significacion de la reseccion mucosa endoscopica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Departamento de Postgrado
SIGNIFICACION DE LA RESECCION MUCOSA
ENDOSCOPICA (EMR) EN EL MANEJO DE LAS
LESIONES RECTOCOLONICAS DE GRAN
TAMAÑO
Carrera de Especialización en Gastroenterología
Director: Prof. Dr. Alejandro Jmelnitzky
Autor: Juan Carlos Ortiz Mendoza
TESIS DE POST-GRADO
SIGNIFICACION DE LA RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) EN
EL MANEJO DE LAS LESIONES RECTOCOLONICAS DE GRAN TAMAÑO
Estudio realizado en el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2001 y el
30 de noviembre de 2007 en el Servicio de Gastroenterología del HIGA San Martín
de La Plata, Cátedra de Gastroenterología de Postgrado FCM-UNLP, WGO
Advanced Training Center de la Organización Mundial de Gastroenterología
2
INDICE DE CONTENIDOS
TEMA
PAGINA
INTRODUCCION
DEFINICION DEL PROBLEMA
JUSTIFICACION
OBJETIVOS
MARCO TEORICO
1) Clasificación de los cánceres tempranos
2) Cromoendoscopía
A. Indigo carmín
B. Azul de metileno
C. Violeta genciana
D. Lugol
3) Clasificación endoscópica de París
A. Clasificación endoscópica del tipo 0
4) Riesgo de metástasis a ganglios linfáticos
5) Resección mucosa endoscópica (EMR)
A. Definición
B. Indicaciones
C. Técnicas de resección mucosa endoscópica
1. Inyección Submucosa
2. Strip Biopsy
3. EMR asistida con capuchón
4. Succión, ligadura y corte
5. Sculpting Down
D. Criterios de EMR efectiva
E. Complicaciones
6) Control de Recidiva post EMR
VI.
PACIENTES Y METODOS
1) Metodología
VII. RESULTADOS
VIII. DISCUSIÓN
IX.
CONCLUSIONES
X.
RECOMENDACIONES
XI.
BIBLIOGRAFIA
XII. ANEXOS
I.
II.
III.
IV.
V.
3
4
5
6
7
8
8
8
11
13
15
20
21
22
23
32
33
34
35
38
INTRODUCCION
El servicio de Gastroenterología del Hospital Interzonal General de Agudos “General
San Martín” de La Plata, Buenos Aires, Argentina, es un centro de derivación a nivel
provincial y nacional y es considerado Centro de Alta Complejidad dentro de la red
hospitalaria de Argentina. Pertenece a la Organización Mundial de Gastroenterología
(OMGE) quienes lo denominaron recientemente como “Advanced Training Center”.
Dada la alta complejidad de nuestro servicio, desde el año 2001, se han realizado 23851
estudios endoscópicos con un alto porcentaje de estudios terapéuticos avanzados
(10,91%). La resección mucosa endoscópica (mucosectomía) pertenece a este grupo y
hasta ahora no se tienen datos en nuestro país con respecto a la utilidad de la misma y al
manejo de las complicaciones derivadas de ella. En Argentina son pocos los centros
que realizan este tipo de tratamientos ya que se necesita de personal entrenado y experto
en el manejo de lesiones tempranas así como también de un equipo de soporte
quirúrgico en el manejo de las neoplasias digestivas.
La técnica de mucosectomía (EMR) juega un rol importante como tratamiento del
cáncer, sobre todo del cáncer temprano, el cual de la mano con los diversos métodos de
screening de neoplasias del tracto digestivo, previenen el avance de estas neoplasias,
promueven su curación definitiva y prolongan la vida.
Informados con la literatura mundial acerca de que existe un bajo porcentaje de
metástasis a ganglios linfáticos, cuando se logra identificar en el tracto gastrointestinal
(TGI) la presencia de cáncer temprano, en el año 2001 se inició el estudio del cáncer
temprano gastrointestinal y su tratamiento con técnica de mucosectomía con el objetivo
de evaluar la utilidad de la misma, la cual ha demostrado tener buenos resultados en
lesiones menores de 2cms, sin embargo existe una interrogante en cuanto a la utilidad
de la misma en las lesiones rectocolónicas de gran tamaño (LCGT: ≥ 2.5cms) motivo
por el cual, de las mucosectomías realizadas en el TGI a partir del esa fecha, se
incluyeron en el presente estudio 50 pacientes (de 90 con lesiones rectocolónicas) que
presentaron LCGT quienes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, con el
objetivo principal de evaluar su utilidad e identificar las recidivas así como su efectivo
tratamiento durante el seguimiento. Los resultados se presentan mediante cuadros y
gráficas, los cuales se discuten y finalmente se plantean las respectivas conclusiones
derivadas de este estudio.
Así pues, no sólo incentivamos la búsqueda de alternativas válidas a la cirugía
convencional de lesiones neoplásicas tempranas sino también recomendamos
individualizar y realizar un seguimiento protocolizado de acuerdo con la experiencia de
cada endoscopista y de cada centro para lograr la remoción completa de las lesiones.
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DEFINICION DEL PROBLEMA
Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es
por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el
monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas
(screening) y su remoción efectiva. Si se parte de la base de que las lesiones cancerosas
superficiales (lesiones tempranas) tienen un bajo riesgo de metástasis a ganglios
linfáticos, las terapias como la resección mucosa endoscópica (mucosectomía) pueden
mejorar la sobrevida de los pacientes y en muchos casos su curación definitiva (1).
En Argentina el cáncer rectocolónico es una enfermedad frecuente y con elevada
morbimortalidad, de hecho 15 personas fallecen por día y 5,700 por año. Se calcula que
en el año 2000, en Argentina se produjeron alrededor de 10,300 casos nuevos de CCR
ubicándolo en el segundo lugar de incidencia luego del cáncer de mama y delante del
cáncer de pulmón. Si bien se han logrado avances en el tratamiento oncológico y
quirúrgico del cáncer rectocolónico, permitiendo mejorar la calidad de vida, éstas han
tenido escaso impacto en la sobrevida a 5 años (50-60%), pero cuando el diagnóstico se
realiza en etapas tempranas la probabilidad de curación se eleva hasta el 80 a 90% de
los casos. Hay evidencia científica que tanto la prevención primaria como la secundaria
en el CCR son armas más efectivas para reducir significativamente la morbimortalidad
de esta enfermedad. Por esta razón se inició un protocolo de resección mucosa
endoscópica en lesiones tempranas del tracto gastrointestinal que abarcó también las
correspondientes a la región rectocolónica. Es un hecho el que las lesiones definidas
como cánceres tempranos menores de 2cms tratadas con EMR tienen una tasa de éxito
en la remoción completa, no sabemos con exactitud cómo se comporta esta tasa de éxito
en la remoción de LCGT (≥ 2,5cms) y el porcentaje de recidivas durante el seguimiento
y qué técnicas utilizar para lograr su remoción completa, por lo que nacen la siguientes
preguntas: ¿Es posible la remoción del CTCR mayor de 2,5cms?, ¿Es de utilidad tratar
nuevamente con mucosectomía la recidiva del CTCR? ¿Hay más complicaciones en las
mucosectomías de lesiones mayores de 2,5cms que en las de menor tamaño?
Para responder a estas preguntas se plantea la siguiente hipótesis: La técnica de
resección mucosa endoscópica (mucosectomía/EMR) es útil para el tratamiento del
cáncer temprano rectocolónico en lesiones mayores de 2,5cms de diámetro (LCGT).
5
JUSTIFICACION
La importancia del presente estudio radica en que nuestro servicio es un centro de
derivación a nivel provincial y nacional en donde se realizan endoscopías terapéuticas
avanzadas y contamos con tecnología de punta para el tratamiento del cáncer temprano
rectocolónico. Muchos médicos envían a sus pacientes para completar la estadificación
de las lesiones observadas mediante estudios de screening o seguimiento del cáncer
rectocolónico cuando se encuentran con lesiones mayores de 2,5cms. Hasta la fecha
algunos centros no disponen de equipamiento ó información local suficiente para avalar
el manejo este tipo de lesiones, ya que uno de los criterios de éxito para la EMR es el
tamaño menor de 2cms de diámetro, y al observar una lesión de gran tamaño, como le
hemos llamado en este estudio, el endoscopista se limita a tomar biopsias y enviar al
paciente a cirugías a veces innecesarias con el correspondiente aumento de la
morbimortalidad relacionada con la técnica quirúrgica, de tal manera que, la EMR en
CTCR mayor de 2,5cms de diámetro es una opción válida para el manejo de estas
lesiones con un porcentaje bajo de metástasis a ganglios linfáticos. Si bien hay un
importante número de recidivas que se asocian al número de sesiones y técnica de
piecemel, el abordaje con mucosectomía posterior tiene una altísima tasa de éxito con la
consiguiente disminución de la morbilidad y aumento de expectativa de vida
relacionada con estas lesiones, y cómo no decirlo, de la curación de las mismas.
6
OBJETIVOS
GENERAL
Evaluar los resultados de mucosectomía rectocolónica en lesiones superficiales como
una opción terapéutica para la remoción de carcinomas en estadio temprano.
ESPECÍFICOS
1. Identificar el número total de estudios, terapéuticas y mucosectomías realizadas
durante el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2001 al 30 de
noviembre de 2007 en el servicio de gastroenterología del HIGA San Martín de
La Plata.
2. Evaluar la utilidad del tratamiento de la resección mucosa endoscópica
(mucosectomía) en lesiones rectocolónicas ≥ 2,5 cms de diámetro (lesiones de
gran tamaño)
3. Evaluar y comparar las complicaciones agudas de las mucosectomías realizadas
en lesiones rectocolónicas según tamaño (<2,5cms y ≥ 2,5 cms de diámetro).
4. Evaluar y comparar las recidivas en lesiones rectocolónicas <2,5cms y ≥ 2,5 cms
de diámetro con las recidivas en otros sitios del TGI.
5. Evaluar el manejo de las recidivas y la resolución de las mismas durante el
seguimiento.
6. Utilizar la prueba de chi cuadrado como prueba estadística no paramétrica en la
evaluación de las complicaciones agudas y las recidivas.
7
MARCO TEÓRICO
Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es
por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el
monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas
(screening) y su remoción efectiva. Si se parte de la base de que las lesiones cancerosas
superficiales (lesiones tempranas) tienen un bajo riesgo de metástasis a ganglios
linfáticos, las terapias como la resección mucosa endoscópica (Mucosectomía) pueden
mejorar la sobrevida de los pacientes y en muchos casos su curación definitiva (1).
Como regla general una discreta lesión epitelial premaligna en la mucosa del tracto
digestivo es el primer paso en la progresión a malignidad superficial y luego a cáncer
avanzado. Las lesiones premalignas casi siempre se desarrollan a partir de inflamación
y alteraciones difusas en la mucosa del tracto digestivo por lo que son consideradas
factores de riesgo para cáncer y son denominadas condiciones premalignas, un ejemplo
de esta condición es la metaplasia columnar en el esófago, gastritis crónica asociada a
infección por Helicobacter pylori, colitis ulcerosa crónica y la metaplasia intestinal en
el esófago o estómago.
Aún existen controversias en cuanto a las clasificaciones de los cánceres tempranos y a
las técnicas de remoción desarrolladas tanto en países occidentales así como también en
los orientales. Japón ha sido el país que ha desarrollado la técnica de mucosectomía
(EMR) como una opción terapéutica promisoria para los carcinomas superficiales del
tracto gastrointestinal (2), y es de suma importancia tener en cuenta su clasificación para
poder abordarlos.
1.
CLASIFICACION DE LOS CANCERES TEMPRANOS
En el año 2002 se realizó un workshop en París en donde se exploró la relevancia de la
clasificación japonesa de las lesiones neoplásicas en la mucosa del tracto
gastrointestinal, denominándose “superficial” cuando la profundidad de la invasión está
limitada a la mucosa y submucosa y “avanzadas” cuando han sobrepasado estos
límites(3). Para delimitar mejor las características endoscópicas de tales lesiones,
también se han desarrollado técnicas de tinción (cromoendoscopía), endoscopios con
magnificación, filtros de luz como el NBI (narrow band imaging), fluorescencia y más
recientemente endoscopía láser confocal (confocal endomicroscopy). (4)
2.
CROMOENDOSCOPÍA
La cromoendoscopía es una técnica que utiliza la aplicación de tinciones para valorar
los cambios epiteliales, las características del tejido y mejorar el diagnóstico de lesiones
del tracto gastrointestinal durante la endoscopía. (5) Es una técnica relativamente
sencilla de bajo costo y que no precisa obligatoriamente de equipo especial. Las
tinciones empleadas se clasifican, según su interacción con la mucosa en: métodos de
contraste, absorción o de reacción (tabla 1). La aplicación puede ser directa o indirecta.
La aplicación tópica directa es la que se realiza con un catéter difusor o spray a través
8
del canal de trabajo del endoscopio y la aplicación indirecta se realiza a través de la
ingesta por vía oral de una solución o de cápsulas con el contraste. Los métodos más
empleados en colonoscopía son los de contraste y de absorción (5, 6 y 7).
Tabla 1. Métodos de tinción en endoscopía.
Método
Contraste
Absorción
Reacción
Tinción
Mecanismo
de Acción
Utilidad
Técnica
Se deposita en las
irregularidades
del
epitelio.
Atrofia Vellositaria en E.Celiaca
Pólipos colónicos
Cambios displásicos colitis ulcerosa
Lesiones gástricas
Margen de lesiones pre y post resección
endoscópica.
Lesiones pequeñas no valorables por
endoscopía convencional.
Directa: aplicación con catéter
Se absorbe por el
epitelio intestinal, no
por mucosa gástrica ni
epitelio escamoso.
Cáncer gástrico precoz
Metaplasia intestinal gástrica
Metaplasia gástrica intestinal
Pólipos en colonoscopía
Cambios epitelio intestinal y colónico
Directa: Aplicación de solución
Violeta Genciana
Se absorbe por criptas
intestinales
Criptas e invasión
magnificación
Lugol
Reacción con
glucógeno de células
escamosas esofágicas
Reacción con DNA
núcleo
Displasia y cáncer esofágico precoz
Esófago de Barrett
Catéter difusor 1.4%, 40-50 ml.
Diferenciar úlceras benignas de cáncer
gástrico
Metaplasia en esófago de Barret
Scrreneng cáncer gástrico junto con azul de
metileno
Metaplasia intestinal gástrica
Valorar vagotomía completa
Aplicación de mucolítico antes y
después de solución al 1%.
Indigo Carmín
Azul de Metileno
Azul de Toluidina
Rojo Congo
Reacción con pH ácido
(HCL gástrico) con
cambio de coloración
neoplásica
difusor a través del canal de
trabajo de 3.5 ml (0,1-0,5%)
con 15 ml de aire.
Indirecta: cápsula (100 mg IC)
tras la ingesta de polietilén
glicol.
al 0,1-0,5% con catéter difusor
y tras 1-2 minutos, lavar con
agua.
con
Aplicación directa al 0,05% de
la mínima cantidad necesaria,
con catéter especial
Solución al 0,3-1% aplicada
directamente.
Tomado de De Rezende y Col.. (4)
A continuación se describen las técnicas de cromoendoscopía más utilizadas en el tracto
digestivo:
2.A
INDIGO CARMIN
El índigo carmín es una tinción de contraste, no absorbida por el epitelio, derivado del
índigo (tinción vegetal) y del carmín (insecto tropical Cochinea), de coloración azul que
se deposita en las irregularidades del epitelio, acentuando las elevaciones y depresiones.
Puede ser usado con endoscopios convencionales o de magnificación así como también
por la aplicación directa o indirecta. Es barato, de aplicación sencilla y segura,
habiéndose descrito reacciones adversas raras, como reacciones anafilácticas severas
con paro cardíaco o broncoespasmo, tras su administración por vía endovenosa en las
exploraciones urológicas (6,7), y aumento de la presión arterial o reacciones anafilácticas
en relación con la ingesta de carmín en las comidas o en el Capari (8-10). No están
descritas reacciones adversas en la aplicación tópica, que es la que se utiliza en
endoscopía digestiva. El índigo carmín ha sido utilizado por varios autores, en diversos
estudios de colonoscopía con y sin magnificación, para facilitar la detección de lesiones
neoplásicas, con el objetivo de mejorar el diagnóstico, al resaltar el margen de la lesión
o permitiendo predecir la su naturaleza neoplásica. Junto con endoscopios de
magnificación, también se ha valorado la lesión residual tras polipectomía endoscópica.
9
En nuestro servicio se evaluó la utilidad de la cromoendoscopía con índigo carmín para
determinar la sensibilidad y especificidad de esta tinción para diferenciar entre pólipos
adenomatosos y no adenomatosos; se utilizaron videoendoscopios convencionales vs
fibroendoscopios con adicción de videocámara, en un intento de definir la utilidad de la
tinción y la aparatología más disponible en nuestro medio. Se evidenció una baja
sensibilidad y especificidad para el uso combinado de fibroendoscopio + cámara digital,
lo que condujo a realizar otro estudio comparando la tinción de índigo carmín con
videoendoscopio convencional vs videoendoscopio de magnificación. Los resultados
demostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa con el uso de
videoendoscopios con magnificación en identificar pólipos adenomatosos de los
hiperplásicos por lo que avaló el uso de videoendoscopios convencionales siempre y
cuando se utilice cromoendoscopía para su mejor evaluación (11).
2.B
AZUL DE METILENO
Se clasifica como una tinción vital o absortiva. Tiñe activamente las células absortivas
del intestino y del colon (citoplasma). La ausencia de la tinción usualmente indica
cambios neoplásicos. No es tóxico al ser rociado y puede ser eliminado en la orina y en
las heces (12). Se puede aplicar directamente con el catéter difusor, a través de la ingesta
vía oral en las gastroscopías, y también se ha comunicado su empleo en enemas para
teñir el colon izquierdo. En la colonoscopía con magnificación, facilita la visualización
de alteraciones de pequeñas criptas y de lesiones neoplásicas en la colitis ulcerosa.
Aunque su empleo se considera seguro, se ha descrito que puede inducir daño oxidativo
en el DNA del tejido expuesto a la luz blanca del endoscopio, lo que podría tener
efectos carcinogénicos en el esófago de Barrett (13). Sin embargo, no está claro que
estos resultados puedan ser trasladados a la mucosa colónica, y tampoco que el supuesto
daño oxidativo tenga consecuencias reales a largo plazo.
2.C
VIOLETA GENCIANA
La violeta genciana es una tinción vital que penetra en las criptas colónicas y se utiliza
exclusivamente como complemento a la colonoscopía. Este agente presenta potencial
carcinogénico y se emplea en cantidades mínimas, sólo junto a endoscopios de
magnificación, idealmente con un catéter especial. Antes de aplicar tinciones de
absorción sobre las lesiones para evaluar en detalle las criptas, es necesario aplicar una
sustancia mucolítica como N-acetil-cisteína al 10%, para permitir la captación del
agente por el epitelio. Al aplicarlo pueden ocurrir falsos resultados por falta de tinción
debido a persistencia de moco. (4,6)
2.D
LUGOL
Se usa lugol yodado al 2%. Tiñe el glucógeno de las células normales del esófago. Por
esta razón puede hacer la diferencia entre la mucosa normal y la displasia escamosa así
como también el cáncer de esófago ya que el tejido displásico, el neoplásico, el epitelio
inflamado o el esófago de Barrett no se teñirán. (14).
De todas las técnicas de cromoendoscopía conocidas, el índigo carmín es la tinción
más ampliamente utilizada. Es de vital importancia el saber que, cuando las tinciones se
emplean con endoscopios convencionales, la detección de lesiones no sospechadas, la
clarificación de sus márgenes o de la superficie de éstas es fundamental, ya que pueden
10
tratarse de lesiones planas o deprimidas. Para tener un mejor conocimiento de la
manera de clasificar estas lesiones se describe a continuación la clasificación
endoscópica de las lesiones superficiales del tracto gastrointestinal.
3.
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE PARIS (3)
En Japón la prevención del cáncer gástrico ha sido una prioridad médica en los últimos
40 años y así como se han utilizado las características morfológicas de los tumores
superficiales en el estómago, en la clasificación de París, estas características también
son aplicables al resto del tracto gastrointestinal añadiendo a la antigua clasificación de
Bormann (tabla 2) un tipo 0, la cual está sujeta a éstos cambios morfológicos y su
apariencia mediante el estudio de la mucosa por videoendoscopía digestiva y con la
ayuda de técnicas de tinción (cromoendoscopía).
Tabla 2. Clasificación macroscópica de los canceres del tracto digestivo utilizados en
Japón.
TIPO
DESCRIPCIÓN
Superficial Tipo 0
Lesiones
superficiales
protruyentes
Avanzado Tipo 1
Carcinoma protruyente unido por una base amplia
Avanzado Tipo 2
Carcinoma
elevados
Avanzado Tipo 3
Carcinoma ulcerado sin límites definidos
Avanzado Tipo 4
Carcinoma infiltrante difuso no ulcerado
Avanzado Tipo 5
Carcinoma Avanzado no clasificable
ulcerado
con
protruyentes
forma
y
o
no
margenes
Tomado de Lambert R . et al. (3)
3.A
CLASIFICACIÓN EDOSCOPICA DEL TIPO 0
Como se describió anteriormente, la asociación japonesa del cáncer gástrico ha
caracterizado a los tipos del 1 al 5 en cáncer avanzado del tracto digestivo y el tipo 0
añadido, corresponde al los cánceres tempranos o superficiales.
El tipo 0 está dividido dentro de 3 categorías correspondientes a lesiones protruyentes
(0-I), no protruyentes y lesiones no excavadas (0-II) y lesiones excavadas (0-III) que en
términos de este estudio se agrupan como lesiones elevadas, planas y deprimidas (Tabla
3). Ahora bien, cada tipo se divide en subcategorías con el fin de definir mejor la
morfología endoscópica ya que muchas lesiones tempranas poseen una o más
características de irregularidad y es necesario para el endoscopista y el cirujano estar en
común acuerdo con la clasificación y con el diagnóstico endoscópico. De tal manera
que las lesiones tipo 0-I se subdividen en pediculadas (0-Ip) y en sésiles (0-Is). El tipo
0-II se divide dentro de 3 subtipos (a, b y c) las cuales corresponden a lesiones planas
levemente elevadas, lesiones planas-planas y lesiones planas levemente deprimidas.
Para el tipo 0-III la morfología es la de una úlcera (Figuras 1,2 y 3).
11
Tabla 3. Clasificación macroscópica de las lesiones del tracto digestivo tipo 0
TIPO
DESCRIPCIÓN
Protruyente
Pediculado
Sésil
No protruyente y no excavado
Levemente elevada
Completamente plana
Levemente deprimida
Tipos elevado y deprimido
0 – Ip
0 – Is
0 – IIa
0 – IIb
0 – IIc
0 – IIc + IIa
0 – IIa + IIc
Excavado
Ulcerado
Tipos excavado y deprimido
0 – III
0 – IIc + III
0 – III + IIc
Tomado de Lambert et al. (3)
Además, existen patrones mixtos con elevaciones y depresiones como se demuestran
en las figuras 3 y 4. De esta cuenta podemos observar lesiones tipo 0-IIc + 0-IIa cuando
la mayoría de la superficie de la lesión está deprimida y cuando la elevación está
presente en un segmento de la lesión en la periferia. En las lesiones tipo 0-IIa + 0-IIc,
hay una depresión central en una lesión globalmente elevada. La combinación de
patrones de excavación y depresión son denominadas 0-III + IIc ó 0-IIc + III
dependiento de la superficie respectiva de la úlcera y el área deprimida.
Figura 1
Figura 3
12
Figura 2
Figura 4
Tomado de Lambert et al. (3)
Se decide a qué subtipo pertenece la lesión sólo sobre la base de la apariencia
endoscópica y no deberían ser cambiadas después de que la decisión haya sido tomada
ya que la clasificación dentro de subtipos provee una descripción endoscópica
controlada de los cánceres superficiales del tracto gastrointestinal (3).
Esta clasificación ayuda a predecir la extensión de la invasión dentro de la submucosa
así como también la decisión de la remoción de la misma por vía endoscópica o
quirúrgica. (Figura 5 a,b)
Figura 5. Lesión colorectal
a.
13
b.
Tomado: PERCUS, HIGA, San Martín La Plata. Servicio de Gastroenterología.
a. Lesión plana de colon sigmoide.
b. Cromoendoscopía con Indigo Carmin. Vista de la misma lesión plana de sigmoide IIa+IIc. Biopsias positivas
para AdenoCa invasor.
La ecoendoscopía reveló invasión hasta Sm3. Se realizó resección quirúrgica, estadío T1.
4.
RIESGO DE METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS
Para definir mejor el riesgo de metástasis ganglionar, la mucosa (m) y submucosa (sm)
también se han dividido dentro de 3 capas: La capa m1 corresponde al epitelio, m2 a la
lamina propia y la m3 a la muscularis mucosae, ahora bien, la submucosa también se la
divide en 3 partes iguales denominándose sm1 a la parte más superficial, sm2 a la parte
media y sm3 a la parte más profunda de la submucosa sin sobrepasar la muscular
propia. (figura 6)
Figura 6
Tomado de Lambert et al. (3)
Muchos estudios se han realizado con el objetivo de demostrar la correlación que existe
entre la profundidad de la lesión y el riesgo de metástasis en sitios como el esófago,
estomago y la región rectocolónica como se demuestran en la tabla 4, sin embargo el
grado de profundidad mediante mucosectomía es muy difícil de obtener ya que se
necesitaría la totalidad de la pieza quirúrgica resecada (ej. en la sigmoidectomía) para
evaluar completamente la lesión.
14
Para tener un mayor margen de seguridad existen algunas otras alternativas a tener en
cuenta por el endoscopista al realizar la mucosectomía como puede ser el “lifting” o
“elevación de la lesión” en el momento de la inyección de la solución elegida en la
submucosa (véase técnica de mucosectomía), los márgenes libres de la resección así
como también de la estadificación previa mediante ecoendoscopía de lesiones
deprimidas ya que estas pueden tener mayor riesgo de infiltración a capas profundas del
tracto gastrointestinal. (1, 3, 29, 30, 31)
Es interesante observar que en las lesiones tempranas localizadas en la mucosa de la
región rectocolónica (tabla 4) tienen un 0% de metástasis a ganglios linfáticos, como lo
ha demostrado Nakafusa, Kudo y Akasu (26,27,28), y aumentan hasta un 18% si se
encuentran en la región sm3 lo que podría sugerir que muchas de las lesiones cancerosas
tempranas pueden ser manejadas con éxito mediante mucosectomía si estas se detectan
tempranamente y más aún si se localizan en la mucosa. Lo que sigue siendo un reto
para la técnica de mucosectomía es la relacionada con el tamaño de la lesión a remover
y la recidiva de ésta así como también del número de piezas (picemeal) enviadas al
patólogo para su revisión.
Para fines de este estudio, se abordan las diferentes modalidades de la técnica de
mucosectomía endoscópica en el cáncer rectocolónico temprano, sobre todo en las
lesiones de gran tamaño (>2,5cms), las indicaciones, y las posibles complicaciones
relacionadas con el método y se discutirán en la presentación de resultados las obtenidas
en nuestro servicio.
Tabla 4. Tasa de metástasis a ganglios linfáticos de acuerdo con la profundidad de la
invasión.
SITIO
AUTOR
No.
Pac
Araki et al., 2002 (15)
98
Metástasis a
Ganglios
(Invasión m o sm)
ESOFAGO
Carcinoma de celulas
escamosas
m1 + m2 + m3: 0/40
(0%)
sm1: 1/12 (8%)
sm2: 4/18 (22%)
sm3: 10/28 (36%)
Fujita et al., 2001 (16)
113
m: 1/35 (3%)
sm: 24/78 (36%)
Tajima et al., 2000 (17)
240
m1+m2: 0/54 (0%)
m3: 1/20 (5%)
sm: 79/166 (48%)
Kodama et al., 1998
(18)
Adenocarcinoma
Van Sandick et al.,
2000 (19)
Adenocarcinoma en
Esofago de Barrett
Thomson and Cade
2003 (20)
1690
32
m1 + m2: 5/532 (1,4%)
m3 + sm1: 86/449
(19%)
sm2 + sm3: 393/889
(44%)
m: 0/12 (0%)
sm: 6/20 (30%)
12
m: 0/5 (0%)
sm: 0/7 (0%)
15
Holscher et al.,1997
(21)
41
m: 0/10 (0%)
sm: 5/31 (16%)
Rusch et al., 1994 (22)
21
m: 0/10 (0%)
sm: 0/11 (0%)
ESTOMAGO
Shimada et al., 2001
(23)
1051
m: 85/430 (20%)
Folli et al., 2001 (24)
584
m: 11/296 (4%)
sm 14/621 (2%)
sm: 73/288 (25%)
Nakamura et al.,1999
(25)
612
m: 4/335 (1%)
sm: 31/277 (11%)
COLON Y
RECTO
Nakafusa et al., 2004
(26)
41
m: 0/22 (0%)
sm: 2/19 (10%)
Kudo et al., 2001 (27)
332
sm1: 1/55 (0,6%)
sm2: 10/96 (10%)
sm3: 14/81 (17%)
Akasu et al., 2000 (28)
80
m: 0/35 (0%)
sm: 8/45 (18%)
Tomado de Massimo Conio et al. (1)
5.
RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR)
Los cánceres limitados a la capa mucosa (cáncer intraepitelial o carcinoma in situ,
cáncer microinvasivo y cáncer intramucoso) pueden ser tratados en forma definitiva por
la mucosectomía endoscópica. La cura es probable debido a que la diseminación
metastásica de los cánceres mucosos a los nódulos linfáticos es extremadamente rara.
El tratamiento ablativo térmico como el láser o la coagulación con argón plasma son
métodos alternativos a la resección, pero la mucosectomía ha adquirido importantes
ventajas en proveer los especimenes histológicos para la completa confirmación de su
remoción (32).
5.A
DEFINICION
Se le llama mucosectomía endoscópica (EMR) a la resección de neoplasias (adenomas y
carcinomas) planas o elevadas (polipoideas) de la mucosa, mediante sección
longitudinal a través de la submucosa. Se obtiene una muestra completa para análisis
histológico, que define lo completo de la resección en el sentido lateral, su profundidad
y el nivel de invasión tumoral. (30)
5.B
INDICACIONES
El carcinoma in situ del esófago es la indicación ideal desde que la cirugía ha tenido una
relativamente alta morbi-mortalidad. La mucosectomía en el estómago y en el colon
(carcinoma de novo) se ha venido incrementando en las últimas décadas. La malignidad
que involucra a la mucosa se diagnostica previamente mediante biopsia endoscópica.
Un carcinoma infiltrante (ej. más allá de la mucosa) puede ser sospechado por las
características endoscópicas de la lesión que puede ser debida a la induración del tejido,
16
friabilidad y rigidez de la pared (adherencia de la mucosa a la submucosa). La ausencia
de estas características, sin embargo, no excluyen que un carcinoma sea infiltrante. (32)
La ecoendoscopía por eso se ha recomendado fuertemente para definir la extensión y
profundidad de la infiltración del tumor así como para evaluar la diseminación
metastásica a ganglios linfáticos loco regionales (1,2,3,15,27,29,30,31,32,33).
Se puede esperar la cura completa del cáncer temprano si el tejido neoplásico está
limitado a la mucosa y no excede una superficie de 2cms. de diámetro(32), sin embargo
hay estudios recientes que demuestran que lesiones colónicas mayores de 2 cms. de
diámetro, sobre todo del tipo de diseminación lateral (LST), pueden ser
satisfactoriamente resecadas si se realiza una adecuada selección de los pacientes
mediante cromoendoscopía, colonoscopía con magnificación y ecoendoscopía con
sondas de alta frecuencia, teniendo una baja tasa de potencial maligno y recidivas que
oportunamente fueron tratadas mediante mucosectomía (29,33,34,35,36).
Las principales indicaciones de mucosectomía en lesiones gastrointestinales se enuncian
en la tabla 5, para fines de este estudio se enfoca el apartado correspondiente al colon y
recto.
Tabla 5. Indicaciones para mucosectomía endoscópica en lesiones gastrointestinales.
Lesión
Esófago
Estómago
ColoRecto
Lesiones epiteliales benignas
Pólipos adenomatosos-hiperplásicos
Lesiones Metaplasicas o inflamatorias,
etc.
Adenocarcinoma-Carcinoma
Escamoso bien o modaradamente
diferenciado
IIa, IIb, IIc <20mm
Cánceres m1 o m2 que involucran 1/3
de la circunferencia
Pólipos adenomatosos-hiperplásicos
Lesiones Metaplásicas o inflamatorias,
etc.
Adenocarcinoma
bien
o
moderadamente diferenciado
Tumor confinado a la mucosa o
cáncer intramucoso IIa <20 mm
Tumor confinado a la mucosa IIv-IIc
<10mm
Hallazgos invasivos no aparentes
Pólipos adenomatosos-hiperplásicos.
Adenomas planos, etc.
Rehuso a la cirugía o equipo
quirúrgico poco calificado
Paliación de la obstrucción y sangrado
Controversial (Displasia de alto grado
y carcinoma intramucoso)
Tumores de celulas estromales,
quístes
Rehuso a la cirugía o equipo
quirúrgico poco calificado
Paliación de la obstrucción y sangrado
Adenocarcinomas en estadios
tempranos
Adenocarcinoma Avanzado
Esófago de Barrett
Lesiones sub-epiteliales no
definidas
-Tumores de células estromales,
quistes, restos pancreáticos, etc.
Adenocarcinoma
bien
o
moderadamente diferenciado
Tumor confinado a la mucosa o
cáncer intramucoso.
IIa <20mm
IIb <10mm
IIc <10mm
Adenoma superficial de diseminación
lateral o AdenoCa
Rehuso a la cirugía o equipo
quirúrgico poco calificado
Paliación de la obstrucción y sangrado
-Tumores de células estromales,
quistes, tumores neuroendócrinos,
etc.
Tomado de Massimo Conio et al. (1)
5.C
TECNICAS DE RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR)
Antes de realizar una mucosectomía, se tienen que identificar bien los márgenes de la
lesión para evitar una resección incompleta. La cromoendoscopía con índigo carmín,
azul de metileno o yodo lugol tienen la propiedad de demostrar en una forma correcta la
extensión de muchos cánceres. Se recomienda la marcación de la periferia de la lesión
con un electrocauterio para ayudar a determinar el área de EMR.
17
La EMR se realiza con o sin succión para elevar la lesión o mediante la inyección
submucosa de diferentes soluciones, con lo que la lesión puede ser removida en bloque
o por piezas (piecemeal). La resección por piezas aumenta la tasa de complicaciones,
dificulta la evaluación histológica de los márgenes de la lesión y aumenta el riesgo de
recurrencia (1, 32, 33, 34). Algunos autores recomiendan la ablación de los bordes con
Argón Plasma (APC) a fin de evitar la recurrencia de las lesiones sobre todo si se tratan
de lesiones grandes. Los diámetros máximos recomendados para la resección en bloque
mediante EMR es de 20mm en el esófago, en el estómago ya sea ≤ 20mm para lesiones
planas o deprimidas o ≤ 10mm para lesiones deprimidas y en la región colorectal ≤
10mm para las lesiones deprimidas. Ahora bien, para el tamaño de lesión a la cual se le
realizará resección en bloque, depende de la técnica de EMR empleada ya que lesiones
tan grandes como 97 x 50mm en el estómago (cáncer gástrico intramucoso) y 70 x
77mm en un tumor velloso de colon se pudo resecar satisfactoriamente cuando se utilizó
hialuronato de sodio y un capuchón transparente de pequeño calibre como se describirá
más adelante. Las lesiones ulceradas o que previamente fueron tratadas con métodos
ablativos tienen puentes fibrosos de la submucosa hacia la muscularis propia lo cual
hace que la inyección submucosa falle y no se pueda elevar la lesión haciendo imposible
la EMR.
5.C.1 INYECCIÓN SUBMUCOSA
La inyección submucosa (figura 7) facilita la EMR y evita el daño térmico a la
muscularis propia, ayudando a identificar lesiones invasivas con una sensibilidad del
100% y una especificidad del 99%(1,29). Solución salina normal con epinefrina o sin ella
es la solución más comúnmente utilizada para la inyección submucosa, sin embargo hay
actualmente muchas otras soluciones disponibles en el mercado, las cuales se disipan
más lentamente en la capa submucosa y tienden a permanecer más tiempo en ella. Un
ejemplo es la dextrosa al 50%, el Glyceol ® (10% glicerol y 5% fructosa) así como
también el acido hialurónico(38). También se han utilizado agentes de contraste
inyectados en la submucosa, como por ejemplo el índigo carmín, con el objeto de
asegurar que el corte esté limitado a la submucosa.
Figura 7. Inyección submucosa.
Tomado de Massimo Conio et al. (1)
5.C.2 “STRIP BIOPSY”
18
Utilizando un endoscopio de doble canal, después de la inyección submucosa, se coloca
un asa de polipectomía alrededor de la lesión, luego se pasa una pinza de biopsia por el
otro canal de trabajo con el cual se realiza una ligera tracción, levantando así la lesión y
posteriormente, se realiza la excisión utilizando corriente de corte con el asa de
polipectomía previamente colocada como se demuestra en la figura 8.
Figura 8. “Strip biopsy”
Tomado de Massimo Conio et al. (1)
5.C.3 EMR ASISTIDA CON CAPUCHON
Antes de iniciar la mucosectomía, se coloca un capuchón plástico transparente en el
extremo del endoscopio. Luego se pasa por el canal de trabajo un asa de polipectomía
la cual se ajusta perfectamente en una ranura que posee por dentro el capuchón. Esta
maniobra debe realizarse previo a la mucosectomía con la ayuda de la mucosa sana y
posteriormente con el sistema ya montado, se procede a succionar la lesión dentro del
capuchón y luego es resecada mediante corriente de corte (figura 9). Se debe tener
mucha precaución en el fondo gástrico así como también en el duodeno y colon
ascendente ya que la pared es más delgada en estas regiones y la muscularis propia
pudiera resultar atrapada dentro del sitio de corte (1,30,32,39)
Figura 9. EMR asistida con capuchón
Tomado de Massimo Conio et al. (1)
19
5.C.4 SUCCIÓN, LIGADURA Y CORTE.
El objetivo de esta técnica es hacer de la lesión un pólipo en forma artificial utilizando
un set de ligadura convencional, para posteriormente ser resecado mediante un asa de
polipectomía (figura 10). El inconveniente de esta técnica es la introducción repetida
del endoscopio hasta la remoción completa de la lesión. En primer término se introduce
un endoscopio para realizar la inyección submucosa, posteriormente se retira éste y se
monta el set de ligadura, con el cual al liberar la banda, se crea un pólipo
artificialmente. En seguida se retira este sistema y se introduce nuevamente el
endoscopio y, a través del canal de trabajo, finalmente se pasa un asa de polipectomía
con la cual se realiza la excisión de la lesión.
Figura 10. EMR asistida con capuchón
Tomado de Massimo Conio et al. (1)
Un sistema novedoso llamado dispositivo de mucosectomía multibandas (MMD,
Duette® Wilson Cook) ha sido introducido para facilitar esta técnica ya que en el
dispositivo liberador de la banda posee incorporado un asa de polipectomía, con lo cual
la mucosectomía se puede realizar en un solo tiempo. (1)
5.C.5 TECNICA “SCULPTING DOWN”
Esta técnica se ha propuesto para grandes lesiones sésiles, sobre todo del tipo velloso,
debido a que hay dificultades para observar endoscópicamente la base de la lesión. El
método consiste en utilizar la técnica de piecemeal para ir disminuyendo paulatinamente
el tamaño de la lesión hasta aproximarse a la base (figura 11). Para disminuir el riesgo
de sangrado se utilizan grandes cantidades de corriente de coagulación en cada corte
que se realiza. Por último, cuando ya se puede observar la base de la lesión, se procede
a infiltrar la submucosa, ya sea con solución fisiológica o con adrenalina, para
posteriormente completar la mucosectomía.
Figura 11. EMR “SCULPTING DOWN”
20
Tomado de Yuji Inoue et al. (39)
5.D
CRITERIOS DE EMR EFECTIVA
Los siguientes puntos son considerados clave para el éxito de una EMR: (37)
1.
2.
3.
4.
Márgenes libres de lesión cancerosa (≥ de 2mm del borde de la lesión)
Lesiones tumorales histológicamente bien diferenciadas
Lesiones limitadas a la membrana mucosa o hasta sm1 (cáncer gástrico)
Un diámetro menor de 10mm.
En el caso de que el cáncer temprano haya sido resecado en una forma incompleta, ésta
debiera ser retomada en un lapso de 2 semanas nuevamente con EMR. En los casos de
pequeños residuos periféricos de lesión, se puede realizar electrocoagulación
complementaria.
5.E.
COMPLICACIONES
Para minimizar riesgos, solamente endoscopistas experimentados debieran de realizar
las EMR y en un ambiente apropiado. Las complicaciones tempranas incluyen
sangrado y perforación. Usualmente el sangrado ocurre intraprocedimiento pero pueden
suceder también en una forma tardía. La esclerosis con epinefrina y los hemoclips son
las herramientas terapéuticas básicas para el control agudo del sangrado que se ha
reportado en 4 - 20% en el carcinoma epidermoide del esófago, 10% en los pacientes
con lesiones en el esófago de Barrett y 12% en el cáncer gástrico temprano, sin embargo
existen otros métodos de ablación como el Argón Plasma que se pueden utilizar también
para el control del sangrado (30). En el colon, la hemorragia ha sido reportada en 1 - 9%
de los casos, aunque también hay reportes de tasas aún más altas que van desde el 12
hasta el 45% (1). Shinji y colaboradores reportaron tasas de sangrado en 16% de
lesiones tipo LST en la región rectocolónica, las cuales fueron fácilmente tratadas en el
mismo momento endoscópico y la frecuencia de sangrado aumentó con respecto al
tamaño de la lesión y también está asociado a la remoción por piezas hasta en un 24%,
las cuales también fueron fáciles de tratar. (29)
21
El riesgo de perforación durante una EMR es de 0,1 – 5% y la estenosis esofágica
también se ha reportado en 0-30% de los casos (1). Otra complicación es la que se ha
llamado quemadura de la pared gastrointestinal, esta sucede en el momento de realizar
el corte con el electrocauterio, que se puede traducir clínicamente por dolor abdominal
persistente posterior al procedimiento.
6.
CONTROL DE RECIDIVA POST EMR
Todas las recidivas usualmente son relacionadas con lesiones adenomatosas que
acompañaban a las lesiones primarias y pueden ser resecadas exitosamente mediante
EMR(42-49). Sin embargo pueden existir algunas dudas sobre la profundidad de las
lesiones ya que el signo de “lifting” puede no llevarse a cabo en una forma satisfactoria,
esta situación es producida por reacción desmoplástica (fibrosis de la EMR previa) o
invasión de la propia lesión. Hay estudios que avalan la correlación entre lesiones
recurrentes con el tamaño y la histología así como también con el tipo macroscópico de
la lesión primaria o el método de resección(46-48). El estudio de Arebi(43) relaciona
únicamente la recurrencia con el tamaño del pólipo sin encontrar diferencia
estadísticamente significativa entre el sitio y la recurrencia. Conio(42) reporta
porcentajes de recurrencia de pólipos adenomatosos hasta en un 21,9%, mientras que
Fumaki(45) sugiere que la recurrencia puede ser tan alta como 46%. El seguimiento
después de la resección completa ha sido propuesta en intervalos que van desde el 3er
mes hasta 2 años (29,42-50).
PACIENTES Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO
Estudio prospectivo-descriptivo de pacientes tratados con resección mucosa
endoscópica (EMR) en lesiones rectocolónicas de gran tamaño (≥2,5cms) entre el 1 de
noviembre de 2001 y el 30 de noviembre de 2007.
AREA DE ESTUDIO
Pacientes que fueron tratados mediante mucosectomía (EMR) en el servicio de
Gastroenterología del HIGA San Martín de La Plata, Argentina.
UNIVERSO
109 pacientes tratados con EMR en el tracto gastrointestinal quienes tenían cáncer en
estadío temprano.
22
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Cáncer temprano rectocolónico (CTCR) iguales o mayores a 2,5cms de diámetro
que hayan sido definidas según la clasificación de Paris.
2. CTCR que por ecoendoscopía fueron definidas con infiltración submucosa hasta
sm1.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Lesiones tumorales de apariencia endoscópica infiltrativa, estenosante o
avanzada.
2. Lesiones circunferenciales.
3. Lesiones deprimidas tipo 0-III de la Clasificación de París.
4. Signo del “lifting” negativo
5. Pacientes con alteraciones de la coagulación
6. Pacientes que se negaron la realización del tratamiento.
MATERIAL UTILIZADO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Videocolonoscopios y videoendoscopios Olympus de la serie 145.
Técnica de mucosectomía con inyección submucosa.
Indigo carmín, acido acético, tinta china y catéter spray para cromoendoscopía
Argón Plasma (APC), electrocauterio, adrenalina y hemoclips para el manejo de
las complicaciones y recidivas.
Ecoendoscopía cuando se tuvo disponibilidad.
Servicio de anatomía patológica de nuestro hospital.
Base de datos de pacientes atendidos en nuestro servicio.
Planilla de recolección de datos
METODOLOGIA
Para llevar a cabo el presente estudio prospectivo-descriptivo no randomizado, se
elaboró un protocolo en el que se evaluó los resultados del tratamiento de la EMR en
CTCR mayor de 2,5cms de diámetro en los pacientes que acudieron al servicio de
gastroenterología del HIGA “San Martín” de La Plata durante el período comprendido
entre el 1 de noviembre de 2001 y 30 de noviembre de 2007 en el cual se incluyeron los
pacientes mayores de 18 años de edad que cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión. Se elaboró una planilla de recolección de datos en donde se incluyeron datos
generales como nombre, domicilio, DNI, edad, fecha de nacimiento, fecha del estudio y
teléfono para el seguimiento posterior a la EMR realizada, así como también recabó
toda la información en cuanto al tamaño y forma de la lesión que debió considerarse
como temprana de acuerdo con la clasificación de París, el nombre del operador, la
técnica de mucosectomía utilizada y las complicaciones agudas derivadas de ésta, su
manejo y el posterior seguimiento clínico-endoscópico e histopatológico. En su inicio
se tomaron en cuenta todas las mucosectomías realizadas en el TGI para luego
seleccionar 90 pacientes con lesiones rectocolónicas y de éstos a los 50 pacientes que
23
tenían lesiones CTCR ≥ de 2,5cms. Se excluyeron 5 pacientes en los que no se pudo
tener acceso a la anatomía patológica, una paciente femenina en la que se realizó un
tratamiento conjunto de resección quirúrgica de sigmoides + EMR en el recto de una
lesión de 8 cms de diámetro con AdenoCa invasor, con la finalidad de intentar una
reanastomosis rectocolónica posterior y 1 paciente en el que se consideró resección
quirúrgica que voluntariamente desistió del seguimiento por nuestro servicio. En todos
los pacientes que recibieron una primera sesión de EMR se evaluó macroscópicamente
la remoción completa de la lesión. Cuando ésta se consideró incompleta al paciente se le
otorgó un nuevo turno para colonoscopía terapéutica con EMR en el sistema operativo
PERCUS® siendo citado cada 2 semanas hasta completar la resección, una vez que se
consideró la remoción completa de la lesión y confirmada por anatomía patológica, ya
sea desde la primera sesión o en sesiones posteriores, a los pacientes se les dio un
seguimiento cada 3 meses por 1 año y una evaluación siguiente al segundo año. Todos
los pacientes fueron seguidos de cerca de acuerdo al protocolo y llamándolos por
teléfono si fue necesario. Se consideró recidiva al observar tejido adenomatoso con
algún grado de displasia al momento de la endoscopía luego del 3er mes de seguimiento
y confirmado por anatomía patológica. Cuando el paciente presentó complicaciones
agudas se utilizaron métodos térmicos como el Argón Plasma (APC), mecánicos como
los hemoclips y de terapia de inyección como la esclerosis con aetoxyesclerol al 1%
(AET®). En todos los pacientes se utilizaron videocolonoscopios Olympus® de la serie
145, cromoendoscopía con índigo carmín, ecoendoscopía cuando se tuvo disponibilidad
y la remoción de la lesión se realizó con técnica de Mucosectomía. Los estudios fueron
realizados por médicos expertos y por médicos del staff del área de endoscopía
avanzada del servicio de gastroenterología del HIGA San Martín de La Plata e
internados por el transcurso de 24 horas para su control post-EMR. Las muestras fueron
fijadas en formol y enviadas en su totalidad al servicio de anatomía patológica de
nuestro hospital para su evaluación histológica. Se utilizó APC en los bordes de la
lesión cuando la remoción fue en piecemel. Una base de datos fue creada en el
programa estadístico SPSS en donde los datos fueron sometidos a la prueba estadística
de chi cuadrado y finalmente se realizaron las respectivas conclusiones y
recomendaciones derivadas del presente estudio.
RESULTADOS
El servicio de Gastroenterología del Hospital Interzonal General de Agudos “General
San Martín” de La Plata, Buenos Aires, Argentina, es uno de los centros de referencia a
nivel provincial y nacional y es considerado como centro de alta complejidad dentro de
la red hospitalaria de Argentina.
Pertenece a la Organización Mundial de
Gastroenterología (OMGE) quienes lo denominaron recientemente como “Advanced
Training Center” de esta institución internacional.
Durante el período comprendido entre 1 noviembre de 2001 y el 30 de noviembre de
2007 se realizaron en nuestro servicio un total de 23851 estudios de los cuales 12057
fueron endoscopías digestivas altas (50,55%), 6555 correspondieron a colonoscopías
(27,4%) y 1604 fueron rectoanoscopías (6,73%).
En cuanto a las
colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas éstas representaron el 12,58% (3011
estudios) y las ecoendoscopías junto con las yeyunoscopías el 2,45% (585 estudios) y
0,21% (50 estudios) respectivamente. Ver cuadro 1.
24
Cuadro 1. Detalle de estudios
Número de estudios
23851 (100%)
Endoscopía digestiva alta
12057 (50,55%)
Colonoscopías
6555 (27,58%)
CPRE
3011 (12,58%)
Rectoanoscopías
1604 (6,73%)
Ecoendoscopías
585
(2,45%)
Yeyunoscopías
50
(0,21%)
Endoscopías terapéuticas avanzadas
2274 (10,91%)
* Mucosectomías
109
(4,8%)
Fuente: Base de datos PERCUS, servicio de Gastroenterología, HIGA San Martín de
La Plata.
Desde el año 2001, fecha en la que se inició el protocolo de mucosectomías, la
distribución porcentual de estudios endoscópicos se ha mantenido tanto para los
estudios diagnósticos cómo para los terapéuticos con la única diferencia de un aumento
observado en los procedimientos endoscópicos avanzados, datos que fueron
corroborados en un estudio recientemente presentado en el Congreso Argentino de
Gastroenterología 2007. En relación al importante número de estudios endoscópicoterapéuticos realizados por año en nuestro servicio, se planteó evaluar la utilidad del
tratamiento mediante resección mucosa endoscópica (mucosectomía) realizada en el
tracto gastrointestinal (TGI) y definir su utilidad en las lesiones rectocolónicas de gran
tamaño (≥ 2,5cms de diámetro). Los estudios terapéuticos avanzados representaron el
10,91% del total de estudios (2274 pacientes) y de este porcentaje 109 fueron
mucosectomías (4,8%).
Para el ingreso de los pacientes al protocolo de mucosectomía, éstos debieron cumplir
con los criterios de inclusión y exclusión, para sí iniciar un estudio prospectivodescriptivo no randomizado, en donde una boleta recabó toda la información en cuanto
al tamaño y forma de la lesión que debió considerarse como temprana de acuerdo con la
25
clasificación de París, así como la técnica de mucosectomía utilizada y las
complicaciones agudas derivadas de ésta, su manejo y el posterior seguimiento clínicoendoscópico e histopatológico. (ver anexo 1). Se utilizó ecoendoscopía cuando estuvo
disponible en nuestro servicio. En el TGI se realizaron un total de 109 mucosectomías
que correspondieron al 4,8% del total de estudios endoscopico terapéuticos avanzados
en donde 90 correspondieron a mucosectomías realizadas en la región rectocolónica
(82,57%). Definiendo aún más la población de estudio, 50 de los 90 pacientes, fueron
incluidos en el grupo de lesiones tempranas ≥ 2,5cms de diámetro. El detalle general de
los pacientes se presenta en el cuadro 2.
Cuadro 2. Detalle de pacientes
Número de pacientes
50
Edad media en años ± DS
68,02 ± 11,78
Rango
41 a 86 años
Género
Femenino
29 (58%)
Masculino
21 (42%)
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata.
Se puede observar que la edad media de los pacientes se encuentra entre los mayores de
60 años de edad, en donde hay un incremento exponencial en el desarrollo de lesiones
neoplásicas, existiendo una ligera predominancia del sexo femenino.
Con respecto a la localización de las lesiones y mucosectomías realizadas, distribuidas
por rango de edades (cuadro 3), el colon izquierdo sigue siendo la región más afectada
sobre todo en los mayores de 60 años (78%), hay 4 casos identificados en el rango de 40
a 50 años de edad. Este dato sugiere que debe existir atención especial en este rango
etáreo haciendo énfasis en los factores hereditarios. Otro dato relevante es la presencia
de lesiones de gran tamaño (LCGT) en el colon derecho y sobre todo, las localizadas en
el ciego (cuadro 4, gráfica 1, gráfica 5). Predominan las lesiones entre 3 y 4 cms de
diámetro en más del 50% de los casos (grafica 2).
Cuadro 3. Mucosectomías realizadas según localización y rango de edad.
Rango de Edad (años)
Localización
Total
40 - 50
50-60
>60
Colon Derecho
0
0
12
12
Colon
Transverso
0
0
4
4
26
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata.
Cuadro 4. Localización de la lesión según tamaño.
Tamaño de la Lesión (mm)
Localización
Total
25
30
40
50
60
70
Colon Derecho
1
4
6
1
0
0
12
Colon
Transverso
0
3
0
1
0
0
4
Colon Izquierdo
1
8
8
9
4
4
34
Total
2
15
14
11
4
4
50
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata.
Gráfica 1.
27
LOCALIZACION DE LA LESION Y
RANGO DE EDAD
Número de pacientes
30
20
RANGO EDAD
10
> 60
50 A 60
40 A 50
0
CIEGO
COL DER TRANSV
SIGM
RECTO
REGION COLORECTAL
Gráfica 2.
TAMAÑO DE LA LESIÓN
16
Número de pacientes
14
12
10
8
6
4
2
0
2,50
3,00
4,00
4,50
5,00
6,00
7,00
TAMAÑO EN CMS
Con respecto de la localización y categorización endoscópica, de acuerdo con la
Clasificación de París, éstas se agruparon como lesiones elevadas, planas y deprimidas
(gráfica 3). Las lesiones deprimidas no son consideradas lesiones que puedan ser
exitosamente tratadas mediante mucosectomía por tal razón se excluyeron en este
estudio. Sigue siendo frecuente la localización en recto y llamativamente sólo se
reportaron lesiones planas en colon ascendente. Todas las lesiones, previo a su
28
tratamiento mediante mucosectomía, fueron teñidas con Indigo Carmín
(cromoendoscopía) para su correcta evaluación. El 25% de las lesiones planas fueron
del subtipo IIa + IIc.
Gráfica 3.
LOCALIZACION Y
CATEGORIA ENDOSCOPICA
30
20
LOCALIZACIÓN
RECTO
SIGMOIDES
10
TRANSVERSO
COLON DERECHO
0
CIEGO
LESIONES ELEVADAS
LESIONES PLANAS
Siempre ha sido importante la resección completa de la lesión, sin embargo en los casos
en los que las lesiones fueron importantes en cuanto a tamaño, la combinación de la
técnica de mucosectomía en piecemeal + APC (40) en los bordes de la lesión, fue la
técnica de elección, sobre todo en pacientes con lesiones mayores de 5 cms (19 casos),
en donde la frecuencia de sesiones para la resección completa fue mayor como se
observa en las gráficas 2 y 4. Las lesiones epiteliales benignas (adenomas sin displasia)
son más frecuentes en las lesiones de 3 cms y la frecuencia de cáncer temprano
colorectal no invasor (CTCR no invasor) se localizó en todas las lesiones mayores de
2,5cms en 87,75% de los casos (gráfica 5). Los casos de CTCR invasor se presentaron
en lesiones entre 3 y 4 cms de diámetro.
Gráfica 4.
NÚMERO DE SESIONES
Número de pacients
40
30
20
10
0
1
2
3
4
Mucosectomías
Gráfica 5.
29
6
9
TAMAÑO DE LA LESION SEGUN HISTOLOGIA
16
Número de pacientes
14
12
10
8
6
HISTOLOGIA
4
ADENOMAS
2
CTCR NO INVASOR
CTCR INVASOR
0
2,50
3,00
4,00
4,50
5,00
6,00
7,00
TAMAÑO EN CMS
Como se mencionó anteriormente en las lesiones mayores de 2,5cms de diámetro, hay
una fuerte tendencia en la presentación del cáncer temprano colorectal (CTCR) no
invasor; muchos autores (3,33,34,35,36) han sugerido que las lesiones mayores de 2cms
debieran denominarse lesiones de diseminación lateral (LST) sin embargo esta
denominación aplica a la predominancia de lesiones planas y no incluyen a las lesiones
elevadas y deprimidas, aunque la histología suele ser similar a la presentada en la
gráfica 5, el objetivo de este estudio no fue evaluar exclusivamente a este tipo de
lesiones que tienen una clasificación específica para su denominación. En el Cuadro 5
se presentan los porcentajes equivalentes a la histología de estas lesiones.
Cuadro 5. Histología de las mucosectomías realizadas.
Histología
50 Casos (%)
Adenomas
2 (4)
CTCR No invasor
44 (88)
CTCR Invasor
4 (8)
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata.
30
Se encontró un número relativamente menor de complicaciones relacionadas con el
método que no fueron estadísticamente significativas cuando se comparó con lesiones
de menor tamaño (p: 0.447). Para este efecto se tomaron en cuenta todas las
mucosectomías realizadas en el TGI y las complicaciones derivadas de mucosectomías
ya sea en lesiones rectocolónicas mayores de 2,5cms como en lesiones de menor
tamaño. En el siguiente cuadro se presentan las principales complicaciones así como el
manejo endoscópico de las mismas.
Cuadro 6. Complicaciones agudas y resolución endoscópica en lesiones ≥ 2,5cms.
COMPLICACIÓN
(p:0,447) NS
RESOLUCIÒN
Clip
Adrenalina
APC
3
1
1
1
0
0
Hemorragia 5 casos
(10%)
Perforación 1 caso
(2%)
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata.
Para evaluar el beneficio en el tratamiento de mucosectomía en LCGT, se utilizó la
prueba estadística de chi cuadrado, cuyos datos fueron cotejados de acuerdo con las
recidivas y el efectivo tratamiento de su recidiva, comparadas con las lesiones de menor
tamaño, ya sea en la región rectocolónica así como en las lesiones localizadas en todo el
TGI.
Después de realizar la primera sesión de mucosectomía, se evaluó
macroscópicamente la remoción completa de la lesión, cuando ésta se consideró
incompleta el paciente fue citado cada 2 semanas hasta completar la resección, una vez
considerada ésta y confirmada por anatomía patológica, se dio un seguimiento cada 3
meses por 1 año y una evaluación posterior al segundo año. Todos los pacientes fueron
seguidos de acuerdo al protocolo, promediando un seguimiento de 12 meses (rango de 3
a 24 meses). Se consideró recidiva al observar tejido adenomatoso al momento de la
endoscopía luego del 3er mes de seguimiento y confirmado por anatomía patológica.
(cuadro 7,8 y 9)
31
Cuadro 7. Seguimiento de pacientes con mucosectomía
SEGUIMIENTO
Pacientes
50/50 (100%)
Rango
3 – 24 meses
Promedio ± DS
12 meses ± 3
Recidiva (%)
9/50 (18%)
(p: 0.145)
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata.
Cuadro 8.
LESIONES RECTOCOLONICAS Y RECIDIVA
Count
RECIDIVA
no
si
37
3
41
9
78
12
LESIONES MENORES DE 2,5 CM
GRANDES MAYORES DE 2,5 CM
Total
Total
40
50
90
Fuente: SPSS editor estadístico.
Cuadro 9.
PRUEBA Chi-Cuadrado
Pearson Chi-Square
Continuity Correction
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
N of Valid Cases
Value
2,120
1,309
2,231
2,097
df
1
1
1
1
Asymp. Sig.
(2-sided)
,145
,253
,135
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
,214
,126
,148
90
Fuente: SPSS editor estadístico.
Los datos sugieren que existen un mayor porcentaje de recidivas en las lesiones
rectocolónicas ≥ 2,5cms que en las menores de 2,5cms (18%) con una p: 0,145 la
cual no es estadísticamente significativa.
Al iniciar el estudio, tomando en cuenta la posibilidad de recidivas y el bajo porcentaje
de metástasis a ganglios linfáticos, al plantear la hipótesis “la técnica de resección
mucosa endoscópica es útil para el manejo del cáncer rectocolónico temprano de gran
32
tamaño”, se planteó una segunda mucosectomía para el manejo adecuado de la recidiva
y evaluar su resecabilidad completa. De tal manera que en el cuadro 10 podemos
observar que con un seguimiento individualizado del paciente, el 77,8% de las
recidivas fueron exitosamente tratadas mediante mucosectomía posterior. Se
derivó a una conducta quirúrgica a 2 pacientes (22,22%) cuando la resección se
consideró de tener un CTCR invasor en mucosectomías sucesivas y 1 paciente solicitó
la resección quirúrgica del segmento afectado por un adenoCa moderadamente
diferenciado invasor en sigmoides (hasta Sm1). En todos los casos el resultado de
anatomía patológica de la resección quirúrgica fue estadío T1, 2 con invasión a Sm1 y
uno con invasión hasta Sm3 que recibió quimioterapia adyuvante (cuadro 11).
Cuadro 10. Tratamiento de la recidiva durante el seguimiento.
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
9/50
Mucosectomía
3 (33,33%)
Mucosectomía + APC
6 (66,66 %)
QUIRURGICA
2 (22.22%)
TOTAL
9
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata
Cuadro 11. Pacientes enviados a cirugía por recidiva durante el seguimiento.
PACIENTES ENVIADOS A CIRUGÍA
CAUSA
No.
Cirugía
Qumioterapia Pieza quirúrgica
2
2
0
Adenocarcinoma
Sm1 (T1)
1
1
1
CTCR invasor
Sm3 (T1)
CTCR Invasor
Fuente: Protocolo de mucosectomía. HIGA San Martín de La Plata
33
Imagen 1. Mucosectomia
a.
b.
Caso: Paciente femenina de 66 años derivada para evaluación de lesión elevada de
colon sigmoide. Ecoendoscopía revelo invasión hasta sm1. Biopsias positivas para
adenoma tubolovelloso con displasia epitelial de alto grado, (a) Lesión elevada de
sigmoide de 7 cms diámetro. Cromoendoscopía con Indigo Carmín. (b) Mucosectomía
(EMR) con técnica de inyección submucosa piecemel. El informe de patología revela
AdenoCa intramucoso asociado. Requirió de 5 sesiones hasta lograr remoción
completa. Sin recidiva luego de 24 meses de seguimiento.
34
DISCUSION
Hay estudios que avalan la decisión del manejo de las lesiones tempranas superficiales
del tracto digestivo mediante EMR(1,2,14,16,22,27,32). Las principales herramientas en la
identificación de las mismas han sido: cromoendoscopía, endoscopios con
magnificación, filtros de luz como el NBI (narrow band imaging), fluorescencia y más
recientemente endoscopía láser confocal (confocal endomicroscopy). Se utilizó para
clasificar el cáncer temprano la Clasificación de París (2002) la cual incluye: lesiones
elevadas tipo 0-I, lesiones planas tipo 0-II y lesiones deprimidas tipo 0-III, cada una con
su respectiva subclasificación (3). El trabajo se inició en el año 2001 con el objetivo de
evaluar el beneficio de la EMR en lesiones superficiales del tracto gastrointestinal. De
una total de 23,851 estudios endoscópicos, el estudio evaluó las EMR en el tracto
colorectal (TCR, 90/109) debido a la mayor incidencia en nuestro medio de este tipo de
lesiones. Es sabido que la EMR en lesiones menores de 2cms tiene una alta tasa de
éxito(37) con un porcentaje mínimo de metástasis ganglionares cuando infiltran
Sm1(1,26,27,28). Ese mismo concepto lo incluimos para lesiones mayores de 2,5cms. De
los 50 pacientes estudiados todas aquellas lesiones con infiltración mayor a Sm1 fueron
enviados a cirugía. Del total no se encontraron metástasis a ganglios linfáticos y el
grado de infiltración alcanzó Sm3. En el seguimiento se encontró recidiva en el 18% de
los casos (9/50) el cual no fue estadísticamente significativo (p=0.145) cuando se la
comparó con lesiones menores de 2,5cms. Estudios como los de Shinji, Saito y
Uraoka(29,34,36) han publicado porcentajes de recidiva cercanas al 10% utilizando
criterios de recidiva y seguimiento diferente a las nuestras. Stergiou y Fukami (44,45)
reportaron recidivas mayores que van desde el 28 al 46%.
Las recidivas se
correlacionan a la estructura histológica remanente, tamaño y técnica de EMR. En
nuestra serie cerca del 80% de las recidivas fueron tratadas con éxito endoscópicamente
(EMR+APC). La complicación más frecuente fue el sangrado (10%) la que se trató
mediante terapia endoscópica (hemoclips, adrenalina y APC). En 1 perforación (2%) el
manejo fue endoscópico (hemoclips) y tratamiento conservador. No observamos
diferencia significativa de nuestras complicaciones (12%) cuando se las comparó con
lesiones de menor diámetro, coincidiendo nuestros resultados con lo informado en la
literatura. (1,27,29,30,37,42-48).
35
CONCLUSIONES
De acuerdo con la revisión bibliográfica y los datos presentados y analizados en el
presente estudio es posible realizar las siguientes conclusiones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La terapéutica con EMR en lesiones rectocolónicas de gran tamaño (LCGT)
es de utilidad para el manejo del cáncer temprano.
En nuestro servicio, las complicaciones agudas por EMR en LCGT fueron
tratadas con éxito por vía endoscópica y no hubo diferencia estadísticamente
significativa cuando se las comparó con lesiones de menor tamaño.
Las recidivas en LCGT no fueron estadísticamente significativas con
respecto a las de < de 2,5cms ( p: 0,145)
El tratamiento de las recidivas con mucosectomía sola o asociadas con APC
tuvieron un éxito del 77,8% en el manejo de las mismas.
Los pacientes enviados a cirugía presentaron carcinomas con invasión sm1 y
sm3 con estadio T1
El seguimiento protocolizado de los pacientes es fundamental para el éxito
de la EMR en LCGT.
36
RECOMENDACIONES
De acuerdo con los datos observados en nuestro estudio y después de presentar las
conclusiones es posible realizar las siguientes recomendaciones:
1.
2.
3.
4.
Se recomienda el tratamiento en forma segura y efectiva con EMR en las
lesiones rectocolónicas de gran tamaño consideradas como cáncer temprano
rectocolónico tomando en cuenta la Clasificación de París.
Es importante que el seguimiento post-EMR sea cercano, individualizado y
protocolizado según la metodología propuesta por nuestro grupo de trabajo.
La EMR debe ser realizada en un centro con personal altamente calificado y
con experiencia en el manejo del cáncer temprano rectocolónico.
Para el manejo de las complicaciones agudas debe contarse con
equipamiento acorde al procedimiento endoscópico avanzado.
37
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