-- 6 PSICOFARMACOlOGfA 1998; 2: 6-11 • Psicofarmacología de la bulimia nerviosa MANUEL BousoÑo GARCfA, PILAR SAIZ MARTfNEZ, GONZÁLEZ GARCfA-PORTlLLA, Ma TERESA BAsCARÁN FERNÁNDEZ, JULIO BOBES GARCfA RESUMEN La bulimia nerviosa es una enfermedad cuya delimitación ha sido realizada recientemente, pero para la cual han surgido numerosas estrategias terapéuticas, siendo este campo objeto de investigación aun en el momento actual. El presente artículo trata de los diversos ensayos terapéuticos realizados con psicofármacos. Dado el conocimiento aún incompleto de las bases fisiopatológicas que subyacen a la enfermedad, el tratamierito psicofarmacológico de la misma ha sido esencialmente' empírico, si los últimos descubrimiento's'acerca de la implicación 'del sistema sertoninérgicó. eÍ1áiguQos 'aspectos 'de. sU,etiopatogenia, han orientád6: los esfuerzos te¡-ape¡jb¿ó~ hacia el empleo de fármacos antidepresivds (aunque no necesariamente), con efecto sobre' este sistema de neurotransmisión, puesto que par~cen tener ventajas sobre otras alternativas, especialmente en cuanto a su mejor perfil de efectos secundarios. menor toxicidad y mayor especificidad sobre algunos procesos patogénicos de la enfermedad. Se analizan aquí los objetivos del tratamiento psicofarmacológico ideal de la bulimia nerviosa, asi como los estudios realizados con metodología doble-ciego, y finalmente se propone una pauta de actuación psicofarmacológica en esta enfermedad. basada en los conocimientos actuales. SUMMARY Bulimia nervosa has been delimited just two decades ago, but since then-, several forms of treatment have appeared, and this issue is still under intense investigation now. This article deals mainly with the psychopharmacology essays been done in this area. The knowledge of the physiopathology of bulimia nervosa is still incomplete, and as a result of this, the psychopharmacological treatment of it is mainly empirica/. The discovery of serotonin mediated mechanism, involvéd in the pathophysiology of bulimia nervosa, has guided psychopharmacological investigation towards serotonin antidepressants (or as least serotonin operating medications). This kind of treat'ment apróach seems to have advantages over other kinds of psychopharmacological treatments, in the side effects profile, having less toxicity and better specificity over the pathophysiology of the illness. Ideal treatment goals to be achieved with psychopharmacological tools are analyzed, and the double blind methodology assays are reviewed. A final guideline for the treatment of bulimia nervosa is proposed, based in the analysis done in this article. Palabras clave: Bulimia Nerviosa. Psicofarmacología. Antidepresivos. ISRS. Key words: Bulimia Nervosa. Psychopharmacology. Antidepressants. SSRI. Area de Psiquiatría, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo. Praf. Manuel Dirección para correspondencia: Bousoño García Area de Psiquiatría C/ Julian C1avería. 6 33006 Oviedo. Asturias. / Jl/soño García, el al.: Psicofarmacología de la bulimia nerviosa /'1t'i ~ •.~: ',.. ~;. •• _.:Ii~;. INTRODUCCiÓN Por razones históricamente comprensibles, los médicos que nos dedicamos a la clínica identificamos antes los trastornos más graves y aparentes, aunque sean menos frecuentes y solo después los más leves y anodinos aun cuando con frecuencia son más prevalentes. Ha pasado con las depresiones, incluidas inicialmente en el más grave cuadro de la locura maníaco-depresiva kraepeliniana, está pasando con el trastorno obsesivo del que sólo detectamos los cuadros más graves-, y ha pasado también con la bulimia nerviosa, que fue incluida inicialmente como una variante de anorexia nerviosa, para ser caracterizada por Rusell (1979') mucho más tarde. En el caso de la bulimia nerviosa la prevalencia se sitúa entre el 1 y el 4 % de las mujeres jóvenes, por lo que es sin duda más frecuente que la anorexia nervipsa. la anorexia nerviosa no es necesariamente más grave que la bulimia nerviosa (BN)en todos los casos, ya que los casos complicados de BN, pueden ser más graves que las formas leves deanorex;a 'óérviosa .. El tratamiento de los trastornos de la alimentación ha' sido siempre difícil, con escaso fundamento teórico y dada la ausencia de respuesta genérica favorable a un único tipo de tratamiento, objeto en numerosas ocasiones de experimentos más o menos afortunados y basados en el empirismo más audaz. Hasta hace poco el hablar de psicofarmacología de uno de estos trastornos, hubiera constituido una ofensa para los que defienden un origen puramente ambiental de los mismos, y como consecuencia de ello un abordaje psicoterápico. (Sin que se sepa a .' ciencia cierta el porqué una enfermedad determinada ambiental mente, deba ser más susceptible de un tratamiento psicoterápico que otra determinada genéticamente, y menos susceptible de un tratamiento biológico). Para acallar la discusión baste citar el trabajo de Baxter (19922), que demuestra una modificación del metabolismo del núcleo caudado como resultado de una intervención psicoterápica (conductual y bien realizada eso sí). Plantear hoy en día la psicofarmacología de la BN, puede incluso sin embargo sonar a tema viejo y gastado, pues el ritmo del avance científico es cada vez mayor, y deja obsoletos' en unos pocos años, planteamientos reduccionistas como los anteriormente comentados. Es necesario pese a todo dejar a 7 ,J#'~ salvo, que en el tratamiento de esta enfermedad, tienen un amplio campo los abordajes psicoterápicos, y que así lo reconoce la Asociación Psiquiátrica Americana en su Guía Práctica para los Trastornos Alimentarios (Yager, el al 19963). Por otra parte se han publicado recientemente en castellano, varios libros que abordan el tema desde enfoques más amplios, a los que es necesario hacer referencia, entre ellos uno de nuestro grupo (Bousoño el al 19944) y otros de distintos autores (Chinchilla, 19945; Turón, 19976 ), Y el tema se ha tratado desde numerosos grupos de trabajo, como los Iiderados por el Prof. Cervera Enguix en Pamplona o por el Prof. Toro en Barcelona, sin olvidar los symposiums y reuniones realizadas por el Grupo de Consenso promovido desde la Sociedad Española de Psiquiatría. los artículos aparecidos en revistas especializadas son igualmente numerosos. Por todo ello el realizar una revisión extensa del tema puede constituir una tarea inacabable, y por otra parte tanta productividad científica en un tema tan reducido,' está pidiendo que se realice una revisión clarificadora que resulta a la vez necesaria y quizás hasta útil. Por ello se advierte aquí del hecho, que la presente revisión es a la vez simplificadora de un tema complejo, y sin embargo aspira a poner de relieve lo importante. Se trata de recoger los trabajos esenciales, sin pretender abarcar todos los estudios realizados. Si al final el lector encuentra corta la revisión, o no se encuentra citado como debiera, en el caso de que se considere autor de importancia, atribuya la culpa al breve espacio disponible y no al deseo de los autores, que no es otro que el de exponer con claridad, lo que se puede saber con seguridad con respecto al tratamiento psicofarmacológico de la BN . OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA NERVIOSA El objetivo último de todo tratamiento es restablecer la normalidad anterior a la enfermedad. Definir esta normalidad es sin embargo un problema a veces no tan sencillo. ¿la "normalidad" de cada paciente?, ¿la de la población de referencia? El que la enfermedad ocurra en la pubertad-adolescencia en la mayoría de los casos dificulta el tema, al no existir una etapa previa de normalidad adulta. 8 PSICOFARMACOLOGíA 1998: 2 ,·::'~3 •••• ·3.,~~!l,_· I••I"',:f~ de estos cabe destacar los siguientes grupos, los objetivos alcanzables y las limitaciones de cada uno de ellos: Por tanto los objetivos deben subdividirse en objetivos parciales, asumibles desde el conocimiento de lo que debe ser normal en el ser humano en función de la edad, la talla y el sexo. Dichos objetivos se resumen en la Tabla 1. * INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTAClÓN DE SEROTONINA. TABLA I. Objetivos del tratamiento psicofarmacológico de la bulimia nerviosa. Objetivos generales Objetivos -Disminuyen 2) Recuperar la salud. * Recuperación Física. * Psíquica. Recuperacion * Restablecer una pauta nutricional. una conducta normal. * * Evitar los vómitos, Tratar la depresión Evitar los atracones. . un estado de ánimo normal. * 2) Recuperar un metabolismo * Corregir el hipometabolismo. 3) Recuperar el sistema de neurotrasmision. ~ . , el control -Disminuyen . '. socio-familiar. -Facilitan -Mejoran '. 4) Recuperación las conduc!as impulsivas. del peso corporal. el metabolismo basal reducido en la * Corregir las pautas de conducta. Como puede observarse los objetivos parecen ir más allá, de las posibilidades terapéuticas proporcionadas por los psicofármacos. Es sin embargo posible obtener a veces dichos objetivos, si el tratamiento psicofarmacológico es el adecuado. Lo cual no quiere decir que deba obviarse todo abordaje psicoterápico, sino simplemente que en muchas ocasiones un tratamiento psicofarmacológico adecuado, permite revertir pautas de conducta que se consideran secundarias a disfunciones puramente psicológicas o sociales. Así por ejemplo, la irritabilidad que dificulta con frecuencia las relaciones sociales, revierte con frecuencia ante el uso de antidepresivos, -aun en ausencia de depresión-o Úsense enhorabuena los métodos psicoterápicos para coadyuvar al buen resultado terapéutico, pero no se piense que un objetivo es inalcanzable tan solo desde la psicofarmacología por el hecho de pertenecer al ámbito psicológico o social. A veces se olvida o se niega por ejemplo, el conocido efecto euforizante y socializante del alcohol. La duración de los resultados o los efectos secundarios son otra cosa. Entre los distintos tratamientos que se pueden emplear para el tratamiento de la BN, destacan como únicos realmente eficaces los antidepresivos. Dentro serotoninérgica existente * ANTIDEPRESIVOS HETEROcíCLlCOS. y monoamillérgicas -Mejoran -Corrigen la disfunción en la BN. asociada. * Corregir las disfuncioneS peptidérgicas los rasgos de obsesividad. BN . 1) Recuperar . -Mejoran -Aumentan eIC: .Secundarios: normal. los vómitos y comilonas. -Mejoran el estado de ánimo y atenúan la ansiedad asociada. parciales Primarios: 1) Recuperar II•• ~..-":f1~:;y .~S~~~t,,!ft.;:!II ••••• ..%.~.~ ¡e los vórnitos y comilonas. , el estado de ánimo y algunos la ansie- 9~d. : '; ',. •. ,....•,.' 'l .....".' - La c10mipramina vidad. disminuye -Facilitan el aumento necesario. -Incrementan " los rasgos de obsesi- de peso cuando el metabolismo éste es basal. * IMAO. -Constituyen una alternativa a los tricíclicos do se considera necesario. -Es obligada difícilmente cuan- la restricción dietética de tiramina, implantable en estos casos. * RIMA (Moclobemida). -No existe suficiente experiencia en su empleo en esta patología. * NASSA (Mirtazapina). - No existe experiencia patología. - Puede incrementar en su empleo en esta el peso corporal. * IRSN (Venlafaxina). -No hay resultados concluyentes esta patología. ..Potencialmente útil. en su empleo en 9 ..,ousoño García, el al.: Psicofarmacología de la bulimia nerviosa ~"'fll d .~ ¡:~lt::~.¡; .~f?.;i¡; . ~'E:'{c'"?"¡;,::¡ ·~.",~·1itt;;· * NEFAZODONA. - No existe experiencia patología. -Potencialmente en su empleo en esta útil. ESTUDIOS CON PSICOFÁRMACOS BULIMIA NERVIOSA EN La mayoría de los estudios con antidepresivos, controlados doble ciego, muestran eficacia respecto a placebo, lo que dadas las limitaciones de" representatividad de los grupos cuando se seleccionan para un estudio de estas características, apenas nos informa a los clínicos de lo que realmente queremos saber. En la Tabla 11se resumen los más importantes. De los estudios mencionados, cabe destacar" la casi general eficacia demostrada por los antidepresivos en el tratamiento de esta enfermedad, siendo la excepción el estudio realiiado con amitriptili'na por Mitchel en 1984, que demuestra tan solo una actividad antidepresiva de la misma. Queda la duda de si sería distinto el resultado empleando dosis mayores, como parece deducirse de los estudios de dosis realizados con los ISRS, en que la mayor eficacia aparece a dosis c1áramente superiores a las utilizadas para la depresión. Un resultado negativo aparece tan solo con la mianserina en el estudio realizado por Sabine en 1983. Las características atípicas de esta molécula y su acción mediada por mecanismos catecolaminérgicos, suscita dudas que son difíciles de resolver. Por otra parte su acción potenciadora de la ganancia de peso (probablemente por su acción sobre receptores histaminérgicos), la hace poco recomendable salvo en los casos aislados donde sea conveniente dicha ganancia de peso en la BN. Llama la atención la mayor eficacia de la fenfluramina sobre un antidepresivo como la desipramina, aunque esto pueda explicarse por cuanto el efecto de la fenfluramina es casi específicamente serotoninérgico, y la disfunción serotoninérgica parece mediar la mayor parte de .Ia psicopatología de la ~N, TABLA 11. Estudios con psicofármacos en bulimianerviósa Autores Fármacos Resultados Sabine Mianserinalplacebo No diferencias significativas Imipraminalplacebo Imipramina superior Imipraminalplacebo Imipramina superior Amitriptilinalplacebo La Amitriptilina mejora s610 los síntomas depresivos Fenelzinalplacebo Fenelzina superior Desipraminalplacebo Desipramina superior DesipraminaIFenfluramina Ambos eficaces, pero Fenfluramina superior Trazodonalplacebo Trazodona superior. Fluoxetinalplacebo Fluoxetina superior. Wheadon (91'6) Fluoxetinalplacebo Fluoxetina superior (16 sem) FBNCSG Fluoxetinalplacebo Fuoxetina superior (1" sem) Ayuso el al (94") Fluvoxamina (Est. Abierto) Fluvoxamina eficaz Sanchez-Planell Paroxetina (Est. Abierto) Paroxetina eficaz Ondansetron (Est. Abierto) Ondansetron eficaz (837). Pope (831) Mitchell (8410) Hughes (8612) Blouin (8613) Goldbloom Hartman (93IS) (9217). (9720) (9419) / 10 PSICOFARMACOLOGíA ':;;¡¡j,~, mientras que la desipramina es un antidepresivo de acción preferentemente noradrenérgica. Este resultado pone en cuestión que tal vez no sea necesaria la acción antidepresiva para obtener una auténtica acción antibulímica. Así parece confirmarlo el resultado del estudio con fluoxetina del grupo FBNCSG (1992), en el que aparecen resultados antibulímicos en la primera semana de tratamiento, este resultado contrasta con el mecanismo de acción antidepresivo que habitualmente tarda en aparecer entre 3 y 4 semanas. El estudio que demuestra la eficacia con ondansetrón (de acción antagonista sobre los receptores 5HT-3), de confirmarse mediante estudios doble ciego, destacaría aún más el hecho de que la acción antidepresiva no es necesaria, mientras que la serotoninérgica si lo es. Tiene por ello especial importancia el realizar estudios con nefazodona, cuyo mecanismo de acción específico serotoninérgico, podría traducirse en una especial eficacia en la BN. PAUTAS DE UTILIZACiÓN DE LOS' . PSICOFÁRMACOS EN LA BULIMIA NERVIOSA De lo anteriormente dicho y del conocimiento general respecto a las ventajas/riesgo de los distintos fármacos utilizados en la bulimia, cabe concluir que salvo excepciones: 1) Los psicofármacos de primera elección deben ser los ISRS, ya que poseen el mejor índice de beneficio/riesgo en esta patología. Debe tenerse en especial consideración el elevado riesgo de suicidio de estos pacientes, a la hora de escoger fármacos poco tóxicos en sobredosis. 2) Deberá tenerse en cuenta la tendencia que estos pacientes tienen a ganar peso por su bajo metabolismo basal, para introducir fármacos que corrijan este déficit (ISRS), y asociar pautas nutricionales adecuadas que les permitan su control. Igualmente se tendrán en cuenta de forma especial los efectos secundarios de los fármacos, a fin de disminuir el elevado índice de abandonos y las consecuentes recaidas. 3) El empleo del tratamiento psicofarmacológico debe ser complementado siempre con la psicoterapia correspondiente, dirigida a corregir aquellos aspectos (imagen corporal por ejemplo), que no son tratados por los psicofármacos. 1998: 2 '%T~ 4) Los antidepresivos deben usarse por un tiempo no inferior a los 6 meses, y preferentemente en periodos en torno al año, que permitan obtener cambios duraderos en las conductas bulímicas. En algunos casos el tratamiento puede prolongarse varios años. 5) Las dosis a emplear serán en general altas, en relación a las habitualmente utilizadas para el tratamiento de la depresión. 6) La reducción del tratamiento deberá hacerse en general de forma gradual a lo largo de 1-3 meses, acompañando dicha reducción con controles médicos periódicos, para prevenir las recaidas que en esta patología son frecuentes. 7) El tratamiento con ISRSu otros fármacos eficaces, podrá complementarse con otro tipo de psicofármacos cuando se requiera por la patología asociada que con frecuencia tienen estos pacientes (trastornos de conducta, personalidad borderline, impulsivi dad etc). El empleo de antipsicóticos debera restringirse al máximo, pudiendo obtenerse resultados aceptables en estas patologías comórbidas con eutimiz.antes como la carbamazepina, o el valproa- to. 8) El abordaje terapéutico deberá tender a ser precoz, pues cuanto antes se interviene sobre esta patología, menores son sus complicaciones. Deberá estarse atento en especial a las complicaciones derivadas de la alta impulsividad, en especial la tendencia suicida, o el abuso de alcohol o drogas, para prevenir al máximo dichas conductas. Los casos con comorbilidad de alteraciones de la personalidad, pueden requerir controles más estrechos que los casos menos complicados. 9) Los casos graves deben ser tratados por psiquiatras especializados en el tema o desde unidades de tratamiento de trastornos alimentarios. La hospitalización deberá reservarse para los casos graves, o cuando existan complicaciones médicas, derivadas con frecuencia por el abuso de los vómitos (hipokaIiemia). 10) En algunos casos puede existir una especial tendencia a presentar crisis epileptoides, a veces secundarias a los propios tratamientos psicofarmacológicos, por lo que deberán evitarse aquellos tratamientos que disminuyan el umbral convulsivógeno (el bupropion -no comercializado en Españano deberá utilizarse en ningún caso, y deberá tenerse precaución con la maprotilina, el amineptino u otros antidepresivos de efectos similares). // .' Bousoño García, el al.: Psicofarmacología de la bulimia nerviosa íi_l,\¡,·":,;.:¡;~¡¿~A~ .j;., ~'; ;;¡v _~-;;:{\~~~<~: , t 11 ~#,~',';~ , BIBLIOGRAFíA 1. Rusell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 1979; 9: 429-48. 2. Baxter LR, Schwartz JM, Bergman KS, et al. 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