1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 Har r isonburg, Virginia 22801 540•433•4913 FAX 540•433•4915 w w w. hburg ch c .o rg Programa de Descuentos de Recetas Medicas 340B Como un Centro de Salud Comunitario calificado federalmente, el Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg (HCHC) participa en el Programa de Descuentos de Recetas Médicas 340 B. Este programa le provee un precio reducido en recetas médicas a los pacientes del Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg que no tienen seguro médico o aquellos con bajos ingreso. Para poder proveer este programa, el Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg se asocia con la farmacia WilliamsonHughes. Que convenientemente esta localizada al lado del Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg, nuestros pacientes del Centro de Salud encontrarán que la farmacia WilliamsonHughes tiene un personal muy servicial y capacitado. ¿Que debería saber sobre el Programa de Descuentos de Recetas Medicas 340 B? • Los precios del descuento del 340 B SOLO ESTAN DISPONIBLES en la farmacia de WilliamsonHughes. • Las recetas médicas tienen que ser escritas por un doctor de HCHC. • Usualmente ahorrará entre un 20% y un 50% en sus recetas médicas. • El costo de sus medicamentos puede que no sea siempre el mismo,pero usted pagará el precio más bajo disponible. Pueden encontrar la farmacia WilliamsonHughes justo al lado: Farmacia de WilliamsonHughes 563 Neff Avenue Harrisonburg, VA 22801-3492 (540) 434-2372 www.williamsonhughespharmacy.com Horas: De lunes a viernes : 9:oo am – 6:oo pm Sábados: 9:00 am – 1:00 pm Domingos: CERRADOS © Har r isonburg Communit y Health Center Modificado 0 7 / 2 0 1 2 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 Har r isonburg, Virginia 22801 540•433•4913 FAX 540•433•4915 w w w. hburg ch c .o rg Aplicación de Descuentos para la Escala Variable de Honorarios.¿Alguien en su hogar tiene la Escala Variable de Honorarios? Si es así, escriba sus nombres abajo. _____________________________________________________________________________ Nombre completo del Aplicante: Número de Seguro Social: Dirección: Fecha de Nacimiento ( mes, día , año): Ciudad, Estado, Código Postal: Número de Identificación del Paciente: Número de Teléfono Primario: Otro Número de teléfono: LA INFORMACION DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR DEBE SER LLENADA POR TODOS LOS APLICANTES Enliste todos los miembros del hogar y la fecha de nacimiento Nombre completo del Aplicante : Fecha de Nacimiento(mes, día , año): Nombre Completo:: Fecha de Nacimiento ( mes, día , año): Nombre Completo: Fecha de Nacimiento(mes, día , año): Nombre Completo: Fecha de Nacimiento(mes, día , año): Nombre Completo: Fecha de Nacimiento(mes, día , año): INGRESOS DEL HOGAR (prueba de ingresos tiene que ser copiada y adjunta) El ingreso del Hogar se refiere a todos los ingresos que entra a la casa incluyendo pero no limitado al salario obtenido con su empleador, asistencia del gobierno (seguro social, estampillas, etc), discapacidad (de corto o largo plazo), y beneficios de desempleo. Usted debe proveer pruebas de todas las fuentes de ingresos de un mes. Usted puede usar el formulario de impuestos 1040 si refleja mejor los ingresos del hogar. SELECCIONE TODAS las Fuentes de ingresos aplicables: [ ] Salario de autoempleo [ ] Manuntencion de menores [ ] Propinas [ ] Asisitencia Pública [ ] Beneficios de Desempleo [ ] Gastos de Vivienda [ ] Seguro Social [ ] Pensión Militar Familiar [ ] Beneficios de Pensión [ ] Beneficios de Virginia [ ] Desembolos de Fondos Fiduciarios [ ] Recompensación por entrenamiento [ ] Becas [ ] Estampillas y cualquier otro tipo de ayuda financiera © Har r isonburg Communit y Health Center Modificado 0 7 / 2 0 1 2 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 Har r isonburg, Virginia 22801 540•433•4913 FAX 540•433•4915 w w w. hburg ch c .o rg Aplicación de Descuentos para la Escala Variable de Honorarios (continuación) Si está desempleado Si está desempleado y no recibe ningún tipo de ingreso, ¿alguien fuera del hogar le proporciona algún tipo de ayuda?: [ ] SI [ ] NO Si es así, esa persona o personas necesitan llenar una carta de ayuda que puede ser provista por la coordinadora de elegibilidad. Ha sido el aplicante evaluado para obtener Medicaid, FAMIS, u otro tipo de asistencia a través del departamento de servicios sociales. [ ] SI [ ] NO Si es así, ¿porque el paciente no recibió ayuda? AFIDAVI: AFFIDAVIT: Al firmar este documento, yo atestiguo que a la fecha de mi firma, las fuentes de ingresos incluidas en esta aplicación son del ingreso de mi hogar, los miembros del hogar incluidos en la aplicación son absolutamente dependientes de ese ingreso, y que la explicación provista verifica que mi nivel de ingreso es verdadero. Yo entiendo que si la información incluida está incompleta o es fraudulenta yo seré removido de la escala variable de honorarios permanentemente. FIRMA DEL APLICANTE O RESPONSABLE Los Pacientes NO Llenan la Información de Abajo VALIDO HASTA: ___________________ Firma de el Personal: ______________________________________ Revisado el: ____________________ Firma de la Coordinadora de Elegibilidad: __________________________ © Har r isonburg Communit y Health Center Modificado 0 7 / 2 0 1 2