la ciudad, al ser las mismas autoridades
municipales las que permitieran “que se derrame al río o al
arroyo de Alta-Vista, el desagüe del matadero”10.
El compromiso de entregar el Matadero en el tiempo fijado
en el contrato, tuvo que ser prorrogado por cuatro meses más
debido a ”inconvenientes graves” en su ejecución11. El sueño se
hizo realidad el día 20 de mayo de 1891, cuando el Matadero es
abierto al servicio público y es entregada la obra a los señores
Apolinar Villa y Ramón Arango, comisión encargada de recibir
a satisfacción la obra por la Corporación Municipal12. Esta obra
construida y reglamentada de acuerdo a los requerimientos que
la Higiene Pública demandaba en el momento, le dada derecho
al Municipio a hacer efectivo el impuesto al degüello y el cobro
de multas por incumplimiento al Reglamento del matadero,
según el Decreto legislativo N° 451 de 1886. Éste habla que “para
poder hacer efectivo dicho impuesto, las municipalidades deben
comprobar ante el respectivo gobernador del Departamento, que
existe en el Distrito un matadero cómodo, seguro y capaz”13.
Estos derechos tenían un valor de 50 centavos por cada cabeza
de ganado mayor que se matara, 10 centavos por cada carnero o
cerdo, 10 centavos por cada cabeza de ganado vacuno o caballar
que entrara a la feria para ser comercializado, y 5 centavos por
cada cerdo14.
Crónica Municipal, nº 21, Medellín, 12 de julio de 1891, p. 84.
Acuerdo N° 6 del 30 de abril de 1890, Crónica Municipal, nº 15, Medellín,
13 de octubre de 1890, p. 58.
10
11
Informe de la comisión que recibió el Matadero Publico, Crónica
Municipal, nº 23, Medellín, 14 de agosto de 1891, p. 92.
12
Nota y Resolución, sobre derechos de degüello y mataderos públicos,
Ibíd.
Crónica Municipal, nº 21, Medellín, 12 de julio de 1891, p. 84.
13
14
― 153 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Conector
Quizás el aspecto que reviste mayor importancia, para
que la carne que se consumiera en Medellín fuera un producto
alimenticio, que reúna condiciones de calidad e higiene, tuvo que
ver con la acción de reglamentar y de acatar las disposiciones
consignadas en el Acuerdo N° 4 de 15 de abril de 1891; Comentaré
sólo algunos aspectos de este Reglamento en vista de lo extenso y
del asunto que nos compete (higiene y control de la carne).
En lo general, se dispuso en dicho Reglamento15 el carácter
de obligatoriedad para los carniceros del Distrito, de hacer matar
y beneficiar sus ganados en el Matadero Público del mismo, así
como la Plaza de Ferias como el único lugar destinado para la
venta pública de ganados.
El matadero estaría a cargo de un director, nombrado por
el presidente de la Sociedad del Matadero y el comisionado de
la Municipalidad, para prestar al mismo tiempo el servicio de
Inspector de carnes y director de la Plaza de Ferias; también
estaría investido con el carácter de agente de policía16; y de los
demás empleados subalternos: un encargado de la Plaza de Feria,
un primer matador, los matadores subalternos, los picadores,
los carreros y ayudantes de empleo transitorio necesarios para
el pronto servicio. El reglamento en ninguna parte contempla,
que el director del matadero debía ser un médico, un veterinario,
un químico o administrador, sólo dice que debe poseer los
conocimientos necesarios para el buen desempeño de sus
funciones. Entre las que estaban, las de prestar el servicio en
los horarios establecidos; entregar beneficiada cada res tres horas
Acuerdo “que reglamenta el Matadero Público, la inspección de carnes y
la Feria de Ganados del Distrito de Medellín”, Crónica Municipal, nº 21,
22 y 23, Medellín, julio de 1891, p. 86-92.
En el Art. 5° del Acuerdo N° 14 de 1888 sobre el contrato por el cual se
construye el matadero público, el municipio se compromete “a investir
con carácter de Agentes de policía á los empleados superiores del
matadero”. Ibíd., p. 84.
15
16
― 154 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
después de recibida; la de llevar debidamente los registros y
cuadros exigidos; pero llama poderosamente la atención ésta:
“mantener siempre en vigor el procedimiento de matanza y
beneficio á estilo francés, adoptado por el matadero”17.
Juan B. Martínez en Estudio Higiénico de las carnes de Medellín,
dice, sobre los mataderos,
estos lugares han sido comprendidos en la clase de
establecimientos incómodos, peligrosos é insalubres, y por
consiguiente deben construirse retirados de la población,
en puntos donde sus aguas no ensucien las aguas potables;
colocados en un paraje a donde los vientos reinantes
lleguen después de haber atravesado la población, porque
de lo contrario arrastrarían las emanaciones pútridas
hacia el centro de la ciudad. Conviene que estén separados
de ésta por una colina ó por un bosque que sirva de valla
á los miasmas18.
Basado en lo anterior, hace recomendaciones para que el
Matadero Público de Medellín pudiera llenar las condiciones
de un buen matadero. Considera que el de Medellín por su
amplitud y exposición, por su sitio, por la naturaleza del terreno,
la abundancia de aguas y la disposición general, ofrece muchas
ventajas que deben aprovecharse para ajustarlo estrictamente a
las reglas higiénicas, introduciendo en él varias reformas que son
de absoluta necesidad, entre éstas:
— Construir un horno de carbón para destruir el ganado
atacado de carbón.
— Construir mesas o bancos de mármol o de piedra
labrada para colocar las carnes y los animales que han de ser
descuartizados, a fin de que esta operación no se efectúe en el
suelo.
Crónica Municipal No. 22, Medellín, 24 de julio de 1891, p. 92.
Juan B. Martínez, Ibíd., p. 9-10.
17
18
― 155 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
— Mejorar el alumbrado que es imperfecto, y no permite
que el examen de la res y de la carne sea completo durante las
primeras horas de la matanza, en que todavía no alumbra la luz
del día. Convendría la luz eléctrica, pero ya que las circunstancias
no lo permiten deben utilizarse lámparas de petróleo en cantidad
suficiente.
— Retener en lugar lejos del matadero los cueros, y no
permitir que salgan sin estar completamente desecados.
— Nombrar dos inspectores de carnes, porque uno solo
no puede atender a todo el trabajo relacionado con su empleo,
especialmente en los días de feria.
— Reemplazar el piso, que está formado de materiales
porosos, que se impregnan de agua y de sangre. El mejor material
para construir este piso debe ser piedra labrada, sobre cemento ó
cal con zulaque.
— Mejorar la toma de agua potable o limpia y reformar por
completo el acueducto, que se encuentra en mal estado19.
Con estas modificaciones asevera Martínez, el matadero
sería perfectamente higiénico.
La matanza
El Reglamento del Matadero consigna las operaciones a
llevar a cabo en esta sección del proceso. Se insiste en que todas
las operaciones de matanza y beneficio realizadas en el matadero
se harían por los métodos usados en París. Estas serían algunas
de las operaciones:
Las reses destinadas a la matanza, debían ser conducidas
al matadero con las seguridades necesarias de modo que no
causaran daño a su paso por las vías públicas; este tránsito debía
19
Ibíd., p. 11-12.
― 156 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
llevarse a cabo sin maltratarlas ni aporrearlas. Una vez en el
matadero, cada especie de ganado (mayor y menor), debía ser
ubicada en el lugar expresamente destinado para ellas.
Cada animal debía ser examinado en pie por el director
del matadero antes de ser sacrificado, y en vista del buen o mal
estado de salud en que se encontrase, concedía o no la Guía (el
permiso) para darlas al consumo; esto para impedir que se diera
muerte a todos aquéllos que se encontraran enfermos o en estado
de flacura extrema; en este caso el carnicero era notificado de la
obligación en que estaba de aislar el animal, si la enfermedad
era de carácter contagioso como por ejemplo el carbón; tampoco
permitía que se diera muerte a un animal fatigado por las largas
jornadas de tránsito hacia el matadero, en este caso se debía dejar
reposar el animal por un tiempo no menor a doce horas.
Todos los útiles, instrumentos y aparatos necesarios para
la matanza debían mantenerse en estado de perfecto aseo. El
procedimiento por medio del cual se daba muerte a los bueyes,
toros o vacas era por medio de la mascarilla Bruneau. Del que
asevera Martínez que “Por las ventajas que presenta este método
se le ha empleado en el matadero de Medellín”20.
Era prohibido dejar caer la sangre de los animales degollados
a los canales o desagües del piso; y la sangre destinada a la
alimentación como la del cerdo, debía ser recolectada en vasijas
bien aseadas.
El descuartizamiento de la res debía hacerse, sólo una
vez suspendida ésta en la garrucha respectiva; respecto de los
corderos y cerdos, esta operación se realizaría sobre las bancas o
20
“La mascarilla de Bruneau es de cuero con un orificio en el centro, de
reborde metálico, por donde pasa un eje terminado en punta por una
de sus extremidades y por la otra en una superficie roma. Se le aplica
exactamente en la cabeza del animal, de modo que quede vendado y que
el orificio corresponda a la parte media de la sutura frontal. Luego se
introduce en el orificio el eje por su extremidad delgada, y con un mazo
se le da un fuerte golpe. El animal cae fulminado”, en Juan B. Martínez,
Ibíd., p. 15.
― 157 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
mesas destinadas al efecto. Una vez realizada esta labor, la carne
debía pasar directamente a los carros de transporte, o a un local
especialmente aseado. Los menudos, fetos y despojos debían ir a
la pieza destinada para ellos, a fin de ser lavados y examinados
por el inspector.
La sangre y los despojos no usados para la alimentación,
debían ser trasportados en vehículos apropiados y llevados
a fosas para enterrarse o a lugares donde se les daría alguna
transformación. Siendo éstos también objeto de reglamentación21.
La inspección de carnes
El inspector de carnes aparte de poseer los conocimientos
necesarios para el buen desempeño de su oficio, debía ser una
persona imparcial y justa, pues lo único que importaba era su
misión de higienista, encargado de suministrar a la ciudad carne
sana y de buena calidad. Para llevar a cabo su labor, contaría con
los aparatos, reactivos y utensilios para el examen de las carnes,
especialmente de un microscopio, a fin de poder determinar las
alteraciones patológicas de los tejidos.
Esta inspección como se dijo en el apartado anterior,
comienza con el animal en pie, que al igual que la carne
beneficiada en otro matadero fuera del Distrito debían ser
examinadas por el director del matadero y en vista del buen o mal
estado, concedía o no la Guía (el permiso) para darlas al consumo;
se sancionaría a los carniceros que ofrecieran al consumo carnes
sin sus respectivas guías: por la primera falta dos pesos, por la
reincidencia ocho pesos y por las siguientes dieciséis pesos.
Las reses que por caída, golpe, herida u otro accidente,
murieran lejos del matadero o en la vía pública, podían ser
conducidas y beneficiadas en el matadero, en presencia del
inspector de carnes quien decidía si la carne podía darse al
consumo o no. La carne de todo animal muerto naturalmente
21
Crónica Municipal nº. 22, ibíd., p. 88.
― 158 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
sin accidente o efusión de sangre, era substraída del consumo
público y mandada a destruir a expensas del dueño.
El inspector debía estar presente en las autopsias y
descuartizamiento de todos los animales, para tomar nota de
las lesiones observadas. En los casos de lesión local, que por
naturaleza no fuera una afección general o contagiosa (como
fracturas, contusiones, dislocaciones), debía separar el órgano o
la parte afectada y prohibir su consumo; al dueño o carnicero
sólo se le entregaría la carne sana para la venta. Las carnes que
observadas al microscopio, con los reactivos del caso, “según
la práctica científica”, resultaran impropias para el consumo, o
nocivas a la salubridad pública, debían ser destruidas.
Entre los estados patológicos o afecciones que hacían el
uso de la carne peligroso para la salubridad pública, y que le
imponían al inspector la obligación de decomisar la res entera
estaban:
1. Reses incapaces de servir a la alimentación como fetos,
animales de pocos días de nacidos, reses en estado de
flacura extrema, caquéticas o hidohémicas.
2. Animales con fiebre, afecciones pútridas (carbón
sintomático, con piemia, septicemia, muermo, farcine,
lamparones, tuberculosis, triquinosis, ladrería y peste
bovina), y toda afección general, aguda o crónica.
3. Animales envenenados o muertos naturalmente sin
efusión de sangre.
En cualquiera de los casos anteriores el inspector ordenaría
enterrar la res o animal entero o su destrucción por medio del
fuego.
El inspector debía llevar un registro diario de todos los
casos que ocurrieran en el desempeño de su misión, enviando
a fin de cada mes al Concejo Municipal, un cuadro detallado
de los órganos enfermos y de las reses decomisadas por
― 159 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
enfermedad infecciosa, con especificación clara de las lecciones
o enfermedades22.
Frente a este procedimiento Juan B. Martínez muestra las
enfermedades más comúnmente observadas en el ganado que se
consumía en Medellín, y las alteraciones de las carnes; no sin
antes dar cuenta de la dificultad para tratar este asunto por las
pocas e inexactas estadísticas que se tenían.
Apoyado en los registros suministrados por el Inspector,
concluye que éstos no han sido llevados de la mejor manera, y que
sus datos no son confiables, porque en ellos aparecen solamente
aquellas enfermedades cuyas lesiones macroscópicas pueden
ser reconocidas a simple vista por un veterinario; y además
por que mientras no intervenga el microscopio en las faenas
de la inspección diaria, hay derecho para temer que muchas
enfermedades pasen inadvertidas. Observa en los registros, que
las enfermedades más comunes en los animales que se consumían
en Medellín eran la ladrería, el carbón, y la angina. Que en el mes de
febrero de ese año (1893) fueron destruidos, por estar atacados de
ladrería, siete cerdos; y tres fueron devueltos a sus propietarios
por habérseles conocido la enfermedad en vida23.
Quizás en la segunda década del siglo XX esta situación
haya cambiado, al instalarse de manera permanente la Comisión
Sanitaria Municipal y con ello, la creación en Medellín del
empleo de Veterinario Oficial e Inspector de Carnes por medio
del Acuerdo N° 6 de 18 de enero de 1913 nombrándose en esa
oportunidad a Manuel Blanquer24; también con el establecimiento
del Laboratorio Químico Departamental de Antioquia y el
Laboratorio Bacteriológico de Medellín, en noviembre de 191425.
22
Ibíd., pp. 88-89.
Juan B. Martínez, Ibíd., p. 18.
Crónica Municipal nº 25, Medellín, 23 de junio de 1913, p. 187.
AHM, fondo Alcaldía, tomo 196, folio 39; véase también, Néstor Miranda
Canal, “La medicina colombiana de la Regeneración a los años de la
Segunda Guerra Mundial”, en Nueva historia de Colombia, Álvaro Tirado
Mejía (Director científico), Bogotá, Planeta, 1989, p. 272.
23
24
25
― 160 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
La función del veterinario permite observar la puesta
en práctica de los Laboratorios Químicos y Bacteriológicos en
la inspección de carnes; lo que nos da a entender o poner en
duda hasta antes de 1914 el cumplimiento de muchas de las
disposiciones contempladas en el Reglamento del Matadero
Público y la Inspección de Carnes, acordado en 1891.
Para la época se presenta en el Departamento la
propagación de algunas enfermedades contagiosas en el ganado,
especialmente la conocida con el nombre de carbón; propagación
atribuida a la indolencia en vacunar, y sobre todo a la práctica de
abandonar y no destruir los cadáveres de animales muertos por
esta enfermedad; lo que había provocado ya en la población el
contagio y la adquisición de la pústula maligna, determinando en
algunas de ellas la muerte.
Lo anterior llevó a las autoridades locales a atender por
medios legales el episodio, concretándolo en el Acuerdo N° 2 de
18 de enero de 1913. Las medidas que se dictaron estaban dirigidas
a: la prohibición de poner a la venta y consumir carnes de
animales muertos de carbón o cualquier enfermedad contagiosa;
la obligación de destruir el cadáver por procedimiento químico
o combustión, en el término de veinticuatro horas; imputar una
multa de diez pesos oro a quien contraviniere lo dispuesto;
excitar a los demás Concejos del Departamento a adoptar
medidas semejantes y llamar la atención de los ganaderos sobre
la necesidad de vacunar, como medio de evitar la propagación de
la epizootia26.
También frente a esta circunstancia el veterinario y el
administrador del Matadero, tuvieron a bien la práctica de enviar
al Laboratorio, las muestras de sangre de las reses sacrificadas
en el matadero, con el fin de verificar la bacteria carbonosa en
éstas, y así determinar si la carne era apta o no para consumo
humano27.
Crónica Municipal nº 22, Medellín, 14 de abril de 1913, p. 162-163.
AHM, fondo Alcaldía, tomo 196, f. 215.
26
27
― 161 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Acarreo de la carne del matadero a las carnicerías
De esta parte del proceso también se ocuparon las
autoridades públicas de Medellín; en el
Art. 6° del contrato del matadero, el Concejo se compromete
a prohibir bajo multa, la conducción de carnes del matadero a las
carnicerías o ferias de la cabecera del Distrito, “en otros vehículos
que carros cubiertos por todos lados, que no se destinen a otro
uso, que estén bajo la vigilancia de la autoridad pública, que
tengan un piso falso de enrejada de madera, y que se aseen
convenientemente todos los días, por medio de desinfectantes
eficaces”28.
El Art. 61 del Reglamento del Matadero, contemplaba los
deberes de los carreros así: “conducir con la debida rapidez y
exactitud las carnes al punto que se les indique; entregarlas con
la correspondiente Guía de pase; mantener en perfecto aseo los
carros que usen, lavándolos bien con jabón, por lo menos una vez
al día y aceitarlos, por lo menos dos veces por semana; cuidar de
la manutención, aseo y salud de las bestias o bueyes empleados
en los carros”29.
Para 1893 según Martínez, éstas eran las circunstancias en
que se prestaba este servicio en Medellín:
actualmente, la carne nos viene del matadero en carros
forrados en latón y descubiertos, o mal cubiertos con una
tela o trapo sucio. Recorren un espacio de tres kilómetros
por lo menos, expuesta a la acción del sol y de los agentes
exteriores. Estos carros se limpian con poca frecuencia,
de suerte que muchas veces exhalan una fetidez tan
espantosa, que parecen más bien carros en que se llevaran
cadáveres del anfiteatro al cementerio30.
Crónica Municipal nº 21, Medellín, 12 de julio de 1891, p. 84.
Crónica Municipal nº 23, Medellín, 14 de agosto de 1891, p. 91.
Juan B. Martínez, p. 21.
28
29
30
― 162 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
Parece que en Medellín la persona encargada de prestar
este servicio por varios años fue el señor Antonio J. López, según
consta en algunos Acuerdos dictados por el Concejo Municipal
en 1912, donde se le conceden contratos o prórrogas “para seguir
prestando el servicio de transporte de la carne como lo ha venido
haciendo de tiempo atrás”31. O como consta en el Acuerdo N° 80 de
191332; en este contrato López se compromete a suministrar doce
carros con sus bestias necesarias para transportar del matadero
público de Medellín a las carnicerías y lugares de expendio de la
ciudad, la carne beneficiada.
Según el Concejo Municipal, los carros en los cuales se
haga el transporte de carnes debían reunir estas condiciones:
deben ser de resorte; estar construidos de manera que
puedan estar perfectamente aseados y en el mejor estado
de limpieza; irán forrados en lámina de hierro galvanizado
en su parte interior, forro que llevará también la compuerta
respectiva de cada uno, e irán tapados herméticamente
con una ala de madera adherida al carro con bisagras
o goznes, la cual ira forrada de la misma manera de la
compuerta interior (…) no podrán servir para el efecto
carros desvencijados o viejos que se habiliten para ello
o que hayan estado prestando otros servicios; tampoco
podrán destinarse a otros usos los destinados al acarreo de
carnes; se aceitarán dos veces por semana, se jabonarán y
limpiarán diariamente, tanto exterior como interiormente.
Los carreros o transportadores de carnes deben ser
personas de buen aspecto físico; vestidos decentemente, que
no tengan llagas ni sufran enfermedades contagiosas y que
den absoluta garantía de honradez y moralidad en materia de
Acuerdo No. 94 de 8 de agosto de 1912, AHM, fondo Concejo de Medellín,
tomo 297, f. 290.
“Aprobación de un contrato celebrado con Antonio J. López sobre
prestación del servicio de acarreo de carnes beneficiadas en el matadero
público”. Crónica Municipal No. 38, Medellín, 6 de mayo de 1914, p. 288289.
31
32
― 163 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
bebidas embriagantes; y que no sean menores de dieciocho años.
No se permite demora de ningún género en espera (…) y en todo
caso las carnes serán transportadas inmediatamente que sean
beneficiadas las reses y los cerdos por los matanceros”33.
Carnicerías y lugares de expendio
Desde que en Medellín se proyecta la construcción de una
nueva Plaza de Mercado cubierto en 1888, se contempla en el
contrato las condiciones que debían tener los locales destinados
a la venta de carne; éstos debían estar provistos de agua limpia,
aunque no fuera potable; las mesas y pavimentos debían estar
cubiertos de piedras labradas o ladrillos esmaltados; y estar
provistos de ganchos de hierro galvanizado para la colocación
de las carnes34.
En un informe presentado por Julio Restrepo A. y Eduardo
Zuleta, miembros de la Academia de Medicina de Medellín al
alcalde del Distrito el 9 de febrero de 1891, concluyeron, que en
su concepto las carnicerías visitadas en Medellín no reunían las
condiciones higiénicas indispensables para permitir la venta de
carne; el establecimiento según ellos debería reunir las siguientes
condiciones entre otras:
• Edificio alto y bien ventilado.
• Agua corriente en el mismo local, o en abundancia tal,
que hiciera excusable el requisito de ser corriente.
• Mesas de mármol, o en su defecto de madera, pero
protegidas en su parte superior con cubierta de piedra,
á semejanza de las que existen en nuestra plaza de
mercado.
Ibíd., pp.288-289.
Acuerdo No. 21 del 5 de julio de 1888, Crónica municipal No. 17, Medellín,
10 de febrero de 1891, p. 65.
33
34
― 164 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
• Suelos embaldosados de mármol o de piedra, éstos
lo mismo que las mesas deben ser de materiales
impermeables.
• Vasijas apropiadas para depositar la carne antes de darla
al consumo; y éstas, lo mismo que los suelos, paredes,
mesas etc. deben estar en el más completo aseo.
• Buenos desagües35.
Basado en las recomendaciones hechas en la Plaza de
mercado y las de los miembros de la Academia de Medicina de
Medellín, el gobierno Municipal el 29 de abril de 1891, por medio
del Acuerdo No. 6, reglamentó las carnicerías de la ciudad. Con
el fin de evitar la concentración en un solo punto de la venta de
carne, convoca a la población a ejercer el oficio de carniceros,
previo aviso al Alcalde y una vez obtenido el permiso cumplidas
las condiciones del local a ello destinado:
“El local tendrá por lo menos cinco metros de largo por
cuatro de ancho y tres y medio de alto, y no deberá encerrar
ni fogón, ni hornilla, ni desagüe o cañería que comunique con
letrina, ni tampoco servir en algún caso de dormitorio; las
puertas tendrán en la parte alta una reja de hierro, macana, o
madera, de 60 centímetros de alto y 25 de ancho, por lo menos;
los muros serán de tapia, blanqueada en toda su extensión, al
igual que el cielo raso o techo; el piso deberá ser de materiales
impermeables, o de ladrillo sobre cal con zulaque, o de piedra
labrada con cemento. Éste ha de tener una inclinación hacia un
orificio, que comunique, por canal subterráneo, con la alcantarilla
o desagüe de las aguas lluvias; la pieza será ventilada por medio
de agujeros o tubos que tomen aire en el patio o de la calle y
por medio de tubos que lo dejen escapar por la parte alta de las
paredes o techo; no podrá haber comunicación directa entre las
carnicerías y habitaciones o dormitorios; la carnicería estará
provista de agua corriente, canilla o bomba, y no se permitirán en
35 Julio Restrepo A., Eduardo Zuleta, Ibíd., pp. 126-127.
― 165 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
ella pozos o depósitos estancados; los mostradores y mesas serán
de piedra labrada, o ladrillo esmaltado y pegados con cemento
o zulaque o pizarra; habrá ganchos de hierro galvanizado en
numero suficiente para colgar la carne; se prohíbe para este efecto
el uso de varas, perchas, garabatos de madera, lazos, sogas &c”36.
El reglamento concede a los carniceros un plazo hasta de
un año para adecuar los locales de conformidad con este acuerdo,
pero mientras tanto la Policía era la encargada de vigilar sus
condiciones de aseo37.
Constatar hasta qué punto las normas referidas a la higiene
pública eran cumplidas o no, no era el objetivo central de este
trabajo, no obstante se pudo observar en algunos documentos
como las autoridades públicas llevaron a cabo este control y cual
la respuesta favorable de los establecimientos públicos.
En 1912 el médico municipal Jorge Sáenz, recibe una queja
de que en la carnicería situada en la avenida Berrío, propiedad del
Sr. Francisco Luis Acosta, existía gran desaseo y que se vendían
carnes dañadas o procedentes de animales enfermos; con el
fin de controlar la situación, fue visitado dicho establecimiento
por el Médico, el Sr. Alcalde y su Secretario; y no solamente no
encontraron motivos fundados para los cargos hechos sino que
tuvieron la satisfacción de informar diciendo, que “era el primero
entre los establecimientos de su clase , por encontrarlo correcto
en todo sentido, sin poder exigir más en relación con la Higiene”.
Este caso ilustra el Médico Municipal en el informe del mes de
junio agregando además, “acerca de los establecimientos públicos
visitados no tenemos que informar hoy sino, que en ellos de
modo más o menos riguroso se están cumpliendo los preceptos
higiénicos ordenados”38.
36
37
Crónica Municipal No. 23, Medellín 14 de agosto de 1891, p. 93.
Ibíd.
38
“Informe del Médico y practicante Municipal”, Crónica Municipal, No. 9,
Medellín, 1 de julio de 1912, p. 68.
― 166 ―
Higiene y control a la carne en Medellín
Consideraciones finales
Esta estrategia sanitaria que se estructura a nivel nacional
y local a finales del siglo XIX y principios del XX, no reviste
ahora el carácter episódico como aquélla que se desplegaba
cuando hacía estragos la epidemia. Pretende instalarse con
carácter permanente, reordenando sus decisiones dentro de una
perspectiva normalista.
En Medellín se observa en este mismo periodo, que se
comienza a estructurar un modelo de control higienista, mediado
por las ideas y prácticas de un cuerpo médico, que respaldado
por el Gobierno Departamental y Municipal, pretende intervenir
más allá del cuerpo de los individuos y la enfermedad; el cuerpo
de la ciudad, buscando normalizar y transformar las prácticas y
costumbres de las personas y sus espacios físicos; en este caso
las del Matadero Municipal y todas las actividades en torno
al beneficio de la carne, conforme a los lineamientos de un
modelo de Higiene Pública que según Michel Foucault aparece
en la segunda mitad del siglo XVIII y se desarrolla sobre todo
en Francia, configurando el despegue de una medicina urbana;
una medicina de las condiciones de vida del medio de existencia
de los individuos, cuyos objetivos estaban orientados a analizar
los sectores de hacinamiento, de confusión y de peligro en el
recinto urbano; a controlar la circulación de las cosas o de los
elementos, esencialmente el agua y el aire; y a organizar lo que
podríamos llamar distribuciones y secuencias; de esta manera
los espacios comunes, los lugares de circulación, los cementerios
y los mataderos fueron medicalizados39.
39
Michel Foucault “Historia de la medicalización”, en OPS-OMS. Medicina
e Historia. El pensamiento de Michel Foucault, Washington, OPS-OMS,
1978, pp. 37-58. Para ahondar en el conocimiento del despegue del modelo
higienista en Francia, véase, Alain Corbin, El perfume o el miasma, sobre
todo la segunda parte, “Purificar el espacio público”, México, Fondo de
Cultura Económica, 2002, pp.105-152. Para conocer más sobre la labor
de la Academia de Medicina de Medellín como cuerpo consultivo del
Estado, su peculiaridad de los textos de higiene pública publicados en
los Anales de la Academia de Medicina de Medellín, y su papel en el
― 167 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
A finales del siglo XIX y principios del XX, los médicos
de Medellín visualizaron e intervinieron en los problemas
de insalubridad de los lugares públicos del Municipio y del
Departamento como: cementerios, hospitales, plazas de mercado,
matadero, el manicomio, las cárceles, las casas de prostitución,
peluquerías, cantinas, las viviendas de los pobres, conducción
del agua potable, alcantarillas, las quebradas, calles, carnicerías,
las chicherías, las lecherías y otros.
surgimiento de una medicina social en Medellín véase el texto completo
de Jorge Márquez V. Ciudad, miasmas y microbios. La irrupción de la
ciencia pasteriana en Antioquia, Medellín, Editorial Universidad de
Antioquia, 2005.
― 168 ―
Materiales para una historia de la
psiquiatría en Antioquia.
Pequeños juicios e historiografía
Álvaro L. Casas O.
I.
La crónica
La noche del día 16 de abril del año 1802, sin motivo aparente,
un hombre joven prendió fuego a una casa ubicada en el sitio
de Nuestra Señora de Copacabana, jurisdicción de la Villa de
la Candelaria de Medellín, localidad de vecinos agricultores y
comerciantes en el Valle de Aburrá. Un suceso que alarmó a toda
la población, desafortunado para el propietario de la casa, pero
que no causó daño a ninguna persona.
Al día siguiente, muy temprano, Luis Zapata, propietario
de la casa, acudió ante el alcalde y juez pedáneo de dicho sitio,
don Ramón Cadavid, para quejarse de que Modesto Agudelo le
había quemado su casa, solicitando al mismo tiempo su arresto.
Al momento, el alcalde, en cumplimiento de su obligación,
mandó arrestar al dicho Modesto Agudelo y mandó también se
pasara por “arca sumaria toda información que bastase, entre
quienes eran sabedores y supieran de este hecho, los cuales
serían examinados bajo juramento” para proveer todo lo que
hubiese lugar sobre el acusado y las circunstancias del hecho. Dos
vecinos obrarían en esta causa, a la sazón: José Ignacio Betancurt
y Francisco Montoya.
Realizadas las acciones de policía y arrestado el implicado
Modesto Agudelo, el 17 de abril de 1802, se abrió el expediente
como, juicio por el incendio de una casa por un supuesto demente, y se
― 169 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
concluyó el 4 de mayo del mismo año, fecha en la que se calificó
en la serie criminal, fondo ministerio general de menores, con cuatro
folios firmados, como proceso concluido1.
Cuatro testigos debieron comparecer ante el despacho
del señor alcalde y juez pedáneo del Sitio de Nuestra Señora de
Copacabana, ellos fueron Miguel Zapata, José Antonio Zapata,
Pedro Zapata y Francisco Quintero (La frecuencia del “Zapata”
en Copacabana, podría explicarse como un caso de isonimia
muy común entre las familias antioqueñas en el siglo XIX. Pero
también podría tratarse de familiares cercanos al afectado. El
documento no lo dice).
El día 18 de abril, compareció ante el alcalde y juez pedáneo
el primero de los testigos, Miguel Zapata, vecino de Copacabana,
quien explícitamente declaró jurando “conforme a derecho por
dios nuestro señor y la señal de la cruz, so cuyo cargo prometió decir
verdad en lo que supiese y le fuese preguntado”, que fue Modesto
Agudelo quien quemó la casa de Luis Zapata. Preguntado por el
implicado Agudelo, respondió que “por conversa enterado,….lo sabe
y le consta es que Modesto Agudelo es un hombre atembado, como que
lo ha tratado diariamente y que por tal lo tiene como hombre demente y
que aunque trata y contrata con todos”, con sus ideas dejaba conocer
su demencia. Sobre la conducta de Modesto Agudelo, el testigo
agregó que también le consta que dicho Agudelo tenía un caballo
y porque no lo podía montar, “lo cogió y lo degolló” y que había
oído decir que en varias ocasiones “le había dado de golpes a la
madre”.
El día 19 de abril, compareció J. Antonio Zapata, de 25 años
de edad, vecino de Copacabana, y declaró que “…está por cabeza
enterado … que lo que sabe y le consta de Modesto Agudelo
es que éste trata y contrata y que sabe que se mantiene con su
1
Laboratorio de Fuentes Históricas, Archivo Histórico Judicial de Medellín,
documento No. 2359 caja No. 112, Juicio por el incendio de una casa por un
supuesto demente, 1802. En su estructura se pueden identificar: dependencia
jurídica, clasificación judicial solicitante, acusado o sindicado y una serie
de descriptores de identificación otorgados por el archivo actual.
― 170 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
personal trabajo, aunque es verdad que todos lo tienen en calidad
de loco y que si es cierto que sus traiciones lo demuestran de que
está demente y que con esta demencia ha echo algunos daños
como es el haber matado o degollado un caballo de él mismo,
porque no lo podía coger y que después que lo degolló, cargó con
el de ponente y que él había sido el que había matado su caballo,
y que se lo decía a los demás vecinos…”.
El mismo día compareció ante el juez, Francisco Quintero,
también vecino de Copacabana, quien juró por Dios y una
señal de la Cruz ante el juez, y declaró diciendo que ha tratado
familiarmente con Modesto Agudelo y que en su modo de
trato es lo mismo que otro cualesquiera hombre y que a su mal
entender, lo que puede decir es que dicho Modesto es por tiempo,
de oposiciones, como deschavetado y que el día de la quemada
de la casa de Luis Zapata se halló este declarante presente y que
oyó que estaba diciendo el dicho Modesto que ojalá se hubiera
quemado Luis, el dueño de la casa, con toda su familia y que a
todos los había de encender, pero que no por eso hace el consciente
de que “esté en sentido de hacer los daños”.
El día 20 de abril del año referido, el juez hizo comparecer
en su despacho al cuarto declarante. El señor Pedro Zapata del
mismo vecindario, quien bajo juramento “prometió decir verdad
en lo que supiese y le fuese preguntado”. Pedro dejó dicho que, lo
ha visto al dicho Modesto Agudelo tratar y contratar con todos,
como una persona sin enfermedad alguna que en sus tratos no
muestra demencia. Que ha oído decir que quemó la casa de Luis
Zapata, “como que ha sido quemada y que dicen los que lo vieron”.
Agregó este último testigo que “le consta, …que también
degolló éste un caballo porque no lo podía coger, y que por
tiempos se pone éste intolerable como que está loco y que en tales
tiempos los modales de éste son de estar demente y que no sabe si
los absurdos que éste hace, es por hallarse fuera de juicio, porque
en algún modo no se le coge sustancia a su demencia, y questo
que lleva dicho y declarado es la verdad so cargo del juramento”.
― 171 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Una vez cumplidas las diligencias con los declarantes,
el alcalde y juez pedáneo del sitio de Nuestra Señora de
Copacabana, considerando completa la información, dio traslado
del expediente a un juzgado de segunda nominación en la Villa
de Medellín, en cabeza de don José Rodríguez de Obeso; “para
que en sabiendo, determine lo que tenga por conveniente, dando
el destino a éste, que a bien tenga”. A su vez, Rodríguez Obeso
quiso hacer traslado del expediente al Alcalde Mayor Provincial,
por tratarse de “una causa peculiar”. Sin embargo, ausente el
Alcalde Provincial, por funciones de su cargo, el caso fue remitido
en asesoría a J.J. Ignacio Uribe.
Trasladado definitivamente el expediente y el sindicado
a la Villa de Medellín, y actuando con “asesoría”, Ignacio Uribe
inició el reconocimiento de Modesto Agudelo, para determinar
si tenía “perdido el juicio” o era “loco furioso” y en consecuencia
“proveer lo correspondiente en junta”, según lo solicitado por
Rodríguez Obeso.
El día 4 de mayo de 1802, interviene otro asesor. Y a la
causa compareció don José Antonio Velásquez, nombrado
para hacer el reconocimiento de Modesto Agudelo. Velásquez
concluyó rápidamente y expuso conforme a dicho oficio, que
“Modesto Agudelo está loco demente según las declaraciones y
demostraciones, y que ésta es la verdad según su leal saber y
entender…”.
En consecuencia, la autoridad —civil y judicial— se
abstiene de todo fallo condenatorio y remite a Modesto Agudelo,
de regreso al sitio de Copacabana, para que el señor juez procure
que algún pariente o vecino se haga
…cargo de mantenerlo bajo la debida sujeción y de modo
que no puedan seguirse otros perjuicios semejantes a los
acaecidos, y que queda dicho Agudelo preocupado del
furor de la demencia2.
2
Con ayuda de lo transcrito por Claudia Montagut, se comprende en el
documento, que al implicado Modesto Agudelo se le procuraría que
― 172 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
En 1802, custodiar “bajo la debida sujeción”, fue el
pronunciamiento de autoridad que dio por concluido el proceso
del juicio criminal. Un alcalde remite a otro que está ausente, la
instancia parece eludir el cumplimiento total de su obligación.
No hay jurisprudencia, el juez pide “asesoría” de los “prácticos”3.
No hay formada una racionalidad o práctica alienista entre los
médicos de la localidad. En tal caso no hay medicalización. Del
alcalde al juez, del juez a los prácticos, de los prácticos asesores
a los testigos declarantes, se remitió el expediente para resolver
causa tan peculiar y extraña, en una comunidad agraria encajada
en las montañas de la Gobernación de Antioquia, al despuntar el
siglo XIX.
El reconocimiento obrado por los dos prácticos, basado
principalmente en el expediente que se ha formado con las
declaraciones de los testigos vecinos del acusado, les permite
decir que “…Modesto Agudelo está loco demente, según las
declaraciones y demostraciones, y que ésta es la verdad según su
leal saber y entender…”.
Cuando esa noche de abril de 1802 Modesto Agudelo
incendió la casa de Luis Zapata, acto aparentemente cometido en
estado de demencia, ninguno de los protagonistas mencionados
en este ínfimo expediente podría haber adivinado, que más allá del
acto criminal, que mereció la sanción punitiva de la comunidad,
“algún pariente o vecino se haga cargo de su persona, y piadosamente
designe a su curador su tención y contención, …y en el entretanto que se
le provee de estos auxilios que se mantenga preso en la cárcel”. AHJM,
exp. ref., fol. 4, citado en Caludia Montagut, Formación del discurso
psiquiátrico en Antioquia. Una cartografía de la exclusión, Medellín,
Universidad Nacional de Colombia, Trabajo de Grado, 1997, p. 56.
3
Según Emilio Quevedo, “El término prácticos, se usaba corrientemente en
los siglos XVII y XVIII. Con él, Mutis se refería a personas de importancia
económica y social asentadas en forma permanente en el territorio del
Nuevo Reino. Lo usaba con frecuencia para designar específicamente a los
escasos médicos existentes y a los que se prepararían, si se establecieran
los estudios médicos”. Emilio Quevedo y otros, Historia de la Medicina
en Colombia, T. II, De la Medicina ilustrada a la medicina anatomoclínica
(1782-1865), Colombia, Tecnoquímicas, 2008, nota 113, p. 72.
― 173 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
se trataba de un hecho, como muchos otros, de cuya crónica
resultarían los materiales para una historia de las enfermedades
mentales y una historia de la psiquiatría en Antioquia.
II. Historiografía
La historia de la psiquiatría constituye uno de los aspectos
menos desarrollados de la historia de las ciencias de la salud, al
lado de los importantes alcances que en Colombia y en América
Latina ha logrado la “nueva historia de la medicina”, la historia
de la salud pública y la historia sociocultural de la enfermedad”4.
La iniciativa desplegada por los psiquiatras colombianos
a mediados del siglo XX para hacer la historia de su disciplina,
tiene su más significativa publicación en los dos tomos de la
“Historia de la Psiquiatría en Colombia”, escritos por el psiquiatra
Humberto Rosselli en 1968. Dicha publicación despertó el interés
de los historiadores, muchos años después, con resultados de
trabajos de grado y tesis de postgrado emanados de las escuelas
de historia en Colombia, en donde con una clara orientación
analítica en la perspectiva de la historia de las ciencias, algunos
trabajos comenzaron a revelar nuevas formas de interrogar
el pasado de la psiquiatría, y se fijó la atención, aunque no de
manera sistemática, en temas como el discurso psiquiátrico,
las prácticas de exclusión y las enfermedades mentales, y en
general sobre las transformaciones del saber psiquiátrico; con
acercamientos parciales a documentación institucional, usando
preferentemente archivos administrativos y legislación. En los
años noventa, se conocieron dos tesis de grado en historia de la
Universidad Nacional de Colombia sede Medellín: La primera con
4
Contextualización historiográfica y etiqueta utilizada por Diego Armus,
“Legados y tendencias en la historiografía sobre enfermedad en América
Latina Moderna”, en J. Márquez, A. Casas y V. Estrada, Higienizar,
medicar, gobernar. Historia, medicina y sociedad en Colombia, Grupo
Historia de la Salud, Universidad Nacional de Colombia sede Medellín,
2004, p. 13.
― 174 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
carácter de inventario, bajo el título “Descripción del archivo de
historias clínicas del Hospital Mental de Antioquia”, de Claudia
Zuleta y Astrid Mora (1993), y la segunda, de carácter analítico
e interpretativo, titulada “Formación del discurso psiquiátrico
en Antioquia: 1870-1930: una cartografía de la exclusión” (1997),
de Claudia Montagú. La primera realizó un exhaustivo trabajo
de reconocimiento de la documentación para fines históricos,
desafortunadamente no sistematizado, y la segunda, un trabajo
reflexivo en torno a la configuración del discurso psiquiátrico
en Antioquia, en el que se identifican ciertas instancias de
delimitación de la locura en los códigos de policía y el reglamento
del Manicomio Departamental5.
Estos trabajos, no tuvieron una continuidad investigativa,
ni por sus autoras, ni por otros historiadores. Diez años después
resurge el interés por los temas históricos relacionados con la
enfermedad mental, las terapéuticas y el discurso psiquiátrico. En
el año 2004 la historiadora Claudia Zuleta Ruiz dirige un trabajo
de grado en historia y se produce “Tratamientos Psiquiátricos
y Psicológicos en Antioquia 1930-1970”, de Adriana Patricia
González García.
De otro lado, una observación sobre los procesos de
modernización de la ciudad de Medellín entre 1890 y 1950,
hizo visible los “alienados mentales”, la política pública y los
dispositivos de control que se desplegaron desde 1878, no solo
para el ámbito urbano, sino para todo el Departamento de
Antioquia. El fenómeno de los desplazamientos de población rural
o pueblerina hacia los centros urbanos, entre 1880 y 1950, tuvo en
la ciudad de Medellín una connotación especial por el corredor
ferroviario, produciendo una transformación demográfica en el
5
Claudia Zuleta y Astrid Mora, Descripción del archivo de historias
clínicas del Hospital Mental de Antioquia, Trabajo de grado en Historia,
Universidad Nacional de Colombia sede Medellín, 1993. Claudia
Montagut, Formación del discurso psiquiátrico en Antioquia: 1870-1930:
Una cartografía de la exclusión, Trabajo de grado en Historia, Universidad
Nacional de Colombia sede Medellín, 1997.
― 175 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
contexto de la industrialización, es decir que se configuró una
población de trabajadores fabriles, reconocidos como “obreros”,
pero al mismo tiempo, arrojo a las calles de esa renovada y
cambiante ciudad, una masa de personas desorientadas y que no
lograban incorporarse a ninguna de las prácticas sociales (trabajo,
estudio, salud, etc.) y que se convierte, en la década de 1870 en un
verdadero problema para la ciudad en materia de control social
y de población.
En 2008 se publicó un artículo en donde se recogen aspectos
esenciales del proceso de emergencia de los dispositivos de control
social y medicalización de la locura en la ciudad de Medellín
y en Antioquia: los códigos de policía de 1914 y de 1927, como
normativa autoritaria de delimitación de la locura y la alienación
mental, pero fundamentalmente la organización desde 1878
de la primera casa para alienados mentales, que constituyó el
comienzo de lo que fuera luego el Manicomio Departamental de
Antioquia y hoy el Hospital Mental de Antioquia, ESE HOMO6.
En este año de 2011, en el panorama de la incipiente historia
de la locura y de la psiquiatría en Antioquia, se han concluido
un par de trabajos de investigación en historia conducentes a
titulo: Una tesis de maestría y un trabajo de grado, cuyo suceso
podría estar ligado a las posibilidades de la reciente recepción
y administración documental, del Archivo de Historias Clínicas
del Hospital Mental de Antioquia (HOMO), en el Laboratorio de
Fuentes Históricas de la Universidad Nacional de Colombia sede
Medellín. Sus lineamientos corresponden al interés y orientación
particular de sus autores. Se trata de una tesis de maestría en
historia, de la Universidad Nacional de Colombia Sede Medellín,
del psicólogo José Andrés Felipe Silva Mantilla, dirigida por
el historiador Alberto Castrillón Aldana, con el nombre de
“Espacio, subjetividad y cuerpo en el Manicomio Departamental
6
Álvaro Casas, “Desplazamiento y aislamiento. Alienados mentales en la
ciudad de Medellín 1878-1930”, en: Asclepio, Revista de historia de la
medicina y de la ciencia, CSIC, Madrid, 2008.
― 176 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
de Antioquia: 1875-1930”; y un trabajo de grado en historia de Ana
Isabel Cadavid, dirigida por el historiador Giovanni Restrepo,
con el nombre “Todos estamos locos, estigma de la locura en
Antioquia 1930-1970”.
Actualmente el Grupo Historia de la Salud de la Universidad
de Antioquia atiende el campo temático de una historia de
la psiquiatría en Colombia y procura involucrar diferentes
disciplinas como la psicología, la pedagogía, sociología, la historia
y la filosofía en el interés por el proceso de la configuración del
discurso psiquiátrico en Colombia, particularmente en torno a la
formación de una nosología psiquiátrica. En el ejercicio se han
revisado historias clínicas del Hospital Mental de Antioquia,
expedientes judiciales y textos científicos. Como resultado se han
concluido dos trabajos de grado en psicología, con mi asesoría:
“La historia clínica y otros dispositivos de control como técnica
de la medicina alienista en Antioquia a principios del siglo XX”,
por Susana Rodas y Germán Llanos, en 2012, y “La locura y las
formas de nombrarla a finales del Siglo XIX y principios del siglo
XX: estudio de caso en un municipio antioqueño”, por Manuela
Barrios, en 2013.
III. Materiales para la historia
Las preguntas por la medicina alienista, la psicopatología
y las tendencias diagnósticas de la enfermedad mental en
Antioquia, han conducido la investigación hacia la exploración
del archivo de historias clínicas del HOMO, con una cobertura
desde 1903 hasta la actualidad. El acontecer decimonónico en
Antioquia, en materia de enfermedad mental y racionalidad
psiquiátrica, se visibiliza por su parte, en el registro de una serie
documental recurrente para muchas investigaciones históricas:
el Archivo Judicial de Medellín.
Las huellas del pasado judicial de la ciudad de Medellín,
hacen visible cierta práctica que objetiviza un sujeto histórico como
― 177 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
“demente”. Los tribunales de Medellín escucharon demandas,
formaron expedientes con informes familiares, reportes de
sacerdotes y peritaje médico, emitiendo sentencias de interdicción
por “demencia” por múltiples causas, incluso revirtiendo dichas
interdicciones judiciales. El expediente judicial —civil y penal—
de la ciudad de Medellín, se reconoce así como un documento de
primera mano para una historia de la demencia, la psicopatología
y la psiquiatría en Antioquia.
Hace ya más de dos décadas, en un hecho casual, pero
que corresponde al interés académico, la Universidad Nacional
de Colombia sede Medellín, rescató del botadero de basura
y dispuso al servicio de la investigación social, una muestra
significativa del Archivo Judicial de Medellín. En este fondo
documental, se han podido reconocer hasta el momento cerca
de 282 expedientes judiciales, agrupados bajo los descriptores
“dementes e impedidos”, de los cuales hay cinco anteriores a
1800, 139 del siglo XIX y 138 del siglo XX.
Los juicios de interdicción por demencia; o civiles/penales
que involucran personas reconocidas como “dementes”, se han
rescatado con expedientes desde 1802 hasta 1942.
Esta realidad documental, contiene información de primera
mano para el reconocimiento del saber y “práctica psiquiátrica”
cuyo discurso constitutivo tiene comienzo en Colombia desde
mediados del siglo XX. Justamente, una primera revisión de
esta documentación, ha mostrado los elementos integrantes
de cierta práctica jurídica, que permite el reconocimiento del
proceso constitutivo de un discurso que objetiviza la demencia y
la locura en Antioquia. En el reconocimiento de la demencia, la
instancia de delimitación es social y judicial: Quien puede decir
quién está demente o loco es la comunidad y el poder judicial,
y en este sentido, los expedientes judiciales de interdicción por
demencia, hallados en el Archivo Histórico Judicial de Medellín,
constituyen una fuente de gran valía para comprender una
historia de la locura y de la psiquiatría en Antioquia.
― 178 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
Los asuntos judiciales son variados. Hay demandas
para que se declaren en interdicción judicial a personas que el
medio social reconoce como “dementes” o “locos”, iniciadas
generalmente por los hijos, por los hermanos o por los cónyuges,
generalmente en procura de la administración o apropiación de
bienes patrimoniales, nombramiento de albaceas y curadores. Se
incluyen juicios de reversión para que se levanten las sentencias
de interdicción a niños o mayores. También hay expedientes
criminales en los que se considera la condición mental de los
acusados con base en testimonios de familiares y vecinos. Todos
estos juicios, inscritos legalmente en los estrados judiciales,
formaron expedientes con demandas, indagaciones, informes y
peritos médicos. La mayor parte de ellos están asociados, como
es natural, a la administración de bienes y reparto de herencias,
pero también los hay, como se ha dicho, por justicia criminal. Los
procesos están asociados a casos de daño cerebral, embriaguez
alcohólica, disipación de recursos patrimoniales familiares,
abandono de hogar, o delitos tales como incendios o lesiones
personales. También suicidio.
De los 282 expedientes clasificados en el Laboratorio de
Fuentes Históricas de la Universidad Nacional de Colombia sede
Medellín, bajo la descripción “Dementes e impedidos”, se han
reconocido 121 como juicios civiles o criminales en los que se
involucraron personas con presunción de demencia, o cualquier
otro tipo de procesos en los que se involucran personas “atacadas
por la locura”, alcohólicos con afecciones fisiológicas y trastornos
mentales. Los demás expedientes son procesos civiles o penales
para la administración de bienes patrimoniales por parte de
curadores o albaceas.
Los expedientes judiciales que implican a personas
que evidencian o generan sospecha de demencia, son de
variada condición circunstancial. En este examen documental,
presentamos varios casos típicos en los que el historiador de la
psiquiatría en Antioquia encuentra registros importantes para una
― 179 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
analítica del proceso de configuración del discurso psiquiátrico
que pasa, en la Antioquia decimonónica, por la jurisprudencia
y el peritaje médico en casos de locura o demencia. En varios
de esos expedientes judiciales, correspondientes a diferentes
años y que implicaron sentencias de demencia en circunstancias
diferentes en la ciudad de Medellín, se hace visible cierta
práctica que objetiviza un sujeto demente. La condición mental
de los implicados a la pérdida de facultades mentales que los
conducen a comportamientos extraños, transgresores y punibles.
La demencia es, en la mayoría de ellos, el dictamen. Veamos a
continuación algunos casos:
Documento 1
En 1901, la demanda por demencia contra un hombre
alcohólico, es denegada por el juez, luego de que tras practicar
el examen “por tres veces consecutivas, del expresado Martín
Moreno C., por tres médicos notables, resulta que aunque éste
padece perturbaciones en alguna de sus funciones fisiológicas,
y sus facultades psíquicas han sufrido deterioro, no se encuentra
en estado de demencia habitual. Tampoco de las demás pruebas
aducidas resulta el trastorno mental que la ley requiere para la
interdicción”7.
Documento 2
En 1907, Macario Pérez, solicita ante el Juzgado Tercero del
Circuito en lo civil de Medellín, se decrete en estado de interdicción,
a María Magdalena Pérez, sobrina suya, por demencia. El señor
Pérez, reclama el derecho a la administración de los bienes de
fortuna de su sobrina, aduciendo que ella se encuentra en estado
de demencia desde hace mucho tiempo, que ha estado bajo su
cuidado y protección, y que ella no tiene ni padre, ni madre,
7
Laboratorio de Fuentes Históricas, Universidad Nacional de Colombia
sede Medellín, AHJM, Dto. 4.531, Caja No. 218.
― 180 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
ni otra persona que legalmente pueda administrar sus bienes.
Luego de practicados los tres reconocimientos que ordena la ley,
los médicos peritos Ulpiano Echeverri, Tomás Quevedo y Pedro
Velásquez informaron al juez que
La señora María Magdalena Pérez a quien hemos
practicado los reconocimientos que la Ley ordena, está
atacada de demencia [consecutiva] a epilepsia, estado
mental que irá agrandándose de día en día según la
marcha natural de la enfermedad de que se trata. En
nuestro concepto la Señora Pérez es de todo punto incapaz
para el manejo de sus bienes.
En consecuencia, en 1908, terminado el proceso, se decreto
la interdicción judicial por demencia de la señora Magdalena
Pérez8.
Documento 3
En 1914, Fray Pelayo Gil, de la Orden de San Francisco de
Asís, puso en conocimiento del Tribunal Superior de Medellín,
el hecho de que el fraile Francisco Martínez, mayor de edad,
natural de España y vecino de Medellín, perteneciente a la misma
comunidad de San Francisco de Asís, en la que actuaba como
Vice-Comisario de Tierra Santa en Colombia, y que habitaba en
el Hospicio de San Antonio en dicha ciudad,
…ha venido padeciendo algunos accidentes o síncopes,
que lo han dejado paralizado en parte y que es posible
le hayan afectado el cerebro, aunque todavía conserva la
razón, pues discierne y entiende bien todos los asuntos de
que se le trata. Pero como él administra los intereses de
Tierra Santa, alguna persona que tiene relaciones civiles
con nuestra institución, duda del estado mental de mi
expresado superior y rechaza su capacidad legal, me veo
en el penoso deber de denunciar ante Ud. este hecho para
8
Laboratorio de Fuentes Históricas, Universidad Nacional de Colombia
sede Medellín, AHJM, Dto. 4.378, Caja No. 215.
― 181 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
que de acuerdo con el Art. 8° de la Ley 95 de 1890 y el
Art. 323 de la Ley 105 de 1890, se digne provocar el juicio
de interdicción judicial de Fray Francisco Martínez, cuyos
gastos estoy pronto a suministrar por cuenta de Tierra
Santa”.
Se trataba de un caso de accidente cerebro vascular,
conocido hoy como derrame intra-cerebral que había dejado al
fraile Martínez en estado de demencia.
La respuesta que en primera instancia dio Ricardo Estrada,
fiscal del Tribunal de Medellín fue de considerar innecesario
iniciar un proceso contra el citado Fraile Martínez, por considerar
que
Según lo expresa el R. P. fr. Pelayo Gil, el R. P. fray
Francisco Martínez lejos de hallarse en estado habitual de
imbecilidad o idiotismo, de demencia o locura furiosa, por
el contrario conserva la razón, pues discierne y entiende
bien todos los asuntos de que se le trata, por lo cual no
puede apoyarse este despacho en el Art. 8° de la Ley 95
de 1890 para hacer la denunciación solicitada. Por otra
parte tampoco es llegado el caso del Art. 1439 del C.J.,
porque el R.P. Martínez no maneja bienes propios, sino
ajenos, de modo que lo natural parece que se le remplace
en el manejo. Y no hay para qué entrar a demostrar que
ante nuestras leyes tendría que rendirse el que se niegue
a cumplir una obligación en el caso que presenta el R. P.
Pelayo Gil.
Ante esta reticencia de la fiscalía, Pelayo Gil, reformuló su
solicitud en los siguientes términos:
Reformo mi memorial sobre denuncia de la probable
demencia del R. P. Fr. Francisco Martínez, manifestándole
que mi concepto sobre la duda del estado patológico
mental de dicho señor, depende de que unas veces se nota
en él manifestaciones de demencia y otras de razón; y que
esta oscilación en las facultades mentales del paciente es
la que obliga a llevar el punto ante la justicia, para que
ésta con la colaboración ineludible de la ciencia médica,
― 182 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
resuelva, como lo dispone el Art. 1455 del C. J., si hay o
no lugar a la interdicción. Desde luego declaro que mi
concepto psicopático no puede tomarse como punto de
partida, tratándose de tan grave enfermedad, porque yo
no soy facultativo en la ciencia médica. Me he limitado
a denunciar un hecho que es materia suficiente para
cumplir el Art. 8° de la Ley 95 de 1890. En consecuencia
pido a Ud. por última vez el ejercicio de la tutela legal a
favor del Reverendo P. Francisco Martínez.
En consecuencia, el Fiscal Estrada, dio curso a lo solicitado
e hizo el reparto al Señor Juez 1° en lo civil, del circuito de
Medellín en los siguientes términos:
Señor Juez 1° en lo civil, del circuito de Medellín. Yo,
Ricardo Estrada, en mi carácter de fiscal del Tribunal
y fundándome en los dos memoriales que preceden,
demando ante U., sin perjuicio del requerimiento, la
interdicción judicial del superior en Colombia de la Orden
de San Francisco de Asís, Fray Francisco Martínez, por
causa de enajenación mental. Son pertinentes al caso las
disposiciones citadas en las solicitudes que acompaño.
Sírvase en consecuencia, tramitar esta demanda de
conformidad con los artículos 1452 y siguientes del Código
Judicial. Designo como perito para el reconocimiento del
R.P. Martínez al Sr. Dr. Félix Luciano Restrepo Isaza.
Luego de los reconocimientos periciales de ley, se decretó la
interdicción judicial por demencia, de Fray Francisco Martínez, y
en consecuencia se inhabilitó para administrar bienes propios o
ajenos9.
Documento 4
En 1917, un particular caso de reversión de la interdicción
por demencia decretada por los tribunales de Medellín, sobre el
señor Antonio María Hernández S.; suscitó un prolongado juicio
9
Laboratorio de Fuentes Históricas, Universidad Nacional de Colombia
sede Medellín, AHJM, Dto. 5.244, Caja No. 239.
― 183 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de rehabilitación del implicado Hernández, que se prolongó
hasta el año 1919. Fue el propio señor Hernández quien solicitó
ante Leopoldo Arango F., Juez Primero en lo Civil del Circuito de
Medellín, se iniciase el proceso de rehabilitación de su condición
de demente decretada desde 1915. En este año, los médicos peritos
Braulio Mejía, Alfonso Castro y Jesús María Duque quienes,
nombrados en la forma legal y previamente posesionados,
expusieron, después de tres reconocimientos sucesivos, en tres
días consecutivos, que el señor Hernández S.,
padece una meningo-encefalitis crónica difusa; delirio
de persecución, obsesiones y alucinaciones peri velicas
de excitación y periodos de depresión melancólica. En
consecuencia conceptúan que el señor Hernández por el
estado de demencia en que está es incapaz para manejar
sus propios bienes e intereses.
En 1917, Antonio María Hernández, presentó un memorial
ante el Tribunal de Medellín para que se diera curso a un proceso
y se levantase la interdicción judicial y obtener la rehabilitación
sobre la administración de sus bienes. Habiendo recordado
Hernández que:
Por auto de tres de mayo de mil novecientos quince, el
señor Juez Primero de este Circuito en lo civil, en atención
a una grave enfermedad mental que me aquejaba y que me
impedía de una manera absoluta la administración de mis
negocios, y a petición de mi mujer, señora doña Mercedes
Fernández de Hernández, me puso en interdicción
judicial provisoria, nombrando como guardadora interna
mía y de mis bienes, a mi expresada mujer, señora doña
Mercedes Fernández de Hernández. Y agrego que ese
decreto sobre interdicción provisoria se sustanció en
forma de articulación y se había cumplido en un todo con
los requisitos legales.
Y secundado por su esposa agregó que:
― 184 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
Actualmente el estado de mi salud es perfectamente
bueno, he recobrado permanentemente el uso de la
razón y puedo ejercer la administración de mis negocios
sin inconveniente alguno; por esto me veo en el caso de
pedir hoy a Ud., como en efecto le pido con todo respeto,
se sirva levantarme la interdicción judicial provisoria a
que se refiere el auto de tres de mayo de 1915, preferido
por el señor Juez Primero de este circuito, en lo civil, y la
definitiva a que se refieren las sentencias de diez y seis de
abril y doce de mayo del mismo año de 1915, dictadas por
el mismo señor Juez Primero de este Circuito, en lo civil y
por el tribunal superior, respectivamente, y rehabilitarme
para la administración de mis bienes y negocios. Mi mujer,
señora doña Mercedes Fernández de Hernández firma
conmigo este memorial, coadyuvando mi petición. Fundo
esta petición en los Arts. 556, 543 y 544 del Código Civil y
en el 1459 del Código Judicial”.
El proceso civil, se realizó nombrando, posicionando y
atendiendo los informes de los médicos peritos, al tiempo que se
convocó a familiares cercanos del señor Hernández a quienes se
indagó sobre su salud y conducta. Estos últimos testimoniaron
sobre la capacidad de Hernández para administrar sus bienes
y los peritos, luego de hecho el respectivo estudio emitieron
concepto en el sentido de que
…el señor Hernández está en condiciones psíquicas de
opinar y obrar en sus negociaciones sin perjuicio para
sus intereses además, tres parientes cercanos declararon
sobre el estado mental satisfactorio de Hernández S.
en la actualidad. Fundado en todos estos elementos, el
señor juez primero en lo civil del circuito de Medellín
pronunció, el 28 de noviembre pasado, la rehabilitación
del señor Hernández y consultó su providencia con esta
superioridad, quien nada tiene que observar al respecto,
pues la prueba recogida es concluyente y el derecho del
expresado señor a ser rehabilitado lo reconoce el Art. 556
del Código Civil10.
10
Laboratorio de Fuentes Históricas, Universidad Nacional de Colombia
sede Medellín, AHJM, Dto. 4967, Caja nº 231, f. 18.
― 185 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
Documento 5
Entre estos 121 expedientes judiciales que de alguna
manera involucran a personas señaladas como “dementes”, se ha
reconocido uno con la datación más antigua correspondiente al
año de 1802. Se trata de un juicio criminal concluido, de cuatro
folios, en escritura procesal encadenada, por el incendio de una
casa, contra un supuesto “demente”, correspondiente a la crónica
de la primera parte del presente artículo.
Recordemos que se sindica a Modesto Agudelo, tras la
denuncia que formuló el ofendido, señor Luis Zapata, ante
Ramón Cadavid, alcalde juez pedáneo del sitio de Copacabana.
Presuntamente en estado de demencia, Modesto Agudelo habría
provocado el incendio de la casa del señor Luis Zapata, localizada
en el sitio de Copacabana, jurisdicción de la Villa de la Candelaria
de Medellín.
Este expediente contiene los rasgos propios de los procesos
penales que implican a personas presuntamente “dementes”, y en
él se evidencia la fuerza de ciertas “instancias de delimitación”
de la demencia, localizadas por fuera del saber y la práctica
psiquiátrica, en una sociedad y en una época en la que no se ha
configurado ningún discurso psiquiátrico, un momento histórico
en el que ni la psicopatología, ni la medicina alienista se han
posicionado en el reconocimiento de conductas o trastornos en el
ámbito de lo anormal, es decir como enfermedad.
El documento corresponde a la serie criminal del Archivo
Histórico Judicial de Medellín, fondo Ministerio General de
Menores, clasificado en el Laboratorio de Fuentes Históricas de la
Universidad Nacional de Colombia sede Medellín, y se reconoce,
por descriptores, con los de “dementes e impedidos”, “peritos” y
“descripciones médicas”.
Ante el incendio como hecho criminal, se sucede la
denuncia, la captura del sindicado y la investigación judicial. El
alcalde y juez pedáneo del sitio de Copacabana, sobre quien recae
la responsabilidad del proceso, inmerso en una administración
― 186 ―
Materiales para una historia de la psiquiatria en Antioquia
de estructura colonial, hace indagaciones, convoca los vecinos
y demanda la “asesoría” de los “prácticos”. Entre personas del
círculo social próximo, están quienes acusan y en las indagatorias
realizadas los declarantes testifican en contra del señor Agudelo
censurando sus actos, los que asimilan a comportamiento
propio de un demente o loco. En el siglo XIX en Antioquia, la
instancia de delimitación de la locura, el lugar desde donde se
puede decir quién es quién, es ilimitado. Los señalamientos
con expresiones como “atembado”, “loco”, “demente”, “fuera
de juicio”, “deschavetado”, en el imaginario decimonónico son
expresión de que los límites entre el acto criminal y la demencia
se diluyen entre la moral pública y la jurisprudencia, se puede
juzgar al demente como criminal y al delincuente como loco, al
final la sanción social es la misma, la exclusión, la “sujeción”, el
encierro.
En el tipo documental del que se está hablando, el
expediente judicial del incendio de la casa de Copacabana,
se puede apreciar, en una fecha temprana, entre la Colonia
y la República, la emergencia de ese sujeto demente en una
comunidad que reconoce ciertos límites frente a un acto criminal,
pero también frente a los comportamientos del sujeto implicado.
La noción de demencia constituía la etiqueta que señala a aquél
que debe ser excluido. Modesto Agudelo, quién cometió daño
sobre bien ajeno, es juzgado por la comunidad como demente y
loco, más no como criminal. Dicho juicio social se legaliza por la
autoridad judicial, con asesoría práctica.
Con la presentación de esta serie del judicial de Medellín,
se quiere resaltar la importancia que, para una historia de
las enfermedades mentales y una historia de la psiquiatría,
tienen los expedientes judiciales, particularmente los juicios de
interdicción por demencia y los criminales con reos considerados
dementes. El historiador de la psiquiatría, dirige la mirada a
estos documentos que marcan las huellas del pasado judicial,
pero también las del proceso constitutivo de sujetos interdictos e
inimputables, durante los siglos XIX y el siglo XX en Antioquia.
― 187 ―
Importancia de la enseñanza
de la historia de una profesión.
Facultad de Enfermería de la
Universidad de Antioquia
María Victoria Arteaga H
Mabel Castañeda M
“La historia de la enfermería debe ser estudiada teniendo siempre
en cuenta las características de la sociedad a la que pertenece”.
Ana Luisa Velandia M.
Este artículo surge como resultado de las discusiones académicas
del colectivo docente, de la facultad de enfermería de la
Universidad de Antioquia, entre los años 1991 – 1992, sobre la
situación de la facultad como institución formadora, inserta en
un ambiente de grandes cambios, donde se genera parte de las
profesoras, María Consuelo Castrillón Agudelo, Mabel Castañeda
Montoya y Silvia Orrego Sierra, la propuesta sobre la enseñanza
de la historia de la enfermería en el pregrado, cuya filosofía y
dinámica son enriquecidas hacia el año 2006 por nuevas docentes:
Edith Arredondo Holguin, María Victoria Arteaga Henao, Liliana
Escobar Ciro, Angelina Velásquez Sierra y Lucelly García Henao,
motivadas en fortalecer la línea de investigación en historia
de la enfermería y en procura de mejorar el conocimiento de la
disciplina; en este escrito, se recogen las reflexiones producto
de la experiencia sobre la enseñanza del tema, en la facultad de
enfermería de la Universidad de Antioquia desde el año 1998. Se
explicita el proceso alrededor de la estructuración del “Seminario
historia de la enfermería” que ha permitido, primero la creación
del Grupo Académico de Seminario de Enfermería, cuyos objetivos
― 189 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
se centran en la discusión académica permanente, la cualificación
de los docentes, producción científica y la participación en eventos
nacionales e internacionales, entre ellos el Primer encuentro
nacional de pares en historia de la enfermería: Enseñanza e
investigación, realizado en la ciudad de Bogotá – Colombia,
donde se dio “La creación de la Red Colombiana de Historia de
la Enfermería en Agosto de 2006”1.
La enseñanza de la historia de una profesión
Según varios autores2 se plantea la historia de la enfermería
como los hechos, eventos o acontecimientos que tienen lugar
en un contexto social dado como las prácticas cuidantes y la
enfermería; además, proponen la enseñanza de la historia de la
enfermería como el proceso sistemático mediante el cual se lleva
al estudiante a comprender los hechos que han configurado la
enfermería, como entidad socio profesional a través del tiempo y
a entender su estado actual; de la misma manera, hacer evidente
la necesidad de enriquecer los contenidos de formación con base
en la reflexión sobre la historia de la enfermería y la necesidad de
realizar investigaciones en este campo; pues no puede hablarse de
una enfermería actual, desvinculada de su historia, por lo tanto
se podría decir que el propósito de la enseñanza de la historia de
enfermería, es fortalecer la identidad y el sentido de pertenencia
a la enfermería como profesión y disciplina.
1
Acta de creación de la Red Colombiana de Historia de Enfermería, Bogotá
Septiembre 1 de 2006, En internet [http://es.scribd.com/doc/64685809/
Ficha-sistematizacion-Red-Iberoamericana-Historia-EnfermeriaDiligenciada-3] consultado Diciembre 12 de 2013.
2
Ana Luisa Velandia, La Enseñanza de la Historia de la Enfermería, En:
Memorias VII Conferencia Iberoamericana de educación en Enfermería,
Medellín, Universidad de Antioquia – ALADEFE, 2003, Disponible en CD.
José Siles, Fundamentos históricos de la enfermería: Teoría y práctica de la
historia de la enfermería, en: J Siles, Historia de la Enfermería, Alicante,
Aguaclara, 1999. P 16 y 17. Paul Veyne, Cómo se escribe la historia, Foucault
revoluciona la historia, Ed. Alianza, Madrid, 1984, p. 26 y 27.
― 190 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
Conocer la historia de la profesión de enfermería, sus raíces,
sus épocas de esplendor y también aquellas de sometimiento,
indiferencia y desconocimiento en diferentes contextos sociales,
es introducirse en la construcción de identidad profesional,
convirtiéndose ésta, en una de las preocupaciones tanto para
la academia como para el ejercicio profesional lo cual exige la
necesidad de incorporar en los currículos de formación, la
enseñanza de la historia de la enfermería, “profesión altamente
estructurada, con un amplio campo de conocimientos específicos
pertinentes a la práctica, una metodología precisa y definida y
un objeto material y formal perfectamente identificable”3
Ahora bien, una mirada reflexiva sobre la enfermería en
diferentes épocas históricas, permite a la generaciones actuales y
a las futuras, ser más comprensivas y humanas en sus análisis
y en la creación de propuestas innovadoras y vanguardistas
que consideren los desafíos teóricos, epistemológicos, éticos y
políticos del saber y la práctica, que lleven a la profesión y a sus
profesionales, a generar procesos de transformación social que
aporten a la satisfacción de las necesidades de la población, en
un mundo cambiante y globalizado.
Como antecedentes de la propuesta de la enseñanza de la
historia de la enfermería en el pregrado, se encuentra la formulación
del actual programa académico de la facultad de enfermería de la
Universidad de Antioquia en el cual tienen lugar destacado, las
conclusiones y recomendaciones de procesos académicos que se
han dado en los países de la región y en particular los realizados
en Colombia en los últimos 20 años; entre estos, el proceso de
revisión curricular de los programas académicos de profesiones
de la salud, utilizando el método de análisis prospectivo, que
se llevó a cabo en los países de América Latina a finales de los
80’s4. el cual se centra en analizar en profundidad los programas
3
Ana Luisa Velandia, Ibíd.
4
Jose Roberto Ferreira, Caroll Collado y Maricell Manfredi, Análisis
prospectivo de la educación en enfermería, Organización Panamericana
― 191 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
académicos, así mismo construir escenarios futuros deseables, y
plantear propuestas transformadoras, ampliando y mejorando la
capacidad en la toma de decisiones a mediano y largo plazo. Con
base en los resultados de este análisis, se desarrollaron proyectos
docente-asistenciales, redes científicas nacionales e internacionales
y se fortalecieron los programas de educación continua.
En 1992 los docentes de la facultad de enfermería de la
Universidad de Antioquia, enfermeras de servicio y estudiantes
utilizando este mismo método,5 realizaron un trabajo de reflexión
sobre la situación presente y futura de la facultad como institución
formadora, inserta en un ambiente de grandes cambios; se
identificaron sus fortalezas y debilidades, amenazas y oportunidades
en todos los componentes de su currículo como el administrativo,
académico, el impacto social y su visión prospectiva, creando
escenarios de logros posibles a corto, mediano y largo plazo.
Derivado de lo anterior, en 1996 se instaló y fortaleció en
la facultad un nuevo comité de currículo con nuevas funciones
y retos cuyo objetivo fundamental fue “Diseñar una propuesta
curricular moderna que correlacione ciencia y tecnología; flexible
y dinámica para la formación de un profesional de enfermería
con un alto nivel científico – técnico, humanístico, crítico, ético
y que participe y sea competente en la identificación y solución
de los problemas de salud de la población colombiana”6 para el
logro de este objetivo y actualizar y confrontar la información
se realizó una encuesta de opinión entre docentes, estudiantes
y egresados acerca del plan de estudios vigente; los hallazgos
más significativos fueron: debilidad en la apropiación del rol
profesional, carencias en la sistematización de conocimiento
científico- técnico y actitudinal que tanto el estudiante como el
de la Salud, Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud,
Washington, en: Educación Médica y Salud, Vol. 23, N° 2, 1989, P 12.
[Consultado el: Abril 24 de 2013]. Disponible en: http://hist.library.paho.
org/Spanish/EMS/3156.pdf
5Ibíd.
6Ibíd.
― 192 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
docente, deben incorporar en los diferentes niveles académicos,
lo que refleja incapacidad para la toma de decisiones asertivas en
los escenarios de su ejercicio profesional.
Al mismo tiempo la Facultad de Enfermería participa en
1997, en el Seminario-taller “Modernización y Modernidad de los
programas de pregrado en enfermería”7, proyecto liderado por el
Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior,
ICFES, y la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería,
ACOFAEN; evento que creó en la comunidad académica, una gran
motivación, interés y compromiso de participación en la fase de
transformación curricular, “que trascienda los diseños meramente
de planes de estudio para dar paso a discusiones centradas en las
relaciones pedagógicas y en la valoración del papel protagónico
del estudiante en su propia formación profesional”8; así mismo
hacer énfasis en la generación de nuevos proyectos y cambios
significativos en los diferentes estamentos: docentes, estudiantes,
administradores y egresados, que lleve a una autoevaluación
permanente con miras a la acreditación del programa académico.
Se puede decir que uno de los mayores logros de este
trabajo fue el actual proyecto curricular el cual se empieza
a validar en 1996 por aproximaciones sucesivas, semestre a
semestre, hasta su aprobación en 19989. Hacen parte de esta
estructura tres líneas curriculares. La línea de fundamentación
básica y sus tres núcleos temáticos: ciencias naturales, ciencias
sociales y ciencias biomédicas; la línea profesional disciplinar e
instrumental con dos núcleos, el clínico y el comunitario; y la
línea de profundización, énfasis o aplicación que se expresa en
7
Mabel Castañeda Montoya, María Sonia Duque Dora Lucía Gaviria y
otros. Proceso de transformación curricular: la experiencia de la Facultad
de Enfermería de la Universidad de Antioquia, Universidad de Antioquia,
Facultad de Enfermería, Medellín, 2009, p. 1 - 4, 12 y 13.
8
C Gómez. H Gómez, Modernización y Modernidad de los Programas de
Pregrado en Enfermería, Instituto Colombiano para la Evaluación de la
Educación - ICFES, Santa fe de Bogotá, 1997, p. 2.
9Ibídem.
― 193 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
el campo clínico y en el comunitario. Se incluyen además, dos
seminarios fundamentales: el de Historia de Enfermería y el de
Ética como ejes transversales del plan de estudios.
El seminario de historia de la enfermería en el contexto del plan
de Estudios:
Para el año 1997 las profesoras María Consuelo Castrillón
A, Mabel Castañeda M. y Silvia Orrego S. después de realizar
un análisis crítico de los contenidos, metodologías y prácticas de
los cursos que constituían el plan de estudios de ese momento
denominados profesionales, de observar de manera directa
el que hacer de los egresados en los diferentes escenarios
laborales, y de revisar planes de estudio de algunos programas
de enfermería de Colombia y de otros países, sobre lo que se
enseña de la enfermería, su naturaleza, objeto de conocimiento,
principios, sus lógicas teóricas y prácticas, el qué, el cómo y el
para qué enseñar este saber y práctica, en particular su historia
se encontró lo siguiente:
Hallazgos
•Debilidad en la formación socio humanística, que le dé pautas al
estudiante para fortalecer el yo personal y el yo profesional.
•Falencias para reconocer su identidad profesional, frente a su
colectivo, a otros profesionales y a los usuarios.
•Inseguridad para asumir el papel que le corresponde al egresado
en su trabajo, con el equipo de enfermería y con otros profesionales,
•Escaso conocimiento sobre la regulación social de enfermería como
profesión y para reconocer sus campos de acción.
•Falta de criterio académico y actitudinal en los profesores para
asesorar y acompañar a los estudiantes en fases decisivas de su
formación.
•Contenidos sobre el tema de historia de la enfermería, dispersos en
el plan de estudios, además sin pertinencia social ni académica; es
decir, sin sentido, sin arraigo y sin compromiso de los involucrados
en el proyecto curricular.
― 194 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
Es importante señalar que durante el estudio de los
programas académicos del área de la salud en América Latina, ya
citado, se encontró para el caso de enfermería que “La enseñanza
de las ciencias sociales no tenía relevancia en los planes de
estudio”10 considerándose entre estas la enseñanza de la historia
de la enfermería.; solo a partir de los años 90 se promueve con
mayor fuerza y obligatoriedad la inclusión de las ciencias sociales
en los planes de estudio de las áreas de la salud; y en particular
en enfermería.
Encontramos que en correspondencia con este contexto, la
ley 30 de 1992 que reglamenta la educación superior en Colombia,
dentro de sus principios, busca en el educando “Despertar un
espíritu reflexivo y orientar al logro de la autonomía personal,
con intencionalidad de vivir en libertad de pensamiento y
de pluralismo ideológico, con base en la universalidad de los
saberes y la particularidad de las formas culturales existentes en
el país”11 lo cual se puede lograr con el aporte de las ciencias
sociales, desde sus teorías, metodologías y acciones prácticas.
Otro de los aspectos a los cuales se recurrió para
fortalecer la propuesta, fueron los aportes dados por
varias enfermeras, académicas destacadas, que invitan a
reconsiderar la importancia que tiene la enseñanza de la
historia de la enfermería como posibilidad de fortalecer la
identidad profesional y el compromiso social; entre ellas
María Consuelo Castrillón A (1997) afirma: “Es poco lo
que se ha profundizado en el estudio de las raíces, avances
y retrocesos de la enfermería, a esto se debe, tal vez, el
problema de identidad por el que atraviesa”12. Así mismo, en
10Ibídem.
11 Ministerio de Educación Nacional, Ley 30 de 1992, Colombia, Por la cual
se organiza el servicio público de la Educación Superior, Diario Oficial
No. 40.700 de 29, Diciembre de 1992.
12 María Consuelo Castrillón A, La dimensión social de la práctica de la
enfermería, Editorial Universidad de Antioquia, Marzo, 1997, p. 2.
― 195 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
este replanteamiento se tuvo en cuenta a Hernández13que al
referirse a la necesidad de conocimientos sobre los orígenes
de la enfermería afirma que “Los cuidados de Enfermería
constituyen un hecho histórico ya que en definitiva los
cuidados enfermeros son una constante histórica que, desde
principios de la humanidad surgen con carácter propio e
independiente”
Igualmente Ana Luisa Velandia M. en su libro
Historia de la Enfermería en Colombia14, da importantes
recomendaciones sobre la enseñanza de la historia de
la enfermería en el pregrado, en cuyo contenido se debe
incorporar además de la historia de la enfermería en el
mundo, la historia de enfermería en el país, haciendo énfasis
en los aspectos éticos, sociopolíticos, gremiales, en los
campos de acción y en los desarrollos científico – técnicos.
Igualmente sugiere tener en cuenta las propuestas de
organismos internacionales frente a este tema, por ejemplo,
desde el punto de vista mundial, el Consejo Internacional
de Enfermería - CIE plantea en sus planes de acción, la
conveniencia de que cada país lleve a cabo los respectivos
estudios sobre historia de la profesión de enfermería y, la
Organización Panamericana de la Salud - OPS15 desde los
años 80, en sus informes ha solicitado incluir o considerar
el tema de la enfermería y su proceso socio histórico,
como área prioritaria de investigación a desarrollar en
los programas académicos de enfermería, dentro de los
siguientes parámetros: “análisis histórico de la práctica de
enfermería dentro del contexto social , conocimiento objetivo
de la realidad social como base para el mejoramiento de las
13 Conesa J Hernández, Historia de la enfermería-Un análisis histórico de
los cuidados de enfermería, Interamericana Mc Graw Hill, Madrid, 1995,
p. 27.
14 Ana Luisa Velandia, Historia de la Enfermería en Colombia, Bogotá,
Universidad Nacional de Colombia, 1995, p. 14.
15 Jose Roberto Ferreira, Caroll Collado, Maricell Manfredi, Op cit.
― 196 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
condiciones de salud y del ejercicio profesional; desarrollo
histórico de la investigación y de las políticas de salud y su
impacto en enfermería”.
Marie Francoise Collière, en su texto Promover la vida,
1993, añade lo siguiente: “Les corresponde a las Enfermeras
(os) de cada país la tarea de reconstruir la memoria de las
prácticas de cuidados para restablecer la propiedad de una
profesión que se les ha ido de las manos por la influencia de
la iglesia, de los médicos y de los notables16.
Estas reflexiones acerca de la formación en enfermería
reiteran la necesidad de incluir en los programas académicos
la enseñanza de la historia de la enfermería, utilizando
metodologías innovadoras y tecnologías de la información y
la comunicación, además impulsar la investigación, publicar
sus resultados y así mantener en alto, el interés de docentes
y estudiantes por este campo del saber en enfermería.
Ahora bien, en la academia no es posible formular una
alternativa curricular independiente de una opción teórica
que sustente sus contenidos, metodologías y consolide sus
propósitos;17en este sentido, se asume que para abordar
el seminario de historia de la enfermería, su enseñanza y
aprendizaje se requiere tener claridad en los fundamentos:
Epistemológicos, Filosóficos, sociológicos, históricos,
pedagógicos, antropológicos, sicológicos y éticos, cuya
concreción en acciones deliberadas y sistemáticas garanticen
el sentido y significado de su alcance; así por ejemplo los
fundamentos epistemológicos, determinan la concepción de
ciencia y disciplina; la visión de la enfermería como ciencia y
disciplina en permanente construcción y las posibilidades de
16 Marie F Colliére, Promover la vida, De la práctica de las mujeres
cuidadoras a los cuidados de enfermería, Inter American Mc Graw Hill,
Madrid, 1993 p. xx.
17
Margarita Pansza, Pedagogía y currículo, Notas sobre currículo y plan de
estudios, Guernica 3°, México D.F, 1990, pp 20 y 21.
― 197 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
creación de conocimiento propio, en la relación pedagógica
que se da entre el estudiante y el conocimiento a través del
docente como mediador.
La fundamentación filosófica aproxima a la descripción
del ideal de profesional de enfermería intelectual e idónea
que se quiere formar en conocimientos, metodologías,
acciones prácticas y valores; orienta la finalidad educativa
transformadora, le da coherencia lógica, ética, estética al
seminario de enfermería como eje transversal del plan
de estudios. La Sociología permite comprender hechos
socioculturales y fenómenos sociales de la enfermería,
los contextos en los que se ha desarrollado, los avances y
retrocesos, y sus causas, dentro de los cuales los estudiantes
y los docentes crecen académica y profesionalmente, de
tal manera que se les facilite reconciliarse con una actitud
científica, cultural, política y artística frente a la vida, así
mismos, a los otros y a la naturaleza; también se incluyen
fundamentos históricos que permiten rastrear procesos y
hechos históricos que hicieron posible la conformación de la
enfermería como profesión y disciplina; orientan y motivan
a estudiantes y docentes en el manejo de Instrumentos
de la investigación histórica para explorar científicamente
el pasado de la profesión y descubrir verdades sobre sus
orígenes. Además de incorporar la reflexión, el análisis
cualitativo de los datos y la sistematización de documentos
que a la vez apoyan la indagación histórica; los aspectos
pedagógicos en la perspectiva de identificar, analizar y
seleccionar los procesos de acompañamiento e interacción
permanente entre docente y estudiante de tal manera que
se garantice un aprendizaje, el crecimiento individual social
y profesional; dan cuenta además, de la enseñabilidad de
la historia de la enfermería en diferentes contextos y de
las didácticas objetivadas en su enseñanza; lo antropológico
porque por un lado ayudan a entender la cultura de los
― 198 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
cuidados en diferentes grupos socio históricos y por otro
lado, dan cuenta de las características de la (s) culturas y
de sus relaciones con el proceso de formación integral de
los estudiantes. No se puede prescindir de los fundamentos
de la sicología, que aporta conceptos y teorías que permiten
conocer las características del desarrollo humano y las
diferentes formas en que este se puede potenciar, reorientar
o favorecer. Para saber cómo se educa hay que conocer
cómo es el ser humano ( estudiante y profesor ) y cómo se
relaciona con los otros; en la historia de los cuidados de
enfermería por ejemplo, se reconocen los aportes de las
mujeres y los hombres cuidadores desde sus características
de género; y la ética que establece unos fines y principios que
bien pueden ser expresados en ideas morales tales como:
libertad, tolerancia, perfección, comprensión, benevolencia,
derecho, lealtad, equidad y cultura planetaria que ayuden a
descubrir los verdaderos valores, y surjan como resultado de
la comprensión de sí mismo y del otro; fundamentos estos
que fortalecen permanentemente la dimensión ética en la
enseñanza, en el aprendizaje y en la práctica de enfermería.
Dentro de esta perspectiva se plantea el seminario
de historia de enfermería cuya intencionalidad se concreta
en la formación de un profesional que se caracterice por su
autonomía, comportamiento social, capacidad crítica, postura
transformadora, respetuoso, tolerante, comprometido con su
aprendizaje y el fortalecimiento de su identidad profesional.
Diseñar este seminario e incorporarlo en el plan de
estudios, articulado vertical y horizontalmente a los demás
cursos, obligó a las gestoras del mismo, a tomar posición
frente a la manera más eficaz para lograrlo, pues una de las
preocupaciones era mantener un equipo docente motivado
e interesado en estudiar, seleccionar y jerarquizar de forma
lógica y coherente los diferentes contenidos que harían
parte del seminario en su totalidad, así como la formación
― 199 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
de los docentes en los nuevos temas de enseñanza. En este
sentido el seminario sobre la historia de la enfermería se
estructura en cinco momentos o preseminarios; cada uno
de ellos se aproxima a una temática particular así: 1. La
evolución sociohistórica de las prácticas cuidantes y de la
enfermería el cual aporta fundamentos históricos, que ayudan
a comprender el surgimiento y desarrollo de la enfermería como
una profesión sociohistórica ligada al cuidado del ser humano y
a la institucionalización de la atención en salud.
2. Las respuestas sociales en salud e historia de los
sistemas de saluden el mundo y en Colombia: incorpora
elementos históricos sobre las respuestas sociales en salud,
expresadas en la constitución de estos sistemas; analiza la
dinámica de los modelos de desarrollo en el país, su relación
con el diseño de políticas de salud dirigidas a la población;
y se muestra el papel del estado en relación con la salud, el
bienestar y la seguridad social, además, el impacto de estos
modelos en la formación y la práctica de enfermería.
3. El desarrollo disciplinar de enfermería. En este
tema se aportan elementos teóricos, epistemológicos e
históricos relacionados con la disciplina de enfermería y
con las propuestas teóricas de algunas autoras que ayudan a
comprender la enfermería como profesión, disciplina y arte
del cuidado.
4. La profesionalización y la práctica de enfermería,
reúne elementos sociológicos, teóricos, analíticos, normativos
y técnicos que ayudan a estudiantes y profesores a situar la
enfermería como una práctica profesional, a entender su proceso
de profesionalización y a dimensionar aspectos relevantes que
marcan la diferencia entre práctica profesional y ocupación y las
diferencias paradigmáticas con la práctica médica.
5. El seminario monográfico profundiza teóricamente en un
tema visto en cualquiera de los apartes anteriores, de interés para
― 200 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
los estudiantes y de importancia para la enfermería que estimule
el análisis de sus implicaciones para la práctica profesional.
El Seminario investigativo alemán como metodología.
La enseñanza de la historia de la enfermería se sustenta en
el Seminario Investigativo Alemán como metodología; en donde
se parte de una bibliografía básica previamente seleccionada,
lecturas, discusión, análisis y síntesis con relatorías y protocolos
además de actividades de observación, café Internet, cine foro y
trabajo monográfico. Esta metodología ejercita al estudiante en el
estudio personal y de equipo, los familiariza con los medios de
investigación, la reflexión y los aproxima al método filosófico18El
objetivo del seminario es introducir a los estudiantes y profesores
en métodos de trabajo y de la investigación científica.
La experiencia acumulada en la planeación y desarrollos
de este seminario por más de trece años y las percepciones de
los actores académicos acerca de la metodología nos permiten
expresar las siguientes conclusiones:
• El seminario como metodología en la enseñanza de la
historia de la enfermería, permite poner al estudiante
como centro del proceso educativo, actor principal de
su propio aprendizaje, fortalece la formación integral,
autónoma, abierta y democrática que promueve los
principios de: aprender a aprender, aprender a pensar
y aprender a ser.
• Desde el aspecto teórico este proyecto académico sobre
la enseñanza de la historia de la enfermería requiere
de docentes interesados y motivados hacia el tema y la
metodología, contar con una permanente actualización
y capacitación y ser apoyados por docentes con mayor
18
Gildardo Lotero, Taller sobre seminario investigativo – Ciclo metodológico
didáctico, Programa de desarrollo pedagógico, Vicerrectoría de docencia,
Universidad de Antioquia, 1999, p.15.
― 201 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas
experiencia en el proceso, especialmente en estos
momentos de “relevo profesoral”.
• Uno de los retos para el Grupo académico es el
fortalecimiento de la línea de observación sobre la
dinámica académica del seminario, con miras a la
cualificación de la línea de investigación en el tema,
el de mantener la participación en la Red Nacional de
Historia y en otras Redes Internacionales.
• Se percibe un gran reconocimiento por parte de los
estudiantes que con diferentes niveles de explicación
manifiestan sus percepciones acerca de la importancia,
metodología y de la necesidad y la utilidad de los
contenidos del seminario, en la construcción de su
identidad y sentido de pertenencia profesional.
― 202 ―
Importancia de la enseñanza de la historia de una profesión
Lecturas requeridas
Alfonso Torres, Lola Cendales y Mario Peressont, Los otros
también cuentan – elementos para la recuperación colectiva de
la historia, Dimensión Educativa Serie educación Popular, 2da
edición, Marzo 1992, Santa fe de Bogotá.
Antero Coelho, Gerencia y planificación prospectiva, OPS
OMS, Serie Desarrollo de recurso humano, N° 90, 2da Edición,
Bogotá, 1990.
CJ Hernández. Historia de la Enfermería – Un análisis
histórico de los cuidados de enfermería. Inter American Mc Graw
Hill. Madrid 1995.
CM Restrepo R. Historia de la facultad de enfermería. U de
A. 1997.
De la paz, historia de la enfermería en Colombia, Escuela
de Enfermería, Universidad de Antioquia, Medellín, Tesis de
grado, 1963.
Mabel Castañeda, Propuesta de modernización curricular
en la facultad de enfermería en la Universidad de Antioquia,
Documento sin publicar 1996.
María Cecilia Gaitán La enfermería en Colombia orígenes
de audacia y compromiso. Ini.pedago. 1999.
María Consuelo Castrillón, La dimensión social de
la práctica de la enfermería, Ed. Universidad de Antioquia,
Medellín, 1997.
María Mercedes Duran, Enfermería. Desarrollo teórico e
investigativo, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de
Colombia, Proyecto innovar, Santa Fe de Bogotá, 1998.
María Patricia Donahue, Historia de la enfermería,
Ediciones Doyma, España, 1993.
― 203 ―
Autores
Edgar Orlando Arroyave Álvarez, psicólogo, magister en
filosofía, profesor Departamento de Psicología Universidad de
Antioquia.
Juan Diego Lopera Echavarría, psicólogo, magister en
filosofía, doctor en ciencias sociales, profesor Departamento de
Psicología Universidad de Antioquia.
Jaime Hernán Tamayo Acevedo, médico psiquiatra,
profesor Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Yonissa Marmitt Wadi, historiadora, profesora asociada a
la Universidad Estatal del Oeste del Paraná, UNIOESTE, Brasil.
Jana Catalina Congote Durango, historiadora, Universidad
de Antioquia.
Luz Elena Muñoz Lopera, socióloga, magister en historia,
Universidad de Antioquia.
Álvaro León Casas Orrego, doctor en historia de América,
profesor titular Departamento de Historia Universidad de
Antioquia. Coordinador Grupo Historia de la Salud.
María Victoria Arteaga Henao, enfermera, magíster
en Desarrollo Social y Educación, Profesora vinculada al
Departamento de Formación Profesional, Facultad de Enfermería,
Universidad de Antioquia.
Mabel Castañeda Montoya, enfermera, magíster en
educación, profesora de cátedra en el Departamento de
Formación Profesional, Facultad de Enfermería, Universidad de
Antioquia.
Este libro se terminó de imprimir en diciembre
de 2013, en los talleres de la Editorial L. Vieco
s.a.s. de Medellín, Colombia. Se uso Palatino
Linotype, papel Propalibros beige de 70
gramos y cartulina Propalcote de 250 gramos
para la carátula.