éFté *U¡u¡cos -érrsffi* ü¡FoHTryr IIEL rlEPoRrE ffi frfiii¡ütrffiS JI'EGOS .,.-^SlTsrERrl IIEFO*Tn'OS l{ACrcilALES nwo*qnctón: COI'ITROL A}¡ilDOPAIE A DEP{ORilSTAS MENORES DE EDAD EN LOS X JUEGG J'IACK}iIALES DE MENORES 2015 Yo de 6s*".Lf G*rz&k tues} * en mi calidad de representarft tegal {padres, portador & ta cédula de *lentfld o nrimerc de pasaporb 24SoI Z6Z+ - O de la disciptina deportiva de L€.ü - ü€- gt&Lt paÉicipará en bs X Juegoa Nacionahs de Menorcs 20{5, duranfe }olB Úlrs Jt,31.p 0E DE 1 Ot 6€ o¡g.del año 2015, autorizo al illédico oñeial de Co*trol eaffido thl tlinisúerio Gl Deporte para que tome las muestras para el conüol antftlopa$ yacepü las nomas de la Ageneia lntemacional Antidopa¡:e {WADA}. Fecha: En l¡ ciudad de SANTAELEN& 27 DE OCTT BRE IIEL Z01S l¡ombres Compbtos Repreeentanb: Edad ryorüsúa: C. HerttirH lbportisb: Direcc*in tlomicilhda X),eprtisúa: TeEfono lleportista: E-kll lleportlsta: PL6o l,uo 6^.ráL¿ G*.z!{" r I -* Edad: r-\2 zoo I to-iF* sE¡€ I lcl lqso4 36 2) -n ?J.."rr - $a*.r.> gt A.[^ oqfl s ¡a q486 f c¡-'-o.^J" -'Z-i,vr;n lá), ilA.r,zi ["eq Fecha tlñ*nbnb: Finna Representanb: &=