Sacred Heart University Student Formulario de servicios de salud Fecha de comienzo en la escuela Sólo para uso de la oficina Completo Faltante Otoño Primavera de Viaja Sí No CONSERVE UNA COPIA DE ESTE FORMULARIO DE SALUD PARA SUS ARCHIVOS Apellido Nombre Fecha de nacimiento Inicial de segundo nombre Sexo / Género Nº de Id. del alumno Información de su domicilio permanente Notificar en caso de emergencia Dirección postal Nombre Ciudad Teléfono particular Estado Código postal Teléfono celular Dirección de correo electrónico Parentesco Teléfono particular Dirección postal Teléfono celular Ciudad Estado Código postal Requisitos del Estado de Connecticut Dos dosis de cada una de las vacunas de sarampión, paperas, rubéola y varicela, meningitis Riesgo o prueba completa de TB Vacuna y fecha de Requisitos O BIEN Resultados del examen de anticuerpos (Adjuntar informe del laboratorio) administración 1 2 3 4 5 Sarampión Nº 1 MMR Fecha: o Sarampión Nº 2 MMR Fecha: o Paperas Nº 1 MMR Fecha: Paperas Nº 2 MMR Fecha: o o Rubeóla Nº 1 MMR Fecha: o Rubéola Nº 2 MMR Fecha: o Anticuerpos de sarampión Fecha: Debe ser en el 1er cumpleaños o después Debe ser por lo menos 28 días después de la primera inmunización Resultados Pos Debe ser por lo menos 28 días después de la primera inmunización Resultados Pos Debe ser por lo menos 28 días después de la primera inmunización Resultados Pos o 2. Neg Neg Anticuerpos de rubéola Fecha: Debe ser en el 1er cumpleaños o después Fecha(s):1. Neg Anticuerpos de paperas Fecha: Debe ser en el 1er cumpleaños o después La varicela se requiere sólo para alumnos nacidos a partir del Incidencia de 01 de enero 1980 Enfermedad de varicela o Nº 1 debe ser en el 1er cumpleaños o después; Fecha: a Iniciales del proveedor: Nº 2 debe ser por lo menos 28 días después de la 1 inmunización Meningocócica Si viven en el campus, su última vacunación debe estar dentro de los 5 años de su 1er día de clases. Varicela Nº 1 Fecha: Varicela Nº 2 Fecha: o Anticuerpos de varicela Fecha: Resultados Pos Neg No voy a vivir en el campus. No requiero esta vacuna. Historial adicional de vacunas 6 7 8 Hepatitis B Nº 1 Fecha: Hepatitis B Nº 2 Fecha: Hepatitis B Nº 3 Fecha: Último refuerzo de tétanos: Td o Tdap Fecha: en un plazo de 10 años Otras vacunas: Otras vacunas: Anticuerpos de hepatitis Resultado: Pos Neg Fecha: Otras vacunas: CUESTIONARIO DE RIESGO DE tuberculosis (TB) - A a D Para ser respondido por el alumno (prueba cutánea de TB de ser necesario) A. ¿Alguna vez ha obtenido un resultado positivo en piel o sangre en el pasado? En caso afirmativo, responda la sección de radiografía de tórax abajo Sí No B. Hasta donde sabe, ¿ha tenido alguna vez contacto cercano con alguien que estuviera enfermo de tuberculosis (TB)? Sí No C. ¿Nació usted en alguno de los países que figuran a continuación? En caso afirmativo, rodee el país con un círculo Sí No D. ¿Alguna vez ha viajado a uno o más de los países que figuran a continuación o ha vivido en ellos durante más de un mes? En caso afirmativo, rodee el país con un círculo Sí No Afganistán Argelia Angola Anguila Argentina Armenia Azerbaiyán Bahréin Bangladesh Bielorrusia Belice Benín Bután Bolivia (Estado Plurinacional de) Bosnia y Herzegovina Botsuana Brasil Brunei Darussalam Comoras Congo Costa de Marfil República Democrática Popular de Corea República Democrática del Congo Yibuti República Dominicana Ecuador El Salvador Guinea Ecuatorial Eritrea Estonia Etiopía Fiyi Polinesia Francesa Gabón Gambia Kazajstán Kenia Kiribati Kuwait Kirguizistán República Popular Democrática de Lao Letonia Lesoto Liberia Jamahiriya Árabe Libia Lituania Madagascar Malawi Malasia Maldivas Malí Islas Marshall Mauritania Níger Nigeria s Niue Islas Marianas del Norte Pakistán Palau Panamá Papúa Nueva Guinea Paraguay Perú Filipinas Polonia Portugal Qatar República de Corea República de Moldavia Rumanía Federación Rusa Ruanda Sudán Surinam Suazilandia República Árabe Siria Taiwán Tayikistán Tailandia Antigua República Yugoslava de Macedonia Umor-Leste Togo Trinidad y Tobago Túnez Turquía Turkmenistán Islas Turcas y Caicos Tuvalu Uganda Ucrania Una BCG previa no exime a los pacientes de este requisito. Si respondió NO a todas las preguntas, no se requiere ninguna otra acción. Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores: Sacred Heart University requiere que un profesional de la salud Lleve a cabo la siguiente evaluación de análisis de TB. PRUEBA CUTÁNEA DE TB Utilice la prueba de Mantoux 5TU solamente. Fecha Interpretación (si no hay induración, Plantado: Fecha Lectura: marque 0) NEG POS mm de induración Bulgaria Burkina Faso Burundi Camboya Camerún Cabo Verde República Centroafricana Chad China China, Región administrativa especial de Hong Kong China, Región administrativa especial de Macao Colombia Georgia Ghana Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haití Honduras India Indonesia Irán Iraq Japón Mauricio México Micronesia (Estados Federados de) Mongolia Marruecos Mozambique Myanmar (Birmania) Namibia Naum Nepal Antillas Holandesas Nueva Caledonia Nicaragua San Vicente y las Granadinas Santo Tomé y Príncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Islas Salomón Somalia Sudáfrica Sudán del Sur Sri Lanka República Unida de Tanzania Uruguay Uzbekistán Vanuatu Venezuela (República Bolivariana de) Vietnam Wallis y Futuna Yemen Zambia Zimbabue RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Requerida en un plazo de 1 año desde el resultado positivo de TB Prueba cutánea o de sangre. El informe de rayos X DEBE IR ADJUNTO Fecha de la radiografía de tórax: Normal Anormal Frecuencia: Fechas de inicio y de finalización Sacred Heart University Formulario de servicios de salud para alumnos Página 2 CONSERVE UNA COPIA DE ESTE FORMULARIO DE SALUD PARA SUS ARCHIVOS Apellido Nombre Fecha de nacimiento A SER RELLENADO POR EL MÉDICO Historial médico personal - Rodee con un círculo todos los puntos que aparecen a continuación y que se le apliquen a usted: Marque aquí si ninguno es aplicable Abuso de alcohol/drogas Ansiedad/depresión/enfermedad mental Asma Cáncer Trastorno cardíaco / Soplo cardíaco Trastorno de coagulación Conmoción Problemas dentales Diabetes Endometriosis Problemas gastrointestinales Enfermedad de hepatitis B o C Presión sanguínea alta VIH/SIDA Mononucleosis Fiebre reumática Convulsiones Anemia falciforme Trastorno de la tiroides Tuberculosis Otro, explique Alergias: A medicamentos y otras reacciones adversas graves - Por favor, rellene todos los que correspondan y explique la reacción Marque aquí si no tiene alergias Medicamentos Comida Insectos Medioambiental Estacional Contraste radiográfico ¿Alguna de ellas es potencialmente mortal? Sí No ¿Lleva una pluma EPI? Sí No Hospitalizaciones o cirugías previas - Indique las fechas y motivos Medicamentos - Frecuentes o constantes - Indique todos los medicamentos con receta, naturales y de venta libre ¿Hay alguna otra información médica o cuestión de salud que debamos saber? Adjunte cualquier información adicional para explicar con más detalle su trastorno o preocupación. Altura actual: Peso actual: Última presión sanguínea (si la conoce): Firmas Confirmo que la información arriba proporcionada es correcta. Firma del especialista clínico: Fecha: Afirmación de examen físico: He examinado a este paciente en y no encuentro ningún trastorno médico que le prohibiera la plena participación en todas las actividades. Esto no incluye la participación en D1 o deportes del club *Vea el sitio web atlético oficial de Pioneer. Firma del especialista clínico: Dirección: Fecha: Teléfono: Envíe por correo los formularios respondidos a: Sacred Heart University Wellness/Health Services 5151 Park Avenue Fairfield, Connecticut 06825-1000