Onicomicosis - Dra. Avalos

Estudio prospectivo experimental de
la Ozonoterapia en el Tratamiento de
Onicomicosis: Ozono gaseoso y
aceite de girasol ozonizado
(OLEOZON), una terapia combinada
MÁSTER EN MEDICINA COSMETICA Y DEL ENVEJECIMIENTO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA
Tesinante: Carmen Patricia Avalos Correa
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
RESUMEN
Existen múltiples estudios para comprobar la eficacia del aceite ozonizado en el campo
de la dermatología. También existen varios estudios realizados para demostrar la acción
antibacteriana, antimicótica, regenerativa del aceite de girasol ozonizado OLEOZON y de otros
aceites ozonizados. Sin embargo, no existen estudios que utilicen el ozono gaseoso en pacientes
para comprobar su eficacia en el manejo de la onicomicosis. Objetivo: Demostrar que la terapia
combinada utilizando ozono gaseoso y aceite ozonizado OLEOZON reduce el tiempo para lograr
una mejoría clínica y/o curación micológica en pacientes con onicomicosis. Método: Se realizó
un estudio prospectivo experimental con una muestra de 21 sujetos de ambos sexos y edad entre
18 y 70 años (edad promedio 51 años) con previo diagnóstico realizado por medio de una prueba
KOH y/o cultivo positivo (85.71% pacientes con cultivo y KOH positivo; la mayoría positivos
para T. rubrum). Los sujetos incluidos en el estudio debían tener dos o más años de presentar
onicomicosis con historia de persistencia por incumplimiento del tratamiento o por no haber
seguido ningún régimen terapéutico aun teniendo conocimiento de la onicomicosis, tratamiento
fallido o recurrencia. Se realizó la ozonoterapia combinada utilizando el equipo Medozon
Compact HAB para administrar el ozono gaseoso una vez por semana (80 µg/ml, 60 µg/ml y 45
µg/ml), máximo de 3 aplicaciones, y aceite ozonizado OLEOZON con aplicaciones diarias,
durante 30 días, en el día y la noche. Se utilizó el aceite OLEOZON ya que cuenta con múltiples
estudios que han demostrado su seguridad, efectividad y acción antibacteriana y antimicótica.
Conforme a la mejoría clínica evaluada con el índice SCIO, se redujo la concentración y el
tiempo de exposición de ozono gaseoso. Los pacientes acudieron una vez por semana al
consultorio. El ozono gaseoso se aplicó una vez por semana, 3 aplicaciones en total excepto en
aquellos pacientes que obtuvieron un índice de severidad de cero puntos antes de las tres
aplicaciones de ozono gaseoso calculadas para la ozonoterapia combinada. Sin embargo, las
aplicaciones de aceite ozonizado sí se realizaron durante 30 días, independientemente del SCIO.
Luego se solicitó a los pacientes realizar un cultivo en agar Sabouraud para confirmar la curación
micológica. Diseño: Se obtuvo toda la información por medio de una historia clínica completa y
los resultados de cultivo y KOH realizados con anterioridad por los pacientes. Las evaluaciones
y el seguimiento se realizaron en el consultorio de la investigadora ubicado en la ciudad de
Guatemala desde mayo 2012 hasta mayo 2013. Resultados: Se determinó que 57.5% de las
uñas afectadas correspondía al primer artejo del pie; 47.82% correspondían al pie derecho
(72.72% de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de
ellos hombres). El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una puntuación inicial severa
( 26.2757 y DS 5.8480); la puntuación más alta fue de 35 puntos (20.68% de los dedos) y la
puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de los dedos). Entre las uñas con SCIO
severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer artejo del pie. Ya que la mayoría de
los casos se presentó en el primer artejo del pie, se separó las 41 uñas en dos grupos:
onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° , 5° artejo del pie y dedo
índice de mano derecha. Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el
índice de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día 14 y día 21) y se
demostró que la diferencia de la puntuación SCIO medida en cuatro tiempos diferentes no es
significativa (el valor obtenido fue menor al valor tabular para ambos grupos). Por lo que se
procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilcoxson y se demostró que la diferencia en la
puntuación SCIO al día 0 y al día 21 sí era significativa en los dos grupos (p < 0.0005 y p <
2
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0.0005 respectivamente). Al finalizar el tratamiento 7% de las uñas (3 de 41) tenía puntuación
moderada (SCIO: 8, 10 y 12 puntos) - mostrando una reducción del 37.5% en la cantidad inicial
de uñas con puntuaciones moderadas- y 92.68% de las uñas (38 de 41) contaban con una
puntuación leve, de las cuales 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el
índice de severidad. Los once pies izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un
promedio de 15.27 días y 66.67% de las uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos)
obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un promedio de 11.2 días. En cuanto al resultado final del
cultivo 85.71% de pacientes obtuvo un cultivo negativo y 14.28% de ellos obtuvo un cultivo
positivo, 2 positivos para Trichophyton rubrum y uno positivo para Epidermophyton floccosum,
con una mejoría clínica (reducción de 10, 13 y 33 puntos en el índice inicial respectivamente).
En dos pacientes con cultivo control negativo se obtuvo un índice de severidad moderado con
una reducción de 10 y 20 puntos en el índice inicial, respectivamente. En los días que los
pacientes continuaron únicamente con aplicaciones de aceite ozonizado, no se obtuvo ningún
cambio adicional en las uñas. Conclusiones: La ozonoterapia combinada es efectiva para lograr
una mejoría clínica ya que la diferencia de la puntuación inicial y final del índice de severidad es
significativa. De todas las uñas evaluadas, el 80.55% (29 de 36) obtuvo un cultivo negativo con
un índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas con un índice de severidad de 0
puntos), 16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 2
puntos y 2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 4
puntos. Ya que únicamente el 14.3% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo al final del
estudio, se considera que la ozonoterapia combinada es un método efectivo para lograr una
mejoría clínica y una curación micológica.
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Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
INDICE
1. INTRODUCCION…………………………………………………………………….. 6
1.1 Antecedentes………………………………………………………………………...6-7
1.1.1 Definición de Onicomicosis………………………………………………………7-8
1.1.2 Factores de Riesgo………………………………………………………………..8-9
1.1.3 Anatomía de la uña normal………………………………………………………9-10
1.1.4 Métodos de inspección……………………………………………………………..10
1.1.4.i Inspección de la uña…………………………………………………………..10-11
1.1.4.ii Índice de Severidad de Onicomicosis………………………………………..11-16
1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis…………………………………...………….16-18
1.1.6 Diagnóstico.…………………………………………………………………….21-22
1.1.6i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento……………………..21
1.1.6ii Diagnóstico Diferencial……………………………………………………….21-22
1.1.6iii Factores de Mal Pronóstico……………………………………………………...22
1.1.7 Tratamiento.………………………………………………….…………………22-29
1.1.7i Antimicóticos orales………………………………………………………...…22-26
1.1.7ii Antimicóticos tópicos…………………………………………………………26-28
1.1.7iii Terapia combinadas……………………………………………………………..28
1.1.7iiii Opciones terapéuticas adyuvantes…………………………………………...28-29
1.1.8 Recurrencia……………………………………………………………………..29-30
1.1.9 Curación…………………………………………………………………………...30
1.1.10 Pronóstico………………………………………………………………………..30
1.1.11 OZONO………….……………………………………………………………31-43
1.1.11i Propiedades del Ozono………………………………………………………….31
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1.1.11ii Historia……………………………………………………………….31-33
1.1.11iii Mecanismo de acción del ozono……………………………………………33-34
1.1.11iv Efectos Clínicos del ozono………………………………………………….34-35
1.1.11v Precauciones al usar el ozono………………………………………………..35-36
1.1.11vi Aplicaciones de la ozonoterapia…………………………………………….36-38
1.1.11vii Aceite Ozonizado…………………………………………………………..39-43
1.1.11viii Acción antibacteriana, antimicrobiana y antifúngica del aceite ozonizado.41-42
1.1.11ix Aplicaciones Terapéuticas del Ozono Gaseoso y del Aceite Ozonizado…..42-43
1.2 JUSTIFICACION………………………………………………………………...43-44
2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………..44
2.1 Objetivo General…………………………………………………………….……….44
2.2 Objetivo Específico…………………………………………………………………..44
3. METODOLOGIA………………………………………………………………….45-47
3.1 Diseño del estudio………………………………………………………………..46-47
3.2 Población de estudio……………………………………………………………........46
3.2.1 Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………...46-47
3.3 Hipótesis del estudio…………………………………………………………………47
4. MATERIAL y METODOS……………………………………………………......48-49
5. RESULTADOS………………………………………………………………...….49-55
6. DISCUSION……………………………………………………………………….55-58
7. CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES……………………………….………58
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…..………………………………………...59-61
9. ANEXOS…………………………………………………………………………..62-69
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Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
1. INTRODUCCION
Las infecciones fúngicas en piel, cabello y uñas están entre las infecciones más comunes
a nivel mundial. Dicha infección predomina en la niñez, la tercera edad, el sexo masculino e
inmunocomprometidos con enfermedades como la diabetes, el cáncer o el VIH.
El diagnostico de una dermatofitosis (infección fúngica en la piel) generalmente se basa
en las características clínicas y la respuesta al tratamiento empírico y puede ser confirmado por
medio de una prueba con hidróxido de potasio (KOH), por medio de un estudio histológico,
examinando un raspado bajo la luz de una lámpara de Wood o haciendo un cultivo.
En el caso de la tinea ungueal u onicomicosis, usualmente se presenta cuando hay una
infección crónica subyacente causada por dermatofitos. Es común en pacientes de edad
avanzada, diabéticos e inmunocomprometidos pero también se presenta sin necesidad de algún
factor predisponente.
La onicomicosis se puede presentar de varias maneras pero la más común comienza en el
margen distal y lateral subungueal, puede extenderse hasta involucrar a toda la uña y es causada
por el Trichophytum rubrum. Las uñas que están afectadas generalmente son gruesas y
levantadas, con una descoloración blanca o amarilla y agrietadas. Puede verse afectado el
crecimiento de la uña y en ocasiones puede haber un desprendimiento espontaneo con o sin una
mínima presión.
La Candidiasis casi siempre resulta exclusiva de las uñas de las manos, en ocasiones
inoculada por morderlas y generalmente es menos extensa que la típica infección por
dermatofitos. (1)
El impacto de la onicomicosis varía y puede reducir sustancialmente la calidad de vida y
causar incapacidad física además de limitaciones sociales y psicológicas (a nivel emocional), por
lo cual es de gran importancia establecer un tratamiento efectivo que motive a los pacientes ya
que las actuales líneas de tratamiento desalientan fácilmente y muchos otros simplemente se
acostumbran a vivir con esta condición sin crear conciencia.
1.1. Antecedentes
La onicomicosis es una enfermedad común de la uña, causada por dermatofitos,
levaduras y hongos, que afecta al lecho o a la lámina o placa ungueal. Tiene una prevalencia
mundial de aproximadamente 2-13% y representa el 40% de toda alteración en la uña. (2,3) En
el 80% de los casos involucra a las uñas de los pies, especialmente la del primer ortejo. (3)
En España en un estudio de 10.000 habitantes se determinó una prevalencia de 2,6%; en
el Reino Unido 2,7% sobre 9.000 habitantes; en Estados Unidos 2%-3%; en Guatemala 2,6%, sin
embargo la prevalencia aumenta cuando se incluyen datos de laboratorio, como en Finlandia, con
una prevalencia de 8,4%. (4)
6
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En un estudio realizado en 1995, se determinó que la prevalencia de la onicomicosis
incrementa con la edad y se reportaron los siguientes resultados para Estados Unidos:
 Entre la edad de 16 y 34 años, la prevalencia fue del 1.3%, entre 35 y 50 años de edad fue
del 2.4% y a los 50 años de edad se encontró una prevalencia del 4.7%. Roberts, quien
realizó el estudio, aclaró que se han reportado resultados similares para España. (3)
Durante una convención, se propuso desarrollar un sistema numérico reproducible que
graduara la extensión y evolución de la onicomicosis distal para clasificarla en leve, moderada y
severa. Esta nueva guía de tratamiento permite establecer el grado de afección de acuerdo a los
hallazgos clínicos para determinar clínicamente la severidad de la onicomicosis, guiar la elección
terapéutica y predecir el resultado del tratamiento, por lo tanto también permite predecir la
respuesta al tratamiento (2).
1.1.1 DEFINICION: Onicomicosis
La palabra onicomicosis proviene del griego onyx y mykes que significan uña y hongo,
respectivamente. Es el término usado para describir una infección de las uñas causada
principalmente por dermatofitos (90%) como Tricofiton rubrum (responsable de 71% de los
casos), Tricofiton mengagrophytes (responsable de 5% de los casos), Mycrosporum y especies de
Epidermofiton. Un 5-7% es causado por especies de Candida y un 3% por no dermatofitos como
Fusarium, Aspergilus, Acremonium y Escopulariopsis. (3, 5)
Para algunos pacientes, una enfermedad ungueal es solo un inconveniente cosmético y no
un problema médico, por lo cual buscan consejo o asesoría por motivos estéticos y cosméticos.
Sin embargo, puede ocasionar dolor, incomodidad social y emocional, daño permanente en la
uña y contagio a otras personas. Dependiendo de su clasificación, el paciente puede requerir un
tratamiento a largo plazo. (5)
Aunque la mayoría de agentes etiológicos son hongos, no todas las afecciones de la uña
son de origen fúngico ya que pueden ser causadas por otras condiciones clínicas como un
trauma, trabajos húmedos (constante sumersión en agua), VIH-SIDA, inmunodeficiencia como
resultado de un trasplante de órgano o de medula ósea, edad avanzada, psoriasis, dermatitis
atópica, diabetes (con predominancia de Candida spp), receptores de un trasplante renal, etc.
Los Dermatofitos spp. se encuentran con mayor frecuencia en países occidentales de
clima templado y son comunes en el sexo masculino en las uñas de los pies como resultado del
uso constante de zapato cerrado, sudor y ejercicio . Las levaduras, Candida spp. (Candida
albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, etc.), en su mayoría se encuentran en
regiones tropicales y subtropicales y en personas cuyas manos con frecuencia están sumergidas
en el agua, por lo cual es más común encontrarlas en las uñas de las manos de las mujeres. En
general los más afectados son principalmente pacientes de edad media.
7
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Entre las especies de moho como Aspergilus spp., Scytalidium spp., Geotricum candidum
y Fusarium spp., el Scytadilium es un hongo saprofitico que está presente en agua, tierra, plantas
y ciertos materiales en descomposición y se transmite por contacto directo. Las personas más
afectadas son aquellas mayores de 60 años de edad. (5)
Los dermatofitos son responsables del 90% de onicomicosis en uñas del pie y 50% de las
onicomicosis en uñas de la mano. Las especies de Candida, particularmente Candida albicans,
predominan en las infecciones de las uñas de la mano. (6)
Los dermatofitos del estrato córneo, cabello y uñas son comunes, pero la infección a nivel
de la dermis y del tejido subcutáneo es muy rara. Aunque la infección dermatofítica rara vez es
peligrosa, su alta incidencia y prevalencia y morbilidad asociada, la hacen un importante
problema de salud pública. (7)
1.1.2 Factores de Riesgo
1. Uso de instalaciones comunales de baño y de actividades recreacionales
2. Calzado oclusivo y de tacón alto
3. Inmunocompromiso
a. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
b. Trasplante de órganos
c. Medicamentos y/o terapias inmunosupresoras, como por ejemplo para cáncer o
antibióticos de amplio espectro.
4. Edad avanzada
a. Mala circulación periférica
b. Diabetes miellitus
c. Trauma ungueal a repetición
d. Mayor exposición a hongos patógenos
e. Funcionamiento subóptimo del sistema inmune
f. Inactividad
g. Incapacidad para recortar las uñas del pie o para mantener adecuado cuidado e
higiene en las uñas del pie.
5. Contacto con la fuente de infección, por ejemplo el contacto de la cara al ordeñar la vaca
es una infección común por Trichophyton verrucosum.
6. Trauma o malos hábitos como morderse las uñas (3, 7)
La prevalencia de onicomicosis es muy variable tanto en adultos como en jóvenes. Esto
se comprobó luego de una revisión realizada en 1997, con estudios en varios países, que
establecía una prevalencia de onicomicosis en la niños y jóvenes con un rango del 0% (Estados
Unidos, Inglaterra y Finlandia) al 2.6% (Guatemala).
Para conocer más acerca de la prevalencia de onicomicosis en los jóvenes de Norte
América, se efectuó un estudio prospectivo con una muestra de 2,500 sujetos de 18 años de edad;
pacientes y familiares residentes de Canadá y Estados Unidos. Las uñas fueron inspeccionadas
para hallazgos de onicomicosis y se tomó muestras para cultivo y evaluación microscópica.
8
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Once sujetos fueron diagnosticados con onicomicosis (10 sujetos con onicomicosis en
uñas del pie y 1 sujeto con onicomicosis en las uñas de la mano), indicando una prevalencia del
0.44%; sin embargo, 7 de estos sujetos habían sido referidos para ser tratados por onicomicosis o
tinea pedis. Por lo tanto, la prevalencia de sujetos con un diagnóstico primario de onicomicosis o
tinea pedis fue del 0.16% (4/2,500).
La onicomicosis es menos frecuente entre jóvenes ya que están menos expuestos a
ambientes que contienen a los patógenos, el crecimiento de sus uñas es mucho más rápido, hay
menor superficie ungueal para invasión y existe una menor prevalencia de tinea pedis. (7)
1.1.3 ANATOMIA DE LA UÑA NORMAL
Para comprender la patogénesis dermatofítica del hongo, es necesario conocer la
anatomía y el crecimiento normal de la uña. Una uña normal, además de estar formada por
queratina densa, está compuesta por las siguientes partes:
1. La raíz: porción de uña por debajo de la piel
2. El cuerpo, lámina o placa: la parte expuesta de la uña
3. Las paredes: son los márgenes de piel que se encuentran en el límite lateral y proximal
del cuerpo de la uña; también llamados pliegues laterales y pliegue proximal.
4. El eponiquio o pliegue distal: es la parte más distal en el lecho ungueal y la extensión
distal del estrato corneo de la piel. Cubre la raíz de la uña y está conformado por la
epidermis que incluye a una capa granular similar a la de la superficie plantar y volar.
5. La cutícula: límite distal del eponiquio y capa cuernuda del pliegue proximal de la uña.
6. El lecho ungueal: continuación del estrato germinativo en el cual se recuesta la uña
7. Matriz distal o lúmula: área semilunar de color blanco que se encuentra en la base de la
uña. (7, 8)
La matriz es el centro de crecimiento de la uña y se extiende 5mm por debajo del pliegue
proximal de la uña. Esta consiste de varias capas de células del estrato germinativo y tiene dos
componentes, la matriz estéril y la matriz germinativa. En el pie, la matriz germinativa se
extiende a 5-8mm de la lúnula en sentido proximal y profundo respecto al eponiquio. La matriz
germinativa contribuye al crecimiento de la uña. La cutícula está formada por un estrato córneo
modificado y protege a la matriz contra cualquier infección. (8)
A medida que crece la uña, las células de la matriz se dividen, se diferencian y queratinizan;
finalmente son incorporadas a la placa ungueal. La placa es la estructura ungueal de mayor
tamaño y crece deslizándose hacia adelante y sobre el lecho ungueal, en donde el límite distal de
la placa se libera del lecho.
En general las uñas crecen a una velocidad promedio de 0.1mm/día (1cm cada 100 días). Las
uñas de la mano crecen 2-3mm al mes y las del pie crecen tan sólo 1mm al mes. Por lo tanto,
deben pasar aproximadamente 3-6 meses para reemplazar totalmente una uña de la mano y entre
12 y 18 meses para reemplazar totalmente una uña del pie. Esta velocidad de crecimiento
depende de la edad, la estación, el nivel de ejercicio realizado y factores de herencia y con
frecuencia se ve reducida en caso de una enfermedad vascular periférica, onicomicosis y en
9
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
personas de edad avanzada. Esta característica provee información reciente del estado de salud y
alteraciones fisiológicas por lo que en el pasado se utilizó como una herramienta diagnóstica. (7,
9)
1.1.4 METODOS DE INSPECCION
Signos clínicos de la onicomicosis:
1. Oncolísis (separación de la uña respecto su lecho)
2. Hiperqueratosis (uñas callosas y gruesas)
3. Uñas opacas
4. Inflamación del parénquima (debido a la inflamación de la piel plegada en la orilla de la
uña)
5. Cambio de color (2)
Evaluar otros cambios en las uñas:
1. Onicogrifosis (engrosamiento de la uña)
2. Onicodistrofia (degeneración en la forma de la uña) (9)
3. Paroniquia
La paroniquia es una inflamación dolorosa y de rápida evolución que se desarrolla en el
pliegue lateral y proximal de la uña. Puede ocurrir espontáneamente o puede ser secundario a un
trauma o manipulación de la uña. En caso de existir material purulento, este se extrae utilizando
una aguja 23 ó 21G y con ello alivia el dolor inmediatamente. Es raro que la paroniquia aguda
progrese a una forma crónica. El tratamiento de la paroniquia aguda depende del grado de
inflamación y la presencia o ausencia de un absceso. Se da tratamiento tópico con un anestésico
(mupirocina o bacitracin/neomicina/polimixina B “neobol”) y un corticoesteroide del grupo II o
III como la betametasona (crema).
Una paroniquia crónica evoluciona lentamente y generalmente afecta varias uñas
simultáneamente. La piel alrededor de la uña está inflamada e irritada y al realizar un cultivo
este es positivo para Candida u organismos gram negativo o positivo. La respuesta al
tratamiento es lenta y se debe procurar mantener secas las manos por lo que se aconseja no lavar
platos ni su propio cabello. El tratamiento consiste en aplicar antimicóticos tópicos. (10)
1.1.4.i Inspección de las uñas
Para evaluar la uña, la puntuación del área involucrada (0-5) es multiplicada por la
puntuación de la proximidad de la afección a la matriz (1-5) y luego se suman 10 puntos en caso
de existir un parchado o una raya longitudinal (dermatofitoma) o ante la presencia de
hiperqueratosis subungueal mayor de 2mm.
Ya que la presencia de una raya longitudinal o un parchado e hiperqueratosis subungueal
representa una gran carga fúngica, la puntuación de estos hallazgos se toma en cuenta una única
10
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
vez. Por lo tanto, si se observa múltiples rayas o una raya y un parchado e hiperqueratosis
subungueal >2mm, únicamente se asignan 10 puntos.
La puntuación máxima por cada uña es de 35 puntos. (2)
La severidad de la onicomicosis se clasifica de la siguiente manera, de acuerdo a la puntuación:
Puntuación ≥5: onicomicosis con una afección leve en la uña
Puntuación 6-15: onicomicosis moderada
Puntuación 16-35: onicomicosis severa
Cuando se considera a una uña clínicamente curada, se le asigna una puntuación de 0.
El sistema de puntuación permite leves variaciones en la calificación; si el médico
califica la severidad como una onicomicosis que ha abarcado un 50% pero otro médico
considera que la onicomicosis severa es cuando el área afectada consiste en un 55% de la uña, al
multiplicar el área afectada por la proximidad de la afección a la matriz ungueal proveerá la
misma puntuación para una afección leve, moderada o severa. (2)
1.1.4.ii Índice de Severidad de la Onicomicosis
Previamente al índice de severidad de la onicomicosis (OSI), se desarrollaron dos
sistemas para determinar la severidad de la afección. El primer sistema, Sergeev et al., basa sus
puntuaciones en la manifestación clínica de la onicomicosis, la extensión de la infección, el
grado de hiperqueratosis subungueal y la velocidad de crecimiento de la uña de acuerdo con la
edad del paciente. (11, 12)
Indice de severidad de onicomicosis desarollado por Sergeev et al.
Hallazgo de importancia
Presentación clínica (f)
Profundidad de la infección fúngica (d)
Grado de hiperqueratosis (h)
Grado 1
Grado 2
Grado 3
DLSO
< 1/3
< 1mm o ausente
SWO
1/3 - 2/3
1-2 mm
PSO
> 2/3
>2mm
*DLSO: Onicomicosis distal lateral subungueal. SWO: Onicomicosis blanca superficial.
proximal.
PSO: Onicomicosis subungueal
Estos datos luego se debían introducir en la siguiente fórmula:
Índice Clínico: [(d/3)3-f (f + h(3 - f))]1- [(2 - f)(3 - f)/2]
Hallazgo de importancia
Localización (l)
Grado 1
uña de 2 - 5 dedo en la mano
Grado 2
Grado 3
uña del pulgar o del 2-5
uña del primer
dedo del pie
Edad del paciente en años (a)
< 25
25 - 60
dedo del pie
> 60
(12, 13)
Al utilizar la fórmula, los valores de SWO, PSO y DLSO serán 1, 3 y 1-5
respectivamente. El índice toma en cuenta el crecimiento de la uña. Este componente puede
11
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
reflejar la cantidad de terapia necesaria para erradicar la onicomicosis e indica aproximadamente
el tiempo necesario para crecimiento completo de la uña en tratamiento. Las puntuaciones del
índice tienen un rango de 1-30 y se calcula con la siguiente ecuación:
SCIO = [(d/3)3-f (f + h (3-f)) ( l) (a + 3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]
Tratamiento según la puntuación del Índice Clínico de Severidad de Onicomicosis (SCIO)
Puntuación
1-3
3-6
6-9
9-12
12-16
16-20
20-30
Esquema de tratamiento
Tratamiento tópico: retirar (recortar o limar) las partes marginales de la uña
que se encuentran afectadas y aplicar antifúngico local hasta que vuelva a
crecer una uña sana.
Tratamiento tópico con menor éxito que con frecuencia depende de la velocidad
de crecimiento de la uña. La terapia sistémica se recomienda en uñas de crecimiento lento o con onicomicosis proximal.
Terapia sistémica: ITRACONAZOL
Esquema propuesto para uñas de la mano: 2 pulsos de 200mg BID
Terapia sistémica: ITRACONAZOL
Esquema propuesto para uñas del pie: 3 pulsos de 200mg BID
Terapia sistémica: ITRACONAZOL
Esquema popuesto: 4-5 pulsos de 200mg BID
Terapia combinada con tratamiento tópico y sistémico
Se recomienda un tratamiento queratolítico adecuado
Considerar avulsión de la uña
Continuar con terapia sistémica
(12)
El segundo sistema, Baran et al., considera 10 criterios sopesados por la implicación de
un pronóstico. No es capaz de clasificar la afección en leve, moderada y severa. Sin embargo,
se utilizaba para predecir la respuesta al tratamiento y una puntuación alta sugería un mal
pronóstico.
Ninguno de los dos sistemas mencionados fue validado. (11)
Para desarrollar el sistema de puntuación para la severidad de la onicomicosis, se utilizó
como modelo el índice de severidad del área de la psoriasis. Al momento de seleccionar los
hallazgos clínicos que debían evaluarse, el grupo de dermatólogos expertos en onicomicosis
tomó en cuenta el progreso de la onicomicosis superficial distal y los factores de mal pronóstico
de la onicomicosis.
12
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Además de tomar en cuenta los factores de mal pronóstico, se realizó un estudio con 100
fotografías de uñas afectadas para ser examinadas y de esta manera seleccionar hallazgos
fácilmente identificables que representen la severidad de la enfermedad y ayuden a determinar la
respuesta al tratamiento y probabilidad de una cura, la duración del tratamiento y la percepción
del paciente respecto a la enfermedad. (2)
Se realizaron dos evaluaciones para demostrar la confiabilidad del sistema de puntuación.
La confiabilidad fue asesorada utilizando el coeficiente de correlación de intraclase (ICC) y el
coeficiente Cronbach. Un valor Cronbach > 0.7 generalmente se considera un marcador de alta
confiabilidad y valores ICC > 0.9 generalmente indican una excelente correlación.
El primer estudio incluyó 37 dermatólogos a quienes se les pidió evaluar 8 fotografías de
uñas con onicomicosis, después de haberles enseñado como utilizar el sistema OSI
(Onychomycosis Severity Index) con diferentes imágenes de uñas. Se le entregó a cada uno, una
hoja con un formato estándar para apuntar las puntuaciones de las ocho fotografías que fueron
proyectadas para ser evaluadas por los dermatólogos.
Las fotos de las uñas representaban un amplio rango de severidad. El sistema de
puntuación demostró ser muy confiable para todas las uñas (Cronbach = 0.99 e ICC = 0.95).
En la segunda evaluación se mostraron 49 uñas onicomicóticas a 3 personas: un experto
en el sistema OSI y dos dermatólogos a quienes se enseñó cómo utilizar el sistema de
puntuación. Se pidió a los tres médicos que evaluaran al mismo paciente y luego apuntaran la
puntuación en la hoja estándar. Ningún médico tuvo acceso a las puntuaciones realizadas por los
otros evaluadores.
Este estudio fue realizado en la Universidad de Alabama en Birmingham (34 pacientes) y
en el Centro de Investigaciones de Dermatología en Oregón (24 pacientes). Las uñas evaluadas
en ambos lugares proveían un amplio rango de severidad (puntuación de severidad, promedio de
15.6 puntos en Alabama y un promedio de 17.5 puntos en Oregón).
El sistema de puntuación OSI demostró una elevada confiabilidad en ambos lugares
donde se realizó el estudio (Universidad de Alabama: Cronbach = 0.99 e ICC = 0.96 y en el
Centro de Investigaciones Dermatológicas de Oregon: Cronbach = 0.98 e ICC = 0.93). (2)
13
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Los hallazgos clínicos seleccionados para el índice de severidad de onicomicosis (OSI:
Onychomycosis Severity Index) son los siguientes:
 Área afectada
 Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz
 Presencia de dermatofitomas
 Presencia de hiperqueratosis subungueal severa (>2mm)
El área afectada y la proximidad de la enfermedad respecto a la matriz son dos factores
fácilmente cuantificables y también son medidas claras de la severidad de la infección. La
presencia de un dermatofitoma e hiperqueratosis subungueal son hallazgos críticos porque
representan una manifestación fúngica localizada. (2)
Área afectada
 Comprende el porcentaje de la uña afectada por la onicomicosis.
 La medición se obtiene basándose en los límites del pliegue proximal y distal y los
pliegues laterales de la uña.
 Esta determinación resulta difícil en los casos de onicomicosis crónica porque el lecho
ungueal deja de existir a medida que aparecen dermatoglifos y la porción distal del lecho
comienza a queratinizarse. En estos casos, debe aproximarse la hendidura distal. En
otras situaciones el paciente o el medico ha retirado la uña afectada y el área afectada
debe aproximarse desde la hendidura distal.
Aunque puede ser difícil determinar el porcentaje exacto del área afectada, es más fácil
determinar un rango utilizando una escala. Por lo cual se asignó una puntuación de la siguiente
manera:
0 puntos: no se observa un área afectada. Uña considerada clínicamente curada.
1 punto: 1-10% de la uña está afectada.
2 puntos: 11-25% de la uña está afectada
3 puntos: 26-50% de la uña está afectada
4 puntos: 51-75% de la uña está afectada
5 puntos: ≥ 76% de la uña está afectada
Cuando el área afectada está entre 1-10%, ocasionalmente puede indicar una “cura” si el
resultado del análisis micológico es negativo para hongos. (2)
Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz
Este es un hallazgo importante para determinar el pronóstico de la uña y también es un
componente crítico en el índice de severidad de la onicomicosis. Cuando la matriz está
involucrada, es indicativo de un mal pronóstico y amerita una puntuación separada.
La proximidad de la infección es especialmente importante cuando sólo hay infección en
la cara lateral de la uña porque ésta puede extenderse hacia la lúnula y con ello involucrar sólo el
10% del área de la uña con lo cual se clasificaría erróneamente con una puntuación baja si no se
14
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
estuviera considerando la cercanía de la onicomicosis a la matriz. En este caso la puntuación
realmente es de 5 puntos puesto que la cercanía a la matriz denota severidad.
Puntuación según la proximidad de onicomicosis respecto a la matriz
La uña está dividida en 4 secciones horizontales. (Figura 1)
 Onicomicosis presente en el cuarto distal: 1 punto
 Onicomicosis que se extiende hasta la primera mitad de la uña: 2 puntos
 Onicomicosis abarca hasta el tercer cuarto: 3 puntos
 Onicomicosis en la sección proximal: 4 puntos
 Onicomicosis involucra la lúnula y el pliegue proximal de la uña, por lo tanto afecta a la
matriz: 5 puntos
Rayones longitudinales o parches (dermatofitoma)
Una raya longitudinal generalmente está cerca del pliegue lateral de la uña. Se debe tener
cuidado de no confundir la presencia de las rayas con una verdadera onicolisis. Por ello se ha
definido la presencia de rayas longitudinales como aquellas líneas que se extienden desde un
borde libre de la uña hacia el extremo proximal de la misma.
Los dermatofitomas representan colecciones de hifas fúngicas al examen histológico,
similares a un aspergiloma. La penetración de los antimicóticos en un dermatofitoma es
limitada. Los pacientes con dermatofitoma tienen menor probabilidad de lograr una cura cuando
son tratados con terbinafina.
Un dermatofitoma puede existir como una raya amarilla, blanca o anaranjada longitudinal
o una mancha amarilla redonda. Al evaluar la mancha, el área no debe estar contiguo a un borde
de la uña libre de infección y el parche no debe confundirse con la onicolisis (ver Figura 2 A y
B). Puede existir más de un dermatofitoma en la misma uña, pero solo a uno se le asigna la
puntuación con un máximo de 10 puntos. La presencia del dermatofitoma por lo tanto clasifica a
la uña como una categoría moderada o severa según el área y el tamaño de la afección.
Puntuación de acuerdo a la presencia de rayones o parches en la uña
Uña con un dermatofitoma (1 raya o 1 parche): 10 puntos
Hiperqueratosis subungueal
 Representa un engrosamiento del estrato corneo en respuesta a una infección fúngica. La
altura se mide desde el lecho ungueal hasta la lámina.
 Este hallazgo se considera de mal pronóstico porque la terapia antimicótica puede tener
dificultad para penetrar cuando el área tiene un grosor mayor a 2mm.
 Es importante que al momento de hacer la medición, sólo se tome en cuenta el área de
debridamiento y no la placa ungueal en sí.
Puntuación según el grosor:
Hiperqueratosis subungueal >2mm: 10 puntos
Hiperqueratosis subungueal <2mm: 0 puntos (2)
15
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En general, una uña con una puntuación baja tiene una mayor probabilidad de responder
favorablemente a una terapia convencional. Una uña con una puntuación alta resulta más difícil
de tratar. De igual manera, una uña afectada moderadamente que tiene una puntuación de 6 será
más fácil de tratar que una uña de afección moderada con una puntuación de 15.
El OSI se desarrolló analizando fotografías de uñas afectadas sin embargo, la intensión
del sistema es para aplicación clínica. Este sistema provee un método de evaluación
estandarizado y por lo tanto la medición de la severidad es objetiva. En la práctica clínica, esta
herramienta permite una evaluación rápida y fácil que puede utilizarse a lo largo del tratamiento
para una efectiva documentación. (12)
1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis
La onicomicosis se clasifica de la siguiente manera:
1. Onicomicosis distal subungueal (DSO): es la más común y afecta inicialmente las
plantas de los pies y las palmas de las manos y a las uñas, aunque es más común la
infección de las uñas de los pies. Afecta la porción distal del lecho de la uña y la capa
interior de la uña. El agente causal migra proximalmente a través la matriz subyacente.
Se genera una inflamación leve con lo cual resulta una paraqueratosis focal e
hiperqueratosis, con dos consecuencias: onicolisis y engrosamiento de la región
subungueal. El espacio subungueal puede actuar como reservorio para bacterias y
mohos, que pueden sobreinfectar, dando a la placa ungueal una apariencia café
amarillenta. (5, 7)
En la onicomicosis superficial distal (DSO), la infección primero se extiende desde la piel
hacia el borde distal libre o a los pliegues laterales. En una infección temprana, la placa
de la uña parecer ser normal y la infección está limitada al estrato córneo del lecho
ungueal y al eponiquio. Frecuentemente con el tiempo esto lleva a un engrosamiento del
estrato córneo (hiperqueratosis subungueal). Luego de ello la infección ya puede
progresar proximalmente a lo largo de los bordes dando una apariencia quebradiza que se
manifiesta con la aparición de líneas sobre la uña.
A medida que se ve involucrada la placa, puede cambiar de color a un tono amarillo, café
o gris. Después la hiperqueratosis sugungueal progresa y se despega la placa ungueal
resultando en una onicolisis. Con el tiempo la placa ungueal comienza a desmoronarse y
se hace gruesa.
En algunos casos, la hiperqueratosis subungueal no es un hallazgo prominente y en vez
de ella, hay rayones longitudinales, parches o ambos que son característicos de
dermatofitomas o de un absceso fúngico.
Por lo tanto, en los casos severos de DSO hay 2 subtipos que pueden ocurrir
concomitantemente:
1. Hiperqueratosis subungueal prominente (medida desde el lecho hasta la placa).
2. Parches fúngicos y/o rayones en la uña. (2)
16
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Usualmente es causada por el dermatofito Tricophyton rubrum, aunque también puede
ser causada por Tricophyton mentagrophytes, Tricophyton tonsurans y E floccosum.
2. Onicomicosis superficial blanca (WSO): Es mucho menos común que la DSO, se
estima que es responsable de 10% de casos de onicomicosis. Afecta únicamente las uñas
de los pies, principalmente de individuos saludables. La invasión es directa a la placa
superficial de las uñas y al progresar abarca toda la placa e infecta la capa cornea del
lecho ungueal y el eponiquio.
Se reconoce por la presencia de “islas blancas” opacas y bien delineadas en la placa
externa de la uña que se aglomeran y esparcen a medida que avanza la enfermedad,
destacándose luego una uña áspera, blanda y quebradiza. Hay inflamación pero es
mínima. Usualmente el agente causal es el Tricophyton mentagrofites y produce una
apariencia blanca susceptible a desmoronarse. Sin embargo, otros no dermatofitos
también pueden ser agentes causales: Aspergillus terreus, Acremonium roseogrisum
(Acremonium potronii) y Fusarium oxysporum.
3. Onicomicosis subungueal proximal (PSO): Muy poco común. El hongo entra a través
de la cutícula para posteriormente invadir la porción proximal del lecho y la placa
recientemente formada de la uña y entonces migrar distalmente. La placa de la uña se
torna blanca cerca de la cutícula.
Clínicamente se presenta con hiperqueratosis subungueal, onicolisis, leuconiquia y
destrucción de la placa proximal de la uña. Su patrón de crecimiento es desde el pliegue
proximal en la lúnula distalmente hasta involucrar todas las capas de la uña.
Aunque esta es la manifestación menos frecuente de onicomicosis en la población
general, es muy común en los pacientes con SIDA y es considerado un hallazgo temprano
importante del VIH (virus de inmunodeficiencia humana). El agente causal más común
es el Tricophyton rubrum.
4. Infección causada por Cándida: Es la onicomicosis de los pacientes con candidiasis
mucocutánea crónica y su agente etiológico es la Candida albicans. Hay una invasión de
la totalidad de la placa ungueal. La Cándida spp. Puede causar otros síndromes como la
onicolisis y paroniquia. Estas manifestaciones son más comunes en las mujeres y con
frecuencia afectan el dedo medio de la mano que puede estar en contacto con la Candida
presente en la vagina o a nivel intestinal.
Esta onicomicosis puede clasificarse en tres categorías:
 Uñero o panadizo (whitlow): Infección que comienza como una paroniquia y
afecta las estructuras que rodean a la uña. Inicialmente hay edema y
enrojecimiento del tejido circundante. A diferencia de una invasión dermatofítica,
la Cándida penetra la placa ungueal sólo después de haber atacado al tejido
blando que rodea a la uña. Después de infectarse la matrix, pueden aparecer
depresiones transversas en la placa ungueal (líneas de Beau) que se vuelven
convexas, irregulares y ásperas y finalmente distróficas. Es la infección más
común de la Cándida
 Granuloma de Cándida: Responsable de menos del 1% de los casos de
onicomicosis. Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica están en riesgo
17
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis

de desarrollar este tipo de onicomicosis. Se observa en pacientes con
inmunocompromiso e involucra una invasión directa de la placa ungueal y puede
afectar a la uña en todo su grosor. En casos avanzados hay edema en el pliegue
lateral y proximal hasta que los dedos tienen aspecto de garra (pseudo-clubbing
or “chicken drumstick” appearance).
Onicolisis: Puede presentarse cuando la placa de la uña se ha separado del lecho
ungueal. Es más común en las uñas de las manos. La hiperqueratosis subungueal
distal se puede ver como desprendimientos amarillo-grisáceos en la placa
ungueal.
5. Onicomicosis total distrófica (TDO): Esta clasificación se utiliza para describir una
enfermedad ungueal en fase terminal, aunque algunos lo consideran simplemente otro
subtipo de onicomicosis. Puede tratarse del resultado final de cualquiera de los cuatro
patrones principales de onicomicosis. Toda la uña se encuentra engrosada y distrófica y
la lesión es muy similar a la de una DSO. (5, 7)
1.1.6 Diagnóstico
El diagnóstico de la onicomicosis es clínico, epidemiológico y micólogico. Se basa en la
historia clínica, examen físico, microscópico y el cultivo de especímenes de la uña. Es
importante recordar que varios desórdenes de las uñas pueden enmascarar las infecciones por
hongos como por ejemplo: la acrodermatitis halopea, el liquen plano, el melanoma del lecho de
la uña, psoriasis del lecho de la uña, oncolisis, paroniquia, síndrome de Reiter y el síndrome de la
uña amarilla. (4, 13)
El aspecto clínico de la lesión ungueal orienta a la posible causa micótica y también
puede sugerir el agente de la misma. (4)
No todas las uñas con apariencia distrófica son el resultado de una infección fúngica. En
un estudio realizado en 1979 menos del 50% de los pacientes con diagnóstico clínico, presentó
un cultivo positivo para hongos. (13)
En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en
la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tinea pedis, dada la frecuente asociación
que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes,
como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el
antecedente de traumatismo ungueal, etcétera.
Las pruebas de laboratorio más comunes para confirmar el diagnóstico de onicomicosis
son la microscopía directa con hidróxido de potasio (KOH) y un medio de cultivo para hongos.
Si la muestra se obtiene de la porción más proximal de la uña afectada, se registrará un mayor
campo con presencia de organismos. (3)
Antes de obtener la muestra, se debe limpiar adecuadamente el área.
18
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Onicomicosis distal subungueal: utilizar un bisturí número 15 o una pequeña lima. Se sujeta
proximalmente y se procede a limar y debridar el lecho y la superficie de la lámina ungueal
afectada. Pero deben descartarse antes los residuos del primer raspado ya que los útiles serán los
del siguiente raspado. Si el patrón de afectación subungueal es distal y lateral, se recolecta el
material debajo de la lámina ungueal tratando de llegar al límite entre la zona sana y la afectada.
(4, 6)
Onicomicosis proximal subungueal: cortar la superficie normal de la placa de la uña a la altura
de la lúnula y colectar los desechos blancos de la porción más profunda de la placa. La
obtención de esta muestra es dificultosa. Se debe comenzar con un raspado a nivel de la lámina
externa de la uña y se labrara progresivamente un orificio en la parte más profunda hasta llegar
objetivamente a la zona afectada. (4, 6)
Onicomicosis superficial blanca: raspar las manchas blancas sobre la uña y descartar la
superficie más exterior para luego recolectar los residuos blancos mediante un raspado intenso de
la zona afectada.
Cuando se sospecha que la onicomicosis es causada por Cándida, se debe recolectar el
material más cercano a las orillas proximal y lateral de la uña. Y en caso de onicolisis por
Cándida, se debe recolectar el material del lecho de la uña y si es necesario raspar la capa
exterior de la uña. (6)
Si hay exudado, se debe recolectar el mismo o raspar por debajo del pliegue ungueal o
hacer las dos cosas. En el caso de los exudados que se observan en casos con distrofia total de la
uña, se toman muestras de la parte superficial y subungueal además de tomar una muestra del
exudado.
Algunos autores mencionan la “biopsia de la uña” como una muestra a partir de la cual se
puede establecer un diagnóstico definitivo, sobre todo en aquellos pacientes en los que se
sospecha otra enfermedad (por ejemplo, psoriasis), sin embargo dado que se trata de una
maniobra cruenta que no mejora significativamente la sensibilidad del estudio, no se realiza en
forma rutinaria. (4)
Los raspados se colocan en un tubo de ensayo para luego agregar el hidróxido de potasio
al 20 ó 25% mezclado con glicerol al 5%. Se coloca una gota en el portaobjetos y se tapa con el
cubreobjetos. Se investiga por microscopía indirecta si hay presencia de hongos descartando
hifas o levaduras.
La combinación de la técnica de hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo de la muestra
obtenida se considera el método diagnóstico gold standard. Se obtiene una prueba KOH positiva
40-60% de las veces y esto puede ser por una muestra insuficiente o una técnica inadecuada al
momento de realizar el examen. En cuanto al medio de cultivo, un resultado positivo para
hongos se reporta en 50-75% de las muestras que han sido KOH positivas. (6)
19
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
El cultivo confirma el diagnóstico, y antes de afirmar un diagnóstico negativo para
onicomicosis deben realizarse tres cultivos. (3, 4)
Cundo el examen directo es negativo y en el cultivo hay presencia de levaduras o mohos
no dermatofitos, se cita nuevamente al paciente para tomar nuevas muestras para confirmar o
descartar la causa micótica de la lesión. Sin embargo, resulta difícil que el paciente regrese para
la segunda muestra y por ello, aunque puede resultar costoso, es recomendable tomar múltiples
muestras y si crece el mismo hongo en más de cinco de los veinte fragmentos de uñas
sembrados, se puede interpretar que ese es el agente etiológico. (4)
Hidróxido de Potasio
Se coloca la muestra obtenida en KOH al 10 ó 15% y se agrega calcoflúor y un poco de
calor para ayudar en el diagnóstico, pero pueden ocurrir falsos negativos y falsos positivos. La
tinción de calcoflúor resalta la pared celular del hongo porque tiñe a la quitina y con ello
aumenta la probabilidad de un verdadero resultado positivo y reduce el riesgo de obtener
resultados con falsos negativos. (13)
El examen microscópico directo de la muestra se hace con el agregado de KOH al 40%,
esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualización de
los elementos fúngicos. La preparación se observa en un microscopio óptico a 200 y 400
aumentos y puede orientar en la etiología del agente fúngico. La presencia de filamentos
hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos; la presencia de hifas sinuosas,
irregulares, con o sin conidias, con o sin pigmento, entre otras características, hacen sospechar la
existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos; si se observan levaduras ovaladas con o
sin seudofilamentos, no pigmentadas, dispuestas en acúmulos, ello induce a plantear la causa
candidiásica. (4)
Estudio micológico
 Es la principal herramienta diagnóstica y consiste en el examen directo y cultivos con la
muestra obtenida. La muestra debe ser adecuada en calidad y cantidad.
 El equipo e instrumentos utilizados para recoger, conservar y transportar la muestra
deben ser estériles.
 Adecuada asepsia y antisepsia de la zona afectada para minimizar la posibilidad de
contaminación que puede confundirse con los agentes etiológicos de la onicomicosis.
 Determinar si el paciente está recibiendo tratamiento con antifúngicos tópicos o
sistémicos al momento de realizar el estudio micológico ya que esto puede ser causa de
falsos negativos (siendo ideal la ausencia de estos tratamientos). (4)
Para el cultivo, se debe usar:
 Agar dextrosado de Sabouraud con Cloranfenicol y Ciclohexamida
o Para aislar e identificar dermatofitos y cándidas
 Agar dextrosado con Cloranfenico y sin Cicloheximida
o Para aislar e identificar patógenos ambientales y oportunistas
o Para inhibir total o parcialmente el desarrollo de hongos concomitantes
20
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis


Agar de harina de maíz
o Suplementado con Tween 80: para diferenciar distintas especies de cándida y para
realizar subcultivos ya que estimula la esporulación de hongos miceliales.
o Suplementado con 10 gramos de glucosa: para diferenciar Tricohpyton
Agar de Urea
o Para diferenciar entre levaduras e identificar diferentes especies de Tricophyton
(4, 6)
1.1.6.i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar tratamiento
La confirmación es importante para evitar un mal diagnóstico ya que no toda uña con
apariencia distrófica es el resultado de una onicomicosis y deben considerarse otros diagnósticos
como la psoriasis, el trauma, eczema, liquen plano y tumores. Muchas veces es posible que el
tratamiento falle como resultado de un mal diagnóstico.
Otro punto que se debe tener en cuenta al momento de escoger el tratamiento, es que el
medicamento sea el adecuado para el organismo causante ya que los antimicóticos tienen
diferentes espectros de acción. Además es importante detectar tempranamente la posibilidad de
resistencia farmacológica del agente causal. (3)
1.1.6ii Diagnóstico Diferencial
Se deben tomar precauciones para identificar signos y síntomas de otras enfermedades
que mimetizan con las onicomicosis. Entre ellas se incluyen:
1. Onicolisis idiopática, traumática o secundaria a infección: Es importante determinar
la causa de la onicolisis ya que puede ser causada por un trauma, psoriasis, Candida o
Pseudomona, medicamentos, fotoquimoterapia (PUVA), contacto con químicos,
maceración por una inmersión prolongada y dermatitis por contacto (esmaltes que
endurecen la uña y adhesivos).
También se sabe que la onicolisis está asociada con alteraciones del tiroides,
especialmente el hipertiroidismo por lo cual es aconsejable realizar pruebas serológicas
para descartar esta posible causa. Cuando no existen otros signos de enfermedad en la
piel, es muy frecuente encontrar onicolisis en mujeres con uñas largas que tienden a
golpear las uñas contra objetos. (10)
3. Psoriasis (la más común de estas alteraciones)
4. Liquen plano
5. Infecciones bacterianas
6. Dermatitis de contacto
7. Onicodistrofia traumática
8. Paquioniquia congénita
9. Tumores del lecho de la uña (melanoma maligno)
10. Líneas de Beau: depresiones transversas en todas las uñas, que aparecen en la base de la
lúnula semanas después de un evento estresante que ha interrumpido temporalmente la
21
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
formación de la uña. Las líneas progresan distalmente conforme continua creciendo
normalmente la uña y desaparecen eventualmente en el borde libre de la uña. Este
hallazgo se desarrolla en respuesta a enfermedades como sífilis, diabetes mellitus no
controlada, miocarditis, enfermedad vascular periférica, deficiencia de zinc y
enfermedades asociadas a fiebre alta como la fiebre escarlatina, paperas, sarampión y
agentes etiológicos de neumonía (ver Figura 3).
11. Síndrome de la uña amarilla: condición rara y adquirida que se caracteriza por la
presencia de uñas amarillas asociadas con linfedema y/o manifestaciones respiratorias
crónicas como derrame pleural, bronquiectasias, sinusitis crónica y neumonía recurrente.
El color amarillo aparece antes, durante o después de las enfermedades respiratorias y
ante enfermedades asociadas con linfedema. Se ha reportado en pacientes con SIDA.
El crecimiento de la uña es más lento y pareciera detenerse (disminuye de 0.52mm/semana a 0.1-0.25mm/semana). El cuerpo de la uña puede volverse excesivamente
curvo y toma un color amarillo oscuro. Se pierde la lúnula y la cutícula (ver Figura 4).
12. Uñas en pinza, y curvadas (pincer nails): se observan en uñas de manos pero es más
común en las uñas del pie en donde la causa es la compresión del calzado.
13. Coiloniquia (uñas en forma de cuchara)
Los productos para uñas con formaldehído pueden causar onicolisis, en esta situación las
uñas se vuelven amarillas. El hábito de morderse las uñas o la cutícula, o ambas, también puede
ser origen de anormalidades. (2, 4, 10)
1.1.6iii Factores de mal pronóstico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Área afectada en la uña >50%
Enfermedad lateral significativa
Hiperqueratosis subungueal >2mm
Presencia de rayones blanco/amarillo o naranja/café
Onicomicosis distrófica total (involucrando la matriz)
Organismos que no responden al tratamiento (ejemplo: el moho Scytalidium)
Pacientes con inmunosupresión
Reducción en la circulación periférica (10, 14)
1.1.7 Tratamiento de la Onicomicosis
Menos del 20% de los casos responde al tratamiento tópico como resultado de una pobre
penetración en la uña. Algunos recomiendan continuar el tratamiento hasta que la uña afectada
sea reemplazada por una uña normal de adecuado crecimiento y ello puede tardar más meses de
los que sugieren los regímenes por lo cual la duración del tratamiento resulta controversial. (13)
1.1.7i Antimicóticos Orales
Se considera que estos agentes son los más efectivos entre las diversas opciones de
tratamiento disponibles actualmente para el manejo de la onicomicosis. Antes de comenzar la
terapia se debe tomar en cuenta si el paciente está tomando algún otro medicamento. Esto
22
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
resulta especialmente importante cuando se tratan personas diabéticas, con enfermedades
hepáticas o inmunocomprometidas.
A pesar de que el ketoconazol y fluconazol son recetados frecuentemente para el
tratamiento de la onicomicosis, sólo la griseofulvina, el itraconzaol y la terbinafina están
aprobadas por la FDA y permitidas como tratamiento tanto en Estados Unidos como en el Reino
Unido. (13)
La administración por vía oral de terbinafina, itraconazol o fluconazol es el tratamiento
de primera línea para la onicomicosis causada por dermatofitos. Itraconazol y Fluconazol
pueden utilizarse en base a un régimen de dosis pulsadas pero el Itraconazol también puede
usarse de forma continua.
La terbinafina e itraconazol tienen una mejor tasa de curación que el resto de antifúngicos
(ver Tabla 2). En la tabla 3 se puede observar una comparación del mecanismo de acción de los
siguientes antimicóticos. (7, 13, 15)
Azoles (imidazoles y triazoles)
Han sido esenciales en el manejo de las infecciones fúngicas invasivas, desde mediados
de 1940. Su mecanismo de acción consiste en inhibir a la enzima lanosterol C14-α -demetilasa
(enzima citocromo P450) con lo cual se inhibe la conversión de lanosterol en ergosterol y por lo
tanto altera la síntesis de la pared celular del hongo. Esto conlleva a un incremento en la
permeabilidad celular fúngica e inhibición de la división y el crecimiento celular del hongo.
Su acción es fungistática pero no fungicida, excepto cuando se administra en muy altas
concentraciones. Tiene un amplio espectro de acción contra dermatofitos, levaduras y otros
hongos. (4, 15)
La terbinafina, el itraconazol y el fluconazol son bien tolerados e involucran un bajo
riesgo de daño hepático (menos de 1 por cada 70,000 casos). En casos raros la terbinafina causa
alteraciones o pérdida del gusto. Los tres medicamentos tienen evidencia de eficacia. (16)
Terbinafina
 Antimicótico de elección en el tratamiento de la onicomicosis.
 Fue la primera alquilamina sintética oral aprobada para el manejo de la onicomicosis.
 Acción fungicida. Inhibe la síntesis de ergosterol en la etapa de epoxidación, con lo cual
provoca una alteración y destrucción de la pared celular del hongo.
 Acción fungicida contra dermatofitos y fungistática contra levaduras y mohos como
Aspergillus fumigatus y Scopulariopsis brevicaulis. (15)
 En pacientes adultos se administra 250mg diarios durante 6 semanas para tratar uñas de la
mano y durante 12 semanas o más, para tratar las uñas del pie.
 En niños la dosis depende del peso:
 Peso menor a 20kg: administrar 62.5mg al día
 Peso entre 20-40kg: administrar 125mg al día (13, 16)
 Se obtienen mejores tasas de curación comparado con la acción del itraconazol. (15, 16)
23
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis




Posee la particularidad farmacocinética de acumularse en el tejido adiposo y provee un
efecto de depósito. En las primeras 24horas de la primera dosis aparece en el estrato
córneo y mantiene una concentración terapéuticamente activa en las uñas.
La concentración activa promedio permanece en el cuerpo hasta un período de 3 meses
después de haber terminado el tratamiento por vía oral.
Efectos secundarios más comunes: náusea, vómitos y otras alteraciones
gastrointestinales. Otros efectos adversos incluyen alteraciones en el gusto y caída del
cabello.
Es un medicamento hepatotóxico y por ello se aconseja realizar pruebas de laboratorio
para evaluar la función hepática antes de iniciar el tratamiento y repetir después de 6
semanas. También debe evaluarse la función hepática en caso de haber signos o síntomas
de alteración hepática y luego se deben repetir las pruebas después de 4 semanas. (13, 15)
Itraconazol
 Es un triazol de amplio espectro de actividad contra dermatofitos y levaduras y otros
mohos. (4)
 Fue el primer antimicótico sistémico aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.
 Se metaboliza en el hígado. Es lipofílico y queratinofílico y por ello tiene una alta
afinidad por los tejidos queratinizados (piel, mucosas y uñas) por lo cual tiene mayor
nivel en tejidos que en plasma. (4, 15)
 Los niveles alcanzados en los tejidos permanecen en altas concentraciones después de
terminar el tratamiento; hasta 3-4 semanas en pelo y piel y hasta 4-6 meses en las uñas.
Por ello permite administarse en dosis pulsadas mensuales aun manteniendo la eficacia
del fármaco y reduciendo sus efectos secundarios y los costos. (4)
 Cuando se administra una dosis de 100 ó 200mg/día, este medicamento permanece en el
citoplasma lipofílico de los queratinocitos en la placa ungueal y se acumúla ahí después
de 3 meses de tratamiento, generando un reservorio que dura hasta por 7 meses después
de haber descontinuado el tratamiento. Esto facilita un manejo de menor duración. (15)
 Dosis pulsada de Itraconazol
o 400mg diarios o 200mg dos veces al día durante 1 semana de cada mes de
tratamiento (200mg BID/semana/mes)
o El ciclo se repite después de un mes para tratar las uñas de las manos (dos dosis
pulsadas) y para tratar las uñas de los pies se repite el ciclo durante tres a cuatro
meses.
 Dosis continua de Itraconazol es de 200mg diarios durante 2 meses para tratar las uñas de
las manos y durante 3 meses para tratar las uñas de los pies. (13, 16)
 No existen diferencias significativas entre las dos pautas; un estudio comparativo
realizado por Heikkila y colaboradores en 1997, mostró una curación de 35% a los nueve
meses de finalizado el tratamiento en pacientes tratados con itraconazol en forma
continua y 35% en pacientes tratados con itraconazol en pulsos. (4)
 Varios estudios han demostrado que el itraconazol es hepatotóxico y por ello se
recomienda a los pacientes realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función
hepática antes de iniciar el tratamiento, después de 1 mes de terapia y en intervalos,
especialmente si va a estar en tratamiento durante más de un mes. También se
recomienda evaluar la función hepática ante algún signo o síntoma de alteración hepática.
(13, 15)
24
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis


Interacciones farmacológicas con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína,
anticoagulantes cumarínicos, hipoglucemiantes orales, digoxina, quinina y ciclosporina.
Efectos adversos son leves a nivel cutáneo, gastrointestinal y hepático. Los más
frecuentes son náusea, dispepsia y dolor abdominal. (4)
Fluconazol
 Es un triazol más hidrófilo que se puede administrar tanto por vía oral como por vía
parenteral y se une menos a la queratina que el itraconazol.
 Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas
entre 1-2 horas desde su administración. Prácticamente no es metabolizado y se elimina
por la orina. (4)
 En Estados Unidos no está aprobado para el tratamiento de la onicomicosis, pero sí está
autorizada en varios otros países.
 Estudios in vitro muestran una alta actividad contra dermatofitos y levaduras. Se
recomienda como tratamiento de primera elección en el manejo de onicomicosis causada
por Candida.
 Tiene una vida media de 20-50 horas y por ello puede administrarse en intervalos de
24horas o más.
 Puede detectarse en el cuerpo hasta 5 meses después de haber suspendido el tratamiento
por vía oral.
 La dosis pulsada generalmente resulta efectiva cuando se administran 150, 300 ó 450mg
una vez por semana durante 3 a 6 meses para tratar las uñas de las manos y durante 6 a 12
meses para tratar las uñas de los pies. (13, 15)
 El 16% de los pacientes desarrollan efectos adversos y se han reportado alteraciones
gastrointestinales, rash cutáneo, cefalea e insomnio. (4, 15)
 A la fecha, no existen guías respecto a la obtención de pruebas de laboratorio cuando se
prescribe este medicamento, pero los fabricantes sugieren realizar pruebas de laboratorio
para evaluar la función hepática antes de comenzar la terapia y en intervalos regulares
dependiendo de la dosis y la duración de la terapia. (13, 15)
 Interacciones medicamentosas: aumenta la vida media de sulfonilureas causando
hipoglucemias, cuando se administra con warfarina aumenta el tiempo de protrombina,
aumenta los niveles de fenitoína y benzodiazepinas; la rifampicina disminuye los niveles
plasmáticos de fluconazol, entre otras. (4)
Ketoconazol
 Aprobado por la FDA en 1981.
 Originalmente se utilizaba en el manejo sistémico de la onicomicosis y otras formas de
tinea, con una tasa de curación similar a la observada con la griseofulvina.
 Actualmente no se recomienda como tratamiento sistémico porque su hepatotoxicidad ha
causado hepatitis farmacológica y actualmente existen otras opciones terapéuticas más
seguras y más eficaces. (15)
25
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Griseofulvina
 Fue el primer antimicótico por vía oral aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.
 Su acción es fungistática, inhibe selectivamente la mitosis al fijarse a una tubulina
(proteínas asociadas a microtúbulos) del huso mitótico. (4, 13, 15)
 Efectiva únicamente cuando el agente etiológico es un dermatofito. Sin embargo, su
utilidad se ve limitada por requerir un tratamiento de larga duración y altas dosis
(1000mg/día) y por su alta tasa de recaídas (aproximadamente 50%).
 La dosis y duración del tratamiento puede variar si la uña afectada es de la mano o de un
dedo del pie.
 Su uso ha disminuido desde que surgieron nuevos medicamentos de amplio espectro
antimicótico. (13, 15)
 Su acción no es muy efectiva en el tratamiento de la onicomicosis de las uñas del pie. (9)
 La curación requiere de un largo tiempo de tratamiento porque la griseofulvina se une
fuertemente a las células precursoras de la queratina, de forma que cuando estas se
desarrollan se mantiene unida a la queratina de la piel, haciéndola resistente a la acción
queratinolítica del hongo. A medida que se desarrolla el tejido sano, este va desplazando
al infectado, y el tiempo de curación va a depender de la velocidad de recambio del tejido
infectado. (4)
 Se sabe que la administración de una alta dosis por un largo período de tiempo causa
reacciones adversas, entre ellas alteraciones gastrointestinales, fotosensibilidad, rash,
cefalea, fatiga, urticaria y hepatoxicidad.
 Se ha dejado de utilizar este medicamento ya que toma mucho tiempo para lograr un
efecto terapéutico y además se ha asociado con altas tasas de recurrencia.
 En un metaanalisis se reportó el siguiente rango de curación para antimicóticos orales:
Terbinafina 78±6 a 76± 3%, Fluconazol 48±5 a 53± 6%, Griseofulvina 55±8 a 60±6%,
Itraconazol en dosis continuas 59±5 a 63±5%, Itraconazol en pulsos 63±7 a 75±10%. (13)
1.1.7ii Antimicóticos Tópicos
El tratamiento tópico sería el ideal ya que prácticamente no produce efectos colaterales,
pero proporciona resultados pobres en la mayoría de las onicomicosis y actualmente se emplean
como coadyuvantes de la terapia sistémica. (4) Actualmente está indicado casi exclusivamente
en:
1. onicomicosis blanca superficial con afectación menor a 50% de la lámina ungueal.
2. etapa temprana de una onicomicosis distal lateral, donde la enfermedad se limita al borde
distal de la uña
3. pacientes en los que el tratamiento sistémico está contraindicado. (4, 15)
Diversos estudios han investigado la utilidad de las lacas o esmaltes tópicos en el manejo
de la onicomicosis y han demostrado una mejoría clínica y cura micológica (ver Tabla 2). Sin
embargo, resulta difícil hacer una comparación efectiva con los resultados obtenidos por terapias
sistémicas. (15)
26
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Los principales antimicóticos tópicos utilizados para una dermatofitosis son aquellos con
actividad antifúngica específica. Los agentes queratolíticos como el ungüento de Whitfield
(ácido salicílico al 3% y ácido benzoico al 6%) suelen utilizarse en algunas ocasiones. (16)
Se han desarrollado nuevos antimicóticos tópicos con mayor capacidad de penetración
para incrementar su efectividad terapéutica, entre ellos el cicloprix y la amorolfina. Su nueva
composición facilita que se mantenga una alta concentración del medicamento activo en la placa
ungueal.
Después de aplicarse se evapora el solvente y la concentración del antimicótico en el
residuo de la capa de la laca incrementa hasta un 35% en el caso del cicloprix y hasta un 25% en
el caso de la amorolfina. Esta concentración actúa como un reservorio y permite que el
ingrediente activo permanezca en contacto con la placa ungueal por un mayor período de tiempo,
con lo que se logra que el principio activo contacte con la uña durante un período prolongado; la
liberación del fármaco es lenta, sostenida y en concentraciones adecuadas y aumenta la
posibilidad de un mejor resultado con el tratamiento. Además, esta capa residual promueve la
hidratación de la uña y amplía la difusión del ingrediente activo a través de la placa ungueal. (4,
15)
Cicloprix 8% (laca/esmalte)
 Es un derivado sintético de la hidroxipiridona con acción fungicida y amplio espectro
fungistático.
 Su acción antifúngica se debe a la quelación de cationes polivalentes (Fe3+ o Al3+) que
inhibe a las enzimas dependientes de metales (citocromos) que degradan los peróxidos
tóxicos en la célula micótica.
 En altas concentraciones reduce la captación celular de componentes esenciales y altera
la membrana celular del hongo conllevando a una fuga de iones potasio y de otros
materiales intracelulares. (15)
 Se ha visto que la aplicación tópica de un esmalte de Cicloprix 8% puede ser efectiva en
la etapa inicial de una onicomicosis leve a moderada sin afectación de la lúnula causada
por Tricofiton rubrum. Para estos casos se indica aplicar el esmalte diariamente 8 horas
antes de lavarse y remover con alcohol una vez por semana. (13)
 En las aplicaciones iniciales se recomienda aplicar en días alternos durante el primer mes
e ir disminuyendo el número de aplicaciones hasta llegar a una vez por semana,
usualmente sin sobrepasar los 6 meses de tratamiento. (4)
 Es la única laca aprobada por la FDA para su uso en Estados Unidos. Sin embargo, está
aprobada en más de 40 países en el mundo y se ha reportado su eficacia en el manejo de
la onicomicosis, en diversos estudios controlados randomizados (ver Tabla 2).
 Acción terapéutica contra dermatofitos (especies de Tricofiton, Microsporum,
Epidermofiton floccosum), levaduras (especies de Candida, Malassezia, Cryptococcus
neoformans) y varios otros hongos como Aspergillus spp, y especies de Penicillum y
Fusarium.
 Se recomienda debridar y cortar las uñas enfermas para mejorar el resultado del
tratamiento.
 Efectos secundarios más comunes: irritación, sensación urente y prurito. (15)
27
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis

El tiempo para que el tratamiento sea efectivo puede variar entre 6 meses y 1 año con una
tasa de curación de aproximadamente 5-8%. Se ha reportado una tasa de curación es del
29-36% cuando se aplica diariamente durante 48 semanas. (13, 15)
Amorolfina 5%
 Es un derivado de la fenil-propil morfolina
 Aprobada, para el manejo de la onicomicosis, en países como Australia, Reino Unido,
Alemania, Francia e Italia pero no está aprobada en Estados Unidos.
 Actúa interfiriendo con la vía de la síntesis de ergosterol; inhibiendo a la enzima D14reductasa y D7-8-isomerasa. La inhibición de estas enzimas altera el crecimiento celular
y la función de la membrana provocando muerte celular. (15)
 Es un antimicótico de amplio espectro con acción contra dermatofitos (Tricofiton,
Microsporum y especies de Epidermofiton) y levaduras (Candida, Criptococcus y
Malassezia spp). (9, 15)
 Al igual que con el Cicloprix, se recomienda limpiar adecuadamente, debridar y recortar
la uña. La aplicación debe ser 1-2 veces por semana hasta que crezca nuevamente la uña;
usualmente 6 meses para las uñas de la mano y 6-12 meses para las uñas del pie. (4, 9,
15)
 Generalmente el tratamiento es bien tolerado y en raras ocasiones puede desarrollarse
cromoniquia debido a la oxidación de los componentes del antimicótico.
 La amorolfina penetra hasta el área subungueal y mantiene una efectiva concentración del
componente activo hasta por 2 semanas después de haber suspendido la aplicación del
tratamiento.
 Se ha reportado que la amorolfina 5% aplicada una vez por semana durante 24 semanas
tiene una tasa de curación micológica de hasta 60-71%. (15)
1.1.7iii Terapias Combinadas
La terapia combinada consiste en utilizar un antimicótico tópico y otro de vía oral. Este
método ha mostrado mejores resultados que el uso aislado de uno u otro. La asociación de dos
antimicóticos orales considera riesgosa por la posibilidad de potenciar la hepatotoxicidad y
nefrotoxicidad.
Hay estudios comparan el tratamiento oral con terapia combinada; uno de ellos compara
el uso de terbinafina oral versus amorolfina en laca y terbinafina oral, obteniéndose mejores
resultados con la terapia combinada, con una curación clínica y micológica a los 18 meses
después de finalizado el tratamiento de 72%. Otro estudio comparativo muestra la eficacia del
tratamiento usando sólo itraconazol oral frente a la terapia combinada con terbinafina e
itraconazol, obteniéndose una curación clínica y micológica de 69% con la terapia vía oral y de
94% con la terapia combinada. (4)
1.1.7iiii Opciones de terapéuticas adyuvantes
El concepto de una terapia combinada es relativamente nuevo. Este manejo consta de la
utilización de un medicamento tópico y otro por vía oral. Esta modalidad se beneficia de los
efectos sinérgicos de los medicamentos y acentúa el efecto terapéutico de una manera más
28
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
rápida. Además, amplifica la acción antimicótica y reduce la resistencia al tratamiento con lo
cual disminuye la duración de la terapia y la dosis de los medicamentos sistémicos utilizados.
En un estudio realizado en el 2008 (Baran et al.), se recomienda el tratamiento
combinado para los pacientes en quienes no hay respuesta después de 6 meses de tratamiento
tópico. Sin embargo, en base a factores pronósticos, la terapia combinada debe considerarse una
modalidad de primera línea cuando hay una alta probabilidad de que falle el tratamiento.
Se han realizado varios estudios con ciclopirox y terbinafina o terbinafina y ciclopirox o
almorofina que han mostrado una mejor tasa de curación comparada con la monoterapia
utilizando únicamente terbinafina. (15)
1.1.8 Recuerrencia
El tratamiento de las onicomicosis en general tiene una tasa de fracaso terapéutico de
aproximadamente 25% en los ensayos clínicos; esto se puede deber a:
 La farmacocinética del antimicótico
 El incumplimiento de un tratamiento completo por parte del paciente
 Reinfecciones (4)
La recurrencia de la onicomicosis es común y se han reportado tasas de recaída entre 10 y
53%. (17) La recurrencia frecuentemente implica que aunque han resuelto los signos clínicos, no
se ha alcanzado una curación micológica y se ha desarrollado una nueva infección durante o
inmediatamente después del período del tratamiento. Por ello, es importante asegurarse de la
curación micológica en los casos dudosos para evitar una nueva infección.
Al momento de evaluar la uña recién formada para descartar presencia de infección es
importante recordar que el tiempo que se requiere para poder observar la eliminación visible de
la infección, depende de la velocidad del crecimiento de la uña.
Inmediatamente después de completar la terapia, la uña usualmente no tiene una
apariencia libre de infección. Puede existir un área proximal de uña con apariencia normal,
representando a la placa ungueal recientemente formada, que está libre de infección. Sin
embargo, la eliminación visible de la infección ocurrirá hasta después de completar la uña su
renovación. Por lo tanto el concepto de curación debe permitir un progreso y crecimiento desde
la base y estos mismos criterios se deben emplear durante las evaluaciones del seguimiento.
La curación micológica significa que la infección ha sido tratada satisfactoriamente y
además ésta ha resuelto pero no necesariamente concluirá en una uña normal al 100%. Tanto
factores intrínsecos como extrínsecos pueden influir en la apariencia de la uña. Esto es
especialmente cierto en casos en dónde ha existido trauma o en casos de onicomicosis severa.
En los casos de onicomicosis severa es posible que hasta un 10% de la superficie de la uña
permanezca anormal aun cuando el cultivo indica la erradicación de la infección. (14)
Prevenir la recurrencia de la tinea pedís puede prevenir la recurrencia de la onicomicosis.
Otra manera de prevenir la reinfección de la uña es con el uso prolongado de un antimicótico
29
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
tópico en la uña y alrededor de ella, hasta durante un año, después de haber terminado el
tratamiento por vía oral. Se recomienda aplicarlo dos veces al día incluyendo los dedos y
plantas de los pies. (10)
1.1.9 Curación
Criterios de curación ungueal:
 Ausencia del 100% de los signos clínicos de onicomicosis (estudio micológico no es
necesario) o
 Resultado micológico negativo con ≥1 de los siguientes signos clínicos:
o Hiperqueratosis subungueal distal u onicolisis que afecta a menos del 10% de la
placa ungueal
o Engrosamiento de la placa ungueal que no mejora con el tratamiento debido a una
condición comórbida
Criterios de una no curación ungueal:
 Presencia de un resultado micológico positivo o
 Presencia de uno de los cuatro signos clínicos, aun en presencia de un estudio micológico
negativo:
o Cambios residuales importantes en >10% de la placa ungueal, compatible con una
infección por dermatofito
o Rayones o parches de color blanco/amarillo o naranja/café en o por debajo de la
uña
o Onicolisis lateral con residuos en una uña supuestamente libre de hongos
o Hiperqueratosis en la placa ungueal lateral o en el borde de pliegue de la uña. (14)
1.1.10 Pronóstico
La meta de la terapia es la curación micológica y clínica. La eliminación del agente
etiológico puede ser evaluada al finalizar la terapia pero para obtener una curación clínica se
requieren varios meses más como resultado del crecimiento lento de la uña.
Ensayos clínicos han demostrado repetidamente que la terbinafina tiene una mayor
eficacia en comparación con otros medicamentos antimicóticos. Un metaanálisis con 18 estudios
de terbinafina, 3 estudios con itraconazol en dosis pulsadas y 3 estudios con fluconazol para el
manejo de onicomicosis mostró una tasa de curación micológica del 76%, 63% y 48%
respectivamente.
La presencia de dermatofitomas se asocia con una respuesta pobre al tratamiento y la
onicomicosis causada por mohos, particularmente las especies de Fusarium, con frecuencia no
responden a la terapia sistémica.
En la mayoría de pacientes persisten cambios residuales en las uñas como resultado de
una asociación frecuente de la onicomicosis con distrofias generadas por trauma en las uñas de
los pies. En general la infección en la uña de las manos tiene un pronóstico más favorable que
las uñas de los pies. (17)
30
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
1.1.11 OZONO
1.1.11i Propiedades del Ozono
El ozono (O3) es uno de los gases más importantes en la estratósfera porque protege a la
tierra contra la radiación ultravioleta de corta longitud de onda (260-280nm) y absorbe la
radiación de infrarrojo que proviene de la tierra. Es producido constantemente bajo la influencia
de la luz ultravioleta a 20-50km arriba de la superficie y es capaz de absorber una partícula de
luz ultravioleta con lo cual vuelve a generar oxígeno. El ozono se disocia en sus átomos
constituyentes y estos se combinan con las moléculas de oxígeno para formar el ozono y como
resultado de este proceso se forma la capa de ozono. (18)
Es un gas incoloro, de olor ácrido que es explosivo en estado líquido o sólido. Es muy
inestable porque está conformado por tres átomos de oxígeno y su acción es altamente oxidante,
en comparación con el oxígeno, capaz de oxidar casi todos los compuestos orgánicos e
inorgánicos. En cuanto a los compuestos bioorgánicos, el ozono tiene una reactividad selectiva
por compuestos con doble enlace como amino ácidos, péptidos, proteínas, ácidos nucleicos y ,
principalmente, ácidos grasos insaturados (principales componentes de la bicapa lipídica en la
membrana celular y complejos lipo proteicos del plasma sanguíneo). (18, 19, 20)
Tiene una vida media de 40 minutos a una temperatura de 20°C y 140 minutos a 0°C y es
tóxico para el tracto respiratorio por lo cual O3 médico se administra en dosis terapéuticas
precisas y nunca por medio de inhalación directa. Tiene diversos efectos beneficiosos entre los
cuales se puede mencionar su aplicación en odontología, reducción del colesterol en sangre,
estimulación de respuestas antioxidantes, la modificación de la oxigenación en el músculo en
reposo y su uso como terapia complementaria en síndromes isquémicos e hipoxia entre otros.
(20)
1.1.11ii Historia
En 1785, el físico holandés Von Marum, mientras realizada sus estudios respecto al arco
voltaico, notó la presencia de un olor característico. Más tarde, en 1840, el físico alemán
Christian Friedrich Schönbein, detectó el gas mientras trabajaba con una pila voltaica en
presencia de oxígeno y lo llamó ozono (O3). Dicha palabra proviene de la palabra alemana
ozein, que se traduce como olor. En 1853 realizó la primera medición de O3 en las montañas
Austriacas. (19, 21, 22)
El concepto de que el ozono deriva del oxígeno cuando una descarga eléctrica es
generada por un arco voltaico, fue aplicado por el químico Werner von Siemens. En 1857
construyó el primer generador de ozono, un tubo de súper inducción llamado “tubo de Siemens”,
que consistía de dos placas de electrodos de alto voltaje interpuestas que en presencia de oxígeno
generaban ozono.
En 1870, el médico alemán Lender llevó a cabo la primera publicación sobre los efectos
biológicos prácticos del ozono en la desinfección de aguas. El descubrimiento de los efectos
antimicrobianos del ozono supuso una revolución médica en la época y después de demostrar la
31
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
amplia y potente acción bactericida del ozono, se utilizó el O3 a nivel industrial y para
desinfectar el agua con lo cual se crearon instalaciones para desinfección del agua en lugares
como Zurich y Florencia. (19, 21)
En 1885 la Asociación Médica de Florida, Estados Unidos publica el primer libro sobre
las aplicaciones médicas del ozono, escrito por el Dr. Ch. J. Kenworth. Unos años más tarde
(1893), en Holanda, se realiza la primera instalación industrial para la desinfección y
potabilización de aguas para el consumo humano. (21)
La Asociación Internacional de Ozono (IOA) supervisa todas las aplicaciones del ozono y
publica artículos en la revista de Ozone Science and Engineering. La primera aplicación médica
del fue para tratar la gangrena gaseosa post traumática en soldados alemanes durante la primera
guerra mundial y fue realizada por el cirujano H. Wolff (1927–1980) quien al ver el impacto de
la terapia publica el libro titulado “Medical Ozone” el cual ha sido utilizado como la principal
referencia para los tratamientos de ozonoterapia. (19, 20, 21)
Los primeros datos referentes a la experimentación con animales, datan de 1898 y fueron
realizados por los doctores Luth y Auerkauf, que fundaron en Alemania el Instituto de OxígenoOzono Terapia”. En el año 1896 el norteamericano Nicola Tesla patenta el primer generador de
ozono en Estados unidos y en 1900 funda la “Tesla Ozone Co.”, dedicada a la fabricación de
generadores de ozono para uso médico. (20, 21)
En 1911 surgen los primeros cursos de docencia de ozonoterapia en la Universidad de
Loyola y en la Universidad de Chicago. Dos años después se crea en Estados Unidos la
Asociación Americana de Oxígeno-Ozonoterapia (Eastern American Association of OxygenOzone Therapy). (21)
En Francia, la Sociedad Francesa de Radiología y Electroterapia publica en 1935 la
monografía “Ozone in Therapie”. Tres años más tarde, el Dr. Aubourg publica en el Bulletin
Medicale de Paris, el artículo “Medical ozone”, siendo una recopilación de 465 tratados con
ozono.
En 1940, la FDA comienza el precintado de generadores de ozono médico, favoreciendo
la industria farmaceútica.
En 1948, el Dr. Turska, presidente de la American Naturopatic Association, obtuvo el
primer permiso concedido por la FDA para estudiar los efectos hepáticos del ozono médico. A
los tres años publicó el artículo “Oxidation”, que sería la base de las actuales terapias oxidativas.
Un importante avance fue cuando el físico Joachim Hansler (1908-1981) inventó el
primer generador de ozono médico en 1957. Los generadores modernos se basan aun en éste
primer modelo. (19, 21)
En España se introduce la ozonoterapia en la década de los 60. En 1977 el Dr. SalasPlanells introduce esta terapia en el Hospital San Pau y Santa Creu de Barcelona para el
tratamiento de la cirugía vascular periférica. (21)
32
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En 1986 el Dr. Preus, médico alemán, publica un artículo en el cual reporta estar tratado
satisfactoriamente a pacientes VIH+ con autohemoterapia. (20, 21, 22)
Ante la ausencia de un tratamiento farmacológico y el temor de una pandemia, las
autoridades Canadienses autorizaron un estudio para determinar la seguridad y eficacia de la
autohemoterapia en pacientes con SIDA. Se observó la eficacia del ozono para desinfectar las
muestras de sangre con VIH pero para pacientes con SIDA el tratamiento no resultó efectivo.
(20)
En 1987 se incorpora la ozonoterapia en Cuba como técnica médica habitual, en el
Instituto Nacional de Investigación Científica y luego en la Sanidad cubana.
En 1989, los hallazgos del Dr. C. Verga, cirujano italiano, sobre el tratamiento con ozono
de la hernia discal y los estudios del Dr. E. Riva-Sanseverino sobre tratamiento de artrosis de
rodilla hicieron más relevante el ozono como tratamiento del aparato locomotor.
En 1990, el Ministerio de Defensa de Canadá comienza a utilizar el ozono para esterilizar
la sangre y hemoderivados ante el auge del SIDA. Actualmente y gracias a los estudio del Dr.
Capt. Shanon, en todos los bancos de sangre dependientes de la OTAN se utiliza el ozono.
Sin embargo, las investigaciones básicas y experimentales con animales voluntarios
sanos y enfermos han sido realizadas por el Profesor Velio Bocci, catedrático de fisiología y
fisiopatología de la Universidad de Bolonia.
Actualmente en algunas Facultades de Medicina en Italia, se enseña ozonoterapia dentro
de la asignatura de farmacología.
A partir del año 2000 se han presentado numerosos estudios en los Congresos realizados
en España y en otros países.
Actualmente la ozonoterapia se utiliza en España, Francia, Gran Bretaña, Bélgica,
Holanda, Alemania, Italia, Suiza, Austria, Polonia, Rumania, Bulgaria, Hungría, República
Checa, Eslovaquia, Grecia, Mónaco, Canadá, catorce estados de Estados Unidos, Méjico, Cuba,
Argentina, Chile, Brasil, Rusia, Israel, Egipto, Irán, Pakistán, India, China, Corea del Sur, Japón,
Nueva Zelanda y Australia.
Se están llevando a cabo innumerables ensayos clínicos, estudios experimentales y tesis
doctorales en todo el mundo, incluida España. Así, la ozonoterapia, está destacándose como una
alternativa válida para tratar gran número de patologías. (21)
1.1.11iii Mecanismo de acción del Ozono
En las principales reacciones del ozono ocurren con ácidos grasos insaturados que dan
lugar a la formación de varios productos y entre ellos los ozónidos (compuestos que contienen
varios átomos de oxígeno en una molécula). (18)
33
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Se hizo posible producir ozono voluntariamente y establecer que O3 es un gas muy
reactivo, inestable y no almacenable que debe utilizarse inmediatamente después de ser
generado. (19)
El ozono incrementa el aporte de oxígeno tisular ya que participa en la glicólisis a nivel
de la glucosa-6fosfato, en los eritrocitos, para producir ATP que a su vez genera un aumento del
2,3 gliceroldifosfato que al interactuar con la oxihemoglobina favorece una desviación a la
derecha en la curva de oxihemoglobina, lo cual permite el transporte y liberación de oxígeno a
tejidos y órganos. (23)
Además promueve la carboxilación oxidativa del piruvato por lo cual activa el ciclo de
Krebs y estimula la producción de ATP. También provoca una reducción significativa de
NADH y ayuda a oxidar al citocromo C. (20)
1.1.11iv Efectos clínicos del ozono
El ozono produce diferentes efectos de acuerdo a la concentración utilizada y su vía de
administración.
1. Acción bactericida, fungicida, virucida y contra protozoos. Por su bicapa lipídica, las
bacterias gram positivo y los virus capsulados, son particularmente sensibles a la
oxidación. En las infecciones bacterianas activa indirectamente el sistema de defensa
inespecífico (fagocitosis, promueve síntesis de citoquinas como los interferones,
interleuquinas y el factor de necrosis tumoral) y componentes de la inmunidad celular y
humoral. Cuando se aplica externamente en forma de gas o en una solución ozonizada,
se recomienda utilizar altas concentraciones para generar un efecto oxidativo directo en la
membrana del microorganismo. (18) En los hongos inhibe el crecimiento celular. Al ser
eliminadas, las células infectadas son reemplazadas por células sanas. (20)
2. Efecto antiinflamatorio: por su capacidad para oxidar compuestos con doble enlace;
ácido araquidónico y sus derivados (leucotrienos y en particular las prostaglandinas) que
son proinflamatorios.
3. Efecto analgésico. Generado por:
 Oxidación de algopéptidos; productos de la albuminolísis que actúan en las
terminaciones nerviosas del tejido lesionado y que determinan la intensidad de la
respuesta al dolor.
 Normalización del sistema antioxidante y la consecuente reducción de productos
moleculares tóxicos de la peroxidación lipídica en la membrana celular que modifican
la función de enzimas de membrana y participan en la síntesis de ATP y en el
mantenimiento de la actividad vital de tejidos y órganos.
4. Desintoxicación: efecto observado en la corrección y activación de procesos metabólicos
a nivel hepático y renal con lo cual se asegura la principal vía de neutralización y
eliminación de los compuestos tóxicos en el organismo.
34
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
5. Activación de procesos dependientes de oxígeno: sin importar que tan baja sea la dosis,
el ozono aumenta el contenido de oxígeno libre y disuelto en sangre que intensifica las
enzimas que catalizan la oxidación aeróbica de carbohidratos, lípidos y proteínas en la
formación del ATP.
6. Optimización de los sistemas pro y antioxidantes: considerado el principal efecto de la
terapia sistémica con ozono. Ocurre un equilibrio entre los productos de peroxidación
lipídica y el sistema de defensa antioxidante. En respuesta al estímulo de la ozonoterapia
hay un aumento compensatorio de la actividad de las enzimas antioxidantes; superóxido
dismitasa, catalasa y glutatión peroxidasa. Se restauran las reacciones metabólicas
aeróbicas con lo cual se acumula NADH2 y NADPH2 que actúan como donadores de
protones para restaurar los componentes oxidados del sistema no eximático antioxidante
(glutatión, vitamina E, vitamina C, etc.)
7. Efecto homeostático: dosis dependiente. Altas concentraciones para uso externo tienen
un efecto hipercoagulante mientras que las concentraciones bajas parenterales reducen los
niveles trombina e incrementa la actividad fibrinolítica.
8. Regulación inmunológica.
 Las bajas dosis de ozono promueven la acumulación de ozónidos en las
membranas de las células fagocíticas (monocitos y macrófagos). Gracias a los
ozónidos estas células estimulan la síntesis de diversas citoquinas y ya que las
citoquinas son péptidos biológicamente activos, contribuyen aún más a la
activación de sistemas de defensa no específicos (generación de péptidos de fase
aguda y elevación de la temperatura corporal) y activan la inmunidad celular y
humoral.
 Las dosis altas de ozono pueden agravar el efecto de la peroxidación lipídica en la
membrana celular con la acumulación de tóxicos y productos de la peroxidación
(malon dealdehído y bases de Shiff) que inhiben la síntesis de citoquinas con lo
cual se elimina la ctivación de linfocitos T de ayuda. (18)
1.1.11v Precauciones al utilizar ozono
Para la seguridad del personal y de los pacientes, no debe detectarse el olor característico
del ozono. Una concentración de 50ppm puede producir la muerte en minutos y una
concentración de 10ppm en el aire puede producir la muerte en un lapso de 4 horas, por ello debe
haber ventilación para asegurar un intercambio adecuado del aire y se debe contar con un
aspirador y destructor de ozono. (22, 23)
Se recomienda tener un sistema de alarma que detecte y alerte en caso de una fuga. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) permite trabajar con ozono durante 8horas al día
cuando las concentraciones utilizadas son de 0.06ppmv. A esta concentración se detecta un olor
característico pero no se debe juzgar únicamente por el olor ya que los receptores olfatorios
rápidamente se pueden hacer tolerantes y la exposición a distintas concentraciones y períodos de
tiempo pueden conllevar a síntomas importantes y cambios patológicos.
35
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
El ozono jamás debe inhalarse directamente porque la capa líquida en el pulmón tiene
una capacidad protectora negligente, en comparación con la sangre. Para limitar el daño en caso
de intoxicación:
 Ventilar el área de trabajo
 Recostar al paciente y administrar oxígeno humedecido
 Administrar Vitamina C y Glutatión reducido (GSH) en una solución de glucosa al 5%
lentamente por vía intravenosa (22)
1.1.11vi Aplicaciones de la ozonoterapia
Vía de administración de O3
Parenteral
Tópica (gas, agua, salino y aceite ozonizado)
Intravenosa
Nasal
Intraarterial
Tubal
Intramuscular
Oral
Subcutánea
Vaginal
Intra-articular
Vesical
Intraperitoneal
Rectal
Intrapleural
Gastrointestinal
Cutánea
(24)





Intraarterial: descrito por primera vez en 1951 por el Dr. Lacoste para el manejo de
alteraciones de la circulación arterial.
Rectal: técnica reportada por primera vez en 1935. Su aplicación fue exitosa en el
tratamiento de colitis y fístulas. Se ha establecido que la administración de ozono por
esta vía incrementa el contenido de oxígeno en la sangre.
Ozono en una solución líquida (agua, agua destilada o solución salina): desde 1902 en
Alemania, se empleaba como desinfectante y por sus propiedades esterilizantes. En base
a estas propiedades, en 1934 se comenzó a utilizar el agua ozonizada para los procesos
inflamatorios en el campo de la odontología (estudios en pacientes con gingivitis,
estomatitis y paraodontitis presentados en el 6º congreso Mundial de Ozono en
Washington). Se le atribuyen las siguientes propiedades:
o Acción desinfectante y esterilizante
o Hemostático, especialmente en la hemorragia activa
o Acelera la curación de las heridas
o Mejora el aporte de oxígeno local y actúa como coadyuvante o apoyo en los
procesos metabólicos.
Intracutánea, intramuscular: efecto analgésico en dolores (24, 25)
Intraarticular (24, 25)
o Con la aplicación de ozono se alivia el dolor, hay descongestión y desaparece el
edema por lo cual mejora la movilidad. Se ha demostrado que un volumen de 510ml a una concentración de 10-15μg/ml genera dolor transitorio local que
36
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
desaparece en 5 minutos sin otro efecto secundario por lo que no representa
ningún riesgo.
o En la patología articular la colagenasa y las proteoglicanasas degradan la matriz y
el cartílago se suaviza e incluso se destruye. La inflamación es promovida por las
enzimas secretadas por los condrocitos y monocitos activados que están liberando
IL-1 y TNFα y por la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.
o Los fármacos sólo tratan los síntomas inhibiendo la ciclooxigenasa I pero con la
ozonoterapia, O3:
 Se disuelve en el líquido sinovial y reacciona con las proteínas libres,
enzimas, proteoglicanos y condrocitos y con ello inactiva e inhibe la
liberación de enzimas proteolíticas y de especies reactivas.
 Estimula la proliferación de condrocitos y fibroblastos e incrementa la
síntesis de la matriz y posiblemente del cartílago articular.
 Inhibe la liberación de bradiquinina y la síntesis de prostaglandinas y
reabsorbe el edema con lo cual alivia el dolor.
 Neutraliza la acción de la interleucina 1, 8, 12 y 15 y la acción del TNFα.
 Libera citoquinas inmunosupresoras como TGF-β1, IL-4 and IL-10, que
pueden inhibir la inflamación.
o La combinación de la terapia local con autohemoterapia ozonizada es de gran
utilidad y la mejoría ocurre con mayor rapidez y el efecto tiene una mayor
duración. (26)

Paravertebral, intradiscal e intervertebral: efecto analgésico y antiinflamatorio en
hernias discales
 La concentración de ozono no debe exceder 20-30µg/ml porque resulta doloroso. Se
aconseja iniciar con concentraciones más bajas, como 10µg/ml. La inyección debe
realizarse lentamente en los puntos gatillo que corresponden a los metámeros del
disco herniado, usualmente dos inyecciones simétricas con un volumen de 15-30ml
dos veces por semana durante 6-8 semanas para un total de 12-16 sesiones. (26)

En un estudio realizado con 258 pacientes (106 mujeres y 152 hombres) con síntomas
de dolor de espalda baja y del nervio ciático de 3 meses a 17 años de evolución, se
tenía como objetivo evaluar el efecto terapéutico y la seguridad del tratamiento de la
hernia lumbar utilizando ozonoterapia intradiscal y paraespinal. El estudio reveló una
recuperación total en 62% de los pacientes, mejoría significativa de los síntomas en
15.1% de los pacientes y ningún cambio ni mejoría únicamente en el 22.9% de los
pacientes. También se determinó que los casos con mejor respuesta al tratamiento
eran aquellos con abultamiento del disco. (27)

En una revisión sistemática y metaanálisis realizado, con recolección de información
entre 1966-2011, se evaluó el resultado terapéutico de la inyección percutánea de
ozono para tratar el dolor en la espalda baja secundario a una hernia discal. Se
determinó que la administración paravertebral e intradiscal es efectiva para lograr
alivio a corto y largo plazo. (28)
37
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis


Ozono gas utilizando una bolsa de material ozono resistente: para limpieza y
desinfección de heridas. Técnica descrita por Werkmeister usando O3 a una
concentración de 80-100µg/ml. (29) Su aplicación en casos de fistulas, úlceras por
decúbito, osteomielitis y en heridas que no sanan bien fue descrita por Wolff en 1915. La
terapia es especialmente útil para tratar úlceras de difícil acceso, fístula y lesiones
ocasionadas por exposición a radiación. (25)
El ozono se disuelve en las secreciones infectadas las esteriliza para luego promover la
reconstrucción de los tejidos. Se aconseja utilizar inicialmente una concentración alta de
ozono (70-80 µg/ml) durante la fase séptica y luego progresivamente reducirla a medida
que se observa que resuelve la infección para promover la proliferación celular. (19)
Autohemoterapia: Terapia utilizada desde 1947 y específicamente la autohemoterapia
mayor ha sido utilizada durante casi 40 años. Entre el año 1970 y 2000, se estaba
realizando de manera empírica ya que no se contaba con generadores de ozono precisos y
por falta de conocimiento de los mecanismos de acción del ozono en la sangre humana.
Sin embargo, desde 1998 surgieron nuevos generadores capaces de una medición precisa
y se aclaró cómo actúa el ozono al mezclarse con la sangre ex vivo. (29)

La autohemoterapia se aplica en casos de:
o Úlceras crónicas y gastritis
o Profilaxis en la recuperación de miocarditis
o Alteración del metabolismo lipídico, por lo que resulta útil en el manejo de
hipercolesterolemia. En un estudio se determinó una reducción del 20% respecto
al valor inicial medido.
o Hepatopatías crónicas y en la recuperación de hepatitis
o Nefritis crónica con aumento en niveles de creatinina y urea
o Poliartritis crónica
o Tratamiento de quemaduras (25)
o Dermatología: el método más utilizado es la autohemoterapia menor para el
manejo de herpes, acné, alergias, alopecia areata, venas varicosas, etc.
 Se usa como monoterapia o terapia coadyuvante para acelerar el proceso
de curación.
 En la dermatitis atópica se emplean terapias combinadas: autohemoterapia
menor, solución salina ozonizada, autohemoterapia mayor y aceite de
oliva ozonizado.

Subcutáneo: para el tratamiento de acné, alopecia, lipodistrofia, liposucción y también se
ha utilizado en blefaroplastías como desinfectante durante la cirugía para oxigenar y
acelerar la recuperación de la herida operatoria. (30)
Como resultado de las diferentes vías de administración, el ozono tiene una amplia aplicación
en el campo de la medicina: cuidados intensivos, cirugía, urología, ginecología, proctología,
odontología, ortopedia, angiología, dermatología, neurología, geriatría, reumatología, oncología,
nefrología, enfermedades isquémicas, etc. (24)
38
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
1.1.10vii Aceite Ozonizado
Los triglicéridos insaturados en los aceites vegetales le confieren varias propiedades
favorables al aceite. El doble enlace se utiliza con frecuencia para una modificación química del
aceite; un típico ejemplo es la hidrogenación.
Los aceites vegetales ozonizados han sido propuestos para ser utilizados en una variedad
de aplicaciones. Se les han atribuido propiedades antibacterianas y fungicidas, además de
aplicaciones en los alimentos, los cosméticos y en la industria farmacéutica. El uso terapéutico
del aceite vegetal es, sin embargo, un tema relativamente controversial porque su uso no ha sido
aceptado ampliamente en la medicina ortodoxa. (31)
Sin embargo, la aplicación tópica de aceites ozonizados ha encontrado una amplia
aplicación en el campo de la dermatología para el manejo de fístulas, heridas, quemaduras,
úlceras y úlceras por decúbito. También ha aplicado exitosamente en infección vaginal,
infección de ojos, infección anal-rectal, infecciones intestinales e infecciones micóticas de los
dedos y las uñas de las manos. Por lo que se cuenta con distintas vías de administración (tópica,
cápsulas gastro resistentes, supositorios, colirios). En Japón se realizó un estudio con una
muestra de 20 pacientes con heridas o fístulas intratables, que habían sido sometidos a cirugía
entre Agosto de 1998 y Agosto de 2000. Se dio tratamiento a las heridas o fístulas intratables
utilizando aceite de oliva ozonizado. El tratamiento fue completamente efectivo en 19 de 20
pacientes. En los 19 pacientes no hubo colecciones de pus ni signos o síntomas de infección ni
necesidad de antibióticos durante el tratamiento con el aceite ozonizado. (22, 25, 32)
La ozonólisis (reacción de un alqueno con una molécula de O3) de ácidos grasos y del
aceite de oliva y de soya sigue el mecanismo de Criegee en el cual ocurre una reacción entre el
ozono y el ácido graso de un triglicérido, a nivel del doble enlace carbono-carbono de las
cadenas de los ácidos grasos insaturados. Una molécula de ozono se liga a los carbonos de un
doble enlace carbono-carbono para dar lugar a un monoozónido u ozónido primario. Este
ozónido, muy inestable, se escinde en dos moléculas que reaccionan entre sí para dar lugar a un
ozónido secundario. El ozónido inestable se separa en dos cetonas o aldehídos, según los
sustituyentes iniciales de la olefina, y un átomo de oxígeno. (31)
La reacción del ozono con el aceite vegetal genera una variedad de compuestos
oxigenados tales como hidroperóxidos, ozónidos, aldehídos, peróxidos, diperóxidos y
poliperóxidos. Existen varios métodos disponibles para la caracterización de los aceites
vegetales ozonizados, entre ellos la determinación de peróxidos, el valor de acidez, la viscosidad,
etc. (31, 33, 34)
En estudios realizados para comparar la ozonización de distintos aceites, se encontró que
el aceite de oliva y el aceite de soya consisten casi totalmente de moléculas con una masa molar
de 900–1000 g/mol, que conforman la composición de los triglicéridos en los aceites. Se vio
que la ozonización durante 2horas reduce la cantidad de dichos componentes y se generan
nuevas masas molares de tamaño correspondiente a dímeros y trímeros. Después de 20horas de
ozonización se desarrollan compuestos con una masa molar aún mayor. La presencia de especies
de bajo peso molecular después de una larga ozonización indicó la formación de ozónidos
39
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
cruzados. En el estudio se observó que aumentó el valor de acidez y de peroxidación en ambos
aceites, pero los valores fueron mayores en el aceite de soya. (31)
Se pueden ozonizar otros aceites como por ejemplo el aceite de coco, sin embargo su
efecto terapéutico es menor al del aceite de oliva o girasol. Nicola Tesla fue el primero en
descubrir el poder de los aceites ozonizados y lo introdujo al mercado, aproximadamente entre
1890-1928, con el nombre de Glycozone. (35)
Se realizó un estudio para comparar, química y microbiológicamente, el aceite de oliva y
de girasol ozonizado. Para ello se ozonizaron los aceites a temperatura ambiente hasta que se
solidificaron. Se midió el valor de acidez, la peroxidación, el yodo y su acción antimicrobiana.
Se analizó el efecto de la ozonización a nivel de ácidos grasos por medio de la cromatografía
gas-líquido. Se concluyó que la acción antimicrobiana contra Escherichia coli, Staphylococcus
aureus y Bacillus subtilis es similar para los dos aceites, excepto la concentración bactericida
mínima para la Pseudomona aeruginosa.
El aceite de girasol tiene mejor acción antimicrobiana cando el valor de peroxidación es
bajo mientras que la acción antimicrobiana es mayor en el aceite de oliva cuando su nivel de
peroxidación es alto. El nivel de acidez y peroxidación se elevó en los dos tipos de aceites pero
fue mayor el aumento en el aceite de girasol y únicamente se encontró presencia de yodo en el
aceite de girasol; 8.8 gramos de yodo por cada 100gr de aceite. (33)
Aceite de Oliva
Cuando el aceite es ozonizado continuamente durante 3-4 semanas, las moléculas de los
ácidos grasos esenciales del aceite de oliva extravirgen cambian y se convierten en moléculas de
cadena larga llamadas ozónidos. Cuando se ha saturado suficiente O3 en el aceite de oliva, éste
se vuelve un gel espeso. Es este estado los ozónidos tienen muchas propiedades curativas como
reaultado de las características antibacterianas, antifúngicas y antivirales conferidas. Loa aceites
con alto contenido de ácidos grasos esenciales son los únicos medios que permiten al ozono
permanecer en un estado activo por largo períodos de tiempo. Cuando el contenedor está
refrigerado y cerrado, el aceite retiene el ozono estable durante 2 años. (35)
El Profesor Bocci aconseja la ozonización del aceite durante 2 días. (19)
Entre los estudios realizados con el aceite de oliva ozonizado fue particularmente positivo
el efecto de los ozónidos al aplicarse en la vagina; rápido descenso en el número de bacterias
presentes. Los autores (Salzer et al.) sugieren que el efecto positivo del tratamiento se debe a la
acción de los ozónidos formados y a la mayor oxigenación en el tejido. (25)
Se ha utilizado el aceite de oliva ozonizado en dermatología para el tratamiento de
dermatitis, seborrea, carbúnculos, celulitis, erisipela, foliculitis, furúnculos, impétigo, paroniquia,
psoriasis, infecciones por estafilococo, tinea versicolor, etc. (35)
Aceite de Girasol (Oleozon)
En el año 2001 se realizaron estudios utilizando el aceite de girasol cubano OLEOZON y
se demostró que este aceite tiene una importante actividad antimicrobiana. Luego de ello, en el
Hospital Universitario de Siena, Italia se intentó generar aceite de oliva ozonizado, dejando el
aceite burbujear durante al menos 60 minutos a temperatura ambiente.
40
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En el Congreso Internacional de Ozono en Londres (14 y 15 de Septiembre del 2001) se
presentó un trabajo acerca de la estructura del aceite de oliva ozonizado; para lograr ozonizar el
aceite deben pasar al menos dos días hasta que se solidifique y que 1gramo del aceite pueda
absorber 160mg de ozono. (22)
Numerosos análisis concluyeron que la ozonización prolongada resultaba en la formación
de triolein-triozónidos, los cuales permanecen estables en el refrigerador durante 2 años. No es
un requisito tener una preparación de aceite sólido, excepto para propósitos comerciales y para
una estabilidad prolongada. En la práctica, las situaciones patológicas varían tanto que se
requiere mucha flexibilidad de manera que un aceite muy viscoso pueda ser diluido o calentado
con aceite puro o con vaselina (50%) para aplicar en una herida aséptica. (22)
Se ha utilizado OLEZON en Cuba para el tratamiento de úlceras gastroduodenales,
gastritis y giardiasis. (36)
No se sabe el mecanismo de acción de aceite. Probablemente cuando el trozónido
estable entra en contacto con el exudado caliente de la herida, lentamente se descompone y
genera especies reactivas de oxígeno y productos de la oxidación lipídica. Esto puede explicar la
acción desinfectante y estimulante prolongada.
Este razonamiento implica la utilidad de contar con preparaciones tituladas que tengan
una concentración alta, media o baja del triozónido para poderse utilizar durante la fase de
inflamación séptica (fase I), la fase regenerativa (fase II) o la fase de remodelación (fase III)
respectivamente. (19, 22, 37)
1.1.11viii Acción antibacteriana, antimicrobiana y anti fúngica del Aceite Ozonizado
Actividad antibacteriana
Se consideraba que la generación de ozono catalizada por anticuerpos, llevada a cabo en
los neutrófilos, contribuía a la eliminación de bacterias. Sin embargo, en un estudio realizado se
determinó que cuatro amino ácidos son capaces de catalizar la producción de un oxidante con la
característica química del ozono, a partir de oxígeno en la vía de la oxidación del agua. El
oxidante generado exhibía una actividad bactericida significativa. Los resultados sugieren que
un oxidante con características como las del ozono y generado por neutrófilos podría potenciar el
Sistema de defensa del huésped cuando es agredido por una alta cantidad de agentes infecciosos.
(38)
Actividad anti fúngica
Para determinar esta acción se utilizó el aceite de oliva ozonizado OLEOZON, el cual se
deja ozonizar durante un período de 8 semanas. Se estudió su efecto en los siguientes hongos:
Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis y
Tricophyton rubrum. Se analizó la concentración inhibitoria mínima (0.53-2mg/ml) y se
encontró actividad contra todas las especies evaluadas, siendo más susceptibles a la acción del
aceite Candida albicans, Tricophyton rubrum y Microsporum canis. El OLEOZON redujo
significativamente:
41
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis


La actividad enzimática de la amilasa, queratinasa y ureasa en los hongos del estudio.
El peso seco de los componentes patógenos del ácido nucleico (ADN, ARN) del hongo.
o El principal mecanismo de inactivación es por medio de la alteración del ácido
nucleico. El ARN es degradado a subunidades proteicas por acción de la
ozonización. Primero se altera la cápsula proteica dejando el ARN desnudo para
ser inactivado por el ozono. (34)
El OLEOZON es una herramienta terapéutica eficaz en un conjunto de dermatosis muy
frecuentes en la práctica diaria tales como herpes simple, onicomicosis, tinea pedís y piodermitis.
(39)
1.1.11 ix Aplicaciones Terapéuticas del Ozono Gaseoso y Aceite Ozonizado
En el 2008 se realizó un estudio en el Hospital Universitario de Seoul para evaluar el
efecto terapéutico del aceite de oliva ozonizado de uso tópico en el tratamiento de heridas
cutáneas en 16 conejillos de india. Se realizaron 4 heridas tipo “punch” de 6mm (2 bilaterales en
la espalda) cubiertas para evitar generar una mayor lesión y se aplicó diariamente aceite de oliva
ozonizado a la herida 1 y 2, aceite de oliva puro a la herida número 3 y a la herida número 4 no
se aplicó nada para tomarla como control.
Se encontró que al quinto día el grupo de ozono tenía heridas de tamaño
significativamente menor y el área residual de la herida también era mucho menor que el resto de
heridas. Al séptimo día, las tinciones realizadas de eosina-hematoxilina y masson-tricloro
revelaron un incremento en la intensidad de las fibras de colágeno y un aumento en el número de
fibroblastos en el grupo de ozono que era significativamente mayor que en el grupo de aceite de
oliva puro. Los hallazgos en general demostraron que la aplicación tópica del aceite de oliva
ozonizado puede acelerar la reparación de heridas cutáneas asociado con un incremento en la
expresión del factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento TGFβ y factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). (40)
En el 2010 se realizó un estudio en Chile para determinar la seguridad y la actividad
antimicótica del aceite de girasol ozonizado (AMO3) en el tratamiento de dermatofitos. El aceite
utilizado en el estudio fue modificado por medio de una esterificación antes de ser ozonizado y
luego se evaluó su efectividad en 41 cepas de dermatofitos: Microsporum canis (n: 15), M.
gypseum (n: 10), Trichophyton mentagrophytes (n: 9), T. rubrum (n: 6) y M. nanum (n: 1),
aislados de dermatofi tosis humanas (n: 19) y animales (n: 22). Se demostró que este producto es
seguro y tiene una alta actividad antimicótica ya que se obtuvo los siguientes resultados:
 Administrar aceite ozonizado al 50% no causa lesiones clínicas ni histopatológicas.
 El tratamiento de aceite ozonizado AMO3 tópico reveló una cura clínica del 100% y una
cura micológica promedio del 94%. (41)
En el curso de nivel básico de ozonoterapia, en La Habana, Cuba, se presentó un estudio
realizado para demostrar el efecto antimicótico del OLEOZON en las micosis superficiales y se
demostró que su efectividad era superior a la de los tratamientos convencionales. (42)
42
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
No existen investigaciones que se centren en el uso del gas de ozono para el tratamiento
de tinea pedís y onicomicosis ya que todos los estudios únicamente intentan validar la acción
antimicótica del aceite ozonizado. Sin embargo, en Canadá se realizó un estudio para determinar
la acción antimicótica de la aplicación del gas de ozono en el tratamiento de la onicomicosis
causada por Tricophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes y se demostró que es capaz de
erradicar su presencia en >99%. (43)
En el año 2012 durante el Congreso Internacional de Investigaciones de Medicina
Integrativa, en Estados Unidos, se presentó un póster con un estudio en el cual se comparó el
efecto del aceite de oliva ozonizado con la crema de clotrimazol para el tratamiento de la
vulvovaginitis por Candida. Ambas medidas terapéuticas redujeron significativamente los
síntomas y se obtuvo cultivos negativos. La diferencia no fue significativa en el resultado del
cultivo ni en la reducción de prurito y leucorrea.
Sin embargo, el ozono redujo
significativamente la sensación urente y al compararlo con la acción del clortrimazol se concluyó
que el efecto del ozono era mucho mejor en este aspecto. (44)
1.2 JUSTIFICACION
Uno de los problemas actuales de la onicomicosis es la amplia variedad de métodos
terapéuticos utilizados sin existir aun una guía terapéutica estándar acreditada.
Los
dermatólogos se basan en las recomendaciones de las casas farmacéuticas que fabrican
antifúngicos y en la medicina interna las clasificaciones emergentes generan más controversias.
Los esquemas empleados actualmente no logran la cura total ni evitan la recidiva de la
onicomicosis en todos los pacientes. Existen varios factores que pueden afectar la dosis
terapéutica y la duración de la patología, entre ellos el agente etiológico, la edad del paciente, el
área afectada y grosor de la uña y la ubicación en el dedo afectado.
Los resultados de los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que las
intervenciones antimicóticas actuales no son eficientes para un manejo a largo plazo y para
erradicar la infección (Ver tabla 2). Se recomiendan estudios más grandes con un mayor
seguimiento, de hasta 4-5 años, para determinar los resultados a largo plazo en los pacientes. (13)
Como consecuencia se creó un índice de puntuación clínica para la onicomicosis (SCIO:
Scoring Clinical Index for Onychomycosis). Este índice combina los factores mencionados
anteriormente para dar un mejor enfoque acerca de la severidad de la patología. También provee
implicaciones terapéuticas, ya que permite agrupar pacientes con puntuaciones SCIO similares
para lograr una mejor comparación clínica respecto al tratamiento.
Sin embargo, las terapias convencionales actuales continúan sin evitar recidivas o
simplemente no logran eliminar la presencia del hongo.
Aunque se cuenta con múltiples estudios que han demostrado la acción germicida,
antimicótica, antibacteriana y regenerativa del aceite ozonizado (32, 33, 37, 40, 41, 44, 45), los
43
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
estudios continúan enfocándose únicamente en la ozonización de aceites y entre ellos destacan
las investigaciones realizadas utilizando OLEOZON, principalmente en el Centro de
Investigaciones del Ozono en Cuba (34, 36, 39, 42, 46).
Específicamente, los estudios que investigan el efecto del ozono en el manejo de la
onicomicosis, se centran en demostrar la acción antimicótica del aceite ozonizado.
No existe a la fecha, ningún estudio que demuestre que la aplicación de ozono gaseoso,
utilizando bolsas resistentes al O3, es efectiva en pacientes con onicomicosis. El único estudio,
de conocimiento para este trabajo, que ha utilizado ozono gaseoso para evaluar su acción
antimicótica se realizó en Canadá utilizando cultivos en los cuales se obtuvo una eliminación de
>99% de las cepas estudiadas. Sin embargo, no sólo no se cuenta con investigaciones que
empleen O3 gaseoso en pacientes con onicomicosis sino tampoco existen estudios en los cuales
se combine la aplicación local de aceite ozonizado y ozono gaseoso para demostrar una mayor
acción antimicótica en el tratamiento de la onicomicosis.
Se ha demostrado la eficacia y seguridad de la aplicación del OLEOZON en múltiples
ocasiones y por lo tanto es catalogado como un excelente medicamento. En el estudio de fase 4
realizado en Cuba en el año 2008 se concluyó que la aplicación del aceite durante 6 semanas
evitaba la recurrencia de la infección luego de haber dado un seguimiento durante 6 meses a los
pacientes. (46) Tomando ello en cuenta se realizó el presente estudio utilizando OLEOZON y
ozono gaseoso en el tratamiento de la onicomicosis para demostrar que la acción antimicótica del
aceite ozonizado se complementa e incrementa al aplicar ozono gaseoso, reduciendo de esta
manera el tiempo necesario para lograr una curación clínica y/o micótica.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Demostrar que la terapia combinada utilizando ozono gaseoso y OLEOZON reduce el tiempo
para lograr una mejoría clínica y/o curación micológica en pacientes con onicomicosis.
2.2 Objetivo especifico
Demostrar la efectividad de la ozonoterapia en el tratamiento de la onicomicosis realizando una
aplicación semanal de ozono gaseoso, usando una bolsa ozono-resistente, y aplicaciones diarias,
por la mañana y la noche, de OLEOZON en las uñas afectadas.
Demostrar que la acción antimicótica del aceite ozonizado se ve incrementada al complementar
el tratamiento con las sesiones de ozono gaseoso.
44
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño del estudio
La información recolectada se obtuvo por medio de una historia clínica completa y los
resultados de la prueba de KOH y del cultivo realizados con anterioridad por los sujetos. La
selección de la muestra se realizó por demanda espontánea y todos los casos fueron al azar
simple. Todos los pacientes asistieron al consultorio de la analista y autora del trabajo,
profesional de medicina estética que cuenta con conocimiento de ozonoterapia adquirido en
México DF (marzo, abril 2012 Biosaludable) y La Habana, Cuba (noviembre 2012, Centro de
Investigaciones de Ozonoterapia), ubicado en la ciudad de Guatemala desde mayo 2012 hasta
mayo 2013.
Antes de iniciar el estudio se determinó que 42.86% de los pacientes tenía antecedente de
recurrencia de onicomicosis; 66.67% hombres (83.33% de ellos completó un tratamiento) y
33.33% mujeres (33.33% de ellas completó un tratamiento). Un 23% de los pacientes refirió no
observar mejoría con el tratamiento que habían utilizado y se determinó que únicamente uno de
ellos había completado adecuadamente el tratamiento tópico con terbinafina. Entre los pacientes
con primera infección el 77.78% (7 de 9 sujetos) refirió no haber utilizado ningún tratamiento y
únicamente 2 pacientes iniciaron aplicaciones tópicas de terbinafina sin completar el tratamiento.
El 85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo y KOH positivo; la mayoría positivos para T.
rubrum.
El 57.5% de las uñas afectadas correspondía al primer artejo del pie; 47.82%
correspondían al pie derecho (72.72% de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al
pie izquierdo (58.33% de ellos hombres). El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una
puntuación inicial severa ( 26.2757 y DS 5.8480); la puntuación más alta fue de 35 puntos (20.68%
de los dedos) y la puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de los dedos). Entre las
uñas con SCIO severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer artejo del pie. Ya que
la mayoría de los casos de micosis ungueal se presentó en el primer artejo del pie, se separó las
41 uñas en dos grupos: onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° ,
5° artejo del pie y dedo índice de mano derecha.
Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el cambio de la
puntuación en el índice de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día
14 y día 21) y se demostró que la diferencia de la puntuación SCIO medida en cuatro tiempos
diferentes no es significativa (el valor obtenido fue menor al valor tabular para ambos grupos).
Por lo que se procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilcoxson y se demostró que la
diferencia en la puntuación SCIO al día 0 y al día 21 sí era significativa en los dos grupos (p <
0.0005 y p < 0.0005 respectivamente).
Al finalizar el tratamiento se reportó 7% de las uñas (3 de 41) con una puntuación
moderada (SCIO: 8, 10 y 12 puntos) - mostrando una reducción del 37.5% en la cantidad inicial
de uñas con puntuaciones moderadas- y 92.68% de las uñas (38 de 41) contaban con una
puntuación leve, de las cuales 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el
índice de severidad.
45
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En cuanto a los días necesarios para obtener una puntuación SCIO ≤ 1, los once pies
izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un promedio de 15.27 días y 66.67% de las
uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos) obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un
promedio de 11.2 días.
El 85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo negativo al finalizar el estudio. Únicamente
14.28% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo, de los cuales 2 fueron positivos para
Trichophyton rubrum y uno para Epidermophyton floccosum.
La búsqueda del material de apoyo se realizó utilizando libros de investigación del ozono,
libros de dermatología, estudios realizados por el Profesor Velio Bocci y otros investigadores,
estudios realizados por el Centro de Investigaciones de Ozonoterapia en Cuba; utilizando las
herramientas de búsqueda por internet de Uptodate, Mdconsult, PubMed, Hinari, JAMA
Dermatology Network y British Journal of Medicine.
Palabras clave “micosis”, “onicomicosis”, “tinea unguis”, “ozone u ozono”, “ozonoterapia”,
“aceite ozonizado”, “Oleozon”, “Bocci”.
3.2 Población del estudio

Sujetos con diagnóstico de onicomicosis establecido por cultivo y/o KOH, con presencia
de micosis ungueal de dos o más años de evolución e historia de recurrencia, falla o
incumplimiento de tratamiento local y/o sistémico por lo cual persiste la presencia del
hongo.

También se incluyó sujetos con onicomicosis de dos o más años de evolución para la cual
nunca buscaron tratamiento o iniciaron pero no completaron el mismo después de realizar
cultivo y/o KOH.
3.2.1 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión






Sujetos de ambos sexos
Mujeres en edad fértil, sin probabilidad de embarazo (uso de algún método
anticonceptivo)
Edad de 18-70 años
Onicomicosis con agente etiológico diagnosticado por medio de KOH y Cultivo
SCIO ≥6 en una uña ó SCIO ≥5 en 2 ó más uñas
Pacientes sin comorbilidades tales como: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
candidiasis, VIH, inmunosupresión
46
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis










Historia clínica, pruebas de laboratorio y Examen físico antes de iniciar estudio dentro de
límites normales
Individuos capaces de leer y comprender las instrucciones
Sujetos capaces de comprender en que consiste el estudio luego de explicarles la
metodología del tratamiento
Historia de uno o múltiples tratamientos locales y/o sistémicos fallidos
Onicomicosis de ≥2 años de evolución
Historia de recurrencia y/o persistencia de la onicomicosis
Historia de onicomicosis con tratamiento incompleto o sin tratamiento
Uñas afectadas en la mano o en el pie
En el PIE: Al menos dos uñas o la uña del primer artejo
Última fecha de uso de antimicótico oral o sistémico hace ≥6 meses
Criterios de exclusión












Sujetos con psoriasis
Sujetos diabéticos
Evidencia clínica de insuficiencia arterial o vascular periférica
Reducción en la función ventricular: insuficiencia cardíaca congestiva o historia de falla
cardiaca
Antecedente de aplicación de antimicótico local 1 mes antes del estudio
Antecedente de terapia antimicótica sistémica 3 meses antes del estudio
Sujetos en tratamiento con cualquier antimicótico al momento de realizar el estudio
Onicomicosis únicamente en el 5º artejo del pie
Pruebas de función hepática con más de 2 desviaciones del rango normal
Hipersensibilidad al ozono
Embarazo o lactancia
Presencia de enfermedad o condición física que pueda interferir en la participación del
estudio
3.3 Hipótesis
1. La ozonoterapia combinada por medio de ozono gaseoso semanal y aplicaciones diarias,
mañana y noche, de aceite de oliva ozonizado logra una mejoría clínica y /o curación
micológica en las uñas con onicomicosis.
2. La ozonoterapia combinada usando tres o menos aplicaciones de ozono gaseoso, una
semanal, y 30 días de OLEOZON es suficiente para lograr una mejoría clínica y/o
curación micológica.
3. La diferencia entre la puntuación obtenida en el índice de severidad SCIO al inicio y al
final del estudio es significativa.
4. La mejoría clínica lograda en 7 días con una ozonoterapia combinada es superior a la
semana utilizando únicamente aceite ozonizado OLEOZON.
47
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
4. MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo experimental con una muestra de 21 sujetos de ambos
sexos y edad entre 18 y 70 años (edad promedio 51 años) con previo diagnóstico realizado por
medio de una prueba KOH y/o cultivo positivo. Los sujetos incluidos en el estudio debían tener
dos o más años de presentar onicomicosis con historia de tratamiento fallido, recurrencia de la
infección micótica o persistencia por incumplimiento del tratamiento o por no haber seguido
ningún régimen terapéutico aun teniendo conocimiento de la onicomicosis.
Se utilizaron bolsas descartables de material resistente al ozono y sondas ozono
resistentes para conectar la bolsa con el equipo (Medozon Compact HAB). Se aplicó vaselina de
vitamina E en la piel del pie o de la mano para protegerla contra exposición innecesaria y luego
se humedeció, el área a tratar, con 5mL de agua bidestilada. Se procedió a cerrar la bolsa y se
conectó a la función de vacío en el equipo Medozon para extraer la totalidad de aire y asegurar
entrega exclusivamente de ozono al cambiar la sonda a la función de flujo continuo.
Se administró el ozono gaseoso una vez por semana, un máximo de 3 aplicaciones en
total en aquellos pacientes cuya puntuación inicial SCIO fuera ≥5. Se inició con una
concentración de 60-80 µg/ml dependiendo de la severidad de la onicomicosis en cada paciente;
80 µg/ml para onicomicosis severa, 60 µg/ml para la moderada y 45 µg/ml para los casos leves
con varios dedos afectados. La severidad de la onicomicosis fue establecida de acuerdo con el
índice de severidad clínica de la onicomicosis (SCIO).
Para los casos severos, en la primera sesión se dejó el flujo continuo de ozono gaseoso
(O3-O2) durante 20 minutos y después de este tiempo, se canceló dicha función en el equipo
para permitir que la mezcla de O3-O2 acumulada permaneciera en contacto un tiempo adicional
de 10 minutos con el área a tratar antes de iniciar la función de vacío en el equipo para la
destrucción segura del gas de ozono. En los casos moderados se dejó el flujo continuo durante
15 minutos y 5 minutos adicionales sin flujo continuo antes de encender la función de vacío en el
equipo para luego retirar la bolsa. Y para los casos leves con varios dedos afectados, se dejó el
flujo continuo durante 10 minutos y 3 minutos adicionales sin flujo continuo.
En las siguientes sesiones se redujo la concentración de la mezcla O3-O2, el tiempo del
flujo continuo y el tiempo de exposición sin flujo continuo antes de encender la función de vacío
en el equipo Medozon.
Se entregó a los sujetos un frasco con aceite ozonizado (OLEOZON) para aplicar
diariamente por la mañana y noche. El aceite ozonizado debía aplicarse por la mañana y por la
noche diariamente durante 30días. Se utilizó el aceite OLEOZON ya que cuenta con múltiples
estudios que han demostrado su seguridad, efectividad y acción antibacteriana y antimicótica.
Los pacientes acudieron al consultorio una vez por semana para su evaluación y terapia
con ozono gaseoso. El ozono gaseoso se aplicó una vez por semana, 3 aplicaciones en total
excepto en aquellos pacientes que hubiesen alcanzado un índice de severidad de cero puntos
antes de las tres aplicaciones de ozono gaseoso calculadas para la ozonoterapia combinada. Sin
48
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
embargo, las aplicaciones de aceite ozonizado si se realizaron durante 30 días. En aquellos que
ameritaban completar las 3 semanas de terapia con ozono gaseoso y aceite ozonizado, al cumplir
con los 21 días de terapia combinada, se continuó únicamente con la aplicación de aceite
ozonizado hasta completar los 30 días de tratamiento y luego se solicitó a los pacientes realizar
un cultivo en agar Sabouraud para confirmar la curación micológica.
5. RESULTADOS
Se tomó una muestra aleatoria de 21 pacientes, 12 hombres y 9 mujeres, con
onicomicosis previamente diagnosticada por medio de un cultivo positivo y/o prueba KOH
positiva (uno de ellos con cultivo negativo y KOH positivo y antecedente de onicomicosis por
Trichophyton rubrum). La muestra se distribuye de la siguiente manera:
Tabla A. Distribución de la muestra y porcentajes según cronicidad y evolución de la onicomicosis
2 años
Hombres
Mujeres
CRONICIDAD
3-5 años ≥ 6 años
EVOLUCIÓN DE LA ONICOMICOSIS
1a Infección
Persiste sin mejoría
Recurrente
3 (25%)
6 (50%)
3 (25%)
4 (33.33%)
2 (16.67%)
6 (50%)
7 (77.78%)
2 (22.22%)
0
5 (55.56%)
1 (11.11%)
3 (33.33%)
En la tabla anterior se ha clasificado a la muestra de pacientes, según el sexo, conforme a
la cronicidad y evolución de la onicomicosis al momento de la primera evaluación en el
consultorio. Se determinó que el 42.86% de los pacientes referían recurrencia de la infección
micótica y de este porcentaje el 66.67% (6 sujetos) eran hombres y el 33.33% (3 sujetos) eran
mujeres. Entre los pacientes de sexo masculino con recurrencia, el 83.33% (5 de 6 sujetos)
refería haber completado un tratamiento (80% utilizó un tratamiento sistémico- 3 de 5 sujetos
tomó itraconazol y 1 de ellos utilizó terbinafina- y el otro 20% utilizó una terapia combinada de
terbinafina tópica y sistémica). Entre los pacientes de sexo femenino con recurrencia, el 33.33%
(1 de 3 sujetos) refirió haber completado su tratamiento con itraconazol por vía oral.
Con excepción del tiempo durante el cual estuvieron bajo tratamiento, ninguno de los
pacientes supo decir con exactitud la frecuencia o dosis del medicamento utilizado.
En el grupo de pacientes que refirió no observar mejoría (23.8%), se determinó que
únicamente uno de ellos había completado adecuadamente el tratamiento tópico con terbinafina
mientras que del 23.8% de los pacientes el 80% (4 de 5 sujetos) no habían completado el
tratamiento tópico con terbinafina.
Entre los pacientes con primera infección el 77.78% (7 de 9 sujetos) refirió no haber
utilizado ningún tratamiento aun teniendo conocimiento de su onicomicosis y únicamente 2
pacientes indicaron haber iniciado aplicaciones tópicas de terbinafina sin completar el
tratamiento.
49
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En las siguientes tablas se muestran los resultados antes de iniciar el tratamiento.
Tabla B. Cuadro Clínico Inicial
AREA
n (uñas)
PROXIMIDAD
n (uñas)
DERMATOFITOS
12 (29.27%)
1
5 (12.2%)
1
0
> 2mm grosor
9 (21.95%)
2
3 (7.32%)
2
5 (12.2%)
3
10 (24.39%)
3
3 (7.32%)
4
10 (24.49%)
4
8 (19.52%)
5
16 (39.02%)
5
23 (56.1%)
Tabla C. Resultado del Cultivo Inicial
Cultivo
No.
KOH +
10(47.62%)
T. rubrum
KOH -
No
%
No
%
T. mentagrophytes
9(42.86%)
Cultivo +
18
85.71%
2
9.52%
E. floccosum
1 (4.76%)
Cultivo -
1
4.76%
0
0%
cultivo negativo
1 (4.76%)
TOTAL
21
El 85.71% de los pacientes tenían un cultivo y KOH positivo. De los pacientes con
cultivo positivo el 47.62% fue positivo para Trichophyton rubrum, el 42.86% fue positivo para
Trichophyton mentagrophytes, el 4.76% fue positivo para Epidermophyton floccosum y el otro
4.76% obtuvo un cultivo negativo.
Antes de iniciar el tratamiento, también se determinó que el dedo afectado con mayor
frecuencia era el primer artejo del pie. Al tomar en cuenta todos los dedos afectados, en los dos
pies de todos los pacientes, se encontró que de 40 dedos con uñas afectadas el 57.5% de los casos
correspondía al primer artejo del pie; 47.82% de los casos correspondían al pie derecho (72.72%
de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de ellos
hombres).
El objetivo de este estudio fue demostrar que la combinación de dos métodos de
ozonoterapia, aceite ozonizado y ozono gaseoso, es efectivo y logra una curación clínica y/o
micológica en las uñas afectadas por una primera infección o recurrencia de onicomicosis.
El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una puntuación inicial severa ( 26.2757 y DS
5.8480). Entre las uñas con SCIO severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer
artejo del pie, de los cuales el 61.11% tenían un SCIO ≥25. La puntuación severa más alta fue de
35 puntos (20.68% de las uñas) y la puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de las
uñas).
50
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Entre los 21 pacientes, hubo un total de 41 uñas con onicomicosis y ya que la mayoría de
los casos de micosis ungueal se presentó en el primer artejo del pie, se separó en dos grupos:
onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° , 5° artejo del pie y dedo
índice de mano derecha.
Ya que no puede asumirse que los datos siguen una distribución normal, se utilizó la
prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el cambio de la puntuación en el índice
de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día 14 y día 21) para las
uñas del primer artejo del pie y para las uñas del 2°, 3°, 4°, 5° artejo del pie y dedo índice de la
mano derecha, como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla D. Índice de Severidad SCIO medido al día 0, 7, 14 y 21
Uñas del 1er artejo del pie
Uñas de 2°-5° artejo de pie y dedo índice derecho
# paciente con
Dedo 1 del pie
PIE
Dia 0
Día 7
Día 14
1
izq
22
18
13
0
2-5 del pie y 1 mano
PIE
DEDO
Día 0
Día 7
Día 14
Día 21
2
der
35
19
10
8
2
der
2
25
12
2
2
izq
25
11
1
1
3
der
2
5
2
0
0
der
20
1
0
0
der
4
5
0
0
0
izq
30
18
13
2
der
5
10
5
0
0
4
der
18
13
2
2
izq
5
5
0
0
0
5
izq
25
19
0
0
5
izq
3
35
12
0
0
6
der
8
1
1
1
6
izq
5
30
10
4
4
izq
16
11
1
1
7
der
3
25
5
0
0
der
30
22
11
2
izq
2
25
16
10
0
izq
35
26
15
0
izq
5
25
15
1
0
8
der
22
16
15
12
der
5
20
16
0
0
9
izq
25
2
2
2
izq
2
35
4
1
1
10
der
25
0
0
0
izq
5
35
15
0
0
13
der
15
0
0
0
10
der
2
14
0
0
0
14
der
12
2
2
2
11
der
2
5
0
0
0
15
der
30
20
10
10
der
3
12
0
0
0
16
izq
22
12
0
0
der
5
6
0
0
0
18
izq
14
10
1
1
12
mano
2
16
1
1
1
19
der
30
20
8
0
17
der
2
26
8
0
0
20
izq
20
10
1
1
21
izq
35
22
19
1
3
7
Día 21
# paciente con dedo
9
No. De
Para las uñas del primer artejo del pie se obtuvo un valor χ2r de 52.3 (VO 52.3 < VT
79.082) con (k-1)(n-1) grados de libertad y 95% de certeza. Para las uñas del 2°, 3°, 4°, 5° artejo
51
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
del pie y dedo índice de la mano derecha se obtuvo un valor χ2r de 41.0842 (VO 41.0842 < VT
67.505) con (k-1)(n-1) grados de libertad y 95% de certeza. Por lo cual ambos casos la
diferencia de la puntuación en el índice SCIO medida en cuatro tiempos diferentes no es
estadísticamente significativa.
Dado que no se cumplen las características para una prueba t de student para muestras
dependientes y no puede asumirse que los datos siguen una distribución normal, se utilizó la
prueba no paramétrica de suma de rangos de Wilcoxson para determinar si la diferencia de la
puntuación en el índice de severidad SCIO, al día cero y al finalizar el estudio, era significativa.
Al comparar el SCIO, al día cero ( 23.3636 y DS 7.4684) y al finalizar el tratamiento ( 2.0909 y DS
3.2878), para las uñas del primer artejo del pie se obtuvo un valor P < 0.0005, con 95% de
confianza, estadísticamente significativo. Al hacer la comparación del SCIO, al día cero
( 18.3684 y DS 10.9362) y al finalizar el tratamiento ( 0.4210 y DS 0.9902), para las uñas del 2°, 3°,
4° y 5° artejo del pie y dedo índice de la mano derecha se obtuvo un valor P < 0.0005, con 95%
de confianza, estadísticamente significativo.
Tabla E. Índice de Severidad SCIO
2°, 3°, 4°, 5° artejo del Pie
SCIO 1er artejo del pie
y dedo índice mano Derecha
Inicial
Final
Inicial
inicial
Final
2
10
25
0
0
11
20
0
5
0
12
35
1
4
10
0
13
35
0
2
5
5
0
14
14
0
30
10
6
35
0
15
5
0
18
22
0
7
30
4
16
12
0
1
19
14
1
8
25
0
17
6
0
9
0
18
16
1
19
26
0
1
22
0
12
22
2
35
8
13
25
3
25
1
14
4
20
0
5
30
6
Final
inicial
12
1
25
2
2
5
25
0
3
15
15
0
2
16
12
18
2
17
7
25
0
8
8
9
16
1
20
30
0
10
30
2
21
20
1
11
35
0
22
35
1
25
Final
Tabla F. Comparación del índice de severidad SCIO al inicio y al final del estudio
En uñas con y sin antecedente de recurrencia de onicomicosis
SCIO INICIO
SCIO FINAL
LEVE MODERADO SEVERO
LEVE
MODERADO
SEVERO
UCAR
1
4
14
UCAR
18
1
0
USAR
3
4
15
USAR
20
2
0
UCAR: uña con antecedente Recurrencia
USAR: uña sin antecedente Recurrencia
52
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Como se muestra en la tabla anterior, tanto en las uñas afectadas por una primera
infección como en aquellas con antecedente de recurrencia, al inicio predominó una puntuación
severa ( 26.28) y al final del estudio se observó que ninguna uña presentaba una puntuación
severa. Al terminar el tratamiento se reportó 7% de las uñas (3 de 41) con una puntuación
moderada (SCIO: 8, 10 y 12 puntos) - mostrando una reducción del 37.5% en la cantidad inicial
de uñas con puntuaciones moderadas- y 92.68% de las uñas (38 de 41) contaban con una
puntuación leve, de las cuales el 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el
índice de severidad.
Al aplicar la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para evaluar si existe diferencia en
la puntuación SCIO inicial y final en las uñas de pacientes con antecedente (SCOi 23.2632 y DS
9.4915; SCIOf
1.0526 y DS 2.2588) y sin antecedente (SCIOi 19.4545 y DS 9.154; SCIOf
1.5454 y DS 2.9034) de recurrencia de onicomicosis, se obtuvo un valor P = 0.272 para las
puntuaciones iniciales y un valor P = 0.528 para las puntuaciones finales, en ambos casos no
significativos con un 95% de confianza.
Tabla G. Índice de Severidad SCIO al final del estudio (para las 41 uñas evaluadas)
SCIO
0
1
2
3
4
Cultivo (-)
23
(63.89%)
6
(16.66%)
6
(16.66%)
0
1 (2.77%)
Cultivo (+)
0
2
0
0
0
Al contemplar las 41 uñas en conjunto, se determinó que únicamente 94.74% de las uñas
con puntuación leve obtuvieron un cultivo negativo (2 de 38 uñas con puntuación leve
obtuvieron un cultivo control positivo).
Tabla H. Días en alcanzar un SCIO ≤ 1
M/P: mano/pie
M/P
pie
Derecho
Izquierdo
14
21
7
14
14
7
14
14
7
14
7
21
7
14
7
14
14
14
21
14
21
53
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
En cuanto a los días necesarios para obtener una puntuación SCIO ≤ 1, las uñas de los
once pies izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un promedio de 15.27 días y 66.67%
de las uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos) obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en
un promedio de 11.2 días (las uñas de 5 de 14 pies no obtuvieron un índice de severidad ≤ 1).
Tabla H. Relación entre cultivo y presencia o ausencia de predisposición
I.1
Predisposición
I.2
Cultivo +
Cultivo -
zapato oclusivo y de tacón
2
0
Edad ≥ 60 años
7
0
calzado deportivo cerrado
5
1
instalaciones comunales
5
0
Cultivo +
Cultivo -
Predisposición
19
1
Sin predisposición
4
0
Se aplicó la prueba de chi cuadrado a los datos anteriores (Tabla I.1) y se determinó un
valor χ de 2.45 (VO 2.45 < VT 7.815), un valor p = 0.483, con 3 grados de libertad y 95% de
confianza; por lo cual no hay evidencia estadísticamente significativa que indique que el
resultado del cultivo tenga relación con la presencia de factores predisponentes y por lo tanto la
predisposición y el resultado del cultivo son independientes. Al aplicar la prueba de chi
cuadrado a los datos de la Tabla I.2, se determinó un valor χ2 de 0.2087 (VO 0.2087 < VT 3.841),
un valor p = 1.0 (con corrección de Yates), con un grado de libertad y 95% de certeza; por lo
cual la predominancia de cultivos positivos en pacientes con predisposición a onicomicosis no es
estadísticamente significativa.
2
Tabla J. Puntuación SEVERA inicial en el índice SCIO de pacientes con edad <60 años y ≥60 años
sujetos < 60 años
sujetos ≥ 60 años
22
25
35
25
20
14
25
35
5
5
25
25
5
12
8
25
10
6
16
22
30
15
30
16
5
12
30
22
18
30
25
14
35
30
26
20
35
Se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para evaluar si existe una
diferencia estadísticamente significativa entre el punteo severo inicial promedio registrado en
sujetos menores de 60 años ( 17.8636 y DS 9.8364) y aquellos de tercera edad ( 24.3333 y DS
6.8960). Se obtuvo un valor P = 0.026, con 95% de confianza, estadísticamente significativo.
54
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Tabla K. Resultado de Cultivo al completar ozonoterapia
No. Pte
cultivo +
SCIO inicial
SCIO
final
Mejoría clínica
Cultivo +
Cultivo -
8
Trichophyton rubrum
22
12
10
3 (14.28%)
18 (85.71%)
18
Trichophyton rubrum
14
1
13
21
Epidermophyton floccosum
35
2
33
mejoría clínica: cantidad de puntos reducidos al final de ozonoterapia combinada
Pte: paciente
Al final del estudio se indicó realizar un cultivo para confirmar curación micológica. En
la tabla anterior se muestran los resultados. El 85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo
negativo al finalizar el estudio. Únicamente 14.28% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo,
de los cuales 2 fueron positivos para Trichophyton rubrum y uno para Epidermophyton
floccosum. En los tres pacientes hubo mejoría clínica (reducción de 10, 13 y 33 puntos en el
índice de severidad), sin embargo uno de los pacientes aún presenta un índice de severidad
moderado. En cuanto a los pacientes con cultivo control negativo, dos de ellos aún presentan un
índice de severidad moderado como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla L. Resultado de Cultivo control negativo y SCIO final moderado
reducción en
# sujeto
Cultivo
SCIO Final
SCIO inicial
índice SCIO
2
negativo
8
35
27
15
negativo
10
30
20
De todas las uñas evaluadas, el 80.55% (29 de 36) obtuvo un cultivo negativo con un
índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas con un índice de severidad de 0 puntos),
16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 2 puntos y
2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 4 puntos.
6. DISCUSIÓN
Cuando se evaluaron los dedos con uñas afectadas en los pies de todos los pacientes, se
encontró que de 41 dedos con uñas afectadas el 57.5% de los casos correspondía al primer artejo
del pie; 47.82% de los casos correspondían al pie derecho (72.72% de ellos, hombres) y 52.17%
de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de ellos hombres). Este hallazgo coincide
con lo que indica la literatura, ya que la onicomicosis predomina en el sexo masculino y el 80%
de casos de micosis ungueal se presenta en las uñas de los pies, especialmente la del primer
artejo. (1, 3)
55
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Se aplicó la prueba de chi cuadrado para determinar si existe relación entre obtener un
cultivo positivo y presentar factores predisponentes y se concluyó que no existe evidencia
estadísticamente significativa por lo cual la predisposición y el resultado del cultivo son
independientes. Sin embargo, al tomar otro enfoque en cuanto a la edad y la puntuación severa
inicial, por medio de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, se comparó la mediana de las
puntuaciones severas en el índice SCIO inicial para sujetos menores de 60 años y aquellos de
tercera edad, la diferencia fue estadísticamente significativa, por lo cual se concluyó que en los
pacientes de tercera edad la puntuación en el índice SCIO inicial es más severa ( 24.3333).
En este estudio el resultado del cultivo es independiente de los factores predisponentes
pero el factor edad avanzada sí muestra una diferencia en la puntuación severa inicial respecto a
los sujetos de edad menor a 60 años. Esto es porque aunque la micosis ungueal es común en
pacientes con factores de riesgo, también se presenta sin necesidad de algún factor
predisponente. (1)
Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar el efecto terapéutico de la terapia
combinada, ya que se deseaba evaluar si el cambio de puntuaciones registradas al día 0, 7, 14 y
21 era significativo pero la reducción del índice de severidad después de cada semana de
tratamiento no fue estadísticamente significativa y por ello se cambió el enfoque y se aplicó la
prueba de suma de rangos de Wilcoxson para evaluar la diferencia entre la puntuación inicial y
final en el índice de severidad de la onicomicosis la cual fue estadísticamente significativa. Es
decir, que la diferencia entre la puntuación registrada al inicio y al final de la terapia combinada
si fue estadísticamente significativa por lo cual el tratamiento con ozono gaseoso y aceite
ozonizado es efectivo para lograr una mejoría clínica.
Al inicio del estudio predominaba una puntuación SCIO severa y al finalizar el
tratamiento ninguna uña presentó una puntuación severa. El número de uñas con puntuación
moderada disminuyó un 37.5%; sólo 3 de 41 uñas (SCIO: 8, 10 y 12 puntos). El 92.68% de las
uñas (38 de 41) obtuvo una puntuación leve, de las cuales el 60.53% (23 de 36 uñas) alcanzó una
puntuación de cero en el índice de severidad.
Al final del estudio se indicó realizar un cultivo para confirmar curación micológica,
85.71% de los pacientes obtuvo un cultivo negativo y 14.28% de los pacientes obtuvo un cultivo
positivo, de los cuales 2 fueron positivos para Trichophyton rubrum y uno para Epidermophyton
floccosum. En los tres pacientes hubo mejoría clínica (SCIO inicial 22, 14 y 35 puntos, con una
reducción de 10, 13 y 33 puntos respectivamente).
En los pacientes con cultivo control negativo, dos sujetos redujeron su puntuación severa
inicial (35 y 30) a un índice de severidad moderado (8, 10) y seis sujetos presentaron un índice
de severidad leve (SCIO: 2 puntos) para una uña del pie. Es decir, que el 80.55% (29 de 36
uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas
con un índice de severidad de 0 puntos), 16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con
un índice de severidad de 2 puntos y 2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un
índice de severidad de 4 puntos.
56
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
El índice de severidad final no es cero en todos los casos con cultivo control negativo,
como resultado de la velocidad del crecimiento de la uña de la cual depende el tiempo que se
requiere para poder observar la eliminación visible de la infección micótica. No en todas las
uñas se observó un incremento en la velocidad del crecimiento. Además cabe mencionar que
después de completar el tratamiento de la uña puede ser que sólo exista un área libre de infección
porque la eliminación visible ocurrirá hasta que la uña complete su renovación.
La curación micológica significa que la infección ha sido tratada satisfactoriamente y
además ésta ha resuelto pero no necesariamente concluirá en una uña normal al 100%. Tanto
factores intrínsecos como extrínsecos pueden influir en la apariencia de la uña. Esto es
especialmente cierto en casos en dónde ha existido trauma o en casos de onicomicosis severa.
En los casos de onicomicosis severa es posible que hasta un 10% de la superficie de la uña
permanezca anormal aun cuando el cultivo indica la erradicación de la infección. (14)
En cuanto a los días necesarios para obtener una puntuación SCIO ≤ 1, los once pies
izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un promedio de 15.27 días y 66.67% de las
uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos) obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un
promedio de 11.2 días (las uñas de 5 de 14 pies no obtuvieron un índice de severidad ≤ 1).
Al completar el tiempo necesario de ozonoterapia combinada, se continuó únicamente
aplicando el aceite ozonizado hasta cumplir con un total de 30 días de tratamiento. Sin embargo,
en los pacientes que al final obtuvieron un índice de severidad moderado y aquellos con una
puntuación leve que no alcanzaron un SCIO ≤ 1, en los últimos días cuando sólo continuaron con
las aplicaciones de aceite no se observó una reducción adicional en el índice de severidad de
onicomicosis. Por lo cual se concluyó que una semana de ozonoterapia combinada lograba
cambios en la puntuación SCIO mientras que una semana de monoterapia con el aceite
ozonizado, no logró el mismo efecto.
La ozonoterapia resulta efectiva en el tratamiento de la onicomicosis porque debido a su
acción fungicida, actúa inhibiendo el crecimiento celular con lo cual elimina las células
infectadas que luego son reemplazadas con células sanas. (20)
Se utilizó el ozono gaseoso a una concentración inicial de 60-80µg/ml ya que se aconseja
utilizar inicialmente una concentración alta de ozono (70-80 µg/ml) durante la fase de infección
y luego se redujo la concentración y el tiempo de exposición al gas de ozono conforme al
progreso clínico ya que se aconseja reducir la concentración de ozono gaseoso a medida que se
observa que resuelve la infección para promover la proliferación celular. (19)
Se utilizó el aceite OLEOZON, ya que al ser de girasol tiene mejor acción antimicrobiana
que el aceite de oliva (33) y además cuenta con varios estudios que demuestran su eficiente
acción antimicótica, antibacteriana, virucida y contra protozoos (22, 32, 33, 34, 36, 37, 38, 39,
40, 41, 42, 44, 45, 46).
No se sabe el mecanismo de acción de aceite. Probablemente cuando el trozónido
estable entra en contacto, lentamente se descompone y genera especies reactivas de oxígeno y
57
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
productos de la oxidación lipídica. Esto puede explicar la acción desinfectante y estimulante
prolongada. (19, 22, 37)
Entre los estudios realizados con aceite de girasol ozonizado como tratamiento de la
onicomicosis, los resultados reportados por Menéndez en el año 2002 indican una curación
clínica y micológica del 75% (42) y los resultados reportados por Thompson et al. en el año 2011
indican una cura del 93%. Thompson et al. Indica que se observó una mejoría clínica desde el
día 15 y una curación al día 30. Se asocia la eficacia a una modificación en el aceite de girasol
previo a su ozonización. (41)
En cuanto a estudios que utilizan ozono gaseoso únicamente existe uno, de conocimiento
para la autora del presente trabajo, realizado en Canadá. Los resultados reportados por Gupta et
al. en el año 2012 indican que un ciclo de ozonoterapia en cultivos de Tricophyton rubrum y
Trichophyton mentagrophytes es capaz de erradicar su presencia en >99%. (43)
En el presente estudio, se demostró que la ozonoterapia combinada logró una mejoría
clínica en el 100% de los sujetos y una mejoría clínica y curación micológica en el 92.68% de las
uñas (38 de 41 uñas), es decir en el 85.71% de los pacientes (18 de 21 sujetos) en menos de 30
días. En los tres pacientes con cultivo control positivo la aplicación de aceite ozonizado no fue
regular, por lo cual se considera que si los pacientes hubieran seguido las instrucciones
adecuadamente el resultado final de los cultivos hubiera sido negativo en un 100% de los sujetos.
7. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
El ozono tiene actividad antimicótica frente a especies de dermatofitos y su aplicación como
terapia combinada, en forma de aceite y gas, es segura y efectiva en el tratamiento de la
onicomicosis ya que en la mayoría de pacientes se obtuvo una mejoría clínica, la diferencia entre
la puntuación inicial y final en el índice de severidad de onicomicosis, fue estadísticamente
significativa, y una curación micológica.
Al completar las aplicaciones de ozono gaseoso y aceite ozonizado, hasta obtener un registro de
cero puntos en el índice de severidad, se continuo únicamente con el aceite ozonizado para
cumplir 30 días de tratamiento y no hubo un cambio adicional clínico en las uñas durante este
período.
Se recomienda realizar estudios futuros con muestras de mayor tamaño, en pacientes y no en
cultivos.
Además se recomienda considerar un estudio asociando la ozonoterapia y
medicamentos antimicóticos para evaluar el sinergismo de manera que los pacientes con
onicomicosis crónica y severa se puedan beneficiar de un tratamiento que requiera de menores
dosis y tiempo de tratamiento.
58
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
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61
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
9. ANEXOS
Figura 1. Puntuación según la proximidad de onicomicosis respecto a la matriz

Onicomicosis presente en el cuarto distal: 1 punto

Onicomicosis que se extiende hasta la primera mitad de la uña: 2 puntos

Onicomicosis abarca hasta el tercer cuarto: 3 puntos

Onicomicosis en la sección proximal: 4 puntos

Onicomicosis involucra la lúnula y el pliegue proximal de la uña, por lo tanto afecta a la matriz: 5 puntos
Figura 2 A y B: Ejemplos de dermatofitomas amarillos.
62
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Figura 3: Líneas de Beau
Figura 4: Síndrome de las uñas amarillas
Tabla 1. Índice de Severidad de la Onicomicosis
63
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Tabla 2 Comparación de la eficacia de los antifúngicos utilizados en el manejo de la onicomicosis
Tabla 3. Efectos Tóxicos del Ozono
ozono presente en el aire
en partes por millón (ppm)
Efecto Tóxico
0.1 ppm
lágrimas, irritación de vías aéreas superiores
1.0-2.0 ppm
rinitis, tos, cefalea, náusea
2.0-5.0 ppm durante 10-20 min
pacientes con predisposición pueden desarrollar asma,
aumento progresivo de disnea, espasmo bronquial, dolor en la
parte superior del esternón.
5ppm durante 1 hora
edema agudo de pulmón y ocasionalmente parálisis respiratoria
10 ppm
Muerte en 4horas
50ppm
Muerte en minutos
64
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
9.1 TABLAS DE RESULTADOS
Tabla de datos recolectados antes de iniciar ozonoterapia combinada
No. Dedos
Paciente
Sexo Edad
afectados
Cronicidad
Duración de 1er
Tiempo en que recurre al
episodio (meses)
terminar tratamiento (años)
Tx Usado
Sistémico Tópico
Tx incompleto
1
F
29
1
2 años
ninguno
2
M
65
3
7 años
Terbinafina
3
M
32
6
2 años
ninguno
4
M
33
1
4 años
24
1.4
Itraconazol
x
5
M
55
2
6 años
30
2
multiples
6
F
67
3
2 años
7
M
65
5
7 años
8
M
68
1
3 años
9
F
54
4
4 años
10
F
55
2
2 años
11
F
30
3
2 años
12
F
70
1
2 años
Terbinafina
13
F
26
1
2 años
ninguno
14
F
33
1
2 años
6
1
Terbinafina
15
M
57
1
3 años
7
1.2
Itraconazol
16
M
60
1
4 años
Terbinafina
x
17
M
66
1
3 años
Terbinafina
x
x
18
M
53
1
4 años
8
2
Terbinafina
x
19
M
45
1
2 años
10
1
Itraconazol
x
20
M
52
1
2 años
ninguno
21
F
56
1
5 años
Terbinafina
x
x
x
x
x
x
x
x
x
ninguno
7
1.6
Terbinafina
ninguno
12
2
Itraconazol
5
1
Itraconazol
x
x
ninguno
x
x
x
x
x
x
65
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Tabla de Resumen de días con ozonoterapia combinada
SCIO
1a semana
2a semana
3a semana
SCIO
SCIO
SCIO
SCIO
Día7 Día14
# O3 Gas
Día14 - Día21
FINAL
SCIOi - SCIOf
# sesiones
recibidos
Sesiones O3
recibida x
uña
3
3
Pie izq: 3
Inicial
SCIO 1er O3
SCIO 2o O3
SCIO 3er O3
Día 0 –
día 7
1
22
18
13
0
4
5
13
22
0
2
35
19
10
8
16
9
2
27
8
3
25
12
2
2
13
10
0
23
2
4
25
11
1
1
14
10
0
24
1
3 Pie izq
5
20
1
0
x
19
1
x
20
0
2
6
5
2
0
x
3
2
x
5
0
7
5
0
x
x
5
x
x
5
0
8
10
5
0
x
5
5
x
10
0
9
30
18
13
2
12
5
11
28
2
10
5
0
x
x
5
0
0
5
0
4
11
18
13
2
2
5
11
0
16
2
5
12
25
19
0
x
6
19
x
25
0
13
35
12
0
x
23
12
x
35
14
8
1
1
1
7
0
0
15
16
11
1
1
5
10
16
30
10
4
4
20
17
30
22
11
2
8
18
25
5
0
x
20
19
35
26
15
0
20
25
16
10
21
25
15
22
22
23
Sujeto
1
2
3
No.
DEDO
por pie
3 Pie der
3
2
3
3
2
Pie DER
1
2
2
3
Pie IZQ
1
3
3
3
3 Pie der
2
2
Pie izq
0
2
2
7
1
3
Pie der: 3
0
15
1
6
0
26
4
3
Pie izq: 3
11
9
28
2
3
Pie der
5
x
25
0
2
3
9
11
15
35
20
3
Pie IZQ
0
9
6
10
25
0
3
3
1
0
10
14
1
25
0
2
16
15
12
6
1
3
10
12
20
16
0
x
4
16
x
20
0
24
25
2
2
2
23
0
0
23
2
25
35
4
1
1
31
3
0
34
1
26
35
15
0
x
20
15
x
35
0
2
27
25
0
x
x
25
x
x
25
0
28
14
0
x
x
14
x
x
14
29
5
0
x
x
5
x
x
30
12
0
x
x
12
x
31
6
0
x
x
6
12
32
16
1
1
1
13
33
15
0
x
x
14
34
12
2
2
15
35
30
20
16
36
22
17
37
18
38
6
7
8
9
10
11
3
3
3
3
3
1
3
3
Pie der 3
2
Pie der 2
3
Pie IZQ
3
3
1
Pie der
0
1
1
5
0
1
Pie der
x
12
0
1
1
x
x
6
0
15
0
0
15
1
3
3
3 mano der
15
x
x
15
0
1
1
1 pie der
2
10
0
0
10
2
3
3
3 Pie der
10
10
10
10
0
20
10
3
3
3 Pie der
12
0
x
10
12
x
22
0
2
2
2 Pie izq
26
8
0
x
18
8
x
26
0
2
2
2 Pie der
14
10
1
1
4
9
0
13
1
3
3
3 Pie izq
1
1
66
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
19
39
30
20
8
0
10
12
8
30
0
3
3
3 Pie der
20
40
20
10
1
1
10
9
0
19
1
3
3
3 Pie izq
21
41
35
22
19
1
13
3
18
34
1
3
3
3 Pie izq
Tabla para cálculos de la prueba de Friedman
Uñas de 1er artejo del pie
# paciente con
Dedo 1 del pie
PIE Rango
Dia 0
Rango
Día 7
Rango
Día 14
Rango Día 21
1
izq
4
22
3
18
2
13
1
0
2
der
4
35
3
19
2
10
1
8
izq
4
25
3
11
1.5
1
1.5
1
der
4
20
3
1
1.5
0
1.5
0
izq
4
30
3
18
2
13
1
2
4
der
4
18
3
13
1.5
2
1.5
2
5
izq
4
25
3
19
1.5
0
1.5
0
6
der
4
8
2
1
2
1
2
1
izq
4
16
3
11
1.5
1
1.5
1
der
4
30
3
22
2
11
1
2
izq
4
35
3
26
2
15
1
0
8
der
4
22
3
16
2
15
1
12
9
izq
4
25
2
2
2
2
2
2
10
der
4
25
2
0
2
0
2
0
13
der
4
15
2
0
2
0
2
0
14
der
4
12
2
2
2
2
2
2
15
der
4
30
3
20
1.5
10
1.5
10
16
izq
4
22
3
12
1.5
0
1.5
0
18
izq
4
14
3
10
1.5
1
1.5
1
19
der
4
30
3
20
2
8
1
0
20
izq
4
20
3
10
1.5
1
1.5
1
21
izq
4
35
3
22
2
19
1
1
3
7
67
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Tabla para cálculos de la prueba de Friedman
Uñas de 2°-5° artejo de pie y
dedo índice derecho
# paciente con dedo
No. De
2-5 del pie y 1 mano
PIE
DEDO
Rango
Día 7
Rango
Día 14
2
der
2
4
25
3
12
1.5
2
1.5
2
3
der
2
4
5
3
2
1.5
0
1.5
0
der
4
4
5
2
0
2
0
2
0
der
5
4
10
3
5
1.5
0
1.5
0
izq
5
4
5
2
0
2
0
2
0
5
izq
3
4
35
3
12
1.5
0
1.5
0
6
izq
5
4
30
3
10
1.5
4
1.5
4
7
der
3
4
25
3
5
1.5
0
1.5
0
izq
2
4
25
3
16
2
10
1
0
izq
5
4
25
3
15
2
1
1
0
der
5
4
20
3
16
1.5
0
1.5
0
izq
2
4
35
3
4
1.5
1
1.5
1
izq
5
4
35
3
15
1.5
0
1.5
0
10
der
2
4
14
2
0
2
0
2
0
11
der
2
4
5
2
0
2
0
2
0
der
3
4
12
2
0
2
0
2
0
der
5
4
6
2
0
2
0
2
0
12
mano
2
4
16
2
1
2
1
2
1
17
der
2
4
26
3
8
1.5
0
1.5
0
9
Día 0 Rango
Rango Día 21
68
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
Tabla para cálculos de Mann-Whitney para la mediana del SCIOi y SCIOf en uñas con y sin recurrencia
SCIO inicial
UÑAS CON
ANTECEDENTE
DE RECURRENCIA
SCIO final
UNAS SIN ANTECEDENTE
UÑAS CON ANTECEDENTE
DE RECURRENCIA
DE RECURRENCIA
UNAS SIN
ANTECEDENTE
DE RECURRENCIA
18
35
22
16
2
1
0
1
25
35
35
30
0
0
8
4
35
5
25
22
0
0
2
12
30
12
25
25
2
0
1
0
25
6
20
14
0
0
0
0
35
12
5
16
0
2
0
1
25
30
5
15
0
10
0
0
25
14
10
22
0
1
0
0
20
30
30
26
0
0
2
0
3
20
2
0
1
8
35
1
1
25
69