MANIPULACIÓN DE SUSTANCIAS QUIMICAS: CITOSTÁTICOS Y OTRAS En los hospitales la exposición laboral a numerosos agentes químicos, es un hecho. La capacidad intrínseca de muchos de estos agentes para causar daño, constituye un peligro que expone a unos riesgos, es decir, a la posibilidad de que el trabajador sufra unos daños en su salud de gravedad variable, desde simple irritaciones a afectación importante de un órgano e incluso cáncer, derivados de la exposición. Los agentes químicos pueden producir en los trabajadores efectos agudos o crónicos. Estos efectos dependen de la magnitud (la concentración y duración) de la exposición, de la vía de exposición, y de las propiedades físicas y químicas de la sustancia. Además los efectos ejercidos por una sustancia también pueden ser influenciados por la presencia de otras sustancias químicas y agentes físicos o por el uso de tabaco, alcohol, o drogas. La concentración de la exposición de una sustancia en el lugar de trabajo, se expresa normalmente en (mg/m3) de aire o partes de sustancia por millones de partes de aire (ppm). Los valores límite ambientales (VLA) son valores de referencia para las concentraciones de los agentes químicos en el aire, y representan condiciones a las cuales se cree, basándose en los cono cimientos actuales, que la mayoría de los trabajadores pueden estar expuestos día tras día, durante toda su vida laboral, sin sufrir efectos adversos para su salud. Se consideran las siguientes categorías de VLA: - VLA-ED: Es el valor de referencia para la exposición diaria. - VLA-EC: Es el valor de referencia para la exposición de corta duración. La dosis de la exposición es la cantidad de sustancia que realmente entra en el cuerpo durante el periodo de exposición. La sustancia continúa estando presente en el cuerpo hasta que se metaboliza o se elimina. Aunque algunos químicos se metabolizan rápidamente, otros no y pueden excretarse inalterados o acumularse en los tejidos. Las sustancias tóxicas pueden entrar en el cuerpo a través de varias vías: cutáneo/mucosa, inhalatoria y digestiva. No todas las sustancias pueden entrar en el cuerpo a través de todas las vías, sin embargo a veces una sustancia química puede entrar a través de más de una de ellas. Las propiedades físicas y químicas de un agente químico también influyen en los efectos de los mismos sobre el organismo. Como resultado de las exposiciones múltiples que existen en el ambiente del hospital pueden ocurrir posibles interacciones. Así, interacciones con agentes físicos, el uso de tabaco, alcohol, o drogas, o el estado fisiológico o psicológico del trabajador. Antes de considerar que unos determinados efectos derivan de una determinada exposición es indispensable considerar otras posibles exposiciones o factores que podrían influir en los resultados. El RD 374/2001, sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo, y el RD 665/1997 sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, establecen la obligatoriedad de la prevención y reducción de la exposición mediante la aplicación de medidas generales y específicas, así como de la vigilancia de la salud y de la formación e información a los trabajadores. De las numerosas sustancias que se utilizan en los hospitales y cuyos efectos nocivos para la salud son conocidos, merecen especial atención: los citostáticos, los gases anestésicos y el óxido de etileno. CITOSTÁTICOS Los compuestos citostáticos son fármacos que por su mecanismo de acción, inhibición del crecimiento de las células, se utilizan de forma preferente para el tratamiento de diversas formas de cáncer. La citotoxicidad no es específica para las células tumorales, sino que afecta a todas las células del organismo, particularmente a órganos y tejidos con alta capacidad de proliferación (piel, mucosas, hematopoyético, gónadas, etc) con posibles consecuencias para la persona expuesta, su descendencia o ambos. Según su mecanismo de acción se clasifican en: ü Agentes alquilantes ü Antimetabolitos ü Alcaloides vegetales ü Antibióticos citostáticos ü Derivados de Camptotecina ü Derivados de Texano ü Agentes varios Las vías potenciales de exposición de los manipuladores son: inhalatoria (principal vía de contaminación en el personal sanitario), cutánea (salpicaduras, vertidos de la conexión..) y digestiva (lavado incompleto de manos, incumplimiento de las prohibiciones de no fumar, comer o beber...). En cuanto al personal potencialmente expuesto es todo aquel que interviene en los procesos de recepción, almacenamiento, y conservación, preparación, transporte, administración y eliminación de residuos. EFECTOS SOBRE LA SALUD El potencial teratogénico, carcinogé nico y mutagénico de los citostáticos está perfectamente establecido para los enfermos expuestos a dosis terapeúticas de estos medicamentos y para los animales. Sin embargo el riesgo para la salud de los trabajadores expuestos no lo está, no conociéndose a ciencia cierta las consecuencias a largo plazo de la exposición continua y a dosis bajas. Además del riesgo genotóxico, otros efectos tóxicos han sido descritos en los enfermos bajo tratamiento con dosis terapéuticas, y constituyen un indicador del potencial riesgo para los trabajadores expuestos. Así se han descrito: ü Efectos locales asociados a exposiciones accidentales cutáneas o mucosas tales como: - Irritación de piel y mucosas (nasal). - Ulceración. - Manifestaciones alérgicas: Dermatitis de contacto, urticaria. - Fotosensibilidad. - Hiperpigmentación de piel y/o mucosas. - Alteraciones ungueales etc... ü Efectos sistémicos: - Hepatotoxicidad. - Nefrotoxicidad. - Reacciones de hipersensibilidad inmediata. - Alteraciones del sistema inmune y hematopoyético. - Alteraciones reproductivas: alteraciones de la menstruación, infertilidad. Cardiotoxicidad, neurotoxicidad. Sintomas generales: náuseas, mareos, caída del cabello, malestar general, cefaleas, aturdimiento.... No todos los fármacos citostáticos producen todos los efectos mencionados, sino que unos producen unos y otros producen otros, pudiendo algunos tener varios de ellos. RIESGO DE EXPOSICIÓN El riesgo de exposición depende de: la citotoxicidad "per se" de los medicamentos, la vía de entrada, las medidas de protección colectiva e individual adoptadas, la formación técnica del personal en el manejo de citostáticos, el tiempo e intensidad de la exposición, y las condiciones biológicas y patológicas del trabajador. La diversidad de sustancias con que debe entrar en contacto el trabajador y la ausencia de criterios higiénicos propuestos hacen inviable el propósito de evaluar mediante muestreos personales o ambientales, las situaciones higiénicas del personal expuesto. Por todo lo anteriormente expuesto, la manipulación de estos fármacos debe ser considerada potencialmente peligrosa y, ante la imposibilidad de sustitución por productos de menor riesgo, deben establecerse medidas específicas encaminadas a evitar la exposición. Con los actuales conocimientos, parece demostrado que el riesgo potencial para la salud de los trabajadores expuestos puede ser controlado eficazmente mediante combinación de acciones y controles característicos de la higiene industrial, formación de los trabajadores, procedimientos de trabajo, técnicas y prendas de protección personal y vigilancia médica específica. MEDIDAS PREVENTIVAS Protección Ambiental ü Aislar al agente en la medida de lo posible y evitar o reducir al mínimo cualquier escape al ambiente ,así: - El área de preparación será exclusiva, debidamente señalizada, protegida de corrientes de aire, de acceso limitado al personal autorizado, de fácil limpieza y donde deben seguirse las medidas propias de una zona donde se preparan productos estériles (limpieza máxima, ausencia de embalajes u otras fuentes de partículas). - La preparación se hará en cabinas de Seguridad Biológica Clase II Tipo B de flujo laminar vertical utilizada exclusivamente para citostáticos que serán sometidas periódicamente, de acuerdo con las indicaciones del fabricante y las normas legales, a controles por personal técnico conforme a los requerimientos señalados en los estándares: U.S: Federal Standard 209b, BS-5726, U.S: National Sanitation Foundation Standard 49, Australian Standard 2567,así como a procesos de desinfección y descontaminación. ü Formación y adiestramiento del personal en las técnicas generales de trabajo. Se ha comprobado que trabajando con material protector (cabinas, prendas de protección ) la absorción de citostáticos por el manipulador está relacionada con las técnicas de trabajo utilizadas. ü Eliminación de todo el material contaminado en contenedores especiales para residuos citotóxicos debidamente señalizados. ü Establecimiento de procedimientos y métodos de trabajo.. Protección personal ü Normas de higiene - Lavado a fondo de manos antes de la colocación de los guantes y después de quitarse los mismos. - PROHIBIDO comer, beber, masticar chicle, almacenar alimentos o fumar en el área de preparación de citostáticos. - Evitar tocarse la boca y los ojos. - NO UTILIZAR maquillaje en la cara, ojos, lápiz de labios, laca de uñas, laca en el pelo ni otros productos cosméticos. - PROHIBIDO salir con las prendas de protección personal fuera del recinto. ü Prendas de protección Guantes: - Se utilizarán guantes en la: preparación y administración de medicamentos citostáticos, manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos, manipulación de residuos, recogida de derrames, limpieza del local y de la cabina. - Ningún guante es completamente impermeable a todos los citostátic os. La permeabilidad depende del tipo de medicamento, tiempo de contacto y del grosor e integridad del guante. - Los guantes más adecuados son los de látex o nitrilo grueso (aproximadamente 0,45 mm en los dedos y 0,27 mm en la palma de la mano), estériles (preparación) y sin talco. Si se utilizan guantes de látex delgado (quirúrgicos) se debe utilizar doble guante siempre que no dificulte la técnica de manipulación. No se deben emplear guantes de cloruro de polivinilo puesto que son permeables a ciertos preparados. - Los guantes deberán cambiarse aproximadamente cada media hora cuando se trabaja continuamente con citostáticos (preparación), e inmediatamente cuando se contaminen, cuando se rompan y al finalizar la sesión de trabajo. - Cuando se utiliza un solo par de guantes se colocaran por encima de los puños de la bata. Si se utiliza doble guante, a la hora de ponérselos se pondrá primero un guante por debajo del puño de la bata y por encima de ésta el otro guante. Llegado el momento de retirarlos se hará, en orden inverso, según la posición en que los encontramos (guante-bata-guante). Bata: - Se usará en la: preparación y administración de medicamentos citostáticos, manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos, recogida de derrames, limpieza del local y limpieza de la cabina. - Fabricadas en materiales que no produzcan pelusa ni partículas de ninguna especie, de baja permeabilidad, desechables, con la parte delantera reforzada y cerrada, con abertura en la parte de detrás, mangas largas y puños elásticos ajustados. En caso de exposición se cambiará la bata inmediatamente. Gorro: - Se utilizará en el área de preparación de medicamentos citostáticos. Los gorros deberán poseer las mismas características de las batas. Mascarillas: - Mascarilla quirúrgica: § personal que trabaja en el área donde está situada la cabina.(Area de preparación de medicamentos estériles) y cuando se prevea salpicaduras en la manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos. - Mascarilla de protección respiratoria o respiradores clase FFP3 SL según la norma EN 149: § Limpieza de la cabina y recogida de derrames Gafas: - Se utilizarán en la: limpieza de la cabina, recogida de derrames y manipulación de excretas de pacientes tratados con citostáticos cuando se prevea la producción de salpicaduras. Calzas o zuecos exclusivos de la zona: Se utilizarán en el área de preparación de medicamentos citostáticos. . ACTUACIONES ANTE EMERGENCIAS Dado el alto grado de destreza del personal que manipula citostáticos no es frecuente que se produzcan accidentes y derrames de estos productos. A pesar de este bajo riesgo, todo el personal que interviene en la manipulación (almacenamiento, preparación, transporte, administración, eliminación de residuos) debe conocer como actuar ante una contaminación accidental y en caso de derrame, y los procedimientos escritos de actuación deben encontrarse a mano en los lugares donde se manipulen estos fármacos. A. Actuación ante exposiciones accidentales En toda área de manipulación de citostáticos se debe contar con un equipo de emergencia compuesto por: - 500 ml de cloruro sódico estéril al 0,9 % - fuente lavaojos - Jabón líquido ü Si lo contaminado son los guantes o la ropa, sin llegar a afectar a la piel, se cambiará inmediatamente y se procederá al lavado de la zona afectada. ü En caso de contacto directo con la piel: - se lavará inmediatamente y de forma minuciosa con agua y jabón el área afectada durante 10 minutos como mínimo. Si el área afectada está lacerada o irritada consultar con el dermatólogo. - Si se prod uce un corte con aguja o cristal se aclarará la zona con abundante agua templada, luego se limpiará con agua templada y jabón y se consultará con el dermatólogo. ü En caso de contacto con los ojos: - Se irrigará inmediatamente con abundante agua templada durante al menos 15 minutos; posteriormente, aplicar solución salina al 0,9% y consultar con oftalmólogo.. B. Actuación frente a derrames. ü El área deberá aislarse y señalizarse con el fin de evitar la dispersión de las sustancias vertidas, sobre todo si se trata de una zona de paso. ü El personal encargado de la limpieza se vestirá con el equipo de protección personal: Gafas antisalpicaduras, doble guante, bata desechable y mascarilla de protección respiratoria (FFP3 SL) ü Es muy importante evitar la formación de aerosoles, por lo que: - Los líquidos deberán recogerse con gasas absorbentes. - Los sólidos y polvo se recogerán con gasas húmedas. ü Si existen fragmentos de vidrio, se deberán recoger con una paleta y nunca con las manos. Colocar los restos de los envases y las gasas con que se ha recogido el medicamento en una caja de cartón e introducir en una bolsa de plástico. ü Lavar a continuación la superficie con suficiente agua desde las zonas menos contaminadas a las más contaminadas y secarla con trapos. El área afectada deberá lavarse posteriormente tres veces con una solución detergente seguida de agua limpia. ü Todo el material procedente de esta operación se eliminará como material contaminado en el contenedor de residuos citostáticos. En la última normativa de la OSHA sobre la manipulación de medicamentos peligrosos no se recomienda la neutralización química de derrames y/o residuos citostáticos. ELIMINACION DE RESIDUOS Se considera residuo citostático a los restos de estos medicamentos que quedan tras su preparación y administración, así como a todo el material utilizado durante la manipulación de los mismos. La acumulación de residuos citostáticos se ha de hacer tan pronto como sea posible y en el caso de residuos punzantes o cortantes ha de ser inmediata. Los residuos citostáticos se han de acumular separados de todos los otros residuos generados en el hospital, en envases exclusivos, nunca en las habitaciones de los enfermos ni otras zonas donde se realicen actividades de atención directa al paciente. El Decreto 141/1998, de 1 de Diciembre, de gestión, tratamiento y eliminación de residuos sanitarios y biocontaminados de la Comunidad de Extremadura, establece las características que deben reunir los contenedores (rígidos, de un solo uso, resistentes a la carga, perforación y rotura, con cierre hermético sin posibilidad de apertura una vez cerrados y debidamente identificados con el rótulo: "Material contaminado químicamente”. Citostáticos), así como las normas de traslado, almacenamiento, gestión interna y externa y eliminación. El personal encargado de la recogida de residuos debe utilizar guantes industriales y ropa exclusiva para el trabajo. VIGILANCIA DE LA SALUD En la actualidad no hay método específico que relacione exactamente el grado de exposición a medicamentos citostáticos y sus consecuencias para la salud. Sin embargo el riesgo exige un control médico cuyo objetivo es por una parte, detectar trabajadores con mayor sensibilidad al riesgo mediante, y por otra, detectar precozmente los efectos biológicos produc idos por la exposición con el fin de evitar que el daño producido sea irreversible, mediante la realización de: la evaluación inicial, evaluaciones periódicas, evaluación tras periodos prolongados de inactividad laboral, evaluación tras exposiciones accide ntales y evaluación al finalizar el trabajo con estos productos (jubilación, cambio de puesto). Los reconocimientos en general deben comprender: - - Historia laboral: Exposiciones anteriores y características de la exposición actual. Historia clínica: Antecedentes personales (patologías previas, tratamientos previos con quimioterapia o radioterapia, alergias a citostáticos, abortos, alteraciones fetales y malformaciones, infertilidad, pruebas radiológicas recientes); Antecedentes familiares (historia reproductiva, neoplasias, patología hepática); Hábitos tóxicos (tabaco u otras drogas); hábitos de exposición solar. Exploración física: Especial atención a piel y mucosas, sistema linfático y sistema nervioso Pruebas complementarias: Hemograma completo, Bioquimica con PFH y PFR, Orina completa con sedimento. Espirometría si se manipulan citostáticos que afecten la función pulmonar. Criterios de Aptitud: No Apto temporal: embarazadas y madres lactantes. No Apto permanente: - Alergia a agentes citostáticos - Personal que previamente haya recibido tratamiento con citostáticos o inmunosupresores. - Mujeres con historia de abortos. - Personas que trabajen con radiaciones ionizantes (el personal que trabaja habitualmente con citostáticos no debe ser expuesto a niveles de radiacio nes ionizantes que superen los 15 mSv por año) - Personal en el que se sospeche daño genético, y aquel cuyos parámetros biológicos les descarten para este tipo de trabajo, serán valorados según criterio médico. OXIDO DE ETILENO La utilización del óxido de etileno (OE) en centros sanitarios ha quedado prácticamente reducida al área de esterilización en la que se tratan con este gas esterilizante los materiales que no resisten el vapor. Su uso está muy extendido debido a su eficacia de acción, buen coeficiente de difusión y posibilidad de trabajar a bajas temperaturas, aunque también es cierto que tiene algunos inconvenientes tales como lentitud del proceso de esterilización, la retención en distintos materiales y su toxicidad. La tesis más aceptada sobre su mecanismo de acción es que se trata de una acción alquilante sobre el ADN, ARN, prótidos y lípidos, con la consiguiente interrupción del metabolismo celular y muerte de la célula. La exposición se efectúa por contacto cutáneo y/o mucoso y por inhalación (vías principales) y por ingestión. Se considera personal expuesto a los profesionales que trabajan en las centrales de esterilización donde están ubicados los autoclaves de OE y los almacenes de material esterilizado, quedando también incluidos en este colectivo el personal de limpieza y de mantenimiento que realizan operaciones cotidianas o esporádicas en estas instalaciones. Según el Real Decreto 363 /1995 sobre notificación de sustancias nuevas y clasificación, envasado y etiquetado de sustancias peligrosas el OE está clasificado como tóxico (T) y extremadamente inflamable (F+ ) y tiene asignadas las frases de riesgo: (R11 ) extremadamente inflamable, (R36) irrita los ojos, (R38 ) la piel y (R37 ) vías respiratorias, (R45) puede causar cáncer y (R46 ) puede causar alteraciones genéticas hereditarias. Debido principalmente a la toxicidad que presenta, su uso es muy cuestionado habiéndose propuesto algunos sistemas alternativos como el plasma gas o el ácido peracético, aunq ue no puedan considerarse sustitutos al 100% del óxido de etileno. EFECTOS SOBRE LA SALUD ü Intoxicación aguda: - Efectos locales: Lesiones imitativas, quemaduras y alergias cutáneas; conjuntivitis, irritación nasal y faríngea; quemaduras corneales y cataratas. - Efectos generales: Alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas); respiratorias (disnea, cianosis, edema pulmonar); neurológicas (cefaleas, somnolencia, incoordinación, convulsiones); electrocardiográficas, hematológicas y anafilácticas. Los síntomas aparecen después de un período de latencia de algunas horas, no habiendo señales de alarma durante la exposición. Además, el nivel olfativo es de alrededor de 700 ppm, lo que no permite utilizar esta propiedad como mecanismo de alerta. ü Intoxicación crónica: - Alteraciones neurológicas (polineuritis, encefalopatía) y neurovegetativas. - Abortos y partos prematuros. - Cáncer (C 2 en el documento del INSHT. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo) sobre límite de exposición profesional a agentes químicos en España) - Efectos mutagénicos (M2 en el documento del INSHT) RIESGO DE EXPOSICIÓN Las concentraciones de OE determinadas en diferentes unidades de esterilización van desde valores inferiores a 0,1 ppm hasta 80 ppm, dependiendo del tipo de instalación, del proceso de esterilización y del protocolo de trabajo establecido. Actualmente, en los casos más desfavorables, descartando accidentes, raramente se determinan concentraciones superiores a 5 ppm. La exposición de los trabajadores a OE puede tener lugar principalmente durante las siguientes operaciones o situaciones: - Al sacar la carga una vez finalizado el ciclo, especialmente si ésta no ha sido previamente aireada. - En la zona del almacenamiento del material esterilizado por la desorción de OE residual del material esterilizado. - En la conexión, abertura y manipulación de los botellas de gas. - Posibles situaciones de emergencia o accidente que pueda ocurrir. Debido a la actividad mutágena y carcinógena del OE sus valores límite ambientales han sufrido a lo largo de los años un progresivo descenso. El valor TLV-TWA (concentración promedio permitida para 8 horas/día y 40 horas semanales) adoptado por la American Conference of Governmental Industrial Hygienists de Estados Unidos (ACGIH) para 1997 es de 1 ppm y con las siglas A2 que indica que es una sustancia sospechosa de ser cancerígena para los humanos. La Occupational Safety and Health Administration, (OSHA) tiene asignado como valor límite 1 ppm y a partir de una exposición de 0,5 ppm exige un control ambiental, crear un área restringida, control médico y formación del personal que trabaja en la zona. Desde 1988 existe un valor STEL (para cortos periodos de exposición) de 5 ppm durante 15 min. El National Institute for Occupational Safety and Health, (NIOSH) recomienda un nivel de exposición < 0,2 ppm con exposiciones máximas de hasta 5 ppm durante tiempos inferiores a 10 minutos, por día de trabajo. En España se admiten los valores recomendados por el INSHT en el que se valoran los VLA-ED (Valor límite Ambiental- Exposición diaria) y que para el Oxido de Etileno es de 1ppm o 1,8 mg/m3 . El OE no dispone de VLA-EC por lo que los valores límites para cortos periodos de exposición será el considerado como límite de desviación (LD) de tal manera que no debe superar la concentración de 3ppm durante más de 30 minutos en una jornada de trabajo y bajo ninguna circunstancia 5 ppm. Mantener la exposición por debajo de un valor máximo determinado no permite evitar completamente el riesgo, aunque si puede limitarlo, por ello, el Real Decreto 665/1997, relativo a la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, aplicable en consecuencia al OE, establece las disposiciones específicas mínimas e indica que el nivel de exposición de los trabajadores se reduzca a un valor tan bajo como sea técnicamente posible. El método aceptado por el INSHT para la detección y medición de OE en el ambiente laboral se basa en la determinación ambiental mediante muestreadores pasivos por la difusión y cromatografía de gases (MTA/MA-022/A91), que permite detectar el OE en un intervalo de concentración de 2 µg a 3200µg. La toxicidad del producto obliga al desarrollo de medidas preventivas encaminadas a disminuir al máximo la exposición. Su utilización casi exclusiva en el área de esterilización ha permitido un enfoque específico de la prevención , mediante la aplicación de medidas encaminadas a reducir la cantidad de OE ambiental mediante la incorporación de medidas de seguridad en las autoclaves, así como el desarrollo e implantación de procedimientos de trabajo MEDIDAS PREVENTIVAS Las acciones preventivas para reducir al máximo la exposición a Oxido de Etileno se pueden resumir en las siguientes: Protección ambiental ü Reducción de su empleo al mínimo indispensable Sólo se esterilizarán con óxido de etileno aquellos materiales que no se puedan esterilizar co n el auto clave de vapor. Siempre que sea posible, debe sustituirse la esterilización con óxido de etileno por procedimientos de esterilización alternativos menos tóxicos. ü Aislar al agente en la medida de lo posible y evitar o reducir al mínimo cualquier escape al ambiente ,así: - Se ubicarán todos los esterilizadores de óxido de etileno en la central de esterilización. La unidad de esterilización será una zona de paso restringido, debidamente señalizada. - Los autoclaves estarán aislados físicamente del área habitual de trabajo. La puerta de la zona donde estén ubicados los autoclaves debe permanecer cerrada. - El recinto donde se ubican los autoclaves estará dotado de un sistema de extracción continua de aire (mínimo 8-10 renovaciones /hora) que proporcione una depresión con respecto a las zonas de trabajo adyacentes. El sistema de ventilación debe funcionar correctamente para comprobar lo cual deben realizarse los controles adecuados. - Los autoclaves dispondrán un sistema de extracción localizada situada en la parte superior de los mismos, para la extracción del gas residual. - Los equipos trabajarán a presión negativa, tendrán una sola puerta e incluirán la aireación del material. - EL OE se suministrará en cartuchos de una sola dosis utilizándose siempre en circuito cerrado. - Se respetará el período de aireación del material, que será como mínimo de 12 horas - Los cartuchos vacíos se introducirán en el aireador o se les añadirá agua para eliminar el óxido de etileno residual que pueda quedar. Una vez tratado, el cartuc ho se eliminará como residuo urbano. - Es indicado disponer de una alarma sonora y visual que se active en caso de fuga o nivel de contaminación elevado. ü Formación y adiestramiento del personal en las técnicas generales de trabajo ü Establecimiento de procedimientos y métodos de trabajo ü Otras medidas: No se almacenarán más de seis cartuchos, ya que es un gas muy inflamable, sin tomar las debidas precauciones. Es recomendable ubicarlos en un lugar seguro, alejados de focos de ignición y de calor y, preferiblemente, en un armario para inflamables. Protección personal ü Normas de higiene - Prohibición de comer, beber y fumar en toda el área de trabajo. - Las intervenciones del personal de mantenimiento y limpieza se deberán hacer en condiciones de mínimo riesgo (máquinas paradas, días libres) y siempre después de haberles informado y dándoles los equipos de protección personal adecuados. ü Prendas de protección Los equipos de protección individual deben llevar la etiqueta CE y el folleto del fabricante debe especificar su adecuación para la protección frente al OE. - Batas de protección de uso exclusivo para entrar en la zona del OE . Guantes, mascarilla, gorro y gafas para abrir el autoclave. - - Guantes y mascarillas siempre que se sospeche un funcionamiento incorrecto del proceso de esterilización debido al cartucho, por ejemplo, y tenga que manipularse el mismo una vez este conectado. Mascarilla específica, gorro, guantes y gafas para el paso del material del autoclave a la cabina de aireación, (si no dispone de aireación automática). ACTUACIONES ANTE EMERGENCIAS ü En caso de fuga: evacuar al personal. ü En caso de incendio: se debe utilizar agua de niebla, anhídrido carbónico, polvo químico seco, espumas especiales aplicadas según las indicaciones de los fabricantes, debiendo evitar el chorro de agua. El personal que intervenga en la extinción debe estar equipado con equipos de respiración autónomos. ü En caso de intoxicación accidental: - Si inhalación masiva retirar al sujeto de la zona contaminada. Mantenerlo en decúbito lateral y, si es necesario, realizar una asistencia respiratoria - En caso de exposición ocular, lavar inmediatamente con agua durante al menos 10 minutos - En caso de contaminación cutánea, se lavará la zona con agua tras haber retirado la ropa. - En el caso de ingestió n, si el sujeto está consciente proporcionar agua abundante y provocar el vómito. Si la sobre exposición ha causado un daño grave se procederá a la hospitalización y observación del paciente con el fin de vigilar o prevenir un posible edema pulmonar VIGILANCIA DE LA SALUD En aplicación del RD 665/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo se realizarán: una evaluación inicial, evaluaciones periódicas, evaluación tras periodos prolongados de inactividad laboral, evaluación tras exposiciones accidentales y evaluación al finalizar el trabajo con estos productos (jubilación, cambio de puesto). Los reconocimientos en general deben comprender: - Historia laboral: a Historia de exposición: Sustancias químicas y/o potencialmente cancerígenas, tiempo de exposición, exposiciones accidentales, cambios de trabajo por motivos de salud, etc. b Exposición actual: exposición simultánea a otros agentes, tiempo de exposición, rotación o no en las tareas de máxima exposición, sobreexposición, medidas de protección utilizadas. - Historia clínica: a Antecedentes familiares (alteraciones congénitas, tumores, diabetes) b Antecedentes personales: Alteraciones relacionadas con la descendencia (abortos, infertilidad, alteraciones congénitas), enfermedad respiratoria, neurológica, ocular, dermatitis, alergia, asma, alteraciones gastrointestinales, anemias, hábito tabáquico, tratamientos previos o actuales (citotóxicos, radioterapia) c - Exploración física: Centrada en los posibles efectos de una exposición aguda o crónica. Especial atención a alteraciones oculares, piel, aparato respiratorio, Sistema neurológico, aparato digestivo. Pruebas complementarias: Hemograma completo, Bioquímica con PFH y PFR, Orina con sedimento. Criterios de aptitud No apto: Trabajador con historia tumoral actual o previa; historia de asma o dermatitis atópica valorada por un especialista, historia de malformaciones. No apto temporal: Embarazadas y lactantes GASES ANESTESICOS Los agentes anestésicos inhalatorios (AAI) son sustancias volátiles empleadas en algunos procedimientos quirúrgicos para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado de vigilia. Aunque en la actualidad se utiliza un número restringido de AAI, se consideran como tales los que se presentan en el siguiente cuadro, modificado de Ginesta y Gestal. Anestésicos líquidos volátiles ETERES ETERES SIMPLES Eter Eter dietílico Eter etílico Oxido de etilo ETERES FLUORADOS Metoxiflurano (Pentrane) Isoflurano (Forane) Desflurano Sevoflurano Enflurano (Ethrane) Gases anéstésicos HIDROCARBUROS INORGÁNICOS ORGANICOS HALOGENADOS ALICICLICOS SIMPLES FLUORADOS Protóxido de Ciclopropano Nitrógeno Trimetileno Cloroformo Halotano Cloruro de (Fluothane) Etilo (cloroetano) Tricloro Etileno (Trilene) Los AAI más empleados en la actualidad son: óxido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos permite que las concentraciones utilizadas sean progresivamente más bajas. Los mecanismos generales de toxicidad que pueden estar implicados en la lesión tisular por AAI son: ü La acumulación intracelular de metabolitos en cantidades tóxicas. ü Formación de haptenos que pueden iniciar reacciones de hipersensibilidad o reacciones inmunitarias ü Producción de intermediarios reactivos durante el metabolismo de los AAI. La vía inhalatoria es la única relevante como modo de entrada al organismo. La mayoría de los AAI sufren una degradación biológica al menos parcial y sus metabolitos son eliminados por otras vías, además de la respiratoria. La fracción metabolizada varía entre el 4 y el 21% del total inhalada. Los lugares de trabajo en los que es probable la exposición a AAI en un hospital son: ü Quirófanos ü Salas de reanimación ü Salas de partos ü Salas de exploraciones en las que se aplica anestesia general. ü Salas de cirugía dental Debido a que en la práctica no es posible fijar un nivel o dosis de exposición, se considera personal expuesto en los hospitales: ü Médicos anestesistas ü Médicos cirujanos ü Enfermeras y Auxiliares de enfermería de quirófano ü Personal sanitario que trabaja en salas de reanimación ü Personal sanitario que trabaja en salas de partos donde se utiliza anestesia general ü Personal sanitario de salas de exploración donde se trabaja con anestesia general (endoscopias, determinadas exploraciones radiológicas) ü Odontólogos y estomatólogos ü Personal sanitario auxiliar de cirugía odontológica. EFECTOS SOBRE LA SALUD Pese a todos los estudios, hasta la fecha no se han obtenido pruebas concluyentes de que la exposición profesional a los AAI en uso produzca alteraciones de la salud. Exposiciones agudas: ü Agentes fluorados (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano) - Inhalació n: confusión, vértigo, naúsea, somnolencia. - Contacto con la piel y mucosas: sequedad, enrojecimiento. - Contacto con los ojos: enrojecimiento. ü Oxido nitroso: - Inhalación: excitación, vértigo, somnolencia e incoordinación. A concentraciones del 50% o mayores producen anestesia. Altas concentraciones pueden causar asfixia y muerte por falta de oxigeno. - Contacto con la piel y/o los ojos: el gas frío o el óxido nitroso liquido puede causar congelación grave. - Ingestión: vía de exposición rara que puede producir una grave congelación labial y bucal al contacto con el líquido. Exposiciones crónicas: ü Efectos demostrados en humanos: - El óxido nitroso produce una disminución de la síntesis de timidina lo que conduce a una hematopoyesis megaloblástica y a anomalías neuropsíquicas secundarias. - Hepatotoxicidad fundamentalmente asociada al halotano y en casos aislados al enflurano. - Nefrotoxicidad. Todos los agentes flurados son potencialmente nefrotóxicos, salvo el halotano, no habiéndose encontrado efectos renales tampoco en el sevoflurano. - Infertilidad. En profesionales expuestas a altas concentraciones de óxido nitroso. ü Efectos en experimentación animal: - - Aplasia medular y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Se necesitan dosis muy superiores a las anestésicas y exposición continuada de óxido nitroso. Alteración inmunitaria (depresión de la leucopoyesis) en exposiciones a concentraciones no anestésicas de enflurano. Oligospermia y supresión de la ovulación en animales expuestos a óxido nitroso. Teratógenos (halotano, enflurano, isoflurano) para roedores a concentraciones anestésicas durante muchas horas y varios días durante la gestación. Déficit conductales en algunos roedores. RIESGO DE EXPOSICION En la actualidad se desconocen los niveles de concentració n ambiental de AAI a partir de los que se producen efectos tóxicos en el hombre, lo que supone un problema para el control de la exposición. En general se admiten como valores de referencia los valores propuestos por el NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Healh) como concentraciones máximas admisibles en el ambiente del lugar de trabajo 2 ppm para el halotano si se usa solo y 0,5 ppm si se utiliza en combinación con el óxido nitroso. Una TLV-TW de 25 ppm para el óxido nitroso. La ACGIH (Ame rican Conference of Governmental Industrial Hygienists) admite 50 ppm. Estas concentraciones no están aceptadas de manera unánime. Por lo tanto, deben utilizarse como guía necesaria en el control de riesgos para la salud pero no como límite claro entre concentraciones seguras y peligrosas. En España se admiten los valores recomendados desde 1999, por el INSHT, en el que se valoran los VLA-ED (Valor límite Ambiental-Exposición diaria). VLA-ED HALOTANO ENFLUORANO ISOFLUORANO OXIDO NITROSO ppm-mg/m3 50 - 410 75 – 575 50 – 383 50 – 92 Pese a no existir pruebas concluyentes de que la exposición profesional a los AAI en uso produzca alteraciones de la salud, un hecho cierto es que los AAI no son compuestos químicos carentes de un riesgo tóxico. Por esta razón se deben tomar medidas de prevención de la exposición y medidas de vigilancia de la salud. MEDIDAS PREVENTIVAS Higiene ambiental ü Reducción de la emisión de gases anestésicos - Reducir en lo posible la utilización de AAI utilizando anestesia local o anestesia general intravenosa. - Conocimiento y aplicación de la técnica anestésica: utilización de flujos adecuados, adaptación perfecta de la mascarilla, evitar abrir el vaporizador antes de intubar o aplicar la mascarilla al paciente, administrar oxigeno al final de la intervención, antes de la extubación o retirada de la mascarilla, evitar el derramamiento de anestésicos volátiles. - Aplicación de un programa de detección de fugas. ü Favorecer la eliminación de los gases anestésicos residuales - Sistema de ventilación general con un mínimo de 15 renovaciones/hora con funcionamiento permanente. El sistema puede ser con recirculación o sin recirculación, este último tiene la ventaja de aportar una vía sencilla para la evacuación de los gases residuales. - Sistema de evacuación de gases (scavening) en el mismo foco de emisión mediante aspiración al vacío. ü Programa de mantenimiento - Revisiones periódicas de los aparatos de anestesia: búsqueda de fugas, sustitución de filtros y comprobación de los sistemas de eliminación - Controles ambientales. VIGILANCIA DE LA SALUD Como mínimo a los trabajadores expuestos a AAI se les realizará una evaluación inicial y evaluaciones periódicas, orientadas a la valoración de su estado de salud y su aptitud para el trabajo desarrollado así como a la detección precoz de posibles alteraciones relacionadas con la exposición a dichos agentes. Los reconocimientos en general deben comprender: - Historia laboral: a Historia de exposición: Años de exposición, sustancias, otras exposiciones relevantes. b Exposición actual: exposición simultánea a otros agentes con posible toxicidad, AAI a los que está expuesto, estimación de la exposición etc.. - Historia clínica: a Antecedentes personales y familiares (enfermedad hepática o renal, problemas de fertilidad o en la reproducción, problemas que puedan producir déficit de vitamina B12 o ácido fólico) b Anamnesis: Síntomas neurológicos, trastornos en la visión, síntomas hepáticos o renales, infertilidad o esterilidad, abortos, malformaciones c Exploración física: General por sistemas y aparatos guiada por los síntomas recogidos en la anamnesis - Pruebas complementarias: Orientados por los resultados de la anamnesis y la exploración clínica. Como mínimo se evaluarán: Ecograma completo, Bioquímica con PFH y PFR, y en trabajadores susceptibles de presentar una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico se valorará la conveniencia de determinar sus niveles séricos. No se recomienda la monitorización biológica de forma sistemática. Los indicadores biológicos reflejan, en cualquier caso, exposición reciente o muy reciente y no pueden proporcionar información sobre exposiciones pasadas. Criterios de Aptitud No hay datos en la actualidad para considerar a ningún trabajador como no apto permanente. Se podría consid era no apto temporal a aquellos trabajadores con déficit de vitamina B12 o de ácido fólico en la determinación analítica, hasta que normalicen sus parámetros, aunque requiere valoración individualizada. INFORMACION Y FORMACION GENERAL DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A SUSTANCIAS QUÍMICAS Y/O CANCERIGENAS El trabajador debe recibir una formación suficiente y adecuada e información precisa en particular en forma de instrucciones, en relación con: - Los riesgos potenciales para la salud. - Las precauciones que deberán tomar para prevenir la exposición. - Las disposiciones en materia de higiene personal. - La utilización y empleo de equipos y ropa de protección. - Las medidas a adoptar en caso de accidente o incidente y para la prevención de incidentes. La formación debe actualizarse periódicamente adaptándose a la evolución de los conocimientos respecto a los riesgos y repetirse periódicamente si fuera necesario. LEGISLACIÓN APLICABLE • • • • • • • • Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero por el que se aprueba el reglamento de los Servicios de Prevención. Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la Protección de los Trabajadores contra los Riesgos relacionados con la Exposición a Agentes Cancerígenos durante el trabajo. Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la Protección de la Salud y Seguridad de los Trabajadores contra los Riesgos relacionados con los Agentes Químicos durante el trabajo. Real Decreto 363/1995, de 10 de marzo, sobre Clasificación, Envasado y Etiquetado de Sustancias y Preparados Peligrosos y sus Ordenes modificatorias. Real Decreto 700/1998, de 24 de abril, por el que se modifica el RD 363/1995 de 10 de marzo. Real Decreto 507/2001, de 11 de mayo, por el que se modifica el Real Decreto 363/1995. DECRETO 141/1998, de 1 de diciembre, por el que se dictan normas de gestión, tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios y biocontaminados. (DOE nº 141 10 de diciembre de 1998). BIBLIOGRAFÍA • • • • • Guidelines for protecting the Safety and Health of Health Care Workers (NIOSH) Septiembre 1988. Documento sobre límite de exposición profesional para agentes químicos en España del INSHT. OSHA Technical Manual, Section V, Chapter 2. Controlling Occupational Exposure to Hazardous Drugs. 1996 SEFH. Sociedad de Farmacéuticos Hospitalarios. “El paciente oncohematológico y su tratamiento”Módulos de actualización multidisciplinar. Preparación y administración de citostáticos. B.Escribano Romero. Mª Norberta Sánchez Fresneda. ASHP American Society of Hospital Pharmacists. Technical assistance bulletin on handling cytotoxic and hazardous drugs. Pharm Weekbl Sci 1990; 12: 228-35 • • • • • • • • • • • Álvarez Maeztu, E.Protocolo sanitario de vigilancia médica de los trabajadores expuestos a citostáticos en Eguileor Gurtubai I. Salu laboral: Protocolos sanitarios específicos de vigilancia médica de los trabajadores (IV. Servicio central de publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 1993; 149-183. Calbo Torrecilla F, Bautista Navajas JM, Deoña Compán S. Capítulo 20 Citostáticos del libro Riesgos del trabajo del personal sanitario. Gestal Otero JJ, 2ª edición. Mac Graw-Hill Interamericana de España, 1993. Comité de Salud Laboral Insalud Madrid. Recomendaciones para la manipulación de citostáticos (1995) Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. “Manejo de Productos Citostáticos” 1995. NTP del INSHT. nº 157. Exposición laboral a Oxido de Etileno.nº 206.Oxido de Etileno: exposición y efectos. nº 286. Oxido de Etileno: exposición laboral y nº 470. Oxido de Etileno: prevención de la exposición en hospitales. Occupational Safety and Health Guideline for Ethilene Oxide Potential Human Carcinogen. U.S Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control National Institute for Occupational Safety and Health. 1988. Protocolo de Vigilancia Médica Especifica de los trabajadores expuestos a Oxido de Etileno. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Dirección Xeral de Saudade Publica. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especifica. Agentes Anestésicos Inhalato rios. Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial del Sistema nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Anesthetic gases: Guidelines for Workplace Exposure. OSHA July 20, 1999. Revised May 18, 2000. Jc Colavolpe. C.Breton. N Godfroy-Francois. “Pollution des blocs operatoires par les gaz et vapeurs anesthésiques. Anesthesie-Reanimation. NTP del INSHT nº 141. Exposición laboral a gases anestésicos.