BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 181 Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 13 Suplemento TRIBUNAL CONSTITUCIONAL 10254 Sala Segunda. Sentencia 141/2012, de 2 de julio de 2012. Recurso de amparo 5070-2009. Promovido por don F.J.G.F. en relación con los Autos de la Audiencia Provincial y de un Juzgado de Primera Instancia de Granada que acordaron su internamiento involuntario urgente por trastorno psiquiátrico. Vulneración del derecho a la libertad personal: resolución judicial tardía, adoptada sin haber informado al interesado de los derechos a la defensa y a la prueba que le asisten, y carente de la motivación exigible a una medida privativa de libertad. La Sala Segunda del Tribunal Constitucional, compuesta por don Eugeni Gay Montalvo, Presidente; doña Elisa Pérez Vera, don Ramón Rodríguez Arribas, don Luis Ignacio Ortega Álvarez, Magistrados, ha pronunciado EN NOMBRE DEL REY la siguiente SENTENCIA En el recurso de amparo núm. 5070-2009, promovido por don F.J.G.F., representado por el Procurador de los Tribunales don Juan Ignacio Valverde Cánovas y asistido por el Abogado don José Miguel Castillo Calvín, contra Auto del Juzgado de Primera Instancia núm. 16 de Granada, de 21 de mayo de 2007, que ratificó medida de internamiento involuntario urgente por trastorno psiquiátrico y contra el Auto de la Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Granada, de 1 de abril de 2009, que desestimó el recurso de apelación interpuesto contra el anterior. Ha actuado la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, representada y defendida por la Letrada doña Elena García Alemán. Ha intervenido el Ministerio Fiscal. Ha sido Ponente el Magistrado don Ramón Rodríguez Arribas, quien expresa el parecer de la Sala. I. Antecedentes 1. Mediante escrito registrado el 29 de mayo de 2009, el Procurador de los Tribunales don Juan Ignacio Valverde Cánovas, en nombre y representación de don F.J.G.F., interpuso demanda de amparo contra las resoluciones a las que se ha hecho referencia en el encabezamiento. a) Con fecha 2 de mayo de 2007, el Director del Hospital Universitario de San Cecilio de la ciudad de Granada, perteneciente a la red sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, remitió comunicación «a efectos del cumplimiento del art. 211 de la Ley 13/83», dirigida al «Ilmo. Sr. Juez de Primera Instancia», en la cual se limita a informar del ingreso por vía de urgencia del aquí recurrente en amparo, de quien se dice presenta un diagnóstico de «trastorno bipolar, por lo que ha sido sometido al siguiente tratamiento desde el momento de su ingreso: narcolíptico, previéndose que necesitará continuar con el siguiente: el mismo. Habiendo comprobado la necesidad de continuar la hospitalización, solicitamos a V.I. la autorización pertinente». Excepto las palabras «trastorno bipolar», «narcolípticos» y «el mismo», el resto es un texto pre-impreso con renglones en blanco rellenados. cve: BOE-A-2012-10254 2. Los hechos con relevancia para la resolución del presente recurso de amparo y a los que se refiere la demanda presentada, son los siguientes: BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 14 b) El Juzgado que asumió la competencia del caso, el núm. 16 de Primera Instancia de los de Granada, recibió la comunicación el 3 de mayo y dictó providencia al día siguiente, 4 de mayo de 2007, dando cuenta de dicha comunicación y ordenando su registro e incoación de procedimiento de internamiento núm. 1150-2007, conforme a lo dispuesto en el art. 763.1 párrafo segundo de la Ley de enjuiciamiento civil (LEC), decretando además: «Procédase al examen de la persona internada y se designa al médico forense adscrito a este Juzgado, para que emita el preceptivo dictamen facultativo sobre la procedencia del internamiento». El mismo día aparece un requerimiento dirigido al Instituto de medicina legal de Granada para se designe médico forense a fin de practicar el mencionado dictamen. c) Sin que conste ninguna actuación más hasta el 9 de mayo de 2007, en esta fecha aparece un «acta de examen» del Sr. Magistrado Juez, levantada en el centro hospitalario de referencia, donde recoge el contenido de su entrevista con el recurrente, anotando que éste cuenta que ha sido traído a la fuerza y refiere sus problemas familiares especialmente con su esposa e hijos. El acta no detalla ninguna conducta anómala del paciente durante la entrevista, escribiendo tan sólo: «Hablador y comunicativo, relatando con detalle todos los [palabra ilegible] de su ingreso». No se hace constar en este «acta de examen», ni existe ninguna diligencia en las actuaciones con tal objeto, de que se hubiere informando al recurrente de su situación legal ni del derecho a poder designar Procurador y Abogado en dicho procedimiento, así como tampoco de su derecho a solicitar pruebas. d) En la misma fecha, 9 de mayo de 2007, se levanta acta de «peritación médico forense», donde el facultativo designado por el Juzgado coloca en un impreso con espacios en blanco para rellenar, tras su examen del recurrente, el siguiente diagnóstico: «T. Bipolar. Refiere que lo trajo la ambulancia del SDS desde Almuñécar el 2-5-07. Tiene T. Bipolar y tto. con litio. Dice que tiene problemas familiares y que le pidió la separación por [palabra ilegible] a su mujer». Debajo y de nuevo en formato estereotipado, figura la frase: «Dado su estado seria conveniente la continuidad del ingreso en el centro». No se añade ninguna observación a mano. e) El 14 de mayo de 2007, el Fiscal presenta escrito manifestando sólo que no se opone al internamiento involuntario del aquí recurrente. f) Obra en las actuaciones una comunicación del Director del Hospital Universitario de San Cecilio, fechada el 16 de mayo de 2007 y dirigida al Juzgado, informando que el paciente «ha sido dado de alta puesto que las causas que recomendaban su hospitalización han cesado» (letra pre-impresa). g) Sin que conste realizada ninguna actuación del Juzgado entre el 10 y el 20 de mayo de 2007, el día 21 se dicta Auto ratificando el internamiento del aquí recurrente. En orden a fundamentar su decisión, el Auto se limita a transcribir en su integridad el art. 763 LEC vigente (razonamiento jurídico primero) para luego entrar a resolver el caso concreto en los siguientes términos: «Segundo: En el supuesto enjuiciado, a la vista del resultado de las actuaciones realizadas y de los informes obrantes en autos, procede acordar el internamiento involuntario solicitado, al concurrir su presupuesto básico. Estamos en presencia de un enfermo que tiene anuladas sus capacidades cognitivas y volitivas, y su estado de salud requiere de una intervención inmediata, aun en contra de sus manifestaciones. Por todo lo anterior se revela correcta y adecuada la medida de internamiento involuntario acordada. Tercero: El internamiento acordado deberá continuar en el lugar donde se halla o en otro adecuado para el cuidado y la asistencia del enfermo, debiendo comunicar a este Juzgado cualquier cambio en su lugar de residencia. En todo caso, la dirección del centro donde resida deberá informar a este Juzgado cada seis meses acerca de su estado de evolución, así como, en todo caso, cuando reciba el alta.» El Auto tiene entonces la siguiente parte dispositiva: «Se autoriza el internamiento involuntario de D. [F.J.G.F.], en la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario San Cecilio, en la que se halla actualmente o en otra adecuada para el cuidado y la asistencia cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 15 del enfermo, debiendo comunicar a este Juzgado cualquier cambio en su lugar de residencia. En todo caso, la dirección del centro donde resida deberá informar a este Juzgado cada seis meses acerca de su estado de evolución, así como, en todo caso, cuando reciba el alta». h) Tras su notificación al recurrente, actuando por vez primera con Abogado y Procurador promovió recurso de apelación contra el indicado Auto, denunciando diversas infracciones legales, así como la vulneración de su «derecho fundamental a la libertad personal» por el incumplimiento por exceso (diecinueve días) del plazo máximo de 72 horas del que disponía el Juzgado para resolver y la falta de procedimiento contradictorio [art. 24.1 CE]. Aporta como documental una copia de su historial clínico, informes del servicio de urgencias del Hospital Comarcal de Santa Ana, Hospital de Motril y del servicio de urgencias del Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada de 2 de mayo de 2007, coincidentes en su diagnóstico de trastorno bipolar y que derivaron el paciente al Hospital San Cecilio; un permiso terapéutico concedido al recurrente mientras estaba sujeto a internamiento, el 7 de mayo de 2007; diversos análisis clínicos y un informe detallado del alta, de 16 de mayo de 2007. Ninguna de esta documental aparecía en poder del Juzgado. También solicitó la práctica de diversa prueba testifical que no se admitió. i) El recurso de apelación interpuesto resultó desestimado por Auto de 1 de abril de 2009, de la Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Granada. A tal efecto y tras delimitar el objeto de su examen (fundamento de Derecho primero), en el sentido de aclarar que éste se contrae a los informes valorados en su momento por el Juzgado y no a los demás datos (informes) aportados en la fase de apelación, la Sección juzgadora empieza por sostener que a efectos del control judicial exigible originalmente al Juzgado a quo y ahora a ella, no se trata de verificar si se justificaba el internamiento urgente en el momento en el que éste tuvo lugar por orden del personal médico encargado del centro, sino únicamente de comprobar que tales circunstancias concurrían el día en que se llevó a cabo el examen judicial y pericial del recurrente, tras la comunicación al órgano judicial: «El internamiento involuntario por razón de trastorno psíquico en los casos de urgencia, efectivamente, es responsabilidad de quien lo acuerda, de modo que la actuación del Juzgado de Primera Instancia no se extiende a valorar las razones que lo justificaron sino que, por ser intervención a posteriori, originada por la preceptiva comunicación que ha de hacer el Director del Centro a la autoridad judicial –como prevé el precepto–, lo que se trata es determinar si subsiste la motivación del mismo ‘a los efectos de que proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida’, dentro de los plazos que reseña» (fundamento de Derecho segundo). Sobre esta base, señala la Sección que en el caso de autos «aparecen cumplidos todos los requisitos que exige la Ley para tomar la decisión judicial y considerando esta Sala, a la vista del informe facultativo y del examen del Juez, que estaba justificada la ratificación del internamiento, pues sin perjuicio de la responsabilidad de quien acordó tal internamiento urgente, que podrá ser exigida en el procedimiento que corresponda si concurrieren los requisitos y presupuestos legales, en el presente caso, la ratificación se proyecta sobre la ‘continuidad del internamiento’ de modo que incluso cuando aquel internamiento se hubiere verificado vulnerando algún derecho, estaría justificada la ratificación si en el momento de ser examinado por el Juez y por el facultativo el internado presenta un estado que haga aconsejable y necesario su internamiento, y cómo efectivamente así lo consideró el Medico Forense que lo examinó, procede la desestimación del recurso y la confirmación del Auto». Respecto de la duración del procedimiento, desde que se comunicó al Juzgado el internamiento del recurrente hasta que aquél dictó el Auto confirmando la medida, la Audiencia señala que «tampoco tiene trascendencia, a estos efectos, la leve y razonable demora en la tramitación del procedimiento, pues ya previó el legislador esa posibilidad cuando impone a los facultativos que atiendan a la persona internada la obligación de dar de alta al enfermo, comunicándolo al Tribunal, cuando no sea necesario mantenerlo, para evitar de tal modo la conculcación de sus derechos, lo que evidencia que es la propia Ley la que autoriza y traslada a los técnicos en la materia, esto es a los facultativos cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 16 médicos, la responsabilidad directa del internamiento, siendo la intervención judicial de control –anterior o posterior– en cuanto a la concurrencia de las razones medicas que justifiquen la adopción de la medida, en el primer caso, o su ratificación, en el segundo». Finalmente, en cuanto a la ausencia de ciertas garantías durante el procedimiento para la práctica de diligencias o el derecho a la asistencia jurídica, motivo también del recurso de apelación, argumenta el Auto de la Sección, siempre fundamento de Derecho segundo: «[N]o cabe alegar que no se recabó la audiencia de familiares, pues la audiencia de esos parientes o en general de cualquier persona es facultad del Juez, cuanto más que el interesado, a pesar de su estado comunicativo cuando fue examinado por el Juez no manifestó a este que fuera oído ninguna persona a su instancia, ni solicito ser asistido por Abogado, estando sus derechos garantizados por el Ministerio Fiscal…» 3. La demanda de amparo alega la vulneración de los derechos fundamentales a la libertad personal (art. 17 CE) y a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE). Sobre el primero de esos derechos, el de libertad personal, aduce el recurrente que su ejercicio sólo puede ser restringido en los casos que expresamente determine la ley, uno de los cuales ciertamente es el previsto en el art. 763 LEC, pero con una serie de garantías que no han sido cumplidas en su caso. En tal sentido centra sus quejas en tres aspectos principales: a) Incumplimiento del plazo para resolver: con cita del «principio 17» de la Resolución núm. 44/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la brevedad del plazo para resolver internamientos psiquiátricos y del art. 763 LEC, argumenta que este precepto contempla un plazo máximo de setenta y dos horas desde que el Tribunal tiene conocimiento del hecho del internamiento, mientras que aquí la ratificación se produjo diecinueve días después de su ingreso, siendo que incluso el reconocimiento judicial y forense se realizaron a los siete días y la audiencia al Ministerio Fiscal, a los doce días. Considera incomprensible que la Audiencia Provincial haya calificado ese retraso de «leve y razonable demora», y critica que quien es detenido por la presunta comisión de un delito deba pasar a disposición judicial en el plazo de 72 horas, mientras que aquí «una persona que no ha cometido ningún acto ilegal quintuplique dicho plazo sin ninguna consecuencia». b) Falta de necesidad y proporcionalidad de la medida: objeta asimismo la demanda de amparo que el informe del médico forense, de quien se queja por no ser experto en psiquiatría, no justificaba el ingreso mediante un pronóstico de riesgo inminente que aconsejara la medida ni la conveniencia del internamiento como opción «menos restrictiva». Afirma que hubiera sido suficiente con haber sido sometido a tratamiento psiquiátrico ambulatorio, tal como ya venía ocurriendo. c) Omitida información y consiguiente falta de ejercicio de su derecho a la defensa jurídica y a la práctica de pruebas: se queja en tercer y último lugar el recurrente, de que el Juez no hubiera acordado la audiencia a sus familiares, pues aunque dicha diligencia no se contempla en el art. 763 LEC, en este caso y ante la situación de conflicto familiar del recurrente con su esposa a cuya iniciativa se produjo el internamiento y con algunos de sus hijos, resultaba conveniente oír a sus hermanos. Cita en su apoyo el art. 20.6 de la Recomendación 10 del Consejo de Europa (2004) y el art. 6.3 del Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina de 1997, así como el art. 9.3 de la Ley de autonomía del paciente, en cuanto a cuándo este último puede o no tomar una decisión por sí mismo o si se requiere recabar el consentimiento de sus familiares. Afirma que tampoco se le concedió el derecho a un defensor, ni a la práctica de un informe médico que fuera «imparcial». El segundo de los derechos fundamentales que se invocan como vulnerados en la demanda de amparo, según se adelantó antes, es el de tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE), en su vertiente de derecho a obtener una resolución jurídicamente fundada. Cuestiona en este sentido la tesis del Auto de apelación de que lo importante es verificar la procedencia del internamiento a la fecha en que se produce el examen judicial y pericial y no antes. cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 17 Solicita que este Tribunal Constitucional se pronuncie acerca de cuál es la interpretación del art. 763 LEC más acorde con el art. 17 CE, respecto del control de verificación judicial en casos de internamiento urgente, otorgando en todo caso el amparo. 4. Por diligencia de ordenación de la Secretaría de Justicia de la Sección Cuarta de este Tribunal, de 9 de junio de 2009, se requirió al Procurador del recurrente para que en el plazo de diez días acreditase fehacientemente la fecha de notificación del Auto de la Audiencia Provincial y aportase la escritura de poder original de representación. El primer extremo resultó cumplimentado por escrito de dicho representante procesal de 29 de junio de 2009, no así el segundo, lo que motivó nueva diligencia de ordenación del 2 de julio de 2009, concediéndose un último plazo de diez días, con apercibimiento en caso contrario de proceder al archivo de las actuaciones. El 17 de julio de 2009, el Procurador presentó escrito aportando el poder notarial de representación con solicitud de desglose y devolución del original, lo que se acordó por diligencia de 1 de septiembre de 2009. 5. Con fecha 5 de febrero de 2010, la Secretaría de Justicia de la Sección Cuarta de este Tribunal dictó diligencia de ordenación acordando dirigir comunicación al Juzgado de Primera Instancia núm. 16 de Granada para que remitiera certificación o fotocopia adverada de las actuaciones correspondientes al procedimiento núm. 1150-2007 de internamiento involuntario urgente del aquí recurrente en amparo. 6. Recibidas dichas actuaciones procedentes del Juzgado de referencia, la Sala Segunda de este Tribunal dictó providencia el 20 de octubre de 2010 admitiendo a trámite la demanda de amparo, ordenando dirigir comunicación a la Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Granada, para que en plazo máximo de diez días remitiera certificación o fotocopia adverada de las actuaciones correspondientes al rollo de apelación núm. 488-2008; así como al Juzgado de Primera Instancia núm. 16 de Granada para que llevase a cabo el emplazamiento de quienes hubieran sido parte en el proceso, excepto la parte recurrente, a fin de que en el plazo de diez días si lo deseaban pudiesen comparecer en este recurso de amparo. 7. La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Servicio Andaluz de Salud), solicitó su personación en el proceso como parte recurrida, mediante escrito de 23 de diciembre de 2010 firmado por doña Elena García Alemán, Letrada actuante en su representación y defensa. La Secretaría de Justicia de la Sala Segunda de este Tribunal dictó diligencia de ordenación el 5 de enero de 2011, accediendo a la personación de la Consejería de Salud, acordándose entender con dicha Letrada las sucesivas actuaciones aunque condicionado a que acreditare documentalmente su representación. Asimismo, se acordó dar vista de las actuaciones recibidas tanto a las partes personadas como al Ministerio Fiscal, para que en el plazo de veinte días pudieran formular sus alegaciones conforme determina el art. 52.1 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional (LOTC). 8. El Ministerio Fiscal presentó escrito de alegaciones el 8 de febrero de 2011 interesando la estimación del recurso de amparo. Tras resumir los antecedentes del proceso y contenido de la demanda presentada, se alega un posible óbice de falta de agotamiento de la vía judicial previa [art. 44.1 a) LOTC] respecto de la queja por lesión del derecho a la tutela judicial efectiva pues, al imputarse ésta directamente al Auto dictado en apelación, debió instarse contra él incidente de nulidad de actuaciones para intentar que se reparara y no venir de una vez en amparo. Cabría no obstante la alternativa, prosigue diciendo, de considerar esta queja como subsidiaria de la denuncia de lesión del derecho a la libertad personal (art. 17 CE), con lo que resultaría aplicable la doctrina de este Tribunal de que en tales casos han de tratarse ambas lesiones de forma unitaria (cita la STC 82/2003, FJ 2). Entrando en el fondo y con cita de la STC 112/1988, hace hincapié en el reconocimiento por este Tribunal de los derechos previstos en los arts. 5.1 e) y 5.4 del Convenio europeo para la protección de los derechos humanos y de las libertades fundamentales (CEDH), cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 18 respecto de quienes sufran privación de libertad en virtud de una medida de internamiento involuntario por motivos psiquiátricos, recogiendo así la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, a partir del caso Winterwerp contra Países Bajos, de 24 de octubre de 1979 respecto de las condiciones mínimas para afirmar la regularidad de la privación de libertad en este ámbito. Recalca la garantía de la jurisdiccionalidad que recoge el art. 763 LEC así como la necesaria observancia de los plazos indicados por dicha norma, en relación con lo exigido por la Convención Internacional de las Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad, art. 14; debiendo entenderse que el plazo de las setenta y dos horas dado al Juez para confirmar la medida deviene una concreción en este ámbito del plazo del art. 17.2 CE para la detención preventiva, tal como se desprende de la tramitación parlamentaria del precepto legal. Refiriéndose al caso planteado en la demanda de amparo, sostiene el Fiscal que ha habido conculcación del derecho a la libertad personal del art. 17.1 CE, al haber transcurrido diecisiete días, desde la recepción por el Juzgado a quo de la comunicación del centro hospitalario de que había procedido al internamiento del recurrente, hasta que se dictó el Auto confirmatorio de la medida, «sobrepasando con creces el plazo legal de las 72 horas». Plazo que estaba ya vencido, apunta, a la fecha en que se procedió al examen personal del recurrente por el Juez y a su reconocimiento pericial por el médico forense, no apareciendo datos que justifiquen tal retraso. «En estas condiciones», remacha, «el incumplimiento del referido plazo legal de 72 horas desnaturaliza la función garantista de la intervención judicial e introduce en nuestro ordenamiento jurídico un riesgo serio de banalización del derecho a la libertad personal que resulta constitucionalmente intolerable»; con la paradoja añadida de que en la fecha en que fue dictado el demandante de amparo «ya había sido dado de alta hospitalaria». Considera igualmente, por aplicación del art. 5.2 en relación con el art. 5.4 CEDH y la Recomendación (83) 2, del Comité de Ministros del Consejo de Europa, sobre la protección legal de las personas que padecen trastornos mentales, internados como pacientes involuntarios, que el recurrente tenía derecho a ser informado de los derechos y recursos que le asisten y de las razones de su internamiento. Razona que si bien no se explicita así en el art. 763 LEC, el apartado 3 del mismo precepto garantiza al afectado el poder disponer de representación y defensa durante el procedimiento, lo que exige, «naturalmente, de la previa información a la persona ingresada para que pueda ejercer este derecho», «bien en el mismo momento en que se acuerda el ingreso no voluntario o bien en el momento en que el Juez procede al examen personal de la persona ingresada»; nada de lo cual se cumplió en este caso. Dicha omisión no cabe ser excusada, como hace la Audiencia, afirmando que no consta que el afectado pidiera un Abogado, extremo sobre el que precisamente no aparece que aquél fuera informado. A juicio del Fiscal, la falta de información conlleva en sí misma una vulneración del derecho a la libertad personal, no subsanada con el acceso posterior del recurrente a un recurso. Por último, sostiene que los Autos impugnados en amparo no cumplen con el deber de motivación reforzada en cuanto al juicio de necesidad y proporcionalidad de la medida, resultando insuficiente la mera remisión a los informes médicos previos, en los cuales apenas se reflejaba que el recurrente padecía un trastorno bipolar y era necesario un tratamiento con neurolépticos, pero sin mayores explicaciones; mientras que el dictamen del médico forense se limitaba a confirmar el diagnóstico de trastorno bipolar y «mediante una fórmula estereotipada previamente impresa señalaba la conveniencia de continuar con el internamiento». Es decir, sin dar explicación de por qué «el cuadro de trastorno o desorden mental que padecía el demandante de amparo presentaba un carácter o magnitud que aconsejara la ratificación y permanencia del ingreso», extremos que califica de «imprescindibles» y cuya ausencia determina aquella falta de motivación reforzada, causante igualmente de lesión del derecho fundamental a la libertad personal (art. 17.1 CE). Con arreglo a lo expuesto, el Ministerio Fiscal solicita se otorgue el amparo, con nulidad de las resoluciones impugnadas aunque sin necesidad de retroacción de las actuaciones, al no encontrarse el recurrente privado de libertad. cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 19 9. La Letrada de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, presentó por su parte escrito de alegaciones el 14 de febrero de 2011, interesando la desestimación del recurso de amparo, acompañando como documental copia del historial clínico del recurrente en relación con dicho internamiento. Así, tras hacer cita de la STC 132/2010 de 2 de diciembre, la STEDH asunto Luberti contra Italia, de 23 de febrero de 1984 y la letra del art. 763 LEC, se sostiene que en el caso del recurrente se cumplieron los requisitos exigidos por la ley para la medida de internamiento involuntario, incidiendo en los informes médicos obrantes en torno al estado del paciente al ser ingresado, comunicándose al Juzgado el hecho, el cual proveyó a la práctica de su examen personal el 9 de mayo de 2007, siendo que éste no solicitó ser asistido de Abogado ni que se oyera a otra persona a su instancia. A su criterio, es correcto el Auto confirmatorio de la medida, al haberse acreditado la necesidad del internamiento, a fin de evitar que el recurrente pudiera haber causado algún perjuicio a tercero o a sí mismo. 10. Se extendió diligencia de ordenación el 24 de febrero de 2011, haciéndose constar la presentación en plazo, de los escritos de alegaciones del Ministerio Fiscal y la Letrada de la Administración Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, «acreditando esta última su nombramiento como tal». 11. Mediante escrito que tuvo entrada el 28 de septiembre de 2011, la representación procesal del aquí recurrente en amparo hizo constar «la renuncia de mi mandante […] a cuantas acciones pudieran corresponderle por los hechos descritos en la demanda de amparo. Asimismo, al no existir interés legítimo en la continuación del proceso, solicito que sea archivado sin más trámite». La Sala Segunda de este Tribunal dictó diligencia de ordenación el 11 de octubre de 2011, acordando dar vista de dicho escrito por plazo de tres días al Ministerio Fiscal y a la Letrada de la Administración sanitaria de la Junta de Andalucía, para que alegaren lo que tuvieren por conveniente. La Letrada de la Administración sanitaria presentó escrito el 24 de octubre de 2011, manifestando que su representada «no se opone a la renuncia» efectuada por el recurrente. Por su parte, el Ministerio Fiscal dedujo escrito de alegaciones el 26 de octubre de 2011 oponiéndose al desistimiento y consiguiente archivo del recurso, interesando la continuación de su tramitación hasta el momento de dictar Sentencia, invocando doctrina de este Tribunal (STC 51/1998, FJ 3 y ATC 265/2002) que atenúa el carácter dispositivo de los procesos constitucionales cuando concurren razones de interés público. Entiende que tal cosa sucede aquí, pues «las cuestiones planteadas en la demanda de amparo presentan unos matices novedosos sobre los que no existe doctrina constitucional específica»; que tales cuestiones afectan «a un colectivo especialmente vulnerable, cual es el de las personas con discapacidad y están directamente relacionadas con un derecho de singular importancia y trascendencia como es el derecho a la libertad personal» y, además porque la estimación del recurso cumpliría una «función de prevención y/o disuasión de eventuales actuaciones judiciales no respetuosas con la garantía de jurisdiccionalidad» propia de este ámbito de tutela, sin que se observe tampoco que la continuación del proceso cause perjuicio alguno al recurrente. 12. Con fecha 7 de noviembre de 2011, finalmente, se extendió diligencia para hacer constar que se habían recibidos los dos escritos de alegaciones indicados, los cuales quedaron unidos a las actuaciones. 13. Por providencia de fecha 28 de junio de 2012 se señaló para deliberación y fallo de la Sentencia el día 2 de julio de mismo año. II. Fundamentos jurídicos 1. Se interpuso el presente recurso de amparo contra el Auto dictado por el Juzgado de Primera Instancia núm. 16 de Granada ratificando la medida de internamiento urgente en centro hospitalario, adoptada contra el aquí recurrente con base en lo establecido en cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 20 el art. 763 de la Ley de enjuiciamiento civil (LEC); decisión confirmada en apelación por Auto de la Sección Quinta de la Audiencia Provincial de la misma ciudad, Dichas resoluciones se atacan aduciendo, en primer lugar, la lesión del derecho fundamental a la libertad personal (art. 17.1 CE), que el recurrente funda en tres aspectos principales: a) la superación con exceso del plazo de las setenta y dos horas legales para que el Magistrado-Juez encargado del caso resolviera el internamiento; b) la ausencia de datos objetivos que justificasen la necesidad y proporcionalidad de la medida, teniendo en cuenta la insuficiencia del informe del médico forense en que se ha apoyado el Juzgado; y c) la falta de información al recurrente de sus derechos a ser asistido por Abogado y a la práctica de pruebas en el procedimiento; no habiéndose tomado declaración a sus hermanos ni permitido aportar un informe médico «imparcial» que pudiera oponerse al realizado por el médico forense. La demanda de amparo también trae una segunda queja constitucional, por lesión del derecho fundamental a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE), en su vertiente de derecho a obtener una resolución jurídicamente fundada, centrándose para ello en determinados argumentos exteriorizados en el Auto de apelación acerca del alcance del control judicial exigible en el internamiento urgente del art. 763 LEC. Este segundo motivo sin embargo carece de autonomía propia pues se limita a la crítica de uno de los razonamientos de la Audiencia para confirmar la decisión del Juzgado inferior, en definitiva dejando de reparar el derecho fundamental sustantivo (libertad personal, art. 17.1 CE) que se alegaba ya como vulnerado en la primera instancia. Ello impone, pues, su reconducción a esta primera queja, tal como tuvimos ocasión de decidir en otra ocasión para un supuesto similar, también en esta materia de internamiento (STC 104/1990, de 4 de junio, FJ 1). Lo dicho releva a su vez de tener que verificar el óbice de falta de agotamiento de la vía judicial previa, suscitado por el Ministerio Fiscal en su escrito de alegaciones del art. 52 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional (LOTC), sólo para el caso de que se hubiere aceptado la autonomía de esa segunda denuncia de lesión constitucional. 2. El examen del fondo del recurso, tal como queda así delimitado, no ha de quedar interferido porque el demandante, ya terminada la tramitación del proceso de amparo, haya presentado un escrito pidiendo el archivo del recurso por la pérdida de interés legítimo. Dicha solicitud de desistimiento ha de ser rechazada con base en la doctrina de este Tribunal que atempera el carácter rogado atribuido a esta jurisdicción constitucional, cuando, «razones de interés público, vinculadas a la dimensión objetiva de los derechos fundamentales», determinan la necesidad de hacer un pronunciamiento expreso sobre el fondo del asunto pese al abandono de la respectiva pretensión de parte (STC 51/1998, de 3 de marzo, FJ 2; y AATC 265/2002, de 9 de diciembre, FJ Único; y 330/2003, de 20 de octubre, FFJJ 1 y 2). En este caso, la concurrencia de ese interés público se deriva, ante todo, del hecho de que se trata del primer recurso de amparo en el que se enjuicia desde la óptica del derecho fundamental a la libertad personal, un caso de internamiento psiquiátrico urgente, con las peculiaridades que éste presenta en nuestro ordenamiento al acordarse ab initio sin control judicial, conforme luego veremos. Y en segundo lugar y en línea con lo defendido por el Ministerio Fiscal en el escrito de alegaciones por el que se opuso a dicho desistimiento, en razón a que el colectivo al que afecta esta medida es con alguna frecuencia el de las personas con discapacidad mental, al cual califica con razón de «especialmente vulnerable», lo que confiere a esta materia una innegable importancia social. Por todo ello corresponde denegar el desistimiento solicitado y entrar al examen de fondo del recurso. 3. Por otra parte y con independencia de la singularidad del caso, este Tribunal si tiene asentada doctrina referente a la conformidad de la medida de internamiento involuntario, desde la perspectiva del derecho fundamental del art. 17.1 CE, cuando es acordada directamente por la autoridad judicial bien como medida cautelar de un proceso ya iniciado, bien como medida definitiva impuesta en Sentencia. En concreto, tenemos cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 21 declarado que dicha situación personal comporta para el afectado una privación de su libertad personal que «ha de respetar las garantías que la protección del referido derecho fundamental exige, interpretadas de conformidad con los tratados y acuerdos internacionales sobre esta materia ratificados por España (art. 10 C.E), y, en concreto, con el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales … la legalidad del internamiento de un enajenado, prevista expresamente en el art. 5.1 e) del Convenio, ha de cumplir tres condiciones mínimas, según ha declarado el Tribunal Europeo de Derechos Humanos al interpretar dicho artículo en su Sentencia de 24 de octubre de 1979 (caso Winterwerp). Estas condiciones son: a) haberse probado de manera convincente la enajenación mental del interesado, es decir, haberse demostrado ante la autoridad competente, por medio de un dictamen pericial médico objetivo, la existencia de una perturbación mental real; b) que ésta revista un carácter o amplitud que legitime el internamiento; y c) dado que los motivos que originariamente justificaron esta decisión pueden dejar de existir, es preciso averiguar si tal perturbación persiste y en consecuencia debe continuar el internamiento en interés de la seguridad de los demás ciudadanos, es decir, no puede prolongarse válidamente el internamiento cuando no subsista el trastorno mental que dio origen al mismo» [SSTC 112/1988, de 8 de junio, FJ 3 y 24/1993 de 21 de enero, FJ 4, respecto del internamiento como medida de seguridad (penal); STC 104/1990, de 4 de junio, FJ 2, para internamiento decretado tras Sentencia civil de incapacitación; y STC 129/1999, de 1 de julio, FJ 3, resolviendo cuestión de inconstitucionalidad sobre el párrafo segundo del art. 211 del Código civil, regulador entonces del internamiento cautelar en el orden civil]. Conviene tener presente asimismo en esta materia lo dispuesto en tratados y convenios internacionales suscritos por España, habiendo recordado recientemente al respecto que «las disposiciones tanto de los tratados y acuerdos internacionales … en la medida que “pueden desplegar ciertos efectos en relación con los derechos fundamentales” (STC 254/1993, de 20 de julio, FJ 6), puedan constituir “valiosos criterios hermenéuticos del sentido y alcance de los derechos y libertades que la Constitución reconoce” (SSTC 292/2000, de 30 de noviembre, FJ 3;y 248/2005, de 10 de octubre, FJ 2; Declaración 1/2004, de 13 de diciembre, FJ 6; y en sentido similar, STC 254/1993, de 20 de julio, FJ 6), convirtiéndose así en ‘una fuente interpretativa que contribuye a la mejor identificación del contenido de los derechos cuya tutela se pide a este Tribunal Constitucional’ [SSTC 64/1991, de 22 de marzo, FJ 4 a); y 236/2007, de 7 de noviembre, FJ 5], quien precisará su concreto contenido, entonces, “a partir de la concurrencia, en su definición, de normas internacionales y normas estrictamente internas” (Declaración 1/2004, de 13 de diciembre, FJ 6)» (STC 136/2011, de 13 de septiembre, FJ 12; también, STC 37/2011, de 28 de marzo, FJ 4). Así, el derecho a la libertad personal y a la seguridad personales reconocido en el art. 9.1 del Pacto internacional de los derechos civiles y políticos de 1966, con la consiguiente garantía de legalidad en su restricción, ha sido interpretado por el Comité de Derechos Humanos de la ONU (cuyas resoluciones también hemos considerado fuente interpretativa válida: entre otras, SSTC 41/2006, de 13 de febrero, FJ 3; y 176/2008, de 22 de diciembre, FJ 4) en el sentido de que tal derecho resulta «aplicable a todas la formas de privación de libertad … como por ejemplo las enfermedades mentales.» Considerando por ello su repercusión directa sobre el derecho fundamental a la libertad personal, este Tribunal ha declarado que «la decisión de internamiento sólo puede ser acordada judicialmente y que, en lo que aquí importa, el precepto que la hace posible sólo puede ser una ley orgánica, pues, dada su condición de norma que fija uno de los casos en que una persona puede ser privada de libertad, concurre al desarrollo del derecho fundamental garantizado en el art. 17.1 CE» (STC 129/1999, de 1 de julio, FJ 2). De ahí que hayamos declarado la inconstitucionalidad, por ausencia del debido rango legal orgánico, de los concretos apartados de la norma en vigor que determinan la decisión del internamiento: así, respecto del ya citado art. 211 del Código civil (STC 131/2010, de 2 de diciembre, FJ 6 y fallo); y en cuanto al art. 763.1 de la Ley 1/2000, de enjuiciamiento civil –que derogó al anterior– (STC 132/2010, de 2 de diciembre, FJ 3). En ambos casos, no obstante, optamos por un pronunciamiento de inconstitucionalidad sin cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 22 nulidad de las disposiciones, al no haberse cuestionado su contenido material y atendiendo al vacío no deseable que de otro modo se hubiera creado dentro del ordenamiento. Instamos entonces al legislador a que «a la mayor brevedad posible, proceda a regular la medida de internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico mediante ley orgánica» (STC 132/2010, FJ 3), sin que a día de hoy este requerimiento haya sido todavía atendido, por lo que procede reiterarlo. 4. En nuestro ordenamiento jurídico, el art. 763 LEC regula los requisitos y actos esenciales para la adopción de la medida cautelar civil de internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. Ésta podría también imponerse como medida definitiva en la Sentencia que declare la incapacidad del demandado (art. 760.1 LEC), en cuyo caso el precepto es aplicable también para articular la revisión judicial de la medida cada seis meses –o plazo inferior, si así se fija– en previsión de un esperable o eventual, según el caso, cambio de circunstancias. Interesa detenernos, a los efectos de este amparo, en las condiciones fijadas para el internamiento urgente por el mismo precepto, cuyo régimen le fue aplicado al aquí recurrente. En este supuesto el legislador permite excepcionalmente y por «razones de urgencia que hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida», que el responsable de un centro médico pueda ordenar el internamiento de una persona por razón de trastorno psíquico, con la obligación de comunicarlo al órgano judicial competente, a la sazón el Juzgado de Primera Instancia del lugar en que radique el centro, para que provea a la ratificación o no de la medida, previa realización de las diligencias determinantes a este fin: a) Se configura como presupuesto objetivo de la medida la existencia en la persona de un trastorno psíquico, al que viene a sumarse la circunstancia de la «urgencia» o necesidad inmediata de la intervención médica para su protección. El significado de lo que ha de entenderse por trastorno psíquico, transitorio o permanente, en línea con lo dispuesto en instrumentos internacionales, remite a los conocimientos propios de la ciencia médica; sin que en ningún caso puedan considerarse como expresión de trastorno o enfermedad mental la discrepancia del afectado con los valores sociales, culturales, políticos o religiosos imperantes en la comunidad. b) La procedencia de la medida y su completa duración, deben satisfacer en cada caso concreto los requisitos de necesidad y proporcionalidad. 5. La fase extrajudicial del internamiento urgente se encuentra determinada en su validez por el cumplimiento de cuatro exigencias básicas derivadas del respeto al derecho fundamental a la libertad personal (art. 17 CE), cuales son: a) Existencia de un informe médico que acredite el trastorno psíquico justificante del internamiento inmediato: si bien el responsable del centro médico está facultado para tomar ab initio la decisión de internar a la persona, es evidente que esto se condiciona al hecho de que consten acreditadas en ese momento y tras su reconocimiento, la necesidad y proporcionalidad de la medida, de la que ha de informarse al interesado hasta donde le sea comprensible, debiendo quedar plasmado por escrito el juicio médico para su posterior control por la autoridad judicial. b) Información al afectado o su representante acerca del internamiento y sus causas: resulta evidente que nadie puede ser privado de libertad sin conocer los motivos que lo determinan, como proclama el art. 17.2 CE para la detención. c) Obligación del centro de comunicar al Juez competente el internamiento y los motivos que lo justificaron, en el plazo de 24 horas: la imposición de un límite temporal ha de venir impuesto por la norma legal de desarrollo, en este caso el ya citado art. 763 LEC, donde se señala que «el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida». cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 23 Plazo que el legislador actual o futuro no podría elevar en ningún caso más allá de las setenta y dos horas, al resultar vinculante en este ámbito privativo de libertad la limitación que fija el art. 17.2 CE para las detenciones extrajudiciales, el cual, como tenemos declarado, no opera con carácter exclusivo en el orden penal (SSTC 341/1993, de 18 de noviembre, FJ 6; 179/2000, de 26 de junio, FJ 2; y 53/2002, de 27 de febrero, FJ 6). Se trata, en todo caso, no de un plazo fijo sino máximo, que por ende no tiene que agotarse necesariamente en el supuesto concreto ni cabe agotarlo discrecionalmente. De este modo, la comunicación al Tribunal habrá de efectuarla el director del centro en cuanto se disponga del diagnóstico que justifique el internamiento, sin más demora, siendo que las veinticuatro horas empiezan a contar desde el momento en que se produce materialmente el ingreso del afectado en el interior del recinto y contra su voluntad. Precisión esta última importante, en aquellos casos en los que la persona ha podido acceder inicialmente al tratamiento de manera voluntaria y en algún momento posterior exterioriza su cambio de criterio, siendo en ese preciso momento cuando, tornándose en involuntario, se precisará la concurrencia de los requisitos del art. 763.1 LEC para poder mantener el internamiento, empezando simultáneamente a correr el cómputo de las 24 horas para comunicarlo al órgano judicial. En todas aquellas situaciones donde el centro médico responsable incurra en exceso del plazo legal de las veinticuatro horas, la tutela judicial del afectado podrá ser recabada mediante el procedimiento de habeas corpus por su representante o familiares, aplicable también a este ámbito del internamiento ex art. 1 b) de la Ley Orgánica 6/1984, de 24 de mayo («Las [personas] que estén ilícitamente internadas en cualquier establecimiento o lugar»). d) Control posterior sobre el centro: desde que tiene lugar la comunicación antedicha ha de considerarse que la persona pasa a efectos legales a disposición del órgano judicial, sin que ello exija su traslado a presencia física del Juez, como hemos tenido ocasión de precisar en el ámbito de las detenciones judiciales (SSTC 21/1997, de 10 de febrero, FJ 4; y 180/2011, de 21 de noviembre, FJ 5). Traslado que además tratándose de internamiento psiquiátrico contradiría la necesidad misma de la medida, de allí que lo normal es que el examen judicial directo del afectado se realice en el propio establecimiento hospitalario. En todo caso, el director de este último sigue siendo responsable de la vida e integridad física y psíquica del interno mientras no acuerde el alta, bien por orden judicial o porque a criterio de los facultativos encargados se aprecie que han desaparecido o mitigado suficientemente las causas que motivaban el internamiento; incluso cuando tal ratificación judicial ya se hubiere producido. 6. Por lo que respecta a la fase de control judicial en el internamiento urgente, expresión en nuestro sistema procesal del procedimiento revisor resulta exigible ex art. 17.1 CE y que en este ámbito garantiza también el art. 5.4 del Convenio europeo para la protección de los derechos humanos y de las libertades fundamentales, y se regula en el propio art. 763 LEC que fija un plazo de setenta y dos horas, desde que se produce la comunicación al Tribunal competente de que ha tenido lugar la adopción de la medida por el centro, para que aquél practique las pruebas y ratifique el internamiento o, en caso contrario, ordene su cesación. Interesa poner de manifiesto que el juicio de ratificación comprende desde luego la consideración del estado mental del interno a la fecha en que tienen lugar las pruebas judiciales sobre su persona, pero también la procedencia del internamiento cuando se adoptó por el responsable sanitario, esto es, la revisión de lo actuado por éste: primero porque el Juez, que es quien garantiza la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE), independiente (art. 117.1 CE) e imparcial (art. 24.2 CE) de los derechos del interno, debe determinar si la medida estuvo justificada en su origen, pues lo contrario llevaría a convertir la fase extrajudicial previa en un limbo sin derechos para el afectado. Pero segundo, porque si aparecen dudas fundadas acerca de la no necesidad de la medida en aquel primer instante y, sin embargo, sí parece justificarse a posteriori con el resultado de las pruebas judiciales, deberá dilucidar el Tribunal si ello se debe a la implementación –o no– de un tratamiento inadecuado para el paciente, lo que dejando al margen otras consecuencias legales, podría ser justo motivo para no ratificarla. cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 24 Como garantías propias de esta fase del procedimiento, cohonestadas directamente con el derecho fundamental a la libertad (art. 17.1 CE), aparecen las siguientes: a) El Juez ha de informar al interno o a su representante acerca de su situación material y procesal, lo que implica a su vez el derecho del afectado (o su representante en su nombre) a ser oído personalmente dentro del procedimiento. Además y conforme recoge expresamente el art. 763.3 LEC, el privado de libertad también será informado de su derecho a contar con Abogado y Procurador en este trámite y de su derecho a la práctica de pruebas. b) En el plano probatorio, además de efectuar el examen directo del interno en el centro, el Juez proveerá a la práctica del reconocimiento pericial por un médico designado por él. c) Sin duda una de las principales garantías de este marco regulador del internamiento urgente lo constituye el límite temporal del que dispone el Juez para resolver, inédito hasta la aprobación de la LEC 1/2000. La base constitucional de dicho plazo, al tratarse de una privación de libertad judicial, no reside en el art. 17.2 CE, sino el art. 17.1 CE, como tenemos ya dicho (SSTC 37/1996, de 11 de marzo, FJ 4; 180/2011, de 21 de noviembre, FJ 2). El plazo ha de considerarse improrrogable, tal como hemos reconocido con otros plazos de detención judicial que desarrollan el art. 17.1 CE [SSTC 37/1996, de 11 de marzo, FJ 4 B); y 180/2011 de 21 de noviembre, FFJJ 5 y 6]. Por tanto no puede mantenerse el confinamiento de la persona si a su expiración no se ha ratificado la medida, ni cabe aducir dificultades logísticas o excesiva carga de trabajo del órgano judicial para justificar su demora, ni puede considerarse convalidado el incumplimiento porque más tarde se dicte el Auto y éste resulte confirmatorio. Vencido el plazo no desaparece la facultad del Juez para ordenar el internamiento, pero si éste se adopta deberá serlo estando el afectado en libertad, sin perjuicio de que tras esa ratificación deba ejecutarse la orden judicial con todos sus efectos. Otra interpretación llevaría a vaciar de contenido el límite previsto, confundiría lo que es una dilación procesal indebida con la lesión injustificada del derecho a la libertad e introduciría un abanico indefinido de flexibilidad, a todas luces peligroso e inconveniente. Como consecuencia, la superación del plazo de las setenta y dos horas conllevará la vulneración del derecho fundamental del art. 17.1 CE. En fin, las infracciones del procedimiento cometidas por el órgano judicial resultarán denunciables ante este mismo en orden a su inmediata reparación, solicitando una respuesta y en su caso recurriéndola. No obstante, en esta materia de internamiento involuntario civil hemos dejado abierta la puerta, en casos de inactividad objetiva del órgano judicial, para poder acudir al procedimiento de habeas corpus ante el Juez de instrucción competente en procura de la necesaria tutela de la libertad (STC 104/1990, de 4 de junio, FJ 3). 7. Sentadas las consideraciones precedentes, nos hallamos ya en condiciones de pronunciarnos sobre el fondo de las quejas interpuestas en el presente recurso de amparo. El examen de las actuaciones habidas en el caso determinan, en primer lugar, que se produjo la lesión del derecho a la libertad personal (art. 17.1 CE) del recurrente en amparo de tres maneras diferentes: a) En cuanto al cumplimiento de los plazos legales: estando acreditado que el demandante de amparo ingresó en el Hospital Universitario San Cecilio de la ciudad de Granada el día 2 de mayo de 2007, cuando se ordena su internamiento por diagnóstico de trastorno bipolar y que la comunicación al Juzgado competente se produce al día siguiente, según consta en el hecho primero del Auto del Juzgado, no hubo superación del plazo de las veinticuatro horas por parte del centro médico. El Juzgado encargado del caso, sin embargo, no cumplió con el límite de las setenta y dos horas que le correspondía. Así, dictándose providencia de apertura del procedimiento el 4 de mayo de 2007, tenía el deber de haber dictado el respectivo Auto resolutorio el 7 cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 25 de mayo tras la práctica de las pruebas. En cambio y sin constancia en las actuaciones de ningún obstáculo impeditivo, el Magistrado-Juez espera hasta el 9 de mayo, es decir, ya fuera de plazo, para constituirse con el médico forense en el hospital de referencia, sito en la misma ciudad del Juzgado y practicar el examen judicial y pericial del interno. Con todos los datos en su poder, sin embargo, tampoco resuelve de inmediato sino que de nuevo sin exponer motivo alguno el procedimiento se dilata doce días más, hasta el 21 de mayo. Antes de esa fecha, se produce un hecho tan importante como el alta médica del recurrente el 16 de mayo; alta que fue comunicada antes del día 21 al Juzgado. En total, el Juzgado incurrió en un exceso de catorce días respecto de la fecha de vencimiento del plazo legal. El plazo de las setenta y dos horas, como ya se ha razonado en esta Sentencia, devenía improrrogable y no podía ser demorado ni siquiera aduciendo carga excesiva del Juzgado. Mas ni siquiera el Auto resolutorio intenta excusar este incumplimiento, limitándose a pronunciar su decisión como si el trámite hubiera discurrido con total normalidad, lo que claramente no ocurrió. Lejos después de censurar este hecho, la Audiencia Provincial califica este exceso como «leve y razonable demora», trasladando toda la responsabilidad al centro médico en cuanto a su obligación de conceder el alta. Todo ello determina que el recurrente estuvo, en todo caso, privado ilegalmente de su libertad entre el 7 de mayo de 2007 y el 16 de mayo de 2007. b) En segundo lugar, ha de darse la razón al recurrente cuando se queja de no haber recibido la necesaria información sobre sus derechos dentro del procedimiento, ni en cuanto a designar Abogado y Procurador para su defensa, ni sobre la práctica de posibles pruebas pertinentes. Las actuaciones remitidas muestran la ausencia de cualquier diligencia de notificación de tales derechos y en el acta de examen personal del interno levantada por el Sr. Magistrado-Juez, ninguna alusión se hace a esa puesta en conocimiento de sus derechos. Como ya hemos establecido, ese derecho a la información se integra por la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos como una garantía propia del derecho a la libertad personal y su omisión además de infringir el propio art. 763.3 LEC y no es constitucionalmente aceptable. No cabe hablar estrictamente de la denegación de ciertas pruebas, como la testifical de algunos parientes del recurrente o de la aportación de otro dictamen pericial, como se queja la demanda de amparo, porque formalmente no hubo ni siquiera una petición que fuese rechazada. El problema arranca antes: faltando la información sobre el derecho a la defensa jurídica y a la prueba, estos sencillamente no pudieron ser ejercitados. En este concreto ámbito, en el que la persona interna se halla prácticamente indefensa mientras está encerrada, la ley y la jurisprudencia de derechos humanos impone que el órgano judicial tome la iniciativa en la información, no presuponer su conocimiento por el afectado, como erróneamente sostiene el Auto de la Audiencia Provincial para disculpar lo sucedido, ni tampoco dar por cubierta esa defensa con la presencia del Ministerio Fiscal, el cual actúa en defensa de la legalidad y no como defensor judicial del interno, quien ha de tener por tanto siempre su propia voz y defensa dentro del procedimiento, ya que en este momento procesal no está declarado incapaz. El resultado es una nueva lesión del derecho fundamental del art. 17.1 CE del recurrente. c) Respecto del contenido de la decisión adoptada en el Auto de 21 de mayo de 2007, ratificando la medida de internamiento, entendemos que ésta carece de la motivación reforzada que le era exigible, teniendo en cuenta su incidencia como medida privativa de la libertad personal (SSTC 251/2005, de 10 de octubre, FJ 4; 120/2008, de 13 de octubre, FFJJ 2 y 3; 191/2009, de 28 de septiembre, FJ 4 y 179/2011, de 21 de noviembre, FFJJ 3 y 5). El citado Auto, tras efectuar la transcripción completa del art. 763 LEC e invocar «las actuaciones realizadas y… los informes obrantes en autos», afirma que el recurrente «tiene anuladas sus capacidades cognitivas y volitivas, y su estado de salud requiere de una intervención inmediata», por lo que considera «correcta y adecuada la medida». Dicha respuesta ha de considerarse objetivamente incorrecta, porque el material de convicción del que el Juzgado dispuso para resolver, esto es, el informe de un folio del hospital universitario remitido el 3 de mayo de 2007, el acta de examen judicial personal del recurrente y el informe del médico forense, no permiten llegar al diagnóstico que describe el Auto en su cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 26 fundamento segundo. Ninguno de esos informes ni tampoco el acta hablan de anulación de capacidades, ni cognitivas ni volitivas, del recurrente; limitándose los dos primeros (periciales) a referir un estado de trastorno bipolar de éste, y el acta judicial el resultado de su conversación con el Sr. Magistrado-Juez, sin ningún altibajo o anomalía en la conducta del interno referida en el acta y menos aún la constatación de un estado de enajenación fundante de la necesidad de mantenerle interno. Que tanto el informe del hospital como también el del médico forense, recomendaran en un texto pre-impreso que continuara el internamiento, sin una concreta argumentación acerca de la necesidad y proporcionalidad de la medida, esto es, sin explicar por qué no hubiera bastado con un tratamiento ambulatorio para tratar el referido trastorno, como al parecer ya venía sucediendo con el recurrente, hace indebida su asunción acrítica por el Juzgado, quien ante ese vacío debió solicitar como mínimo aclaraciones o ampliación de su informe al médico forense, fuese para dar por ciertas aquellas notas de necesidad y proporcionalidad, fuese para no ratificar la medida caso de no obtener una opinión científica convincente. No habiéndolo hecho así, no cabe considerar, ni razonable ni dotada de la debida motivación reforzada, su decisión. Por lo demás y ahondando en esa falta de razón, el Auto no solamente no hace ninguna referencia al alta médica del recurrente el 16 de mayo de 2007, que ya conocía y que como mínimo circunscribía la ratificación al periodo anterior a esa fecha; sino que se incluye un requerimiento a la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario San Cecilio, «en la que se halla actualmente» —dice— el recurrente, para el seguimiento futuro de la medida (a saber: comunicar al Juzgado cualquier cambio de residencia y remitir informe acerca de su estado cada seis meses), cuyo contenido evidencia su desfase con la realidad de los hechos. Nada se reconsidera tampoco en este punto en apelación, donde el Auto de la Audiencia parte de rechazar de plano cualquier control judicial en momento anterior a la práctica de las pruebas por el Juzgado, tesis que ya hemos rechazado aquí expresamente (fundamento jurídico 6) y se limita a considerar adecuada la valoración de medios hecha por el Auto de primera instancia. 8. Procede por tanto el otorgamiento del amparo por vulneración del derecho fundamental a la libertad personal (art. 17 CE) del demandante y la declaración de nulidad de los dos Autos impugnados. No obstante la Sentencia ha de tener efectos puramente declarativos, sin acordar retroacción alguna de las actuaciones destinada a subsanar la omisión de derechos dentro del procedimiento, teniendo en cuenta la situación de libertad del recurrente materializada tras aquel alta médica y que la tutela de su derecho fundamental queda garantizada con los pronunciamientos indicados, siguiendo así la doctrina de este Tribunal fijada para situaciones similares (SSTC 12/2007, de 15 de enero, FJ 4; 169/2008, de 15 de diciembre, FJ 7 y 179/2011, de 21 de noviembre, FJ 6). Finalmente el ejercicio de las potestades atribuidas a este Tribunal por el art. 86.3 LOTC, en materia de protección de datos de carácter personal en el ámbito de la publicación y difusión de sus resoluciones, se ha resuelto que la presente Sentencia no incluya la identificación completa del recurrente, con el fin de respetar su intimidad teniendo en cuenta los hechos del caso (SSTC 114/2006, de 5 de abril, FJ 7; 176/2008, de 22 de diciembre, FJ 9; y 77/2009, de 23 de marzo, FJ 5). FALLO En atención a todo lo expuesto, el Tribunal Constitucional, POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE LA CONSTITUCIÓN DE LA NACIÓN ESPAÑOLA, Ha decidido: Otorgar el amparo solicitado por don F.J.G.F. y, en consecuencia: 1.º Declarar que se ha vulnerado el derecho fundamental a la libertad personal (art. 17.1 CE) del recurrente. cve: BOE-A-2012-10254 Núm. 181 BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 181 Lunes 30 de julio de 2012 Sec. TC. Pág. 27 2.º Restablecerlo en la integridad de su derecho y, a tal fin, declarar la nulidad de los Autos del Juzgado de Primera Instancia núm. 16 de Granada, de 21 de mayo de 2007 (internamiento núm. 1150-2007) y de la Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Granada, de 1 de abril de 2009 (rollo de apelación núm. 488-2008). Publíquese esta Sentencia en el «Boletín Oficial del Estado». cve: BOE-A-2012-10254 Dada en Madrid a dos de julio de dos mil doce.–Eugeni Gay Montalvo.–Elisa Pérez Vera.–Ramón Rodríguez Arribas.–Luis Ignacio Ortega Álvarez.–Firmado y rubricado. http://www.boe.es BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X Roj: AAP CA 680/2007 Id Cendoj: 11020370082007200083 Órgano: Audiencia Provincial Sede: Jerez de la Frontera Sección: 8 Nº de Recurso: 257/2007 Nº de Resolución: 135/2007 Procedimiento: CIVIL Ponente: BLAS RAFAEL LOPE VEGA Tipo de Resolución: Auto AUDIENCIA PROVINCIAL DE CADIZ SECCIÓN OCTAVA CON SEDE EN JEREZ DE LA FRONTERA. N.I.G. Nº Procedimiento: APELACIÓN CIVIL 257/2007-AP Asunto: Procedimiento de origen: AUTOS DE JURISDICCIÓN VOLUNTARIA 1/2007 DEL JUZGADO DE INSTRUCCIÓN NÚMERO 2 DE JEREZ DE LA FRONTERA. Apelantes: Doña Rosario El Ministerio Fiscal. A U T O nº 135/2007 ILMO SR PRESIDENTE: Doña. CARMEN GONZALEZ CASTRILLON MAGISTRADO: D. BLAS RAFAEL LOPE VEGA (ponente) MAGISTRADO: D. MIGUEL ÁNGEL FELIZ MARTÍNEZ. LUGAR: Jerez de la Frontera FECHA: Veinticinco de julio de dos mil siete. ANTECEDENTES DE HECHO ÚNICO.- El 24 de mayo de 2007 el doctor Imanol , Jefe de Cirugía del Hospital de Jerez de la Frontera presentó en el Juzgado de Guardia de Jerez de la Frontera un escrito en el que indicó que la paciente doña Rosario había sido intervenida quirúrgicamente el 22 de mayo y que tras las 24 horas siguientes a la operación había presentado un cuadro de hipotensión y se le había detectado sangrado activo con disminución de hemoglobina a cifra de 6#2 a las 10:53 horas del día 24 de mayo de 2007 y que la paciente se había negado a recibir transfusión sanguínea. Don Imanol solicitó del Juzgado que se el indicase la actitud a seguir si persistía el riesgo vital, que afirmaba por tanto que exitía ya, dada su obligación como médico de realizar la transfusión que chocaba con la negativa de la paciente. Por auto de 24 de mayo de 2007 se acordó la incoación de diligencias indeterminadas y se autorizó Don Imanol y al equipo médico del Hospital de Jerez para que en caso de que fuese necesario se procediese a realizar la transfusión sanguínea a la señora Rosario en caso de ser necesario para su salud y aún en contra de su voluntad. Ese auto fue recurrido en reforma el 26 de mayo de 2006 por la señora Rosario , que solicitó la anulación del auto recurrido. El Ministerio Fiscal se adhirió al recurso de apelación por las razones indicadas en su escrito, unido a las actuaciones. Por auto de 6 de junio de 2007 se desestimó el recurso de reforma y se tuvo por admitido el recurso de apelación. En ese auto se explicó también que el procedimiento debía considerarse de jurisdicción voluntaria y se le dio registro como tal, aunque se acordó la remisión al Juzgado Decano para su reparto entre los Juzgados civiles, el Juzgado al que fue turnado lo devolvió al Juzgado de Instrucción número 2, que ha tramitado el recurso. 1 FUNDAMENTOS DE DERECHO UNICO.- En el recurso de reforma y subsidiaria apelación se argumentó en primer lugar la falta de competencia del Juzgado de Instrucción para resolver sobre la cuestión planteada. En realidad, lo que apreciamos es un incorrecto planteamiento de la cuestión. Nos parece totalmente lógica y respetable la actitud de los facultativos que ante el problema médico y de conciencia consideraron necesario acudir al Juzgado de Instrucción de Guardia para intentar obtener una solución. Nos parece también lógico que ante la urgencia del caso y estando en juego la vida de una persona el Juzgado de Instrucción optase por autorizar la transfusión con la mayor urgencia. Sin embargo, en esta segunda instancia, actuando sin las premura con que tuvieron que hacerlo tanto los facultativos como el señor Juez de Guardia, hemos de señalar que en nuestra opinión la solución legal la proporcionaba el artículo 21 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre , "ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica." (EDL 2002/44837). Ese artículo dice: Artículo 21 . El alta del paciente 1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas. 2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. La aplicación de las esa disposición legal nos lleva a revocar el auto recurrido, pues la Ley 41/2002 de 24 de noviembre supone que la cuestión no se deba plantear en términos de autorizar o no una transfusión sino que por el Hospital se debió proponer a la paciente que firmase el alta voluntaria y sólo en caso de que se hubiese negado podría haberse solicitado del Juez la confirmación o la revocación de la decisión de alta, pues se trataba de una paciente mayor de edad y sin limitaciones de capacidad. Con independencia de la opinión personal que pueda tenerse sobre esa regulación y su mayor o menor aplicabilidad en la práctica, así es como indica la Ley que debe resolverse el conflicto. En el presente caso además consta en las actuaciones que la paciente estaba consciente y en condiciones de decidir y aun comprendiendo que para los facultativos pueda resultar difícil dar el alta voluntaria a una persona cuya dolencia consideran susceptible de tratamiento, hemos de estimar el recurso de apelación contra el auto recurrido, que he hemos de dejar sin efecto. Por todo lo cual, PARTE DISPOSITIVA ESTIMAMOS EL RECURSO DE REPOSICIÓN FORMULADO CONTRA EL AUTO DE 24 DE MAYO 2007 , QUE DEJAMOS SIN EFECTO. Notifíquese este auto a las partes y, conforme al artículo 270 de la Ley Orgánica del Poder Judicial , remítase también una notificación por fax al señor Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital de Jerez de la Frontera, para su conocimiento por resultar interesado en el asunto. Lo acuerdan y firman Sus Señorías. Doy fe. 2 Roj: AAP L 32/2011 Id Cendoj: 25120370012011200027 Órgano: Audiencia Provincial Sede: Lleida Sección: 1 Nº de Recurso: 440/2010 Nº de Resolución: 28/2011 Procedimiento: Apelación instrucción Ponente: MARIA LUCIA JIMENEZ MARQUEZ Tipo de Resolución: Auto AUDIENCIA PROVINCIAL DE LLEIDA SECCIÓN PRIMERA Rollo APELACIÓN INSTRUCCIÓN núm. 440/2010 Indeterminadas . 92/2010 JUZGADO INSTRUCCIÓN 1 LLEIDA A U T O NUM. 28/11 Ilmo Sr. Presidente: FRANCISCO SEGURA SANCHO Magistradas: MERCÈ JUAN AGUSTÍN MARIA LUCÍA JIMÉNEZ MÁRQUEZ En la ciudad de Lleida, a veinticinco de enero de dos mil once. La Sección Primera de esta Audiencia Provincial, integrada por los señores indicados al margen, ha visto el presente recurso de apelación contra auto de 13/12/2010 , dictada en Indeterminadas número 92/10, seguido ante el Juzgado Instrucción 1 Lleida. Es apelante Casimiro , dirigido por el Letrado Miguel Angel Garcia Martin. Es apelado el MINISTERIO FISCAL y Ponente de esta resolución la Magistrada Ilma. Sra. MARIA LUCÍA JIMÉNEZ MÁRQUEZ. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO .- Por el Juzgado se dictó auto de fecha 13-12-2010 acordando una transfusión de sangre al paciente, ahora apelante, estimando la reforma interpuesta por el Ministerio Fiscal contra el auto de la misma fecha que acordaba prevalecer la voluntad del paciente, auto que fue recurrido en apelación, del que se dió traslado al Ministerio Fiscal para alegaciones, evacuando dicho trámite en el sentido de impugnarlo y de solicitar la desestimación del recurso y la íntegra confirmación del Auto recurrido. SEGUNDO.- Elevada la causa a esta Audiencia Provincial, Sección Primera, la Sala acordó formar rollo y se designó Magistrado ponente al que se entregaron los autos con señalamiento de día y hora para deliberación y votación. RAZONAMIENTOS JURÍDICOS PRIMERO.- Es objeto de recurso de apelación el auto por el que, tras la estimación de un recurso de reforma, se acuerda autorizar a los servicios médicos del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida a realizar una transfusión de sangre al recurrente. El apelante alega que la transfusión de sangre lo fue en contra de su voluntad, habiendo manifestado su oposición al equipo médico de forma libre y consciente, tras ser debidamente informado, aportando con el recurso un documento de voluntades anticipadas suscrito en fecha 1 de noviembre de 2009 e inscrito en el 1 Registro de la Junta de Castilla y León, en el que ya se pronunciaba en el mismo sentido. Por ello considera que la decisión judicial vulnera el derecho fundamental a la dignidad personal del paciente, la integridad física y la libertad religiosa, con infracción de los artículos 15 y 16 de la CE , de la Ley catalana 21/2000, de 29 de diciembre , sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente y de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , reguladora de los derechos del paciente y de derechos u obligaciones en materia de información de documentación clínica, así como el art.5 de la LOPJ , por no respetar la jurisprudencia del Tribunal Constitucional en la materia. El Ministerio Fiscal impugna el recurso recordando que el TC ha calificado la vida como un valor fundamental que prevalece sobre la libertad del individuo y la ética individual, pronunciándose en la misma línea la Jurisprudencia del TS, añadiendo que no existe violación de la legislación aplicable al existir una duda razonable sobre el consentimiento, desprendiéndose del informe de asistencia en urgencias que el paciente presentaba una demencia mixta: degenerativa y vascular, aduciendo también que no eran aplicables las instrucciones previas, de conformidad con el art. 8 de la ley catalana y el art. 11.3 de la Ley 41/2000 , de los que se desprende que no se podrán tener en cuenta dichas voluntades anticipadas cuando incorporen previsiones contrarias a la buena práctica clínica -según la primera- o a la "lex artis" -según la segunda-, argumentando finalmente que la ley prevé, para el supuesto de que el paciente no esté conforme con el tratamiento, el alta voluntaria, la cual no consta que fuera solicitada por el recurrente. SEGUNDO.- En el presente supuesto nadie discute que el paciente, de condición religiosa testigo de Jehová, no consintió la transfusión de sangre, habiendo sido aportada a la causa la hoja de denegación de la autorización extendida ante el Hospital Arnau de Vilanova (fól 12), aportándose también ahora, junto al recurso de apelación, un documento de instrucciones previas suscrito por el paciente el 1 de noviembre de 2009, debidamente inscritas en el Registro correspondiente, en las que el hoy apelante ya se pronunciaba en el mismo sentido para ante cualquier situación de atención sanitaria en que no pudiera manifestar su voluntad. En cuanto al estado y capacidad del paciente al momento de negarse a prestar su consentimiento a la transfusión, la duda razonable sobre sus facultades a que hace alusión el Ministerio Público al impugnar el recurso se desvanece a la vista del informe emitido por el médico forense tras ponerse en contacto con el Dr. Lacasta del Hospital Arnau de Vilanova, comunicándole este último que el paciente se encontraba plenamente consciente y orientado. Siendo ello así, el marco ante el que nos encontramos es el de una persona que rechaza la transfusión sanguínea por motivos básicamente religiosos, pero también como consecuencia de su autonomía de decisión como paciente. Ciertamente la Jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha venido marcada por una inicial defensa del derecho a la vida frente a las creencias religiosas, considerando que estas últimas debían resultar sacrificadas en casos de conflicto entre ambos derechos ( STS 27.3.90 y autos de 22.12.83 y 14.3.79, entre otras). Esta postura resultó del todo clara hasta el dictado de la STS de 27.6.97 en la que el Tribunal condenó a los padres de un menor de 13 años como autores de un delito de homicidio por comisión por omisión, como consecuencia de haberse opuesto aquellos a la transfusión de sangre a su hijo por motivos religiosos. En aquella sentencia el TS seguía considerando que la libertad de conciencia y de religión no se garantiza de forma absoluta e incondicionada y, en caso de conflicto o colisión, pueden estar limitadas por otros derechos constitucionalmente protegidos, especialmente cuando los que resultan afectados son los derechos de otras personas, pero también venía a establecer por primera vez que " El adulto capaz puede enfrentar su objeción de conciencia al tratamiento médico, debiéndose respetar su decisión, salvo que con ello ponga en peligro derechos o intereses ajenos, lesione la salud pública u otros bienes que exigen especial protección", ello lo hacía para ponerlo en contraposición con los supuestos en que se tratara de salvar la vida o evitar un daño irreparable a un menor, en los cuales señalaba que "es perfectamente legítimo y obligado ordenar que se efectúe el tratamiento al menor aunque los padres hayan expresado su oposición ..." . Tal sentencia fue recurrida en amparo, dando lugar al dictado de la STC de 18.7.02 en la que se acabó concluyendo que la actuación de los padres del menor se encontraba amparada por el derecho fundamental de la libertad religiosa, otorgándoles el amparo solicitado, conteniéndose también en dicha resolución la siguiente reflexión: "lo que fundamentalmente interesa es subrayar el hecho en sí de la exclusión del tratamiento médico prescrito, con independencia de las razones que hubieran podido fundamentar tal decisión. Más allá de las razones religiosas que motivaban la oposición del menor, y sin perjuicio de su especial trascendencia (en cuanto asentadas en una libertad pública reconocida por la Constitución), cobra especial interés el hecho de 2 que, al oponerse el menor a la injerencia ajena sobre su propio cuerpo, estaba ejercitando un derecho de autodeterminación que tiene por objeto el propio sustrato corporal -como distinto del derecho a la salud o a la vida- y que se traduce en el marco constitucional como un derecho fundamental a la integridad física (art. 15 CE )".. Por otro lado el TC, a propósito de una huelga de hambre de unos presos del Grapo, dictó la sentencia de 27.6.90 en la que por una parte parecía otorgar prevalencia a la libertad del sujeto sobre su propia vida frente a actos que supongan una merma de dicha libertad, aunque no resolvía el problema de modo genérico sino limitándose al caso concreto, optando por dar una salida circunstancial al problema argumentando que " una cosa es la decisión de quien asume el riesgo de morir en un acto de voluntad que sólo a él afecta, en cuyo caso podría sostenerse la ilicitud de la asistencia médica obligatoria o de cualquier otro impedimento a la realización de esa voluntad, y cosa bien distinta es la decisión de quienes, hallándose en el seno de una relación especial penitenciaria, arriesgan su vida con el fin de conseguir que la Administración deje de ejercer o ejerza de distinta forma potestades que le confiere el ordenamiento jurídico; pues, en este caso, la negativa a recibir asistencia médica sitúa al Estado, en forma arbitraria, ante el injusto de modificar una decisión, que es legítima mientras no sea judicialmente anulada, o contemplar pasivamente la muerte de personas que están bajo su custodia y cuya vida está legalmente obligado a preservar y proteger". En parecida línea vino a pronunciarse después la STS de 19.7.99 No cabe duda de que esta evolución Jurisprudencial evidencia una flexibilización y una tendencia clara hacia el respeto a la decisión capaz, libre, voluntaria y consciente de un paciente mayor de edad respecto de cualquier intervención médica corporal, como lo es una transfusión de sangre, siendo precisamente ésta última línea la adoptada tanto por la Ley Catalana 21/2000, de 29 de diciembre , sobre derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente y la documentación clínica, como la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En ambos textos legales se señala que cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre y haya sido previamente informada del mismo (arts 6 y art. 8 respectivamente). De ello se desprende que nos hallamos ante un derecho del paciente que puede ser ejercitado pero también renunciado, negándose al tratamiento que se le prescriba por el centro de salud, y si el TS ha considerado en algunas sentencias que el consentimiento informado es un derecho humano fundamental ( SSTS 11.5.01 y 12.1.01 ), lógico es pensar que lo ha sido con el fin de otorgar trascendencia jurídica a la falta del mismo. Esta delegación de la competencia para decidir sobre los aspectos cruciales que afectan a la salud supone, no cabe duda, un reconocimiento muy importante de la autonomía personal del paciente, aunque no puede dejar de valorarse el hecho de que si la opción del paciente es ser tratado en un determinado centro sanitario, especialmente de los que integran el sistema público de salud, entonces podrá encontrarse con problemas de aplicación de un protocolo de actuación sanitaria perfectamente definido y necesariamente garante de su salud del que formen parte las transfusiones sanguíneas como medio de evitar la muerte en determinadas ocasiones. En tales supuestos ha de resultar francamente difícil para los profesionales médicos mantener una actitud pasiva que, a la postre, pueda desembocar en el fallecimiento del paciente que no acepta la transfusión y probablemente por ello la propia Ley 41/2002 (art. 21 ) ha previsto para estos casos la posibilidad del alta voluntaria, pudiéndose disponer el alta forzosa si la misma no fuera aceptada por el paciente, a excepción de situaciones en que existan tratamientos alternativos, aún de carácter paliativo, pudiendo llegar, en los casos de negativa persistente al alta, a someter la cuestión a la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión. Pese a esta innegable tendencia hacia el respeto de la decisión libre y consciente del paciente, lo cierto es que la solución de este tipo de conflictos de derechos sigue demandando posicionamientos libres de ambigüedades que pongan fin a las dificultades que se plantean, como decíamos, a la hora de valorar situaciones en las que la supervivencia del paciente está directamente relacionada con la decisión de intervenir médicamente, como ocurrió en el presente supuesto, en que los profesionales que trataban al recurrente consideraron que la transfusión era el tratamiento adecuado ante el riesgo vital que el mismo presentaba. En este caso, además, a ello podían unirse las dudas sobre la capacidad del paciente, ante el inicial parte de urgencias en el que se hacía mención a una demencia mixta degenerativa y vascular, aunque finalmente ello resultara enervado por la información del Dr. Lacasta de que el mismo se encontraba perfectamente orientado y consciente, sin que tampoco en la instancia se pudiera valorar la existencia del documento de instrucciones previas otorgado por el recurrente en su día, el cual ha sido aportado de forma novedosa en esta alzada, todo lo cual derivó hacia la decisión que ahora se cuestiona. 3 Ahora bien, hechas tales consideraciones, la ponderación final de todas las circunstancias concurrentes conduce en esta alzada a la conclusión de que la decisión del paciente de no prestar su consentimiento a la intervención médica debió respetarse, no hallándonos ante ninguno de los supuestos que la ley establece como excepciones al consentimiento, como son la situaciones en que exista riesgo para la salud pública y las de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo en que no resulte posible conseguir la autorización de éste o de sus familiares (art 7 y art. 9 respectivamente), las cuales no puede sostenerse que concurrieran en el presente supuesto, en el que la urgencia respecto de la transfusión sanguínea surgió al día siguiente del ingreso hospitalario del recurrente y de su negativa a la misma, según se desprende de la documentación médica aportada. Además, consta que el paciente ya suscribió en su día un documento de instrucciones previas negándose a la transfusión, de conformidad con lo establecido en el art. 11 de la Ley 41/2002 (denominadas voluntades anticipadas en la Ley catalana 2172002 ), no pudiendo afirmarse tampoco que esa decisión afecte a la salvaguarda de la seguridad, de la salud o de la moral pública, como elementos de orden público que han de resultar protegidos según la doctrina expuesta, ni tampoco que resulte contraria al ordenamiento jurídico ni a la buena práctica clínica, lo cual supondría su no aplicación en virtud de los artículos 8.3 de la Ley 21/2000 y 11.3 de la Ley 41/2002 , entendiendo la Sala que se trata de un ejercicio de autodeterminación en relación con una intervención sobre el propio cuerpo amparada por la ley, no resultando justificada la imposición obligatoria de la intervención médica en contra de la clara e inequívoca voluntad expresada por el paciente (tal y como ha venido a entender también la AP de Vizcaya en autos de 6.7.01 y 22.9.04 ). Y todo ello no puede resultar desvirtuado por el hecho de que el recurrente no solicitara el alta voluntaria a que se refiere el art. 21 de la Ley 41/2002 , pues a tales supuestos les otorga la ley otras consecuencias, estipulando, tal y como antes se ha apuntado, que en el caso de no aceptar el tratamiento se propondrá al paciente la firma del alta voluntaria, pudiéndose disponer el alta forzosa si no la firmara, a excepción de los supuestos en que existan tratamientos alternativos, aún de carácter paliativo, pudiendo llegar, en los casos de negativa persistente al alta, a someter la cuestión a la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión. Por todo lo expuesto, ha lugar a la estimación del recurso, con revocación de la resolución impugnada; y todo ello con declaración de oficio de las costas procesales de la apelación, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 239 y siguientes de la LECriminal. En atención a lo argumentado PARTE DISPOSITIVA ESTIMAMOS el recurso planteado por la representación procesal de Casimiro contra el auto dictado por el Juzgado de Instrucción nº 1 de Lleida en fecha 13 de diciembre de 2010, en Diligencias Indeterminadas 92/10 , que REVOCAMOS ; y todo ello con declaración de oficio de las costas procesales derivadas de esta alzada. Notifíquese la presente resolución a las partes, haciéndoles saber que es firme, al no caber contra la misma recurso alguno. Devuélvanse las actuaciones al Juzgado de procedencia con testimonio de la presente resolución para su cumplimiento. Así por esta nuestra resolución, no susceptible de ulterior recurso, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. 4 Roj: SAP V 1912/2011 Id Cendoj: 46250370072011100168 Órgano: Audiencia Provincial Sede: Valencia Sección: 7 Nº de Recurso: 803/2010 Nº de Resolución: 155/2011 Procedimiento: CIVIL Ponente: MARIA PILAR EUGENIA CERDAN VILLALBA Tipo de Resolución: Sentencia Rollo nº 000803/2010 Sección Séptima SENTENCIA Nº 155 SECCION SEPTIMA Ilustrísimos/as Señores/as: Presidente/a: DON JOSE ANTONIO LAHOZ RODRIGO. Magistrados/as DOÑA PILAR CERDAN VILLALBA. DOÑA MARIA IBAÑEZ SOLAZ. En la Ciudad de Valencia, a veintiuno de marzo de dos mil once. Vistos, ante la Sección Séptima de la Ilma. Audiencia Provincial de Valencia en grado de apelación, los autos de Juicio Ordinario - 000979/2009, seguidos ante el JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA NUMERO 21 DE VALENCIA, entre partes; de una como demandante - apelante/s Ariadna , dirigido por el/la letrado/a D/Dª. FELIPE GUARDIOLA SELLES y representado por el/la Procurador/a D/Dª MARIA JOSE CERVERA GARCIA, y de otra como demandados - apelado/s GRUPO HOSPITALARIO QUIRON SA, dirigido por el/la letrado/ a D/Dª. EVA MARIA PENADES PABLO y representado por el/la Procurador/a D/Dª EVA MARIA LEONOR ROVIRA y ASISA ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS SA dirigida por el Letrado DON MIGUEL ROIG SERRANO y representado por el Procurador DON FERNANDO MODESTO ALAPONT. Es Ponente el/la Ilmo/a. Sr./Sra. Magistrado/a D/Dª. PILAR CERDAN VILLALBA. ANTECEDENTES DE HECHO: PRIMERO.- En dichos autos, por el Ilmo. Sr. Juez del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA NUMERO 21 DE VALENCIA, con fecha 12 de julio de 2010, se dictó la sentencia cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que desestimando la demanda interpuesta por Doña Ariadna contra Grupo Hospitalario Quirón S.A. y la Entidad Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros S.A.(ASISA) debo absolver y absuelvo a ambas de las pretensiones formuladas en su contra, condenando a la parte actora al pago de las costas procesales." SEGUNDO.- Contra dicha sentencia, por la representación de la parte demandante se interpuso recurso de apelación, y previo emplazamiento de las partes se remitieron los autos a esta Audiencia, en donde comparecieron las partes personadas. Se ha tramitado el recurso, acordándose el día 7 de marzo de 2011 para Votación y Fallo, en que ha tenido lugar. TERCERO.- En la tramitación del recurso se han observado las prescripciones y formalidades legales en materia de procedimiento. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1 PRIMERO.- Por la sentencia de instancia ,se desestimó la demanda de juicio ordinario formulada por Dª Ariadna en reclamación de 155.913,88 euros como indemnización por el fallecimiento de su hermano D. Argimiro , al no entender concurrente la responsabilidad del personal médico de la codemandada Clínica Quirón ,perteneciente al cuadro de ASISA pues si bien esta codemandada ostenta legitimación pasiva al efecto por mor del art.1903 del CC , la actuación de tal personal fue correcta en cuanto que ,cuando se dio el alta el 28-5-08 al indicado paciente ,tras tratamiento y hacerle una TAC y una colonoscopia ,aunque no efectuó diagnóstico etiológico ,había desaparecido el estreñimiento y dolor intestinal por el que había sido ingresado sin que el fallecimiento del mismo el día 31-5-08 en el Hospital de la Fe tenga relación de causalidad con el anterior ingreso al ser los cuadros clínicos en uno y otro caso diferentes . Contra dicha resolución se formula recurso por la actora en base a que, la misma vulnera los arts. 1902 y 1903 del CC, 147 y 148 de la LGCU 1/2007,y 394 de la LEC ,e incurre en una indebida valoración de las pruebas ,en especial de las periciales y periciales-testificales practicadas por lo siguiente:1)Él alta médica y el tratamiento médico que se dio al Sr. Argimiro tras estar ingresado los días 24 a 28 de mayo del 2008 en la Clínica Quirón por una suboclusión intestinal no fueron adecuados ya que, siendo que la toma de inmunodepresores por un transplante de riñón previo que se le había realizado puede enmascarar síntomas como la fiebre que de hecho nunca tuvo ,tal alta se le dio por no aceptar las indicaciones del médico ,sin diagnóstico con otras pruebas además del TAC y la colonoscopia realizadas antes ,con dilación de asas sin oclusión en la primera y sin resultado la segunda , sin tomarle la tensión y sin efectuarle más análisis que el que se le practicó el primer día y, por tanto , sobre la sola base de esa falta de colaboración del paciente y de que la situación abdominal por defecar ,tolerar la dieta y cesar el dolor parecía resuelta;2)Hay relación de causalidad entre estas omisiones previas al alta y ésta y el cuadro clínico que tenía el mismo paciente cuando ,con una gran bajada de leucocitos , ingresó en la Fe el día 30-5-08 con un diagnóstico de shock séptico de origen abdominal falleciendo al día siguiente;3)Aún de entender que no concurre esta responsabilidad médica ,no cabe hacer imposición de costas por las dudas que presenta el caso y por la estimación en parte de la demanda ante el rechazo de la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta de contrario. Las codemandadas se opusieron al recurso por los fundamentos contrarios y por los propios de la sentencia. SEGUNDO. - Esta Sala sólo da por reproducida la Fundamentación Jurídica de la sentencia de instancia en lo que no se oponga a lo que se expondrá a continuación previa revisión de las pruebas, para luego valorarlas a la luz de las normas y doctrina aplicables, todo ello en relación con los motivos del recurso y a lo que ha sido impugnado expresamente en él, estando en lo demás, como nos impone el art.465.4 de la LEC , a aquella Fundamentación. 1)De tal revisión de las pruebas resulta ,en relación con la estancia del paciente en la Clínica Quirón, (documentos 2,3,6,5,7 y 14 de la demanda y testificales-periciales de los Doctores Enriqueta y Isidoro , informe del perito judicial y testificales de los Sres. Nazario y Santiago ): -Que, D. Argimiro , con 63 año el día 24-5-08 ingresó en urgencias la Clínica Quirón, sin fiebre, con dolor a palpación ,con estreñimiento de 5 días sin expulsión de gases y con un diagnostico de suboclusión intestinal, tenía como antecedentes médicos ,un transplante renal en 1998 como toma de inmunodepresores, varias infecciones bacterianas asintomáticas ,elevación del PSA pendiente de valorar, colón irritable, necrosis vascular de la cabeza del fémur izquierdo y rotura del menisco izquierdo ,intervenidas en los años 1999 y 2000 y osteoporosis en tratamiento -En esa fecha y en urgencias se le toma la tensión arterial que es de 95/69 ,se le hace una analítica de sangre que arroja un resultado normal de leucocitos de 7.800 mm3 y un RX con resultado de niveles hidroaereos con dilatación de asas. -Acordado el ingreso hospitalario el día 25 a cargo de Doña. Enriqueta del servicio de cirugía general y aparato digestivo, se le toma la tensión arterial que es de 103/ 65se le hacen enemas de limpieza no efectivos que se suspenden y se le pauta para el dolor Droal si no tiene suficiente con la Buscapina, y Valium porque no puede dormir que tampoco es efectivo, y TAC urgente para el día siguiente, y se dice que está quitándose y poniéndose los goteros. - El día 26, se toma la tensión arterial que es de 85/55 y, tras enema de limpieza, se hace constar que el paciente defeca, según dice con presencia de heces, y que aunque está a dieta absoluta bebe agua por su cuenta. También se le realizan un TAC abdominal con un diagnóstico de dilatación del colón ascendente y moderada dilatación del intestino delgado, que indica retención fecal y no oclusión intestinal, y una colonoscopia que no resulta efectiva por esa gran retención y se le cura una herida sin análisis de gérmenes por estar limpia (testifical de Doña. Enriqueta ). 2 -El día 27, se le toma la tensión que es de 80/60, se dice que el enema de limpieza es efectivo, expulsa gases y líquido y algún resto de sólido. -El día 28, no se le toma la tensión, y se dice que no quiere que le pongan goteros, no come porque dice que va al baño cada 15 minutos ni quiere enemas y que comunicado al Dr. Isidoro dice que si no quiere tratamiento lo mandará a casa, se le cura herida y se le retira punto. -Es mismo día se le da el alta (folio 61) al paciente sin oposición de su hermana por el Dr. Isidoro por reanudación del tránsito intestinal y sin completar el tratamiento por la mala colaboración del paciente alta que, según Doña. Enriqueta , y el Dr. Benedicto , perito judicial, tiene como razón fundamental esa no voluntad de seguir el tratamiento y también por estar el cuadro solucionado por defecar, aunque según dicha Dra. en su testimonio dijo tal alta se da sin hacer pruebas de que ello ha sido así, y no se hace diagnostico etiológico. -En estos días el paciente tuvo dolores de los que se quejaba y mal aspecto (testificales de Don. Nazario y Santiago )y no tuvo fiebre siendo ésta uno de los síntomas que enmascaran los inmunodepresores que por su transplante de riñón tomaba el paciente ,eliminando respuestas inmunitarias y haciéndolo vulnerable a las infecciones ,como se dice entre otros efectos en el informe del perito judicial . 2)Siguiendo con la misma revisión de las pruebas en relación con la estancia del paciente en la Fe ,resulta(documentos 12 y ss de la demanda mismas testificales y pericial y testimonio del Dr. Ezequias ). -Que el paciente el día 29 siguiente con disnea y sin casi responder a estímulos ,tras estar el día 28 regular en casa y empeorar por horas con fuerte dolor abdominal y somnolencia intensa, va a urgencias de la Fe en estado de extrema gravedad ,siendo ingresado en la UCI ,resultando de su intubación vómitos fecaloideos al instante ,y del análisis de sangre que los leucocitos desde el practicado el día 24 anterior habían bajado de 7800 mm3 a 3500 lo que, según Doña. Enriqueta en su declaración en juicio propicia las infecciones y se le hace un TAC y una RX con un diagnóstico de shock séptico de origen abdominal e insuficiencia renal crónica agudizada . -Según dicha Dra .y la declaración en juicio Don. Ezequias , especialista en cuidados intensivos y Jefe de esta sección con ratificación de su informe(documento 18 de la demanda),los TACS practicados en la Fé y en la Quirón tuvieron resultados muy parecidos relativos a las dilataciones de las asas del intestino delgado y demás que refieren (documentos 7 y 15 de la demanda ),añadiendo éste que el cuadro en ambos ingresos es similar por su proximidad temporal y que lo era de oclusión intestinal y de una patología abdominal por lo que ,con las incertidumbres propias de la ciencia médica ,el proceso en ambos ingresos era el mismo en lo que se contradice el perito judicial Don. Benedicto en el sentido de que dichos cuadros no se parecen en nada . -El día 30 siguiente se le interviene de madrugada por laparotomía exploratoria y colecistectomia ,sin que se refleje en su informe que hay oclusión intestinal indicando del anatomía patología (folio 308)que tiene colecistitis crónica que ,según Don. Ezequias hace sospechar la posible salida de una piedra vesícula al intestino que pudo haber producido la oclusión intestinal ,según consta en otros documentos aunque no lo haga en el primero ,es decir tal facultativo refiere que por los vómitos fecaloideos y por estas piedras que son un nido obstructivo ,había obstrucción intestinal aunque ,como ocurre muchas veces no saliera en dicha Laparotomía . -El día 31 de mayo a las 20,10 horas con el diagnóstico principal de shock séptico de origen abdominal se produjo el fallecimiento , informando el perito judicial que por el por el progresivo ,veloz y fatal deterioro piensa que lo fue por una enfermedad del tipo vascular o de aplasia medular ajena a la atención recibida en la Quirón ya que su estado no hubiera sido el que tenía cuando se le dio el alta . TERCERO.- Para valorar los anteriores hechos que se entienden adverados y motivarlo ,hay que revisar las normas y doctrina aplicables ,tanto en general para tal valoración de las pruebas ,como en particular cuando se trata de una imprudencia médica para luego proceder a ésta. 1)Como norma de carácter general hay que partir de que el art.217 de la LEC , en su apartado 2 ,impone al actor la prueba de la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda ,según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda o de la reconvención, y a los demandados en éstas la de los que impidan extingan o enerven la eficacia de los primeros y, al igual también con ese carácter general cabe citar la jurisprudencia en el sentido de que, si bien es cierto que aunque el criterio valorativo de los tribunales de primer grado debe, por regla general, prevalecer, por mor del principio de inmediación, junto con los de oralidad y contradicción, que preside la práctica de dichas pruebas, y permiten al Juez " a quo" ante quien se realizan advertir la seguridad y firmeza o las vacilaciones y dudas con que se expresan los deponentes, no es menos cierto que el expresado criterio, en 3 principio prevalente, sí puede rectificarse en la segunda instancia , cuando por parte del recurrente se ponga de manifiesto un evidente fallo en el razonamiento lógico o en el "iter" inductivo del órgano de la primera. -En relación con la prueba pericial , se ha de apreciar según las reglas de la sana crítica (artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil de 2000 ) ,es decir tomando en cuenta su ajuste a la realidad del pleito y sus peticiones, la relación entre el resultado de esa pericial y los demás medios probatorios obrantes en autos, sin estar obligado el juzgador a sujetarse a la misma , y sin que se permita la impugnación casacional por esta valoración a menos que la misma sea contraria, en sus conclusiones, a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica (entre otras, SSTS de 13 de febrero de 1990 EDJ1990/1415 y 29 de enero de 1991 EDJ1991/802 , 11 de octubre de 1994 EDJ1994/7987 y 1 de marzo de 2004 EDJ2004/7010) 2)En lo que afecta a este supuesto concreto , las normas y jurisprudencia aplicable al caso que cabe reseñar es la siguiente: -La jurisprudencia y entre ella las sentencias del T.S de 25-4-94 , 8 de mayo de 1998 y de 31 de julio de 1996 , 18 de febrero de 1997 , 22 de mayo de 1998 más las que cita y la de 9 de diciembre de 1999 ,con carácter general, señalan que en el ejercicio de la medicina no puede exigirse al profesional de la misma obligación de obtener un resultado de recuperación del enfermo porque aquélla no es una ciencia de garantía de resultados dado que el riesgo inherente que conlleva, de modo que en la valoración de la conducta profesional de médicos y sanitarios, queda descartada toda responsabilidad más o menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba, siendo imprescindible que por la actora se pruebe la relación causal, material o física, y el reproche culpabilístico, que puede manifestarse a través de una negligencia omisiva en la aplicación de un medio curativo o, más generalmente, en la existencia de una acción culposa o negligente en tal aplicación, comprendiendo el cumplimiento de tal obligación de medios:a) Realizar su actuación conforme a la "lex artis ad hoc";b) Llevar a cabo la necesaria información al paciente o sus familiares, lo que forma parte del cumplimiento de esa lex artis de modo que de no mediar la información y sólo por ello se debe entender no seguida, información que comprende el diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse, de los riesgos del mismo y medidas a adoptar, conforme a lo previsto en el artículo 10.5 de la Ley General de Sanidad (L. O. 14/86 de 25 de Abril , prueba de ello que, por el principio de facilidad probatoria, incumbe al facultativo, quien lo deberá recabar ,mientras que de la indispensable relación de causalidad de que por esa supuesta o hipotética falta de información se produjo el daño, incumbe a la paciente ( STS de 11-4-94 y de 25-4-96 );c) Continuar el tratamiento del enfermo hasta que pueda ser dado de alta, advirtiéndole de los riesgos que el abandono del tratamiento pueda comportar y d) En los supuestos de enfermedades recidivas, crónicas o evolutivas, informar al paciente de la necesidad de someterse a los análisis y cuidados preventivos que sean precisos. - Ahondando en la " lex artis" en sí ,el T.S, en sus sentencias de 14-1-2001 y de 5-2-01 viene a establecer que es reiterada la jurisprudencia( sentencias de 8 de mayo de 1998 y de 31 de julio de 1996 , 18 de febrero de 1997 , 22 de mayo de 1998 más las que cita y la de 9 de diciembre de 1999 )que dice que ,con carácter general ,en el ejercicio de la medicina no puede exigirse al profesional de la misma obligación de obtener un resultado de recuperación del enfermo porque aquélla no es una ciencia de garantía de resultados dado que el riesgo inherente que conlleva, de modo que en la valoración de la conducta profesional de médicos y sanitarios, en general, queda descartada toda responsabilidad más o menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba, siendo imprescindible que por la actora se pruebe la relación causal, material o física, y el reproche culpabilístico, que puede manifestarse a través de una negligencia omisiva en la aplicación de un medio curativo o, más generalmente, en la existencia de una acción culposa o negligente en tal aplicación. Sólo cuando el resultado producido sea desproporcionado con lo que es usual según las reglas de la experiencia, el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo y lugar, se permite una inversión de la carga de la prueba que lleva a que ,sea el facultativo el que tenga que acreditar, aquellas circunstancias impensables e insalvables que hayan torcido el buen hacer que ha de suponérsele como norma desde el titulo profesional que se le ha otorgado previa demostración de conocimientos, de la actualización permanente de estos con asentamiento en la experiencia propia y en el progreso de la ciencia, en definitiva, cuando se produzca un evento dañoso de los que normalmente no se producen, sino por razón de una conducta negligente de la esfera de la acción del demandado, aunque no se conozca el detalle exacto . -Por su parte sobre el alta médica ,hay que estar a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, de la cual ,cabe destacar por su relación con el caso los siguientes artículos . Artículo 2. Principios básicos.1 . La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y 4 transmitir la información y la documentación clínica.2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.3 . El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.5 . Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. Artículo 3. Las definiciones legales. A efectos de esta Ley se entiende por: Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Artículo 20 . Informe de alta.Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo 3 . Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas. Artículo 21. El alta del paciente.1 . En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. -Sobre la legitimación pasiva de la codemandada ASISA ,la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2001 EDJ2001/15207 sobre este tema la entiende existente cuando expone: " (...) Bajo las expuestas coberturas, pretende la recurrente destruir las resultancias probatorias establecidas por el órgano jurisdiccional, en cuanto concierne, previo examen del contrato, a la efectiva asunción por parte de "Asistencia Sanitaria I., S.A." como entidad recurrente, de la prestación sanitaria que devino defectuosa. Ha quedado probado, en efecto, la producción del resultado lesivo en el ámbito del contrato de asistencia médica concertada entre las partes por una defectuosa prestación del servicio por personal y en centro pertenecientes al cuadro médico de aquella, debiendo estimarse que en virtud del contrato suscrito, la entidad apelante asumió no sólo el pago de los gastos médicos sino la efectiva prestación de la asistencia sanitaria a través de los facultativos y los medios que la misma determina y en las condiciones y requisitos que la póliza detalla, los cuales no son de absoluta libre elección por el asegurado, que ha de limitarse al cuadro de centros y profesionales de la Compañía. Frente a estos hechos las pruebas que se invocan no desvirtúan en nada sus consecuencias, pues, si la relación es laboral o no laboral, si hay mayor o menor grado de dependencia, entre los médicos y los centros que figuran en el cuadro , no es cuestión que, en modo alguno, puede invalidar la responsabilidad directa de la compañía, como prestataria de los servicios, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 25 y 28 de la Ley 26/1984, de 19 de julio de 1984 , General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. Por tanto, los señalados motivos perecen. (...) El quinto motivo (...), considera vulnerada la doctrina de esta Sala en relación con la intervención de culpa en la asistencia hospitalaria, con razones que guardan estrecha conexión con el motivo sexto (...) que denuncia la infracción del artículo 1.903 del Código civil , en relación con su alcance respecto de expresada asistencia hospitalaria y que, por ello, se examinan conjuntamente. Según los hechos probados las secuelas irreversibles que sufre el recurrente, (...) son debidas al tratamiento quirúrgico y hospitalario en general, al que fue sometido, a causa de una inicial fractura que generó diversas intervenciones a cargo de diferentes médicos . La lesión (...), producida en una de las operaciones, como consecuencia de un indebido pinzamiento, determinó aquellas secuelas que no se hubieran producido con un tratamiento prestado en su tiempo y con adopción de los medios adecuados. A tales hechos han de aplicarse como fundamentos jurídicos de la condena, los artículos 1º y 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. Ninguna duda cabe -dice la sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1997 EDJ1997/4832, que adaptamos al caso- a la luz 5 de la dicción literal del artículo 1º de la expresada ley , que el recurrente en cuanto "persona física" que utiliza unos "servicios", reúne la condición de "usuario" "cualquiera que sea la naturaleza pública o privada, individual o colectiva de quienes los producen, facilitan, suministran o expiden". Conforme al sistema de "garantías y responsabilidad" que establece el capítulo VIII de tal cuerpo normativo el usuario tiene derecho a ser indemnizado de los daños y perjuicios demostrados que la utilización de los servicios les irroguen salvo que aquellos daños y perjuicios estén causados por su culpa exclusiva". Expresamente el apartado 2 del artículo 28 que particulariza, con acentuado rigor, la responsabilidad civil incluye entre los "sometidos a su régimen" los "servicios sanitarios", conceptos que a no dudar comprenden los prestados en el caso, por la compañía demandada. Esta responsabilidad de carácter objetivo cubre los daños originados en el correcto uso de los servicios, cuando "por su propia naturaleza, o estar así reglamentariamente establecido, incluyen necesariamente la garantía de niveles determinados de pureza, eficacia o seguridad, en condiciones objetivas de determinación y supongan controles técnicos, profesionales o sistemáticos de calidad, "hasta llegar en debidas condiciones al usuario. Estos niveles se presuponen para el "servicio sanitario", entre otros. Producido y constatado el daño que consistió en las secuelas descritas, resultado no querido ni buscado, como consecuencia directa de la intervención, sino ocurrido en contra de lo inicialmente previsto, que era la mejoría en las funciones de la articulación, se dan las circunstancias que determinan aquella responsabilidad de la prestataria del servicio. La culpa exclusiva del paciente -que en el caso no concurre- excluiría la responsabilidad objetiva al interferir en ese conjunto de riesgos asumidos por imperio legal otros elementos adicionales de riesgo que, en sus consecuencias económicas, no son aceptables, y en sus consecuencias ético jurídicas son rechazables. También, en un perfil acabado de la responsabilidad objetiva, (no obstante, que esta excepción carezca de respaldo legal expreso), el caso fortuito o la fuerza mayor entendidos como sucesos imprevisibles e inevitables fuera del control de aquellos niveles de exigencias que la determinan, servirán, en principio, para excluir la responsabilidad objetiva al faltar los presupuestos que la justifican. Pero estas excepciones deben oponerse y probarse por la perjudicada, lo que no ha ocurrido. En la misma línea jurisprudencial insiste la sentencia del Tribunal Supremo de 30 de diciembre de 1999 EDJ1999/39950. La conexión de estas normas con el artículo 1.903 del Código civil son evidentes, pues lo que vienen a establecer es que cuando las deficiencias de los servicios que se compromete a prestar la entidad, se produzcan dentro del círculo de los médicos , personal sanitario, centros y medios concertados o contratados por aquella a efectos de la realización de los dichos servicios, existe presumida por la Ley la relación de dependencia a que aquel precepto se refiere, aunque la relación no se formule como dependencia laboral, puesto que basta con la dependencia económica y funcional que subyace bajo los contratos individuales celebrados con aquellos, para que se produzcan los supuestos normativos de responsabilidad directa y objetiva, lo que no excluye, a efectos internos, que la entidad demandada "aseguradora" pueda reclamar, dentro de su esquema sanitario, de quien o quienes produjeran los concretos perjuicios". 3)Valorando ya las pruebas a la luz de lo expuesto ,no se entiende que la juez de instancia haya seguido un iter deductivo lógico en la valoración de las pruebas, por lo siguiente : -Si bien no cabe dudar de la objetividad del perito judicial ,se aprecia que sobre él por el tratamiento directo del paciente y por concurrir también tal objetivad es de preferente valoración la testifical-pericial Don. Ezequias y la que resulta del conjunto de otras pruebas como la misma emitida por Doña. Enriqueta y las demás documentales referidas, según las cuales, el cuadro de los ingresos hospitalarios en la Quirón y en la Fé es similar por su proximidad temporal y por ser relativo a una patología abdominal por lo que ,el proceso en ellos era también el mismo y ,si bien en los TACS citados y en la Laparotomía no se refleja la existencia oclusión intestinal los vómitos fecaloideos y la colecistitis la indican como muy probablemente existente . -De lo anterior se infiere que cuando se dio el alta al paciente ,médica y no voluntaria , no se hizo siguiendo la "lex artis ad hoc" ya que aunque no tuviera ni fiebre ni fuertes dolores ,su leucocitos fueran normales y el diagnóstico fuera sólo de suboclusión intestinal ,sin indicar el TAC que fuera oclusión y sin haber resultado efectivo de la colonoscopia, la misma se da fundamentalmente por su falta de colaboración y también por defecar ya pero, máxime siendo que tomaba inmunodepresores con los efectos descritos ,sin completar el tratamiento , sin hacer ni nuevo análisis de sangre, ni toma de tensión pese a que iba bajando ,y sin realizar pruebas de esa defecación efectiva que sólo obra como manifestada por el enfermo ,ni de diagnóstico estiológico como una RX ,es decir sin emplear toda la diligencia exigible para verificar que el cuadro clínico objeto de su ingreso no sólo había mejorado si no que había cesado y no ocultaba otro más grave y, sobre todo, sin cumplir dicha alta los requisitos del art. 21 de la Ley de Autonomía del Paciente citada ,según el cual, en caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria y, si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley, sin que el hecho de no aceptar el tratamiento prescrito de lugar 6 al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos, debiendo quedar estas circunstancias debidamente documentadas. -Ahondando en lo anterior y, en definitiva ,con los antecedentes de transplante y de medicación que tenía el paciente y siendo que el tratamiento no se había acabado ,si no quería seguirlo se le debió de dar un alta voluntaria pero no la médica sin la constancia documental y con los requisitos que exige dicho art.21 ni debió ser ésta negativa su causa fundamental ya que su mejoría del estreñimiento que también se esgrime como mera concausa de la misma ,tampoco se corroboró ,como se ha dicho ,sobre todo a la vista de aquellos antecedentes ,con nuevos análisis que hubiera referido la bajada de leucocitos en pocos días indicativa de infección y con nuevos RX ,TAC y colonoscopia -Sentado pues que la curación de esta patología de origen abdominal ,aunque pudo mejorar ,no se constató de modo objetivo ,su inexistencia tras la repetida alta se ha adverado en cuanto que acto seguido a la misma, como se refiere ya en el informe de urgencias de la Fé ,en casa el paciente empeoró ,entrando en este Hospital al día siguiente con igual cuadro clínico que lo hizo en la Quirón como se deduce de los similares resultados de los TACS que se le practicaron en ambos y de los demás términos dichos por Don. Ezequias indicativos de que la oclusión intestinal ,y no la mera suboclusión inicial , se produjo ,cayendo en coma y falleciendo a los dos días de ese ingreso ,el día 31 de mayo a las 20,10 horas, con el diagnóstico principal de shock séptico de origen abdominal, origen de éste y de aquella patología que determina la relación causal de éste óbito con la última y ,aunque la autopsia hubiera determinado de modo incontestable que lo fue por este diagnóstico ,lo que no cabe es atribuir el mismo a una enfermedad ajena a él de tipo vascular o de aplasia medular ,al afirmarla el perito judicial en base a la diferencia de cuadros en ambos ingresos que se ha constatado como inexistente. -La anterior causalidad no se destruye por el hecho de que ni en la Quirón ni en la Fé ,en ésta en concreto en la laparotomía ,no se reflejara la existencia de una oclusión intestinal pues sí obrando antecedentes médicos de colecistitis ,la misma hacía sospechar que una posible salida de una piedra vesícula al intestino la produjera lo que se corroboró por los posteriores vómitos fecaloideos aunque ,como ocurre muchas veces no saliera en dicha Laparotomía ,sin que al margen de ello y como insistimos el personal facultativo de la primera Clínica utilizara todos los medios médicos a su alcance antes del alta para determinar, si había total curación de la suboclusión sí diagnosticada o si,`por el contrario, la misma no había mediado y había derivado o ya lo era desde el principio ,en tal oclusión . 4)La conclusión final es la de que concurre responsabilidad de las demandadas en virtud de lo precedente y por aplicación de los arts.1092 y 1903 del CC en los términos doctrinales expuestos, es decir ,la de la Clínica Quirón por la primera norma ,ante la existencia de este resultado de muerte desproporcionado que normalmente no se hubiera producido con la patología del paciente sino por razón de una conducta negligente de la esfera de la acción de su personal médico , aunque no se conozca el detalle exacto, al ser en este caso éste el que tiene que acreditar, aquellas circunstancias impensables e insalvables que hayan torcido el buen hacer que ha de suponérsele como norma desde el titulo profesional, lo que no ha verificado en esta litis con la consecuencia de su deber de indemnizar por su parte y, la de ASISA , por la segunda norma y con igual deber ,dado que ese personal presta el servicio en su centro y pertenece a su cuadro , debiendo estimarse que en virtud del contrato suscrito, asumió no sólo el pago de los gastos médicos sino la efectiva prestación de la asistencia sanitaria a través de los facultativos y los medios que la misma determina y en las condiciones y requisitos que la póliza detalla, los cuales no son de absoluta libre elección por el asegurado, que ha de limitarse al cuadro de centros y profesionales de la Compañía. 5)Por último, cabe entrar en la indemnización solicitada en la demanda que se cifra en 155.913,88 euros ,de los cuales 70.000 euros derivan de los daños por muerte y 85.013,88 a perjuicios económicos ,en base a que la actora y hermana del fallecido es su única familia y con una relación muy estrecha a que, el mismo, según informe unido como documento 20 de la demanda emitido por su asesor fiscal y el resumen anual del IVA del 2008 que adjunta ,tenía unos ingresos anuales de 86.000 euros y a que los gastos de entierro ,conforme a las facturas unidas como documento 21 ,subieron a 5.913,88 euros. A esta indemnización en sí por su improcedencia y falta de justificación y por deber estar a la que para estos casos fija el Baremo anexo a la LRSCVM ,se opuso la codemandada Clínica Quirón ,postulando como procedente la que refiere su Tabla I capítulo V ,según el cual ,tratándose de una hermana mayor de 25 años por estar prejubilada y de una víctima mayor de 63 años, conforme a su actualización de la DGS para el año 2009 ,dicha indemnización procedente sería de 26.209,38 euros. Este Tribunal, ante las alegaciones de la demanda dichas que no denotan ninguna dependencia económica entre la actora y su fallecido hermano que hagan aplicables las bases ,según los ingresos de 7 éste ,que en ella se fijan a estos efectos sin alusión alguna a la existencia de un daño moral, e incluso al margen de ello por ser el criterio analógico más objetivo, estima procedente aplicar como hemos hecho en casos similares el citado Baremo en los términos y cuantía que señala para este caso dicha codemandada y expuestos que determinan como indemnización procedente la de 26.209,38 euros, suma a la que ,más los intereses del art.576 de la LEC desde la presente, se condena de modo solidario a las demandadas . CUARTO.- Estimados en parte el recurso y la demanda como se infiere de los anterior y al ser acogible sólo la petición de condena de ésta por no responder la declarativa al título por el que se insta ,en relación con las costas causadas, dados los anteriores pronunciamientos, no cabe hacer expresa imposición de las de ninguna de las instancias ,conforme a los arts.394 y 398 de la LEC , lo que excluye la necesidad de entrar en el motivo del recurso que se refiere a ellas. En su virtud, Vistos los preceptos legales y demás de general y pertinente aplicación, FALLAMOS Que , con estimación parcial del recurso de apelación interpuesto por la representación de Dª Ariadna , contra la sentencia de fecha 12 de julio del 2010,dictada por el Juzgado de Primera Instancia Nº 21 de Valencia ,debemos revocarla y la revocamos en parte, y en su lugar dictar otra, en cuya virtud se estima en parte la demanda y se condena a las demandadas a que de modo solidario abonen a la actora la suma de 26.209,38 euros ,más los intereses del art.576 de la LEC desde la presente, sin hacer expresa imposición de las costas de ninguna de las instancias. Y, a su tiempo, devuélvanse los autos al Juzgado de procedencia, para su ejecución y debido cumplimiento. Así por ésta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación al rollo de Sala, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. PUBLICACION.- Doy fe. La anterior resolución ha sido leída y publicada por el Sr. Magistrado Ponente, estando celebrando audiencia pública la Sección Séptima de la Ilma. Audiencia Provincial. En Valencia a veintiuno de marzo de dos mil once. 8 Roj: STSJ GAL 8999/2011 Id Cendoj: 15030330032011101087 Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso Sede: Coruña (A) Sección: 3 Nº de Recurso: 7075/2011 Nº de Resolución: 1133/2011 Procedimiento: Recurso de Apelación Ponente: IGNACIO DE LOYOLA ARANGUREN PEREZ Tipo de Resolución: Sentencia T.S.J.GALICIA CON/AD SEC.3 A CORUÑA SENTENCIA: 01133/2011 PONENTE: D. IGNACIO ARANGUREN PEREZ RECURSO: RECURSO DE APELACION NUM. 7075/2011 APELANTE: Manuela APELADO : CONSELLERIA DE SANIDADE, SERVICIO GALEGO DE SAUDE EN NOMBRE DEL REY La Sección 003 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha pronunciado la SENTENCIA ILMOS. SRS. D. IGNACIO ARANGUREN PEREZ JULIO CIBEIRA YEBRA PIMENTEL FRANCISCO JAVIER CAMBON GARCIA A Coruña, veintitrés de noviembre de dos mil once. En el RECURSO DE APELACION 7075/2011, pendiente de resolución ante esta Sala, interpuesto por Manuela representado por el PROCURADOR D. XULIO XABIER LOPEZ VALCARCEL y dirigido por el LETRADO D. RODRIGO FERNANDEZ VILANOVA, contra Sentencia de fecha 16 de febrero de 2011 dictado por el Juzgado de lo Contencioso num. 2 de Santiago de Compostela en el PO 348/2009 sobre desestimación del recurso contencioso-administrativo interpuesto por Dª. Manuela contra la desestimación presunta y posterior resolución de la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia de fecha 3 de octubre de 2008, se desestimo la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la deficiente o defectuosa asistencia sanitaria prestada por D. Jose Daniel en el PAC de Burela y en el Hospital da Costa de Burela. Es parte apelada CONSELLERIA DE SANIDADE SERVICIO GALEGO DE SAUDE, representada por el LETRADO DEL SERGAS. Es Ponente el Ilmo. Sr. D. IGNACIO ARANGUREN PEREZ ANTECEDENTESDEHECHO PRIMERO .- Se dictó, por el Juzgado de instancia, la resolución referenciada anteriormente, cuya parte dispositiva dice: "Se desestima el recurso contencioso-administrativo num. 348/2009, interpuesto por Dª Manuela , contra la desestimación presunta y posterior resolución de la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia, de fecha 3 de octubre de 2008, se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial 1 interpuesta por la deficiente o defectuosa asistencia sanitaria prestada a D. Jose Daniel en el PAC de Burela y en el Hospital da Costa de Burela. No se hace expresa imposición de costas". SEGUNDO .- Notificada la misma, se interpuso recurso de apelación que fue tramitado en forma, con el resultado que obra en el procedimiento, habiéndose acordado dar traslado de las actuaciones al ponente para resolver por el turno que corresponda. FUNDAMENTOSDEDERECHO PRIMERO .- Es objeto de la presente resolución el recurso de apelación deducido frente a la Sentencia dictada por el Juzgado de lo contencioso-administrativo numero 2 de los de Santiago de Compostela en fecha 16 de Febrero de 2011 que desestimó el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación de los hoy apelantes frente a la resolución de la Conselleria de Sanidade de fecha 3 de octubre de 2008 por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial ejercida el 26 de mayo de 2005 ante la Conselleria de Sanidade y que dio lugar al expediente administrativo de responsabilidad patrimonial nº 10/2005. La representación de la reclamante se alza en esta instancia frente a la sentencia dictada negando que el fallecido paciente fuera informado y que rechazara el tratamiento médico alegando la inexistencia de documento alguno de consentimiento informado, y afirmando que el fallecido no se encontraba aquejado de dolencias mortales de necesidad. Afirma la apelante que don Jose Daniel acudió varias veces al centro médico buscando atención y tratamiento siendo inadmisible que no le preocupara su estado de salud y que pese a su gravedad rehusara ser ingresado máxime cuando no consta en el historial su negativa cuando ello es imperativo, sin que puedan ampararse las declaraciones del personal médico echándole la culpa al difunto. Se alude asimismo a los informes periciales de parte y se rechazan los criterios aportados por el médico forense así como las críticas vertidas por éste sobre el informe pericial de parte. Se opone la representación del Letrado de la Xunta de Galicia en la representación que ostenta, que solicita su desestimación en base a los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación. SEGUNDO. - Atendidos los términos en que aparece planteado el debate en esta instancia, centrados de manera principal en la valoración por la sentencia recurrida de las pruebas que fueron practicadas, deviene especialmente relevante hacer mención previamente a una reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas STS de 22 de Junio del 2010, recurso 5540/2008 ) que declara en relación a la responsabilidad de la Administración sanitaria "..a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente". En conexión con lo anterior el Tribunal Supremo ( SSTS de 14 de julio de 2001 (recurso 2280/97 ), 20 de Enero del 2010 (recurso 6574/2005 ) entre otras) rechaza la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria cuando de acuerdo con los hechos probados, las lesiones no tengan su origen en la forma en que se prestó la asistencia sanitaria, es decir, cuando la misma fue correcta y conforme a las reglas de la lex artis, sino inherentes o derivadas de la propia patología del enfermo. Una consolidada doctrina viene entendiendo que cuando el motivo que se plantea en un recurso de apelación es el error en la valoración de la prueba su éxito necesita que se revele de forma clara y palmaria que el órgano "a quo" ha incurrido en error al efectuarla, o que existan razones suficientes para considerar que la valoración de la prueba contradice las reglas por las que se rige. Ello no significa que el recurso de apelación, regulado en los artículos 81 a 85 de la Ley Jurisdiccional no permita discutir esa valoración, pero la facultad revisora del Tribunal "ad quem" al respecto debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquél órgano quien realizó las pruebas con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de ellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de apelación. En apelación solo se deberán revisar la valoración de las pruebas realizadas defectuosamente, esto es, con infracción de la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea, de modo que sólo si la valoración se revela como equivocada sin esfuerzo, cabe atender a la pretensión de los apelantes. En definitiva, es el actor el que debe en la instancia probar los hechos en los que funda su pretensión indemnizatoria así como las consecuencias económicas que deriva de los mismos siendo la valoración de la prueba función que pertenece esencialmente al juez de instancia. Interpretando esta doctrina de forma flexible comenzaremos por analizar las circunstancias que rodearon el regreso del paciente don Jose Daniel a su domicilio el 1 de enero de 2001 desde el pac de Burela y que supusieron que no quedará en observación en el Hospital comarcal de Burela, así como las consecuencias que deben extraerse en el ámbito que nos es propio: 2 1) El paciente don Jose Daniel acudió por primera vez al centro de salud de Burela a las 19.15 horas del 29 de diciembre de 2000 siendo remitido a su domicilio por el medico de guardia con una impresión diagnostica de epigastralgia, estando su origen en transgresiones dietéticas importantes. Ese mismo día, acompañado de su mujer, acude de nuevo a las 22.15 horas con la misma problemática y se le remite al (contiguo al centro de salud) servicio de urgencias del Hospital comarcal de Burela a las 0:53 horas del 30 de diciembre, siendo diagnosticado de dolor abdominal y quedando en observación en el espacio de urgencias debido a la resistencia del paciente a ingresar hospitalariamente. El paciente es dado de alta horas después bajo advertencia de que debía acudir en ayunas si persistían los síntomas para nueva valoración en ayunas, pero no vuelve de nuevo al centro de salud hasta el día 1 de enero a las 17.25 horas, es decir, como apunta el informe forense, unas 63 horas después. En esta nueva y última asistencia sanitaria es atendido por la doctora Noemi la cual no había atendido con anterioridad en las ocasiones anteriores, y tras reconocerle el paciente regresa a su domicilio falleciendo pocas horas después sin haber llegado a ingresar en el centro hospitalario. No consta documento alguno equiparable al alta médica o informe de alta. La apelante sostiene que el paciente regresa a su domicilio contra la voluntad de su mujer y sin que el paciente se opusiera al ingreso hospitalario, lo que negó en su día ante el Juzgado de instrucción tanto la médica que le atendió en esta última ocasión como las dos celadoras/enfermeras que parcialmente asistieron a aquella y presenciaron en mayor o menor medida la consulta y el reconocimiento del enfermo por aquella. Como elementos documentales que a mayores corroboran dicha hipótesis se encuentra el parte en que el aparece tachada la derivación al hospital y el tratamiento en domicilio que se le aplicó al paciente por la citada doctora. Por otra parte, esto mismo fue lo que entendió también la jurisdicción penal tanto la Audiencia Provincial de Lugo como la Juez de instrucción en su momento. 2) La sentencia de instancia, acogiendo las tesis del magnífico informe forense, entiende que si bien Doña Noemi consideraba que el paciente debía ingresar en el hospital y quedar en observación el 1 de enero de 2001, fue la renuencia del paciente la razón única y fundamental que la inclinó por cambiar de opinión. Esta tesis, que ya hemos dicho aparece sustentada no solo por las declaraciones testifícales prestadas ante el Juzgado de instrucción y el informe médico forense como por ya declarado en su día de manera definitiva por la jurisdicción penal, se ha pretendido desvirtuar por la apelante no desde el campo de los hechos y su prueba sino desde el de su interpretación con el solo apoyo de presunciones y supuestas intenciones que atribuye al paciente don Jose Daniel a la vista de su conducta y del sentido común, pero que en modo alguno se encuentran corroboradas por pruebas objetivas que la amparen a salvo la declaración prestada por la reclamante, cuya virtualidad por otra parte, y como se apunta de modo clara en la sentencia recurrida ya fue rechazada por la jurisdicción penal. No encontramos razones para separarnos, aunque sea desde la pura interpretación de una conducta, de lo declarado por las celadoras y Doña Noemi , del informe medico forense y de lo ya declarado en diversas resoluciones judiciales por los órganos de la jurisdicción penal que conocieron de estos hechos. Cuestión muy distinta son las consecuencias que en esta jurisdicción y a tenor de las acciones que se ejercen deben merecer estos hechos. 3) Al examinar la actuación de los servicios sanitarios de la Administración cuando atendieron por última vez a don Jose Daniel el 1 de enero de 2001, resulta obligado detenerse en lo ocurrido el 1 de enero de 2001, en que, tras haber sido reconocido por la médica, ésta entendió, "por prudencia", según afirmó en su declaración, que debía haber quedado en observación en el hospital a pesar de que su caso no era de extrema gravedad, y coherente con ello acordó su derivación al hospital a fin de que aquel quedara en observación. Ahora bien, por razón de la resistencia del paciente acabó por tachar la derivación y sustituirla por un tratamiento domiciliario, lo que consta en el expediente. Es decir, los servicios sanitarios dejaron en manos del paciente cual debia ser el tratamiento médico adecuado, y así en vez de mantener la derivación al hospital que es lo que procedía se sustituye por tratamiento domiciliario, siendo lo cierto, y en esto se muestran de acuerdo tanto el amplio y detallado informe médico forense del doctor Justiniano (conclusión quinta del mismo) como las dos periciales de parte, que la asistencia médica adecuada a la situación en que se encontraba el paciente era su ingreso hospitalario a fin de continuar éste en observación y examinar el dolor abdominal intenso que presentaba, y que hubiera permitido, con síntomas de HDA o sin ellos, que al paciente se le realizase una endoscopia, lo que hubiera permitió tener alguna o muchas oportunidades de preservar la vida del paciente (informe médico forense folio 16 segundo párrafo). Sin embargo, no fue esa la asistencia que recibió el paciente por la Administración sanitaria y el único y exclusivo argumento mediante el que se pretende exculpar una medida y una actuación a todas luces inapropiada a tenor de los antecedentes y los síntomas que mostraba el paciente el 1 de enero, fue el hecho, 3 que ya hemos afirmado que está probado, de resistirse el paciente a ingresar en el hospital, lo que a juicio de la Administración sanitaria vendría a convalidar que la médica tache la derivación al hospital, omita cualquier juicio diagnóstico por escrito y prescriba sin más un tratamiento domiciliario, criterio con el que nos mostramos en desacuerdo, por las razones que a continuación se indican. 4) El documento denominado alta médica se encuentra en la actualidad definido en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, como " el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas ", mientras que por su parte el artículo 20 , en relación al denominado informe de alta establece " Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo 3 . Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas". Estos preceptos deben ser puestos en relación con el artículo 2 del mismo cuerpo legal en sus apartados 3 y 4 , en que se regula que ocurre cuando se rehúsa por el paciente el tratamiento médico que se le prescribe disponiendo por lo que respecta al paciente "... 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito ", mientras que por lo que respecta al profesional sanitario el apartado sexto del mismo precepto establece " Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente ". Finalmente no puede dejar de citarse el articulo 21 de la misma Ley , que referida al alta médico impone lo siguiente " En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión ". Estas normas, que ciertamente no son de aplicación directa al caso de autos dado que son posteriores en el tiempo, no pueden ser despreciadas dado que no son sino continuación del estado legal y jurisprudencial anterior a su entrada en vigor y proscriben, como yo lo hacía la normativa anterior y la jurisprudencia que la interpretaba, comportamientos como el examinado. No solo no se debía haber tachado en ningún caso la derivación a hospital lo que en sí es ya una clara muestra de negligencia (La decisión modificó la evolución clínica del paciente y el resultado del proceso), sino que se debía haber expedido el documento de alta voluntaria y lo más importante, el paciente debía haber firmado por escrito una vez informado de las consecuencias de su negativa a ingresar al hospital que consecuencias le podía deparar su actitud, siendo aquí donde se residencia el daño antijurídico y deber de su resarcimiento por el responsable de su comisión, esto es la Administración sanitaria. 5) Solamente nos queda recordar el estado legal de la cuestión que nos ocupa al tiempo de los hechos, que como ya hemos indicado, nos conduce a igual conclusión, estando presidido por el artículo 10 la Ley general de sanidad 14/1986, de 25 de abril, en su apartado noveno , en la redacción que se encontraba vigente en diciembre de 2000 y enero de 2001 que recoge entre los derechos del paciente " A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el apartado 6; debiendo, para ello, solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente " que dispone como obligación " Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento. De negarse a ello, la Dirección del correspondiente Centro Sanitario, a propuesta del facultativo encargado del caso, podrá dar el alta " mientras el apartado 11 obliga a "..a que quede constancia por escrito de todo su proceso..", no resultando ocioso recordar que ya el Real decreto 63/1995, de 20 de enero , sobre ordenación de prestaciones sanitarias del sistema nacional de salud , reconoce la historia clínica como una prestación sanitaria, englobándola dentro de la modalidad de los servicios de información y documentación sanitaria. 4 Señala el Tribunal Supremo en su STS de 13 de julio de 2000 (rec. 8182/1999 . Pte: González Navarro, Francisco) que "Desde que un paciente "entra en el sistema" queda sometido a las directrices del equipo médico correspondiente. Es este equipo el que tiene la potestad de adoptar las decisiones correspondientes, asumiendo -por supuesto- la responsabilidad de esas decisiones. Cierto que el paciente es libre para adoptar la decisión de "salir del sistema". En cuyo caso asume la responsabilidad por las consecuencias que de esta decisión puedan seguírsele, consecuencias que el equipo médico actuante debe explicitarle como aquí hizo y consta acreditado en el expediente." 6) Dicho lo anterior resulta indiscutible y evidente la existencia de un enlace preciso, directo y decisivo según las reglas del criterio humano entre el voluntario y continuado comportamiento del paciente y la causas que motivaron su fallecimiento el 1 de enero de 2001, no tanto por razón de las transgresiones dietéticas importantes que le llevaron al Pac de Burela el 29 de enero de 2000 sino de manera principal por negarse activamente don Jose Daniel a quedar en observación en el hospital comarcal ese mismo día, como por el hecho de no acudir al hospital en ayunas tal como se le había prescrito con claridad y que hubieran evitado (como lo hubiera evitado su ingreso posterior) con cierta probabilidad el fatal desenlace, todo ello con independencia de la resistencia, posiblemente tenue y pasiva, que volvió a mostrar el día 1 de enero de 2011 a quedar ingresado hospitalariamente, elementos todos ellos cuya influencia determinante debe tener su correspondencia en la cuantía de la indemnización que en concepto de obligación reparadora por todos los daños causados debe percibir la reclamante, y que a tenor de la edad del fallecido, el estrecho vínculo de afecto y las circunstancias reseñadas con anterioridad debe establecerse, actualizada, en la suma global de 4.000 euros. TERCERO .- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley 29/1998 , no procede imponer las costas causadas en esta instancia a ninguna de las partes personadas. Vistos los preceptos y principios citados y demás de general y pertinente aplicación, FALLAMOS Debemos estimar y estimamos en parte el recurso de apelación interpuesto por la representación de doña Manuela frente a la Sentencia dictada por el Juzgado de lo contencioso-administrativo número 2 de los de Santiago de Compostela A Coruña a que se refieren las presentes actuaciones que en consecuencia revocamos y dejamos sin efecto y consecuencia debemos anular y dejar sin efecto la resolución de la Conselleria de Sanidade de fecha 3 de octubre de 2008 por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial ejercida el 26 de mayo de 2005 ante la Conselleria de Sanidade y que dio lugar al expediente administrativo de responsabilidad patrimonial nº 10/2005, declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración apelada y condenando a la misma a que abone a la hoy apelante la suma de 4.000 euros, como indemnización total comprensiva de todos los daños causados en concepto de principal e intereses hasta el día en que se notifique ésta resolución. Sin imposición de las costas causadas en esta instancia. Notifíquese a las partes haciéndole saber que la misma es firme , y que contra ella, sólo se podrá interponer recurso de casación en interés de Ley establecido en el art. 100 de la Ley 20/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, por las personas y entidades a que se refiere dicho precepto, dentro del plazo de tres meses siguientes a su notificación. Asimismo podrá interponer contra ella cualquier otro recurso que estime adecuado a la defensa de sus intereses. Para admitir a tráite el recurso, al interponerse deberá constituirse en la cuenta de depósitos y consignaciones de este Tribunal (1578-0000-85-7075-11-24), el depósito al que se refiere la disposición adicional decimoquinta de la Ley Orgánica 172009 de 3 de noviembre (BOE num. 266 de 4/11709 ), y, en su momento, devuélvase el expediente administrativo a su procedencia, con certificación de esta resolución. Así por esta mi Sentencia, lo pronuncio, mando y firmo. PUBLICACION .- La sentencia anterior ha sido leída y publicada el mismo día de su fecha, por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente D. IGNACIO ARANGUREN PEREZ, al estar celebrando audiencia pública la Sección 3 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia. Doy fe A Coruña, veintitrés de no viembre de dos mil once. 5 Roj: AJPI 5/2012 Id Cendoj: 33024420082012200001 Órgano: Juzgado de Primera Instancia Sede: Gijón Sección: 8 Nº de Recurso: 274/2012 Nº de Resolución: Procedimiento: CIVIL Ponente: ANGEL LUIS CAMPO IZQUIERDO Tipo de Resolución: Auto AUTO En Gijón a 4 DE MAYO DE 2012 ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.- En fecha 26 de marzo de 2012 se recibió en este Juzgado comunicación de la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Jove, solicitando autorización para someter a D. Luis Andrés a tratamiento Ambulatorio. Pretensión que se admitió a trámite y se registró con el nº 274/2012 SEGUNDO .- Por providencia de 2 de abril, se acordó practicar las diligencias oportunas como: a) exploración personal de Luis Andrés , b) que se le designe abogado, c) informes psiquiátricos y las demás que procedan, todas ellas se practicaron con el resultado que consta en autos FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO.- La primera cuestión que se plantea, cuando hablamos del TRATAMIENTO AMBULATORIO OBLIGATORIO, es si es posible acordarlo, en función de las normas que existen hoy en día en nuestro ordenamiento jurídico vigente; es decir si esta figura, tiene suficiente cobertura legal. Al respecto, entiendo que si, y que las disposiciones legales que avalan tal afirmación, son: I.- Constitución española Art 9.2 , Art 10, Art 49 II.- Declaración de Hawai/II Aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría, Viena, Austria, Junio 1983. "... 5.- No debe llevarse a cabo ningún tratamiento contra la voluntad del paciente o independientemente de ella, a menos que, debido a su estado mental, el paciente no pueda formarse una opinión acerca de cuál tratamiento servirá a sus mejores intereses, ni saber tampoco que sin ese tratamiento es probable que se inflija un grave daño a sí mismo o a terceros. 6.- En cuanto desaparezcan las condiciones para el tratamiento compulsivo, el psiquiatra debe suspender su carácter obligatorio y, en caso de ser necesario seguir con la terapia, deberá obtener el consentimiento voluntario del paciente. El psiquiatra debe informar al paciente y/o a un pariente o a otras personas próximas, acerca de la existencia de mecanismos que permitan apelar de la retención y presentar otras quejas relacionadas con su bienestar..." III.- Articulo 216 del c.c . según redacción dada por la ley 13/1983 de 24 de octubre. Articulo 158 del c.c . "...4º En general, las demás disposiciones que considere oportunas, a fin de apartar al menor (aplicado al TAI seria el enfermo mental) de un peligro o de evitarle perjuicios. Todas estas medidas podrán adoptarse dentro de cualquier proceso civil o penal o bien en un procedimiento de jurisdicción voluntaria." IV.- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Capitulo III. De la Salud Mental Art 20 . Problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general. V.- Proposición y Puntos de Vista de la AMP sobre los Derechos y la Protección Legal de los Enfermos Mentales. Adoptada por la Asamblea General de la AMP en Atenas, Grecia, 17 de Octubre, 1989 1 .- Las personas que sufren de una enfermedad mental deben gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de una enfermedad mental. .- Los enfermos mentales tienen el derecho de recibir un trato profesional, humano y digno. .- El psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente, de acuerdo con los conocimientos científicos y principios éticos aceptados. .- La legislación de protección a la salud debe asegurar un tratamiento adecuado y efectivo para todos los pacientes, incluso para los pacientes psiquiátricos, y proteger sus derechos al tratamiento dentro o fuera de instituciones de un nivel aceptable. .- Cuando sea posible, los servicios psiquiátricos se integrarán en el sistema de asistencia social y sanitaria. .- Todos los pacientes serán tratados y atendidos, en la medida de lo posible, en la comunidad en la cual viven. .- En principio, los pacientes psiquiátricos deben ser tratados de acuerdo con las mismas reglas que los otros pacientes, favorecidos por el hecho de que la gran mayoría de aquellos pueden ser tratados de una manera informal y voluntaria, en condiciones ambulatorias, sin hospitalización. .- El tratamiento voluntario debe alentarse, y el acceso al mismo no debe administrarse de una manera distinta del acceso al tratamiento de las enfermedades somáticas. .-La intervención compulsiva es una gran infracción a los derechos humanos y a las libertades fundamentales del paciente. Por lo tanto, se necesitan tener criterios y garantías específicos y cuidadosamente definidos para esa intervención. No debe llevarse a cabo la hospitalización o el tratamiento contra la voluntad del paciente, a menos que el paciente sufra de una enfermedad mental grave. La intervención compulsiva debe llevarse a cabo con el principio de la mínima restricción. .- El diagnóstico de que una persona está mentalmente enferma se establecerá de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Al determinar que una persona padece de una enfermedad mental, el facultativo debe hacerlo de acuerdo con la ciencia médica. .- La gravedad de la enfermedad mental y la gravedad del daño que puede ocasionar el paciente a sí mismo o a terceros se determinará de acuerdo con las definiciones de la legislación nacional. .- La legislación nacional debe proveer directivas con respecto a la clase de personas que están autorizadas a requerir una admisión compulsiva, y qué órganos están autorizados para aplicar la fuerza física que sería necesaria para instrumentar la internación compulsiva. .- La decisión final para admitir o retener a un paciente en un establecimiento psiquiátrico, como paciente involuntario, puede ser adoptada solamente por un juzgado o por un órgano independiente y competente, prescripto por la ley, y sólo después de realizadas las audiencias correspondientes. .- Los pacientes deben ser informados cabalmente sobre sus derechos y su tratamiento. Tienen el derecho de apelar y de ser escuchados personalmente por el tribunal o el órgano competente. .- La necesidad de privación de la libertad será revisada a intervalos fijos y regulares como lo prescriben las leyes nacionales. .- Los pacientes que están privados de libertad tendrán el derecho a tener un tutor o asesor para proteger sus intereses. .- Los pacientes tienen el derecho de recibir el tratamiento y el cuidado correspondientes de acuerdo con las mejores normas existentes. La calidad del tratamiento depende también del ambiente físico, del personal y de los recursos adecuados. VI.- Tribunal Constitucional, Pleno, Sentencia 120/1990 de 27 Jun. 1990, rec. 443/1990 Ponente: García-Mon y González Regueral, Fernando . De esta sentencia se puede deducir que el tratamiento ambulatorio involuntario debe responder a tres principio: a) necesidad para el fin que se persigue con él, b) proporcionalidad entre la limitación de la libertad del enfermo y la situación en que este se encuentre y c) respeto al contenido esencial del derecho a la vida, integridad, dignidad y libre determinación de la persona. (Tal y como se recoge en el Protocolo de actuación sanitaria judicial en supuestos de Tratamiento Ambulatorio Involuntario, realizado por el Ilmo Sr D. Vicente Magro Server, Magistrado de la A.P. de Alicante) 2 VII.- Declaración de las Naciones Unidas sobre protección de salud mental, donde se recogen los Principio para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental. Adoptados por la Asamblea General en resolución 46/119 de 17 de diciembre VIII.- Declaración de Madrid Aprobada por la Asamblea General de la AMP, en Madrid, España, el 25 de Agosto 1996 "...3.- El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuo, que es lo que permite al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios. 4.- Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquéllos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente. 5.- Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar y aconsejar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes...". IX.- Consejo de Europa. Convenio de Asturias de Bioética. Oviedo, 4 de abril de 1997. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. "... Artículo 5. Regla general. No podrá llevarse a cabo intervención alguna sobre una persona en materia de salud sin su consentimiento informado y libre. Dicha persona recibirá previamente una información adecuada sobre la finalidad y naturaleza de la intervención, así como de sus consecuencias y riesgos. La persona afectada podrá retirar su consentimiento en todo momento y con entera libertad. Artículo 6. Protección de los incapaces. 1. Con las reservas de los artículos 17 y 20, las personas sin capacidad para consentir no podrán ser sometidas a intervención alguna sino en su beneficio directo. 2. Cuando, según la ley, un menor no sea capaz de consentir a una intervención, ésta no podrá llevarse a cabo sin la autorización de su representante, de una autoridad, o de la persona o instancia señalada en la ley. El consentimiento del menor será considerado como elemento tanto más determinante cuanto mayores sean su edad y grado de discernimiento. 3. Cuando según la ley un mayor de edad no tenga capacidad de consentir a una intervención por razón de una deficiencia mental, enfermedad o motivo similar, aquélla no podrá llevarse a cabo sin la autorización de su representante, de una autoridad, o de la persona o instancia señalada en la ley. En la medida de lo posible la persona afectada tomará parte en el procedimiento de autorización. 4. El representante, la autoridad, la persona o la instancia a que se refieren los apartados 2 y 3, recibirán en las mismas condiciones la información a que alude el artículo 5. 5. La autorización contemplada en los párrafos 2 y 3, podrá en todo momento ser retirada en interés de la persona afectada. Artículo 7. Protección de las personas que sufran trastorno mental. La persona que sufra un trastorno mental no podrá ser sometida a tratamiento de dicho trastorno sin su consentimiento, a no ser que de la falta de tratamiento pudiera acarrearse grave quebranto para su salud y con arreglo a las condiciones establecidas por la ley en orden a su protección. Las condiciones legales de protección comprenderán procedimientos de vigilancia y control y vías de recurso. Artículo 8. Situaciones de urgencia. Si por imperativos de urgencia fuese imposible obtener el correspondiente consentimiento, se podrá no obstante realizar de inmediato toda intervención médica indispensable para el bien de la salud de la persona afectada. Artículo 9. Deseos emitidos con anterioridad. Deberán tomarse en cuenta los deseos emitidos con anterioridad por el paciente que, al tiempo de la intervención, no se hallare en estado de expresar su voluntad en orden a una intervención médica. (Actuales Instrucciones previas o testamento vital)..." X.- Art 763 LEC 1/2000 . Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. Articulo que se debe poner en conexión con el articulo 762 del mismo texto lega, referente a medidas cautelares. XI.- Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 4 de abril de 2001, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros 3 sobre la aplicación de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos de medicamentos de uso humano XII.- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Art 8 , 9 , 10 XIII.- Libro Verde de la UE sobre Salud Mental. Bruselas 14.10.2005 COM (2005) 484 final. La OMS describe la salud mental. Es un estudio de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de contribuir a su comunidad. Se consideran enfermedades mentales los problemas psíquicos y la tensión emocional, las disfunciones asociadas con los síntomas de angustia y los trastornos psíquicos diagnosticables, como la esquizofrenia y la depresión. La salud mental esta condicionada por múltiples factores: de carácter biológico, individual, familiar, social, económico y medioambiental. .- La prioridad es proporcionar a las personas con enfermedades mentales una asistencia y unos tratamientos eficaces, de calidad y accesibles .- La salud mental, por tanto pasa a ser asunto de la Comunidad Europea, en tanto en cuanto: a) La salud mental de la población puede ayudar a que se alcancen algunos de los objetivos estratégicos de la Comunidad, b) La Comunidad impulsa y apoya la cooperación entre los Estados miembros y combate las desigualdades existentes entre ellos y c) la Comunidad esta obligada a contribuir a un elevado nivel de protección de la salud humana a través de todas sus políticas y actividades. .- La estrategia de la UE podría centrarse en los siguientes aspectos: a) Promover la salud mental de toda la población, b) Hacer frente a las enfermedades mentales mediante prevención, c) mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por enfermedades o discapacidades psíquicas integrándolas en la sociedad y protegiendo sus derechos y su dignidad y d) Desarrollar un sistema de información, investigación y conocimientos sobre salud mental para toda la UE. .- El internamiento forzoso es una institución psiquiatrita y el tratamiento no voluntario, atentan gravemente contra los derechos de los pacientes y solo deberán aplicarse como ultimo recurso cuando hayan fallado alternativas menos restrictivas. XIV.- Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, en el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Art 1, A nexo III referido a Cartera de servicios comunes de atención especializada, en su apartado 7, r XV.- Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006. Forma parte de nuestro derecho interno desde mayo de 2008 y que establece en su articulado 1.- En su art. 1 que el propósito de dicha convención es promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad y promover el respeto de su dignidad inherente. 2.- En sus artículos 8 y 9 regula de forma clara la obligación de los estados de fomentar la toma de conciencia respecto de las personas con discapacidad, su accesibilidad y potenciación de las medidas necesarias para que las personas con discapacidad puedan vivir de forma independiente y participar plenamente en todos los aspectos de la vida. 3.- En su articulo 12 establece la obligación de respetar, en la medida de los posible, la capacidad jurídica y la capacidad de obrar de las personas con discapacidad; adoptando las medidas necesarias para respetar y que puedan ejercer, como las personas capacitadas, sus derechos y su autonomía de la voluntad. Art 12.4. 4.- En sus artículos 17 y ss se establecen también medidas inherentes a la protección de las personas discapacidad, en cuanto a su integridad personal, su libertad de desplazamiento, su derecho a vivir de forma independiente, a ser incluido en la comunidad, a la movilidad personal, a la libertad de expresión, de opinión, al acceso a la información, respeto a la privacidad, a la salud, a la habilitación y a la rehabilitación, a un nivel de vida adecuado y a la protección social, a la participación en la vida política y publica, en la vida cultural de su comunidad y sociedad en que vive, al esparcimiento, al deporte, a las actividades recreativas etc. En una palabra, esta convención, pone de relieve la necesidad de que se produzca en nuestra sociedad, y en especial en el ámbito jurídico un cambio de conciencia y sensibilización en orden a las personas con discapacidad. Es decir los procesos encaminados a privar totalmente de la capacidad de obrar, deben 4 ser el último remedio al que acudir para proteger la persona con discapacidad; debiendo acudir antes a otras medidas previas siempre que sea posible como; testamento vital, instrucciones previas, patrimonios protegidos, mandatos prorrogables, hipoteca inversa etc. Recientemente la Ley 26/2011 de 1 de agosto ha procedido a adaptar parte de nuestro ordenamiento jurídico interno, del que forma parte dicha Convención, a las directrices que contiene la misma. Así, incluye ya el paso de un sistema sanitario a un sistema social; introduce en la ley 51/2003 de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad, el concepto y definición de persona con discapacidad, en los mismos términos que recoge la Convención. Su preámbulo, establece claramente que nuestro ordenamiento jurídico, y por ello los diferentes operadores jurídicos y de la Administración publica en general, deben tener en cuenta los siguientes principios: 1.- respeto a la dignidad inherente a la persona, 2.- respeto a la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, 3.la independencia de cada ser humano, 4.- la no discriminación, 5.- su participación e inclusión plena y efectiva en la sociedad, 6.- la igualdad de oportunidades, el respeto por la diferencia y 7.- la acepción de las personas con discapacidad como manifestación de la diversidad y la condición humana. SEGUNDO.- A la vista de toda esta normativa se puede concluir: A.- La determinación de que una persona padece una enfermedad mental se formulará con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente. B.- Las personas que sufren de una enfermedad mental deben gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de una enfermedad mental. Los enfermos mentales tienen el derecho de recibir un trato profesional, humano y digno. C .- Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en el ambiente y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad física y psíquica de terceros. Como regla general no debe llevarse a cabo ningún tratamiento contra la voluntad del paciente o independientemente de ella. D. - Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la debida información. E. - Las intervenciones clínicas, tratamiento medico-farmacológicos, indispensables en favor de la salud del paciente, podrán llevarse a cabo sin necesidad de contar con el consentimiento del enfermo, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, c) Se podrá otorgar el consentimiento por representación o por mandato judicial, en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación, b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente, c)) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención F.- En cuanto desaparezcan las condiciones para el tratamiento compulsivo, se debe suspender su carácter obligatorio y obtener el consentimiento informado del paciente, para continuar con dicho tratamiento. G.- El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) debe por tanto obedecer a los principios siguientes: a) necesidad para el fin que se persigue con él, b) proporcionalidad entre la limitación de la libertad del enfermo y la situación en que este se encuentre, c) respeto al contenido esencial del derecho a la vida, integridad, dignidad y libre determinación de la persona, d) excepcionalidad y e) temporalidad. Debiéndose ver el mismo, no como una limitación de la libertad del enfermo, sino mas bien como una medida de apoyo necesaria para el pleno ejercicio de su capacidad jurídica" H.- Si nuestra LEC, permite, siempre y cuando se adopte con las debidas garantías, l que se autorice el internamiento forzoso de un enfermo mental en un centro psiquiátrico, obviamente para ser sometido a tratamiento medico - farmacológico forzoso, incluso adoptando medidas de contención; con la única finalidad de evitar un empeoramiento en la salud he dicho enfermo, y si es posible su mejora. Es evidente, que con esas mismas garantías y esa misma finalidad, se podrá autorizar un tratamiento ambulatorio involuntario, que es menos coercitivo e limitador de la libertad del paciente. Garantizando con ello: 1.- se produzcan en relación a la misma persona, esos innumerable 5 internamiento, llamados de puerta giratoria, 2.- se vite el estigma que supone para ese paciente, esos continuos internamiento en unidades psiquiatrita, 3.- se permita al paciente, levar una vida, personal, familia, social y laboral, similar al resto de personas; 4.- se frene el deterioro de la salud, que suele conllevar la renuncia al tratamiento, de forma injustificada, por no tener conciencia real de enfermedad. TERCERO.- Es relevante también, poner de manifiesto, que con la vía del TAI, se evitara, en supuestos de enfermedades mentales, en muchas ocasiones el tener que iniciar el proceso judicial de modificación de la capacidad , art 756 y ss de la LEC , respecto del cual curiosamente hay muy pocas voces en contra; pese a que en el mismo lo que se suele pedir y obtener vía sentencia es: a) que se prive totalmente de la capacidad a una persona con enfermedad mental, b) que se nombre a un tutor que tomes las decisiones por él y c) que se le pueda someter en contra de su voluntad, a tratamiento medico o internamiento, siempre y cuando se solicite por el tutor y se autorice por el juez ( que diferencia hay entre esto y el TAI a grandes rasgos). No es menos respetuoso con la libertad, la voluntad y la dignidad de la persona el proceso del TAI, que privar totalmente a una persona de su capacidad o someterla en contra de su voluntad de un internamiento forzoso, donde va a ser sometido también de forma involuntaria al tratamiento medico pautado. Por tanto cuando hablamos de personas con enfermedades mentales, estamos hablando, tal y como señala la Convención de Nueva York, de personas con plena capacidad, tanto jurídica como de obrar, si bien debido a esa diversas funcional que tienen (la enfermedad mental), tienen problemas o limitaciones para el pleno ejercicio de dicha capacidad, de ahí que sea necesario el facilitarle las medidas de apoyo necesario, para su pleno ejercicio. Medidas de apoyo, entre las que entiendo se debe incluir el TAI, pues con ello se evitara en el futuro que se vean sometidos a procesos judiciales de modificación de la capacidad o a internamiento forzoso, CUARTO.- Así mismo, se plantea que no es posible hoy en día acordar esta medida del TAI, sobre la base de que no existiendo una regulación especifica al respecto, con dicha medida se vulnera el derecho a libertad y autonómica del enfermo a decidir sobre su estado de salud y tratamientos a seguir. Lo cual es cierto, admisible y defendible, siempre y cuando no existiese en nuestro ordenamiento la figura del internamiento involuntario. Es decir, los que abogan en contra de esta medida, entienden que no es posible someter a una persona a un tratamiento ambulatorio a la fuerza; pero si admiten que en contra, que se enfermo en contra de su voluntad: 1.- Sea ingresado en una unidad de psiquiatría a la fuerza, por la simple orden de un medico, 2.- Que en esas unidades de psiquiatría se someta al paciente a tratamientos forzoso, 3.- Que en casos justificados, se adopten medidas de contención y 4.- Que la labor judicial sea simplemente una labor de control y garantista, pero no de decisión, Pues bien, esta demostrado, que estos internamiento continuos, derivados de un abandono -muchas veces inconsciente- del tratamiento, genera un deterioro progresivo de la capacidad de la persona, que conlleva que los internamientos sean más y en intervalos menos cortos. Internamientos, por otra parte, que debido a la escasez de medios que existen en la mayoría de las unidades psiquiatrita, afectan gravemente a las condiciones de vida y dignidad de la persona. Mientras que con el TAI, que realmente es una limitación de la libertad - bastante menor de la que se produce con los internamiento- se pretende mejorar y garantizar las condiciones de vida, laborales y de dignidad de dichas personas; a fin de que puedan hacer una vida lo mas normal posible e integrada en la sociedad. En una palabra, con el TAI se mejoran claramente las condiciones de vida, las condiciones laborales, se trata de eliminar la estigmatización que conlleva los internamientos, y además de todo ello y de forma tangencial, mejorar también las condiciones de vida y seguridad de terceras personas y los familiares de los enfermos mentales. QUINTO.- Por otro lado, siendo evidente que este TAI conlleva una limitación de derechos y libertadas del enfermo mental, es necesario que dicha medida se adopte con un respeto máximo y absoluto de su derecho a la tutela judicial efectiva. Es decir, no se puede adoptar sin una decisión judicial, sin respetar el derecho de audiencia y defensa del paciente, sin que intervenga el Ministerio Fiscal como figura garantista de la legalidad y defensa de los derechos de estas personas y sin que se acredite suficiente que no existen otras vías o soluciones mejores, que puedan evitar el internamiento forzoso. En una palabra, es necesario que se cumplan más o menos los siguientes pasos: 1.- CONDICIONES MÍNIMAS INDISPENSABLES: a) Trastorno mental severo /grave, b) Efectividad documentada del plan terapéutico, c) Negativa del paciente a realizar tratamiento, d) Capacidad limitada para entender la información sobre su situación y los graves riesgos que conlleva para sí mismo o para otros, a causa de su estado mental, e) Ausencia de criterios de urgencia de tratamiento. 6 2.- CONDICIONES COMPLEMENTARIAS(relacionados causalmente con la ausencia de tratamiento) : a) Riesgo de suicidio documentado, b) Autoagresividad documentada en el episodio actual, c) Heteroagresividad documentada en el episodio actual y d) Reingresos en Unidades de Hospitalización Psiquiátrica. 3.- Los tramites a seguir, serian a.- El clínico responsable del caso informará previamente al paciente, familia y/o tutor de la propuesta de tratamiento involuntario, que se interrumpirá en caso de consentimiento informado documentado. b.- El informe propuesta será realizado por el clínico responsable del paciente. Informe que deberá contener como mínimo : .- Identificación del los profesionales responsables del caso. .- Documentación relativa a reingresos en Unidades de Hospitalización Psiquiátrica tras abandono del tratamiento. .- Efectividad documentada del plan terapéutico propuesto. .- Negativa documentada a las alternativas terapéuticas propuestas. .- Justificación razonada de las condiciones que sustentan la propuesta. .- Breve exposición del plan terapéutico. .- Objetivos del plan de tratamiento c.- El informe propuesta debe esta avalado por una Comisión Colegiada de profesionales expertos en la materia. d.- Una vez llegue esa petición al Juzgado, desde el responsable de psiquiatría que trate al enfermo, o del Ministerio Fiscal, el juez deberá: 1.- Oír a la persona afectada por la decisión, que podrá estar asistida de letrado. 2.- Oír al Ministerio Fiscal. 3.- Oír a los parientes próximos, en especial al cónyuge del paciente, a quien se encuentre en situación de hecho asimilable, a los hermanos, ascendientes, descendientes, parientes y allegados que se consideren necesarios. 4.- Oír al psiquiatra responsable del tratamiento. 5.- Al facultativo que designe el propio juzgado, que podrá ser el médico forense. e) Una vez se dicte auto, acordando la medida del TAI el seguimiento y control, Serra similar al que se hace en los internamientos forzosos del art 763 de la LEC . Es decir deberá haber controles periódicos y el alta deberá ser fundamentalmente médica. f) Todas estas medidas, exigen, que el enfermo este asistido de letrado, ya sea de libre designación, ya sea de oficio, pues no en vano estamos hablando de una limitación parcial de su libertad. 4.- Una vez acordada la medida y notificada al enfermo; si el mismo no quiere seguirla de forma voluntaria, se deben seguir los siguientes pasos a) El clínico responsable contactará con el paciente, familia y/o tutor por todos los medios disponibles con el objetivo de establecer una agenda de consultas que permitan implementar la medida de tratamiento involuntario. b) Si el paciente no acude por 1ª vez a consulta se contactará telefónicamente o mediante visita domiciliaria con el paciente, familia y/o tutor, acordando una nueva cita en un plazo máximo de 72 horas, recordando la vigencia de la medida de tratamiento involuntario y los riesgos de su incumplimiento. c) Si el paciente no acude por 2ª vez a la consulta, el clínico responsable del caso utilizará todos los medios disponibles para reanudar el tratamiento en el tipo y lugar más adecuado al momento clínico que vive el paciente: consulta ambulatoria, ingreso, etc., sin necesidad de reiniciar el procedimiento d) Si las medias anteriores no resultaron efectivas, se realizará notificación telefónica y escrita al Juzgado que autorizó el tratamiento quien tomará las medidas oportunas para reiniciarlo, firmada por el médico responsable, proponiendo las medidas más adecuadas al plan terapéutico en lo referido al tipo y lugar de intervención. 5 .- Esta medida finalizará por: a) Cumplimiento de los objetivos del plan terapéutico. 7 b) Consentimiento informado y documentado del paciente de adhesión al plan terapéutico. c) Medida no efectiva para ninguno de los objetivos del plan terapéutico relacionados con los criterios complementarios de inclusión tras 18 meses de tratamiento. d) Cambios en las circunstancias sanitarias y/o sociales del paciente, que desaconsejen o contraindiquen la medida. Y no será necesario autorización judicial para que ello ocurra, si el facultativo que hace el seguimiento y controla la media, considera que se dan los requisitos para ello. Solamente será necesario que se comunique al juzgado dicha decisión, para tras oír al Fiscal se acuerde el archivo del expediente o se adopten las medidas complementarias que se consideren oportunas. SEXTO.- El fundamento de esta medida es: 1.- Facilitar la instauración y mantenimiento de un plan terapéutico adecuado que permita mejorar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento en pacientes con trastorno mental grave o severo susceptibles de la misma según la legislación vigente. 2.- Mejorar las condiciones de vida del paciente. 3.- Limitar al mínimo la libertar y derecho de decisión del paciente, de ahí que el TAI deberá realizarse en las condiciones y con las los dispositivos más adecuado a las condiciones del paciente. 4.- Mejorar así mismo las condiciones de vida y seguridad del entorno familiar y de terceras personas. SEPTIMO.- Sentado lo anterior, en el caso que nos ocupa, de los datos obrantes en el expediente, y de otros internamientos anteriores, resulta acreditado que D. Luis Andrés : 1.- Esta diagnosticado de esquizofrenia paranoide desde 1996, cuando tenia 17 años. 2.- El primer intento de seguimiento, sin éxito, que se hace desde el centro de Tratamiento Integral (CTI) de Montevil es en noviembre de 2003 3.- Desde el 19 de abril de 2005, la psiquiatra que le trata en dicho CTI es Dª Purificacion ; y la psiquiatra que le ha atendido en todos sus ingreso en la unidad de psiquiatría del hospital de Jove ha sido Dª Almudena , que es quien ha solicitado el inicio de este expediente. 4.- Los ingresos de Luis Andrés en el hospital de Jove, Gijon, por dichas descompensaciones y abandono del tratamiento, han sido diez en las siguientes fechas: 29/4/1997; 23/06/1997; 25/10/1999; 26/06/2003; 25/10/2003; 22/7/2009; 1/10/2009; 28/10/2009; 11/2/2012; 12/3/2012. 5.- Estas descompensaciones, van acompañadas de importantes repercusiones conductuales, conductas de matiz sicopático y alto riesgo de heteroagresividad, como sacar la navaja en la calle a terceras personas. 6.- En las actuaciones, constan los informes y manifestaciones de las psiquiatras Sra Purificacion y Sra Almudena , que debido a estos antecedentes y las consecuencias que tiene para Luis Andrés , esa falta de conciencia de enfermedad, y las descompensaciones que tiene por un seguimiento irregular del tratamiento pautado, lo mejor para su salud y para llevar unas buenas y dignas condiciones de vida, es someterle a un Tratamiento Ambulatorio Involuntario. 7.- Esos informes y propuestas de estas dos psiquiatras, que son quienes tratan personalmente a Luis Andrés han sido corroboradas y ratificadas por los doctores D. Baldomero , Psiquiatra director AGC de salud mental Área IV y Dª Noemi Psiquiatra responsable del equipo especifico del programa TMS. 8.- Por ultimo, Luis Andrés , debidamente asesorada por su letrado, ha mostrado su consentimiento libre y voluntario a ser sometido al TAI. Por todo lo expuesto, se considera procedente acceder a lo solicitado y autorizar que D. Luis Andrés sea sometido a Tratamiento Ambulatorio Involuntario en el CTI de Montevil, con todas las garantías y consecuencias que se recogen en estos fundamentos previos, en especial: 1.- El tratamiento solo se dará de forma involuntaria, cuando no sea posible obtener el consentimiento de Luis Andrés , por el personal de dicho CTI usando todos los medios que tienen a su alcance. 2.- Para suministrar el tratamiento a Luis Andrés , el personal del CTI de Montevil podrán solicitar el auxilio de los miembros y fuerzas de los cuerpos de seguridad del Estado 3.- Solo se podrá solicitar autorización judicial, para llevar a cabo este tratamiento, o medidas complemente arias, si por el personal del CTI han realizado todos los intentos y posibilidades que prevé este auto, incluida la visita domiciliaria 8 4.- Este TAI se acuerda, como medida excepcional y como paso previo del internamiento forzoso en el centro psiquiátrico de Jove, o el que corresponda en cada momento. 5.- Esta autorización al TAI, no es solo para el tema farmacológico, como puede ser el tratamiento antipsicótico vía parenteral), sino para que desde el CTI se haga un programa integral y completo que mejore la conciencia de enfermedad y la asunción por parte de Luis Andrés de su responsabilidad ante la misma. Entre ellos, el seguimiento y tratamiento para eliminar su dependencia al cannabis y benzodiazepinas, posible inserción en pisos compartidos etc. PARTE DISPOSITIVA A la vista de los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación; S. Ilma. Sª DISPONE: Autorizar que D. Luis Andrés sea sometido a tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) en el Centro de Tratamiento Integral (CTI) de Montevil Gijón, por parte del equipo trastornos mentales severos, estableciendo las obligaciones de D. Luis Andrés de someterse a dicho tratamiento ambulatorio. Hágase saber al referido Centro de Tratamiento Integral de Montevil que los facultativos que atienden a D Luis Andrés deberán informar a este tribunal cada seis meses sobre la necesidad de proseguir el tratamiento ambulatorio Comuníquese al Centro de Tratamiento Integral de Montevil la autorización concedida. En caso de que se proceda, por cualquier causa, al cese del tratamiento, deberá ser comunicado de forma inmediata a este juzgado. En caso de quebrantamiento del tratamiento ambulatorio, también se comunicará de forma inmediata a este juzgado, sin perjuicio de que el mismo Centro adopte las medidas precisas para que se pueda seguir realizando ese tratamiento ambulatorio, incluso requiriendo el auxilio de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado; o en otro caso, si fuese preciso su nuevo ingreso en la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Jove. Todo ello, advirtiendo al CTI de Montevil, que el uso de medios coercitivos y de fuerza serán excepcionales y por causas previa y debidamente justificadas por los responsables médicos. Así lo acuerda D. Ángel Luis Campo Izquierdo, Magistrado- Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 8 de Gijón. E/ NOTIFICACION.- Seguidamente, teniendo a mi presencia a las partes les notifico en legal forma la anterior resolución, haciéndoles saber lo establecido en el art 248-4º de la L.O.P.J ., y doy fe. 9