Registre d’entrada/ Registro de SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ AL X CONCURS entrada DE PROJECTES EMPRESARIALS SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL X CONCURSO DE PROYECTOS EMPRESARIALES DADES PERSONALS/ DATOS PERSONALES NOM/NOMBRE: PRIMER LLINATGE/ PRIMER APELLIDO SEGON LLINATGE/ SEGUNDO APELLIDO DATA NAIXEMENT/ FECHA NACIMIENTO LLOC/ LUGAR PROVÍNCIA/ PROVINCIA SEXE/ SEXO Núm PERMIS TREBALL/ PERMISO TRABAJO DATA PERMÍS RESIDENCIA/ FECHA PERMISO RESIDENCIA Núm DNI DOMICILI HABITUAL/ DOMICILIO HABITUAL LOCALITAT/LOCALIDAD 1r TELÈFON/ TELÉFONO PAÍS/ PAIS CORREU ELÈCTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO 2n TELÈFON / TELÉFONO DOCUMENTACIÓ APORTADA/ DOCUMENTACION APORTADA CURRÍCULUM VITAE Fotocòpia DNI/Fotocopia DNI DECLARACIÓ / DECLARACIÓN Si el projecte presentat resultàs premiat, el/la sota inscrit/a es compromet expressament a: acreditar que s’està al corrent amb les obligacions tributàries i de la Seguretat Social; comunicar l’obtenció d’altres subvencions, ajuts, ingressos o recursos que financin la/es activitat/s subvencionada/es; executar el projecte premiat en els seus termes i presentar els justificats que se li sol·licitin de la seva realització i sotmetre’s a les actuacions de comprovació i control financer, aportant la documentació que li sigui requerida. Si el proyecto presentado resultase premiado, el/la abajo firmante se compromete expresamente a: acreditar que se está al corriente en las obligaciones tributàrias y de la Seguridad Social; comunicar la obtención de otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos que financien la/s actividad/es subvencionada/s; ejecutar el proyecto premiado en sus términos y presentar los justificantes que se le soliciten de su realización i someterse a las actuaciones de comprobación i control financiero aportando la documentación que le sea requerida. SOL·LICITUD / SOLICITUD Sol·lcita: Que s’admeti aquesta sol·licitud amb la documentació adjunta als efectes de participar al X Concurs de Projectes Empresarials de Palma Solicita: Que se admita la presente solicitud con la documentación adjunta a los efectos de participar en el X Concurso de Proyectos Empresariales de Palma. ________________________, _____ d___________________de 2012 Signatura/Firma:____________________________ Les dades contingudes en aquesta instància i documentació adjunta podran ser incorporades a un fitxer informatitzat amb finalitat exclusivament administrativa. Es garanteix la privacitat absoluta de les dades aportades. (Llei orgànica 15/1999, de 13 de setembre). Los datos contenidos en esta solicitud y documentación adjunta podrán ser incorporados a un fichero informatizado con finalidad exclusivamente administrativa. Se la privacidad absoluta de los datos aportados. (Ley orgànica 15/1999, de 13 de septiembre). IDENTIFICACIÓ DEL PROJECTE/ IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO ACTIVITAT A DESENVOLUPAR ( indica breument el tipus de negoci que vols/ voleu crear i els vostres objectius) ACTIVIDAD A DESARROLLAR ( indica brevemente el tipo de negocio que quieres/ queréis crear y vuestros objetivos) IDENTIFICACIÓ DEL PROJECTE/ IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO NOM COMERCIAL/ NOMBRE COMERCIAL DOMICLI/ DOMICILIO LOCALITAT/ LOCALIDAD FORMA JURÍDICA PREVISTA/ FORMA JURÍDICA PREVISTA NOM DELS PROMOTORS DEL PROJECTE/ NOMBRE DE LOS PROMOTORES DEL PROYECTO S’ha d’emplenar un currículo anexo I per cada emprenedor/a / Se ha de rellenar un currículo anexo I por cada emprendedor/a DADES FORMACIÓ/ DATOS FORMACIÓN TÍTOL/ TÍTULO DATA D’INICI (mes/any)/ FECHA INICIO ( mes/año) ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD CENTRE/ CENTRO TÍTOL/ TÍTULO DATA D’INICI (mes/any)/ FECHA INICIO ( mes/año) ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD CENTRE/ CENTRO DATA FINALITZACIÓ (mes/any) FECHA FINALIZACIÓN (mes/año) DATA FINALITZACIÓ (mes/any) FECHA FINALIZACIÓN (mes/año) DADES FORMACIÓ COMPLEMENTÀRIA/ DATOS FORMACIÓN COMPLEMENTARIA DATA D’INICI (mes/any)/ FECHA INICIO (mes/año) TÍTOL/ TÍTULO ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD DATA FINALITZACIÓ (mes/any) FECHA FINALIZACIÓN(mes/año) DURADA (En hores) /DURACIÓN (En horas) CENTRE/ CENTRO EXPERIÈNCIA LABORAL/ EXPERIENCIA LABORAL SITUACIÓ LABORAL ACTUAL/ SITUACIÓN LABORAL ACTUAL NOM EMPRESA/ NOMBRE EMPRESA DATA INICI/ FECHA INICIO ACTIVITAT ECONÒMICA/ ACTIVIDAD ECONÓMICA DATA FINALITZACIÓ/ FECHA FINALIZACIÓN LLOC OCUPAT/ PUESTO OCUPADO DURACIÓ -en mesos/ DURACIÓN- en meses EXPERIÈNCIA EMPRESARIAL/ EXPERIENCIA EMPRESARIAL NOM EMPRESA/ NOMBRE EMPRESA ACTIVITAT ECONÓMICA/ ACTIVIDAD ECÓNOMICA FORMA JURÍDICA / FORMA JURÍDICA CÀRREC A L’EMPRESA/ CARGO EN LA EMPRESA DATA D’INICI/ FECHA INICIO MOTIU TANCAMENT/ MOTIVO CIERRE DATA FI / FECHA FIN