CLASE DE ULCERA PEPTICA ANA MARIA HIGUITA

CLASE DE ULCERA PEPTICA
ANA MARIA HIGUITA-CIRUJANA GENERAL
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA
El dolor epigástrico es el síntoma más común en la ulcera duodenal y gástrica. En la ulcera
péptica no complicada los hallazgos clínicos son pocos e inespecíficos. Sangrado, anemia,
saciedad temprana, pérdida de peso no explicada, disfagia progresiva u odinofagia, emesis
recurrente e historia familiar de cáncer GI. Los pacientes con ulcera perforada se presentan
con dolor abdominal severo e irritación peritoneal.
En la mayoría de los pacientes con ulcera no complicada, los laboratorios de rutina no son
útiles, se debe confirmar con radiología o endoscopia.
La detección del H pylori es esencial en todos los pacientes. Test rápido de ureasa es
considerado el test diagnostico endoscópico de elección.
La endoscopia digestiva alta es el método diagnostico preferido en la evaluación de los
pacientes con sospecha de ulcera péptica, ya que proporciona la oportunidad de visualizar
la úlcera, determinar la presencia y el grado del sangrado y realizar hemostasia con medidas
directas, si es requerido.
La terapia primaria recomendada para la infección con H pylori es el inhibidor de bomba de
protones y el triconjugado, esta terapia da una cura de la infección y la úlcera en el 85-90%
de los casos. Las úlceras pueden recurrir en ausencia de erradicación del H pylori.
La indicación de cirugía urgente incluye la falla de la hemostasia endoscópica, recurrencia
del sangrado luego de dos intentos endoscópicos de hemostasia y perforación. Los
pacientes con úlceras gástricas tienen alto riesgo de desarrollar malignidad.
Etiología
La úlcera péptica puede ser debido a cualquiera de los siguientes:
 H pylori
 Medicamentos
 Factores de estilo de vida
 Estrés psicológico severo
 Estados hipersecretores (poco común)
 Factores genéticos
Infección por H pylori
H pylori y los aines son la mayor causa de las ulceras pépticas. La tasa de infección de H
pylori para la úlcera duodenal es 61% y 63% para la úlcera gástrica en pacientes sin
consumo de aines. La prevalencia de la infección de H pylori en úlcera complicada es
menor que la enfermedad no complicada.
Medicamentos
El uso de aines es causa común de úlcera péptica. Altera la permeabilidad de la mucosa,
hace que sea más vulnerable a la lesión. Más del 30% de los adultos que toman aines tienen
efectos adversos GI. Los factores asociados con un aumento de riesgo a presentar la úlcera
duodenal incluyen la historia previa de úlcera péptica, edad avanzada, sexo femenino, altas
dosis o combinación de aines, uso prolongado o concomitante de anticoagulantes y
comorbilidades médicas.
Un meta-análisis encontró que la erradicación del H pylori en pacientes que necesitan
tratamiento con AINES antes de la iniciación de los mismos, se asocia a la disminución de
úlceras pépticas.
Los corticoesteroides solos no aumentan el riesgo de la úlcera péptica, pero si pueden
potenciar el riesgo de úlcera en pacientes que consumen concomitante los aines.
Factores del estilo de vida
El consumo de cigarrillo puede acelerar el vaciamiento gástrico y disminuye la producción
de bicarbonato pancreático. Sin embargo los estudios producen resultados contradictorios.
El cigarrillo es lesivo para la mucosa gastroduodenal y la infiltración del H pylori es mayor
en el antro gástrico de los fumadores.
El consumo del alcohol es conocido como causa de irritación de la mucosa gástrica y
gastritis inespecífica. La evidencia de que el consumo de alcohol sea factor de riesgo para
ulcera duodenal no es concluyente.
Poca evidencia sugiere que la ingesta de cafeína está asociada con riesgo aumentado de
úlcera duodenal.
Estrés sicológico severo
Condiciones de estrés pueden causar úlcera péptica incluyendo las quemaduras, trauma del
SNC, cirugías, y enfermedad médica severa, sepsis, hipotensión, falla respiratoria y
politraumatismo.
Úlceras de Curling son asociadas con tumores cerebrales o trauma, y es típicamente, única,
profunda, con tendencia a la perforación. Se asocian con la carga ácida alta en el estómago
y se puede localizar en estómago o duodeno. Las quemaduras extensas se asocian también
con úlceras de Curling.
Estados hipersecretores
Los siguientes son estados hipersecretores, poco comunes, causantes de úlcera péptica:
 Gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) o neoplasia endocrina múltiple tipo I
(MEN-I)
 Hiperplasia antral de células G
 Mastocitosis sistémica
 Leucemias basofílicas
 Fibrosis quística
 Síndrome de intestino corto
 Hiperparatiroidismo
Genéticos
Mas del 20% de los pacientes tienen una historia familiar de úlcera duodenal, comparado
con solo 5-10% en el grupo de control. Además existe una asociación débil entre la úlcera
duodenal y el tipo de sangre O.
Factores etiológicos adicionales
Cualquiera de los siguientes se puede asociar con la úlcera péptica:
 Cirrosis hepática
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Gastritis alérgica y eosinofílica
 Infección por citomegalovirus
 Enfermedad injerto vs huésped
 Gastropatía urémica
 Gastritis Henoch-Schönlein
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Gastropatía corrosiva
Enfermedad celiaca
Gastropatía biliar
Enfermedad autoinmune
Enfermedad de Crohn
Otras enfermedades granulomatosas (ej., sarcoidosis, histiocitosis X, tuberculosis)
Gastritis flegmonosa y gastritis enfisematosa
Otras infecciones, incluyendo virus Epstein-Barr, HIV, Helicobacter heilmannii,
herpes simplex, influenza, sífilis, Cándida albicans, histoplasmosis, mucormicosis.
Agentes quimioterápicos, como 5-fluorouracilo (5-FU), metotrexate (MTX), y
ciclofosfamida
Radiación local que resulta en lesión de la mucosa que puede llevar a la úlcera
duodenal
Uso de cocaína, que puede causar vasoconstricción localizada, disminuyendo el
flujo sanguíneo y la posibilidad de lesión en la mucosa
Epidemiologia
En los estados unidos, la úlcera péptica afecta aproximadamente 4.5 millones de personas
anualmente. Aproximadamente el 10% de la población en EEUU tiene úlcera duodenal. La
prevalencia de infección por H pylori es de aproximadamente el 20%. La proporción de la
infección aumenta con la edad.
La incidencia de la úlcera duodenal ha disminuido en las ultimas 3-4 décadas. La tasa de
hospitalización de la úlcera duodenal es aproximadamente 30 pacientes por 100,000 casos.
La úlcera duodenal predomina en hombres. La prevalencia es aproximadamente 11-14% en
hombres y 8-11% en mujeres.
Pronóstico
Cuando la causa es tratada, el pronóstico es excelente. La mayoría de los pacientes son
tratados con éxito con la erradicación del H pylori, evitando el consumo de aines y con el
uso apropiado de tratamiento antisecretor. La erradicación del H pylori cambia la historia
natural de la enfermedad, con disminución de la recurrencia de úlcera de 60-90% al 1020%.
Con respecto a las úlceras relacionadas con los aines, la incidencia de perforación es de
aproximadamente 0.3% por paciente cada año, y la incidencia de obstrucción de 0.1% por
paciente cada año.
La mortalidad de la úlcera péptica, que ha disminuido en las últimas décadas, es
aproximadamente 1 muerte por 100,000 casos. Si se considera a todos los pacientes con
úlcera duodenal, la tasa de mortalidad por sangrado es aproximadamente el 5%. La
evidencia de metaanalisis indica que hay disminución de la mortalidad por sangrado en la
úlcera péptica con el uso de inhibidores de bomba de protones luego del tratamiento
endoscópico exitoso.
La cirugía de urgencia para la perforación de la úlcera péptica lleva una mortalidad de 630%. Los factores asociados a alta mortalidad incluyen:
 Shock en el ingreso
 Insuficiencia Renal
 Retardo en la realización de la cirugía más de 12 horas luego de la presentación
 Comorbilidades (ej., cardiovascular, diabetes mellitus)
 Edad mayor de 70 años
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Cirrosis
Inmunosupresión
Localización de la úlcera (la mortalidad asociada a la perforación gástrica es dos
veces mayor que con la perforación de la úlcera duodenal.)
Educación del paciente
Los pacientes deben conocer los agentes potencialmente nocivos, como por ejemplo:
 AINES
 Aspirina
 Alcohol
 Cigarrillo
 Cafeína (ej. café, té, bebidas cola)
 Obesidad
 Estrés
Historia clínica
Antecedentes personales de úlcera péptica, infección por H pylori, ingesta de aines,
cigarrillo.
El dolor epigástrico es el síntoma más común. Se caracteriza por sensación de quemadura y
ocurre luego las comidas—clásicamente, poco después de las comidas en la úlcera gástrica
y 2 a 3 horas luego de las comidas con la úlcera duodenal.
El dolor se puede irradiar a la espalda cuando la úlcera gástrica esta penetrada en la cara
posterior y se complica con pancreatitis.
Los pacientes pueden presentar obstrucción intestinal alta como resultado de una úlcera
duodenal crónica, no tratada, con nauseas y emesis luego de varias horas de la ingesta de
alimentos.
Otras posibles manifestaciones son:
 Dispepsia, incluyendo eructos, distensión e intolerancia a las grasas.
 Acidez
 Disconfort torácico
 Hematemesis o melenas
 Raramente, hematoquecia.
 Anemia (ej., fatiga, disnea)
 Inicio súbito de los síntomas puede indicar perforación.
 La gastritis inducida por aines puede ser silente, especialmente en ancianos.
Los signos de alarma que indiquen remisión al especialista son:
 Sangrado o anemia
 Llenura temprana
 Pérdida de peso inexplicada
 Disfagia progresiva u odinofagia
 Vomito recurrente
 Historia familiar de cáncer GI
Examen físico
En la úlcera péptica no complicada, los hallazgos clínicos son pocos e inespecíficos e
incluyen los siguientes:
 Defensa epigástrica (usualmente leve)

Defensa en cuadrante superior derecha puede sugerir patología biliar o menos
frecuente, úlcera péptica.
 Test guayaco positivo por sangrado digestivo oculto
 Melena por sangrado gastrointestinal agudo o subagudo
 Obstrucción intestinal alta parcial o completa
Los pacientes con úlcera perforada presentan dolor abdominal severo de inicio súbito,
generalizado. Empeora con los movimientos, por lo que asumen la posición fetal. Al
examen físico tienen irritación peritoneal, rigidez y defensa abdominal. Sin embargo los
hallazgos dependen de varios factores como el tamaño de la perforación, cantidad de
contaminación bacteriana y gástrica en la cavidad abdominal, tiempo entre la perforación y
la presentación y sello espontáneo de la perforación. También pueden demostrar signos y
síntomas de shock séptico, como taquicardia, hipotensión y anuria. Esos marcadores
pueden estar ausentes en ancianos e inmunocomprometidos o en diabetes.
Consideraciones diagnosticas
 Dispepsia no ulcerosa o funcional: es un diagnóstico de exclusión en pacientes con
dolor epigástrico crónico.
 Enfermedad de Crohn: puede involucrar cualquier parte del tracto GI. La úlcera
gástrica aislada es rara, aunque también puede causar úlceras duodenales o ileales.
 Síndrome Zollinger-Ellison: es un raro desorden que causa úlceras gástricas o
duodenales (usualmente múltiples) por excesiva secreción acida. Considerarlo si el
paciente presenta úlcera péptica severa, cálculos renales, diarrea acuosa, o
malabsorción. Se puede asociar a la neoplasia endocrina múltiple tipo I. Existen
niveles séricos de gastrina mayores de 200 pg/mL e hipersecreción acida gástrica
basal de más de 15 mEq/h. El inhibidor de la bomba de protones debe ser
suspendido 2 semanas antes de la medición de gastrina.
Diferenciales
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Síndrome coronario agudo
Aneurisma abdominal
Colangitis
Colecistitis
Colelitiasis
Enfermedad diverticular
Perforación de esófago
Esofagitis
Gastritis aguda o crónica
Gastroenteritis
Reflujo gastroesofagico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hepatitis viral
Ayudas diagnósticas
Realizar el test de H pylori es esencial en todos los pacientes con úlcera péptica. La
confirmación de la úlcera se realiza con endoscopia o radiología.
Si hay sospecha diagnostica de úlcera péptica se debe realizar un C Hemático, pruebas de
función hepática, amilasa y lipasa. La anemia es un signo de alarma que obliga a realizar
endoscopia temprana y descartar otras causas de pérdida GI de sangre.
Endoscopia
La endoscopia es el test diagnóstico de elección. Es altamente sensible, pudiendo tomar
biopsias de una úlcera para diferenciar si es benigna o maligna y detectar la infección por H
pylori con biopsias antrales para realizar test de ureasa rápido y /o estudio histopatológico.
La úlcera gástrica aparece como una lesión discreta de la mucosa, a menudo con exudado
fibrinoide. Tienden a ser únicas y bien circunscritas y usualmente de 0.5-2.5 cm de
diámetro. Generalmente en la unión del fundus con el antro, a lo largo de la curvatura
menor. Las úlceras malignas usualmente son irregulares o con márgenes elevados.
Más del 95% de las úlceras duodenales están en la primer porción del duodeno, la mayoría
miden menos de 1 cm de diámetro. Se caracterizan por la presencia de un área bien
demarcada en la mucosa que se puede extender a la muscularis propia.
Imagenología
El paciente que se presenta en forma aguda, tomar una radiografía de tórax es útil para
detectar neumoperitoneo y descartar la perforación. En las Rx de vías digestivas altas con
medio de contraste hidrosoluble, la extravasación del medio de contraste indica perforación
gástrica.
Radiografía con doble contraste con un radiólogo experimentado puede tener alta precisión
diagnóstica como la endoscopia digestiva alta. Es poco sensible para úlceras pequeñas (<
0.5 cm). La desventaja es que no puede tomar biopsia ni descartar infección por H pylori.
Angiografía
Puede ser necesaria en pacientes con sangrado GI masivo en quien no se puede realizar la
EVDA. Se necesita una tasa de sangrado de 0.5 mL/min o más, lo que le da precisión para
identificar el sitio de sangrado y además puede ser terapéutica al inyectar agentes
vasoconstrictores.
Test de gastrina sérica
Descartar el síndrome de Zollinger-Ellison en ciertos casos como:
 Pacientes con múltiples úlceras
 Ulceras distales al bulbo duodenal
 Fuerte historia familiar de úlcera péptica
 Ulcera péptica asociada a diarrea, esteatorrea y pérdida de peso
 Ulcera péptica no asociado a H pylori o uso de AINES
 Ulcera péptica asociada a hipercalcemia o cálculos renales
 Ulcera refractaria a tratamiento médico
 Ulcera recurrente luego de cirugía
Test de estimulación de secretina
Puede ser requerido si el diagnóstico de Sx de Zollinger-Ellison no puede ser realizado solo
con el nivel de gastrina sérico. Este test puede diferenciar el Sx de Zollinger-Ellison de
otras condiciones con altos niveles de gastrina, tales como el uso de terapia antisecretora
con inhibidor de bomba de protones, falla renal u obstrucción gástrica.
Biopsia
Una simple biopsia ofrece el 70% de precisión diagnostica en cáncer gástrico, pero 7
biopsias simples obtenidas de la base y márgenes de la úlcera aumentan la sensibilidad al
99%.
Manejo en Urgencias
El manejo depende de la presentación clínica e incluye:
 CH para evaluar el paciente con sangrado agudo o crónico.
 Electrolitos, BUN y creatinina son útiles en pacientes críticos que requieren
reanimación con líquidos.
 Hemoclasificación y pruebas cruzadas para transfusión en paciente inestable o
paciente potencialmente critico.
 PTT, PT e INR son indicados en pacientes con sangrado activo o que usan
anticoagulantes.
 Amilasas, lipasas y transaminasas para descartar otras causas de dolor epigástrico.
Consideraciones terapéuticas
El tratamiento depende de la etiología y la presentación clínica. Las opciones incluyen
terapia antisecretora, terapia triple empírica para infección por H pylori, endoscopia luego
de tratamiento adecuado y serología para H pylori luego de la terapia triple a los pacientes
infectados.
La endoscopia documenta la cicatrización de la úlcera gástrica y descarta cáncer gástrico.
Usualmente se realiza 6-8 semanas luego del diagnóstico inicial. En úlceras complicadas
debe confirmarse la resolución del H pylori con test no invasivos, como la prueba de urea
en el aliento o prueba de antígeno fecal.
Realizar la endoscopia temprana en pacientes mayores de 45-50 años y en pacientes con
síntomas de alarma, tales como disfagia, emesis recurrente, pérdida de peso o sangrado. La
edad es un factor de riesgo independiente para la incidencia y la mortalidad de la
hemorragia digestiva por úlcera péptica, con el riesgo cada vez mayor para las personas
mayores de 65 años y cada vez más para los mayores de 75 años.
La indicación para cirugía urgente incluye falla en el tratamiento endoscópico, recidiva de
sangrado luego del manejo endoscópico (cirugía luego de 2 intentos fallidos por
endoscopia) y perforación.
SANGRADO DIGESTIVO
Terapia endoscópica
El sangrado digestivo por úlcera péptica es común. La evaluación endoscópica puede
disminuir la estancia hospitalaria al identificar los pacientes de bajo riesgo de resangrado.
Además, reduce la posibilidad de resangrado y la necesidad de cirugía.
Los pacientes pueden ser clasificados en alto y bajo riesgo de resangrado por la presencia o
ausencia de estigmas en la endoscopia.
Estigmas de alto riesgo:
 Sangrado activo (90% riesgo de resangrado)
 Vaso visible (50% riesgo de resangrado)
 Coágulo reciente (30% riesgo de resangrado)
Las úlceras con estos estigmas requieren terapia endoscópica, mientras que las que tienen la
base limpia, no. En ausencia de estigmas, el paciente puede ser dado de alta a casa con
tratamiento médico dentro las 48 horas.
Varias modalidades de manejo endoscópica están disponibles, tales como la terapia de
inyección, coagulación, clips hemostáticos, coagulación con plasma argón y
combinaciones. La terapia de inyección puede ser realizada con epinefrina en una dilución
de 1:10,000 o con alcohol absoluto. La terapia térmica se realiza con una sonda de calor o
una sonda bipolar. Los hemoclips son útiles para el sangrado agudo aproximando los
bordes.
La EVDA es exitosa en el 90% de los pacientes; cuando esto falla la embolización
transcateter puede ser útil.
Los factores de riesgo que predicen la recidiva del sangrado superior no variceal son:
 Suspensión del uso de inhibidor de bomba de protones luego del tratamiento
endoscópico.
 Sangrado demostrado por endoscopia.
 Uso de heparina
 Sangrado en un paciente con enfermedad hepática moderada a severa.
 Inestabilidad hemodinámica antes de la endoscopia.
 Comorbilidades
 Ulceras de gran tamaño
 Ulceras duodenales en la pared posterior
Estas personas de alto riesgo deben ser manejadas inicialmente en la UCI y luego debe
realizarse endoscopia para second-look, ya que muchos de esos factores (edad avanzada,
comorbilidades, sangrado intrahospitalario, recidiva, shock hipovolémico, necesidad de
cirugía) se asocian con mortalidad hospitalaria.
Supresión acida
La supresión acida es el principio farmacológico. Reducir la acidez gástrica mejora la
hemostasia ya que disminuyen la actividad de la pepsina convirtiendo un ambiente alcalino.
La pepsina antagoniza el proceso hemostático degradando los coágulos de fibrina. Dos
clases de medicamentos inhibidores de ácido son los antagonistas de receptor de histamina
2 (ARH2) e inhibidores de la bomba de protones (IBP). Ejemplos de ARH2 incluyen
ranitidina, cimetidina, famotidina y nizatidina. Ejemplos de IBP son omeprazol,
pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol.
El uso prolongado de IBP puede disminuir la absorción de algunos medicamentos.
La administración parenteral de IBP es indicada luego de la terapia endoscópica exitosa
para las úlceras con signos de alto riesgo, tales como sangrado activo, vaso visible y
coagulo adherido. El uso de IBP parenteral antes de la endoscopia es una práctica común.
Infección por H pylori
Régimen triple
Consiste en IBP, amoxicilina y claritromicina por 7-14 días. Siendo más efectivo si dura
más el tratamiento (14 d vs 7 d). La amoxicilina puede ser reemplazada por metronidazol
en pacientes alérgicos a la penicilina.
Las terapias triples por 14 días son:
Omeprazol o Lansoprazol o Rabeprazol o Esomeprazol más Claritromicina y Amoxicilina
Alternativas
Omeprazol o Lansoprazol o Rabeprazol o Esomeprazol más Claritromicina y Metronidazol
Terapia cuádruple
Es reservada para pacientes a quienes el tratamiento ha fallado: IBP o ranitidina, Bismuto,
Metronidazol, Tetraciclina.
Considerar terapia de mantenimiento con la mitad de la dosis estándar de ARH2 antes de
acostarse en pacientes con úlceras recurrentes, refractarias o complicadas.
Atención de Urgencias
Los objetivos del tratamiento en la fase aguda son mejorar las molestias y proteger la
mucosa gástrica para promover la curación.
Los pacientes de alto riesgo incluyen los siguientes:
 Sangrado con inestabilidad hemodinámica
 Hematemesis o hematoquecia que recidiva
 Falla de aclaramiento con el lavado gástrico
 Coagulopatía
 Comorbilidades (cardiacas, pulmonares o renales)
 Edad avanzada
Manejo farmacológico
Antiácidos o un coctel GI (un antiácido con lidocaína y/o antiespasmódico) puede ser usado
para el manejo sintomático.
El manejo empírico de H pylori no es recomendado. Solo se realiza luego de confirmarlo.
Estas pruebas no se realizan en el servicio de urgencias.
Sangrado
El sangrado gástrico masivo es la complicación más difícil de manejar. Las metas de la
resucitación son:
 Tener acceso IV adecuado para reemplazar volumen, inicialmente con cristaloides,
si continúa hipotensión luego de 2 L, considerar transfusión sanguínea.
 Catéter venoso central para monitoreo cuando la resucitación lo amerite.
 Protección de la vía aérea con intubación en caso de sangrado masivo.
 Succión nasogástrica ayuda a vaciar el estomago y contraerlo.
 IBP intravenoso reduce la mortalidad y la incidencia de recidiva y la necesidad de
cirugía; cirugía o intervención endoscópica puede ser requerida.
Los pacientes con sangrado significativo requieren usualmente manejo en la unidad de
cuidado intensivo.
Manejo quirúrgico de la ulcera perforada
Con el éxito del manejo medico, la cirugía tiene un papel limitado en el manejo de la úlcera
péptica. La cirugía electiva ha sido virtualmente abandonada. En general el 5% de las
úlceras que sangran requieren manejo quirúrgico. Las indicaciones para la cirugía de
urgencia son:
 Falla en la hemostasia endoscópica
 Recidiva del sangrado luego de manejo endoscópico (luego de 2 intentos fallidos)
 Perforación
El procedimiento apropiado depende de la localización y la naturaleza de la úlcera. Se
recomienda la sutura simple de la úlcera con el tratamiento de la infección por H pylori.
Las opciones quirúrgicas adicionales para la úlcera refractaría o complicada son la
vagotomía y piloroplastia, vagotomía y antrectomía con reconstrucción en gastroduodenal
(Billroth I) o gastroyeyunal (Billroth II), o una vagotomía supraselectiva.
Las dificultades para el reparo laparoscópico de la úlcera perforada son las grandes
perforaciones, la localización posterior y el shock séptico.
Las complicaciones quirúrgicas incluyen neumonía (30%), infección de la herida, absceso
abdominal (15%), problemas cardiacos (especialmente en mayores de >70 años), diarrea
(30% luego de vagotomía), síndrome de dumping (10% luego de vagotomía y
procedimientos de drenaje).
Complicaciones de la úlcera péptica
Ulceras refractarias al manejo, aunque raras luego de la erradicación del H pylori y el uso
de terapia antisecretora.
La obstrucción es posible en los casos de úlceras refractarias al tratamiento antisecretor
agresivo, y puede persistir o recurrir luego de la dilatación endoscópica con balón.
La perforación también es posible y la penetración a otros órganos pudiendo hasta
ocasionar fistulas (gastrocólica).
Los pacientes con úlcera gástrica tienen riesgo de desarrollar malignidad, de
aproximadamente 2% en los primeros 3 años. Un factor de riesgo importante es la
presencia del H pylori que se asocia con el linfoma gástrico MALT, la erradicación causa la
remisión del linfoma MALT. La malignidad debe ser considerada en las úlceras gástricas
que no cicatrizan. La ultrasonografía endoscópica es útil para evaluar la invasión mucosa o
adenopatías.
TTO QX ULCERA PERFORADA
Manejo quirúrgico vs médico
Wangensteen y cols reportaron que un paciente con perforación pero sin evidencia de
neumoperitoneo, puede asumirse que la perforación ya está sellada y defienden el manejo
medico de tales pacientes. Sin embargo también indican que se deben operar los pacientes
con evidencia de neumoperitoneo.
Berne y Donovan indicaron el uso de las vías digestivas con medio de contraste
hidrosoluble para demostrar el cierre de la perforación, ellos demostraron que más del 40%
de las ulceras perforadas no se evidenciaba la fuga. Concluyeron que a los pacientes que se
les encontraba peritonitis no se le realizaba. Su mortalidad fue del 6% en el grupo de
manejo quirúrgico y 3% en el médico.
A pesar de los argumentos a favor del manejo medico de la úlcera perforada, la demora en
la realización de la cirugía más de 12 horas de la presentación demostró empeorar los
resultados. Así que cuando definitivamente está indicada la cirugía debe realizarse lo antes
posible.
Consideraciones quirúrgicas
El paciente es colocado en posición supina y se realiza una incisión en línea media que
puede ser extendida hasta la sínfisis púbica si es necesario.
En la cavidad abdominal, se examina cuidadosamente el estómago y el duodeno para
determinar el sitio de la perforación.
La elección del procedimiento depende de variables como la presencia de shock,
comorbilidades graves, grado de contaminación, tamaño y duración de la perforación,
antecedentes.
En la úlcera duodenal perforada con presencia de comorbilidades graves y contaminación
severa, la técnica más segura es el cierre simple con un parche de Graham usando el
omento. Si la contaminación es mínima y el paciente está estable, un procedimiento
definitivo puede ser realizado, que puede ser una vagotomía supraselectiva, vagotomía
troncal y piloroplastia o vagotomía y antrectomía.
Para la úlcera gástrica perforada, si el paciente esta critico, la úlcera debe ser resecada con
electrocauterio y el defecto se cierra. En un paciente estable, enviar la úlcera resecada a
biopsia por congelación. Si el resultado es benigno se puede realizar una gastrectomía distal
con reconstrucción Billroth I o Billroth II.
Cuidados posteriores
Dejar sonda nasogástrica por 2 a 3dias postoperatorios, dependiendo del retorno de la
función GI e iniciar la progresión de la dieta en forma lenta. Se debe realizar EVDA para
evaluar la cicatrización a las 4-6 semanas luego de la cirugía.