Sol·licitud de beques ERASMUS per a la realització de pràctiques en empreses o institucions d’altres països de la UE. Convocatòria curs 2011-12. Dades de l’alumne/a Cognoms i nom DNI/NIE/Passaport Nacionalitat Telèfon E.mail Data de naixement Adreça CP i municipi Cicle o Estudis on està matricutat/ada Curs Dades del tutor/a de pràctiques Cognoms i nom Especialitat E.mail Dades del soci d’acollida (empresa, institució, etc.) Nom País Adreça CP i municipi Telèfon Regió Fax Web Cognoms i nom de la persona de contacte Telèfon E.mail Dades de l’estada Data d’inici Nombre de nits al país de destinació Data de finalització Tipus d’allotjament 1/2 Coneixement d’idiomes extrangers (complimentar amb nadiu, alt, mig o baix) Idioma Nivell parlat Nivell escrit Nivell llegit Nivell parlat Nivell escrit Nivell llegit Nivell parlat Nivell escrit Nivell llegit Dígits de control (2 dígits) Núm. de compte (10 dígits) Documentació aportada Idioma Certificat o títol alegat Idioma Documentació aportada Dades bancàries de l’alumne/a Nom de l’entitat Codi de l’entitat (4 dígits) Codi de l’agència (4 dígits) Documentació que s’adjunta Projecte educatiu de l’estada. Carta de motivació. Documents que acreditin eI coneixement d’idiomes. Document que confirmi el compte bancari (fotocòpia). Demano Participar en la covocatòria per a la concessió d’ajuts a alumnes de l’escola Llotja, per a la realització de pràctiques en empreses o institucions d’altres països de la UE durant l’any 2012, d’acord am les dades exposades, i em comprometo a realitzar les activitats que comporta l’estada. Lloc i data Signatura de la persona sol·licitant Signatura del tutor/a de pràctiques Les sol·licituds es podran presentar fins el dia 1 de desembre de 2011 al despatx de pràctiques de la seu del carrer Ciutat de Balaguer, 17, dimarts de 12 a 13h o dijous de 11.30 a 12.30h. 2/2