145-148 CASO HIPERTEN.indd - Fundación Pharmaceutical Care

Pharmaceutical Care España 2008; 10(3): 145-148
CASO CLÍNICO
Hipertensión de bata blanca (HABB)
White coat hypertension
D. Grima Aulet1, E. García-Jiménez3, P. Amariles2,3
1
Farmacéutica Comunitaria. Girona.
Profesor Facultad Química Farmacéutica. Universidad de Antioquia (Medellín-Colombia).
3
Miembro del Grupo Investigación de Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.
2
Mujer de 72 años, con tratamiento para hipertensión,
insomnio, glaucoma y hemorroides. Padece estreñimiento y, desde hace unas semanas, se queja de dolor
de estómago y de gases. El 02-12-2006 acude a la farmacia a retirar una caja de enalapril de 20 mg (1-0-0).
Evolución del paciente
y seguimiento farmacoterapéutico
Acude a su médico de cabecera el día 02-12-2006 y le
prescribe para el dolor de estómago y gases:
• Omeprazol 20 mg (1-0-1).
• Dimeticona 200 mg / cleborida 0,5 mg (1-1-1), pero
comenta que tomará sólo 1-0-0 (día si/día no).
La paciente tambien informa que en la consulta médica le encontraron la presión arterial sistólica (PAS) alta
(160 mmHg), motivo por el cual el médico añadió al
tratamiento enalapril 20 mg (1-0-0).
Hasta el momento la paciente estaba tomando hidroclorotiazida 50 mg (1-0-0), y atenolol 100 mg/clortalidona 25 mg (1-0-0).
La señora comenta que cuando está con el médico se
pone muy nerviosa y no está segura si debe dejar el tratamiento anterior y tomar sólo el enalapril o tomar los
tres medicamentos.
El farmacéutico durante la dispensación y con esta información, tiene la misma inquietud de la paciente sobre la estrategia antihipertensiva a seguir: antihipertensivo anterior y añadir enalapril 20 mg, o si debe dejar
el anterior y tomar sólo enalapril. Por este motivo, le
informa a la misma que, antes de dispensarle enalapril
20 mg, es necesario confirmar con su médico esta es-
trategia, pero que mientras, le realizará un perfil de valores de presión arterial, ofertándole seguidamente el
servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT). El
perfil de presiones obtenido es el siguiente (tabla 1).
La frecuencia cardiaca media es de 49 pulsaciones/minuto.
Ante estos valores, el farmacéutico intenta hablar por
teléfono con el médico, pero éste se encuentra de vacaciones. Se aconseja a la paciente seguir con el tratamiento antihipertensivo anterior hasta poderlo confirmar.
El día 4 de diciembre la señora acude nuevamente a la
farmacia, encontrándose muy mareada y con náuseas,
y dice que deja la dimeticona 200 mg/cleborida 0,5 mg,
porque cree que le sienta mal. Valores de PA: 116/77
mmHg y 59 puls/min. En ese momento, se verifica que
existe una duplicidad de omeprazol, ya que, al omeprazol que le prescribió el médico el 02/12 (omeprazol
EGF-1, 20 mg), el paciente ha añadido de su cuenta
otro omeprazol (omeprazol EFG-2, 20 mg) que le prescribieron hace tiempo para el dolor de estómago.
Después del primer estado de situación (figura 1. ES
inicial) y la fase de estudio, se verifica que:
Tabla 1.
Hora realización medida* PAS (mmHg) PAD (mmHg)
9:00 – sábado
11:30 – lunes
17.00 – sábado
19:00 – lunes
110
140
118
125
77
70
77
75
*La medicación antihipertensiva que utilizaba la paciente en este momento
no incluía el enalapril de 20 mg recientemente prescrito.
145
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• La presión arterial de la señora está en valores medios de: 118/74 mmHg y 50 puls/min, sin iniciar la
toma de enalapril 20 mg recientemente prescrito, sólo toma la medicación antihipertensiva previa (atenolol/
hidroclorotiazida).
• La dosis habitual de dimeticona 200 mg/cleborida
0,5 mg es 1-1-1, y puede provocar mareos y náuseas,
pero parece ser más probable que los mareos y las
náuseas sean consecuencia de que está tomando
3 comprimidos de omeprazol 20 mg al día, uno de
ellos desde hace tiempo.
Plan de actuación
a) Verificar la dispensación de enalapril con el médico,
continuando mientras con la medicación previa y
realizándole un perfil de presiones arteriales para
comprobar la PAS, PAD y FC.
b) Intervención sobre la duplicidad del omeprazol. Tomar sólo la pauta última prescrita (1-0-1).
c) Intervención sobre la inefectividad de dimeticona
200 mg/cleborida 0,5 mg; aconsejando al paciente que
se lo tome para aliviar o eliminar los gases.
¿Que ocurrió?
Sospechas de resultados negativos
asociados a la medicación
• Riesgo de no necesidad de enalapril 20 mg.
• Inseguridad cuantitativa de omeprazol por duplicidad
y que ocasionaría mareos y náuseas.
• Inefectividad cuantitativa de dimeticona 200 mg/cleborida 0,5 mg, por no controlar los gases.
Fecha
Paciente
04/12/2006
Estado situación inicial
SEXO: Mujer
EDAD: 72
Años
Meses
Problemas de salud
Hipertensión
Controlado
S
4
1
7
/
0
0
2
S
Insomnio
S
N
9
/
0
0
0
0
EVALUACIÓN
Medicamento (p.a.)
Pauta
prescrita
Pauta
usada
Años
Hidroclorotiazida
1-0-0
1-0-0
Años
(Atenolol 100 mg)
(clortalidona 25 mg)
1-0-0
1-0-0
01-12-06
Enalapril 20 mg
1-0-0
0-0-0
?
06-06
Lorazepam 1 mg
0-0-1
0-0-1
S
S S
1-0-1
1-0-1
S
S S
Inicio
5
4
Alergias: No
MEDICAMENTOS
Preocupa
N
E S
I.F.
Sospecha
(Fecha)
Riesgo de no
Necesidad
04-12-06
S
S
S
S S
Años
Glaucoma
S
N
04-06
Tartrato de brimonidina
Meses
Hemorroides
S
S
Meses
Crema antihemorroidal
Semanas
Dolor de estómago
S
S
18-11-06
02-12-06
Omeprazol 20 mg
Omeprazol 20 mg
1-0-0
1-0-1
1-0-0
1-0-1
S
S N
Inseguridad
Cuanti
09-12-06
Semanas
Gases
N
S
02-12-06
Cleboprida 0,5 mg
Dimeticona 200 mg
1-1-1
1-0-0
Día Sí/Día
No
S
N SS
Inefectividad
Cuanti
09-12-06
04-12-06
Mareo y náuseas
N
S
OBSERVACIONES:
No empieza a tomar el enalapril 20 mg hasta confirmar que lo añade a todo
el tratamiento, pues no está segura y dados los valores de PA.
Toma dos marcas de genéricos diferentes de omeprazol 20 mg a diferentes
posologías. No sabe que debe usar sólo uno de ellos.
Figura 1 Estado de Situación Inicial (04-12-2006)
146
3
IMC: 34,48
PROBLEMAS DE SALUD
Inicio
• A día 29 de diciembre de 2006 (1 mes después) y tras
la intervención, el médico informa que se trata de una
«paciente refractaria al tratamiento antihipertensivo». Aunque le había añadido enalapril 20 mg al resto del tratamiento, con la información de valores de
presión arterial que se le ha aportado durante estos
días, el médico decide que no se lo tome, que el des-
A demanda A demanda S
S S
PARÁMETROS
PA 01-12-06
PA 02-12-06
PA 02-12-06
19 h
11:30 h
17 h
125/75
119/70
118/77
50 puls/min
49 puls/min
47 puls/min
Hipertensión de bata blanca (HABB)
Casos Clínicos
D. Grima Aulet, P. Amariles Muñoz, E. García-Jiménez
control en la consulta podría ser un caso de hipertensión arterial de bata blanca (HABB). Por ello, le rectifica el tratamiento dejándolo como estaba, es decir
sin incluir enalapril de 20 mg.
• A 10 de enero la paciente está mucho mejor. Los gases y el dolor de estómago remitieron. Ha dejado de
tomar omeprazol 20 mg que se instauró por su cuenta, tomando después de la intervención verbal F-P, la
pauta prescrita de 1-0-1. Todos los demás problemas
de salud los tiene controlados y se encuentra bien.
El estado de situación final a día 15/01/2007 se puede
ver en la figura 2.
mediante medición ambulatoria de la presión arterial.
• En general, se considera que la HABB es un factor
de riesgo cardiovascular importante y, por tanto, debe ser controlada. Sin embargo, no existe consenso
al respecto.
• La prevalencia de HABB aumenta con la edad.
Riesgos de RNM detectados
Fecha
04/12/2006
Riesgo de RNM
Intervención
Se ha
solucionado
Riesgo de No necesidad
enalapril 20 mg
Escrita F-PM: 29/12/06
Sí
Intervención
Se ha
solucionado
RNM resueltos
Consideraciones y conclusiones
Fecha
• La HABB (white coat hypertension) consiste en un
aumento de los valores de presión arterial cuando se
está en un ambiente asistencial y/o con el médico,
pero con presión arterial ambulatoria normal.
• La monitorización ambulatoria de la presión arterial es la
estrategia que permite identificar pacientes con HABB.
• El porcentaje comunicado, en algunos estudios, de
HABB alcanza el 54% en pacientes con hipertensión
arterial recién diagnosticados. En España, se estima
que la prevalencia de HABB en los pacientes considerados hipertensos es cercana al 20%, determinada
Fecha
15/01/2007
Sí
Verbal F-P:
09/12/06
Sí
Verbal F-P:
10/01/07
Sí
La información que se aporta durante la dispensación
y educación sanitaria que reciben los pacientes es un
punto de partida clave para iniciar el seguimiento far-
Controlado
3
IMC: 34,48
PROBLEMAS DE SALUD
Años
Verbal F-P:
09/12/06
Paciente
EDAD: 72
Problemas de salud
Inseguridad cuantitativa
09/12/2006 (duplicidad) omeprazol 20
mg por mareos y náuseas
Inefectividad cuantitativa
09/12/2006 dimeticona 200 mg/
cleborida 0,5 mg, por gases
Necesidad de tratamiento
10/01/2007
para el dolor de estómago
Estado situación inicial
SEXO: Mujer
Inicio
RNM
4
1
7
/
0
0
2
/
0
0
0
0
EVALUACIÓN
Inicio
Medicamento (p.a.)
Pauta
prescrita
Años
Hidroclorotiazida
1-0-0
1-0-0
Pauta
usada
Años
(Atenolol 100 mg)
(clortalidona 25 mg)
1-0-0
1-0-0
N
E S
4
S
S
Meses
Insomnio
S
N
06-06
Lorazepam 1 mg
0-0-1
0-0-1
S
S S
Años
Glaucoma
S
N
04-06
Tartrato de brimonidina
1-0-1
1-0-1
S
S S
Meses
Hemorroides
S
S
Meses
Crema antihemorroidal
Dic-06
Dolor de estómago
S
S
10-01-07
Omeprazol 20 mg
S
A demanda A demanda S
1-0-1
1-0-1
Sospecha
I.F.
(Fecha)
S
Hipertensión
OBSERVACIONES:
5
Alergias: No
MEDICAMENTOS
Preocupa
9
S
S S
S
S S
S S
PARÁMETROS
PA 10-01-07
PA 12-01-07
PA 15-01-07
17 h
11 h
18 h
118/77
120/74
118/79
48 puls/min
53 puls/min
51 puls/min
Figura 2 Estado de Situación Final (15-01-2007)
147
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macoterapéutico de éstos, permitiendo intervenir sobre
riesgos de resultados negativos asociados a la medicación y sus causas.
Bibliografia consultada y recomendada
Polonia JJ, Gama GM, Silva JA, Amaral C, Martins LR, Bertoquini SE.
Sequential follow-up clinic and ambulatory blood pressure
evaluation in a low risk population of white-coat hypertensive
patients and in normotensives. Blood Press Monit. 2005;10:57-64.
Márquez Contreras E, Casado Martínez JJ, Pardo Álvarez J, Vázquez I,
Guevara B, Rodríguez J. Prevalence of white-coat hypertension and
masked hypertension in the general population, through home blood
pressure measurement. Aten Primaria. 2006;38:392-8.
Tomiyama M, Horio T, Kamide K, Nakamura S, Yoshihara F, Nakata H, et
al. Reverse white-coat effect as an independent risk for left
ventricular concentric hypertrophy in patients with treated essential
hypertension. J Hum Hypertens. 2007;21:212-9.
Farmacéutica,
de Atención
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