Procedimiento A7-P7-LEN Revisión 1 29-Junio-15 Ficha de Estudio para Participante Estimad@ Sr/Sra; Desde el Instituto LabHuman de la Universidad Politécnica de Valencia se están llevando a cabo diversos proyectos de investigación de comportamiento humano, quedando registrada la información proporcionada por usted y la extraída de los dispositivos biomédicos y de grabación. A través de este documento, le informamos de las especificaciones del estudio en el que va a participar. La participación es voluntaria y tiene el derecho de retirar el consentimiento para la participación en cualquier momento. Así mismo, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento mediante escrito, adjuntando un documento identificativo, ante Instituto LabHuman. Ciudad Politécnica de la Innovación (UPV). Cubo Azul - Edificio 8B, Acceso N. Camino de Vera s/n, 46022 – Valencia, España. Tel: +34 963 877 518. Dirección electrónica info@labhuman.com Terminado el período en el cual, los resultados del proyecto no requieran de su tratamiento, la información será anonimizada completamente y sólo será tratada globalmente y en términos estadisticos con fines de investigación. European Laboratory for Inmersives Technologies Ciudad Politécnica de la Innovación - Cubo Azul - Edif. 8B - Acceso N. Planta 0. Camino de Vera s/n, 46022 - Valencia (España) www.labhuman.com Tel: +34 96 387 75 18 (Ext. 67002) Fax: +34 96 387 95 10 Procedimiento A7-P7-LEN Revisión 1 29-Junio-15 Ficha de Estudio para Participante 1. TITULO DEL ESTUDIO (Título completo y acrónimo si existe) 2. EQUIPAMIENTO. 3. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO (escribir en unas líneas un resumen del estudio que lo describa) 4. OBJETIVO (describir brevemente el objetivo principal del estudio) 5. INFORMACION A RECOPILAR (listar el tipo de información a recopilar, ej. información a obtener por cuestionarios, señales fisiológicas a medir, acciones y respuestas del participante durante la prueba…, listarlas por separado y añadir en cada una de ellas el tipo de sensores, tecnología o instrument os a utilizar para adquirirlas, lugar y archivos donde están los datos si ya se ha realizado la prueba). 6. NÚMERO DE PASES Y DURACIÓN DE LOS MISMOS. (Describir el número de pases, su duración y horarios si se conocen ) 7. REMUNERACIÓN (Informar de si se va a remunerar la participación en el estudio y cómo se va a realizar). European Laboratory for Inmersives Technologies Ciudad Politécnica de la Innovación - Cubo Azul - Edif. 8B - Acceso N. Planta 0. Camino de Vera s/n, 46022 - Valencia (España) www.labhuman.com Tel: +34 96 387 75 18 (Ext. 67002) Fax: +34 96 387 95 10 Procedimiento A7-P7-LEN Revisión 1 29-Junio-15 Ficha de Estudio para Participante CONSENTIMIENTO He leído y comprendo la información precedente y todas mis preguntas recibieron una respuesta satisfactoria. Acepto las pautas para la comunicación por correo electrónico para los siguientes estudios del Instituto LabHuman y autorizo a los investigadores de dicho Instituto a ponerse en contacto conmigo. Fecha Firma del participante o representante legal Relación (si no es el paciente) Dirección de correo electrónico del participante (en letra de imprenta): Nombre del centro: Instituto de Investigación LabHuman Nombre del investigador____________________________________________ Número de teléfono del Investigador: Dirección de correo electrónico del centro: leni@labhuman.com www.labhuman.com European Laboratory for Inmersives Technologies Ciudad Politécnica de la Innovación - Cubo Azul - Edif. 8B - Acceso N. Planta 0. Camino de Vera s/n, 46022 - Valencia (España) www.labhuman.com Tel: +34 96 387 75 18 (Ext. 67002) Fax: +34 96 387 95 10