05 Estudio Psicometrico 63-75

Psicología Conductual, Vol. 10, Nº 1, 2002, pp. 63-75
ESTUDIO PSICOMÉTRICO DEL ACÚFENO CRÓNICO.
ADAPTACIÓN DEL CUESTIONARIO SOBRE TINNITUS (TINNITUS
QUESTIONNAIRE) A UNA MUESTRA ESPAÑOLA
Franz Zenker Castro1 y José Juan Barajas de Prat
Clínica Barajas (España)
Resumen
El acúfeno crónico es la percepción subjetiva de un ruido continuo en los oídos
o en la cabeza en ausencia de un sonido externo que lo justifique. Es una sensación molesta y en algunos casos puede convertirse en un síntoma discapacitante
para el que lo padece. Afecta a un 6% de la población y en la mayoría de los casos
está asociado con pérdida auditiva. Los factores psicológicos y las estrategias de
afrontamiento han demostrado estar más asociados a la gravedad del acúfeno que
los aspectos estrictamente fisiológicos. En un intento de cuantificar estas dimensiones se han desarrollado varios cuestionarios. El Cuestionario de Acúfenos (Tinnitus Questionnaire, TQ; Jakes et al. 1985) es uno de los que más ampliamente se ha
empleado ya que describe el impacto del acúfeno en distintas dimensiones tanto
psicológicas como audiológicas. En el presente estudio se ha llevado acabo una
adaptación a una muestra española del TQ con el objetivo de obtener un instrumento útil y eficaz en la evaluación de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE: Acúfeno, tinnitus, cuestionario, pérdida de audición.
Abstract
Chronic tinnitus is a subjective perception of a continuous noise in the ears or
in the head. This happens in lack of an external noise to justify this perception. It
is an irritating and annoying sensation that often becomes a handicap for those
who suffer from it. Chronic tinnitus affects 6% of the population and it can be
associated with a loss in hearing capacity. Certain psychological factors and coping
strategies have shown to be more strongly related to chronic tinnitus than
audiological factors. Various questionnaires have been developed in order to
quantify these dimensions. In this study a Spanish adaptation has been made of
the TQ in order to obtain an useful and effective instrument to evaluate Spanishspeaking patients.
KEY WORDS: Tinnitus, questionnaires, hearing loss.
1 Correspondencia: Franz Zenker, Clínica Barajas, C/ Pérez de Rozas, 8, 38004 Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España. E-mail: zenker@clinicabarajas.com
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Introducción
Los acúfenos se definen como la percepción subjetiva de un ruido continuo en
los oídos o en la cabeza en ausencia de un sonido externo (Hazell y Jastrebof,
1980). Suelen estar asociados con pérdidas de audición de diferente etiología
(Tonndorf y Kaufman, 1984). Varios estudios epidemiológicos han mostrado como
un 17% de la población ha padecido acúfenos en algún momento de su vida. En
un 1%, de la población general los acúfenos llegan a limitar la capacidad del individuo para llevar una vida normal (Coles et al., 1990). Atendiendo a la población con
algún grado de hipoacusia, se ha estimado que un 67% padece acúfenos, de estos,
un 50% manifiesta que los acúfenos son un problema tan serio o más que la misma
pérdida auditiva (Chuden 1981).
Tyler (1993) esquematizó las posibles vía de estudio del acúfeno basándose en la
terminología propuesta por la Organización Mundial de la Salud (1980). En la tabla 1
se puede observar un resumen de los diferentes acercamientos al diagnóstico y tratamiento del acúfeno propuesta por este autor. En primer lugar, se puede determinar
la etiología del acúfeno a través del estudio del sistema auditivo con técnicas como la
resonancia magnética, las emisiones otoacústicas o los potenciales evocados. En un
segundo nivel de estudio estaría el acúfeno como trastorno, en el que en el centro
de estudio se encontraría el acúfeno como fenómeno psicoacústico, siendo estudiado a través de técnicas psicoacústicas como la acufenometría (Feldmann, 1971;
Goodwin y Johnson, 1980; Penner y Bilger, 1989). En un tercer nivel, las consecuencias directas del trastorno inducirían a una incapacidad que puede afectar las rutinas
de la vida diaria del paciente, como, por ejemplo, experimentar dificultades al concentrarse o al dormir. Por último, la forma en la que la discapacidad limita el estilo de
vida del paciente constituiría la minusvalía o handicap; por ejemplo, en qué medida
el acúfeno afecta a los aspectos laborales o familiares de quien lo padece.
Se han desarrollado varios cuestionarios para evaluar el acúfeno centrándose
especialmente en el estudio de la discapacidad y la minusvalía. Los primeros estudios se llevaron a cabo con instrumentos clásicos de la psicología clínica y psiquiatría, tales como el Listado de Síntomas de Hopkins (Hopkins Symptom Checklist,
HSCL; Derogatis, 1974), el Índice Experimental Crow-Crisp (Crow-Crisp Experimental Index, CCEI; Crow y Crisp 1979) o el Inventario de Personalidad Multifásico de
Minesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI; Overall y Hunter
1973). Los resultados obtenidos mostraron que, al igual que en otras enfermedades
crónicas, los acúfenos se asociaban a depresión y ansiedad (Halford y Anderson,
1991). Pero estos estudios daban muy poca información acerca de cómo el acúfeno
afectaba a quién lo padecía. En los últimos años, se han llevado a cabo varios intentos de desarrollar instrumentos más específicos. El primero de ellos fue el Cuestionario de Acúfenos (Tinnitus Questionnaire, TQ; Jakes et al., 1985), diseñado para
evaluar las dimensiones emocionales, cognoscitivas, somáticas y audiológicas de los
pacientes con este síntoma. Posteriormente surgió el Cuestionario de la Minusvalía
del Acúfeno (Tinnitus Handicap Questionnaire, THQ; Kuk et al., 1990) centrándose
en la evaluación de la incapacidad derivada del padecimiento de acúfeno. La Escala
de Gravedad del Acúfeno (Tinnitus Severity Scale, TSS; Sweetow y Levy 1990) se
Tabla 1
Clasificación del diagnóstico y tratamientos del acúfeno según el nivel de análisis (Tyler 1993)
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orientó a la evaluación de las somatizaciones derivadas del acúfeno, dando una
puntuación total de gravedad. Por último, el Cuestionario de Reactividad al Acúfeno (Tinnitus Reaction Questionnaire, TRQ; Wilson et al., 1991), más centrado en
los aspectos psicológicos, evalúa las diferentes creencias irracionales relacionadas
con los acúfenos y está orientado a la intervención con terapias cognitivas.
El Cuestionario de Acúfenos (TQ) se ha empleado en multitud de estudios y adaptados a diferentes lenguas (Hiller y Goebel 1992; Hiller et al., 1994). De los instrumentos anteriormente expuestos es el que ofrece una evaluación más amplia, ya que
provee una descripción tanto de aspectos psicológicos como psicoacústicos, con seis
escalas desarrolladas a partir de análisis factoriales (Hiller et al., 1994). En la primera
versión llevada acabo por Jakes et al. (1985) los autores encontraron dos factores. El
primero de ellos lo denominaron ‘estrés emocional’ y estaba compuesto por ítems
que describían el efecto del acúfeno sobre el estado de ánimo, familia y vida social. El
segundo factor fue llamado ‘intrusividad’ y expresaba la intensidad con la que el acúfeno era percibido, lo desagradable que podía llegar a ser y la capacidad que tenía
para distraer al que lo padecía. La rotación varimax de estos factores mostró que eran
ortogonales, lo que implicaba una baja correlación entre las quejas manifestadas por
los pacientes y las medidas objetivas de tipo psicoacústico (Jakes et al., 1985). Varios
estudios posteriores llevados a cabo con el mismo cuestionario en distintos países
mostraron una estructura factorial similar (Hiller y Goebel 1992; Hiller et al., 1994).
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de obtener un cuestionario
que permitiese orientar la intervención con este tipo de pacientes. Para ello realizamos una adaptación del TQ desarrollado por Jakes (1985) al castellano. Nuestro
objetivo fue (1) replicar la estructura factorial del TQ en una muestra de pacientes
con acúfenos crónicos y de habla castellana, y (2) obtener un cuestionario valido y
fiable en la evaluación de estos pacientes.
Método
Sujetos y procedimiento
En este estudio participaron 120 pacientes de una clínica otorrinolaringológica
cuyo motivo de consulta fue padecer ruidos en uno o ambos oídos desde hace más
de un año. Las características de la muestra fueron las siguientes: la media de edad
era 51,3 años (DT= 15,26), la media de tiempo de aparición del acúfeno era de 5,3
años (DT= 6,8) e iba desde 1 hasta 33 años desde el comienzo de la percepción del
acúfeno. Un total de 83 sujetos de la muestra (69%) tenían acúfenos en un solo
oído y el 55% (n = 36) eran hombres. La edad de los sujetos se distribuía desde los
32 hasta los 84 años; el 30% (n= 36) eran sujetos normoyentes y 84 sujetos padecían algún grado de hipoacusia. A los sujetos se les invitó a rellenar el cuestionario
durante la recogida de su historia clínica.
Se utilizó una versión del TQ de Jakes et al., (1985) adaptada al castellano. El
cuestionario fue traducido del original por un psicólogo y un otorrinolaringólogo de
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forma independiente. Ambos poseían un alto nivel de inglés y estaban familiarizados con este tipo de sintomatología. La versión original y la traducción fueron revisadas por un traductor profesional hasta llegar a un consenso en cuanto a la
equivalencia de los ítems en ambas lenguas.
El TQ está compuesto por 36 ítems relacionados con el acúfeno y otros síntomas. En él se pregunta al paciente en qué medida cada situación presentada le
supone un problema. Así mismo, se le pide que evalúe varios aspectos relacionados
con los acúfenos y sus efectos (véase Anexo 1). Las escalas empleadas usaban descriptores verbales acerca de la frecuencia o gravedad del acúfeno. Cada escala tenía
de 2 a 5 categorías de respuesta. El cuestionario cuenta con ítems relacionados con
otras condicionas neuro-otológicas (p.ej., evaluación subjetiva del grado de pérdida
auditiva, etc.) con el objetivo de (1) evaluar en qué medida estos factores influyen
en los pacientes con acúfenos y (2) facilitar una solución factorial en las que surgiesen un factor general o varios vinculados a los diferentes tipos de quejas por padecer este síntoma.
Un grupo de 37 pacientes pasó el cuestionario en dos ocasiones con un intervalo entre un pase y otro de dos semanas, con el fin de obtener un índice de la fiabilidad test-retest.
Análisis estadísticos. Se llevó acabo el estudio de distintas propiedades psicométricas del test entre las que se incluyeron, la fiabilidad test-retest y la fiabilidad dos
mitades. Para explorar qué preguntas del TQ se agrupaban en dimensiones distinguibles de quejas relacionadas con los acúfenos, los 36 ítems del instrumento se
sometieron a un análisis de componentes principales. Se estableció un «valor propio» de uno como criterio para el número de factores extraídos. Los factores se
sometieron a una rotación varimax.
Resultados
Correlación entre ítems
En la tabla 2 podemos observar las correlaciones obtenidas entre las distintos
ítems. En general, las correlaciones entre los ítems van desde moderadas hasta altamente significativas.
Análisis factorial
Tras el análisis factorial mediante el análisis de componentes principales con iteracciones, los resultados se sometieron a una rotación varimax. Los resultados de la rotación fueron 10 factores con pesos mayores que uno, extraídos de cada análisis, dando
cuenta de un 80% de la varianza. Los porcentajes acumulados de la varianza explicada por factores extraídos fueron, para el primero 20,7%, para el segundo 12,7%,
para el tercero 9,7%, para el cuarto 8,8%, para el quinto 7,7%, para el sexto 6,8%,
para el séptimo 6%, para el octavo 5%, para el noveno 4,2% y para el décimo 3,6%.
Tabla 2
Matriz de correlaciones de Pearson producto-momento entre los principales ítems del cuestionario
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La tabla 3 ofrece una lista de los pesos factoriales de las variables en los diez factores. El factor 1 (‘interferencias debidas al acúfeno’) explicando el 20,7% de la
varianza, tiene las saturaciones principales de los ítems en ver la TV, leer, escuchar
música o concentrarse. El Factor 2 (‘estrés debido al acúfeno’) explicaba el 12,7%
de la varianza y estaba formado por ítems que medían el efecto del acúfeno en el
estado de ánimo y como de distractor e intrusivo era para el paciente. El Factor 3
(‘intrusión del acúfeno’) explicó el 9,7% de la varianza y saturaban en este factor
los ítems que reflejaban lo desagradable e incapacitante del acúfeno para el sujeto.
Asimismo incluía otros ítems que miden el efecto del acúfeno en la familia, la vida
social y el trabajo. El Factor 4 (‘Hipoacusia’) explica el 8,8% de la varianza y está formado exclusivamente por ítems relacionados con problemas auditivos. El Factor 5
(‘hipoacusia II’) explicó el 7,7% de la varianza y está relacionado con como el acúfeno ha empeorado con el paso del tiempo y otros ítems de orden audiológico. El
Factor 6 (‘vértigo’) explicaba el 6,8% de la varianza y está compuesto por ítems que
tienen que ver con patologías asociadas al acúfeno, como los vértigos o las migrañas. El Factor 7 (‘evolución’), explica el 6% de la varianza y lo componen ítems relacionados con la evolución del acúfeno. El Factor 8 (‘acúfeno bilateral’) explica el 5%
de la varianza y el ítem de mayor peso en este factor refleja la forma en la que se
percibe el acúfeno, binaural o monoaural. El Factor 9 (‘insomnio’) explica el 4% de
la varianza y el ítem de mayor peso hace relación a las dificultades en conciliar el
sueño por culpa del acúfeno. Por último, el Factor 10 (‘trabajo ruidoso’) explica el
3,6% de la varianza y el ítem de mayor saturación describe la ocupación del
paciente y sí ésta es ruidosa o no.
Fiabilidad
En la Tabla 4 observamos los resultados de la fiabilidad del cuestionario evaluada
a través del procedimiento de test-retest y de las dos mitades. La fiabilidad testretest es excelente para todas los factores con valores entre 0,81 y 0,94. La fiabilidad de las dos mitades para todos los factores es ligeramente inferior que los
valores obtenidos mediante el test-retest. Las diferencias son mayores para los factores con menor número de ítems, como ‘insomnio’, ‘trabajo ruidoso’ y ‘evolución’
y más altas para aquellas factores con valores superiores a 0,90 como ‘interferencias
debidas al acúfeno’, ‘estrés debido al acúfeno’ e ‘intrusión del acúfeno’. Estos resultados son congruentes con el principio de la teoría de la medida en él que la fiabilidad aumenta con él número de ítems (Cronbach, 1960).
Discusión
Con el objetivo de ayudar en la práctica clínica a disponer de un instrumento
capaz de clasificar la naturaleza y gravedad de las quejas de los pacientes con acúfenos, se han desarrollado varios cuestionarios. El Cuestionario de Acúfenos (Tinnitus Questionnaire, TQ; Jakes et al., 1985) es un instrumento que provee una amplia
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Tabla 3
Resultados del análisis factorial. Sólo se presentan las variables
con saturaciones de ±0,4
Tabla 4
Fiabilidad del cuestionario y sus correspondientes escalas evaluadas por el método de dos mitades y test-retest.
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descripción partiendo tanto del análisis factorial como de la evidencia clínica. En
este estudio hemos llevado a cabo una replicación del TQ de Jakes et al., (1985) con
el fin de determinar la estructura factorial en una muestra de población de habla
castellana.
Este estudio reproduce las mismas dimensiones de acúfenos obtenidas en estudios anteriores (Jakes et al., 1985; Hallam et al., 1988; Hiller et al., 1992). La primera dimensión tiene una gran relación con el la interferencias del acúfeno y está
compuesta por ítems que indican molestias ante la percepción del mismo. Las otras
dos dimensiones principales reflejan un patrón estable de dificultades auditivas.
Como en estudios previos, podemos decir que los ítems que indican dificultades
emocionales son independientes de los que indican problemas perceptivos o sensoriales.
La independencia de los factores nos indica la importancia que tiene orientar la
clínica de estos pacientes desde cada una de las quejas manifestadas. Por ejemplo,
es frecuente encontrar pacientes que establecen asociaciones entre su insomnio y el
acúfeno. Con base en nuestros resultados sabemos que las posibles opciones de
tratamiento deben ser orientadas desde su independencia. Es decir, el insomnio
deberá de ser tratado como tal farmacológicamente o mediante terapia psicológica, reestructurando la creencia de que el insomnio es causa del acúfeno.
Por otro lado, la lectura detenida de los ítems del cuestionario nos permite
orientar el asesoramiento de estos pacientes, ya que podemos identificar creencias
erróneas acerca del acúfeno. Posteriormente estas creencias pueden servir de guía
en el asesoramiento llevado a cabo por el clínico o en la reestructuración de las creencias por parte de un terapeuta si el paciente es remitido a terapia psicológica.
Uno de los resultados más importantes del estudio de Tyler (1993), y que reproducimos en este análisis, es la especificidad de las experiencias vividas por los
pacientes con acúfenos. Por ejemplo, si observamos la escala de insomnio vemos
como ésta no correlaciona significativamente con ningún ítem que tenga relación
con la percepción del acúfeno. Este resultado apunta a la posibilidad de que el
insomnio es independiente de las propiedades del acúfeno y que, por tanto, no
puede ser atribuido a éste. Esto tiene unas consecuencias importantes tanto para la
evaluación del acúfeno como para su tratamiento.
Por otro lado, uno de los ítems con correlaciones más altas es el impacto que el
acúfeno tiene en la vida familiar y social de quién lo padece. Este ítem correlaciona
con la incapacidad para afrontarlo, la irritabilidad y el trabajo, lo que coincide con
las manifestaciones de muchos paciente de que este tipo de síntoma no es comprendido en su entorno familiar.
Las medidas psicométricas nos da un índice de la minusvalía y discapacidad que
el acúfeno puede inducir en la vida de quién lo padece. En un momento en el que
la eficacia de los tratamientos farmacológicos no ha demostrado unos resultados
generalizables a la población con acúfenos, este tipo de medidas son de gran valor
ya que constituyen la opción más realista en la intervención de estos pacientes. Por
otro lado, el mayor conocimiento que podamos tener del perfil de los pacientes con
acúfenos nos permitirá clasificar y conocer mejor la eficacia de posibles tratamiento
futuros.
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Referencias
Chuden, H.G. (1981). Diagnostic Massnahme bei Tinnitus. Hals-, Nase- und Ohrenartz, 29,
418.
Coles, R., Smith, P. y Davis, A. (1990). The relationship between noise-induced hearing loss
and tinnitus and its management. En B. Berglurd y T. Lindval (dirs.), Noise as a public
health problem, vol. 4 (pp. 87-11). Stockholm: Swedish Concil for Building Research.
Cronbach, L. (1960). Essentials of psychological testing, 2ª ed. Nueva York: Harper & Row.
Crown S. y Crisp A.H. (1979). Manual of the Crown-Crisp Index. Londres: Hodder and
Stoughton.
Derogatis, L.R., Lipman, R.S., Rickels, K., Uhlenhuth, E.H. y Covi, L. (1974). The Hopkins
symptom checklist HSCL: a self-reported symptom inventory. Behavioral Science, 19, 115.
Feldmann, H. (1971). Homolateral and contralateral masking of tinnitus by noiseband and by
pure tones. Audiology, 10, 138-144.
Goodwin, P.E. y Jonson, R.M. (1980). The loudness of tinnitus. Acta Oto-Laryngologica, 90,
353-359.
Halford, J.B. y Anderson, D. (1991). Anxiety and depression in tinnitus sufferers. Journal of
Psychosomatic Research, 35, 383-390.
Hallam, R.S., Jakes, S.C. y Hinchcliffe, R. (1988). Cognitive variables in tinnitus annoyance.
British Journal of Clinical Psychology, 27, 213-222.
Hazell, J.W.P. y Jastreboff P.J. (1990). Tinnitus I: Auditory mechanisms : A model for tinnitus
and hearing impairment. Journal of Otolaryngology, 19, 1-5.
Hiller W. y Goebel G. (1992). A psychometric study in chronic tinnitus. Journal of Psychosomatic Research, 36, 337-348.
Hiller, W., Goebel, G. y Rief, W. (1994). Reliability of self-rated tinnitus distress and association with psychological symptom patterns. British Journal of Clinical Psychology, 33, 231139.
Jakes, S.C., Hallam, R.S., Chambers C. y Hinchcliffe R. (1985). A factor analytic study of tinnitus complaint behaviour. Audiology, 24, 195-206.
Kuk, K., Tyler, R.S., Russel, D. y Jordan H. (1990). The psychometric properties of a tinnitus
handicap questionnaire. Ear Hear, 6, 434-445.
Overall, J.E. y Hunter, S. (1973). Factor structure of the MMPI in a psychiatric population.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 248-286.
Penner, M.J. y Bilger, R.C. (1989). Adaptation and the masking of tinnitus. Journal of Speech
and Hearing Research, 32, 339-346.
Sweetow, R. y Levy, M. (1990). Tinnitus severeity scaling for diagnostic and therapeutic
usage. Hear Instrum, 41, 20-21.
Tonndorf, J. y Kurman, B. (1984). A new high frequency audiometer. Journal of Laryngology
and Otology, 9, 101-105.
Tyler, S.R. (1993). Tinnitus disability and handicap questionnaires. Seminars in Hearing, 14,
377-384.
Wilson, P.H., Henry, J., Bowen, M. y Haralambous, G. (1991). Tinnitus Reaction Questionnaire: Psychometric properties of a measure of distress associated with tinnitus. Journal
of Speech and Hearing Research, 34, 197-201.
World Health Organization (1980). International classification of imnpairments, disabilities
and handicaps - A manual of classification relating to the consequences of disease. Ginebra: WHO.
74
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Anexo I
Cuestionario de Acúfenos
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