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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 312 Estudio de casos 312 Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica M. Shacklock1 Traducción M.ªO. Lucha López2 C. Giménez Donoso3 1 M. App. Sc., Dip. Physio. Director de Neurodynamic Solutions (NDS). 2 Fisioterapeuta. Máster OMT, Título de OMT-I. Profesor Titular de Fisioterapia. Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza. 3 Fisioterapeuta. Máster OMT, Título de OMT-I. Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza. Correspondencia: Michael Shacklock M. App. Sc., Dip. Physio. Director Neurodynamic Solutions (NDS) 6th floor, 118 King William Street Adelaide, Australia E-mail: admin@neurodynamicsolutions.com Manual treatment of low back pain and sciatica with clinical neurodynamics Fecha de recepción: 28/2/07 Aceptado para su publicación: 24/4/07 RESUMEN ABSTRACT Este artículo describe la aplicación del concepto de neurodinámica clínica junto a terapia manual sobre una paciente con dolor lumbar y síntomas radiculares. Se analizan con detalle los mecanismos causales, haciendo hincapié en el diagnóstico y en la reevaluación constante que genera la progresión en las diferentes técnicas de tratamiento. La disfunción consistía en un espacio de cierre reducido de la interfaz y una disfunción de la tensión neural. Se trató con maniobras de apertura de la interfaz para evitar la presión sobre la raíz nerviosa y con las movilizaciones neurales. Las técnicas fueron suaves y progresaron despacio desde niveles bajos a más altos según iba mejorando. Se concluye que el enfoque puede ser efectivo y, con progresiones específicas, razonamiento clínico y selección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos causales, con énfasis en las categorías diagnósticas y en las progresiones sistemáticas. Se pueden tratar diferentes componentes de las disfunciones This article describes the application of the concept of clinical neurodynamics with manual therapy to a patient with low back pain and radicular symptoms. The causal mechanisms have been carefully analyzed with emphasis on diagnostic categories and in the continue reevaluation that creates the progressions in the different treatment techniques. The dysfunctions consisted of reduced closing interface dysfunction and the neural tension dysfunction. It has been treated with opening interface in order to avoid the pressure on the nerve root and with neural mobilizations. The techniques were gentle and progressed slowly from lower to higher levels as the improvement occurred. It has been concluded that the approach can be effective and, with specific progressions, clinical reasoning and technique selection, the causal mechanisms can be treated with emphasis on diagnostic categories and systematic progressions. Different component dysfunctions can be treated Fisioterapia 2007;29(6):312-20 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 313 M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica diferenciadamente y las técnicas de tratamiento pueden adaptarse con eficacia a las necesidades personales del paciente sin riesgo de provocación de síntomas. distinctly and the treatment techniques can be adapted effectively to the patient’s intimate needs without the risk of provocation of symptoms. PALABRAS CLAVE KEY WORDS Terapia manual; Neurodinámica; Dolor lumbar. Manual therapy; Neurodynamic; Lumbar pain. INTRODUCCIÓN duda hay muchas posibilidades, algunas de las cuales se presentan a continuación y se aplican a un caso auténtico de dolor lumbar y ciática, una de las formas más comunes y más difíciles de dolor musculoesquelético. Para obtener la necesaria información de base previa se refiere al lector a Shacklock3,4. Cuando se propuso por primera vez el concepto de neurodinamia en la fisioterapia y en las disciplinas manuales1,2, la intención fue estimular la completa integración de los aspectos fisiológicos con los aspectos mecánicos de modo que el diagnóstico y el tratamiento se pudiesen asociar más eficazmente con los mecanismos causales en nuestros pacientes. Esto fue en comparación con los primeros modelos de tensión neural y movilización neural, los cuales producían buenos resultados a veces, pero otras veces eran responsables de la provocación de síntomas debido a su incapacidad para proporcionar técnicas de tratamiento que fuesen lo suficientemente sensibles a otros mecanismos causales que en aquel momento no se estaban identificando. Esto es particularmente relevante en los problemas musculoesqueléticos que tienen un componente neurodinámico porque, gracias a avances recientes, se pueden usar aspectos de fisiología para seleccionar técnicas de tratamiento que producen una menor provocación de síntomas, manteniendo todavía un efecto beneficioso. Además, en algunos casos, los efectos pueden ser más beneficiosos que el estiramiento o la movilización directa del sistema nervioso. El sistema de neurodinamia clínica perfilado por Shacklock1-4 proporciona nuevas soluciones neurodinámicas y muchas formas de variar la técnica de tratamiento en base a conseguir los objetivos anteriores. Esto va desde alterar la secuencia neurodinámica de la movilización neural, al tratamiento de estructuras alrededor del sistema nervioso (interfaz mecánica) o incluso los tejidos inervados por la estructura nerviosa relevante. Sin CASO CLÍNICO. DOLOR LUMBAR Y CIÁTICA Examen subjetivo Mujer de mediana edad que acude a fisioterapia para tratamiento de su dolor lumbar derecho y ciática. El dolor se localizaba en la línea media de la región lumbar inferior y se extendía hacia la región posterior de la nalga derecha descendiendo por la cara posterolateral del muslo derecho, cara anterolateral de la pierna hasta el dorso del pie y los dos primeros dedos. Además describía experimentar hormigueos intermitentes en el pie y en los dedos en la misma localización que el dolor y presentaba una parestesia continua sobre el músculo tibial anterior. También aparecía rigidez intermitente en su espalda. Por lo demás, la paciente estaba sana, no tomando medicación alguna y no había síntomas de compresión cauda equina. Estos síntomas habían estado presentes durante aproximadamente dos años y medio desde que dio a luz. El dolor y los hormigueos no sólo habían estado presentes durante este tiempo sino que habían ido empeorando ininterrumpidamente hasta el momento de la evaluación. Específicamente, la severidad de los síntomas había aumentado y, aunque eran intermitentes, los síntoFisioterapia 2007;29(6):312-20 313 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 314 30/10/07 12:15 Página 314 M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica mas permanecían cada vez más tiempo. El dolor aparecía al sentarse, al pasar de sentada a bipedestación y al permanecer de pie durante largos períodos de tiempo en el trabajo. El dolor, la rigidez y los hormigueos empeoraban por la mañana durante aproximadamente 30 min. La paciente sentía alivio tumbándose en prono con la cadera afectada en abducción, con rotación externa y la rodilla flexionada. En la historia pasada, no había ningún trauma externo, pero podría haber aparecido algún trauma interno debido al estrés y el esfuerzo del parto. Aunque los síntomas neurales habían estado presentes desde el parto, el dolor lumbar había estado presente durante más de 25 años. No podía explicar cómo o por qué le había dolido la espalda durante todo ese tiempo y no recordaba cómo apareció. Simplemente afirmaba “he tenido problemas de espalda desde que era adolescente”. La exploración radiológica revelaba una espondilolistesis grado 2 y una pequeña protrusión discal en L4-5, solamente un rudimentario disco en L5-S1 y una L5 parcialmente sacralizada, espacio discal reducido en L4-5 y L5-S1 y cambios degenerativos en las articulaciones posteriores de L5-S1. La paciente trabajaba como recepcionista y necesitaba permanecer de pie en la mesa de recepción, y durante ciertos períodos al día estar sentada utilizando un ordenador, lo cual, como se ha mencionado, provocaba sus síntomas. Era sorprendente que, ante tal duración de los síntomas, no hubiera recibido ningún tratamiento previo para este problema. Finalmente decidió buscar tratamiento, por cuanto sus síntomas se habían vuelto incapacitantes. ción intrapélvica del nervio ciático5-7. Esta disfunción podría ser producida por la espondilolistesis o por la protrusión discal y los cambios degenerativos que sensibilizan o aplican presión sobre la raíz nerviosa. También podría existir una inestabilidad en el movimiento del segmento. Se encuentran presentes síntomas neurológicos en forma de hormigueos y parestesias. Esto podría ser de interés porque estos síntomas pueden reflejar patología y fisiopatología en la raíz nerviosa de L5. Además, un proceso degenerativo ha existido probablemente durante varios años y tiene el potencial de hacer que los progresos realizados sean lentos, si no se encuentran los mecanismos relevantes. Análisis tras el examen subjetivo Está claro que la paciente presenta una serie de patologías en los tejidos musculoesqueléticos de su columna lumbar y, aunque no siempre producen síntomas, en este caso deberían considerarse factores contribuyentes. La posición de alivio (decúbito prono con la extremidad inferior en flexión, abducción y rotación externa) es en realidad una postura de descarga neural porque quita tensión de las raíces nerviosas lumbosacras y de la porFisioterapia 2007;29(6):312-20 Planeando el examen físico La primera de las preguntas clave cuando se planea el examen físico es: ¿con que exahustividad debería examinarse a la paciente? Esto tiene en cuenta, entre otros factores, la irritabilidad del problema, si hay algún tipo de latencia en el comportamiento de los síntomas y si los síntomas neurológicos son estables o empeoran con facilidad. Sin duda, cuanto más estable y menos irritable es el problema, más exhaustiva puede ser la exploración. Sucede lo inverso en los casos de mayor irritabilidad e inestabilidad de los síntomas. En este caso, se eligió un nivel de exploración 2 porque, aunque se podían provocar los síntomas de la paciente, todos ellos parecían encontrarse relativamente estables sin latencia. Se pensó que una evaluación neurodinámica suave (hasta la primera aparición de los síntomas [P1]) no provocaría los síntomas neurológicos. Por lo tanto, se seleccionaron unos test estándar (para mayor información en la planificación de la exploración física con este método, consultar en la bibliografía a Butler8,9 y Shacklock3. De hecho, los síntomas de la paciente tendían a empeorar tras períodos de reposo (por ejemplo por la mañana y sentada) y mejoraban con el movimiento general, de modo que era probable que tolerase la evaluación estándar razonablemente bien. Este es un caso en el que todavía se efectúa una exploración física al nivel 2, aunque los síntomas neurológicos sean una parte de la sintomatología de la paciente, cuando en otros casos sería más apropia- Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 315 M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica do examinar al nivel 1. El punto importante aquí es que los síntomas neurológicos eran bastante estables y no variaban con facilidad. La segunda cuestión clave en el planteamiento de la exploración física está en relación a la posible categoría diagnóstica ocupada por la paciente. En su caso, había pistas definidas de implicación neurológica (hormigueos y parestesias). Por tanto, desde un punto de vista neurodinámico, debe existir patofisiología en la raíz nerviosa (L5). Esta patofisiología puede ser en forma de isquemia y congestión venosa o puede ser un verdadero daño axonal (para una descripción detallada de los mecanismos, ver Shacklock 2005). En este punto es demasiado pronto para conocer la extensión de la patofisiología porque la información sobre el estado neurológico del paciente todavía no está disponible. Puede haber también disfunción en la tensión neural que será testada mediante test neurodinámicos en el nivel estándar (2). Los test neurodinámicos de elección fueron por tanto la elevación de la pierna extendida y el test de Slump. Por supuesto se realizarían los test usuales para las estructuras musculoesqueléticas. Esto es importante porque hay una fuerte evidencia de disfunción proveniente de la interfaz mecánica. Esta evidencia proviene de las exploraciones radiológicas y de la historia de posible daño lumbar durante el parto. go del maleolo lateral derecho (ipsilateral) y el primer y quinto dedos. El tacto ligero estaba reducido a lo largo del tibial anterior. Los reflejos tendinosos eran normales, así como los también test musculares para los miotomas lumbosacros. La exploración neurodinámica reveló lo siguiente: Exploración física Los resultados obtenidos en, la exploración física son los siguientes: – Flexión: 3/4 del rango, reproducía el dolor lumbar y se incrementaba añadiendo flexión cervical en la posición de flexión, sugiriendo un componente neural. – Extensión: normal. – Inclinación lateral izquierda: ligeramente restringida con molestia local lumbar al final del rango. – Inclinación lateral derecha: 2/3 del rango y reproducía el dolor lumbar derecho extendiéndose hasta la nalga ipsilateral. La exploración neurológica reveló cambios significativos. La sensibilidad vibratoria estaba reducida a lo lar- – Test de Slump: el dolor lumbar derecho de la paciente se reprodujo con el test de Slump al final del rango de extensión de rodilla (165°) y mostraba una resistencia significativa, detectada manualmente, en comparación con la izquierda. El dolor lumbar aumentaba más con dorsiflexión y disminuía al relajar la flexión del cuello, demostrando una respuesta anormal manifiesta (offensichtlich) (Shacklock3,4). La elevación de la pierna extendida fue normal. La flexión de rodilla izquierda en prono fue normal, pero la derecha reproducía el dolor lumbar de la paciente. Los test de diferenciación del componente neural durante esta maniobra desarrollados por Shacklock3 demostraron una respuesta musculoesquelética, más que una respuesta neural (es decir, test neurodinámico negativo). Esto apoya la idea de que al menos parte del dolor lumbar de la paciente procede de la interfaz mecánica. – La palpación de la región lumbosacra reveló un escalón anterior a nivel de L5 y el segmento S1 era sensible en general sin ningún foco particular en el lado ipsilateral. En este punto era permisible valorar muchos otros aspectos de la función espinal, tales como el control motor, enfoques de estabilidad, técnicas musculares y la movilidad articular pasiva. Sin embargo, había numerosa información para justificar un enfoque desde la neurodinámica clínica. Planeando el tratamiento Desde un punto de vista neurodinámico hay evidencia de dos disfunciones clave. La primera es la disfunción de cierre reducido3, en la cual los síntomas del paciente se reprodujeron con una inclinación ipsilateral (derecha) y el movimiento estaba restringido. La segunda es la disfunción de tensión neural3,4, la cual se demuestra con la presencia de un test de Slump anormal desde los cabos craneal y caudal del sistema nervioso. Fisioterapia 2007;29(6):312-20 315 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 316 Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso 316 Dirección del flujo sanguíneo Arteria Área de nervio con tumefacción debido a una acumulación de fluido Objeto causante de la compresión Vena (dilatada) Dirección del flujo sanguíneo Vena y nervio comprimidos Fig. 1. Retorno venoso alterado en la estructura neural. Se ejerce un bajo grado de presión sobre las venas que permiten el movimiento de sangre fuera de la estructura neural. La presión puede no ser lo suficientemente fuerte como para presionar directamente sobre los axones, pero puede ser suficiente como para perjudicar el flujo venoso y producir una obstrucción, tumefacción y una oxigenación reducida del tejido neural. Esto puede provocar mecanosensibilidad y dolor. (Tomada de Shacklock, Oxford: Elsevier; 2005. Con permiso.) El tercer problema es una disfunción patofisiológica relacionada con la raíz nerviosa de L5. Esto viene sugerido por la presencia de una reducción de la sensibilidad vibratoria y el tacto ligero. La disfunción se basa probablemente en la nutrición alterada de la raíz nerviosa, apoyándose en los resultados de los siguientes estudios científicos sobre los mecanismos de ciertos tipos de radiculopatía. Más que una presión directa ejercida sobre la raíz nerviosa, el plexo venoso que rodea la raíz puede encontrarse comprimido lo suficiente como para reducir el retorno venoso de la raíz nerviosa. Esto produce tumefacción, edema y en ocasiones lesión axonal10,11 (fig. 1). Una pregunta crítica en este momento es si es posible cambiar la disfunción y qué técnicas pueden emplearse para conseguirlo. Sin duda, una técnica que quite presión de la raíz nerviosa puede ser beneficiosa, de forma que se mejore el retorno venoso y proporcione un mecanismo de entrada de sangre fresca en la raíz nerviosa para una mejor nutrición. El indicador de que esto podría ser posible en esta paciente fue que algunos de los síntomas neurológicos que eran intermitentes y podrían estar relacionados con el flujo sanguíneo, eran peores por la mañana. Para comprobar esta teoría, se puede colocar a la paciente en una posición que mantenga el foramen intervertebral abierto y disminuya la presión alrededor de la raíz nerviosa para ver si mejora el Fisioterapia 2007;29(6):312-20 estado neurológico. Esto sería una “apertura estática”3 y está diseñada para mejorar la circulación de la raíz nerviosa. Desde luego, se podría realizar otro tipo de tratamientos. Sin embargo, según la experiencia del autor, es común encontrar mejoras en los signos de raíz nerviosa con las “aperturas” por lo que este fue el tratamiento de elección para el primer día. La siguiente pregunta respecto al tratamiento es a qué nivel tratar a la paciente, por ejemplo, nivel 1, 2 o 3a, 3b, 3c o d3,4. El enfoque clave en esta fase era mejorar la función neurológica de la raíz nerviosa de la paciente, es decir, la fisiopatología, de tal forma que mejorase la conducción, que a su vez, siendo optimistas, produciría una mejora del dolor de la paciente. Por tanto, el primer día, el tratamiento se dirigió a la fisiopatología del problema sin poner atención particular en la disfunción mecánica específica (p. ej., espacio de cierre reducido). La primera técnica de tratamiento fue, en consecuencia, la apertura estática para el foramen intervertebral y la raíz de L5. Tratamiento 1.ª sesión Se colocó a la paciente en la posición de apertura estática durante aproximadamente un minuto3 y se monitorizaron los síntomas. Los hormigueos estaban presentes en el momento del tratamiento, por lo que se emplearon como punto de revaloración. Permanecieron invariables después de la primera aplicación. La reevaluación neurológica tampoco reveló ningún cambio en las áreas de sensibilidad reducida, pero el test de Slump había mejorado en cuanto a una ligera reducción de la resistencia a la extensión de la rodilla. La mejora puede interpretarse del siguiente modo: la función neurológica permanecía invariable, lo que puede significar que la conducción a través de la raíz nerviosa no respondía al tratamiento. Sin embargo, puesto que un test mecánico de la raíz nerviosa (test de Slump) había mejorado, el aspecto que valora este test también habría mejorado. Este aspecto es la mecanosensibilidad, o la sensibilidad de la raíz nerviosa a fuerzas mecánicas. La mecanosensibilidad de la raíz nerviosa podría haber mejorado, lo cual respaldaba una repetición de la misma técnica de tratamiento. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 317 M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica Por tanto, se repitió la apertura estática, pero esta vez, se mantuvo durante 2 min. El resultado fue que, durante la apertura, las parestesias de la paciente y el test de Slump mejoraron aún más. De nuevo, no había mejora del estado neurológico. La apertura se repitió una tercera vez por las mismas razones que anteriormente. Después de esta última técnica, la sensibilidad vibratoria y táctil ligera habían mejorado ligeramente. También mejoraron el test de Slump, la flexión lumbar y la inclinación lateral derecha y la paciente se sentía más cómoda en reposo, con menos dolor y una nueva libertad de movimientos en su espalda. Los hormigueos habían desaparecido. Esto fue una buena mejoría para la primera sesión, considerando la duración del problema, la presencia de signos y síntomas neurológicos y las patologías presentes. Se le ordenó a la paciente no repetir la apertura en casa porque era necesario comprender la respuesta al tratamiento tras un período de 1-2 días antes de decidir qué hacer en la siguiente sesión de tratamiento. No se le realizó ningún otro tratamiento ni se le mandó ningún ejercicio ese primer día. El lector se dará cuenta de que no se efectuaron varios test físicos en la revaloración de la paciente después de cada técnica de tratamiento, por ejemplo flexión pasiva de cuello en flexión lumbar y movimientos de cierre activos (inclinación ipsilateral). Esto se debe a que se extrajo la información necesaria de las revaloraciones que se emplearon y no era necesario examinar físicamente todos los posibles componentes. Esto reduce el riesgo de provocación de síntomas tras la sesión de tratamiento y de pensar erróneamente que son causados por el tratamiento. cutánea y los movimientos lumbares mejoraron aún más, así como el mecanismo de cierre en inclinación lateral derecha. Estaba claro que el tratamiento había producido unas mejoras consistentes y mantenidas y era una buena oportunidad para ayudar a la paciente a ser más independiente mediante la realización del tratamiento ella misma en casa. Por lo tanto, se le instruyó en la realización de la apertura estática, y se supervisó que realizaba los movimientos con precisión. Se le enseñó a realizar la apertura estática varias veces al día durante aproximadamente 2 min cada vez. Si resultaba exitoso, podía aumentar esta maniobra a 5 min cada vez. 2.ª sesión La paciente volvió dos días después habiendo experimentado menos dolor a lo largo de su pierna y hormigueos con menos frecuencia, aunque todavía le molestaban. Sus actividades cotidianas fueron las mismas que habitualmente, de modo que la mejora se atribuyó al tratamiento. Valoró la mejora en un 10-20 %. En la exploración física, se mantuvieron las mejoras de la flexión lumbar y la inclinación lateral derecha. Se repitió el mismo tratamiento de la primera visita y se anotaron las respuestas. El test de Slump, la sensibilidad 3.ª sesión La paciente regresó varios días más tarde e informó de que las mejoras habían continuado (ahora hasta un 30-50 %). El dolor a lo largo de su pierna y los hormigueos se habían vuelto incluso más intermitentes. De hecho, se habían vuelto “ocasionales” en lugar de ser “muy frecuentes”. Su dolor lumbar también había mejorado significativamente. En la exploración física, todos los puntos de revaloración habían mejorado significativamente. La flexión lumbar era de al menos 3/4 del rango, aunque la flexión cervical todavía producía una sensación de estiramiento en su columna lumbar y en la nalga derecha. La sensibilidad cutánea aún se encontraba reducida a la sensibilidad vibratoria pero el área se había reducido considerablemente de tamaño. El test de Slump era casi normal y, en esta fase, sólo mostraba una respuesta anormal encubierta (nicht offensichtlich)4. Al principio era una respuesta manifiesta (offensichtlich) mientras que ahora se había acercado más a la normalidad al no reproducir el dolor lumbar, y en cambio, provocaba tensión en la cara posterior del muslo y nalga del lado derecho. Este es un caso típico de una respuesta manifiesta presente al inicio del problema y que, según mejora el problema, los síntomas de la paciente son más difíciles de producir pero todavía quedan signos físicos de anormalidad, produciendo una respuesta anormal encubierta. El diagnóstico de esta respuesta depende mucho de las habilidades diagnósticas del terapeuta mediante las Fisioterapia 2007;29(6):312-20 317 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 318 M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso 318 Fig. 2. Apertura dinámica como ejercicio. La paciente deja caer sus piernas por el lado de la camilla de tratamiento. La gravedad provoca la apertura (inclinación contralateral) y la paciente lleva sus piernas activamente de vuelta a la zona neutra (horizontal). Las piernas pueden descansar sobre la camilla entre cada movimiento. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.) cuales detecta cambios sutiles en los signos y síntomas del paciente. Puesto que se daba tal mejora en los problemas de la paciente, había menos anormalidades que tratar con las aperturas estáticas. Hasta este momento, el énfasis había estado en tratar la fisiopatología en la raíz nerviosa, es decir, la probable reducción del flujo sanguíneo. Las aperturas alivian presión de la raíz nerviosa y por tanto es probable que mejoren la circulación. Sin duda, este enfoque produjo un buen efecto pero, aunque existía menos fisiopatología que tratar, la parte mecánica del problema permanecía. Así que esta vez se cambió el tratamiento, dirigiéndolo al aspecto mecánico del problema. Otra razón para cambiar el tratamiento era que la mejoría del test de Slump estaba comenzando a disminuir. Por las razones anteriores, se realizó un tratamiento con “apertura dinámica”3 el cual incluye movimiento como parte del tratamiento. Ahora que la hipersensibilidad en la raíz nerviosa estaba disminuida y los movimientos de la columna habían mejorado, probablemente ambos, la raíz nerviosa y los segmentos espinales, tolerarían el movimiento. Se realizó la apertura y se revaloraron los signos y síntomas. Apareció una pequeña mejora en el test de Slump, la sensibilidad vibratoria cuFisioterapia 2007;29(6):312-20 Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica tánea y la flexión lumbar. Se aconsejó a la paciente continuar con estas aperturas dinámicas en casa (fig. 2). Puesto que sólo había una pequeña mejora en el test de Slump, se decidió realizar algunas técnicas neurodinámicas específicas. Dada que era la primera movilización neural que se efectuaba en esta paciente, se seleccionó una que no provocase una fuerza excesiva en el nervio. Sin embargo, estaba dirigida a la disfunción de tensión neural. Esto se hizo porque la respuesta al test de Slump era encubierta en lugar de una anormal manifiesta y el rango de extensión de rodilla había mejorado significativamente hasta el punto de que la restricción no era muy grande. Por tanto, se aplicó la progresión 3 (posición FUERA-mover DENTRO de tensión). Esto está justo por debajo de un test estándar3. La técnica consistía en, mientras la paciente está sentada al borde de la camilla de tratamiento para realizar el test de Slump, la rodilla contralateral se coloca en extensión (posición FUERA para reducir tensión en la raíz nerviosa ipsilateral3). Entonces se movilizó, suave y pasivamente, la rodilla ipsilateral hacia extensión. Después de esto, el test de Slump mejoró significativamente con aumento del rango de extensión de rodilla y menos dolor y la paciente comentó que sentía su espalda más libre. La evaluación neurológica reveló mejoras en la sensibilidad cutánea, por lo cual se consideró segura y efectiva la realización de movilizaciones neurales en ese momento. Se le mandaron estas movilizaciones como ejercicios para casa pero se le advirtió de que si se producía un aumento de la sintomatología, no debía repetirlo hasta la siguiente visita (fig. 3). Realizó este ejercicio suavemente varias veces al día, con unas 10-20 repeticiones cada vez. 4.ª sesión La paciente volvió dos días después comentando que había tenido mayores ganancias en sus síntomas que antes. Ahora clasificaba su mejora desde el comienzo del tratamiento en un 65 %. Tratamientos posteriores y resultado final Se aplicó el mismo tratamiento durante las tres semanas siguientes, una vez a la semana. Se incrementó el test Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 319 Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso A B Fig. 3. Ejercicios para casa para la progresión “posición FUERA-mover DENTRO”. A) Posición de comienzo: la rodilla contralateral (izquierda) está extendida para reducir la tensión de la raíz nerviosa ipsilateral (derecha). B) Movilización-extensión activa de la rodilla ipsilateral. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.) de Slump hasta una progresión 4 (posición DENTRO de tensión-mover HACIA tensión3) (fig. 4) y se le enseñó a hacerlo en casa. La paciente recuperó una sensibilidad normal en su pierna y no volvió a experimentar parestesia ni dolor en la pierna ni en la espalda. Se volvió asintomática y sin ningún cambio en su estilo de vida. Dos meses más tarde, todavía se encontraba sin síntomas y no recibía ningún tratamiento. Se le aconsejó continuar con los ejercicios como mantenimiento y prevención. La apertura dinámica que la paciente realizó al principio, progresó del siguiente modo: en bipedestación, estabilizaba su pelvis activamente y realizaba una inclinación contralateral, pivotando alrededor de la cadera contralateral (izquierda) de modo que se produce una apertura del foramen intervertebral ipsilateral (derecho) y un estiramiento de los tejidos blandos laterales (fig. 5). Análisis final Fig. 4. Ejercicio para casa para la progresión “posición DENTRO de tensión-mover HACIA tensión”. La paciente comienza en la posición de Slump con las rodillas flexionadas y el cuello en posición neutra. El ejercicio consiste en flexión de cuello y extensión ipsilateral de rodilla con opción de realizar dorsiflexión de tobillo. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.) Sin duda, se podrían haber ofrecido otros enfoques a esta paciente, como el desarrollo de la estabilidad, ejercicios de control motor y movilizaciones locales, y podrían haber sido efectivos. Sin embargo, había tanta evidencia de una disfunción neurodinámica específica que el enfoque con la neurodinámica clínica estaba fácil- mente justificado. La disfunción consistía en un espacio de cierre reducido de la interfaz y una disfunción de la tensión neural. La hipótesis sobre lo que ocurrió en la paciente, en términos de mecanismos tras el resultaFisioterapia 2007;29(6):312-20 319 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FISIOTERAPIA 29(6)2007 todo 30/10/07 12:15 Página 320 Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica M. Shacklock M.ªO. Lucha López C. Giménez Donoso 320 espacio de cierre reducido mejoraba con el tratamiento, al igual que la fisiología de la raíz nerviosa, no se continuó el tratamiento hacia las maniobras de cierre. La paciente, simplemente no necesitaba movimientos de cierre para unos buenos resultados. En cuanto al tratamiento de los mecanismos de la raíz nerviosa, las movilizaciones neurales parecían producir buenos beneficios. Sin embargo, estas técnicas fueron suaves y progresaron despacio desde niveles bajos a más altos según iba mejorando. Si el estiramiento neural se hubiese aplicado antes en el tratamiento, se podrían haber provocado los síntomas de la paciente y se hubiesen omitido las técnicas neurales, privando a la paciente de una forma efectiva de tratamiento. Fig. 5. Apertura dinámica para aumentar la apertura del foramen intervertebral ipsilateral. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.) CONCLUSIÓN do del tratamiento, es que el flujo sanguíneo de la raíz nerviosa había mejorado y esto provocaba una reducción de la hipersensibilidad neural y de la conducción. El tratamiento de la interfaz mecánica podría haber progresado dirigiéndose a disminuir el mecanismo de cierre cerrando el foramen intervertebral alrededor de la raíz nerviosa (inclinación ipsilateral), pero esto conlleva más riesgo que la apertura debido a que la presión se ejercería sobre la raíz nerviosa. Puesto que la disfunción de Junto al artículo anterior4, este artículo describe la aplicación de un nuevo concepto de neurodinamia clínica con terapia manual sobre una paciente con dolor lumbar y síntomas radiculares. El enfoque puede ser efectivo y, con progresiones específicas, razonamiento clínico y selección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos causales, con énfasis en las categorías diagnósticas y en las progresiones sistemáticas. Se pueden tratar diferentes componentes de las disfunciones diferenciadamente y las técnicas de tratamiento pueden adaptarse con eficacia a las necesidades personales del paciente sin riesgo de provocación de síntomas. BIBLIOGRAFÍA 1. Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy. 1995;81:9-16. 2. Shacklock M. Clinical application of neurodynamics. En: Shacklock M, editor. Moving in on pain. Sydney: Butterworth-Heinemann; 1995. p. 123-31. 3. Shacklock M. Clinical neurodynamics: A new system of musculoskeletal treatment. Oxford: Elsevier; 2005. 4. Shacklock M. Hacia un enfoque clínico-científico en el diagnóstico con test neurodinámicos (tensión neural). Fisioterapia. 2007;29(6). En prensa. 5. Breig A, Marions O. Biomechanics of the lumbosacral nerve roots. Acta Radiologica. Diagnosis. 1963;1:1141-60. 6. Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervous system. Stockholm: Almqvist and Wiksell; 1978. Fisioterapia 2007;29(6):312-20 7. Breig A, Troup J. 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