ANEXO 5 INSCRIPCIÓN EN LA ACTIVIDAD FORMATIVA I.- DATOS PERSONALES DEL/LA SOLICITANTE Apellidos: Nombre : D.N.I.: Sexo: Fecha de nacimiento: Domicilio: C. Postal: Localidad: Provincia: Teléfono: Autorización a la comprobación de oficio por el órgano instructor de los datos personales del/la solicitante: SI NO II.- CURSO SOLICITADO Nombre del curso: Entidad organizadora: Lugar de celebración: Fecha de celebración: del _____ de ______________________ de 20___ al ____ de_____________________ de 20___. III.- TIENE SOLICITADA AYUDA POR INCORPORACIÓN O MEJORA: SÍ IV.- NIVEL DE ESTUDIOS: Sin estudios Estudios primarios Bachillerato Agraria Agraria Agraria FPI / grado medio FPII / grado superior Universitaria Otras Otras Otras ......................... ......................... ......................... V.- SITUACION LABORAL: Ocupado/a Agrícola Construcción Parado/a Más de 1 año Justificación pago Seguridad Social Nómina Documentación justificativa Forestal Ganadero Servicios Industria Documentación justificativa Menos de 1 año Certificado de empresa Otros Agroalimentario Otros Otros VI.- OTROS: Inmigrante SÍ NO País de origen: Minoría SÍ NO Discapacitado/a SÍ NO Grado: Personas en situación de dependencia a su cargo Otras personas desfavorecidas: SÍ NO En _________________a ______ de _________________ de 20___. Fdo.________________________________________ De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos facilitados en la presente solicitud serán incluidos en los ficheros titularidad de la Consejería de Agricultura, Desarrollo Rural, Medio Ambiente y Energía, inscritos en la Agencia Española de Protección de Datos, cuya finalidad es la gestión de información para la tramitación de expedientes relacionados con la Consejería de Agricultura, Desarrollo Rural, Medio Ambiente y Energía. Igualmente le informamos que podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en dicha Ley. Dirección General de Desarrollo Rural. Avda. Luis Ramallo, s/n. 06800 - MÉRIDA. ANEXO 6 DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LOS BENEFICIARIOS DE LAS ACCIONES FORMATIVAS SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS COMUNITARIOS MINIMOS PARA LA MEDIDA 1.1.1 DEL PROGRAMA DE DESARROLLO RURAL DE EXTREMADURA 2007-2013 “ACCIONES RELATIVAS A LA INFORMACIÓN Y FORMACIÓN PROFESIONAL, INCLUIDA LA DIVULGACIÓN DE CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS Y PRÁCTICOS INNOVADORES DE PERSONAS QUE TRABAJEN EN LOS SECTORES AGRICOLA, AGROALIMENTARIO Y FORESTAL”. D/Dª ___________________________________________________________________________ con D.N.I. _____________________, como alumno participante del curso. Nombre del curso: Entidad organizadora: Lugar de celebración: Fecha de celebración: del _____ de ________________ de 20___ al ____ de_______________ de 20___. y ante el órgano competente, DECLARA: Cumplir los requisitos Comunitarios mínimos exigibles a los Beneficiarios de las actividades formativas contempladas en la medida 1.1.1 del Programa de Desarrollo Rural de Extremadura. Acciones relativas a la información y formación profesional, incluida la divulgación de conocimientos científicos y prácticos innovadores de personas que trabajen en los sectores agrícola, agroalimentario y forestal, que indica que “los beneficiarios de las acciones formativas serán las personas mayores de edad del entorno rural involucradas en temas agrícolas, ganaderos, forestales o de la industria alimentaria”. En ___________________________ a _____ de ________________ de 2.0___. Fdo.: _______________________________