FORMATO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE LOS ANIMALES DE LABORATORIO Ver Guía de llenado de Solicitud de Autorización I. GENERALIDADES 1. Título del Protocolo 2. Nombre del Investigador Principal 3. Departamento/Servicio 4. Nombre de la Persona de Contacto II. PERSONAL INVOLUCRADO EN EL CUIDADO Y MANEJO DE LOS ANIMALES DE LABORATORIO NOMBRE Elija un elemento. Elija un elemento. ¿Usted ya asistió a algún curso de la NOM-062-ZOO-1999? Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. RESPONSABILIDAD CARGO EN LA INSTITUCIÓN (Anexar constancia del curso de la NOM-062-ZOO-1999, o algún otro documento que avale el conocimiento de la NOM062-ZOO-1999) III. ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN 1. Propósito de la investigación Elija un elemento. 2. Justificación del uso y del número de animales (¿Porque es importante este trabajo? Escribir una breve justificación del tema de estudio y si el modelo animal seleccionado y la cantidad, es la adecuada. Se puede citar una referencia en donde se empleé el modelo de interés. Utilizar un lenguaje coloquial evitando el uso de términos técnicos.) 3. Parámetros a evaluar (Escribir una breve descripción de los parámetros [ej. peso, temperatura, presión arterial, dolor, etc.] que serán evaluados en los animales) Formato de autorización para el uso de los animales de laboratorio 4. Biomodelo (Especificar la información que se solicita en la siguiente tabla) Especie/cepa(s) Cantidad Total Sexo Peso/Edad No. de grupos experimentales: No. de animales por grupo: 5. ¿Dónde se realizará el alojamiento de los animales? Elija un elemento. 6. Condiciones de alojamiento (Incluir las condiciones de alojamiento a las que se someta a los animales incluyendo: operación dentro del bioterio, cuidado y observación de los animales, limpieza, infraestructura, material para encierro primario, alimento, encamado, manejo de desechos, y cualquier situación relacionada) 7. Especifique los procedimientos experimentales a realizar con los animales de laboratorio (Copiar y pegar cuantas veces sea necesario) Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. 8. Describa los procedimientos experimentales que se realizarán (Incluyendo sujeción, vías de administración o toma de muestra, frecuencia, número de veces de muestreo, volumen de aplicación y volumen de toma de muestra, etc.) Formato de autorización para el uso de los animales de laboratorio 9. Categoría del dolor (Seleccionar una categoría de acuerdo a la NOM-062-ZOO-1999, apéndice A) Elija un elemento. 10. Analgesia y anestesia (Especificar la información que se solicita en la siguiente tabla) Nombre de medicamento o sustancia Agente Dosis (mg/kg) Vía de Administración Frecuencia Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. 11. Vigilancia de la anestesia (Describir brevemente los indicadores utilizados para conocer si el resultado de la anestesia es el adecuado. NOM-062-ZOO-1999, apéndice C) 12. Supervisión y manejo de dolor (Describir brevemente los indicadores de presencia de dolor en los animales durante los procedimientos y los cuidados previos y posteriores a los mismos) 13. Método de eutanasia (Seleccionar un método de eutanasia) Elija un elemento. 14. Describa brevemente los métodos de eutanasia que se emplearán, así como los métodos de verificación de la muerte de los animales. (Justificar porque el método seleccionado sería el adecuado para la especie a utilizar) 15. Disposición de los cadáveres. (Describir el manejo y disposición de los cadáveres de los animales de laboratorio) Formato de autorización para el uso de los animales de laboratorio DECLARACIÓN COMO INVESTIGADOR PRINCIPAL He leído y llenado este formato con veracidad y me comprometo a cumplir y conducir mi estudio de investigación de acuerdo a los principios éticos establecidos en la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre el uso de animales de investigación. De igual forma, me comprometo a capacitar al personal a mi cargo y velar por el respeto de estos principios, así como supervisar y dar seguimiento a todo lo que se encuentra establecido en la NOM-062-ZOO-1999. NOMBRE DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL FIRMA FECHA Haga clic aquí para escribir una fecha. Formato de autorización para el uso de los animales de laboratorio