Con el patrocinio de la SEIMC MAYO 2008 Casos de Microbiología Clínica Caso nº 421 Sepsis neonatal precoz en un neonato por Streptococcus agalactiae resistente a eritromicina. Caso descrito y discutido por: Descripción Jordi Bosch Mestres Servicio de Microbiología Hospital Clínic Barcelona Paciente de 30 años de edad, ges- con ampicilina y gentamicina intravenosas. La tante de 40 semanas, que acude al hospital analítica de sangre evidencia una leucopenia por presentar amniorrexis espontánea 4 horas leve (4.330 leucocitos/mm3) con un cociente antes. Se trata de su primer embarazo, bien bandas/segmentados de 0,22 y una proteína C controlado y sin incidencias de interés. Cinco reactiva negativa (inferior a 4 mg/L). Correo electrónico: JOBOSCH@clinic.ub.es semanas antes del ingreso, se le practicó un cultivo de frotis vagino-rectal que resultó positivo para Streptococcus agalactiae. La radiografía de tórax muestra un infiltrado en ambas bases pulmonares compatible con bronconeumonía. Se le practica una La paciente refiere alergia a la amo- punción lumbar con resultados normales en xicilina, por lo que se le administra profilaxis la citoquímica del LCR. Se repite la analítica antibiótica con eritromicina intravenosa, reci- de sangre a las 24 horas de vida detectándo- biendo tres dosis (500 mg cada 6 horas) hasta se el momento de parto. A las 16 horas del ingre- (15.800/mm3), un cociente bandas/segmenta- so presenta fiebre de 38ºC por lo que se prac- dos de 0,33 y una proteína C reactiva de 112 tican cultivos y se decide abreviar el expulsi- mg/L. una cifra normal de leucocitos vo mediante fórceps. El recién nacido evoluciona favoraEl recién nacido es un varón de blemente y la madre presenta un puerperio 3.550 gramos de peso con un Apgar de 9/10. normal. A las 24 horas de incubación, se Al nacer presenta un color pálido-grisáceo y detecta crecimiento en los cultivos del frotis un leve distrés respiratorio (taquipnea, tiraje de placenta y de los frotis ótico y faríngeo del subcostal y aleteo nasal). Está estable hemo- recién nacido: se trata de un microorganismo dinámicamente y el resto de la exploración es que produce beta-hemólisis en agar sangre, normal. que no crece en agar MacConkey y con la Dr. JUAN IGNACIO ALÓS prueba de la catalasa negativa. También se Servicio de Microbiología. Ante la sintomatología del recién detecta crecimiento en el hemocultivo del Hospital Universitario de Getafe nacido y los antecedentes de riesgo de infec- neonato, observándose la presencia de cocos Getafe - Madrid. ción (amniorrexis de 20 horas y fiebre intra- grampositivos en cadena en la tinción de parto) se administra oxígenoterapia, se practi- Gram del caldo. El hemocultivo de la madre y can cultivos y se inicia tratamiento antibiótico el cultivo de LCR del neonato son negativos. CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: Editado por: Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 421 1. Mayo 2008 pag 2 ¿Qué infección presenta el recién nacido? El recién nacido presenta una sepsis neonatal precoz. Esta rotura de las membranas ovulares. La sepsis neonatal precoz puede infección se produce en las primeras 72 horas de vida del recién nacido acompañarse de neumonía o de meningitis, y es más frecuente en pre- y es de transmisión vertical. Se debe a la colonización del neonato por sencia de ciertos factores de riesgo como el parto prematuro (antes de microorganismos patógenos del tracto vaginal en el momento del paso las 37 semanas), la amniorrexis prolongada (más de 18 horas) o la fie- por el canal del parto o, con mayor frecuencia, por su exposición a líqui- bre materna intraparto (superior a 38ºC). do amniótico colonizado por dichos microorganismos después de la 2. ¿Cuál puede ser el microorganismo causante? La sepsis neonatal precoz puede ser debida a diversos micro- podrían descartarse otros estreptococos beta-hemolíticos como Strepto- organismos, tanto grampositivos (Streptococcus agalactiae, Listeria coccus pyogenes, Streptococcus dysgalactiae subespecie equisimilis, monocytogenes, Enterococcus faecalis, etc.) como gramnegativos Streptococcus del grupo anginosus o incluso enterococos. En este caso (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, etc.). se trataba, efectivamente, de una cepa de S. agalactiae o estreptococo El crecimiento observado en los cultivos sugiere que se trata de un del grupo B (EGB). estreptococo beta-hemolítico, probablemente S. agalactiae, aunque no 3. ¿Por qué motivo puede haberse producido esta infección? El cultivo vagino-rectal de la madre, practicado al final de la la cepa era resistente a clindamicina y eritromicina. S. agalactiae es gestación, ya había sido positivo a S. agalactiae, y por ese motivo se sensible a penicilina y ampicilina, los antibióticos de elección en la pro- había instaurado la profilaxis antibiótica intraparto. Como la paciente filaxis intraparto de las gestantes portadoras vagino-rectales. Sin refería alergia a la amoxicilina, se le administró eritromicina intraveno- embargo, en nuestro país, un 12-18 % de las cepas son resistentes a sa, a dosis y pauta adecuadas, con el fin de evitar la sepsis neonatal clindamicina y/o a eritromicina, cifras que parecen ir gradualmente en por S. agalactiae. Sin embargo, esta profilaxis no fue efectiva ya que aumento. 4. ¿Cómo hubiera podido evitarse? Dado que clindamicina o eritromicina son los antibióticos de (fenotipo M), siendo más rara la resistencia a clindamicina con sensibi- elección para la profilaxis intraparto en caso de alergia a penicilina, lidad a eritromicina. En caso de resistencia a clindamicina y eritromicina, resulta obligado practicar un antibiograma en las cepas de EGB aisladas los protocolos internacionales aconsejan la administración como profila- en gestantes alérgicas a penicilina para detectar esta resistencia. La xis intraparto de cefazolina (si el riesgo de anafilaxia no es elevado) o de mayoría de las cepas son resistentes simultáneamente a clindamicina y vancomicina. Otros antibióticos, como la fosfomicina, podrían incluirse a eritromicina (fenotipo MLSB constitutivo), aunque algunas presentan en el estudio de sensibilidad dado que existen pocas cepas resistentes, resistencia a clindamicina inducible por eritromicina (fenotipo MLSB aunque hasta el momento no han llegado a utilizarse en estas pacien- inducible) o resistencia a eritromicina con sensibilidad a clindamicina tes. Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 421 Mayo 2008 pag 3 Bibliografía 1 2 González JJ, Andreu A y Grupo de Estudio de Infección Perinatal (GEIP) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Sensibilidad a antimicrobianos del estreptococo del grupo B de transmisión vertical. Estudio multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 286-91. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR 2002; 51: 1-22.