Evaluación de tecnologías - Instituto Nacional de Salud Pública

Rev Invest Clin Méx 2000; Volumen 52(2): 203-210
ARTE Y MEDICINA
Las tecnologías médicas y la salud. ¿Mucho ruido y pocas nueces?
MALAQUIAS LOPEZ-CERVANTES
LAURA L TIRADO-GOMEZ
EESTEBAN DE ICAZA-DEL RIO
LUIS DURAN-ARENAS
Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, (CISS-INSP).
ABSTRACT
The present work pretends to describe the development achieved in the field of health technology
assessment and to propose a set of criteria to evaluate them, with the intention that it will lead to
the development of health programs and policy with a tendency to maximize effectiveness,
efficiency and quality, within a frame of increasing needs and scarce technical and economic
resources for health care. For this work, a comprehensive review was carried out about the
background of health technology adoption in our country, and the context by which to evaluate the
accessibility and utilization of the health technology. In the section for technology assessment, it is
propose a method to evaluate based upon the natural history of disease, that is, the traditional form
of health assessment is restricted to a cross section in time (vertical evaluation), and in this study
the authors propose a model with a horizontal approach, that should offer as its main virtues the
development of guidelines with regards to prevention, diagnosis and treatment, in addition to cost
containment, in support to a more effective and higher quality medical practice.
KEY WORDS. Technology. Assessment. Health.
Accessibility. Utilization. Mexico.
RESUMEN
El presente trabajo tiene como propósito describir el desarrollo del campo de la evaluación de las
tecnologías para la salud y proponer criterios para la evaluación integral de las mismas, que
conduzcan al desarrollo de políticas y programas de salud tendientes a maximizar la efectividad, la
eficiencia y la calidad, en un marco de crecientes necesidades reales y escasos recursos técnicos
y económicos para la atención de la salud. Para este trabajo se realizó una recopilación de
antecedentes sobre las formas de adopción de tecnologías médicas en nuestro país y sobre los
enfoques para evaluar la disponibilidad y utilización de la misma. En el apartado de evaluación de
la tecnología se propone un enfoque basado en el curso de la historia natural de la enfermedad, es
decir, de manera tradicional la evaluación de las tecnologías se restringe a un momento
determinado en el tiempo (evaluación vertical) y en este trabajo se propone un modelo con
abordaje horizontal, que ofrece como principales ventajas el desarrollo de guías de prevención
diagnóstica y terapéutica, así como la contención de los costos, en apoyo de una práctica médica
más efectiva y de mayor calidad.
PALABRAS CLAVE. Tecnología. Evaluación. Salud.
Accesibilidad. Utilización. México.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como propósito describir el desarrollo de la evaluación de las tecnologías
para la salud y proponer un modelo para su análisis, basado en lineamientos capaces de estimular
la excelencia en la práctica de la medicina y la salud pública. Con ello, se busca delimitar con
mayor precisión las contribuciones de las diferentes tecnologías —alternativas y
complementarias— en cuanto a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas de
salud. De esta manera, será posible establecer con mayor exactitud el impacto real de las
tecnologías, en función de las evidencias objetivas disponibles (efectividad) y de criterios claros de
aplicación que eviten dispendios (eficiencia).
Se describe primero el enfoque tradicional de evaluación de las tecnologías que contribuyen a
mejorar, mantener o recuperar la salud. En seguida, se integran los conceptos de adopción y
transferencia de tecnología, para identificar las variables que confieren a la tecnología una
dinámica propia cuando se inserta en un medio distinto al que le dio origen.
Al final, se proponen criterios para la evaluación integral de las tecnologías, que conduzcan al
desarrollo de políticas y programas de salud tendientes a maximizar la efectividad, la eficiencia y la
calidad, en un marco de crecientes necesidades reales (evolución epidemiológica) y escasos
recursos técnicos y económicos para la atención de la salud. En un contexto de reforma, estos
modelos de evaluación de la tecnología se antojan indispensables para el mejoramiento de los
sistemas de salud.
ANTECEDENTES
Para entender mejor los orígenes y avances de los modelos de evaluación de las tecnologías, es
conveniente empezar por una definición operativa de tecnología. Según David Banta, una
tecnología (médica) es cualquier técnica o herramienta, producto o proceso, método o aparato, que
permita ampliar las capacidades humanas.1-3 Una forma común de clasificar a las tecnologías
médicas es la siguiente: a) tecnologías preventivas, cuyo propósito es proteger al individuo,
impidiendo la presentación y/o el avance de la enfermedad; b) tecnologías de diagnóstico, que
sirven para determinar los momentos y/o procesos patológicos por los que pasa un paciente; c)
tecnologías terapéuticas o de rehabilitación, cuya función es eliminar a la enfermedad o minimizar
sus efectos (aquí cabe una subdivisión, para especificar que existen tecnologías con un sentido
realmente curativo y otras de carácter paliativo, llamadas por Lewis Thomas half-way
technologies4); d) tecnologías de administración y organización, que son estratégicas para el
otorgamiento correcto y oportuno de los servicios de salud.5
En este mismo orden de ideas se ha dividido al estudio de las tecnologías en tres categorías:
emergentes, establecidas y nuevas.6 Las tecnologías emergentes son procedimientos que se
encuentran en alguna fase de investigación o desarrollo (fases I y II), que por lo tanto antecede a la
consecución de su verdadera efectividad, (fases III y IV); las tecnologías establecidas son aquéllas
que ya tienen un uso amplio en la práctica médica; finalmente, las nuevas tecnologías son aquellas
que ya pasaron por las etapas de comprobación de eficacia, efectividad y seguridad, pero que
todavía no se han difundido ampliamente a través del sistema de salud. Por todo lo anterior, es
preciso evaluar los supuestos beneficios del uso creciente de las nuevas tecnologías, tomando en
cuenta sus efectos a largo plazo, sus costos y repercusiones en la organización y la prestación de
los servicios de salud y sus implicaciones sociales.
La adopción y difusión de las tecnologías médicas en el mundo ha tenido históricamente dos
grandes etapas: la primera se caracterizaba por una atención personalizada, con vigilancia
continua del médico tratante durante la evolución de la enfermedad, es decir, en una relación muy
estrecha con sus pacientes y sustentada en sus conocimientos y habilidades clínicas. Las
características del usuario de esa época correspondían a las de un individuo indefenso, que debía
simplemente confiar en su médico tratante y ambos, sin conciencia plena, confiaban en
procedimientos que en general tenían poca utilidad.7
La segunda etapa surgió a mediados de este siglo; consiste en la utilización de tecnologías cada
vez más complejas, desarrolladas a partir de los impresionantes y vertiginosos avances generales
de la ciencia y la tecnología. Esta etapa concuerda con el movimiento de subespecialización
médica, y ha cambiado las condiciones de atención personalizada por otras cada vez más
impersonales y fragmentadas; en medio de un círculo vicioso, la atención a la salud se torna cada
vez más dependiente de la tecnología y los proveedores buscan aumentar su prestigio bajo el
argumento de mantener una práctica de vanguardia. Lo anterior, ha derivado en una situación,
frenética e irreflexiva, que motiva un uso indiscriminado de la tecnología y el deterioro o el
abandono de muchos procedimientos clínicos tradicionales y valiosos.7
Es posible que la consecuencia más trascendental de la segunda etapa haya sido la aparición de
una «nueva ética profesional» supuestamente basada en una creciente cientificidad de la práctica
médica, que a su vez se deriva de la adopción (mientras más temprana mejor) de las nuevas y
complejas tecnologías. Por otra parte, los pacientes-usuarios tienen cada vez más información
acerca de las innovaciones, conviertiéndose en demandantes de su aplicación, siguiendo el
espejismo de que la práctica de vanguardia es la mejor, independientemente de que se haya
demostrado su efectividad.7
En nuestro país se ha seguido un patrón similar al descrito, aunque ahora intensamente matizado
por el crecimiento de la medicina privada. Mientras que los cambios hacia la subespecialización
médica permearon la atención que se ofrece en las instituciones públicas, mejorando en gran
medida los resultados obtenidos por muchos pacientes, también se han fragmentado y se han ido
haciendo difusas las responsabilidades en torno al cuidado de los pacientes; en el ámbito privado,
con el propósito de obtener un lucro mayor, se observa una creciente competencia por los
pacientes, que muchas veces depende del prestigio que les confiere la disponibilidad de las
tecnologías de punta.
El fenómeno de difusión temprana e indiscriminada de las nuevas tecnologías es producto de la
implícita creencia de que el «estado de arte» es determinado por la utilización de las innovaciones
tecnológicas, sin necesidad de tomar en cuenta su impacto económico ni la capacidad que las
innovaciones tengan en el sentido de mejorar la salud individual o colectiva.8
En paralelo con lo anterior, es justo reconocer que otra importante razón para generar
innovaciones tecnológicas en el campo de la salud, ha sido el reconocimiento más o menos
objetivo de las necesidades reales que existen en la población. Nadie podría decir (y probar) que el
desarrollo de nuevas tecnologías ha sido independiente de los problemas de salud que
prevalezcan en un tiempo y lugar determinados; ciertamente, muchas tecnologías han surgido y
evolucionado al reconocerse los padecimientos mas frecuentes y/o letales; un claro ejemplo de
estas relaciones es el desarrollo y utilización de los antibióticos y otras sustancias
quimioterapéuticas para combatir a las enfermedades infecciosas.9
La tercera vía, no tan meritoria a simple vista, para el desarrollo de innovaciones tecnológicas, ha
sido el reciclaje de tecnologías ya en uso en otros campos, o incluso la combinación con nuevas
aplicaciones de las tecnologías preexistentes; como ejemplos de estos casos tenemos la utilización
creciente del rayo láser y la tomografía computarizada.5,10 El impacto general de tales tecnologías
ha sido innegable, aunque no inmediato o necesariamente benéfico.
Finalmente, es necesario mencionar que la disponibilidad de una tecnología fomenta su utilización.
Esta situación, que como ya se anotó es característica de la época moderna, ha generado con
frecuencia dispendios e impactos negativos sobre el sistema de salud. Tal es el caso, por ejemplo,
del aumento en las cirugías de la columna vertebral a partir del advenimiento de la resonancia
magnética, sin que necesariamente mejoren las condiciones clínicas de los pacientes que sufren
dolor de espalda.11
La falta de impacto de las tecnologías es independiente de su orientación (preventiva, diagnóstica
o terapéutica) y de la existencia de un valor inherente a la tecnología misma, es decir, de su
utilidad potencial bajo circunstancias distintas. Para ejemplificar lo anterior podemos utilizar el caso
de la prueba de Papanicolaou. Después de años de cuestionamientos y dudas, ahora ya está bien
establecido el valor de esta prueba para la detección temprana del cáncer del cuello uterino, con lo
cual se adquiere la capacidad de evitar la muerte prematura de las mujeres afectadas. En los
países desarrollados se ha demostrado que el tamizaje y el tratamiento oportuno abaten y hasta
eliminan la mortalidad por aquél padecimiento; en cambio, en países como México, la utilización de
la prueba de Papanicolaou no ha producido beneficios evidentes en el nivel poblacional.
Una explicación para la discrepancia entre el potencial y los resultados es que adopción no es
sinónimo de apropiación, es decir, que la aplicación de una tecnología en condiciones no
apropiadas puede volverla inútil y hasta peligrosa.12 Este último caso corresponde a las
tecnologías de monitoreo fetal, que han propiciado una excesiva frecuencia de realización de la
operación cesárea, fenómeno mundial que en México ha llegado a niveles alarmantes.13 Los
casos anteriores corresponden a tecnologías ampliamente disponibles y utilizadas, pero la falta de
apropiación nos ha impedido beneficiarnos plenamente de ellas e incluso ha ocasionado perjuicios
que, en el mejor de los casos, corresponden a un desperdicio de los recursos individuales y
públicos.
ENFOQUES PARA LA EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS MÉDICAS
La creación y adopción de las tecnologías debería seguir (idealmente) un proceso lineal, que se
inicie con el planteamiento de un problema y la obtención de una evidencia empírica (v.gr.,
causalidad, peso de la enfermedad), pasando luego al desarrollo de un modelo teórico que explore
las alternativas de solución, e involucre a científicos y técnicos para obtener la mejor y/o la mas
factible tecnología; esta última debería entrar de inmediato a un proceso de evaluación que
demuestre su eficacia, seguridad y efectividad (fases I, II y III) y la escala ideal de aprovechamiento
que permita minimizar sus costos y maximizar sus beneficios.14
En la industria farmacéutica es frecuente encontrar una secuencia lógica durante el desarrollo y
comercialización de medicamentos y vacunas. En cambio, cuando se trata de otro tipo de
tecnologías el proceso parece harto azaroso, siendo a veces imposible encontrar la lógica que
condujo a la creación, adopción y abandono de algunas tecnologías.
Un espléndido recuento y sistematización de la carrera que sigue una nueva tecnología en el
terreno de la atención a la salud, se encuentra en un trabajo publicado por el profesor John
McKinlay hace ya más de 15 años.15 En ese trabajo se describen siete etapas no necesariamente
secuenciales, o sea que corresponden a un modelo heurístico, pero sí muy útiles para entender las
razones de la adopción y/o abandono de las innovaciones tecnológicas en el campo de la atención
a la salud.
Con base en el trabajo de McKinlay, se presenta en la línea a de la figura 1 el modelo de difusión
más usual; se trata de una curva sigmoidea que corresponde a una adopción cautelosa hasta que
se obtienen pruebas de eficacia y eficiencia, mismas que luego aceleran el proceso de adopción y
utilización. Sin embargo, también se observan con frecuencia otras modalidades de difusión de las
tecnologías; una de ellas es la adopción acelerada (línea b), que depende de un aumento rápido
de las aplicaciones de la tecnología, como fue el caso de la tomografía computarizada que dejó de
ser exclusiva para estudios de cráneo y ha llegado a utilizarse en estudios de cualquier área del
cuerpo humano. Otra modalidad corresponde a una curva que refleja una adopción muy cautelosa
y retardada como correspondió, por ejemplo, a la introducción del marcapaso cardiaco (línea c).
Figura 1
Además, existen otros modelos menos frecuentes, pero no menos interesantes, como el de
desesperación-reacción. Éste tiene su origen en la carencia de medidas terapéuticas eficaces, de
tal forma que cualquier innovación se adopta rápidamente pero se abandona cuando surge otra.
Por último, cabe mencionar el modelo de entusiasmo-decepción, en el cual las tecnologías se
difunden de manera muy rápida, pero casi con la misma velocidad caen en el descrédito y desuso
por falta de efectividad.
En el caso de México la situación de la tecnologías en salud ha sido cambiante a través del tiempo,
así en la década de los setentas la tónica que prevaleció en la tecnificación fue la rapidez y el
descontrol. Esta situación a su vez provocó que México alcanzara el liderazgo entre los países en
vías de desarrollo, en la introducción de nuevos métodos y técnicas para la atención de la salud.
En el estudio realizado en 1983 por el Centro Universitario de Tecnología Educacional para la
Salud (CEUTES) de la Universidad Nacional Autónoma de México, se evaluó la disponibilidad y
utilización de 17 innovaciones tecnológicas de la medicina en ese momento.16 Los resultados de
este estudio mostraron en primer lugar una concentración de esa tecnología en la zona central
(58%) y en la del norte (27%) del país, situación que se consideró acorde con la distribución de la
industria y la economía general del país. Además, se observó una tendencia hacia la adquisición
de más equipo a partir de la segunda mitad de este siglo, que prevalecía hasta el momento en que
se realizó el estudio.17
Aparentemente, con las crisis económicas recurrentes, se han frenado los avances logrados por
México en materia de modernización tecnológica al interior del sector público. Esta interrupción
puede tener consecuencias adversas, pero al mismo tiempo abre una pausa útil para reflexionar
acerca del modelo de atención que predominará en los próximos años. Así mismo, conviene
mencionar que ni en México, ni en otros lugares se cuenta con información suficiente para evaluar
plenamente las posibilidades óptimas de utilización, beneficios y costos que puedan tener las
diversas tecnologías empleadas en la medicina moderna.
Una de las primeras conclusiones que se obtienen del análisis de los distintos modelos de difusión
de la tecnología es que la adopción, uso y abandono de la tecnología está en gran parte
determinada por condiciones ajenas a las aportaciones de la ciencia; no obstante, es indispensable
mantener y fortalecer los esfuerzos de carácter científico para evaluar la efectividad y eficiencia de
la tecnología en el campo de la salud.
De manera tradicional se ha realizado la evaluación de las tecnologías a través de los resultados
obtenidos en la lucha contra enfermedades particulares; es decir, la evaluación ha sido una función
del cumplimiento de objetivos específicos planteados en términos de la prevención, diagnóstico o
tratamiento de padecimientos específicos, sin tomar en cuenta otras posibles aplicaciones. A
continuación, describimos y contrastamos dos modelos, que hemos denominado vertical-tradicional
y horizontal-integrador y proponemos que este último sea adoptado para maximizar los beneficios
que se obtengan a partir de las tecnologías médicas actuales y de las innovaciones venideras.
Evaluación vertical. Las siguientes tecnologías responden a una evaluación de tipo verticaltradicional, que ha sido la manera tradicional de evaluar la tecnología a nivel mundial. La eventual
adopción de estas tecnologías en diferentes patologías da como resultado una sumatoria del
impacto real de la tecnología para la sociedad, que incide directamente en la planeación y
regulación de los sistemas de salud (Cuadro 1).
Cuadro 1
Así se sabe que la educación para la salud, aun cuando no se consideraría una técnica o
herramienta, sí se puede asumir como un proceso que amplía la capacidad humana, como plantea
la definición de Banta. Este proceso ha tenido un impacto que trasciende a más de un
padecimiento; así, se ha visto que tiene utilidad desde la prevención de enfermedades
gastrointestinales hasta las enfermedades de transmisión sexual.
Entre los grandes avances de la medicina se encuentran las vacunas, la que —aun cuando su
campo de acción es muy reducido, ya que son específicas para un solo padecimiento—, posee un
impacto que a nivel poblacional se traduce en un descenso importante de la morbilidad, mortalidad
y costo de la enfermedad.
Dentro de las tecnologías diagnósticas, un buen ejemplo de innovación es la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR), la cual permite diagnosticar con gran precisión enfermedades de tipo viral.
No obstante, aunque sus aplicaciones se encuentran en constante expansión, hasta ahora están
limitadas por los altos costos de adquisición y operación.
Otras tecnologías, de tipo terapéutico, utilizadas de manera exclusiva en un solo padecimiento
(como es la sustitución de cristalino por una lente intraocular para el tratamiento de las cataratas),
se caracterizan porque su capacidad resolutiva se limita al tratamiento de un problema de salud
muy específico.
Evaluación horizontal. Una limitación del modelo vertical radica en el hecho de que la evaluación
de la tecnología se restringe a un momento determinado en el tiempo, a diferencia de la evolución
de la enfermedad; es decir, mientras que las tecnologías se evalúan en forma vertical, la evolución
natural de la enfermedad sigue una progresión horizontal. Por esta razón, aquí se propone un
modelo con abordaje horizontal, que ofrece como principales ventajas el desarrollo de guías de
prevención diagnóstica y terapéutica, así como la contención de los costos, lo que puede permitir
una práctica médica mas integral.
En el cuadro 2 se esquematiza el modelo horizontal propuesto, donde una enfermedad es seguida
a lo largo de su historia natural y en el transcurso de la misma se van evaluando las tecnologías
empleadas, con el fin de determinar los criterios de efectividad y la evidencia para aceptar o
rechazar su adopción en la práctica médica.
Cuadro 2
Aquí vale la pena mencionar la relación directa que existe entre la utilización de las tecnologías en
una condición de salud particular y el ambiente en donde se emplean. Esto es, el uso de la
tecnología desde un abordaje horizontal promueve el desarrollo local de guías clínicas pertinentes
a las necesidades y recursos del lugar de interés. De esta manera, se reconcilia el vínculo que
debe predominar entre el empleo de las tecnologías y su uso social.
Guías clínicas. Este tipo de evaluación permite tener, como resultado, la sumatoria del valor total
de las tecnologías para una condición de salud en particular. Así mismo, otorga guías para fijar
lineamientos que favorece la calidad de la atención médica.
La aplicación de esta visión horizontal de la evaluación de tecnologías tiene como consecuencia
directa el desarrollo de guías clínicas que incorporen a un conjunto de tecnologías dentro del
proceso de atención a la salud de un proceso de enfermedad específico.
A manera de ejemplo tenemos la enfermedad isquémica del corazón, en la que ha quedado
establecido el uso de las siguientes tecnologías en la etapa de prevención: 1) Promoción de la
salud: explicación al paciente y cambios en el estilo de vida como es la dieta, la reducción de peso
y el aumento de tolerancia al ejercicio. 2) Reducción o eliminación de los factores de riesgo:
tabaquismo, cifras de colesterol < 200 mg/dL y terapia substitutiva de estrógenos. 3) Tratamiento
de enfermedades concomitantes: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, hipertiroidismo,
etc.
El diagnóstico debe iniciarse con una historia clínica, y una exploración física que nos den un
acercamiento, complementándolo con el uso del laboratorio y estudios de gabinete (rayos X de
tórax, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, gammagrafía cardiaca y arteriografía coronaria).
En cuanto a la terapéutica se dispone de diversos fármacos entre los que se encuentran los
nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de calcio y antitrombóticos. Como terapia resolutiva se
encuentra la revascularización mecánica en sus dos presentaciones: la angioplastia coronaria y la
cirugía de puentes aortocoronarios.18
Por lo antes anotado, resulta evidente que, a lo largo de la progresión natural de esta enfermedad
se emplean múltiples tecnologías, con el propósito de garantizarle al paciente una mayor
expectativa de vida y el mejor pronóstico posible. Sin embargo, existen otras entidades nosológicas
donde el empleo de la tecnologías se restringe a su prevención y/o diagnóstico, sin ofrecer una
alternativa de tratamiento resolutivo, como sería el caso de enfermedades terminales, como el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Para éste último, la prevención implica técnicas de
educación para la salud y el uso de barreras físicas para la transmisión del germen, como el
preservativo. Su diagnóstico a nivel poblacional está dado por pruebas inmunológicas como ELISA,
Western blot y PCR. En este caso, el tratamiento está dirigido a disminuir la capacidad de
reproducción del virus y por ende mantener concentraciones bajas de virus en sangre.
Otro ejemplo de evaluación horizontal podría ser el manejo del paciente con ulcera péptica. En
este caso, cabe destacar las tecnologías de tratamiento ya que su alta prevalencia, así como, el
número variado de esquemas de tratamiento requieren de una evaluación pertinente para su
empleo en la práctica médica. Así tenemos que los esquemas de tratamiento para la erradicación
de Helicobacter pylori en pacientes con úlcera gástrica incluyen tres regímenes antimicrobianos: 1)
tetraciclina, metronidazol y bismuto; 2) metronidazol, claritromicina y omeprazol, 3) omeprazol y
claritromicina. Por otro lado se han estudiado las diferentes alternativas de tratamiento con sus
costos proyecciones a 15 años, que nos ofrecen una mejor apreciación de la efectividad con que
se aplica este tratamiento. Los tratamientos y sus costos en dólares se mencionan a continuación,
respectivamente: terapia de antibiótico, $ 995.00; terapia intermitente con antisecretores, $ 10,350;
terapia de mantenimiento con antisecretores, $ 11,186; y la vagotomía, $ 17,661.19
Bajo la óptica de una evaluación horizontal, la terapia para erradicar al H. pylori en pacientes con
úlcera péptica es una de las raras situaciones donde la terapia mejora el estado de salud del
paciente, mientras que se reduce el costo general, lo que la hace una estrategia dominante.
Inherentes a este proceso se encuentran las oportunidades para mejorar la calidad de la atención y
lograr una contención de los costos con un tratamiento más eficiente.
CONCLUSIONES
La evaluación de la tecnología ha seguido un proceso de ininterrumpido debate desde los años
setenta, cuando la prioridad era orientar el uso de la tecnología hacia una disponibilidad y
utilización apropiada. En el momento actual el debate se ha centrado en una vertiente de prácticas
basadas en evidencias objetivas, presuntamente de carácter más racional, que habrán de
conducirnos a condiciones de mayor equidad y calidad en los sistemas de salud.
Las transformaciones que estamos atestiguando en el campo de la evaluación de las tecnologías
para la salud, sin duda, han sido producto de una participación sin precedente del público en
general, los prestadores de servicios y de los medios de comunicación. Pero además de las
buenas razones e intenciones, que se refieren a la búsqueda de una práctica basada en la
efectividad, también están presentes los motivos de carácter económico, que desde la perspectiva
del sector privado (productores de las tecnologías y prestadores de servicios de salud), y de las
instancias gubernamentales (orientadas a la contención de los costos), buscan el equilibrio y la
viabilidad financiera de las organizaciones de atención a la salud, en el marco de las grandes
reformas actualmente en curso.
La industria médica se encuentra en un acelerado desarrollo de tecnologías médicas, cuyas
aplicaciones requieren de un análisis de sus repercusiones en los servicios de salud. En el futuro
cercano, los proveedores de los servicios y la sociedad en general se enfrentarán a fuertes
presiones para encontrar utilidad a descubrimientos cada vez más impresionantes; este fenómeno
acortará las fases de aplicación, y consecuentemente, precipitará la obsolescencia de las técnicas
y los dispositivos tecnológicos.
Dado que se desconocen los beneficios de muchas de las nuevas tecnologías médicas, son
necesarios los estudios que evalúen su utilización en la práctica clínica y, a partir de sus
resultados, fomenten la aplicación de las tecnología más útiles y eliminen las de dudoso valor. Para
realizar estos estudios se requiere de una definición de la tecnología médica que considere no sólo
la gran variedad de equipos, aparatos, medicamentos y procedimientos empleados en la atención
de pacientes, la inversión de capital y la organización de los recursos humanos sino su verdadero
impacto en las condiciones de salud de los individuos y las poblaciones a los que están dirigidas.
En este sentido, resulta clara la urgente necesidad de sustituir el modelo de evaluación tradicional
por un modelo capaz de dar cuenta de la verdadera efectividad de las intervenciones tecnológicas,
basado en la mejor evidencia disponible y que considere su impacto horizontal sobre las
condiciones de salud prioritaria en cada país y población blanco (Cuadro 3).
Cuadro 3. Un modelo para la toma de decisiones.
Costo
Bajo
Alto
Alto
La decisión del cambio
debe tomarse
inmediatamente
El cambio es necesario,
pero dirigido a grupos
poblacionales bien definidos
Bajo
La mejor decisión es
continuar con la
situación actual
Activamente oponerse al
cambio
Efectividad
Otra forma útil para establecer criterios de adopción o abandono de una tecnología, es la que se
basa en argumentos de carácter social, económico y político.20 Desde esta perspectiva,
independientemente de la capacidad que tenga o confiera una tecnología particular, ésta debe ser
compatible con los valores del adoptador (tomador de decisiones y/o prestador de servicios) en lo
particular y de la sociedad en general. Con respecto a los primeros, la tecnología debe tener el
potencial de generar ganancias sustantivas, tanto de carácter sociopolítico (poder, prestigio) como
de carácter económico.21 Desde la perspectiva de los usuarios de los servicios, la tecnología debe
ser compatible con las características culturales prevalentes, de manera tal que no genere
conflictos al individuo, la familia, o a la sociedad en general (un ejemplo de tecnologías muy
conflictivas son las que se utilizan para producir abortos).
Una interesante ventana de estudio es la que nos refiere a los ambientes institucional y
socioeconómico.8 En las sociedades altamente permisivas, es decir con poca regulación
gubernamental y sistemas de salud predominantemente privados, el desarrollo y adopción de las
innovaciones tecnológicas depende principalmente de la capacidad económica. Desde luego, una
sociedad permisiva pero primitiva solamente puede servir como un escenario de experimentación;
al contrario, una sociedad es permisiva y altamente desarrollada se convierte en el más atractivo
escenario comercial y favorece la aplicación de las tecnologías más caras y sofisticadas. En todo
caso, la condición sine qua non para ser el nicho de la vanguardia profesional y tecnológica es
contar con un mecanismo de financiamiento casi irrestricto.
En contraste, cuando existen marcos reguladores muy restrictivos y/o el estado es altamente
protagónico (financiador-prestador de servicios), la velocidad de adopción y difusión tienden a
disociarse. En consecuencia, se producen y se mantienen importantes desigualdades, junto con el
racionamiento de los servicios. No es difícil entender que las áreas urbanas más desarrolladas,
mejor comunicadas y políticamente más importantes, tengan mayor acceso a los servicios mas
modernos y más costosos; y peor aún, llegan a registrarse situaciones aberrantes, tales como la
adquisición de tecnologías costosas y complejas que pueden permanecer durante largas
temporadas en bodegas, debido a la falta de infraestructura, insumos y capacidad técnica para
ponerlas en servicio, o debido a la falta de capacidad para repararlas cuando se
descomponen.16,17
No hay país alguno donde la adquisición, adopción y apropiación de la tecnología siga un proceso
estrictamente racional, basado en la eficiencia y efectividad clínica de la misma. Por lo tanto, en
países de escasos recursos como México, es indispensable y apremiante aprovechar la
experiencia adquirida a nivel internacional acerca del uso irreflexivo de la tecnología, con el
objetivo de aprovechar mejor nuestros escasos recursos evitando incurrir en los mismos errores.
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