UNA APROXIMACION GENERAL A LA DISCUSION ACERCA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Juan Carlos Eslava C. MD, Mg. Soc Profesor asistente Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Desigualdades sociales de la salud DSS Determinantes sociales de la salud Determinación social de la salud Hipótesis básicas: las enfermedades (y la salud) no son fenómenos exclusivamente biológicos y no se distribuyen simplemente por azar. La salud y la enfermedad son fenómenos esencialmente sociales y, por tanto, están determinadas de manera profunda por la sociedad en que vivimos, esto es, por estructuras sociopolíticas, económicas y culturales RELACION SALUD/ENFERMEDAD- SOCIEDAD La obra insignia de Ramazzini En ella estudia las enfermedades propias de 54 ocupaciones, entre otras: •Doradores y farmacéuticos: intoxicación por mercurio •Trabajadores de vidrio: intoxicación por antimonio •Pintores: intoxicación por plomo •Limpiadores de pozos sépticos: tensión nerviosa y ceguera JP Frank. Su gran obra: Sistema de una política médica integral Obra en cinco tomos, publicada entre 1779 y 1814 •Tomo I: aspectos demográficos •Tomo 2: relaciones sexuales, prostitución y enfermedades venéreas, •Tomo 3: nutrición, vestimenta y vivienda •Tomo 4: accidentes y delitos, instituciones de seguridad •Tomo 5: instituciones de seguridad, higiene y el tema de la muerte •Tomo 6: el arte de curar en general y su influencia en el bienestar general El siglo XIX y la preocupación por la salud de la población Louis René Villermé y los obreros de las fábricas de tejidos e hilanderías de algodón en Francia Friedrich Engels y el estudio de la situación de la clase obrera en Alemania Edwin Chadwick y el informe sobre la situación de la población trabajadora en Inglaterra Lemuel Shattuck y el informe sobre la situación sanitaria de la población de Massachusets. ASOCIACION MISERIA-ENFERMEDAD Epidemia de fiebre tifoidea 1847 Rudolf Virchow PRINCIPIOS RECTORES 1. La salud del pueblo es un problema que concierne a toda la sociedad y, por tanto, la sociedad tiene la obligación de asegurar la salud de sus miembros. 2. Las condiciones sociales y económicas tienen un efecto importante en la salud y en la enfermedad y esas relaciones deben estar sujetas a la investigación científica. 3. Si la sociedad tiene la obligación de proteger la salud de sus miembros, y si se reconoce que las condiciones sociales y económicas tienen un efecto importante en la salud y en la enfermedad, entonces será lógico que se den los pasos conducentes para promover la salud y combatir la enfermedad, y que las medidas que se adopten sean tanto sociales como médicas. A. Grotjahn. Su gran Obra: Patología social Cuatro principios fundamentales: • La importancia de una enfermedad desde un punto de vista social está determinada en primer lugar por la frecuencia en que ocurre. • Pero esto no basta, es necesario conocer la forma en que la enfermedad en particular se presenta más frecuentemente •La etiología de la enfermedad es biológica y social. • Las enfermedades también influyen las condiciones sociales. La realidad médico-social chilena (1939) “A las empresas capitalistas no les inquieta que haya una población de trabajadores que viva en condiciones deplorables, que esté en riesgo de ser consumida por las enfermedades o que vegete en el obscurantismo […] Sin el auge económico […] es imposible edificar algo serio desde el punto de vista de la higiene y la medicina […] porque es imposible dar salud y conocimiento a un pueblo que se alimenta mal, que viste andrajos y que trabaja en un plano de inmisericorde explotación” Salvador Allende Modelo epidemiológico para análisis de políticas de salud SISTEMA INTERNO MADURACION Y ENVEJECI MIENTO BIOLOGIA REHABILITADOR MEDIO AMBIENTE SISTEMAS DE SALUD MODELO EPIDEMIOLOGICO PREVENTIVO FISICO TABACO ESTILO DE VIDA EJERCICIO FISICO DIETA GE Alan Dever, 1976 CURATIVO PSICOLOGICO SOCIAL HERENCIA RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN GRUPO OCUPACIONAL RESPECTO A LA MEDIA DE LA POBLACION DE FUNCIONARIOS Informe Black, 1980 (in)EQUIDAD EN SALUD REPORTES OFICIALES SOBRE DSS EN INGLATERRA 1998: inequalities in Health. 1999: Saving Lives our Healthier Nation 2000: NHS-Plan 2002: Cross-cutting review on Tackling Health Inequalities 2003: Tackling Health Inequalities, a Programme for Action 2004: Choosing Health- making healthier choises easier 2005: Status Report on the Programme for action 2007: Status Report on the Programme for action 2010: Fair Society, Heathy Lives. The Marmot Review. ¿Cuáles son los determinantes sociales de la salud? Modelo de retroalimentación (determinantes de la salud) Medioambiente Social Medioambiente Físico Carga genética Respuesta individual •Conducta •Biología Salud y Función Enfermedad Bienestar Asistencia sanitaria Prosperidad Fuente: Evans, Barer y Marmor ¿Por Qué Alguna Gente Está Sana y Otra No? Ediciones Diaz de Santos, Madrid, 1996 [en el libro se reproduce el articulo publicado en 1990] Modelo de Interacción (determinantes de la salud) Políticas e Intervenciones Comportamiento Ambiente Físico Individuo Biología Acceso a atención médica de calidad Fuente: CDC, Determinants of Health Model In: Healthy People 2010 http://web.health.gov/healtypeople/ Ambiente Social Frenk y colaboradores (1991) DSS: Los hechos probados • • • • • • • • • • El gradiente social El estrés Los primeros años de vida La exclusión social El trabajo El desempleo El apoyo social La adicción Los alimentos El transporte Mecanismos generales de las inequidades sociales en materia de salud Sociedad Contexto social Individuo A Posición social I B II Exposición específica C Políticas sociales D Enfermedad/Lesión Consecuencias sociales III Fundamentos • La inequidad en salud entendida como aquellas desigualdades injustas, prevenibles y socialmente intolerables • Determinantes sociales como condiciones de vida que afectan la salud y que han sido claramente documentadas (según lo (según la definición ya clásica de M. Whitehead, 1992). planteado por Wilkinson y Marmot, 1998) Los cuatro mecanismos que desempeñan un papel clave en la generación de inequidades: estratificación social, exposición diferencial, susceptibilidad diferencial y consecuencias diferenciales (según lo planteado por Diderischen y Hallqvist, 1998) La multicausalidad en la Epidemiología clásica (Laevell & Clark; Lalonde y Blum) La lógica conceptual: Las implicaciones en la acción: • La salud y la enfermedad ocurre en los individuos como alteración del equilibrio biológico. • Se actúa sobre el o los factores de riesgo más importantes en la causalidad. • Lo colectivo (social) resulta de la sumatoria de individuos • Cada factor debe ser atacado con diferentes herramientas por diferentes actores “responsables” y la responsabilidad de los actores es igual (corresponsabilidad) • La estrategia central es la coordinación entre actores responsables • La enfermedad o la salud dependen de grupos de factores de riesgo • La multicausalidad se construye en cada enfermedad según la ponderación de la relación estadística entre factores Determinantes sociales en la Epidemiología social anglosajona (Marmot; Wilkinson; CDSS-OMS) La Lógica conceptual: • Surge desde el debate sobre las desigualdades en salud. • Los contextos sociales, económicos y políticos determinan la salud de las personas, porque definen la estratificación social. • La estratificación se produce por las diferencias en educación, ubicación laboral, los ingresos y la cohesión social • En el nivel individual se concretan determinantes específicos (condiciones de vida: exposición diferencial y vulnerabilidad diferencial) • Los servicios de salud operan respondiendo de manera desigual a los daños Las implicaciones en la acción: • La identificación detallada de la determinación social específica permite reducir inequidades • Las acciones requieren voluntad política y decisión de los Estados • Las acciones requieren alianza estratégica entre EstadoSociedad Civil • Los que sufren inequidades deben participar en la transformación. La propuesta de la CDSS se inscribe en una posición liberal redistributiva de la justicia La determinación en la Epidemiología crítica (Breilh, Laurell, Almeida-Filho, ALAMES) La lógica conceptual: Las implicaciones en la acción: • La salud y la enfermedad son partes del mismo proceso: el continuum de la trayectoria vital y es un fenómeno social. • Es necesario captar los procesos de producción y reproducción concretos en las sociedades y grupos humanos para actuar. • Lo social es un nivel de organización superior a lo biológico en el orden humano • • Lo social tiene sus propias leyes de producción y reproducción La acción se orienta en los diferentes niveles con responsabilidades desiguales, porque el ejercicio de poder es también desigual: los Estados tienen mayores responsabilidades que las familias. • Él orden biológico está subsumido en el orden social, en niveles de complejidad de ida y vuelta: general, singular, particular • La acción transectorial es necesaria desde la identificación de los problemas y su determinación • Existen mediadores entre los niveles que configuran “modos de vida” • Los sujetos políticos son transformadores de su propia realidad • Los individuos son sujetos políticos (transformadores) La propuesta de la determinación se inscribe en una posición socialista igualitaria de justicia EL RETO DE LOS DETERMINANTES Y LA DETERMINACION ENTENDER Multicausalidad Clásica Equidad Epidemiología Crítica Bienestar Justicia Epidemiología social RESPONDER