Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante

Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
A. Lagares; R.D. Lobato; J. Campollo*; P.A. Gómez; A. Ramos*; P.González y A. de la Lama
Servicio de Neurocirugía y *Sección de Neurorradiología, Hospital" 12 de Octubre", Madrid.
Resumen
Embolization of brain arteriovenous malformations as
Objetivos: La embolización de malformaciones artean adjuvant therapy for surgical or radiosurgical treatriovenosas (MAVs) se ha mostrado como una técnica
ment
efectiva coadyuvante del tratamiento quirúrgico o radioDocumento
descargado
de trabajo
http://www.revistaneurocirugia.com
quirúrgico. El
objetivo
de este
es analizar la téc-el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
nica, efectividad y complicaciones de la embolización
Summary
terapéutica en una serie de pacientes con MAV intracraneal que posteriormente fueron sometidos a cirugía
Objective: the embolization of brain arteriovenous
convencional o radioterapia estereotáxica.
malformations (AVMs) has shown to be a very effecMaterial y métodos: Se considel-an 17 pacientes contive adjuvant technique before surgical or radiosurgisecutivos tratados con embolización por vía endovascucal therapy. The purpose of this work is to analyse the
lar extraídos de una serie de 212 portadores de MAV
technique, effectiveness and complications of therapeuintracraneal admitidos entre 1975 y 1999. La embolitic embolization of brain AVMs in a series of patients
zación se llevó a cabo utilizando NBCA (hystoacril) o
who were subsequently treated by surgery or stereotacPVA (polivinil-alcohol) como material embolizante. Se
tic radiosurgery.
realizaron estudios angiográficos pre y postembolizaMaterials and methods: A series of 17 consecutive
ción para determinar el grado de reducción del tamaño
patients treated with endovascular embolization are
del nidus. Asimismo, se comparó la dificultad del trataconsidered. These were extracted from a series of 212
miento quirúrgico postembolización frente a casos simipatients with brain AVMs admitted between 1975 and
lares operados sin embolización previa.
1999. NBCA (hystoacryl) or PVA (polyvinyl-alcohol)
Resultados: se embolizaron una media de 1,4 pedícuwere used as embolization materials. Pre and postlos vasculares por sesión en 27 sesiones, con una media
embolization angiographic studies were done in order
de 2,2 pedículos vasculares por paciente. El porcentaje
to assess the reduction of the nidus. Postembolization
de disminución del tamaño del nidus osciló entre el 20
microsurgical technical difficulty was also compared
y el 100% (media 74%). La embolización facilitó el traagainst other similar cases operated without previous
tamiento microquirúrgico o radioquirúrgico posterior.
embolization.
Dos enfermos presentaron un déficit neurológico menor
Results: On average 1,4 arterial feeders were embo(11,7%) y un enfermo un déficit neurológico severo tras
lized per session in a total of27 sessions, with an average
la embolización. La mayor parte de los casos presentó
of 2,2 feeders embolized per patient. Nidus size reducuna buena evolución final.
tion ranged from 20 to 100% (average 74%). EmboliConclusiones: La embolización de las MAVs intrazation favoured the following surgical or radiosurgical
craneales es un procedimiento terapéutico coadyuvante
treatment. Two patients suffered minor neurological
que facilita el posterior tratamiento quirúrgico o radiodeficits (11,7%) and one developed a major deficit arter
quirúrgico de estas lesiones.
embolization. The majority of the pªtients presented
made a good recovery.
PALABRAS CLAVE: Malfonnación arteriovenosa cereConclusions: Embolization ofbrainAVMs is an adjubral. Embolización. NBCA. Cirugía. Rradiocirugía.
vant therapeutic procedure that facilitates the posterior
surgical or radiosurgical treatment of these lesions.
Neurocirugía 2000; 11: 271280
KEYWORDS: Brain arteriovenous malfonnations. Embolization. NBCA. Surgery. Radiosurgery.
271
Neurocirugía
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
Introducción
Tabla 1.
Localización de las malformaciones arteriovenosas
El desarrollo de nuevas técnicas en neurorradiología
embolizadas en 17 pacientes
intervencionista ha modificado el manejo de diferentes patologías neuroquirúrgicas. En el caso de las malfonnaciones
Frontal
arteriovenosas la introducción de nuevos catéteres que
4
Parietal
penniten una cateterización supraselectiva de las aferen5
Occipital
cias y nidus malfonnativo y de diferentes materiales tales
2
Esplenio c.c
2
como partículas de polivinilalcohol o pegamentos como el
Temporooccipital
bucrilato que permiten la embolización de las aferencias
1
arteriales, han cambiado sustancialmente la aproximación
Fosa posterior
3
terapéutica a esta patología l •6•18 • La embolización, que aplicada aisladamente consigue un bajo índice de curaciones,
se ha mostrado como una técnica efectiva coadyuvante del
Resultados
tratamiento quirúrgico o radioquirúrgico.
El objetivo de este trabajo es analizar la técnica, efectiCaracterísticas clínicas y demográficas
vidad y complicaciones de la embolización terapéutica en
Las edades de los pacientes oscilaron entre 25 y 79
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años, siendo 11 de ellos varones(64%) y 6 mujeres(36%).
una serie de pacientes con MAV intracraneal que posteriormente fueron sometidos a cirugía convencional o radioteLa forma de presentación más frecuente fue la hemorragia
rapia estereotáxica. De esta manera, se pretende mostrar
intracraneal (64%), cuatro enfermos fueron diagnosticados
tras crisis comiciales y dos por cefalea. Un enfermo precómo la aparición de estas técnicas han modificado el algosentó una hemorragia intracraneal tras haber sido sometido
ritmo terapéutico actual de estas lesiones.
a tratamiento radioquirúrgico.
Material y métodos.
Características angiográficas de las MAV
Se consideran 17 pacientes consecutivos tratados con
embolización por vía endovascular extraídos de una serie
de 212 portadores de MAV intracraneal admitidos entre
1975 y 1999. Los pacientes fueron estudiados con TAC y/o
RM craneal antes de realizar el estudio angiográfico inicial.
Se utilizó el método propuesto por Spetzler y Martín 17 para
clasificar las malfonnaciones desde el punto de vista anatómico. Cuando el equipo integrado por neurorradiólogos
y neurocirujanos consideraron que la embolización podría
facilitar el tratamiento quirúrgico o radioquirúrgico, se procedió, bajo neuroleptoanalgesia ya través de microcatéteres
guiados por flujo a administrar NBCA (hystoacril) mezclado con Lipiodol a una concentración que osciló entre 25
y 50% o PVA (polivinilalcohol) como sustancias embolizantes. El procedimiento se realizó bajo~perfusión de heparina. Tras el procedimiento los enfennos fueron mantenidos
en observación en UCI durante al menos 12 horas. Se realizaron estudios angiográficos pre y postembolización para
determinar el grado de reducción del tamaño del nidus.
Posteriormente la mayoría de los enfermos fueron tratados
mediante microcirugía con un intervalo de tiempo entre
los dos procedimientos en tomo a 1-2 semanas. Todas las
malformaciones fueron operadas por el mismo cirujano
(R.D.L.) con el fin de comparar la dificultad quirúrgica
con casos similares operados sin embolización previa. Un
enfermo fue tratado mediante radiocirugía. Tras el tratamiento quirúrgico se determinó la curación de la lesión
mediante estudio arteriográfico.
272
La localización de las MAV de esta serie se muestra
en la Tabla l. El grado de Spetzler-Martin inicial fue de 11
en 5 pacientes, III en 8 y IV-Ven 4(Tabla 2). El número
medio de aferencias arteriales detectadas fue de 3. La mayor
parte de las malformaciones presentaban drenaje superficial
(52%), siendo mixto superficial-profundo en cuatro casos.
En cuatro pacientes se detectó participación de la carótida
externa en el aporte vascular a la malformación y en dos
casos se demostró aporte procedente de la circulación contralateral a la malfonnación. La mayor parte de las malformaciones(76%) presentaban un nidus compacto. En cuatro
enfermos se detectó fístula arteriovenosa directa.Tres enfermos presentaban aneurismas intranidales, encontrándose en
otro un aneurisma localizado en vasos cerebrales de los que
dependía la malformación.
Resultado de la embolización
Se embolizaron una media de 1,4 pedículos vasculares
por sesión en 27 sesiones, con una media de 2,2 pedículos
vasculares embolizados por paciente. El porcentaje de disminución del tamaño del nidus osciló entre fQ.r 100%(media
74%). En un enfermo portador de una MAV cerebelosa se
observó inicialmente la desaparición completa del nidus
tras la embolización, considerándose ocluida la malformación. Sin embargo, un estudio de control efectuado seis
meses después mostró de nuevo llenado de la malformación por reclutamiento de nuevas aferencias, por lo que se
decidió tratarlo quirúrgicamente.
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
Neurocirugía
Tabla 2.
Características angiográficas de las malformaciones
arteriovenosas embolizadas en 17 pacientes.
Grado clasificación Spetzler Martín
-Grado II: 5
-Grado III: 8
-Grado IV: 3
-Grado V: I
Número de aferencias:
-Total: 51
-Media: 3
Número de enfermos con aporte por carótida externa: 4
Drenaje venoso:
-Superficial:
12
-Profundo:Documento descargado
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-Mixto:
4
Número de MAVs con aferencia contralateral: 2
Tipo Nidus:
-Compacto: 13
-Difuso: 4
Aneurismas asociados:
-Intranidales: 3
-Relacionados con flujo: 1
-Independientes:
Fistula AV directa: 4
La embolización preqUtrurgica facilitó la cirugía de
estas malformaciones en los quince casos operados menos
en uno, permitiendo un clivaje más fácil de la lesión y disminuyendo en más de la mitad el tiempo medio quirúrgico.
El nidus malfonnativo se encontraba repleto de material
embolizado o trombosado en un gran número de casos,
y la presencia del material no dificultó la movilización
intraoperatoria ni el clivaje de la lesión. Los vasos embolizados fueron identificados y seccionados sin dificultad.
No se observó sangrado procedente de vasos previamente
embolizados. En aquellos casos en los que no se pudieron
embolizar las aferencias profundas, estos presentaron una
dificultad menor o similar a la encontrada en casos no
embolizados.
En el caso en el que se aplicó radioterapia estereotáxica,
la reducción del tamaño del nidus obtenida mediante embolización fue suficiente para poder aplicar el tratamiento.
Casos ilustrativos
Casol. Varón de 26 años que acudió por cefalea y crisis
de ausencia. La exploración neurológica estaba dentro de la
normalidad. Los estudios neurorradiológicos mostraron la
existencia de una malformación insular derecha, que según
Fig. 1.- Malformación arteriovenosa de la región superior
y medial de la ínsula nutrida por ramas anteriores de la
cerebral media, antes (imagen superior) y después (imagen
inferior) después de 2 sesiones de embolización. Se estimó
que la reducción del tamaño del nidusjile deI90-95%.
la arteriografia presentaba un nidus compacto con aferencias procedentes de la cerebral media y drenaje superficial,
grado II según la clasificación de Spetzler-Martin (Fig 1).
Se llevó a cabo la embolización en dos.. §~siones, consiguiendo un 95% aproximadamente de oclusión del nidus,
sin que ocurrieran complicaciones (Fig. 1 Y 2). En la cirugía el clivaje de la malformación se vio favorecido por la
embolización, ya que las aferencias se encontraron trombosadas. Sin embargo, el nidus parecía rellenarse por vasos
profundos en sustancia blanca que no estaban embolizados.
En el postoperatorio el enfermo siguió presentando crisis
273
Embolización de MAYs intracranealcs coadyuvante de cirugía o radiocirugia
Neurocirugía
Tabla 3.
Tratamiento embolizador y su repercusión sobre el volumen del nidus y la resecabilidad quirúrgica.
Media aferentes embolizados
Número de sesiones
Número aferentes/enfermo
Porcentaje medio de nidus ocluido
lA
27
2.2
74%
Porcentaje de casos con facilitación de la cirugía
95%
Fig. 2.- Imagen RM de densidad protónica antes de la
Tabla 4.
embolización (imagen izquierda) que muestra múltiples
Complicaciones en 17 pacientes con malformaciones
imágenes tubulares correspondientes al nidus. La imagen
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en Ti de la derecha
corresponde a un control postembolización que muestra la reducción de las luces vasculares
compatibles con ausencias.
Caso 2.Mujer de 31 años que había sido intervenida en
otro centro unos diez años antes del ingreso por hematoma
intracerebral secundario a sangrado de malformación arteriovenosa parietal derecha. Acude a la urgencia por cefalea
de cinco días de evolución, con dolor en región occipital
y cuello acompañada de nauseas y vómitos. La exploración neurológica mostró hemianopsia homónima izquierda.
Se le practicó TAC craneal que demostró la existencia de
sangrado intracraneal. Los estudios con RM y angiografia
mostraron la existencia de una malformación arteriovenosa
nutrida por ramas de la cerebral anterior, media y posterior
y con drenaje mixto, superficial y profundo, grado IV según
la clasificación de Spetzler-Martín (Fig. 3 Y 4). En dos
sesiones se embolizaron las aferencias procedentes de la
cerebral anterior y posterior. La embolización facilitó el clivaje y la resección que se llevó a cabo en 2,5 horas con
sangrado mínimo. No aparecieron nuevos déficits neurológicos ni complicaciones en el postoperatorio.
Caso 3. Varón de 44 años que presentó cuatro episodios de cefalea compatibles con sangrado intracraneal entre
1996 y 1998. El último de ellos se acompañó de descenso
del nivel de conciencia y motivó el ingreso en nuestro Servicio. Los estudios neurorradiológicos evidenciaron una
MAVgrado IV, paraesplénica (precunio), nutrida por ramas
de cerebral anterior; media y posterior que fue embolizada
en 3 sesiones (4 pedículos) sin complicaciones, lográndose
una reducción del nidus del 55% aproximadamente (Fig. 5 Y
6). La resección de la lesión se realizó en tres horas y media
y la única dificultad se planteó con el control de los vasos
procedentes de la coroidea posterior a nivel periventricular.
274
Déficit neurológico:
-Menor: (hemianopsia)
-Transitorio: (afasia, ataxia)
-Mayor: (hemiparesia y afasia)
Casos número %
2(11 %)
2(11 %)
1(5.8%)
Catéter secuestrado:
2
Tabla 5.
Resultado final en 17 pacientes con malformaciones
arteriovenosas embolizadas.
Casos número
Buena recuperación
Discapacidad moderada
Severamente discapacitado
14
2
1
La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Complicaciones y evolución final
Las complicaciones relacionadas con la embolización
se reflejan en la Tabla 4, y se dividieron 'é~ déficits neurológicos transitorios, menores y mayores. Cuatro enfermos presentaron déficits isquémicos menores, siendo dos
de ellos transitorios (afasia y déficit de.hemisferio cerebeloso) y los otros dos(1l,7%) definitivos (hemianopsia). Un
enfermo presentó un déficit neurológico severo permanente
consistente en afasia y hemiplejia como consecuencia de
Neurocirugía
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
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Fig. 3.- Malformación arteriovenosa paraesplénica nutrida por ramas de cerebral anterior, media y posterior antes (imágenes superiores) y después (imágenes inferiores) de dos sesiones de embolización terapéutica. La reducción del nidus se
estimó en un 70-75%
isquemia y sangrado por probable rotura de una rama de la
arteria cerebral anterior durante la tercera sesión de embolización al tratar de cateterizar la arteria cerebral anterior
derecha desde el árbol carotídeo izquierdo.
En dos enfermos se observó tras la embolización <:on
pegamento que al retirar el catéter, parte del mismo quedó
adherido al nidus malformativo, accidente que no se acompañó de déficit neurológico ni complicación ulterior.
En cuanto a la evolución final, la mayor parte presentó
una buena recuperación (Tabla 5). Sólo dos enfermos han
presentado cierta discapacidad, que en uno de ellos era
previo al tratamiento y consecuencia del sangrado inicial
de laMAY.
Discusión
El análisis de la literatura evidencia que la emboliza-
Fig. 4.- Imagen RMpretratamiento de la malformación que
muestra su localización paraesplénica subtrigonal.
275
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
Neurocirugía
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Fig. 5.- Las imágenes superiores muestran la malformación arteriovenosa nutrida por ramas de cerebral anterior, media y
posterior. Las imágenes inferiores corresponden al control angiográfico tras 4 sesiones de embolización.
ción juega un papel fundamental en el manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales y medulares. Desde
la introducción de esta técnica se han utilizado diferentes
sustancias embolizantes, tales como partículas (polivinil
alcohol, balones, seda, coils), o agentes líquidos (alcohol
o pegamentos tales como el mCA y el NBCA), pero aún
no hay evidencia clara de cual es el material ideal, si bien
parece que los pegamentos son superior:.es a las partículas
3,4,20
El valor de la embolización como terapia definitiva en
las MAVs cerebrales es objeto de controversia. Para conseguir una curación mediante esta técnica es necesario conseguir un molde completo del nidus malformativo, lo cual se
consigue tan sólo en el 5 al 10% de los casos en diferentes
series 3,6, y casi siempre en malformaciones con un nidus
pequeño y pocas aferencias arteriales 5. Además, algunas
malformaciones tratadas con estos materiales y consideradas
curadas han mostrado nuevo relleno, bien por recanalización de las aferencias embolizadas, o bien por reclutamiento
de nuevos vasos desde la periferia de la malformación 10,11,
Uno de los casos de nuestra serie ejemplifica esta secuencia
276
Fig. 6.- Imagen RMen TI preoperatoria mostrando la localización de la lesión.
de hechos. Por todo ello, en la actualidad, no se considera
la embolización como técnica curativa en la mayor parte de
las malformaciones arteriovenosas.
La embolización ha encontrado, sin embargo, un papel
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
Neurocirugía
mucho más relevante como técnica terapéutica coadyuEn cuanto a su utilización como técnica coadyUvante de
vante al tratamiento quirúrgico o radioterápico. A pesar de
la radiocirugía parece demostrado que al reducir el tamaño
que algunos estudios sugirieron que la embolización con
del nidus malformativo, la embolización permite tratar con
pegamentos podría dificultar la cirugía al convertir la malradioterapia algunas malformaciones que de entrada dado
formación en una masa dura e inmanejable en el campo
su tamaño no podrían ser radiadas 6,9. Además, la emboliquirúrgico, varios grupos han coincidido en que esta téczación permite disminuir la dosis total de radiación necesanica facilita definitivamente la cirugía 4,12.
ria para el tratamiento y posiblemente acorte el periodo de
En efecto, la embolización prequirúrgica aporta diferenlatencia previo a la obliteración completa 6. En la actualidad
tes ventajas. En primer lugar, los vasos embolizados son
parece indudable que al disminuir el tamaño del nidus la
fácilmente distinguibles en el campo quirúrgico, ayudando
embolización mejora los resultados del tratamiento radioasí a identificar arterias en tránsito que no nutren la malforquirúrgico, ya que la efectividad de esta terapia parece
mación. En segundo lugar, la embolización permite delimidepender fundamentalmente del tamaño de la malformatar mejor el nidus que está dotado de una mayor dureza lo
ción 7. Aunque existe discusión sobre si la zona del nidus
que facilita su disección, siendo menor el tejido cerebral
embolizada puede repermeabilizarse debiendo por lo tanto
sano dañado durante la resección. Por último tanto el sanser incluida en el volumen de tratamiento, la opinión genegrado intraoperatorio como el tiempo quirúrgico total se
ral es que dicha porción no tiene por qué ser necesariaDocumento
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de este documento
reducen de manera
significativa.
Aún cuando el número deel 02/12/2016.
mente
radiada.
Parece se
por
tanto
que la embolización
es por
útilcualquier m
vasos periependimarios de frágil pared y dificil coagulacomo técnica coadyuvante y existe algún estudio publicado
ción no pareció disminuir en algunos de nuestros casos, la
en el que se sugiere que además es eficiente en cuanto a la
impresión es que el manejo de los mismos resulta más fácil
relación coste-beneficio 13.
que en casos similares extraídos de nuestra serie histórica 15
Las complicaciones asociadas a la embolización teraque no fueron tratados con embolización preoperatoria.
péutica han disminuido significativamente en los últimos
La embolización puede influir positivamente en el resulaños gracias a los nuevos catéteres que permiten una catetado final del manejo de las MAVs cerebrales. En un estudio
terización más selectiva y no requieren de la utilización de
en el que se comparó el resultado de la cirugía en 20 enferbalones que aumentan el riesgo de rotura vascular para la
mos embolizados frente a 13 no embolizados, se comprobó
suelta del material embolizante. El índice de complicacioque el resultado final era similar, presentando los enfermos
nes parece estar en tomo al 10% de morbilidad menor, 8%
embolizados un grado Spetzler-Martin medio mayor que
morbilidad mayor y 1 % de mortalidad6 • La frecuencia de
los no embolizados 11. En otra serie, De Merrit et al 4 detercomplicaciones que se ha observado en las diferentes series
2,3,6,7,9,12,18,20 se presenta en la tabla 6. La frecuencia de comminaron la influencia de la embolización sobre el resultado
final tras tratamiento quirúrgico, comparando 30 enfermos
plicaciones parece variar con el grado anatómico de la malconsecutivos tratados con embolización y cirugía con un
formación, presentando más complicaciones las de mayor
tamaño.
grupo control formado por 41 enfermos tratados sólo con
cirugía. El grupo tratado con embolización y cirugía preLas complicaciones del procedimiento embolizador
pueden ser debidas a isquemia o a hemorragia 18. Las isquésentaba un grado clínico medio Spetzler-Martin mayor al
micas, que pueden producirse durante la cateterización y
tratado sólo con cirugía, pero presentaba un mejor resultado
navegación, son originadas bien por disección arterial, por
final tanto precoz, tras la primera semana postoperatoria,
como tardío, con un seguimiento medio de 10 meses.
formación de trombos alrededor de los catéteres, por la
inyección del material embolizante,o por la oclusión de
Todavía existe discusión acerca de cuál es el momento
arterias normales que no participan en el llenado de la malideal para llevar a cabo la cirugía tras la embolización.
formación y que irrigan áreas elocuentes. Las hemorrágicas
Parece que un intervalo de pocos días podría incrementar
se pueden producir, bien por rotura de un vaso, dando lugar
las complicaciones, mientras que un intervalo de varias
semanas podría favorecer el desarrollo de circulación colaa hemorragia subaracnoidea o la aparición de un hematoma
teral en un nidus parcialmente embolizado, haciendo el
intracraneal, o por cambios hemodinámicos agudos produprocedimiento quirúrgico más complejo 5,10,19 • Por ello,
cidos por la embolización, o precozmente tras el procedimiento, en las primeras 72 horas 16. El diagp.óstico de rotura
algunos autores estiman que el periodo ideal está en tomo
a una o dos semanas tras la embolización, si bien no existe
vascular durante el procedimiento, que se realiza por la
ningún estudio que indique claramente cuál es el intervalo
extravasación de contraste bien al espacio subaracnoideo o
al parénquima cerebral, debe ser precoz para llevar a cabo
más adecuado. Viñuela (comunicación personal) considera
un manejo correcto. Cuando se evidencie o sospeche esta
que lOa 15 días de intervalo son convenientes para permitir la resolución de edema cerebral secundario a la embolicomplicación, debe ser suspendida la heparina, no debiéndose retirar bruscamente el catéter, intentando practicar
zación y para que se aumente la trombosis del nidus.
un sellado intravascular bien mediante "coils" o mediante
277
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugía o radiocirugía
Neurocirugía
Tabla 6.
Morbilidad asociada a embolización de malformaciones arteriovenosas en la literatura.
Debrun, et al(82)*
Fournier et al.(91)
Viñuela et al. (91)
Jafar et al.(93)
Wallace et al.(95)
Gobin et al. (96)
Debrun et al(97)
Deruty et al(98)
N° Casos
Morbilidad menor
33
49
101
20
23
125
54
52
27%
4%
3%
15%
16%
5,6%
4%
13%
Morbilidad mayor
Mortalidad
Isquemia / Hemorragia
3%
NR
NR
11 /4
1 /3
4/11 /5
3/2
9%
5%
1%
7,2%
1%
15%
1,6%
4%
5,7%
817
pegamento si el sangrado no cede. El sangrado durante el
el segundo episodio y 20% para el tercero. Se ha estimado
procedimiento no relacionado con la rotura vascular y el
que la morbilidad y mortalidad anuales por resangrado son
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se prohíbe la transmisión
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por cualquier m
del 2-3%
y eluso1 personal,
% respectivamente.
Parece
pues
claro que
sangrado postprocedimiento
se de
deben
fundamentalmente a el 02/12/2016.
se deben tratar todas aquellas malformaciones en las que
cambios hemodinámicos producidos por la embolización,
los riesgos de morbilidad y mortalidad asociada a su tratahabiéndose sugerido que el bloqueo del sistema venoso de
drenaje por el material embolizante es el principal responmiento sean inferiores a los inherentes a su evolución natusable de los mismos 2.3.19. Parece que dicha complicación
ral.
debería ser más frecuente con el uso de pegamentos, que
La disponibilidad de tres técnicas terapéuticas en la
tienen mayor capacidad de difusión y por lo tanto mayor
actualidad permite una combinación de abordajes que si
capacidad de alcanzar el sistema de drenaje venoso, que
bien ha de ajustarse a un algoritmo terapéutico más o menos
con el empleo de partículas. Sin embargo, si la embolizaestricto, debe ser individualizada para cada paciente por un
ción se realiza con una buena técnica, la incidencia de esta
equipo multidisciplinario. Se presentan dos de estos algocomplicación no debe ser mayor.
ritmos; uno propuesto por un grupo multidisciplinario 6 para
Una complicación específica de la embolización con
el que la embolización juega un papel fundamental (Figura
pegamentos es la adhesión de la punta del catéter al nidus o
7), y el otro que se deriva de la experiencia de un neurocila pared arterial y su ulterior rotura y secuestro. Esta comrujano (Figura 8).
plicación ocurre en torno al 3% de los casos 3, y no suele
El algoritmo del grupo de neurocirujanos y neurorradejar secuelas importantes ni dar lugar a otras complicaciodiólogos franceses (referencia) otorga un papel fundamennes conocidas.
tal a la embolización. Sin embargo, dado que ésta no está
Como consecuencia de la sistematización del uso de la
exenta de complicaciones, debe ser usada como coadyuradiocirugía y la embolización, el manejo terapéutico de
vante a la cirugía únicamente cuando los riesgos de su utililas MAVs cerebrales ha cambiado considerablemente en
zación no excedan el posible beneficio técnico en la cirugía.
los últimos años. Las indicaciones de cada forma de traPor tanto, las malformaciones clasificadas como grado I de
tamiento y sus combinaciones han variado desde la introSpetzler-Martín deben ser tratadas directamente mediante
ducción de los procedimientos coadyuvantes a la cirugía,
cirugía, según este algoritmo. La embolización puede ser
debido a las sucesivas mejoras técnicas y a la experiencia
utilizada como ayuda al tratamiento quirúrgico o radioacumulada con cada una de ellos por los diferentes equiquirúrgico de las malformaciones grado U-IV, o junto a
pos y al mejor conocimiento de la historia natural de estas
la radiocirugía en las malformaciones grado V, ya que ha
lesiones.
demostrado facilitar considerablemente el tratamiento defiEn cuanto a la decisión de tratar o no una malformación
nitivo de estas malformaciones con una baja incidencia de
arteriovenosa, se debe tener en cuenta la historia natural de
complicaciones. La radiocirugía es un tratamiento eficaz en
estas lesiones y la relación beneficio / riesgo que se ofrece
el tratamiento de las malformaciones arterio~~enosas y debe
al enfenno con el tratamiento planteado. En la actualidad se
ser utilizada en detrimento de la cirugía en aquellas malforestima que el riesgo anual de hemorragia es del 2-4%. Tras
maciones en las que el tratamiento quirúrgico presente un
un primer episodio de sangrado el riesgo de resangrado
riesgo inaceptable de morbilidad neurológica o mortalidad,
durante el primer año sube al 6%, para volver en años suceen pacientes de edad avanzada o que presenten un riesgo
sivos al valor basal. La mortalidad ligada al primer episodio
anestésico elevado o en aquellos pacientes que no acepten
de sangrado oscila alrededor del 10%, siendo del 13% para
el riesgo quirúrgico y que prefieran el tratamiento radioqui278
Embolización de MAVs intracraneales coadyuvante de cirugia o radiocirugia
Neurocirugía
rológico progresivo deben ser tratadas mediante embolización y cirugía.
Como se puede observar, ambos algoritmos difieren
fundamentalmente en el papel de la embolización, ya que
el grupo francés plantea una mas amplia utilización de esta
técnica coadyuvante de la radiocirugía como tratamiento
definitivo.
Radiocirugía
Fig. 7. - Algoritmo terapéutico propuesto.
Conclusiones
La embolización de las MAVs intracraneales es un procedimiento terapéutico coadyuvante que facilita el posterior
tratamiento quirúrgico o radioquirúrgico de estas lesiones.
IGrado IV yV I
Grado 1-11 I
I
Sin embargo, esta técnica no está exenta de morbilidad y
mortalidad por lo que su indicación debe plantearse úniI Cirugía I
camente cuando el beneficio esperado supere los riesgos
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empleo.
Todavía
no existen
criterios
Grado III A
Grado III B
I
nitivamente establecidos para determinar cuáles son los
enfennos que más se van a beneficiar de su utilización. Los
Radiocirugía
IEmbolización f
algoritmos presentados pretenden revelar la existencia de
diferentes puntos de vista sobre cuál debe ser el papel de
I Cirugía I
las diferentes técnicas disponibles en la actualidad para el
manejo de estas lesiones y la necesidad de ulteriores estuI Tto.conservador~
dios para establecer criterios definitivos.
I
I
I
II
I
I
I
I
Embolización y cirugía
1
Fig. 8.- Algoritmo terapéutico propuesto.
rúrgico.
En el caso del segundo algoritmo propuesto se preconiza el tratamiento quirúrgico directo de las malfonnaciones grados I y II, ya que se considera inaceptable el riesgo
de morbilidad que supondría la embolización de estas malfonnaciones fácilmente resecables. Los enfennos ancianos
o que presenten un riesgo quirúrgico elevado con este tipo
de malfonnación serían subsidiarios de radiocirugía. En
relación con las malfonnaciones grado III en la clasificación de Spetzler-Martín el tratamiento difiere según estas
se subdividen en grupo IIIA ó IIIE. El tratamiento de las
del grupo IIIA, que asientan fuera de la región de los ganglios basales sería la embolización seguida de la cirugía.
Las malfonnaciones IIIB, situadas en una zona limitada
anterionnente por la sustancia perforada anterior, medialmente por el tercer ventrículo y las paredes del ventrículo
lateral, lateralmente por la ínsula y posterionnente por el
pulvinar y el tálamo tienen un comportamiento diferente
porque suelen ser de pequeño tamaño y tener drenaje profundo y situarse en área elocuente, por lo que se preconiza
directamente el tratamiento radioquirúrgico. Las malfonnaciones grado IV y V han de ser manejadas inicialmente de
manera conservadora, siendo el seguimiento de las mismas
fundamental, ya que en el caso de sangrado o déficit neu-
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