Formulario Único de Conocimiento Persona Natural

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FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO
PERSONA NATURAL
(Diligenciar todos los espacios del formulario en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras.)
Entidad a la cual desea vincularse:
CIUDAD:
OFICINA:
FECHA DE VINCULACIÓN
DD
MM
FECHA DE ACTUALIZACIÓN
AAAA
DD
MM
FECHA DE SOLICITUD
AAAA
DD
MM
AAAA
Marque con una X el TIPO DE VINCULACIÓN:(Para uso exclusivo de la entidad)
Solicitante
Titular
Beneficiario
Fideicomitente
Apoderado
Representante
Persona Autorizada de P.J.
Cliente de Intermediario
Empleado
Proveedor Administrativo
Marque con una X el TIPO DE SERVICIO / PRODUCTO:
Banca de Inversión
Inversiones
Portafolios de Inversión
C.D.T.s
Cartera Colectiva
Fideicomiso
Otro
Cuál?
Bonos Ordinarios
Cuenta de Ahorros
Tesorería
Crédito
Contrato Leasing
I. INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE.
1. Datos Generales.
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Segundo Nombre:
Primer Nombre:
Tipo de Identificación:
C.C.
T.I.
Número de Identificación:
C.E.
Fecha de Nacimiento
AAAA
DD
MM
Nivel Educativo:
NIT.
P.P.
RC
Secundaria:
Profesión/Oficio:
Turista de los países miembros de la CAN
Lugar de Nacimiento
Dpto./Estado:
Ciudad de Nacimiento:
País de Nacimiento:
Primaria:
CD
Técnico:
Ocupación:
Transportador:
Tecnológico:
-
Fecha de Expedición
DD
MM
País:
AAAA
Universitario:
Lugar de Expedición
Dpto./Estado:
Especialización:
Empleado:
Profesional Independiente*:
Negocio Propio:
Ama de Casa:
Pensionado:
Estudiante o Menor de Edad:
Arrendador o Rentista:
Inversionista:
Nombre de la Empresa:
Nit:
Maestría:
Ciudad:
Doctorado:
*Si es Independiente describa la actividad:
Cargo:
Antigüedad (Años):
D.V.
Ninguno:
Pasatiempo/Deporte:
Pública
Privada
Mixta
D.V.
Tipo de Vivienda:
Propia
Arrendada
Familiar
Si la vivienda es arrendada:
Estrato:
Teléfono Arrendador:
Nombre del arrendador:
Sexo
F
Estado
Civil:
M
Antigüedad (Años):
Soltero:
Datos Básicos del Cónyuge:
Casado-Unión Libre:
Divorciado:
Viudo:
Tiene Hijos:
Nombre:
Si
No
Número de Hijos:
Número de Personas a Cargo:
Identificación:
Teléfono:
2. Datos de Localización
Dirección Residencia:
Teléfono:
Celular:
Nro. de Extensión:
Fax:
Residencia:
Oficina:
Envío de Correspondencia:
País de Residencia:
Dpto./Estado:
Ciudad de Residencia:
Barrio:
País Oficina:
Dpto./Estado:
Ciudad Oficina:
E mail:
E-mail:
AA
A.A.
Dirección Oficina:
Teléfono:
Barrio:
E-mail Oficina:
A.A.
Otra:
Cuál?:
3. Datos Tributarios
Responsable de IVA:
Común
Simplificado
No Aplica
Tipo de Retención: Sujeto de Retención
Retención Especial
Declara Renta:
SI
NO
4. Referencias
Tiene relación con el sector financiero?
SI
NO
FINANCIERA:
PERSONAL / FAMILIAR (Referencia familiar aplica solo para Leasing Corficolombiana):
Parentesco:
Nombre de la entidad:
Nombre:
Clase de Producto o Número de Cuenta:
Dirección:
País
Dpto./Estado:
Ciudad:
Teléfono:
País:
Dpto./Estado:
Ciudad:
Teléfono:
5. Operaciones Internacionales (si el solicitante realiza transacciones en moneda extranjera)
Realiza operaciones en moneda extranjera?
SI
Tipo de Operaciones que normalmente realiza:
NO
Importaciones:
Exportaciones:
Transferencias:
Cambio de Divisas:
Préstamos M/Ext.:
Ingresos por Donaciones:
Cuál?
Otros:
Tiene cuentas o productos financieros en moneda extranjera?
Pago de Servicios:
Inversiones en M/Ext.:
NO
SI
Productos Financieros en Moneda Extranjera
Tipo de Producto
Tipo de Producto
Identificación del producto
Identificación del producto
Entidad
País
Moneda
Entidad
Ciudad
País
Monto
Moneda
Ciudad
Monto
6. Información Financiera
Ingresos Mensuales:
Egresos Mensuales:
Por actividad Principal
*Cuota Hipotecaria/Arrendamientos:
**Otros Ingresos
*Cuota Vehículos:
**Originados en actividades diferentes a la Principal.
*Gastos Sostenimiento:
Total Ingresos Mensuales:
*Otros:
Total Egresos Mensuales:
* Detalle egresos solamente para Leasing.
**Explique Otros Ingresos:
Total Activos:
Total Pasivos:
Total Patrimonio:
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II. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS.
Obrando en mi propio nombre y en el de mi representado, de manera voluntaria, y expresando que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de
origen de fondos a la entidad, con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a la normatividad legal vigente establecida por la SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Ley 190 de 1995 "Estatuto Anticorrupción" y demás normas legales concordantes
con la apertura y manejo de operaciones financieras:
1. Los recursos que entrego, deposito y/o administro provienen de las siguientes fuentes: (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.)
2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita.
3. Declaro que no admitiré que terceros efectúen pagos en mi nombre ni depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el
Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas
relacionadas con las mismas.
4. Declaro que el país de procedencia de los recursos es:
III. AUTORIZACIONES.
1. Autorizo terminar cualquier relación contractual que mantenga con la Corporación Financiera Colombiana S.A. o con cualquiera de sus filiales financieras, en el caso
de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este formulario, o cuando no actualice oportunamente los datos contenidos en el mismo por cambios en la
información reportada o por solicitud de la entidad, eximiendo a la Corporación Financiera Colombiana S.A., o a cualquiera de sus filiales financieras de toda
responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo
anterior, firmo el presente documento en el espacio destinado para tal fin.
2. Autorizo de manera expresa e irrevocable a la CORPORACIÓN FINANCIERA COLOMBIANA S.A., o cualquiera de sus filiales financieras, a reportar, procesar, solicitar y
divulgar a la Central de Información – CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o cualquier entidad que maneje o
administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento como cliente de la Corporación y/o de las filiales financieras. La
autorización se acoge en un todo al reglamento de la Central de Información del Sector Financiero - CIFIN - o a los reglamentos de cualquier otra entidad que maneje
o administre bases de datos con los mismos fines y a la normatividad vigente sobre bases de datos.
Así mismo, autorizo a la Corporación Financiera Colombiana S.A.., o cualquiera de sus filiales para consultar ante la Central de Información del Sector Financiero CIFIN - o ante cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, mi endeudamiento directo o indirecto con las entidades de
crédito del país, así como la información disponible sobre el cumplimiento o manejo dado a mis compromisos y obligaciones.
3. Autorizo de manera expresa a suministrar esta información a cualquiera de la entidades: Corporación Financiera Colombiana S.A., Fiduciaria Corficolombiana S.A.,
Leasing Corficolombiana S.A., en caso de mi eventual vinculación con alguna de ellas, y/o la posible contratación de otros productos ofrecidos por las mismas.
4. Autorizo a la CORPORACIÓN FINANCIERA COLOMBIANA S.A., y a sus filiales financieras para que grabe en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio idóneo para
el almacenamiento de información, las conversaciones telefónicas o la transmisión de órdenes o acuerdos de negocio que surjan en desarrollo de las operaciones
celebradas entre el suscrito y sus apoderados (si hubiere) y la CORPORACIÓN FINANCIERA COLOMBIANA S.A., o FIDUCIARIA CORFICOLOMBIANA S.A., o LEASING
CORFICOLOMBIANA S.A.
Dichas grabaciones solamente pueden ser empleadas como medio de prueba de las obligaciones contraídas y los acuerdos celebrados entre las partes. Su utilización
con fines distintos o la divulgación a terceras personas requiere de autorización expresa de mi parte.
5. Entiendo y acepto que la correcta utilización por parte de la CORPORACIÓN FINANCIERA COLOMBIANA S.A. o FIDUCIARIA CORFICOLOMBIANA S.A., o LEASING
CORFICOLOMBIANA S.A., de la autorización que aquí se le confiere, no viola los derechos constitucionales o legales de quién suscribe el presente formulario.
IV. DECLARACIONES.
1. Declaro bajo mi responsabilidad que la información consignada en este formulario es veraz y podrá ser confirmada por la Corporación Financiera Colombiana S.A.,
y/o cualquiera de sus filiales financieras y me comprometo a actualizar esta información anualmente y a entregar los documentos soportes requeridos.
FIRMA DEL CLIENTE
HUELLA DACTILAR
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V. SOLICITUD DE SERVICIOS FINANCIEROS.
Diligencie según el producto solicitado: Fiduciaria o Leasing.
Información exclusiva para ADHERENTE:
1. Tipo de Contrato Fiduciario
FIDUCIARIA
Inversión
Administración y Pagos
Garantía
Inmobiliario
Titularizaciones
Otro
2. Clase de Recursos e Identificación del Bien que entrega
Dinero
Terreno
Edificio
Vehículo
Otros
3. Autorización envío de extractos.
Autorizo a Fiduciaria Corficolombiana S.A., enviar el extracto mensual de mis encargos fiduciarios vía e-mail al correo electrónico:
Información exclusiva para LOCATARIO, LOCATARIO SOLIDARIO Y CESIONARIO:
Información general
1. Características del Activo
2. Condiciones de la Operación
Bien Solicitado:
Marca:
Línea:
Modelo:
No.Pasajeros/Toneladas:
Objeto de la operación:
Valor Comercial:
$
Valor Solicitado:
$
Opción de Compra:
%
Plazo:
MESES
Seguro con Leasing Corficolombiana: SI
Seguro de Vida:
SI
NO
NO
Garantía:
LEASING/CREDITO
Garantía Adicional:
Experiencia en la actividad principal
Destino:
3. Información del Proveedor
Nombre:
Nit:
Dirección:
Teléfono:
Vendedor:
C.C. Vendedor:
Fax:
4. Activos
RELACIÓN DE VEHÍCULOS
Marca
Tipo
No.Placa
Modelo
Valor Comercial
Financiado?
SI(
) NO(
)
SI(
) NO(
)
SI(
) NO(
)
SI(
) NO(
)
Con qué Entidad?
Saldo
Altura
Vr. Cuota
Con qué Entidad?
Saldo
Altura
Vr. Cuota
BIENES RAÍCES
Tipo de Bien
Dirección
Ciudad
Valor Comercial
Financiado?
SI(
) NO(
)
SI(
) NO(
)
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VI. CONTROL DE DOCUMENTOS.
Guía de Documentos a entregar:
- Fotocopia del documento de identificación.
- Constancia de ingresos (Honorarios, laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda).
- Constancia de otros ingresos (Originados en actividades diferentes a la principal).
- Estados financieros certificados a la última fecha de corte disponible (cuando aplique).
- Declaración de renta del último período gravable disponible (en los casos que aplique).
- Copia del poder vigente y/o constancia de vigencia notarial, si es apoderado.
- Copia del Acto de Designación del Tutor o Curador (Si aplica).
- Copia del Registro Civil, cuando el representante es el padre o la madre.
- Tarjeta de Registro de Firmas (No aplica para Leasing Corficolombiana)
- Otro documento, especifique cuál:
Para negocios Fiduciarios, adicionar los siguientes documentos:
- Certificado de tradición de matrícula inmobiliaria del bien inmueble entregado en garantía (Si el fideicomiso es de garantía).
Para solicitante del negocio Leasing, adicionar los siguientes documentos:
Asalariado Transportador
Profesional
Independiente
Negocio
Propio
- Certificado de libertad y tradición o Impuesto Predial.
x
x
x
x
- Extractos Bancarios de los últimos tres meses.
x
x
x
x
- Fotocopia de la Tarjeta de Propiedad de los Vehículos.
x
- Carta de producido de la Empresa Transportadora con 30 días de vigencia.
x
- Declaración de Renta últimos dos años o Certificado de no Declarante.
x
x
x
x
- Certificado de existencia y Representación Legal (Máximo 60 días de expedición).
x
- Estados financieros certificado de los dos (2) últimos años, con notas y parciales del año en curso.
x
Nota: Para vehículos usados se debe adjuntar avalúo del vehículo.
Quienes participen como Locatarios solidarios deben diligenciar la solicitud que le corresponda (P. Natural o Jurídica) y anexar los documentos solicitados en la misma.
VII. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA ENTIDAD (*)
1. Resultados de la Entrevista.
Fecha de Expedición
DD
MM
AAAA
Lugar/Dirección donde realiza la Entrevista
HORA
Administra Recursos Públicos?
SI
NO
Detenta algún grado de poder público?
SI
NO
Goza de reconocimiento público? SI
NO
Firma:
Nombre del funcionario que autoriza la vinculación del PEP:
Cargo:
2. Verificación de la Información
Nombre del funcionario responsable de verificar la información:
Cargo:
Fecha:
Resultado de la verificación:
Datos del Funcionario que entrevista, víncula, confirma y actualiza la información:
Nombre:
Cargo:
Firma:
* El proceso de verificación está sujeto al procedimiento establecido en el Manual de Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del
Terrorismo. SARLAFT