Utilidad de los biomarcadores para predecir rechazo en trasplante renal y estrategias de desensibilización EBC. Julio César Martínez Álvarez Laboratorio de HLA, BCS CMN SXXI, IMSS Biomarcador 1.Características: Debe medirse objetivamente Evaluar un proceso biológico normal, patogénico o de respuesta a un tratamiento. Capaces de realizar medidas a nivel celular, molecular y bioquímico. Pruebas de compatibilidad en trasplante de órganos y tejidos ESTUDIO RIÑON CORAZON PULMON HLA-ABC HLA-DR-DQ R R RETRO RETRO R ABO R R R R R % PRA R R NR R R PRUEBA CRUZADA R RETRO RETRO R R R = RUTINA HIGADO PANCREAS MEDULA OSEA RETRO = RETROSPECTIVO NR = NO RUTINARIO Pruebas del Laboratorio de Histocompatibilidad 1. Objetivo: Determinación de la compatibilidad entre receptor/donador y estratificación de riesgo. Grupos ABO / Rh Tipificación HLA 1. Realización de Pruebas cruzadas linfocitarias 2. Detección y análisis de anticuerpos anti-HLA/MICA Técnicas de detección de Ac-HLA - Técnica PC PRA ADE 1. Citotoxicidad Dependiente de Complemento (CDC) + + +/- + + + ++ + +++ 2. ELISA 3. Citometría de Flujo 4. Luminex + + Sensibilidad Aloanticuerpos en Trasplantes • Anticuerpos anti-HLA. • Anticuerpos anti-MICA • Anticuerpos anti-AT1r • Anticuerpos Anti-Vimentina • Anticuerpos anti-endotelio. • Anticuerpos vs Antígenos Menores del HLA Aloanticuerpos • Resultado de la exposición de un individuo a los antígenos (MHC) de otro individuo de la misma especie. Transfusiones Trasplantes Previos Embarazos Aloinmunización La formación de anticuerpos anti-HLA se produce en respuesta a la exposición a antígenos HLA distintos a los propios. probabilidad de encontrar un donador compatible sensibilización contra antígenos HLA % PRA y probabilidad de conseguir un riñón %PRA Probabilidad < 10 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 ≥ 80 98 % 47 % 31 % 19 % 19 % 14 % 11 % 11 % 5 % Métodos de detección de Ac-HLA Prueba Cruzada Sensibilidad CDC CDC-AHG Donador Específico - Inespecíficos IgG (1,2,3,4) - IgM - IgA Citometría de Flujo % PRA Sensibilidad CDC (Serología) ELISA Citometría de Flujo Luminex Dependientes de Membrana Ac-HLA Ac-MICA (Monocitos) Ac No-HLA Independientes de Membrana Específicos para el antígeno purificado Principios Básicos Los antígenos HLA estarán en: Linfocitos, placas de ELISA o perlas de silicón. 1.Linfocitotoxicidad 2. Técnica de Elisa Anticuerpo de Cabra vs IgG Humana Agrega Suero del Paciente 3. Citometría de Flujo FITC, PE, PerCP, TC Marcaje de antígenos por inmunofluorescencia DISCRIMINACIÓN POR FSC-SSC Granulocitos Dobles negativos R1 Monocitos Linfocitos Simples positivos Dobles positivos Triples positivos 4. Principios de la Tecnología LUMINEX 5.6 Micras Anticuerpos Péptidos Receptores Oligonucleótidos Detección de aticuerpos por el laboratorio ¿Existe un anticuerpo en el paciente? (Sensibilidad) ¿Es clinicamente relevante? (Especificidad) HLA vs no-HLA: ¿Cuál HLA? ¿Cuánto y qué tan fuerte? Anticuerpos anti HLA Tipo de Pruebas PRA. Screening.- Escrutinio: (+) ó (-) para clase I y II y anti- MIC A. Anticuerpos anti HLA Específico.- Permite establecer % de sensibilización y conocer posibles especificidades. Single Antigen.- Permite identificar anticuerpos de manera específica pero la detección se hace en conjunto de antígenos . Una perla = 1 Ag Valores de MFI en nuestro centro de acuerdo al biomarcador Single Antigen Para pacientes con trasplante previo: Acs CI MFI= 2,500; Acs CII MFI= 2,199; CI y CII MFI= 1,060.69. Para pacientes con transfusiones previas: Acs CI MFI= 1,320.73; Acs CII MFI= 1,208.73; CI y CII MFI= 1,069.69. Para pacientes sin eventos de aloinmunización (anticuerpos naturales): Acs CI MFI= 1,733.97; Acs CII MFI= 2,850; CI y CII MFI= 3,520. Consecuencias de los AcHLA Espectro del Daño Mediado por Anticuerpos Gran Carga de Anticuerpos Ingreso al Programa Trasplante Terapia de Desensibilización Carga de Anticuerpos Anticuerpos De Novo Último Seguimiento Tratamiento de Rechazo Agudo Mediado por Anticuerpos Anticuerpos De Novo Anticuerpos anti-HLA y Trasplante Terasaki Pl,et al, Presensitization and Kidney transplant failures, Postgrad Med J 1971; 47:89-100 Prueba Cruzada Positiva = Presencia de Anticuerpos (Funcionales = Fijan Complemento) %PRA Pretrasplante y sobrevida del Injerto Renal Donador Fallecido Donador Vivo HLA idéntico Opelz G, et al. Transplantation 2005; 365:1570-6. Ac-HLA DE pre-Tx con Luminex RA y Sobrevida de Trasplante Renal ADE Neg ADE Neg ADE Pos ADE Pos N = 27 N = 27 (Altamente sensibilizados) P = 0.08 P = 0.60 Van Den Berg-Loonen, et al. Transplantation 2008; 85: 1086. Monitoreo de los Anticuerpos anti-HLA postrasplante Influencia del %PRA en la sobrevida del trasplante Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002 www.ctstransplant.org Acs anti-HLA IgG en el suero pre-tx de receptores de riñón donador cadáver Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002 Anticuerpos anti HLA desarrollados en el primer año post-trasplante predicen el rechazo crónico y la pérdida del injerto. Lee, P-C; Zhu, L.; Terasaki, P. and Everly,M. Transplantation (2009): 88(4) 568-574 Opciones Terapéuticas Opciones Terapéuticas • Remover/Reducir Anticuerpos anti-HLA – Plasmaféresis / Inmunoadsorción • Neutralizar su actividad – Inmunoglobulina IV • Inhibición: proliferación/diferenciación Linfocitos B – Rituximab – Esplenectomía • Inhibición del complemento – Eculizumab • Destrucción de células plasmáticas – Bortezomib Normar conducta acorde a Estudios PC x CDC PC x CF AcDE x LUMINEX POS POS POS NEG POS POS NEG POS NEG NEG NEG POS NEG NEG NEG Interpretación y Sugerencias Títulos ALTOS de anticuerpos presentes antes del trasplante, CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA. Título moderados. No contraindica el trasplante, pero se sugiere Plasmaféresis preTx e inducción con timoglobulina para mejorar el pronóstico. Se espera un incremento en Rechazos Humorales (si es posible buscar otro donador). Títulos moderados a bajos de Acs NO-HLA o diferentes a HLA (MICA, Antígenos menores, Antiendotelio, etc). Se sugiere lo mismo que punto previo. Títulos MUY BAJOS. Se sugiere solo Inducción con Timoglobulina. El pronóstico se espera BUENO. Sin anticuerpos o NO detectables. Se puede dar inducción con Basiliximab Escenarios Clínicos DONADOR FALLECIDO DONADOR VIVO Incompatibilidad ABO Incompatibilidad ABO Prueba cruzada POS Prueba cruzada POS %PRA > 1% %PRA > 1% AcHLA DE AcHLA DE %PRA > 50% %PRA > 50% Prueba cruzada NEG Rechazo Agudo Mediado por Anticuerpos Opciones para Trasplantarse Incompatibilidad ABO Trasplante Dominó (Intercambio de Donador) Asignación computarizada basado en Antígenos compartidos y Ac-HLA Prueba cruzada POS Desensibilización: %PRA > 1% AcHLA DE %PRA > 50% Prueba cruzada NEG •IVIG a 2g/Kg/dosis x 4 •PF + IVIG a 100 mg/Kg/dosis x 3-5 •Rituximab •Bortezomib •Eculizumab Trasplante Dominó DONADOR RECEPTOR A B O A B O Desensibilización en Lista de Espera TRDF o TRDV con PC+ Cedar Sinai, Los Angeles Jordan SC Cedar Sinai, Los Angeles Jordan SC IVIG a 2 g/Kg Hasta 4 dosis PC Bortezomib Mayo Clinic, Stegall M. Johns Hopkins, Montgomery PF 3-5 veces IVIG a 2 g/Kg PF + IVIG 100 mg/Kg 1 – 2 dosis Hasta 5 dosis Eculizumab Inducción con: Timoglobulina o Alentuzumab Rituximab ISU de Mantenimiento: TAC + MMF + PDN Experiencia del Cedar Sinai Jul/2002 - Oct/2005 89 pacientes con PC+ 8 Desensibilizaron: 2 (2.2%) fallaron a desensibilización 6 En lista de espera 2 Problemas médicos que contraindican el tx 79 (89%) Trasplantados Rechazos agudos: 28% Sobrevida del paciente e Injerto a 3 años: 97.5% y 87.1% Pérdida del Injerto: 5 casos. Jordan. CJASN 2006; 1: 421 CrS promedio a 3 años: 1.4 mg/dL. Conclusiones Para llevar a casa… • Todos los métodos han mostrado utilidad. • Es más económico desensibilizarlos y trasplantarlos que mantenerlos en diálisis. • La sobrevida sigue siendo mejor que en diálisis. • Cada centro debe buscar la mejor opción con base en recursos y logística • Tasa de éxito mayor y más rápida con PF + IVIG. Para llevar a casa… Características ideales para trasplante HLA idéntico Paciente sin eventos de aloinmunización Prueba cruzada negativa a linfocitos T - B PRA 0 % HLA clase I - clase II Conclusiones Finales • Estrategias que eviten sensibilización de pacientes • Tipificar HLA a todos los receptores y donadores, así como uso adecuado de %PRA y Single Antigen (biomarcador de rechazo) permitirá una mejor asignación del órganos o la selección del mejor donador. • Se deberá elegir la mejor estrategia de desensibilización para las circunstancias de cada centro. • En pacientes de alto riesgo inmunológico, usar siempre inducción con Timoglobulina y: – Elegir entre Dosis altas de IGIV o PF+IGIV – Uso de Rituximab – Valorar el uso de Bortezomib con o sin Eculizumab. • Seguimiento estrecho postrasplante.