ESTIMADO PADRE O TUTOR: NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

CARTA PARA EL HOGAR PARA COMIDAS GRATIS O DE PRECIO REDUCIDO – AÑO ESCOLAR 2016-2017
ESTIMADO PADRE O TUTOR:
Saddleback Valley Unified School District participa en los
programas Nacionales de Almuerzo y Desayuno Escolar. Cada
día se sirven comidas nutritivas en la escuela. Los estudiantes
pueden comprar un almuerzo por $2.75 en las escuelas primarias
o por $3.50 en las escuelas Intermedias o en las Preparatorias.
Los alumnos pueden comprar un desayuno por $1.75 en las
escuelas primarias o por $2.25 en las escuelas Intermedias o en
las Preparatorias. Los estudiantes elegibles pueden recibir
almuerzo gratis o precio reducido de $ 0.40 y el desayuno por
$0.30. Usted o sus hijos no tienen que ser ciudadanos
americanos para calificar para comida gratis o precio reducido.
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (NSS) —La solicitud debe
incluir los últimos 4 dígitos del seguro social del adulto que
firme. Si el adulto no tiene un número de seguro social,
marque la casilla “No tengo NSS” Si usted a listado un
número de caso para uno de estos beneficios: CalFresh,
CalWORKs, o FDPIR para su hijo/a, o si la solicitud es de un
hijo adoptivo, el NSS del adulto que firme la solicitud no es
requerido.
CERTIFICACIÓN DIRECTA —Este distrito participa en la
Certificación Directa. Si su hogar actualmente recibe
beneficios de uno de los siguientes programas: CalFresh
previamente conocido por Estampillas de Alimentos,
Programa de Oportunidades Laborales y Responsabilidad
Infantil del Estado de California (CalWORKs), o Programa de
Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas (FDPIR).
NO complete una solicitud de comida. Un Oficial Escolar le
notificara de la elegibilidad de sus hijos para comida gratis.
Si usted no es contactado para el September 01, 2015 pero
cree que sus hijos son elegibles para comida gratis, por
favor contacte al distrito. Puede que necesite completar
una aplicación.
HOGARES VARIADOS CON NIÑOS DIRECTAMENTE
CERTIFICADOS, ADOPTIVOS, Y/O NO DIRECTAMENTE
CERTIFICADOS —Para aplicar complete la Solicitud para
comidas Gratis y Precio Reducido, fírmela y devuélvala al
distrito. Los hogares deben completar una solicitud, si el
niño/a no tiene un numero de caso o/y no es hijo/a
adoptivo.
BENEFICIOS DE FDPIR—Los hogares que participan en
FDPIR son elegibles categóricamente para comidas/leche
gratis. El FDPIR está autorizado por la Sección 4(b) de la ley
de Estampillas de Comida de 1977. En esta sección los
hogares elegibles pueden optar participar en el
Programa de CalFresh o en el FDPIR. Como los hogares
tienen la opción de participar en cualquiera de los
programas, hogares FDPIR han sido determinados a recibir
los mismos beneficios categóricos como los hogares
CalFresh.
NIÑOS ADOPTADOS TEMPORAL o NIÑOS PUESTOS EN
CUIDADO FUERA DEL HOGAR— Que son la
responsabilidad legal de una agencia de protección o de la
corte. Niños adoptados son categóricamente elegibles para
comida gratis sin aplicación adicional, pero la elegibilidad
no se extiende a otros niños en el hogar. Hogares con hijos
adoptivos y no adoptivos se les anima a completar una
solicitud ya que los hijos adoptivos cuentan como
miembros del hogar, y pueden ayudar a la familia a calificar
para calificar para comida gratis o a precio reducido basado
el tamaño y ingresos. Si decide poner a los niños adoptivos
y no adoptivos en la aplicación, tendrá que reportar, los
ingresos de los niños adoptivos y no adoptivos (ingreso
personal proveído al niño por ganado por el niño), si los
hubiese, y el padre adoptivo firma la aplicación y provee los
últimos 4 dígitos su Número de Seguro Social.
INGRESOS DEL HOGAR—Para solicitar, llene la solicitud para
comida gratis o a precio reducido. Siga las instrucciones
sobre la aplicación y vea el informe de ingresos para
reportar escrito a la derecha, fírmela y devuelva al distrito.
INGRESOS DE VIVIENDA MILITAR—Si usted está en la
Iniciativa de Privatización de Vivienda Militar o recibe pago
de combate, no incluya estos fondos, como ingresos. Debe
reportar los beneficios militares recibidos en efectivo, tales
como subsidios de vivienda (fuera de la base o en el
mercado general de inmuebles comerciales/privado de
bienes raíces), alimentos, ropa, y los ingresos del miembro
de servicio desplegado puestos a disposición por ellos o en
su nombre a su hogar.
SIN HOGAR, FUGITIVOS, Y MIGRANTE — contacte a la
escuela por detalles.
COMIDAS PARA INCAPASITADOS—Si usted cree que su hijo
necesita un sustituto alimenticio o modificar la textura
debido a una incapacidad, por favor póngase en contacto
con Servicios de Comida 949-830-4030 x1. Un niño con una
incapacidad tiene derecho a una comida especial sin cargo
adicional, si la incapacidad le impide al niño comer la comida
regular.
PARTICIPANTES DE WIC — Si usted recibe beneficios bajo el
Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres,
Infantes y Niños (conocido como WIC), su hijo puede ser
elegible para recibir comida gratis o a precio reducido. Le
animamos a completar una solicitud devolverla para
procesarla.
SOLICITUD DE BENEFICIOS — Usted puede solicitar los
beneficios de comida en cualquier momento durante el año
escolar. Si usted no es elegible ahora, pero su ingreso
disminuye durante el año escolar, usted pierde su trabajo,
aumenta la familia, o usted es elegible para CalFresh,
CalWORKs, o FDPIR, usted puede presentar una solicitud en
ese momento.
APPLICACION COMPLETA DEL HOGAR— La aplicación no
puede ser aprobada a menos que contenga la información
completa de la elegibilidad. Si usted no anota el número del
caso de CalFresh, CalWORKs, o FDPIR para cada estudiante
(o un miembro adulto de la familia) en la solicitud, usted debe
completar lo siguiente:
Nota: Usted debe completar una solicitud con todos los miembros
del hogar y su ingreso, para un niño que vive con familiares o
amigos, si el niño está o no bajo la tutela de la corte.
PASO 1: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
A)Haga una lista con los nombres de cada niño. Para cada
niño, imprima su primer nombre, inicial de su segundo
nombre, y apellido. Ponga sólo un nombre por línea. Al escribir
los nombres, ponga una sola letra en cada casilla. No continúe
si no hay más casillas. Si no le alcanzan las líneas del
formulario, agregue una hoja con toda la información
requerida para los niños adicionales. B) ¿Es el niño o la niña
estudiante en [nombre de la escuela/distrito escolar aquí]?
Marque “Sí” o “No” bajo la columna titulada “Estudiante” para
indicar los niños que asisten a [nombre de la escuela/distrito
escolar aquí]. C) ¿Tiene algún niño adoptivo temporal
(foster)? Si algún niño(a) está con usted como adoptivo
temporal, marque la casilla titulada “Foster Child” al lado del
nombre del niño(a). Los niños adoptivos temporales que viven
con usted se considerarán como miembros de su hogar y
deben ser listados en su solicitud. Si usted está solicitando
solamente para los niños adoptivos temporales, después de
completar PASO 1, vaya al PASO 4 de la solicitud y estas
instrucciones. D) ¿Hay niños sin hogar, migrantes o fugitivos?
Si usted cree que algún niño listado en esta sección puede
caber en estas descripciones, favor marque la casilla al lado del
nombre del niño(a) titulada “Sin Hogar, migrante, Fugitivo” y
complete todos los pasos de la solicitud
PASO 2: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Si alguien en su hogar participa en los programas de asistencia
indicados abajo, sus niños son elegibles para recibir comida
gratuita escolar: El Programa Suplementario de Asistencia
Nutricional (CalFresh), Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas (CalWORKS), o El Programa de Distribución de
Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR) Si alguien en su
hogar participa en alguno de los programas mencionados
arriba, usted necesita escribir sólo un número de caso. Vaya al
PASO 4.
PASO 3: DECLARE EL INGRESO DE TODOS LOS MIEMBROS DEL
HOGAR
A) Reporte todos los ingresos de los niños. Vea tabla titulada
“Fuentes de Ingreso Para Niños” en estas instrucciones y
reporte el ingreso total bruto para TODOS los niños listados en
Paso 1 en la casilla señalada “Ingreso Total del Niño.”
Solamente incluya el ingreso de los niños adoptivos temporales
si usted está solicitando para ellos junto con el resto de los
miembros de su hogar. Es opcional incluir en la lista los niños
adoptivos temporales que viven en el hogar.
B) Haga una lista de los adultos miembros del hogar. Escriba
en letra de molde el nombre de cada miembro del hogar en las
casillas marcadas “Nombres de Miembros Adultos del Hogar
(Primer Nombre y Apellido).” No incluya a los miembros del
hogar usted puso en el PASO 1. Si un(a) niño(a) listado(a) en
PASO 1 tiene ingreso, siga las instrucciones en PASO 3, Parte A.
PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE ADULTO
Toda solicitud debe ser firmada por un miembro adulto del
hogar. Al firmar la solicitud, ese miembro del hogar certifica
que toda la información ha sido reportada de una manera
completa y verdadera. Antes de completar esta sección,
asegúrese también de leer las declaraciones de derechos civiles
y de privacidad al reverso de la solicitud.
CARTA PARA EL HOGAR PARA COMIDAS GRATIS O DE PRECIO REDUCIDO – AÑO ESCOLAR 2016-2017
DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD—La Ley Nacional del
Almuerzo Escolar de Richard B. Russell exige la información
en esta solicitud. Usted no tiene que dar la información,
pero si no lo hace, nosotros no podemos autorizar que sus
hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Usted
debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de
Seguro Social del adulto del hogar quien firma la solicitud.
Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no
es necesario si usted está solicitando para un hijo de
crianza o cuando usted anota CalFresh, CalWORKs, o
FDPIR u otro identificador FDPIR para su niño o cuando
usted indica que el adulto del hogar quién firma la solicitud
no tiene un NSS. El tamaño de su familia, los ingresos del
hogar, y los cuatro últimos dígitos de su número de seguro
social permanecerá confidencial y no será compartido.
Nosotros usaremos su información para determinar si su
hijo es elegible para recibir comidas gratis o a precio
reducido, y para la administración y cumplimiento de los
programas de almuerzo y desayuno.
IDENTIFICACIÓN PÚBLICA— Los niños que reciben comida
gratis o a precios reducidos tienen que ser tratados de la
misma manera que los niños que pagan precio completo
por las comidas, y no se identifican abiertamente.
AUDIENCIA JUSTA—Si no está de acuerdo con la decisión
del distrito respecto a la determinación de la elegibilidad
de su solicitud o el resultado de la verificación, puede
discutirlo con el distrito. Usted también tiene el derecho a
un audiencia justa. Una audiencia justa se puede solicitar
llamando o escribiendo al siguiente oficial escolar:
Riki Pollard, Director of Food Services
Saddleback Valley Unified School District
25566 Peter A. Hartman Way
Mission Viejo, CA 92691
(949) 830-4030
INGRESOS DE LOS TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA—
Pueden utilizar los ingresos del año pasado como base para
proyectar los ingresos netos del año en curso, a menos que
su ingreso neto actual proporciona una medida más
precisa. El ingreso que se tiene que reportar es el ingreso
derivado del negocio menos los costos operativos
incurridos en la generación de esos ingresos. Las
deducciones por gastos personales como gastos médicos y
otras deducciones de negocios no se permiten en la
reducción del ingreso bruto del negocio.
CALCULANDO LOS INGRESOS— Anote todos los adultos en el
hogar, ya sea que reciban o no ingresos. Para cada miembro
en el hogar con ingresos: anote la cantidad de los ingresos
corrientes, entre la fuente de los ingresos corrientes
recibidos, como el de los salarios, pensiones, jubilación,
asistencia social, manutención de hijos, y así sucesivamente,
para cada categoría, y con qué frecuencia lo recibe. Los
ingresos brutos procedentes de trabajo es la cantidad que
usted gana antes de impuestos y otras deducciones. Si
alguna cantidad recibida fue más o menos de lo normal,
escriba el ingreso habitual o proyectado. Las familias que
reciben diferentes intervalos de ingresos deben anualizar sus
ingresos mediante el cálculo de la semana x 52, cada dos
semanas x 26, dos veces al mes x 24, y mensual x 12.
eligltrpricespnSPANISH 201617.doc
DECLARACIÓN SIN DISCRIMINACIÓN— De conformidad con
la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y
políticas de derechos civiles del Departamento de
Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés),
se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados
e instituciones que participan o administran programas del
USDA discriminen sobre la base de raza, color,
nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad,
creencias políticas, o en represalia o venganza por
actividades previas de derechos civiles en algún programa
o actividad realizados o financiados por el USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios
alternativos para la comunicación de la información del
programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes,
cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben
ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la
que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con
dificultades de audición o con discapacidades del habla
pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal
Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] llamando
al (800) 877-8339. Además, la información del programa se
puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete
el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa
del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en:
http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/
Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf. y en cualquier
oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e
incluya en la carta toda la información solicitada en el
formulario. Para solicitar una copia del formulario de
denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario
lleno o carta al USDA por:
(1)
(2)
(3)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
fax: (202) 690-7442; o
correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de
oportunidades.
¿Necesita ayuda con la solicitud o si tiene preguntas? Por
favor, póngase en contacto con,
Kim Segler, Director of Food Services
Saddleback Valley Unified School District
25566 Peter A. Hartman Way
Mission Viejo, CA 92691
(949) 830-4030 x 2
Usted será notificado por el distrito cuando su solicitud haya
sido aprobada o negada para comidas gratis o a precio
reducido.
Atentamente,
Riki Pollard
Directora de servicios de Comida
Ingresos para Reportar
Ganancias
de trabajo
antes de las
deduccione
s; incluya
todos los
trabajos
Pensión
Seguro
Social de
Jubilación
Bienestar
Social,
Manutenci
ón de
Menores,
Pensión
Alimenticia
Anote Otro
ingresos
Sueldos, salarios y propinas en bruto,
beneficios de huelga, compensación por
desempleo, compensación de los trabajadores,
e ingresos netos del negocio propio o finca
Pensiones, Ingreso Social Suplementario, los
pagos de jubilación, ingresos del Seguro Social
(SSI) (incluyendo si un niño recibe SSI)
Los pagos de asistencia pública, pagos sociales,
pensión alimenticia, y los pagos de
manutención de niños
Beneficios de incapacidad, dinero en efectivo
retirado de ahorros, intereses y dividendos,
ingresos de propiedades, fideicomisos e
inversiones, contribuciones regulares de
personas que no viven en el hogar, regalías
netas, rentas , y cualquier ingresos temporal
Guia de Ingresos Elegibles
Julio 1, 2016–Junio 30, 2017
Personas
En Hogar
Anual
Mensual Quincenal
1
$ 21,978
$ 1,832
$ 916
2
29,637
2,470
1,235
3
37,296
3,108
1,554
4
44,955
3,747
1,874
5
52,614
4,385
2,193
6
60,273
5,023
2,512
7
67,951
5,663
2,832
8
75,647
6,304
3,152
Para cada miembro adicional del hogar añade:
$ 7,696
$ 642
$ 321
Cada Dos
Semanas Semanal
$ 846
$ 423
1,140
570
1,435
718
1,730
865
2,024
1,012
2,319
1,160
2,614
1,307
2,910
1,455
$ 296
$ 148
año escolar 2016-2017 Saddleback Valley USD Solicitud de comidas gratis o a precio reducido
California Department of Education, June 2016
Llene una solicitud por hogar.
Artículo 49557(a) del Código de Educación de California: “Las solicitudes de comidas gratis o a precio reducido se pueden presentar en cualquier momento durante un día de clase. A los menores que participen en el Programa Nacional
de Almuerzos Escolares (federal National School Lunch Program) no se les identificará abiertamente con el uso de fichas, boletos o filas para servir especiales; entradas o comedores separados; ni por ningún otro medio”.
Anote TODOS los miembros del hogar que son bebés, niños o estudiantes hasta el grado 12 (si necesita más espacio para más nombres, adjunte otra hoja de papel)
¿Estudiante?
Sí
No
Inicial Apellido del menor
Primer nombre del menor
Los menores bajo cuidado
adoptivo temporal, y los que
cumplen con la definición de sin
hogar, inmigrante o se fugó del
hogar reúnen los requisitos para
recibir comidas gratis. Para obtener
más información, lea Cómo solicitar
comidas escolares gratis o a precio
reducido.
PASO 2
CalFresh
CalWORKs
FDPIR Número de caso:
Si respondió que NO > Llene el PASO 3
Anote sólo un número de caso en este espacio.
Declare los ingresos de TODOS los miembros del hogar (sáltese este paso si respondió que ‘Sí’ en el PASO 2)
A. Ingresos de los menores
Ingresos totales de
los menores
En ocasiones, los menores del hogar tienen ingresos. Incluya aquí los ingresos TOTALES que reciben todos los miembros
Para obtener más
información lea Cómo
solicitar comidas
escolares gratis o a
precio reducido.
La sección Fuentes de
ingresos de los
menores le ayudará a
contestar la pregunta
Ingresos de los
menores. La sección
Fuentes de ingresos
de los adultos le
ayudará con la sección
Todos los miembros
adultos del hogar.
¿Frecuencia?
Semanal mente Cada 2 semanas 2 veces al mes Mensualmente
$
del hogar anotados en el PASO 1.
B. Todos los miembros adultos del hogar (incluyéndolo a usted)
Anote todos los miembros del hogar que no anotó en el PASO 1 (incluyéndose a usted mismo) incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro que reciba ingresos, declare los ingresos totales de cada fuente en
números redondos. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, anote ‘0’. Si anota ‘0’ o deja los campos en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que declarar.
Asistencia pública/
manutención de menores/
¿Frecuencia?
Nombre de los miembros adultos del hogar (nombre y
apellido)
Ingresos de trabajo
Semanalmente Cada 2 semanas
¿Frecuencia?
2 veces por mes Mensualmente
pensión alimenticia
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Últimos cuatro dígitos del número de seguro social (SSN)
del principal proveedor o de otro miembro adulto del hogar
X
X
X
¿Frecuencia
Pensiones/jubilación/
Semanalmente Cada 2 semanas
2 veces al mes Mensualmente
$
Total de miembros del hogar
(Del PASO 1 y PASO 3)
PASO 4
Sin hogar,
inmigrante, se
fugó del hogar
¿Algún miembro del hogar (incluyéndolo a usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de asistencia?
Si respondió que SÍ > Marque la casilla del programa pertinente, anote el número de caso y vaya al PASO 4 (No llene el PASO 3)
PASO 3
Bajo
cuidado
adoptivo
temporal
Fecha de nacimiento
Marque todos los pertinentes
PASO 1
Definición de miembro del hogar:
“Cualquier persona que viva con
usted y comparta los ingresos y
gastos, incluso si no es su
pariente”.
X
X
todos los demás ingresos
Semanalmente Cada 2 semanas 2 veces por mes Mensualmente
Marque la casilla si no tiene SSN
Información de contacto y firma del adulto
Certificación: “Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se proporciona en relación con la recepción de fondos federales y que los funcionarios escolares podrían verificar (revisar)
la información. Entiendo que si doy intencionalmente información falsa, mis hijos podrían perder los beneficios alimentarios y yo podría ser enjuiciado bajo las leyes estatales y federales pertinentes”.
Dirección
OPCIONAL
No. de departamento
Ciudad
Estado Código postal
Teléfono o correo electrónico
Identidad étnica y racial de los menores
Firma del adulto que llenó este formulario
Nombre en letra de molde del adulto que llenó este formulario
Fecha de hoy
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Estamos obligados a pedir esta información sobre la raza e identidad étnica de sus hijos. Esta información es importante y nos ayuda a asegurarnos de que estamos sirviendo plenamente a nuestra comunidad. Responder esta sección es opcional y no afecta el cumplimiento de los requisitos de sus hijos para recibir comidas gratis o a precio
reducido.
Identidad étnica (marque una):
Hispano o latino
No hispano o latino
Raza (marque una o más):
Asiático
Indígena americano o nativo de Alaska
Negro o afroestadounidense
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
NO LLENE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. ES PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE.
How often?
Total Household Income Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly Yearly
Total Household Members
Annual Income Conversion
Weekly x52 | Bi-Weekly x26 | Twice Per Month x24 | Monthly x12
Determining Official
Date
Confirming Official
Approved as:
Verified as:
Free
Reduced-Price
Paid (Denied)
Reason: ____________________________
Date
Verifying Official
Homeless
Migrant
Runaway
Categorical
Error Prone
Date
Blanco
California Department of Education, May 2016
School Year 2016-2017 Saddleback Valley Unified School District Application for Free and Reduced-Price Meals Complete only ONE application per household.
Read the instructions included with Application on how to apply. Please print and use a pen. You may also apply online at www.lunchapplication.com. This institution is an equal opportunity provider.
California Education Code Section 49557(a): “Applications for free and reduced-price meals may be submitted at any time during a school day. Children participating in the federal National School
Lunch Program will not be overtly identified by the use of special tokens, special tickets, special serving lines, separate entrances, separate dining areas, or by any other means.”
STEP 1 – STUDENT INFORMATION
Children in Foster Care and children who meet the definition of Homeless, Migrant, or Runaway are eligible for free meals. Attach another sheet of paper for additional names.
Enter the name of EACH STUDENT who will attend school
Check the applicable box if the student is
Enter school name and grade level
Enter student’s birth date
(First, Middle Initial, Last)
foster, homeless, migrant, or runaway.
Foster Child
Homeless
Migrant
Runaway
EXAMPLE: Joseph P Adams
Lincoln Elementary
1st
12-15-2010
STEP 2 – ASSISTANCE PROGRAMS: CalFresh, CalWORKs, or FDPIR
Do ANY household members (including yourself) currently participate in one of the following assistance programs?
If NO, skip STEP 2 and complete STEP 3.
Select Program Type:
If YES, do not complete STEP 3. Check the applicable program
box, enter one case number, and then go to STEP 4.
CalFresh CalWORKs FDPIR
STEP 4 – CONTACT INFORMATION & ADULT SIGNATURE
Enter Case Number:
STEP 3 – REPORT INCOME FOR ALL HOUSEHOLD MEMBERS (Skip this step if you answered ‘Yes’ to STEP 2)
A. STUDENT INCOME: Sometimes students in the household earn income. Please include the TOTAL income earned by Total Student Income
How Often
all students listed in STEP 1 here. Report total income in whole dollars earned before taxes and deductions.
$
Enter the appropriate pay period: W = Weekly, 2W = Bi-Weekly, 2M = Twice a Month, M = Monthly, Y = Yearly
B. ALL OTHER HOUSEHOLD MEMBERS (including yourself): List ALL household members not listed in STEP 1 even if they do not receive income. For each
household member, report the TOTAL income for each source in whole dollars only. If they do not receive income from any source, write “0”. If you enter
“0” or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report. Report all income earned before taxes and deductions.
Enter the appropriate pay period in the “How Often” column: W = Weekly, 2W = Bi-Weekly, 2M = Twice a Month, M = Monthly, Y = Yearly
Enter the name of ALL OTHER Household Members
How
Public Assistance/SSI/ How
Pensions/Retirement/
How
Earnings from Work
(First and Last)
Often Child Support/Alimony Often
All Other Income
Often
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Certification: “I certify (promise) that all information on this
application is true and that all income is reported. I understand
that this information is given in connection with the receipt of
federal funds, and that school officials may verify (check) the
information. I am aware that if I purposely give false information,
my children may lose meal benefits, and I may be prosecuted
under applicable state and federal laws.”
Signature of adult completing this form:
Print Name:
Today’s Date:
Phone Number:
Address:
Total Household Members
(Children and Adults)
Enter the last four digits of Social Security number (SSN) from
the Primary Wage Earner or Other Adult Household Member
DO NOT COMPLETE. SCHOOL USE ONLY
Annual Income Conversion: Weekly x52, Bi-Weekly x26, Twice a Month x24, Monthly x12
How Often? Weekly Bi-Weekly Twice a Month Monthly Yearly
Total Household Income
Total Household Size
Categorical
Eligibility Status: Free
Verified as: Homeless
Determining Official’s Signature:
Reduced-price
Migrant
Paid (Denied)
Runaway
Error Prone
Date:
Confirming Official’s Signature:
Date:
Verifying Official’s Signature:
Date:
City:
Check the box if
NO SSN State:
Zip:
E-mail:
OPTIONAL – CHILDREN’S ETHNIC AND RACIAL IDENTITIES
We are required to ask for information about your children’s race and ethnicity. This
information is important and helps to make sure we are fully serving our community.
Responding to this section is optional and does not affect your children’s eligibility for
free or reduced-price meals.
Ethnicity (check one):
Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
Race (check one or more):
American Indian or Alaskan Native
Native Hawaiian or other Pacific Islander
Asian
Black or African American
White