Formato de solicitud de convenio (F-DV-09)
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INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN SOLICITUD DE CONVENIO No. de solicitud: Datos generales del solicitante Tipo de Convenio Nacional Internacional Indicar nombre del Organismo, Unidad y/o Departamento adscrito al mismo que solicita el proyecto. Organismo Unidad Departamento Sector Público Sector productivo Primario Privado Secundario Social Terciario Primario Materias primas Secundario Transformación de materias primas Terciario Servicios Cuaternario Investigación, Desarrollo, Innovación e Información Tamaño Pequeña Pequeña De 11 a 50 empleados Mediana De 51 a 100 empleados Grande De 101 empleados en adelante Mediana Cuaternario Grande Dirección Estado País Web Teléfono Fecha de solicitud Fecha de inicio de actividades derivadas del convenio Fecha propuesta de firma Tipo de firma (pública / cruzada) ¿Quién prepara la documentación? (ITSZ / contraparte) F-DV-09 1 R00/1014 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN Datos del proyecto. Nombre del proyecto de convenio Duración estimada de actividades Tipo de beneficiados (Mencione los principales beneficiados del convenio) Datos del contacto solicitante. Nombre Apellidos Teléfono Cargo Celular E-mail Fax Datos del contacto solicitante complementario. Nombre Apellidos Teléfono Cargo Celular E-mail Fax Datos generales de la contraparte. Organismo / Departamento / Unidad INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA JEFATURA DE INGENIERÍA MECATRÓNICA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN Dirección CARRETERA ACUACO – ZACAPOAXTLA Km 8 COL. TOTOLTEPEC ZACAPOAXTLA, PUEBLA C.P. 73680 Estado PUEBLA País MÉXICO Web www.itsz.edu.mx Teléfono (233) 3175000 Datos del contacto de la contraparte. Nombre EFRAÍN Apellidos BARRANCO BONIFACIO Cargo JEFE DE DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN Teléfono (233) 3175000 EXT 204 e-mail efbarranco@live.itsz.edu.mx Fax (233) 3175000 F-DV-09 2 R00/1014 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN Datos del contacto de la contraparte complementario. Nombre Apellidos Cargo Teléfono e-mail Fax Datos adicionales. Escriba datos adicionales que considere necesarios Antecedentes. Describa las actividades previas o antecedentes sobre el convenio. Objetivo general del convenio. Describa el objetivo del interés sobre el convenio. F-DV-09 3 R00/1014 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN Objetivos específicos del convenio. Movilidad estudiantil, docente y/o de investigadores Residencias profesionales y servicio social Investigaciones científico – tecnológicas Capacitación, diplomados, talleres, seminarios, congresos y conferencias Difusión del conocimiento Coedición Servicios de talleres y laboratorios Servicios de idiomas Consultorías técnicas especializadas Transferencia, comercialización y/o licenciamiento de tecnología Diseño y desarrollo tecnológico Certificaciones Incubación de proyectos productivos o microempresas Transferencia de recursos Otra (mencionar): Propiedad Intelectual Acceso y uso de documentos e información Acceso y uso de Infraestructura Organización de eventos de tipo empresarial Programa educativo o Área con el que se relaciona el convenio. Ingeniería Mecatrónica Ingeniería en Administración Ingeniería Industrial Ingeniería Informática Ingeniería Forestal Licenciatura en Gastronomía Licenciatura en Biología Otra (mencionar): Justificación del convenio / Actividades previstas. Describa la justificación y actividades propuestas para el convenio. La justificación apunta a entregar información acerca del contexto y proyecciones del convenio. La redacción debe ser clara y precisa, describiendo la importancia y viabilidad. Descripción de compromisos para el desarrollo del convenio. Compromisos del Organismo / Departamento / Unidad F-DV-09 Compromisos del ITSZ 4 R00/1014 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN Beneficios esperados. Describir cómo el convenio contribuirá a solucionar o mejorar una problemática dada, ya sea, a nivel nacional, sectorial, regional y/o local, identificando a los beneficiarios de su ejecución Población beneficiada esperada para el convenio. Beneficiado Total Total Hombres Mujeres Rango de edad < 18 19 - 30 31 - 40 41 - 50 > 50 Sin especificar Alumnos Docentes Personal del Instituto Población Municipios beneficiados esperados para el convenio. (En caso de que aplique) Municipio Total Total Hombres Mujeres Rango de edad < 18 19 - 30 31 - 40 41 - 50 > 50 Sin especificar Observaciones. F-DV-09 5 R00/1014 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ZACAPOAXTLA DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN SOLICITANTE Nombre, cargo y firma Zacapoaxtla, Puebla a ____ de ____ de 2014. F-DV-09 6 R00/1014
