MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO

Universidad Mayor
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, DISTRIBUCIÓN Y ASOCIACIONES
DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL SERVICIO DE SALUD
METROPOLITANO SUR ORIENTE: ESTUDIO DESCRIPTIVO Y ANALÍTICO
(ENERO DE 2010 A JULIO DE 2012).
Trabajo de Tesis para postular al grado de Magíster
MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO
DIRECTOR de TESIS: Leandro Emilio Biagini Alarcón
CO-DIRECTOR DE TESIS: Viviana Sotomayor Proschle
Santiago, Chile
Diciembre de 2013
Dedicado a todos quienes apoyaron este gran desafío.
A mis padres que siempre esperaron acompañarme en este momento.
A mi hija, mi Niño y la Chonis.
2
Agradecimientos a todos quienes aportaron a la realización de este trabajo:
Equipo de Tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
A Mirla Torres por su gran aporte
3
ÍNDICE
CONTENIDO
PÁGINA
ÍNDICE…………………………………………………………………………………….. 4
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS……………………………………………………. 6
RESUMEN……………………………………………………………………………..... 10
INTRODUCCIÓN………………………………………………………..……………....11
OBJETIVOS .......................................................................................................... 13
JUSTIFICACIÓN DE ESTE ESTUDIO ................................................................... 13
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TBC ......................................................... 14
MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 15
DEFINICIÓN ...................................................................................................... 15
MANIFESTACIONES CLÍNICAS........................................................................ 15
DIAGNÓSTICO DE LA TBC ............................................................................... 16
EPIDEMIOLOGÍA............................................................................................... 17
FACTORES DE RIESGO DE TBC ..................................................................... 20
METODOLOGÍA ................................................................................................ 26
CONSIDERACIONES ÉTICAS..……………………………………………….………29
RESULTADOS ...................................................................................................... 30
1. CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES (SEGÚN PRESENTACIÓN DE
CASOS, EDAD, GÉNERO Y FACTORES DE RIESGO).................................... 30
1.A) SEGÚN PRESENTACIÓN DE NUEVOS CASOS……………………………31
1.B) SEGÚN EDADA Y GÉNERO……………………………………………..……34
1.C) SEGÚN GÉNERO Y FACTORES DE RIESGO………………………………37
2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ................................................................ 39
2.A). SEGÚN COMUNA DE RESIDENCIA PERTENECIENTE AL SSMSO ....... 40
2.B). SEGÚN LUGAR DE PESQUISA APS VERSUS SU/H ............................... 43
4
3. ASOCIACIÓN ENTRE VARIABLES USANDO LA PRUEBA CHI CUADRADO
………………….. ................................................................................................ 44
3.A) GÉNERO / FACTORES DE RIESGO ........................................................ 45
3.B) FACTORES DE RIESGO / DISTRIBUCIÓN POR LUGAR DE PESQUISA..48
3.C) GÉNERO / LUGAR DE PESQUISA ........................................................... 50
3.D) EDAD / LUGAR DE PESQUISA ................................................................. 51
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 53
CONCLUSIONES ................................................................................................. 66
RECOMENDACIONES Y COMENTARIOS…………………………………….…….69
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 70
5
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Casos incidentes de tuberculosis declarados por todas las causas en las
comunas del SSMSO años 2000 a 2010………………………………..…………….19
Gráfico 1. Casos incidentes de tuberculosis por todas las causas en las comunas
del SSMSO años 2000 a 2010………………………………..…………………….….20
Tabla 2. Distribución total de los casos incidentes de paciente con TBC pulmonar
del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012…………………………………….31
Gráfico 2. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO en el año 2010…………………….……………….………..…32
Gráfico 3. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO en el año 2011…………………….………………….……..…32
Gráfico 4. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO en el año 2012…………………….………………………...…33
Gráfico 5. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012……...…..…………..…33
Tabla 3. Distribución total de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
edad y género………………………………………………………………..…………..34
Gráfico 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
edad y género 2012………………………………………………..…………..……..…35
Tabla 4. Distribución anual de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
edad y género…………………………….…………………………………………..35-36
6
Tabla 5. Riesgo relativo para incidencia de TBC pulmonar entre géneros
(M/F)……………………………………………………………………………………….37
.
Tabla 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
género y factores de riesgo……………………..…………………………….………..37
Gráfico 7. Distribución de FR de pacientes del SSMSO diagnosticados con TBC
entre enero de 2010 y julio de 2012…………………………………………………...38
Tabla 7. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia………..39
Tabla 8. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en hombres y mujeres
declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y diciembre de
2011……………………………………………………………………………………….42
Gráfico 8. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas
del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012…………………………………..40
Gráfico 9. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la
población total y para hombres y mujeres………...…………………………………..41
Tabla 9. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas
del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, con tasa de incidencia respectiva
para 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres para estos
años……………………………………………………………………………………….42
Gráfico 10. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la
población total………………………………...……...…………………………………..43
Tabla 10. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus
SU/H……………………………………………………………………………………….43
7
Gráfico 11. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus
SU/H……………………………………………………………………………………….44
Tabla 11. Factores de riesgo de pacientes de TBC del SSMSO entre enero de
2010 y julio de 2012 (datos absolutos)….……………………………………………45
Gráfico 12. Frecuencia y porcentaje de factores de riesgo (agrupados) según
género de los pacientes con TBC...……………………………………………………45
Tabla 12. Test Chi cuadrado género / factores de riesgo……………………..……46
Tabla 13. Medidas simétricas: Género / FR……………...……………………..……46
Tabla 14. Factores de riesgo según género (excluyendo a los pacientes sin
FR……………………………………………………………………………….…………47
Tabla 15. Test Chi-cuadrado género / FR (excluye a los sin FR)…….……………47
Tabla 16. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus
factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo)……………………48
Gráfico 13. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus
factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo)……………………48
Tabla 17. Test chi cuadrado para asociación de distribución según lugar de
pesquisa versus factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de
riesgo)………………………………..……………………………………………………49
Tabla 18. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus
factores de riesgo (excluye a los pacientes sin factor de riesgo)………..…………49
8
Tabla 19. Test chi cuadrado FR / lugar de pesquisa (excluye a los pacientes sin
factor de riesgo)………………………………………...…..….…………………....…49
Tabla 20. Pacientes según género y lugar de pesquisa (APS o SU/H)………...…50
Gráfico 14. Pacientes según género y distribución según lugar de pesquisa (APS
o SU/H)…………………………………….…………………………………………...…50
Tabla 21. Test chi cuadrado género / lugar de pesquisa…..………………………51
Tabla 22. Distribución de pacientes según edad y lugar de pesquisa………….…52
Gráfico 15. Distribución de pacientes según edad y lugar de diagnóstico APS
versus SU/H………………………………………………………………………………52
Tabla 23. Test chi cuadrado edad / lugar de pesquisa…………………...……...…52
9
RESUMEN
La Tuberculosis (TBC) aún constituye una emergencia mundial. En Chile el
Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PCT) asegura
tratamiento y diagnóstico de casos (gratuito) a toda la población: la pesquisa se
debe realizar en los Centros de Atención Primaria de Salud (APS). El equipo
encargado de implementar el PCT en el Servicio de Salud Metropolitano Sur
Oriente (SSMSO) ha observado menos hallazgos de esta patología y ha
encontrado que varios de los casos se diagnostican en urgencias u hospitales
(SU/H) de la red. Se recopilaron datos de todos los pacientes con TBC pulmonar
pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012. Se caracterizó a
los nuevos casos, se determinó su distribución y se identificó asociaciones
estadísticas (chi cuadrado). El análisis arrojó 278 casos incidentes. La distribución
mensual fue heterogénea y sin patrón definido. El riesgo relativo es siempre mayor
para los varones. Se obtienen diferencias en la distribución comunal, según tasas.
Se demostró que la mayoría de las TBC fueron diagnosticados en SU/H. Se
determinó algunas asociaciones: Género y factores de riesgo: existe asociación,
FR/ lugar de pesquisa, género/lugar de pesquisa, edad/lugar de pesquisa, no hay
asociación. Hallazgos confirman necesidad de cambios en lugares donde se
hacen más diagnósticos de la enfermedad y analizar situaciones que inciden en el
rendimiento de la detección de casos. Entre las comunas del SSMSO hubo
marcadas diferencias en incidencia, lo que puede deberse a influencia de las
condiciones socioeconómicas y geográficas y al mejor o peor funcionamiento del
PCT. También se evidenció la necesidad de diversificar acciones dependiendo de
las características de cada comuna, ciudad y región del país. Si se busca eliminar
la TBC, se debe ampliar estudios que aporten información para establecer planes
de acción en la prevención y control de la patología.
10
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis pulmonar (TBC) persiste como un problema de salud pública
a nivel mundial y esto incluye a Chile. A fines del siglo pasado ocurrió un
resurgimiento de esta enfermedad en países desarrollados y en desarrollo, en
parte por la pandemia de SIDA, por el aumento de las poblaciones vulnerables y
de migraciones derivadas de guerras y hambrunas, pero, principalmente, por el
descuido en que cayeron los programas de control en la mayoría de los países.
Para afrontar este problema, los objetivos de desarrollo del milenio de la
Organización de Naciones Unidas (ONU) han establecido en sus metas para el
2015 reducir a la mitad la incidencia de la tuberculosis encontrada en 1990 (14,
38).
Actualmente la pesquisa de TBC en Chile se realiza principalmente en los
Centros de Atención Primaria de Salud (APS) según indicación del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT), encargado del tema (11, 12).
El PCT se basa en dos supuestos para su accionar en el diagnóstico de la
enfermedad:
1) La consulta espontánea de los pacientes con síntomas respiratorios a los
Servicios de Salud.
2) Que los médicos solicitarán 2 baciloscopías (BK) a los pacientes que tengan tos
productiva por más de 2 semanas. Así, la búsqueda de casos o pesquisa,
depende de la colaboración de los equipos de salud, especialmente del estamento
médico (33).
Tabilo y Peña en el año 2006, publican que la Norma del PCT de pedir 50 BK
por mil consultas de adultos en la APS probablemente no esté apuntando al área
donde se originan los nuevos enfermos, que parecen detectarse más
frecuentemente
entre
los
especialistas
broncopulmonares,
servicios
de
emergencia y médicos privados (33). Según lo observado, actualmente se estima
que se debería lograr la aplicación de 325 BK diagnósticas para encontrar un
nuevo caso positivo (esto en situación ideal en la Región Metropolitana).
El Equipo ocupado en implementar este programa en el Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), ha observado una disminución en el hallazgo
11
de esta patología y que varios de estos nuevos casos se diagnostican en
Unidades de hospitalizados y/o en Servicios de Urgencia (SU/H) de la red (con
acceso a radiología inmediata), lugares en los que no existe el protocolo de BK
diagnóstica preventiva sino sólo se realiza cuando existe una fuerte sospecha o
certeza de la enfermedad (esto confirmaría los dichos de Tabilo y Peña (23)).
Junto con esto, es conocido que un importante número de pacientes bacilíferos
pertenecen a algunos de los grupos que no concurren comúnmente a los Centros
de Salud a controles o chequeos regulares y serían los que tienen mayor riesgo de
contagio de enfermedades infecciosas: extranjeros, personas en situación de
calle, personas privadas de libertad, drogadictos, alcohólicos, VIH/SIDA,
asociación de dos o más de estas características o el conjunto de todas ellas,
sumando también que el mayor número de infectados son hombres con edades
que oscilan entre los 15 y los 44 años, grupos difíciles de monitorear en los
CESFAM por ser personas en plena etapa laboral (3, 7, 13, 16, 39). Todos estos
individuos mencionados, si bien no concurren a la APS, sí asisten a las Unidades
de Urgencia más cercanas a su trabajo o domicilio por cuadros agudos o son
llevados a ellos por conocidos o familiares por problemas de salud.
Si analizamos esta situación se podría pensar que la actual ejecución de
screening de TBC pulmonar realizado en APS ya no aporta por sí sola el 100% de
las incidencias del SSMSO, lo que me lleva a realizar la siguiente investigación
para generar aportes y sugerencias al respecto.
12
OBJETIVOS
Pregunta de investigación:
¿Es correcta la distribución de las pesquisas de
primoinfección de
tuberculosis pulmonar en el SSMSO?
La hipótesis es que la mayoría de los casos nuevos de TBC del Servicio Sur
Oriente son varones jóvenes que están siendo pesquisados principalmente en
Hospitales o Servicios de Urgencia de la red de salud y no en la Atención Primaria.
Objetivo General:
-
Caracterizar y definir distribución y asociaciones de la tuberculosis
pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
Objetivos Específicos:
-
Determinar los nuevos casos de TBC pulmonar de los Centros de APS del
SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012.
-
Determinar los nuevos casos de TBC pulmonar de los Servicios de
Urgencia y Centros asistenciales de mayor complejidad entre enero de
2010 y julio de 2012.
-
Caracterizar a los nuevos casos de TBC pulmonar del SSMSO (según
género, comuna de residencia, edad, factores de riesgo)
-
Identificar relación de asociación entre variables cualitativas determinadas.
Justificación de este estudio
Al buscar bibliografía sobre la distribución de las pesquisas de TBC en
atención primaria o servicio de urgencia/hospital no se encuentran estudios que
verifiquen o refuten que haya aumentado el tamizaje en estos lugares, lo que le
otorgaría a esta investigación un sentido de información inicial respecto al tema,
además de permitir confirmar la necesidad de gestionar e implementar un
protocolo regular de pesquisa de TBC tanto en APS como en Servicios de
Urgencia adosados a éstos y en las Unidades de Urgencia pertenecientes a
13
hospitales de diversas complejidades, proceso que debería realizarse pero que no
ocurre en la realidad. Todo esto mejoraría el índice de pesquisa de la Región (o en
este caso, del SSMSO), permitiría quizás reorganizar y reorientar los recursos
hacia la instalación obligatoria de BK en todas las urgencias (manteniendo y
estimulando a la APS) y disminuyendo con esto la morbi-mortalidad del Servicio
por TBC para lograr mantenernos en la etapa de eliminación avanzada.
Distribución de pacientes con TBC
El Equipo de TBC del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO)
que comprende las comunas de Puente Alto, La Florida, San Ramón, La Granja,
La Pintana, San José de Maipo y Pirque, ha observado que la detección de los
casos de TBC se está realizando cada vez más en los Centros asistenciales de
mayor complejidad (hospitales, entre otros) o en los Servicios de urgencia,
estando el paciente hospitalizado y/o al tomarle una radiografía de tórax, en vez
de pesquisarse en APS. Esto se debería al hecho (supuestamente) de que un
importante número de estos pacientes pertenecen a grupos de riesgo que no
concurren comúnmente a sus Centros de Salud a controles o chequeos regulares
por sentirse o encontrarse fuera del sistema de salud o porque son personas en
etapa laboral. Cabe mencionar que el SSMSO comprende dos de las comunas,
Puente Alto y La Florida, que cuentan con las poblaciones más numerosas del
país.
14
MARCO TEÓRICO
Aspectos generales de la Tuberculosis
Definición
La TBC, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una
enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones (aunque también puede
atacar al sistema circulatorio, el sistema nervioso central, los huesos y la piel,
entre otros) (8) y es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MT) o
Bacilo de Koch. Se transmite de persona a persona a través de gotitas que viajan
por el aire generadas en el aparato respiratorio de pacientes con la enfermedad
pulmonar activa que tosen o estornudan (8, 38).
Aproximadamente en el 90% de los casos de infección por TBC, la respuesta
inmune de los seres humanos detiene la replicación del bacilo de Koch y los focos
se calcifican o desaparecen. Sin embargo, en algunos sitios propicios para la
replicación de éste, como ápices pulmonares, huesos y riñones, pueden quedar
focos residuales con bacilos vivos. Dentro del 10% restante que desarrolla la
enfermedad, un 5% lo hará como TBC primaria progresiva. Este tipo de pacientes
enferma inmediatamente después de la infección debido a una respuesta
inmunológica insuficiente: Esta primoinfección pasa a enfermedad tuberculosa. El
otro 5% se denomina TBC de reactivación. Este tipo de pacientes inicialmente
controló la infección primaria, pero luego los bacilos que quedaron latentes podrán
reactivarse y progresar a enfermedad, llegando a conformarse las clásicas
cavernas (17).
Manifestaciones clínicas
En personas sanas la infección por MT suele ser asintomática debido a que
su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. Se
cree que la tercera parte de la población mundial podría tener tuberculosis latente,
esto es, que aun cuando están infectadas por el bacilo, ellos no han enfermado ni
son capaces de transmitir la infección (38). Cuando la enfermedad tuberculosa se
15
presenta, los síntomas pueden ser leves por muchos meses. Como resultado, los
pacientes tardan en buscar atención médica y, en el intertanto, transmiten la
bacteria a otras personas. Los síntomas de la TBC pulmonar activa son: tos, a
veces con secreciones que pueden ser sanguinolentas, dolor torácico, debilidad,
pérdida de peso, fiebre, mareos y sudoración nocturna (8, 38) (aunque estos
síntomas no siempre están presentes). En el caso de un adulto mayor no es
necesario que presente tos, expectoración, ni tampoco fiebre para sospechar una
tuberculosis: síntomas como el decaimiento persistente, la dorsalgia inespecífica,
cambios de humor y la descompensación de otra enfermedad (diabetes, EPOC,
insuficiencia cardíaca o daño hepático crónico) deberían ponernos en alerta y
hacernos decidir el tomar acciones diagnósticas (33).
Diagnóstico de la TBC
Hasta ahora, para el diagnóstico de la TBC en Chile, esencial para disminuir
el riesgo de infección y la morbi-mortalidad, se ha empleado una estrategia de
Salud Pública que permite, de forma simple, diagnosticar a la mayoría de los
casos avanzados de tuberculosis: la baciloscopía y el cultivo de expectoraciones
(métodos bacteriológicos) que se realizan a los consultantes espontáneos y
activos de los Centros de Salud que tienen tos y expectoración por más de 2
semanas (sintomáticos respiratorios) y que se encuentran disponibles de manera
gratuita para todas las personas en los Establecimientos de la red del Sistema
Público, sin importar la condición previsional (12, 31). Además, se agrega en el
“Manual de Procedimientos para la atención primaria” que se debe extender esta
actividad a los grupos vulnerables (cárceles, hogares de ancianos, hospederías,
extranjeros, pacientes VIH) (3, 7, 13, 16, 39) y expone claramente entre sus
normas la localización de casos en los Servicios de Urgencia con este método
(39). Igualmente, el tratamiento recomendado por la OMS (que tiene una duración
mínima de 6 meses), también es proporcionado por el Estado, sin costo para el
paciente, se administra en forma controlada y supervisada por el personal de
salud capacitado y se realiza en todos los establecimientos de la red asistencial.
La TBC es una Enfermedad de Notificación Obligatoria (ENO). Esta se debe
realizar diariamente por parte de los recintos hospitalarios a la Seremi de Salud
16
correspondiente (31). El PCT, en todo el territorio nacional, tiene un sistema de
registros estandarizado, donde cada Servicio de Salud debe informar: edad,
diagnóstico, método de confirmación, información territorial y, sistemáticamente
desde el año 2008, la presencia de factores de riesgo (FR) asociados (14).
La búsqueda de enfermos con TBC prioriza los casos pulmonares bacilíferos,
entre los cuales se encuentran los portadores de lesiones cavitarias que se
supone eventualmente deberían consultar por sus síntomas en la Atención
Primaria. Aquí se espera que los médicos descarten la tuberculosis como
diagnóstico diferencial de una tos productiva de más de dos semanas de evolución
(33).
Existen dos estrategias de tamizaje en APS: la primera es la labor clínica
que efectúa el médico (y el Equipo de Salud) en la consulta y la segunda es la
encuesta baciloscópica que realiza personal sanitario entrenado entre los
asistentes que, por cualquier motivo, se hallan en las salas de espera y otras
dependencias de los consultorios (33).
Epidemiología
a) TBC como problema de salud pública a nivel mundial.
La tuberculosis persiste como un problema de salud pública a nivel mundial.
Se estimó que en el año 2007 hubo 13,7 millones de casos prevalentes, 9,27
millones de casos nuevos y 1,3 millones de muertes por esta enfermedad (14). En
2010, se produjeron 8,8 millones de casos nuevos y 1,1 millones de muertes y
unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la muerte de los
padres por esta causa. En el año 2011, 8,7 millones de personas enfermaron y 1,4
millones murieron por esta causa. Aproximadamente medio millón de niños (de 0 a
14 años) enfermaron y una media de 64 mil murieron. El Informe Mundial sobre la
tuberculosis 2012 señala que la mayor carga de TBC corresponde a los
continentes de Asia y África. India y China en conjunto representan casi el 40% de
los casos mundiales de esta enfermedad. Aproximadamente el 60% de los casos
corresponden a las Regiones de Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las
mayores tasas de casos y muertes corresponden a la Región de África con 24%
17
de los casos mundiales. En cuanto a la TBC multi-resistente, el 60% de los casos
se concentran en India, China, la Federación de Rusia y Sud-áfrica (37, 38).
En la actualidad, cada segundo se infecta una persona con MT y cada
individuo con la enfermedad activa es capaz de contagiar entre 10 y 15 personas
por año (6, 9, 10, 38) y si no reciben el tratamiento adecuado, hasta 2/3 de ellos
pueden morir (38).
b) Situación en Chile.
Durante el siglo XX, la TBC significó un problema de Salud Pública de
extrema gravedad para Chile, situación que fue cambiando con la aplicación de
estrategias, planes y programas creados por los distintos Gobiernos y la
OMS/OPS, hasta llegar a un proceso avanzado de control que nos conduciría
finalmente a la eliminación de esta enfermedad en el país (29, 40).
Sin embargo lo anterior, aún hay cientos de muertes y miles de enfermos que
se presentan anualmente en Chile: entre los años 1997 y 2007 murieron 2.739
personas de tuberculosis (una muerte por cada día hábil), con una tasa de
mortalidad de 1,7 por 100.000 habitantes (hbts) para ese período (14).
En el año 1973 fue creado el Programa Nacional de Tuberculosis del
Ministerio de Salud, el cual contiene normas basadas en las recomendaciones
internacionales de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Su objetivo
fue reducir el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad por TBC en Chile, hasta
su eliminación como problema de salud pública (26). En relación a este tema, el
Ministerio de Salud (MINSAL) fijó algunas metas enfocadas a la eliminación de la
TBC: La primera fue lograr una tasa inferior a 20/100.000, la que se cumplió en
2000. La segunda, alcanzar la etapa de eliminación avanzada de la enfermedad
(menos de 10/100.000) el año 2010, lo que no se logró, pero faltó poco. El gran
desafío actual es alcanzar la etapa de eliminación (menos de 5 casos x 100.000
hbts) para el año 2020 (11, 12).
En cuanto a la tasa de incidencia por regiones, el MINSAL entrega datos
actualizados hasta el año 2010 - 2011 en que sitúa en el primer lugar del país a la
región de Arica y Parinacota con una tasa de 37,1/100.000 hbts, en segundo lugar
a la región de Tarapacá con una tasa de 34,5/100.000 hbts, en tercer lugar la
18
región de Magallanes con una tasa de 17/100.000 hbts y sigue la región
Metropolitana con una tasa de 13,5/100.000 hbts. Las regiones con tasas de
incidencia menores son: la región de Aisén con 8,5/100.000 hbts, región del L.
Bernardo O’Higgins con 8,6/100.000 hbts y la del Maule con 9/100.000 hbts (25).
Dentro de la RM, específicamente, el SSMSO se mantiene constantemente dentro
de los primeros lugares en la lucha por la eliminación de la TBC, con diferencias
claras entre sus comunas, que generan problemas en la administración de los
esfuerzos y los recursos para este fin (24, 25) (tabla 1, gráfico 1).
Tabla 1. Casos incidentes de tuberculosis por todas las causas declarados en las
comunas del SSMSO año 2000 a 2010.
Comuna
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Puente Alto
52
55
52
50
47
46
51
37
42
39
51
La Florida
73
48
44
50
34
36
35
35
43
37
47
La Pintana
29
38
28
33
30
30
27
27
34
29
32
La Granja
31
30
28
29
18
16
12
18
24
25
19
San Ramón
24
15
15
15
15
15
21
21
19
23
14
San José de M.
1
1
2
1
1
3
1
2
3
0
2
Pirque
1
0
0
2
1
1
1
1
0
2
2
211
187
169
180
146
147
148
141
165
155
167
Total
19
Gráfico 1. Casos incidentes declarados de tuberculosis por todas las causas en
las comunas del SSMSO año 2000 a 2010.
Casos incidentes TBC por todas las causas
del SSMSO
250
200
150
Casos incidentes TBC
100
50
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Factores de Riesgo de TBC
Existen ciertos grupos de personas con características desfavorables que
determinan un mayor riesgo de adquirir la TBC. Son grupos con FR variables,
entre los que destacan ser adultos mayores, personas privadas de libertad,
individuos en situación de calle (indigentes) y personas con VIH/SIDA (14).
Además, en este estudio se incluyen datos obtenidos sobre otros factores de
riesgo, como son: el alcoholismo y drogadicción, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC), caso social, diabetes mellitus, extranjeros y otros
problemas de salud asociados, como las enfermedades mentales y otras
enfermedades inmunosupresoras.
A continuación se detalla la relación de estos grupos de riesgo con la TBC.
a) Adultos Mayores
Es sabido que ser adulto mayor es el principal factor de riesgo para TBC en
nuestro país (14). En el año 2010, García publicó un estudio realizado en grupos
con factores de riesgo para tuberculosis en la región Metropolitana. El investigador
estableció de manera clara que el FR más frecuente en su estudio fue el ser
20
adulto mayor, que se asociaba significativamente a mayor riesgo de enfermar.
Encontró que los casos nuevos estuvieron en una media de edad de 46 años, sin
diferencias significativas entre ambos sexos (femenino 46,7 años y masculino 45,3
años). Se encontraron diferencias significativas entre las edades del grupo con FR
y sin FR, siendo mayor en el primero para el total y para cada sexo, principalmente
por tomar como FR el ser mayor de 65 años. Si se descarta el grupo de personas
mayores de 65 y se compara la edad promedio entre los casos sin FR y los
restantes que sí los tienen, se obtiene una media de 33,9 años. La edad de este
grupo es significativamente menor que los que no tienen FR, lo mismo para cada
sexo, lo que implica que la existencia de FR (sin considerar al adulto mayor)
aumentaría la incidencia de TBC en edades más precoces. Es importante
mencionar que dentro de los casos nuevos, 396 (41,3%) presentaron al menos un
FR. Como conclusión García determinó que tener al menos un FR significaría
tener una tasa de incidencia de tuberculosis de 33,4 por 100.000 habitantes, 2,4
veces mayor que la de toda la población de la RM (con y sin FR) y 3,4 veces más
que la de las personas que no tienen ningún FR registrado. Seis de los 9 FR
evaluados en su investigación presentaron tasas mayores de tuberculosis que el
total de población de la RM: adultos mayores, infectados VIH, contactos,
extranjeros, situación de calle y aquellos privados de libertad (14).
Además de los datos nacionales, un estudio publicado por Susana Borroto y
colaboradores (2) describe la distribución y tendencia de las tasas de incidencia de
TBC por grupos de edades y municipios en La Habana, Cuba, el cual mostró que
las tasas fueron más altas en sujetos mayores de 65 años (similares en todos los
municipios). Apenas 0,6% de los casos notificados correspondían a personas
menores de 15 años. Cabe destacar que las tasas de tuberculosis infantil fueron
muy bajas en el período estudiado en este lugar (2).
b) Personas privadas de libertad
Gendarmería de Chile entregó datos actualizados hasta el 28 de febrero de
2013 sobre la población penal en su página web, donde informa: “En Chile existen
46.816 personas privadas de libertad (PPL), la gran mayoría del género
21
masculino; 43.130 hombres y 3.686 mujeres. Este número corresponde a los
internos del subsistema cerrado en los que se encuentran detenidos, procesados y
condenados. Además de estos internos se encuentran los del subsistema
semiabierto y abierto (medidas alternativas, beneficios de reinserción y apremios).
Si sumamos el total de la población penal, el número de personas asciende a
97.112 personas, de los cuales 85.603 son hombres y 11.509 mujeres” (15).
En el año 2008 se elaboró la Guía para el control de la tuberculosis en
centros penitenciarios de América Latina y el Caribe, la cual está dirigida a todos
los profesionales de salud que trabajan en el Sistema Penitenciario y al personal
de los programas nacionales de control de la TBC (PCT). Este documento fue
revisado y actualizado en 2010 para incorporar nueva evidencia. El Programa de
TBC de OPS/OMS monitorea su utilización a través de visitas a centros
penitenciarios durante misiones de observación y evaluación de todos los PCT
(27).
En dicha guía encontramos un estudio realizado en el año 2004 por el
Programa Regional de Tuberculosis de la OPS/OMS acerca de la situación y las
acciones de control de la TBC en los centros penitenciarios de 17 países de la
Región: Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República
Dominicana, Uruguay y Venezuela. En dicho estudio se realizó una encuesta que
recaudó información epidemiológica y operacional del control de la TBC en estos
centros. Los resultados, sin embargo, presentaron algunas limitaciones debido a la
debilidad o ausencia de métodos de información en los sistemas penitenciarios o
por la poca coordinación entre estos centros y los PCT (27). Entre la información
obtenida se encuentra que la incidencia de TBC en centros de reclusión es 22,2
veces mayor que en la población general; la implementación de TAES
(Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado o DOES, sigla en inglés) en los
Servicios de Salud de los centros de reclusión era aún insuficiente. Aunque el 94%
de los centros penitenciarios de los países encuestados contaban con servicios de
salud, sólo el 41% de los existentes implementaban esta evaluación y únicamente
el 26% de ellos capacitó a su personal en esta estrategia. El 87% de la TBC
notificada correspondió a casos de TBC pulmonar; la coinfección TBC/VIH en los
22
centros penitenciarios de América Latina, a excepción de Brasil, es desconocida
ya que las personas privadas de libertad no acceden a consejería y prueba
voluntaria para VIH (27).
Un punto importante a considerar en este factor de riesgo es el ambiente
propio de los centros penitenciarios. Al ser pequeñas comunidades cerradas pero
no herméticas, están compuestas no sólo por PPL, sino también por personal de
custodia, de salud, técnicos y empleados quienes ingresan y egresan todos los
días de los recintos, debiendo añadirse también a los visitantes que entran y salen
después de mantener contacto con los reos. Estas relaciones intra y extramuros
crean condiciones para la transmisión de la TBC a través de la llamada “población
puente”, estableciendo la cadena de infección entre ambos medios (27).
Se creyó que por tratarse de una población cerrada, los centros
penitenciarios podrían ser blancos de medidas efectivas de control de TBC, pero
la experiencia del Comité Internacional de la Cruz Roja muestra que la realidad es
muy diferente. Los factores negativos de este control pueden estar ligados a
problemas inherentes a las prisiones mismas, a los internos y a los servicios de
salud penitenciarios que en conjunto influyen negativamente en la prevención,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (27).
En los centros penitenciarios se da un fenómeno de mayor concentración y
prevalencia de enfermedades de la que se puede ver en la población general,
entre ellas la TBC. Esto es bien sabido y responde al hecho de que las P no son
una muestra representativa de la sociedad externa y además están sujetas a
factores de riesgo elevados de desarrollar esta enfermedad. Es necesario recalcar
que estas poblaciones están aún más expuestas a contraer TBC debido a que en
su mayoría se trata de personas que provienen de estratos sociales con poco
acceso a educación; de poblaciones marginales y pobres donde existe importante
transmisión del bacilo de la tuberculosis; personas con bajas defensas
inmunitarias debido a varios factores como la malnutrición, alcoholismo, uso de
drogas, altos niveles de estrés psicológico en prisión y elevada prevalencia de
infección con VIH; un grupo con prolongada y repetida exposición a la enfermedad
dentro de los centros de reclusión; provienen de lugares con condiciones de vida
precarias (hacinamiento, carencia de luz y ventilación); detección tardía y
23
tratamiento no adecuado de la enfermedad en las cárceles; encarcelamiento
prolongado que incrementa la probabilidad de contraer TBC; alta movilización de
un centro penitenciario a otro en algunos países, así como corta estancia de
presos sin condena, incrementando el riesgo de diseminación de la enfermedad
y/o falla en el tratamiento (27).
c) Personas en situación de calle
En junio de 2012 el Ministerio de Desarrollo social presentó el libro “Catastro
Calle” que recopila la información obtenida en esta materia en el año 2011. Este
documento informa que existen 12.255 personas viviendo en la calle a lo largo de
todo Chile, de las cuales 2003 son adultos mayores y 725 son niños. En la región
Metropolitana existen 5.729 individuos en situación de calle. Del total nacional, el
2,5% padece de TBC. Además de la situación de calle, estas personas presentan
otros factores de riesgo de adquirir la enfermedad: El 41,5% tiene problemas de
salud en general; 19,9% problemas de drogas; 6,5% diabetes; y 1,7%
enfermedades de transmisión sexual (23).
d) Personas con VIH SIDA
A fines del siglo pasado, cuando la TBC estaba iniciando un lento descenso
en la mayoría de los países del mundo, irrumpió el VIH, que compromete
preferentemente a los linfocitos CD4, que son los que nos defienden de las
infecciones intracelulares como la tuberculosis. La aparición de esta nueva
epidemia ha obligado a hacer una serie de cambios en la prevención, diagnóstico
y tratamiento de la TBC cuando ésta se asocia al SIDA (12).
La combinación TBC/SIDA empeora considerablemente el pronóstico de
ambas enfermedades. Es así como a nivel mundial una de las causas más
frecuentes de muerte del SIDA es la TBC. Con razón se las ha denominado “la
pareja diabólica” o “el dúo maldito”. Hasta hace algunos años en Chile
aproximadamente la mitad de los pacientes con la combinación TBC/SIDA moría
antes de completar su tratamiento antituberculoso. Otra principal causa de estas
24
muertes, además de la TBC, son las otras enfermedades oportunistas propias del
SIDA, debido a que la tuberculosis determina un aumento del TNF - α que acelera
la duplicación del virus. Afortunadamente la introducción de los modernos agentes
antirretrovirales ha cambiado dramáticamente el pronóstico de esta asociación.
Con estos tratamientos, la letalidad de la asociación TBC/SIDA no es muy
diferente a la que tienen los tuberculosos VIH negativos, ya que logra reducirse
alrededor del 5% (11).
La asociación TBC/SIDA presenta algunos problemas concretos: Por el
mayor número de medicamentos hay menos adherencia, más interacciones de
drogas, más reacciones adversas y más abandonos; más reacciones sistémicas;
cambios en el diagnóstico y en el tratamiento. La asociación TBC/SIDA también
obliga a cambios en el diagnóstico, ya que ahora no basta encontrar bacilos
alcohol - ácidorresistentes; puede ser necesario ir a la identificación de los que
pueden corresponder a micobacterias ambientales, causantes de micobacteriosis.
En estos pacientes es necesario tener presente este diagnóstico diferencial y
emplear métodos de cultivo más rápidos y sondas genéticas específicas, ya que
las micobacterias ambientales tienen diferente pronóstico y tratamiento. También
hay que introducir cambios en el esquema terapéutico. Se tiende a recomendar la
prolongación de éste a 9 meses, por la posibilidad de mayores recaídas que con el
régimen estándar (11).
e) Enfermos de TBC de origen extranjero
Se ha planteado si la presencia en Chile de enfermos de tuberculosis de
origen extranjero agravaría la situación epidemiológica de esta enfermedad en el
país (39).
Álvaro Yáñez publicó en el año 2010 sobre la tuberculosis en inmigrantes,
específicamente el caso de Chile - Perú. Este autor refiere que en Chile se ha
observado un aumento de la morbilidad de un 10 a un 15% que sería atribuible a
enfermos foráneos, lo cual sería una situación manejable por el PCT. Si bien, los
enfermos extranjeros con TBC determinan un riesgo elevado de contagio y
25
enfermedad para su grupo social próximo, este sería el mínimo para el grueso de
la población general (39).
La cobertura de la vacuna BCG, las buenas condiciones nutricionales de los
niños en general, el diagnóstico precoz y la escasa población bacilar con lesiones
primarias y post - primarias, permiten suponer que los esquemas esterilizantes
actuales lograrán controlar la enfermedad en niños, incluso si son portadores de
cepas TBC multidrogorresistentes (MDR) (39).
En Chile nunca se ha planteado una política de admisión de extranjeros
condicionada por la presencia o ausencia de TBC, por no tener los fundamentos
técnicos ni epidemiológicos, además de resultar ser impracticables y atentar en
contra de los derechos humanos. La política establecida es aplicar las Normas y
Procedimientos del PCT, incluso con mayor eficiencia en este grupo de enfermos.
Como todo residente en este país, los extranjeros tienen derecho al diagnóstico y
tratamiento gratuito de la tuberculosis, conforme a las Normas del Programa de
Control y, por supuesto, al estudio de sus contactos (39).
Los inmigrantes procedentes de países con tasas de incidencia de TBC más
elevadas que la chilena, debido al alto riesgo de enfermar que presentan, pasan a
constituir un grupo vulnerable. Además en todo extranjero que presente la
enfermedad activa, la condición debe ser registrada y señalada en la solicitud de
examen bacteriológico, para que esa muestra sea sometida a estudios de
sensibilidad a los medicamentos usados para tratar la tuberculosis, debido a la
mayor probabilidad que esos enfermos tienen de albergar cepas MDR (39).
Mientras el PCT mantenga su capacidad operacional actual, la tuberculosis
en extranjeros no es un problema de salud amenazante para Chile (39).
METODOLOGÍA
A. Tipo de estudio (diseño):
Estudio descriptivo y analítico de tipo retrospectivo que busca, en los casos
incidentes de TBC pulmonar, caracterizar (según presentación temporal de casos,
género, residencia, edad, factores de riesgo), determinar distribución (según su
lugar de diagnóstico, APS o Urgencias/Unidad de hospitalizado) e identificar
26
algunas asociaciones estadísticas entre variables para generar información de
base para futuros estudios del Servicio.
B. Población de estudio:
Todos los pacientes diagnosticados y notificados de TBC pulmonar mediante
el formulario de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) pertenecientes al
SSMSO, validados por el Equipo de TBC del Hospital Dr. Sótero del Río.
C. Muestra y participantes en el estudio:
La muestra es la población total de pacientes diagnosticados y notificados
por TBC pulmonar mediante el formulario de ENO pertenecientes al SSMSO entre
enero de 2010 y julio de 2012 (fuentes secundarias). Esto corresponde a 278
casos nuevos (hombres y mujeres de todas las edades) ingresados en el registro
nacional, analizados en el Servicio Suroriente y aceptados por el Equipo de TBC
del Hospital Sótero del Río luego de ser confirmado el diagnóstico mediante BK,
cultivo de expectoración y control con médico especialista. Además este Equipo
verifica que el individuo pertenezca realmente a alguna de las comunas
correspondientes al área sur oriente revisando toda la información disponible para
determinar su lugar de residencia.
Definición de caso nuevo: Individuo que pertenezca al territorio del SSMSO que
haya sido diagnosticado y notificado de tuberculosis pulmonar por primera vez.
Criterios de inclusión: Todo paciente diagnosticado y notificado (en cualquier
parte del país) de TBC pulmonar que pertenezca o resida en el territorio del
SSMSO. La residencia se determinará según la última dirección registrada en
FONASA, la que se definirá usando el RUT del beneficiario. Si no existiese tal
dirección, se asociará a domicilio de familiares directos.
Criterios de exclusión: Todo paciente diagnosticado y notificado (en cualquier
parte del país) de TBC pulmonar que no pertenezca o resida en el territorio del
SSMSO.
27
D. Variables a medir:
Los datos se obtuvieron del Registro de Pacientes con TBC del SSMSO, que
a su vez se recogen desde el Registro Nacional.
1) Variables cuantitativas discretas:
a) Número de casos nuevos: Se contabilizarán uno a uno los casos que
cumplan con la definición.
2) Variables cualitativas nominales:
a) Género: Selección dicotómica entre M (masculino), F (femenino).
b) Comuna de residencia: Selección policotómica entre siete alternativas; LF (La
Florida), LP (La Pintana), SR (San Ramón), P (Pirque), SJM (San José de
Maipo), PA (Puente Alto), LG (La Granja).
c) Factores de riesgo: según corresponda, persona privada de libertad (R), Virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH), alcoholismo (OH), drogadicción (drog),
adulto mayor (AM), situación de calle (SC), Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC), caso social (CS), diabetes mellitus (DM), extranjero (E), otros
(O): problemas de salud mental, otras enfermedades inmunosupresoras.
d) Distribución de casos (lugar de diagnóstico): Selección dicotómica entre
APS (Atención Primaria de Salud), U/H (urgencia/Centro Asistencial de mayor
complejidad).
3) Variables cuantitativas continuas:
a) Edad: Consignada en años.
b) Tasa: Valor por 100.000 habitantes.
La información recolectada corresponde, en su mayoría, a datos de tipo
cualitativo, por lo cual se debe tener en cuenta que cuando se analizan este tipo
28
de variables, es habitual representarlas en diferentes categorías a través de tablas
de contingencia y gráficos que permitirán una mejor comprensión y resumen de la
información del estudio. Aunque existe una amplia variedad de instrumentos para
contrastar la hipótesis e identificar relaciones de dependencia entre variables
cualitativas, en este estudio, con el fin de obtener valiosa información (18, 29), se
utilizará el estadístico χ2 (Chi-cuadrado), cuyo cálculo permite afirmar con un valor
de confianza, en este caso del 95%, si los niveles de las variables cualitativas
influyen en los niveles de la otra variable nominal analizada.
La variable edad se estratificará en subgrupos de menores de 20 años, 20 a
64 y 65 y más y se identificará la asociación entre éstos y el lugar de diagnóstico
de la enfermedad. Así mismo, se evaluará la relación entre los factores de riesgo y
el lugar de diagnóstico; la variable género se asociará con el lugar de pesquisa y
con los factores de riesgo.
CONSIDERACIONES ÉTICAS:
Para la realización de este trabajo de Tesis se ha solicitado y recibido la
autorización del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
(que funciona en el Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) para el uso de los
datos de todos los pacientes diagnosticados de TBC y que están en manos del
Equipo de Tuberculosis del SSMSO.
Además se recibió la autorización del Comité de Ética de la Universidad
Mayor.
Para fines de este estudio no se necesitó entablar relación directa con los
pacientes incluidos en él ni con sus familiares ni ningún tipo de muestra biológica,
sólo se usó los datos ya obtenidos por el Equipo ya mencionado.
29
RESULTADOS
Los datos se obtuvieron de un total de 278 casos de TBC presentados en el
SSMSO entre enero de 2010 hasta julio de 2012.
A continuación se presentan los resultados del total de la muestra de la
siguiente manera:
1. Caracterización de los pacientes:
1.a) Según presentación temporal de nuevos casos
1.b) Según edad y género
1.c) Según género y factores de riesgo
2. Distribución de los pacientes:
2.a) Según comuna de residencia perteneciente al SSMSO
2.b) Según lugar de pesquisa (APS versus SU/H)
3. Asociación entre variables usando la prueba chi cuadrado (Xi2):
3.a) Género / Factores de riesgo
3.b) Factores de riesgo / Lugar de pesquisa
3.c) Género / Lugar de pesquisa
3.d) Edad / Lugar de pesquisa
1. Caracterización de los pacientes
En primer lugar, y utilizando los datos recaudados de los nuevos casos de
individuos diagnosticados y notificados por TBC pulmonar mediante el formulario
de ENO pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, se
caracterizó a este tipo de pacientes a través de la información detallada obtenida,
según su presentación temporal de casos nuevos, edad, género y factores de
riesgo presentes en cada uno de ellos.
El análisis de los datos nos entrega un total de 278 casos en este período.
30
1.a) Según presentación temporal de nuevos casos:
Tabla 2. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar
del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012.
Género
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
2010
M F
9 5
5 2
6 5
5 3
2 3
5 3
4 3
6 2
3 2
9 1
9 2
5 1
2011
M F
3 2
4 6
9 3
6 6
3 2
10 5
11 7
7 3
3 1
7 1
7 2
5 3
2012
M F
5 5
5 2
2 2
4 5
6 0
6 6
12 2
TOTAL TOTAL
M
F
17
12
14
10
17
10
15
14
11
5
21
14
27
12
13
5
6
3
16
2
16
4
10
4
La distribución total de los 278 casos incidentes de TBC mostrada de forma
mensual según la tabla 2, arroja un total de 100 pacientes diagnosticados en el
año 2010, de los cuales 14 fueron en enero (9 hombres y 5 mujeres), 7 en febrero
(5 hombres y 2 mujeres), 11 en marzo (6 hombres y 5 mujeres), 8 en abril (5
hombres y 3 mujeres), 5 en mayo (2 hombres y 3 mujeres), 8 en junio (5 hombres
y 3 mujeres), 7 en julio (4 hombres y 3 mujeres), 8 en agosto (6 hombres y 2
mujeres), 5 en septiembre (3 hombres y 2 mujeres), 10 en octubre (9 hombres y 1
mujer), 11 en noviembre (9 hombres y 2 mujeres) y 6 en diciembre (5 hombres y 1
mujer). Así mismo, en el año 2011 se diagnosticaron 116 casos: 5 fueron en enero
(3 hombres y 2 mujeres), 10 en febrero (4 hombres y 6 mujeres), 12 en marzo (9
hombres y 3 mujeres), 12 en abril (6 hombres y 6 mujeres), 5 en mayo (3 hombres
y 2 mujeres), 15 en junio (10 hombres y 5 mujeres), 18 en julio (11 hombres y 7
mujeres), 10 en agosto (7 hombres y 3 mujeres), 4 en septiembre (3 hombres y 1
mujeres), 8 en octubre (7 hombres y 1 mujer), 9 en noviembre (7 hombres y 2
31
mujer) y 8 en diciembre (5 hombres y 3 mujer). En 2012, el número total fue de 62
pacientes: 10 fueron en enero (5 hombres y 5 mujeres), 7 en febrero (5 hombres y
2 mujeres), 4 en marzo (2 hombres y 2 mujeres), 9 en abril (4 hombres y 5
mujeres), 6 en mayo (6 hombres y 0 mujeres), 12 en junio (6 hombres y 6 mujeres)
y 14 en julio (12 hombres y 2 mujeres) (tabla 2, gráficos 2, 3, 4 y 5).
Gráfico 2. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO en año 2010.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2010 HOMBRES
2010 MUJERES
2010 TOTALES
Gráfico 3. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO en año 2011.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2011 HOMBRES
2011 MUJERES
2011 MUJERES
32
Gráfico 4. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO en año 2012 (enero a julio).
16
14
12
10
8
2012 HOMBRES
6
2012 MUJERES
4
2012 TOTAL
2
0
Gráfico 5. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC
pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 a julio de 2012.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
TOTAL 2010
TOTAL 2011
TOTAL 2012
33
1.b) Según edad y género
De los 278 casos de la muestra total, 183 casos son hombres (65,8%) y 95 son
mujeres (34,2%), La mediana de la edad para el grupo completo fue de 45,5 años,
presentando las mujeres una mediana de 48,0 años y los hombres una de 43. Los
pacientes fueron estratificados en subgrupos según la edad: donde 18 pacientes
tiene menos de 20 años (10 mujeres y 8 hombres) (con una mediana de edad de
16,5 para el total del grupo y de 16,5 y 17,0 para mujeres y hombres
respectivamente), 203 pacientes tiene entre 20 y 64 años (58 mujeres y 145
hombres, de los cuales 28 (10,1%) y 88 (31,7%) respectivamente corresponden a
individuos entre 20 y 44 años) (con mediana de 39,0 años para el total de la
muestra y de 31,0 y 39,0 para mujeres y hombres respectivamente) y 57 pacientes
tiene 65 y más años (27 mujeres y 30 hombres) (mediana de 72,0 años para el
total de los pacientes, de 76,0 para las mujeres y 70,0 para el género masculino)
(tabla 3, gráfico 6).
Tabla 3. Distribución total de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
edad y género.
F
M
TOTAL
EDAD
F
%
MED
M
%
MED
Frecuencia
%
MED
< 20 años
10
3,6
16,5
8
2,9
17
18
6,5
16,5
20 a 64
años
58
20,9
31
145 52,2
39
203
73
39
> 65 años
27
9,7
76
30
10,7
70
57
20,5
72
TOTAL
95
34,2
48
183 65,8
43
278
100
45,5
34
Gráfico 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
edad y género.
Distribución en rangos etáreos (años)
160
140
120
100
80
Mujeres
60
Hombres
40
20
0
< 20 años
20 a 44
años
45 a 64
años
> 65 años
Tabla 4. Distribución anual de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
edad y género.
Femenino 2010
Masculino 2010
EDAD
Femenino
%
Masculino
%
< 20 años
20 a 64 años
> 65 años
TOTAL
4
16
12
32
1,4
5,8
4
10,8
5
46
17
68
1,8
16,5
6,1
24,4
TOTAL 2010
Frecuencia
9
62
29
100
%
3,2
22,3
10,4
35,9
Femenino 2011
Masculino 2011
TOTAL 2011
EDAD
Femenino
%
Masculino
%
< 20 años
4
1,4
3
1,2
7
2,5
20 a 64 años
28
10,1
64
23
92
33,1
> 65 años
9
3,2
8
2,9
17
6,1
TOTAL
41
14,7
75
27,1
116
41,7
Frecuencia
%
35
Femenino 2012 Masculino 2012
TOTAL 2012
EDAD
Femenino
%
Masculino
%
Frecuencia
%
< 20 años
2
0,7
0
0
2
0,7
20 a 64 años
14
5
35
12,6
49
17,6
> 65 años
TOTAL
6
22
2,2
5,4
5
40
1,8
14,4
11
62
4
22,3
Ahora, si evaluamos esta información de forma anual (2010, 2011 y 2012) con
sus respectivas tasas (sólo para los años 2010 y 2011), encontramos que en 2010
se presentaron 100 casos nuevos: 9 en menores de 20 años, 62 en individuos
entre 20 y 64 y 29 entre los de 65 años y más. Respecto a las tasas de incidencia
(por 100.000 hbts para todas) para 2010, éstas son de 4 y 8,8 para el total de
mujeres y hombres respectivamente y 17,3 para el total de diagnosticados en este
año. Para los pacientes entre 20 y 64 años es de 3,3 para mujeres y 9,7 para
hombres. Para los adultos mayores las tasas son de 18,6 para mujeres y 33,1
para hombres, con una incidencia de 49,2 para el total de personas de este grupo
(tabla 5).
En el año 2011, se presentaron 116 casos de TBC: 7 en menores de 20 años,
92 casos en individuos entre 20 y 64 años y 17 entre los de 65 años y más. Las
tasas de incidencia (por 100.000 hbts) fueron de 5,1 y 10 para el total de mujeres y
hombres respectivamente y 7,3 para el total de diagnosticados en este año. Para
los pacientes entre 20 y 64 años es de 5,7 para y 13,3 para hombres. Para los
adultos mayores las tasas son de 13,2 para mujeres y 14,6 para hombres, con una
incidencia de 13,8 para el total de personas de este grupo (tabla 4).
Para 2012 (enero a julio), hubo 62 nuevos pacientes, 2 en menores de 20 años,
49 casos en individuos entre 20 y 64 años y 11 entre los de 65 años y más (tabla
4).
La tabla 5 muestra las tasas definidas específicamente para cada rango
etáreo según género y agrega separadamente al grupo entre 20 a 44 años para
2010, 2011 y 2012.
36
Tabla 5. Riesgo relativo (RR) para incidencia de TBC pulmonar entre géneros
(M/F).
EDAD
> 20 años
20-64 años
> 65 años
TOTAL
TASA 2010
M
TASA 2010
F
RR
3,2
9,7
33,1
8,8
1,7
3,3
18,6
4
1,88
2,94
1,78
2,2
EDAD
> 20 años
20-64 años
> 65 años
TOTAL
TASA 2010
M
TASA 2010
F
RR
1,2
13,3
14,6
10
1,7
5,7
13,2
5,1
0,71
2,33
1,11
1,96
Si revisamos el riesgo relativo para las tasas de incidencia para 2010 y 2011
entre hombres y mujeres, observamos, según grupos etáreos, valores de 1,88 y
0,71 respectivos para menores de 20 años, 2,94 y 2,33 para individuos entre 20 y
64 y 1,78 y 1,11 para adultos mayores. Para las tasas totales el RR es de 2,2 y
1,96 para cada año en evaluación (tabla 5).
1.c) Según género y factores de riesgo:
Al evaluar la existencia de factores de riesgo en la muestra, se determinó que
del total de pacientes, 143 de ellos presentaron por lo menos un factor de riesgo
(51,4%) (123 sólo un FR y 20 de ellos presentaron 2) y los otros 135 pacientes
(48,6%) no presentó ningún FR asociado (tabla 6).
Tabla 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según
género y factores de riesgo.
N° FR
0
%
1
%
2
%
Total
%
F
49
36,3
33
26,8
13
65
95
34,2
M
86
63,7
90
73,2
7
35
183
65,8
Total
135
100
123
100
20
100
278
100
El detalle de los factores de riesgo encontrados en los pacientes, según
su frecuencia, es el siguiente: El principal factor de riesgo presentado fue ser
adulto mayor (AM) con 57 casos en total (27 mujeres y 30 hombres); en segundo
lugar, 19 pacientes con VIH (1 mujer y 18 hombres); tercer lugar, pacientes
37
privados de libertad (R) con 18 casos (todos hombres); diabetes mellitus (DM) 16
pacientes (8 mujeres y 8 hombres); 11 casos de drogadicción (drog) (5 mujeres y
6 hombres); 11 personas con otros factores asociados (O) (4 mujeres y 7
hombres), como cáncer o enfermedades mentales; alcoholismo (OH) 10 casos (2
mujeres y 8 hombres); 8 personas extranjeras (E) (5 mujeres y 3 hombres); 7
personas indicadas como caso social (CS) (2 mujeres y 5 hombres); 4 pacientes
con EPOC (3 mujeres y 1 hombres); 2 personas en situación de calle (SC) (1
mujer y 1 hombre) (gráfico 7).
Gráfico 7. Distribución de FR de pacientes del SSMSO diagnosticados con TBC
entre enero de 2010 y julio de 2012.
EPOC
Total
OH
DM
Masculino
AM
Femenino
0
20
40
60
38
2. Distribución de pacientes
2.a) Según comuna de residencia perteneciente al SSMSO:
Se clasificó a los pacientes de acuerdo a su comuna de residencia. Del total
de pacientes, la mayoría se concentró en la comuna de Puente Alto (PA) con el
32,7% del total de la muestra, correspondiente a 91 pacientes. En segunda
mayoría, se diagnosticaron 78 casos pertenecientes a la comuna de La Florida
(LF) lo que corresponde al 28,1% de los pacientes. La tercera mayoría la presentó
la comuna de La Pintana (LP) con 55 pacientes (19,8%). En cuarto lugar las
comunas de La Granja (LG) y San ramón (SR) con 25 pacientes cada una (9%).
Luego San José de Maipo (SJM) con 3 pacientes (1,1%). Finalmente queda Pirque
(P) con un solo caso de TBC residente en la comuna (0,4%) (tabla 7 y gráfico 8).
Tabla 7. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia.
Comuna Frecuencia
%
PA
91
32,7
LP
78
28,1
LP
55
19,8
LG
25
9,0
SR
25
9,0
SJM
3
1,1
P
1
0,4
Total
278
100,0
39
Gráfico 8. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia.
1% 0%
9%
PA
9%
33%
LF
LP
LG
20%
SR
SJM
P
28%
De los 278 pacientes del estudio, 100 casos se presentaron en el año 2010
(32 mujeres y 68 hombres), 116 en el año 2011 (41 mujeres y 75 hombres) y entre
enero y julio de 2012 se presentaron 62 casos (22 mujeres y 40 hombres). Si
vemos el detalle anual de estos casos incidentes por comuna, podemos ver que
en 2010 se mantiene la tendencia mostrada previamente en que el mayor número
de pacientes se encuentra en PA (31 casos, 6 mujeres y 25 hombres), luego LF
(26 casos, 11 mujeres y 15 hombres), LP (20 casos (11 mujeres y 9 hombres), LG
(11 casos, todos hombres), SR (también 11 casos, 3 mujeres y 8 hombres), SJM
(1 caso, mujer) y P que no presentó casos ese año. Para el 2011, se mantiene el
orden con PA y LF con el mayor número de diagnosticados, 41 y 31
respectivamente (16 mujeres y 25 hombres en PA; 8 y 23 respectivamente en LF),
LP ocupando el tercer lugar con 21 casos (5 mujeres y 16 hombres), luego LG (11
pacientes, 6 mujeres y 5 hombres) y en el otro extremo las comunas de SJM con
2 casos (ambos hombres) y P, la que nuevamente no presentó casos de
tuberculosis. En 2012 se observa un pequeño cambio, con la aparición en primer
lugar de LF con 21 casos (7 mujeres y 14 hombres), luego PA (19 casos, 4
mujeres y 15 hombres), sigue LP (14 casos, 7 para cada género), sube SR con 4
40
casos (1 mujer y 3 hombres), aparece P con 1 caso (mujer) y SJM no tuvo casos
en este período (tabla 8, gráfico 9).
Sin embargo, si observamos ahora la distribución comunal ordenada según
las tasas de incidencia (tasas por 100 hbts para todos) para 2010 y 2011, se
obtienen diferencias en la tendencia: Según éstas, la mayor incidencia de TBC se
manifiesta, para el año 2010, en SR (12,9); luego LP (9,9); después LG (8,8);
sigue SJM (6,9); LF (6,5); PA (4,2); y finalmente P (sin casos). Para 2011, en
cambio, se vuelve a modificar la inclinación, siendo SJM la comuna que presenta
la mayor tasa (13,8), seguida de SR (11,9), LP (10,4), LG (8,9), LF (7,8), PA (5,6)
y finalmente P (por no tener casos). Respecto a 2012, no se calculan las tasas por
no tener los datos anuales de casos de TBC (tabla 9, gráfico 10).
Gráfico 9. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas
del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012.
N° de casos incidentes de
TBC
140
Puente Alto
120
La Florida
100
La Pintana
80
La Granja
60
San Ramón
40
San José de M.
20
Pirque
0
2010
2011
2012
TOTAL
41
Tabla 8. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas
del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, con tasa de incidencia respectiva
para 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres para estos
años.
2010 2010 Total 2011 2011 Total 2012 2012 Total
Comuna
Puente Alto
La Florida
La Pintana
La Granja
San Ramón
San José de M
Pirque
TOTAL
M
F
M
F
25
6
31
25
16
15
11
26
23
9
11
20
11
0
8
M
F
41
15
4
19
8
31
14
7
21
16
5
21
7
7
14
11
5
6
11
1
2
3
3
11
4
6
10
3
1
4
0
1
1
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
68
32
100
75
41
116
40
22
62
Tabla 9. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en hombres y mujeres
declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y diciembre de 2011.
TASA TASA
2010 2010
M
Comuna
7,2
Puente Alto
7,5
La Florida
8,9
La Pintana
18,1
La Granja
19,1
San Ramón
San José de M 0
0
Pirque
8,8
TOTAL
TASA
TASA TASA Total TASA
tota
2011 2011 2011 total
2010l
F
M
F
1,7
4,3
6,9
4,3
41
5,6
5,5
6,5
11,5
4
31
7,8
10,9
9,9
15,8
4,9
21
10,4
0
8,8
8,4
9,4
11
8,9
6,9
12,9
9,7
14
10
11,9
14,7
6,9
26,1
0
2
13,8
0
0
0
0
0
0
4
6,4
9,6
5,1
116
7,3
42
Gráfico 10. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la
población total
.
14
12
10
8
6
4
2
0
TASA 2010
TASA 2011
PA
LF
LP
LG
SR
SJM
P
2.b) Según lugar de pesquisa (APS versus SU/H)
Este resultado es esencial en el estudio, pues es la razón de la hipótesis y la
pregunta de investigación. Lo esperado en este punto es que se encuentre una
clara inclinación de pesquisas en SU/H respecto de la APS.
Según el lugar de pesquisa, los 278 pacientes fueron distribuidos en 2
grupos: Los pesquisados en atención primaria (APS) y los diagnosticados en algún
servicio de urgencia o servicio de mayor complejidad (SU/H). Del total de
individuos, la mayoría fue diagnosticada en SU/H. El 54,3% de los pacientes, que
corresponde a 151 casos, fue pesquisado en SU/H y el 45,7% fue pesquisado en
APS correspondiente a 127 casos (tabla 10 y gráfico 11).
Tabla 10. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus SU/H.
Lugar de pesquisa
Frecuencia
%
APS
127
45,7%
SU/H
151
54,3%
Total
278
100%
43
Gráfico11. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus
SU/H.
3. Asociación entre variables usando la prueba chi cuadrado (Xi2)
3.a) Género / factores de riesgo:
De la muestra de 278 pacientes, el 65,8% son hombres (183 casos), de los
cuales el 53% presentan factores de riesgo (97 casos). Del restante 34,2% de
pacientes que son mujeres (95 casos), el 48,4% presenta factores de riesgo (46
casos). El principal factor de riesgo presentado fue ser adulto mayor (AM) con 57
casos en total (27 mujeres y 30 hombres); en segundo lugar, 19 pacientes con VIH
(1 mujer y 18 hombres); tercer lugar, pacientes en condición de reo (R) con 18
casos (todos hombres); diabetes mellitus (DM) 16 pacientes (8 mujeres y 8
hombres); 11 casos de drogadicción (drog) (5 mujeres y 6 hombres); 11 personas
con otros factores asociados (O) (4 mujeres y 7 hombres), como cáncer o
enfermedades mentales; alcoholismo (OH) 10 casos (2 mujeres y 8 hombres); 8
personas extranjeras (E) (5 mujeres y 3 hombres); 7 personas indicadas como
caso social (CS) (2 mujeres y 5 hombres); 4 pacientes con EPOC (3 mujeres y 1
hombres); 2 personas en situación de calle (SC) (1 mujer y 1 hombre) (tablas 3, 6
y gráfico 7).
Los factores de riesgo, para efectos de análisis de asociación, se clasificaron
en 5 grupos de la siguiente manera (tabla 11, gráfico 12):
44
1) Factores sociales: incluye ser extranjero, reo, caso social y situación de calle.
2) Factor Adulto mayor.
3) Factores de enfermedad preexistentes: incluye VIH, diabetes mellitus y
enfermedades inmunodeficientes, respiratorias y otras.
4) Factores de adicción al alcohol y las drogas.
5) Sin factores de riesgo.
Además, para evaluar la asociatividad, cada FR será considerado como caso
individual, a pesar de que un paciente tenga uno o más factores (tablas 6 y 10).
Tabla 11. Factores de riesgo de pacientes de TBC del SSMSO entre enero de
2010 y julio de 2012 (datos absolutos).
N°
FR
%
25,7 26 74,3
35
12,6
27
47,4 30 52,6
57
20,5
Enfermedades preexistentes (EPOC, DM, VIH,
otras)
15
30,6 34 69,4
49
17,6
Factor alcohol y drogas
6
33,3 12 66,7
18
6,5
Sin factores de riesgo
49
36,3 86 63,7 135
48,5
Factores de riesgo
F
Factores sociales (E, R, CS, SC)
9
Adultos mayores
%
M
%
Gráfico 12. Frecuencia y porcentaje de factores de riesgo (agrupados) según
género de los pacientes con TBC.
160
140
120
100
80
60
Masculino
40
Femenino
20
Tot al
0
45
El 48,5% de los casos (135 personas) no presenta factores de riesgo, 86
hombres (63,7%) y 49 mujeres (36,35). Los otros 143 individuos presentan uno o
más factores de riesgo (tabla 6). De éstos, el 12,6% de los pacientes tiene
asociado factores sociales (35 casos), el 74,3% de ellos hombres (26 casos) y
25,7% mujeres (9 casos); 57 de los pacientes es adulto mayor (20,5%), 30
hombres (52,6%) y 27 mujeres (47,4%); 49 pacientes tienen asociada una
enfermedad preexistente (17,6%), 34 hombres (69,4%) y 15 mujeres (30,6%); y el
6,5% de los casos está asociado al consumo de alcohol y otras drogas (18 casos),
12 hombres (66,7%) y 6 mujeres (33,3%) (tabla 10).
Se estableció la relación entre género y factores de riesgo mediante el
estadístico Xi2, el cual indica que las variables están asociadas, sigma 0,028
menor a sigma 0,05. El valor de Xi2 es 10,8 y el valor esperado 4,78 (hay
asociación al ser chi cuadrado mayor de lo esperado) (tablas 12 y 13).
Tabla 12. Test Xi2 género / factores de riesgo
Aprox.
Sig.
Valor
Phi
0,198
0,028
V de cramer
0,198
0,028
Tabla 13. Medidas simétricas: Género / FR
Valor
Chi-cuadrado de
Pearson
Razón de
verosimilitud
Asociación lineal
por lineal
Sig. asintótica
(bilateral)
gl
10,874a
4
0,028
11,212
4
0,024
0,185
1
0,667
46
Luego se realizó el mismo ejercicio, pero esta vez sin incluir a los pacientes
que no presentaron factores de riesgo (tabla 14). En este caso, podemos observar
que existe asociación entre factores de riesgo y género, aunque débil, V de
Cramer 0,27. Pero Sigma de Xi2 0,014 es menor a 0,05 confirmando asociación
(tabla 15).
Tabla 14. Factores de riesgo según género (excluyendo a los pacientes sin FR).
Sig. Asintótica
Valor
Chi-cuadrado de Pearson
Gl
(bilateral)
10,676a
3
0,014
11,130
3
0,011
0,564
1
0,453
Razón de verosimilitud
Asociación lineal por lineal
Tabla 15. Test Xi2 género / FR (excluye a los sin FR)
M
Factores de riesgo
F
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Total
Factores sociales
26
64,7%
9
35,3%
35
Adultos mayores
30
52,2%
27
47,8%
57
Enfermedades
preexistentes
34
Alcohol y drogas
12
81,6%
50,0%
15
6
18,4%
50,0%
49
18
47
3.b) Factores de riesgo / lugar de pesquisa:
Mediante el test Xi2 se buscó la asociación entre los factores de riesgo
presentados por los pacientes y el lugar en que fueron diagnosticados. Se
determinó que no existe asociación entre estas dos variables, ya que el valor de
chi cuadrado es menor a lo esperado y el valor de sigma es 0,4 mayor a 0,05
(tablas 16 y 17, gráfico 13).
Tabla 16. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus
factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo).
Factores de riesgo
APS
%
SU/H
%
Total
Factores sociales
17
48,6%
18
51,4%
35
Adultos mayores
29
50,9%
28
49,1%
57
Enfermedades preexistentes
17
34,7%
32
65,3%
49
factor alcohol y drogas
7
38,9%
11
61,1%
18
Sin factores de riesgo
65
48,1%
70
51,9%
135
Gráfico 13. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus
factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo).
48
Tabla 17. Test Xi2 para asociación de distribución según lugar de pesquisa versus
factores de riesgo (incluye a pacientes sin factores de riesgo).
Value
gl
Sig. Asintótica
Chi cuadrado
de Pearson
3,879a
4
0,423
Razón de
verosimilitud
3,878
4
0,423
Luego se realizó el mismo ejercicio, pero esta vez sin incluir a los pacientes
que no presentaron factores de riesgo y la prueba nuevamente arrojó que no
existe asociación entre las variables, pues sigma de 0,73 es mayor a 0,05 (tablas
18 y 19).
Tabla 18. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus
factores de riesgo (excluye a los pacientes sin factor de riesgo).
Factores de riesgo
APS
Porcentaje
SU/H
Porcentaje
Total
Factores sociales
17
48,6%
18
51,4%
35
Adultos mayores
29
50,9%
28
49,1%
57
Enfermedades preexistentes
17
34,7%
32
65,3%
49
factor alcohol y drogas
7
38,9%
11
61,1%
18
Tabla 19. Test chi cuadrado FR / lugar de pesquisa (excluye a los pacientes sin
factor de riesgo).
Valor
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de Verosimilitud
1,286
1,289
gl
Sig. Asintótica
3
0,732
3
0,732
49
3.c) Género / lugar de pesquisa:
Con los datos obtenidos según el género de los pacientes y la diferencia
clara entre hombres y mujeres, se buscó relacionar esta variable con el lugar en
que los pacientes fueron diagnosticados.
Vemos que del total de los casos pesquisados en APS (127 pacientes,
45,7%), el 65,4% corresponde a hombres (83 casos) y sólo el 34,6% son mujeres
(44). De igual modo, en las pesquisas realizadas en los servicios de urgencia y
otras atenciones hospitalarias (151 pacientes, 54,3%), existe una marcada brecha
entre géneros, con un 66,2% correspondiente al género masculino (100 casos) y
un 33,8% a mujeres (51 personas (tabla 20, gráfico 14).
Tabla 20. Pacientes según género y lugar de pesquisa (APS o SU/H).
APS
U/H
TOTAL
F
44
51
95
%
34,6
33,8
34,2
M
83
100
183
%
65,4
66,2
65,8
TOTAL
127
151
278
%
45,7
54,3
100
Gráfico 14. Pacientes según género y distribución según lugar de pesquisa (APS
o SU/H).
50
Al utilizar el estadístico chi cuadrado, vemos que no hay asociación entre las
variables, valor sigma mayor a 0,05 (0.879 y 0.980), El valor de chi cuadrado es
menor a lo esperado (tabla 21).
Tabla 21. Test Xi2 género / lugar de pesquisa
Sig. Asintótica
Valor
gl
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
0,023a
1
0,879
Corrección por continuidad
0,001
1
0,980
Razón de verosimilitud
0,023
1
0,879
3.d) Edad / lugar de pesquisa:
Del total de la muestra (278 casos), el 54,3% de los pacientes (151 casos)
fue pesquisado en SU/H y sólo el 45,7% fue pesquisado en APS (127 casos)
(tabla 9). De acuerdo a la categorización por edad se obtuvo la siguiente
información: De los 18 pacientes con menos de 20 años, sólo 7 fueron
pesquisados en APS (38,9%) (5 mujeres (27,8%) y 2 hombres (11,1%) y 11 en
SU/H (61,1%) (5 mujeres 27,8%) y 6 hombres (33,3%); del tramo de pacientes que
tiene entre 20 a 64 años (203 pacientes), 91 fueron diagnosticados en APS
(44,8%) (26 mujeres (12,8%) y 65 hombres (32%) versus 112 que se pesquisaron
en SU/H (55,2%) (32 mujeres (15,8%) y 80 hombres (39,4%) (de ellos, 47
personas entre 20 y 44 años equivalente al 40,6% fue pesquisado en APS (9
mujeres (7,8%) y 38 hombres (32,8%)) y 69 (59,5%) en SU/H (19 mujeres (16,4%)
y 50 hombres (43,1%)); sólo en el tramo de edad de los 57 adultos mayores se
logró equiparar esta diferencia, con 29 casos pesquisados en APS (50,8%) (13
mujeres (22,8%) y 16 hombres (28%)) versus 28 en SU/H (49,1%) (14 mujeres y
14 hombres con el 24,6% cada uno) (tabla 22, gráfico 15).
51
Tabla 22. Distribución de pacientes según edad y lugar de pesquisa
Edad
F
APS
M
< 20
5
2
38,9
5
6
61,1
20a64
26
65
44,8
32
80
55,2
65ymás 13
16
50,8
14
14
49,1
83
45,7
51
100
Total
44
%
F
SU/H
M
%
Total
18
(6,5%)
203
(73%)
57
(20,5%)
278
54,3
(100%)
Gráfico 15. Distribución de pacientes según Edad y lugar de diagnóstico APS
versus SU/H.
Tabla 23. Test chi cuadrado Edad / lugar de pesquisa
Sig. Asintótico
Valor
gl
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 3,131a
3
0,372
Razón de verosimilitud
3
0,370
3,142
Al buscar la asociación entre estas dos variables mediante Xi2, se determinó
que el valor de significación es de 0,372 mayor a 0,05. No hay asociación entre
edad y lugar de pesquisa, las variables son independientes pues los factores APS
y SU/H se distribuyen homogéneamente entre los tramos de edad y no hay
mayores diferencias entre las categorías (tabla 23).
52
DISCUSIÓN
En este estudio se buscó caracterizar y definir la distribución y asociaciones
de la tuberculosis pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente y se
logró determinar los nuevos casos de TBC diagnosticados en los Centros de APS
y en los Servicios de Urgencia o Centros asistenciales de mayor complejidad del
SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, clasificándolos según presentación
de casos nuevos, edad, género, comuna de residencia y factores de riesgo,
estableciendo, a su vez, la relación de asociación entre variables cuantitativas
determinadas.
La pregunta de investigación planteada en este documento surgió de una
duda expuesta por el Equipo de TBC del SSMSO el que ha observado, de forma
no cuantificada, que la mayoría de los pacientes pesquisados de tuberculosis
pulmonar son varones adultos relativamente jóvenes que estaban siendo
diagnosticados en la atención secundaria o en los Servicios de Urgencia de los
distintos Centros de Salud y no en la APS (donde se encuentran destinados los
recursos de tamizaje en la actualidad) como se esperaría si se siguiesen las
normas establecidas en el Programa de Control de Tuberculosis.
Previo a cualquier análisis, cabe mencionar a Tabilo y Peña en su artículo
“Reorientación del Programa de Localización de Casos de Tuberculosis; Región
Metropolitana, 2006”, que consideran que es importante conocer cuál es la
proporción de pacientes tuberculosos derivados desde la Atención Primaria a los
especialistas y la proporción de diagnósticos que se originan desde Servicios
Broncopulmonares en consultas espontáneas y a partir de otros especialistas
como infectólogos, internistas, etc. Ellos plantean que resulta necesaria una
discusión en los equipos de TBC respecto a los cambios que deben efectuarse en
los lugares donde se hacen actualmente más diagnósticos de la enfermedad y
analizar una serie de situaciones que inciden en el rendimiento de la detección de
casos (33).
De este modo, esta investigación aportaría con nueva información respecto a
la distribución de las pesquisas de TBC en las distintas comunas del SSMSO
(entre otros datos), ya que no se encuentran estudios que verifiquen o refuten que
haya aumentado el screening en estos recintos. Victorino Farga, en su artículo
53
“Hacia la erradicación de la Tuberculosis”, refiere que en este tiempo en que cada
vez contamos con menos especialistas y en el que las principales acciones se
efectúan en el Nivel Primario, es esencial reforzar el Nivel Central para que apoye
y esté en condiciones de asesorar a los equipos intermedios y periféricos (11).
En el inicio de este estudio se puede observar claramente que la distribución
mensual y anual de los casos incidentes es heterogénea durante todo el período
estudiado y para ambos sexos, sin mostrar patrones de presentación estacional o
de otra índole. Esta fue la causa que impidió mostrar las tasas de incidencia para
2012 (tanto para hombres como para mujeres) puesto que no fue posible
conseguir las tasas poblacionales semestrales para este año en particular (sólo se
obtuvieron las anuales por comuna).
Al evaluar los resultados cuali y cuantitativos, lo primero a mencionar es que
el mayor número absoluto de pacientes diagnosticados con TBC pulmonar
efectivamente está siendo diagnosticado en los Servicios de Urgencia / Centros
hospitalarios y del total, el mayor porcentaje son del género masculino (lo que
apoyaría la hipótesis de este estudio). En dos de los tres grupos etáreos fueron
más los varones, excepto en el de menores de 20 años. Esto último se asemeja a
los resultados obtenidos en 2011 por Pantoja y Roa que obtuvieron una diferencia
entre hombres y mujeres de 2:1; no se pudo comparar los resultados en rangos
etáreos por utilizarse diferentes grupos de edad en ambas investigaciones (28). En
relación a lo mismo, en el estudio de García la distribución por género también
mostró alto predominio del sexo masculino tanto en los pacientes antes tratados
como en los nuevos casos. Misma situación se encuentra en los datos del CDC de
Estados Unidos (USA) (5). En este estudio el alto número de varones asociado a
que la mayoría de ellos (en valores absolutos) pertenece al grupo etáreo de 20 y
64 años, permitiría confirmar una de las ideas mencionadas en esta Tesis en el
hecho de que, en general, la enfermedad se presenta más en varones (11),
principalmente en hombres jóvenes (14), que éstos accederían menos a la APS
por ser quienes trabajan dentro de sus familias y los mayores proveedores
económicos del hogar, porque si están en edad laboral no tienen tiempo para
controlarse en las redes de atención de salud y consultan sólo si sus síntomas son
importantes o si no les permiten asistir a sus labores diarias. Todo lo anterior
54
aportaría al mayor diagnóstico de TBC en los Centros hospitalarios o Servicios de
Urgencia. Para reafirmar más esta postura, al revisar el riesgo relativo entre
hombres y mujeres se observa un claro riesgo de enfermar asociado al género
masculino, siendo los mayores valores (asociación moderada) correspondientes al
grupo de 20 a 64 años y en éste el de 20 a 44) (21).
Sin embargo a lo anterior, si analizamos las tasas de incidencia calculadas y
no los valores absolutos, éstas muestran que el mayor peso en la edad la obtiene
el grupo de 65 años y más, lo que también se asemeja a los resultados
alcanzados por García (14) y lo que nos confirma la adultez mayor como principal
factor de riesgo para la TBC.
Respecto a los factores de riesgo se debe incluir parte de las conclusiones
de García en 2008 (14), en que menciona que “la identificación de los FR de
enfermar de tuberculosis nos permitiría focalizar esfuerzos y aumentar la eficiencia
de las intervenciones sanitarias”. Él considera que “es de vital importancia conocer
el perfil de riesgo y la magnitud de éste en una población y que en el nivel de
endemia de tuberculosis en que se encuentra Chile, esto es cada vez más
importante para seguir disminuyendo las tasas de incidencia, porque a medida que
disminuye el problema, se requieren esfuerzos cada vez mayores para encontrar
un caso”. Esto es esencial en los CS, SC, D y OH que no serán fácilmente
captados por el Equipo de TBC, ya que, en general, se encuentran fuera de todo
sistema de salud.
Para caso del análisis, y debido al número de la muestra, debió reagruparse
los FR en cuatro tipos de acuerdo a similitud de características de sus
vulnerabilidades: Caso social, que incluyó a todos aquellos pacientes extranjeros,
PPL, casos sociales y en situación de calle; adultos mayores; enfermedades
preexistentes, que involucró los diagnósticos de EPOC, DM, VIH y Otras; y factor
adicción (OH y drogas).
El principal FR encontrado entre los pacientes fue el ser adulto mayor (AM),
esto en las tasas de incidencia para ambos géneros. Este resultado coincide con
lo que García estableció en la Región Metropolitana y donde asoció mayor riesgo
de enfermar de TBC al ser mayor de 65 años (14). Esto también se puede
comparar con la información de Estados Unidos, que, a partir de información hasta
55
2012, mencionan que sus mayores tasas de enfermedad corresponden a este
grupo etáreo (5). En el otro extremo, encontramos el hecho de ser menor de 20
años con el resultado más bajo de casos (también similar a USA (5)). Estos datos
de la distribución de pacientes por edad, siempre con el predominio en ancianos,
manteniendo muy baja la incidencia en niños y adolescentes coinciden con lo
registrado en países desarrollados con un control adecuado de la enfermedad. En
cuanto a los resultados obtenidos en la categorización por edades, el estudio de
Borroto concluye que el número predominante de infectados adultos mayores se
explicaría por la reactivación endógena, lo que a su vez se expresaría en un
incremento en la TBC total (2). Éste es un elemento importante de considerar al
momento de plantear acciones en contra de esta patología.
El estado de hacinamiento es otra de las condiciones que favorece la
propagación de enfermedades infectocontagiosas como la TBC (2, 27). En el
estudio publicado por Borroto y colaboradores en que describe la distribución y
tendencia de las tasas de incidencia de TBC por grupos de edades y municipios
en La Habana, hacen referencia al éxodo masivo de población desde las áreas
rurales a las urbanas en los últimos 50 años en Cuba. Describen como esta rápida
expansión de los centros urbanos ha creado muchos problemas higiénicos,
sanitarios y de hacinamiento asociados a bajos niveles socioeconómicos (2). En
base a esto, podríamos comparar y explicar el hecho de que algunas de las
comunas más sobrepobladas y otras con un alto índice de pobreza del presente
estudio hayan evidenciado el mayor número de casos de tuberculosis. Es así
como de las siete comunas que comprende el SSMSO, dos de ellas presentan
poblaciones que están entre las más numerosas del país, Puente Alto y La Florida
(5). Del mismo modo, también aparecen con las tasas más altas de incidencia de
TBC cuatro de las comunas mencionadas por el Ministerio de Desarrollo Social
como parte de las doce más pobres del país entre 2009 y 2011 (22), las que
superaron la tasa de pobreza nacional, como son San Ramón, La Granja, Puente
Alto y La Pintana en las que se supone un mayor número de habitantes por hogar,
con algunos determinantes sociales que afectan de forma importante a la salud
(desempleo, baja escolaridad, mal nutrición infantil y adulta, etcétera) (14). Existe
alguna diferencia al comparar tasas crudas con las de incidencia por lo que se
56
consideró estas últimas para sacar conclusiones. En este estudio, SR es la
comuna con mayor tasa de incidencia respecto a su población total, seguida por
LP, LG y posteriormente PA en 2010; en 2011, SR nuevamente aparece en los
primeros lugares del Servicio (segundo) también seguido de LP, LG y después PA.
En el otro extremo tenemos a la comuna de Pirque (P) con un solo caso de TBC.
Esta comuna es semi rural y con poca densidad poblacional si se contrasta con las
demás. Similares resultados obtuvo Borroto en su estudio, con el caso de la
comuna de Lisa, municipio periférico, con una parte semi rural y de baja población
en comparación al resto de las comunas del estudio y mostró gran diferencia de
comportamiento en relación a los otros lugares, donde la tendencia total fue
ligeramente ascendente (2). Cabe mencionar que este municipio, además, mostró
un estable trabajo en la APS. El estudio de Borroto concluye que algunas de las
diferencias entre las comunas estudiadas, además de deberse a las influencias de
las condiciones socioeconómicas y geográficas, también podrían darse por el
mejor o peor funcionamiento del programa de control de TBC en ellas (2).
Lamentablemente no se cuenta con la información detallada del funcionamiento de
los Equipos locales (comunales) de tuberculosis de las comunas del SSMSO, sólo
se sabe que todas han ido disminuyendo el índice de pesquisa (índice que
establece el número de BK solicitado por 1.000 consultas de morbilidad
realizadas) a pesar de la insistencia del Equipo del Servicio para mejorar el
tamizaje.
Al encontrar distintos comportamientos en los municipios, este estudio
mencionado concluyó que el programa necesita de acciones diferenciadas en
estos lugares para lograr que disminuya la tasa de incidencia de tuberculosis (2).
Así mismo podríamos señalar que en Chile necesitaríamos diversificar las
acciones adoptadas dependiendo de las características socioeconómicas y
geográficas que encontramos en las distintas comunas, ciudades y regiones a lo
largo de todo nuestro país. Esta idea también es planteada en el artículo de Farga,
donde se señala que en Chile, al observar las grandes diferencias en la morbilidad
y mortalidad de la tuberculosis a lo largo del territorio nacional, se aprecia
nuevamente la gran inequidad característica de nuestra sociedad. Mientras hay
regiones que tienen cifras de esta enfermedad parecidas a las de los países más
57
desarrollados de occidente, existen otras que ostentan incidencias comparables a
la de muchos países africanos (11). En vista de estas grandes divergencias en la
presentación de la TBC en las distintas provincias y poblaciones, se hace
necesario focalizar las acciones del programa, especialmente en lo que se refiere
a la localización de casos, en los grupos de más alto riesgo (11). Aquí se puede
volver a mencionar el hecho de que el mayor número de casos incidentes de esta
patología son jóvenes que por diversos motivos no acceden a los sistemas de
salud (APS), por lo que, dentro de la diversificación, se deben buscar estrategias
para llegar a este grupo etáreo que no está siendo correctamente involucrado.
Respecto a las enfermedades preexistentes asociadas a riesgo de TBC, en
este estudio se registró a 49 pacientes con una o más de ellas, varias
mencionadas también en el estudio de García (14). En primer lugar, los pacientes
con VIH; luego los con DM; tercero, los con enfermedades asociadas (O), como
cáncer o enfermedades mentales; y cuarto, los pacientes con EPOC. En ambos
estudios se demostró asociaciones entre tuberculosis y estas comorbilidades,
excepto por el hecho de que García no encontró relación con el FR de
drogadicción. En este punto se hace necesario recordar que los síntomas que nos
deberían hacer sospechar de una TBC pulmonar pueden ser tan generales y poco
específicos como tos, a veces con secreciones que pueden ser sanguinolentas,
dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre, mareos y sudoración nocturna (8,
35) y que inclusive estos síntomas no siempre están presentes (esto es recalcado
incluso por la OMS). Es más, Tabilo y Peña mencionan que en el caso de un
adulto mayor ni siquiera es necesario que presente estos síntomas (tos,
expectoración
o fiebre) para sospechar de la enfermedad; simplemente el
decaimiento persistente, la dorsalgia inespecífica, cambios de humor y la
descompensación de otra enfermedad (diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o
daño hepático crónico) deberían ponernos en alerta y hacernos decidir el tomar
acciones diagnósticas (33). Lamentablemente no fue posible rescatar datos
poblacionales específicos del SSMSO para calcular tasas para los factores de
riesgo en esta ocasión, lo que sí logró García en su estudio regional (14), éste
habría sido un dato esencial para la comparación Servicio - Región y para obtener
58
más información para caracterizar a los pacientes de la zona sur oriente de la
Región Metropolitana (RM).
En este estudio se buscó determinar ciertas asociaciones significativas en
la distribución de los pacientes según género y factores de riesgo, según factores
de riesgo y lugar de pesquisa, según género y lugar de pesquisa y, finalmente,
según edad y lugar de pesquisa. La intención de todo esto, es determinar si la
hipótesis observada por el Equipo de TBC local acierta en el sentido de que las
pesquisas se están orientando hacia los hombres jóvenes y hacia SU y hospitales
(no APS): Con lo primero se busca interpretar si existe alguna relación entre ser
del género masculino, principal foco de infección, y tener factores de riesgo.
Efectivamente ambas variables tienen una asociación, aunque débil. La segunda
relación intenta evaluar si alguno de los factores de riesgo se asocia al hecho de
que el individuo asista o no a la APS (controles más regulares, mujeres dueñas de
casa o adultos mayores jubilados) o si asiste a SU para mejorar sus patologías
(jóvenes en edad laboral que por el horario de CESFAM y otros de APS no
pueden o no alcanzan a recurrir a ellos). Este análisis no arrojó relación entre
variables. La siguiente dupla busca evaluar si el ser varón generaría mayor
número de visitas y por ende pesquisa en Servicios de urgencia u otros Centros
de salud de mayor complejidad, sin embargo, tampoco se logró establecer relación
entre ellos. El último par de variables buscaba corroborar que el grupo etáreo de
20 a 64 fuese el con mayor relación a la pesquisa en SU/H pero este dato sólo se
logró averiguar usando los valores absolutos pues el test estadístico tampoco
arrojó asociación. Si comparamos con lo obtenido por García, él y su prueba de
asociación sí arrojó asociación significativa para los distintos tipos de TBC y el ser
adulto mayor, infectado VIH, contacto, extranjero, situación de calle, alcoholismo y
reo. El FR más importante fue el de pertenecer al grupo de los adultos mayores,
categoría que se encuentra en casi la mitad de los casos con algún FR de la
población en estudio (13). Como ya se mencionó, por la dificultad de la obtención
de datos, no se pudo comparar ambos estudios con tasas.
Si continuamos con la asociación entre TBC y comorbilidades, podemos
encontrar en uno de los artículos de Farga que la combinación TBC/SIDA
empeora considerablemente el pronóstico de ambas enfermedades, siendo la
59
tuberculosis una de las causas más frecuentes de muerte de los pacientes con
VIH (11). García también encontró una fuerte relación de riesgo entre TBC y VIH,
de hecho, fue la más alta asociación de su estudio (14). En el presente trabajo
fueron 19 los pacientes de TBC que además presentaron este virus, lo que
muestra la mantención de este virus como aporte para esta patología. Este dato
es importante de considerar al realizar un buen seguimiento de los pacientes que
son notificados con esta diada para reducir la mortalidad por TBC y otras
enfermedades
oportunistas
propias
del
SIDA.
Afortunadamente
con
los
tratamientos antirretrovirales modernos la letalidad de la asociación TBC/SIDA ha
logrado reducirse (11).
Entre los resultados también encontramos a 18 pacientes de TBC PPL (R).
Esta preponderancia mostrada en las personas privadas de liberad (también
señalada por García en su investigación (14)), se explica en base a que los
centros penitenciarios son considerados como grandes reservorios de TBC,
concentran y empeoran la enfermedad al no proveer adecuada búsqueda de
casos y tratamiento, crean resistencia por los tratamientos erráticos o no
supervisados, diseminan la enfermedad entre la población más vulnerable a la
infección y exportan TBC a través de visitas y otros contactos, convirtiendo a los
centros de reclusión en una amenaza para la población general. Esta aseveración
es planteada en la Guía para el control de la tuberculosis en centros penitenciarios
de América Latina y el Caribe (27). Esta afirmación debiera hacer que el PCT
pusiera un real énfasis en la pesquisa de casos en centros penitenciarios,
destinando recursos eficientes en capacitar al personal de cárceles y profesionales
del área de la salud en estos centros, ya que las condiciones propias de la
reclusión aumentan exponencialmente a los reos diagnosticados de TBC
encontrados en este estudio. Si esto lo llevamos a la realidad nacional,
encontramos que en Chile las 97.112 personas privadas de libertad (dato
entregado por Gendarmería de Chile en su página web) tienen una alta posibilidad
de contagio (13). Nuevamente relacionamos este dato, además, con el hecho de
que la mayor parte de la población de las penitenciarías son hombres jóvenes,
nuestro mayor target para la patología, ya evidenciada en este y otros estudios.
60
Se ha planteado si la presencia en Chile de enfermos de tuberculosis de
origen extranjero agravaría la situación epidemiológica de esta enfermedad. En el
presente estudio el factor de riesgo extranjero (E) aparece en la quinta mayoría,
inmediatamente después del factor alcoholismo y de las personas señaladas como
caso social. Álvaro Yáñez publicó en el año 2010 sobre la tuberculosis en
inmigrantes, específicamente el caso de Chile - Perú. Este autor refiere que en
Chile se ha observado un aumento de la morbilidad de un 10 a un 15% que sería
atribuible a enfermos foráneos, pero a la vez señala que esta situación sería
manejable por el PCT. Si bien los enfermos extranjeros con TBC determinan un
riesgo elevado de contagio y enfermedad para su grupo social próximo, este sería
el mínimo para el grueso de la población general. Yáñez plantea que mientras el
PCT mantenga su capacidad operacional actual, la tuberculosis en extranjeros no
es un problema de salud amenazante para nuestro país (39). En Chile la política
establecida es aplicar las Normas y Procedimientos del PCT (29), incluso con
mayor eficiencia en este grupo de enfermos. Como todo residente en este país,
los extranjeros tienen los mismos derechos al diagnóstico y tratamiento gratuito de
la TBC, conforme a las Normas existentes y, por supuesto, al estudio de sus
contactos.
En base a los resultados obtenidos en el SSMSO y a la realidad de la
población, podríamos plantear la discusión de si en realidad el factor de riesgo de
ser extranjero se potenciaría por la calidad de vida que muchos de los inmigrantes
tienen al llegar a nuestro país, sobre todo al entrar de manera ilegal. Vale decir, no
pertenecer a ningún sistema de salud (sin acceso a la APS), cambiar
constantemente de domicilio haciendo casi imposible su seguimiento por parte del
personal de salud y vivir muchas veces en condición de hacinamiento y en
situaciones económicas precarias. García, en su artículo “Tuberculosis en grupos
de riesgo en la Región Metropolitana, 2008”, refiere que a pesar de que en general
las personas nacidas en el extranjero provienen de países con tasas de TBC muy
superiores a las de Chile (más de diez veces en países limítrofes) las tasas
encontradas dentro de la RM, lugar de concentración del mayor número de
extranjeros en el país, sólo son 2,6 veces mayores a la tasa total de la región. Por
lo que podemos inferir que no habría influencia importante en las tasas finales de
61
la misma y del país. Por lo tanto, sería más importante mejorar las condiciones
socioeconómicas y de calidad de vida que hacen que este grupo de personas se
enferme más de tuberculosis, en vez de intentar identificarlos como potenciales
fuentes de brotes epidemiológicos de manera injustificada y discriminatoria (14).
Sin embargo, en nuestro estudio y en el del mismo García (14) este FR aún se
mantiene en un grado importante para no dejar de tomarlo como dato relevante
para sospecha de TBC.
En nuestro estudio, un porcentaje de pacientes presentó como factor de
riesgo la adicción al alcohol y las drogas. En el artículo de García se señala que a
pesar de no existir una clara relación causal para el paso de infección a
enfermedad en los pacientes alcohólicos, existen evidencias de que sería un factor
de riesgo para la tuberculosis de infección reciente y debiera ser un factor a tomar
siempre en cuenta, debido a las condiciones antisociales que acompañan al
alcoholismo y por ser este un factor de mal pronóstico para la adherencia al
tratamiento (14). Además, entre los pacientes en condición de calle del país, se
encuentra un importante número de alcohólicos que no acceden a nuestras redes
de salud primaria y que tampoco tendrían mayor contacto con familiares que los
trasladen a centros asistenciales o de APS.
Recopilando todo lo anterior, y en la intención de reconocer el tipo de
paciente con TBC que fue pesquisado en SU/H versus APS, las características de
los consultantes es muy similar en ambos grupos, con algunas pequeñas
diferencias entre ellos. Para el caso de los Servicios de urgencia y hospitales,
mayoritariamente fueron varones entre 20 y 64 años (principalmente entre 20 y
44), que en su mayor porcentaje no presentó factores de riesgo (de los que sí los
tienen son, en orden decreciente, enfermedades preexistentes y adultos mayores).
En la caracterización del individuo diagnosticado en APS disminuye el porcentaje
de consultantes masculinos (igual el mayor número fueron hombres entre 20 y 64
años, aquí no hay tanta diferencia entre los más jóvenes respecto a los de edad
media); también son principalmente personas sin factores de riesgo pero de
aquellos que sí los presentaron ahora son más los adultos mayores que aquellos
que presentaron otro FR.
62
Según todos los resultados obtenidos y sus análisis, se puede sostener la
afirmación que Tabilo y Peña refieren en su artículo que manifiesta que una
manera de optimizar los recursos sería focalizar la pesquisa en los actuales
grupos de riesgo para la tuberculosis: adultos mayores en hogares de ancianos,
contactos íntimos de casos pulmonares bacilíferos, pacientes VIH (+) en
programas de control del SIDA, inmigrantes, reclusos, vagabundos o personas en
situación de calle, drogadictos, pacientes psiquiátricos internos en sanatorios,
diabéticos en programas de control, pacientes EPOC en salas ERA, personal de
salud y unidades vecinales organizadas escogidas (33). Esto es repetido por
García quien también señala que visualizar a los grupos más vulnerables,
permitiría reorientar mejor los recursos, establecer mejores estrategias y reforzar
las acciones del PCT, para seguir avanzando hacia la eliminación de la
tuberculosis como problema de salud pública (13). Esto es una de las actuales
preocupaciones del Equipo de TBC del SSMSO en la constante intención de
disminuir cada vez más la incidencia de TBC en el Servicio, la región y el país.
El esquema primario de tratamiento de la TBC bacilífera es casi perfecto: es
uno de los esquemas llamados 100% eficaces, porque es capaz de curar a todos
los enfermos que lo siguen fielmente. Sin embargo, en Chile sólo recientemente se
ha alcanzado apenas la meta de la OMS, que apunta a curar por lo menos el 85%
de los casos bacilíferos. Farga señala que esto se debe, en gran parte, a
problemas operacionales que dependen de la deficiente organización de algunos
servicios que son incapaces de prevenir un número aún excesivo de abandonos
de tratamiento. El problema es que por su larga duración, demasiados enfermos lo
abandonan prematuramente. Así, no basta con indicar que el tratamiento se
efectúe bajo observación directa; igualmente importante es asegurarse que los
pacientes asistan regularmente a los Centros de Tratamiento Controlado y que
éstos sean organizados para cumplir este propósito (11). No debemos olvidar,
como hemos podido corroborar en este mismo estudio, que en gran parte la
población infectada se compone de personas que podrían no tener mayor interés
de recuperación, sin red de apoyo y/o con dificultades para acceder a atención y
tratamiento como son personas en situación de calle, señaladas como caso social,
adultos mayores con problemas de desplazamiento, drogadictos, alcohólicos,
63
personas con otras enfermedades preexistentes que también deterioran su calidad
de vida, como EPOC, VIH, cáncer, enfermedades mentales, etc. Por todo esto, se
hace útil agregar medidas facilitadoras, como la flexibilidad en el horario de
atención de los CESFAM o Centros de Salud Primaria, administración del
tratamiento cerca del hogar o del lugar de trabajo (atención domiciliaria), pagarles
la locomoción a los que asisten o ayudar a resolver los numerosos problemas
sociales y domésticos que tienen estos enfermos. Es esencial organizar sistemas
de rescate de los pacientes que dejan de acudir a los consultorios regularmente.
Como a pesar de todas las facilidades siempre existe una pequeña proporción de
enfermos que no coopera, en algunos países existe la medida extrema de recurrir
al llamado “confinamiento involuntario”, que consiste en alguna forma de
encarcelamiento, para obligarlos, por razones de Salud Pública, a seguir su
tratamiento hasta su curación. Aunque el Código Sanitario de Chile lo permitiría,
en nuestro país rara vez se ha recurrido a medidas tan coercitivas (11). Ahora
bien, a la luz de la información recopilada en este estudio, parece ser una práctica
precisa si queremos evitar el abandono del tratamiento de algunas personas para
así lograr eliminar la TBC de nuestro país.
Farga en su artículo “Nuevos desafíos de la tuberculosis” del año 2011,
plantea que los nuevos desafíos que enfrenta el control de la tuberculosis son
numerosos, pero, como nunca antes, contamos ahora con nuevas y más eficientes
tecnologías. El gran desafío actual es ponerlas al alcance de todos los países.
Sólo si llegamos a disponer de ellas en nuestro medio y somos capaces de
aplicarlas bien, estaremos en condiciones de alcanzar la conquista de la
tuberculosis en el curso de una nueva generación (12).
Tabilo señala que para permanecer en la etapa de eliminación avanzada en
la que nos encontramos, se hace indispensable aumentar las medidas preventivas
para la TBC, donde la colaboración del extrasistema de salud es trascendental
para la pesquisa de casos incidentes. Indica a los medios de comunicación masiva
como una de las herramientas efectivas para difundir el mensaje a la población.
Refiere que de esta forma se puede acceder al eventual tuberculoso con un
mensaje claro y breve. Además se podría hacer educación de la enfermedad,
64
incorporando la información en la malla curricular de los distintos niveles de
estudio (33).
Podemos hacer eco de las palabras de Farga, quien señala que durante los
últimos decenios el mundo médico ha tomado conciencia que con los actuales
Programas de Control de la Tuberculosis no seremos capaces de erradicar esta
enfermedad durante el presente siglo. Hace falta algo más, hace falta la aplicación
de nuevos avances técnicos y de nuevos recursos a escala mundial. En lo que se
refiere a Chile, en la etapa actual se hace necesario reforzar la Estrategia TAES
(DOTS), base de los actuales Programas de Control de la TBC (15) y mejorar aún
más el acceso a la Atención Primaria. Además, una de las propuestas para
modificar la estrategia de pesquisa es la implementación de un protocolo de toma
de BK en cada servicio de urgencia en que consulte un sintomático respiratorio,
sean éstos los SAPUs adosados a los CESFAM, los servicios de urgencia en los
CRS o las urgencias de hospitales y clínicas (33). Esto debido a que la tendencia
del hallazgo de casos de tuberculosis, según nuestro estudio que involucra uno de
los Servicios de Salud más grandes de la RM, se está desviando claramente hacia
estas unidades en vez de la APS.
Entre las dificultades y limitaciones que afectaron este estudio, está el
número de pacientes que formó la muestra. Si bien en un inicio pensar en casi 300
pacientes fue algo que generó entusiasmo, finalmente, para los análisis
estadísticos fue una complicación, lo que provocó el reagrupamiento de los grupos
de FR. Otro aspecto que limita esta investigación es la diferencia demográfica que
tiene Chile y la RM en sí, lo que impediría que se pueda extrapolar la información
obtenida de los pacientes del SSMSO a los demás servicios de salud. Sin
embargo, estos datos sí pueden ser usados como referencia para futuras
investigaciones.
Si se busca eliminar la tuberculosis, se debe proponer ampliar estudios
como este que aporten información que permita establecer planes de acción en la
prevención y control de esta enfermedad adecuándola a las características
específicas de cada región, servicio o comuna. Eso sí, se deben tener en cuenta
elementos como la nueva ley de derechos y deberes del paciente lo que coartaría,
65
hasta cierto punto, el libre uso de datos privados que deben ser meticulosamente
protegidos y que hasta ahora se utilizaban sin mayor reparo.
Para finalizar, y en general, a pesar de no ser datos de evaluación de
muchos años (sólo 2 y medio), la investigación nos permite revelar una inclinación
leve hacia el aumento de la incidencia de la patología en el Servicio y de falencias,
tanto locales como regionales, que han logrado trasladar la pesquisa hacia SU/H
que se pueden modificar para generar estrategias que nos permitan, en los
próximos años, eliminar la TBC de Chile.
CONCLUSIONES
El objetivo general de este trabajo investigativo fue caracterizar y definir
distribución, además de identificar algunas asociaciones de la tuberculosis
pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Para conseguir este
propósito se alcanzó una serie de objetivos previamente definidos.
Este estudio muestra que la tendencia actual presentada en el SSMSO es
que los pacientes con tuberculosis pulmonar estén siendo diagnosticados, en su
mayoría, en los Servicios de Urgencia y atenciones hospitalarias y no en la APS.
Esta es la principal respuesta a nuestra pregunta de investigación.
Caracterizando a los pacientes que fueron diagnosticados ya sea en SU/H o
en APS, para el caso de los Servicios de urgencia y hospitales, mayoritariamente
fueron varones entre 20 y 64 años (principalmente entre 20 y 44), que en su mayor
porcentaje no presentó factores de riesgo (de los que sí los tienen son, en orden
decreciente, enfermedades preexistentes y adultos mayores) y en los de APS
disminuye el porcentaje de consultantes masculinos (igual el mayor número fueron
hombres entre 20 y 64 años, aquí no hay tanta diferencia entre los más jóvenes
respecto a los de edad media); también son principalmente personas sin factores
de riesgo pero de aquellos que sí los presentaron ahora son más los adultos
mayores que aquellos que presentaron otro FR.
Estos hallazgos confirman el planteamiento de la necesidad de cambios a
realizar por los equipos de TBC en aquellos lugares donde se hacen actualmente
más diagnósticos de la enfermedad y analizar las situaciones que incidan en el
rendimiento de la detección de casos. Es esencial reforzar los demás niveles de la
66
red asistencial para que estén en condiciones de asesorar a los equipos y para
que apoyen al Nivel Primario, que es donde actualmente se realizan las
principales acciones en contra de la TBC.
Entre las siete comunas del SSMSO que fueron estudiadas hubo marcadas
diferencias en la incidencia de la tuberculosis. Estas diferencias pueden deberse a
la influencia de las condiciones socioeconómicas y geográficas, y, además,
podrían darse por el mejor o peor funcionamiento del programa en los distintos
lugares. Este estudio nos permite evidenciar la necesidad de diversificar las
acciones adoptadas dependiendo de las características particulares que
encontramos en las distintas comunas, ciudades y regiones a lo largo de todo
nuestro país.
-
Se determinó que fueron 278 los nuevos casos de TBC pulmonar
diagnosticados en los Centros del SSMSO entre enero de 2010 y julio de
2012. De los cuales 100 casos se presentaron en el año 2010, 116 en el
año 2011 y entre enero y julio de 2012, 62. Existe heterogeneidad en la
presentación de los casos a lo largo de cada año, por lo que sólo se
calculan tasas para los años 2010 y 2011 para ciertos datos.
-
Se determinaron los nuevos casos de TBC pulmonar de los Servicios de
Urgencia y Centros asistenciales de mayor complejidad entre enero de
2010 y julio de 2012. Del total de pacientes, El 54,3% de los pacientes, que
corresponde a 151 casos, fue pesquisado en SU/H y sólo el 45,7% fue
pesquisado en APS correspondiente a 127 casos.
-
Se logró caracterizar a los nuevos casos de TBC pulmonar del SSMSO
según presentación temporal de casos, edad, género, comuna de
residencia y factores de riesgo y obtener algunas tasas de incidencia para
los años 2010 y 2011. De los 278 casos de la muestra total, la mayoría son
hombres (65,8%). Los pacientes fueron estratificados en subgrupos según
la edad: donde 18 pacientes tiene menos de 20 años, 203 pacientes tiene
entre 20 y 64 años y 57 pacientes tiene entre 65 y más. Según las tasas de
incidencia, el grupo de mayor peso es el de los mayores de 65 años. De
acuerdo a su comuna de residencia, la mayoría se concentró en las dos
comunas de Puente Alto (PA) con el 32,7% del total de la muestra y en la
67
comuna de La Florida (LF) con el 28,1% de los pacientes. Sin embargo,
revisando sus tasas, aparece un nuevo orden: para el año 2010, SR, luego
LP, después LG, sigue SJM, LF, PA y finalmente P; para 2011, SJM es la
comuna que presenta la mayor tasa seguida de SR, LP, LG, LF, PA y P.
Del total de pacientes el 51,4% de ellos presentaron por lo menos un factor
de riesgo. El factor de riesgo mayormente presentado es el ser adulto
mayor (AM), seguido de ser portador de VIH, tener condición de reo (R) y
tener diabetes mellitus.
-
Se logró establecer relación de asociación entre variables cualitativas
determinadas mediante el estadístico chi cuadrado.
-
Género / Factores de riesgo: Se determinó que las variables están
asociadas, tanto si se agregan o no los pacientes sin factores de riesgo.
-
Factores de riesgo / Lugar de pesquisa de la TBC: No existe asociación
entre estas dos variables, igualmente si se agregan o no los pacientes sin
FR.
-
Género / Lugar de pesquisa de la TBC: No hay asociación entre variables.
-
Edad / Lugar de pesquisa de la TBC: No hay asociación entre las variables.
68
RECOMENDACIONES y COMENTARIOS
Si se busca eliminar la TBC, se debe proponer ampliar estudios como éste
que aporten información que permita establecer planes de acción en la prevención
y control de esta enfermedad. Aunque no se puede extrapolar la información
obtenida de los pacientes del SSMSO a los demás servicios de salud, estos datos
sí pueden ser usados como referencia para futuras investigaciones.
Se recomienda utilizar este estudio como base para futuras investigaciones
que cuenten con una mayor casuística que incluya, por ejemplo, a la población de
la Región Metropolitana o a un mayor número de años de evaluación, ya que
algunas asociaciones entre variables debieron descartarse por considerarse una
muestra poco significativa, lo que causó la reagrupación realizada para el análisis
final.
Esta investigación ha sido un aporte respecto a la información conseguida de
distribución de los pacientes de TBC y en entregar información sobre las
características de este tipo de pacientes, correspondientes al SSMSO.
69
BIBILOGRAFÍA
1) American Thoracic Society. Control of Tuberculosis in the United States. Am
Rev Respir Dis. 1992;146:1623-1633.
2) Borroto S, Armas L, González E, Peláez O, Arteaga A, Sevy, J. Distribución
y tendencia de la tuberculosis por grupos de edades y por Municipios en
Ciudad de La Habana, Cuba, 1986-1998. RevEsp Salud Pública.
2000;74:507-515.
3) Cain K, Kanara N, Laserson K, Vannarith C, Sameourn K, Samnang K. The
epidemiology of HIV-associated tuberculosis in rural Cambodia. Int J Tuberc
Lung Dis. 2007;11:1008-1013.
4) Cantwell M, Snider D, Cauthen G. Epidemiology of tuberculosis in the
United States, 1985 through 1992. JAMA: The Journal of the American
Medical Association. 1994;272:535-539.
5) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported tuberculosis in
the United States, 2012. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and
Human Services, CDC. Oct 2013.
6) Corbett E, Watt C, Walker N, Maher D, Williams B, Raviglione M, et al. The
Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the
HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 2003;163:1009–21. Citado en
PubMed; PMID 12742798.
7) D'Amore J, Hung O, Chiang W, Goldfrank L. The epidemiology of the
homeless population and its impact on an urban emergency department.
Acad Emerg Med. Nov 2001;8(11):1051-5. Citado en PubMed; PMID
11691667.
70
8) Definicion.de. [página principal en internet]. Definición de tuberculosis.
[Citada 12 dic 2012]. Disponible en: http://definicion.de/tuberculosis/.
9) Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione M. Global Burden of
Tuberculosis: Estimated Incidence, Prevalence and Mortality by Country.
JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1999;282:677–
686. Citado en PubMed; PMID 10517722.
10)Dye C, Watt C, Bleed D, Hosseini S, Raviglione M. Evolution of
Tuberculosis Control and Prospects for Reducing Tuberculosis Incidence,
Prevalence, and Deaths Globally. JAMA: The Journal of the American
Medical Association. 2005;293(22): 2767–2775.
11)Farga V. Hacia la erradicación de la tuberculosis. RevChilEnfRespir. Mar
2006;22(1):52-54.
12)Farga V. Nuevos desafíos en tuberculosis. RevChilEnfRespir. Jun 2011;27:
161-168.
13)Ferrer A, Valdés E. Nuevo reto médico. La coinfección SIDA-Tuberculosis.
Rev Cubana Med Gen Integr. 1998;14(3):256-262.
14)García C. Tuberculosis en grupos de riesgo en la Región Metropolitana.
RevChilEnfRespir. 2010;26:105-111.
15)Gendarmería de Chile, Ministerio de Justicia [base de datos en internet].
Estadísticas de la población penal. Sección Estadísticas. [Citado 13 abr
2013]. Disponible en: http://www.gendarmeria.gob.cl/.
16)Gray D, Young T, Cotton M, Zar H. Impact of tuberculosis preventive
therapy on tuberculosis and mortality in HIV-infected children (Review).
2009.
[Citado
02
may
2013].
Disponible
en:
http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD006418.pdf.
Citado
en
The
Cochrane
Library,
Issue
04;
DOI:
10.1002/14651858.CD006418.pub.
71
17)Hovell M, Sipan C, Blumberg E, Hofstetter C, Slymen D, Friedman L.
Increasing Latino adolescents' adherence to treatment for latent tuberculosis
infection:
a
controlled
trial.
American
Journal
of
Public
Health.
2003;93:1871-7.
18)Kamolratankul P, Sawert H, Lertmaharit S, Kasetjaroen Y, Akksilp S,
Tulaporn C, et al. Effectiveness of directly observed therapy, short course
(DOTS) in the tret of pulmonary tuberculosis in Thailand. Transactions of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1999;93:552-557.
19)Ledermann W. La tuberculosis después del descubrimiento de Koch.
RevChilInfect (edición aniversario). 2003;48-50.
20)Lutge E, Knight S, Volmink J. Incentives for improving patient adherence to
anti-tuberculosis treatment (Protocol). 2009. Citado en Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 03; DOI: 10.1002/14651858.CD007952.
21)Martínez L. Medidas en Epidemiología III [Diapositiva 47]. Clase para
estudiantes de Magíster en Salud Pública y Planificación Sanitaria,
Epidemiología I (UMayor); 2011.
22)Ministerio de Desarrollo Social (MIDESO) [página principal en internet].
Incidencia de la Pobreza a nivel Comunal, según Metodología de
Estimación para Áreas Pequeñas. Chile 2009 y 2011. MIDESO,
Observatorio
Social.
[Citado
20
may
2013].
Disponible
en:
http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/layout/doc/casen/Inciden
cia%20de%20la%20Pobreza%20Comunal%20Chile%202009%20y%20201
1_SAE_11feb13.pdf.
23)Ministerio de Desarrollo Social (MIDESO) [página principal en internet].
Segundo catastro nacional de personas en situación de calle. MIDESO,
72
Programa Calle, Chile solidario. [Citado 10 abr 2013]. Disponible en:
http://www.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/plancalle/docs/Resultados_Cata
stro_Sole_Arellano.pdf.
24)Ministerio de Salud (MINSAL), Chile [base de datos en internet].
Enfermedades
de
notificación
obligatoria
(ENO).
Departamento
de
estadísticas e información de salud. 2010. [Citado 20 abr 2013]. Disponible
en:
http://intradeis.minsal.cl/webeno2011/seriehistorica.aspx?ano_inicial=2000&
ano_final= 2010.
25)Ministerio de Salud (MINSAL), Chile [base de datos en internet]. Tasa de
incidencia de la tuberculosis en todas sus formas, por región. Chile, años
2000-2011. MINSAL, Departamento de Epidemiología. [Citado 10 ago
2012].
Disponible
en:
http://epi.minsal.cl/epi/html/AtlasInteractivos/Nacionales/AtlasTBC/atlas.html
26)Ministerio de Salud (MINSAL), Chile [base de datos en internet].
Tuberculosis. MINSAL, sección Problemas de Salud. [Citada 13 abr 2013].
Disponible
en:
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_tuberculosi
s/tuberculosis_home.html.
27)Organización Panamericana de la Salud (OPS) [página principal en
internet]. Guía para el control de la tuberculosis en poblaciones privadas de
libertad en América Latina y el Caribe. OPS, Oficina Regional de la OMS.
2008.
[Citado
10
may
2013].
Disponible
en:
http://www.cndh.org.mx/sites/all/fuentes/documentos/Programas/VIH/Otras
PublicacionesdeinteresrelacionadosconelVIH/OPS/Gu%C3%ADa%20para
%20el%20control%20de%20la%20tuberculosis%20en%20poblaciones%20
privadas%20de%20libertad%20de%20Am%C3%A9rica%20Latina%20y%2
0el%20Caribe.pdf.
73
28)Pantoja L, Roa L. Factores relacionados con el diagnóstico de la
tuberculosis mediante la prueba Chi-cuadrado para Bogotá (Colombia). La
Habana, Ing. Ind may-ago 2012;33(2):112-125. Citado en SciELO; ISSN
1815-5936.
29)Peña C, Farga V, Sepúlveda R, Tabilo F, Rojas M, Luna A, et al. Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis, Manual de organización y normas
técnicas. MINSAL, Chile. 2005.
30)Pita S, Pértega S. Asociación de variables cualitativas: test de Chicuadrado;
2004.
[Citado
02
ago
2012].
Disponible
en:
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/chi/chi.asp.
31)Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) de salud Región de Valparaíso
[página principal en internet]. Seguimiento de pesquisa y notificación de la
Tuberculosis en la Región de Valparaíso. SEREMI de salud Región de
Valparaíso, sección noticias. 2011. [Citado 12 dic 2012]. Disponible en:
http://seremi5.redsalud.gob.cl/?p=1927.
32)Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) [base de datos en
internet]. Comunas de la Red. SSMSO, sección Red de Salud. [Citado 10
abr 2013]. Disponible en: http://ssmetroso.redsalud.gob.cl/?page_id=125.
33)Tabilo F, Peña C. Reorientación del Programa de Localización de Casos de
Tuberculosis. Región Metropolitana, 2006. RevChilEnfRespir. 2007;23:135140.
34)Tuberculosis Chemotherapy Centre. Madras: A concurrent comparison of
home and sanatorium treatment of pulmonary tuberculosis in South India.
Bull World Health Org. 1999;21:51-144.
74
35)World Health Organization (WHO) [página principal en internet]. Global
tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report; 2009.
[WHO/HTM/TB/2009.411]. [Citado 28 abr 2013]. Disponible en:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/.
36)World Health Organization (WHO) [página principal en internet]. Global
tuberculosis control, surveillance, planning and financing: WHO report;
2006. [WHO/HTM/TB/2006.362]. [Citado 28 abr 2013]. Disponible en:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/2006/en/.
37)World Health Organization (WHO) [página principal en internet]. Informe
mundial sobre tuberculosis 2012. WHO report; 2012. [Citado 30 abr 2013].
Disponible
en
http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_executivesummary_
es.pdf.
38)World
Health
Organization
(WHO)
[página
principal
en
internet].
Tuberculosis. OMS, sección temas de salud. [Citada 12 dic 2012].
Disponible en: http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/.
39)Yáñez
A.
Tuberculosis
en
inmigrantes.
Situación
Chile-Perú.
RevChilEnfRespir. Sep 2010;26(3):161-164.
40)Zúñiga M, Yáñez A, Pickett V, Torres Z, Peña C. Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis, Manual de procedimientos para la Atención
Primaria. MINSAL, Chile. 2006.
75