URGENCIAS PEDIATRICAS Enfoque desde Atención Primaria

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8º Foro de Pediatría de Atención Primaria
“Atención a la consulta urgente en pediatría
de Atención Primaria”
Mª Agustina Alonso Álvarez
Badajoz, 12 marzo 2011
¿Urgencias...?
Urgencias en Pediatría AP
Desde los principales síntomas...
Infeccioso
Fiebre *
Respiratorio
Disnea
Digestivo
Vómitos y/o diarrea
Dolor abdominal
Neurológico
Convulsiones
Pérdida de conciencia
Accidentes
TCE
Intoxicaciones
Otros
Urticaria-anafilaxia
¿Qué necesitamos...?
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
collarín cervical
cánula Guedel* (0-5)
bolsa autoinflable con reservorio,
mascarillas*
cámaras de Hudson
mascarillas laríngeas*
TET y palas de laringoscopio*
cámaras espaciadoras
kit acceso vascular:
vascular venoso e
intraósea (14-18G)
manguitos de TA
pulsioxímetro
Medicación....
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
oxígeno
sueros: cristaloides (SSF, ringer lactato); glucosmón R-50 (10gr/20ml) o
glucosado al 50% (50gr/100 ml); glucosado 10%
adrenalina (1:1000; 1mg = 1ml) - Preparar 1: 10.000
atropina (1:1000; 1ml=1mg). No precisa dilución.
salbutamol solución, presurizado
prednisolona e hidrocortisona ampollas
diazepam rectal y ampollas
glucagóm ampollas
naloxona, flumacenil
carbón activado
Estabilización cervical
Collarines cervicales rígidos
Material urgencias: A
„
Vía aérea permeable
Material de urgencias (A + B)
Vía aérea y ventilación
Ventilación
Œ
Mascarillas laríngeas
Administración de oxígeno
Flujo bajo de O2:
Œ Gafas nasales
Œ 1-5 L/m- FiO2 40%
Œ Mascarilla
Œ 6-10 L/m- FiO2 60%
Œ Mascarilla con reservorio
Œ 6-15 L/m-FiO2 90%
Flujo alto de O2:
Œ Bolsa autoinflable (> 15L/m)
Œ sin reservorio: FiO2 40%
Œ con reservorio: FiO2 100%
Pulsioximetría
Œ
Sonda de lactantes
Material urgencias: vías (C)
Medicación
Œ
Adrenalina
Œ
Diazepam rectal y ampollas
Œ
Salbutamol solución
Œ
Atropina
Œ
Prednisolona /Hidrocortisona amp.
¿Qué debe preocuparnos...?
Œ
Fiebre
IBPG
Œ
Vómitos/diarrea
Œ
Disnea
Œ
Convulsiones/TCE
Œ
Politraumatismos/accidentes
Deshidratación / Cuadro quirúrgico
PCR / IBPG
Cuadro neurológico grave /Estatus /Apnea
Shock / Secuelas neurológicas
Urgencias respiratorio
Disnea
Fiebre + Sx
respiratoria
Tos
Bronquiolitis*
IRA
Sin filiar
Bronquitis espástica
Bronquitis aguda
Cualquiera del resto
Crisis asma*
Neumonía*
Laringitis*
Gripe
Laringotraqueitis
Epiglotitis
Bronquiolitis
Œ
¿Estamos ante un caso urgente?
Œ
¿Cuál es el grado de severidad del caso?
Œ
¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?
Œ
¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?
Guías de Práctica clínica
Œ
New Bronchiolitis Guidelines.
Guidelines
Evidence-based recommendations for diagnosis and management of
bronchiolitis
Œ
Cornelius W. Van Niel, MD. Journal Watch Pediatrics and
Adolescent Medicine.
Enero 2007
Œ
Œ
Œ
Œ
Documentos Técnicos del GVR
(P-GVR-4)
Bronquiolitis
Diagnóstico y Tratamiento en Atención Primaria
Œ Ultima revisión el 23 marzo 2010 (actualización)
Œ
www.aepap.org/gvr
Recomendaciones Guías clínicas
Œ
El Dx y evaluación de severidad debe basarse en la
historia y el examen físico.
Œ
Valorar los factores de riesgo antes de tomar decisiones
sobre el manejo
Œ
Pruebas complementarias: innecesarias
Evaluación de la gravedad
Pulsioximetría-valorar gravedad*
Monitorización inadecuada: alarga tratamientos
y hospitalización
Grado de severidad (Downes modificado)
0
1
2
Sat O2
≥ 94%
92-94%
≤ 92%
FR
<50
50-60
>60
Sibilancias
Leves
Musculatura
accesoria
No o leve
intercostal
Toda
espiración
Interc. mod.
Supraest.
Ins/Espaudibles
Intenso, aleteo,
bamboleo
Criterios riesgo
Œ
< 3 meses
Œ
Prematuridad (< 35 semanas)
Œ
Comorbilidad ( patología cardiaca o pulmonar grave;
alteraciones neurológicas graves)
Œ
Inmunodepresión
Œ
Rápida progresión síntomas
Criterios derivación
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Aspecto tóxico
Trabajo respiratorio grave
Intolerancia oral ( ingesta < 50% )
Hipoxia ( Sat O2 <92% aire ambiente)
Apnea
FR >60-70
Empeoramiento brusco
Bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado
Bronquiolitis leve con algún factor de riesgo
¿Dudas...?
Œ
¿Pensaremos en bronquiolitis cuando sólo se auscultan crepitantes?
Œ
¿Es la fiebre un criterio para iniciar tto. antibiótico?
Œ
¿Usaríamos broncodilatadores a cualquier edad?
Œ
¿Broncodilatadores orales al inicio, inhalados ...?
Œ
¿Son útiles los corticoides... orales....inhalados?
Œ
¿Es preciso pedir Rx de tórax si apreciamos crepitantes?
Œ
¿Es útil el test rápido de VSR o el cultivo en exudado nasal o faringeo?
¿Qué dice la bibliografía...?
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Los lactantes más pequeños pueden no tener sibilancias
Fiebre elevada y Sat O2< 94%:
Œ asociación a infiltrado /atelectasia
Rx tórax:
Œ sospecha clínica neumonía
Œ hipoxemia mantenida (Sat O2 < 94%)
Œ evolución tórpida ( atelectasia)
Exudados: no necesario; no cambia la orientación Dx
Broncodilatadores inhalados: controversia persiste.***
Broncodilatadores orales: retirar arsenal terapeútico
Los corticoides tienen algún papel en el tratamiento de la bronquiolitis ?
Papel de los glucocorticoides..
Œ
AAP, Guía inglesa, Guía de Cincinnati:
Œ
Œ
GVR:
Œ
Œ
Œ
No indicados por ninguna vía
No corticoides inhalados
Esperar ECAs específicos para valorar dexametasona oral.
Cochrane (2010):
Œ
Dexametasona y epinefrina combinadas pueden disminuir el nº de ingresos de
pacientes ambulatorios. ?
Papel de los glucocorticoides..
Corneli HM et al. (Bronchiolitis Study Group of the PECARN).
A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis.
N Engl J Med. 2007; 357: 331-9
No incluir los corticoides en el manejo de la bronquiolitis ( evid A)
Frohna JG. Combination of epinephrine and dexamethasone
may reduce hospitalization in children with bronchiolitis. J Pediatr 2009; 155: 761-2
Oxigenoterapia
Œ
Siempre en hipoxemia y si hay trabajo respiratorio
Œ
Relación con la Sat O2:
Œ
Œ
Œ
Œ
AAP: si Sat O2 persistentemente < 90%
Guía inglesa: si SatO2 < 92% o severo trabajo respiratorio
Guía Cincinnati: si Sat O2 < 91% persistentemente
GVR: si Sat O2 < 92% criterio derivación hospitalaria
Estrategia terapeútica
Œ
Presencia de criterios de riesgo
Œ
Grado de severidad
Œ Tener en cuenta que la gravedad es poco predecible
Œ Los score pueden cambiar en las primeras horas
Œ
Respuesta al tratamiento ambulatorio
Alta domicilio
Œ
Score leve( 0-3 puntos) y sin criterios de riesgo
Œ
Consejos a familia
Œ
Œ
Œ
Œ
Informar padres **
Permeabilizar vía aérea superior
Œ lavados nasales
Œ posición
Alimentación
Antitérmico si precisa
Información padres
Œ
Diagnóstico y evolución posible
Œ
Signos de deterioro clínico ( volver a consultar)
Œ Aumento FR
Œ Aumento trabajo respiratorio
Œ Apnea o cianosis
Œ Intolerancia alimentación
Œ Empeoramiento general
Œ
Condiciones ambientales idóneas
Œ No fumar
Œ Tª ambiente adecuada: 19º
Tratamiento urgencias primaria
Score moderado (4-5 puntos)
Score grave antes de traslado
Œ
AlgoritmoŒ Oxigenoterapia
Œ Tratamiento nebulizado ( prueba)
Œ Salbutamol (solución respirador)
Œ L-Adrenalina ( 1: 1000; 1mg/1ml)
Œ Revaluar
Œ Alta domicilio: si Sat O2 >94% y score ≤3
Œ Derivación hospitalaria
Œ
Salbutamol
Œ > 6meses, sibilante recurrente, atopia, asma, Hª familiar sugerente
Œ Dosis
Œ 2-4 puff en cámara espaciadora
Œ 0,03 ml/Kg (máx. 1ml); O2: 8l.
Œ
Adrenalina ( evidencia B)
Œ Indicaciones: el resto y anteriores si la respuesta no es buena
Œ Dosis
Œ
1,5 mg diluido en suero salino hipertónico (3%)
Cochrane-2008
Protocolo GVR
Tener en cuenta...
Œ
Suero hipertónico:
Œ
Œ
Œ
Adrenalina:
Œ
Œ
Œ
Diluyendo una ampolla de ClNa 20% (10 ml) en 80ml de suero fisiológico al 0,9%
Duración: 48 horas reconstituido
efecto alfa: edema bronquial y VC arterial mucosa bronquial:
aérea
efecto ß: VD lecho pulmonar Sat O2 transitoriamente
Salbutamol:
Œ
escaso componente fibra muscular en < 6 meses
calibre vía
Traslado hospital
Œ
Œ
Œ
Œ
Siempre acompañado por médico
Valorar UVI móvil
Con oxígeno
Valorar nebulización de adrenalina en el traslado
Medicamentos no indicados
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Antibióticos
Anticolinérgicos
Xantinas
Vitamina A
Hierbas médicas chinas
Mucolíticos
Antitusivos
Antihistamínicos
Vasoconstrictores nasales
(Nivel evidencia D-E)
Laringitis aguda
Œ
¿Estamos ante un caso urgente?
Œ
¿Cuál es el grado de severidad del caso?
Œ
¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?
Œ
¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?
Grado de severidad- Taussig modificado.
0
1
2
Estridor
No en reposo
Reposo
Audible sin fonendo
Retracciones
No
Leves
Moderadas /severas
Ventilación
Normal
Hipovent. leve
Hipovent.
Mod./sev.
Sat O2
≥ 95%
≤ 94%
Corticoides en el crup
Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de
dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona.
Evid Pediatr. 2006; 2: 83
2003:”Glucocorticoides para el crup”
P-GVR5. Laringitis.www.aepap.org/gvr/
Corticoides en el crup
Œ
Evidencias en pediatría:
Œ Una dosis de dexametasona oral es más eficaz que una de prednisolona
en el tratamiento de la laringitis aguda
Œ
Cochrane:
Œ Dexa. y budesonida son eficaces para aliviar los síntomas del crup a las 6
horas del tto. Disminuyen las re-visitas y el tiempo de ingreso
Œ La BUD nebulizada es igual de eficaz que la dexametasona oral, pero
mucho menos coste-eficiente.
Œ
GVR:
Œ El tratamiento básico es la dexametasona oral: 0,15 mg/kg, dosis única
Estrategia terapeútica
Œ
Leve-Moderada
Œ Ambiente húmedo y frío
Œ Dexametasona oral: 0,15 mg/kg en dosis única
Œ Si mejoría : domicilio y control
Sat O2 ≥ 95%
No signos fatiga o leves
Œ
GraveŒ
Œ
Œ
Oxígeno
Adrenalina nebulizada: 3 mg ( + 2cc de fisiológico) con flujo de O2 de
6 litros
Dexametasona oral o parenteral 0,15 mg/Kg
Tener en cuenta...
Œ
Nº litros para la nebulización
Œ
Œ
¿Efecto rebote adrenalina?
Œ
Œ
4-6 litros
Es el fin de su acción: 2 horas
¿Derivación hospitalaria tras adrenalina?
Œ
Œ
Con corticoide oral. Alta en 1-2 horas moderadas
Siempre en graves
Œ
Dexametasona
Œ vida media: 36-54 horas
Œ potencia 25 x hidrocortisona
Œ dosis máxima: 8-10 mg
Œ
Corticoides alternativos
Œ Pocos estudios con éstos
Œ Dosis equipotentes = eficaz ???
Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es
más eficaz que una de prednisolona oral. Evid Pediatr. 2006;2:83
Solución de dexametasona oral
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Dexametasona: 50mg
Etanol 96º: 7,5ml
Propilenglicol: 10ml
Glicerina: 25ml
Sacarina sódica: 0,15gr.
Agua c.s.p.: 50ml
Œ
Œ
Estable 6m sin abrir a Tª < 25º. Abierto 30 días
Concentración: 1mg/1ml
Antony Accordino. Australian Journal of Hospital Farmacy
1994; 24 (4): 312-16
Fármacos en laringitis. Comparativa.
Fármacos
Dexametasona
Inicio acción
Duración efecto
2-6 horas
36-72 horas
Adrenalina
10-30 minutos
2 horas
Budesonida
1-2 horas
24 horas
Medicamentos no indicados
Œ
Antibióticos
Œ
Broncodilatadores (salvo broncoespasmo asociado)
Œ
Antitusivos
Œ
Espasmolíticos ( no evidencia científica)
Asma
Scottish Intercollegiate Guideliness Network
GINA: Global Initiative for asthma
Http://www.aepap.org/gvr
Guía española manejo asma
http://www.respirar.org/
Calidad en el tratamiento crisis asma
Œ
Correcta evaluación severidad de crisis
Œ Clínica
Œ Saturación O2
Œ FEM o FEV1 ( > 6 años)
Œ
Uso precoz de B2 agonistas inhalados acción rápida a demanda :
Œ cantidad y frecuencia según gravedad
Œ
Uso precoz corticoides sistémicos en moderadas y graves :
Œ
vía oral si tolera
Œ 1ª hora
Œ
O2 precoz en moderadas y graves
Criterios de alto riesgo
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Ingreso en UCIP crisis previa
Ingreso el mes anterior (pasado año: GINA))
Crisis previas graves/ sin tratamiento preventivo
Asma corticodependiente ahora o hasta hace poco tiempo
2 o más visitas urgentes en las 24-48 horas previas
Ataque pánico crisis previa
Mal cumplimiento
Gran dependencia de broncodilatadores inhalados
Malas condiciones sociofamiliares
Hª psiquiátrica ( uso de sedantes)
Estrategia terapeútica
Œ
Œ
Œ
Leve
Œ 1-3 tandas de B2 corta (espaciadas 20min.)
Œ si corticoide reciente previo: prednisona oral
Moderada
Œ O2
Œ 3 tandas B2 corta en 60min.
Œ Corticoide oral
Grave
Œ O2
Œ B2 en cámara espaciadora o Hudson + anticolinérgico
Œ Corticoide oral/parenteral
Œ Plan traslado hospital
Dosificación
Œ
Œ
Œ
Œ
Beta 2 (cada tanda)
Œ Salbutamol (Hudson) 0,03 cc/kg (máx. 1 cc; mín 0,3 cc) en 2-4 cc
fisiológico;O2 8l.
Œ Salbutamol en cámara espaciadora: 2,4,8,10 puf
Œ B2 agonista polvo seco: mitad dosis (no graves)
Anticolinérgicos:
Œ Bromuro de ipratropio - 250 mcg (< 5años) y 500 mcg en >5 años,
nebulizado con el salbutamol
Oxígeno
Œ Gafas o mascarilla 6-8 l/min
Corticoides
Œ Prednisona 0,5 -2 mg/Kg oral o parenteral (máx. 50-60 mg/día)
Revaluar 20 min. última tanda
Œ
Niño asintomático o leve
Œ
Œ
Alta domicilio con B2 corta inhalado y control 24-48 horas
Niño en situación moderada
Œ
Œ
Domicilio con B2 corta inhalado + nueva dosis de corticoide oral y control
24 horas
Derivación urgencias :
Œ ambulancia
Œ B2 + O2 en traslado
Traslado Hospital
Œ
Œ
UVI móvil o acompañado
10 ml ventolin + 140ml fisiológico
12-15 ml/h en bomba perfusión
O2 mascarilla a 8 l/min con salbutamol en nebulización continua
Œ Ventolín®: 0,1cc/Kg/hora; máx. 3ml/h).
Œ Repetir nebulizaciones sin solución continuidad
20Kg: 2ml/h
1ml en 6ml SSF (1/2 h)
2ml en 12 ml SSF (1 h)
Œ
Vía con suero salino
Œ
Prednisona o metilprednisolona (Urbasón®) oral o parenteral 2mg/Kg ó
Hidrocortisona a 10mg/kg
Œ
Considerar Adrenalina SC 0,01cc/Kg al 1:1000 ( máx. 0,4 mg y 3 dosis, una
cada 20 min. si necesario)
Urgencias digestivo
Vómitos
Diarrea
Dolor abdominal
Impactación
Prevenir deshidratación
Invaginación
Apendicitis
Vómitos y/o diarrea
Œ
¿Estamos ante un caso urgente?
Œ
¿Cuál es el grado de severidad del caso?
Œ
¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?
Œ
¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?
Búsqueda información
Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE)
in children aged 2 months through 5 years.
Vómitos y/o diarrea
Œ
Œ
Prevenir la deshidratación*
Œ
Ojo PESO.
Œ
Signos clínicos
Œ
Rehidratación adecuada
Prevenir desnutrición*
Œ
Realimentación precoz
Evitar
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Suprimir pecho
Diluir FA
Leches especiales
Antieméticos
Antidiarreicos
Antibióticos
Ayuno prolongado
Bebidas alternativas a
SRO*
Glu, Na, Osm, K
Osm
Glu/Na
Recomendar
Œ
S. hiposódico: 1L
Citorsal: 500cc
Isotonar: 250cc
Bioral suero
Oralsuero frutas
Miltina electrolit
Bioral suero baby
Œ
Œ
Œ
Reposo digestivo
mayores
SRO: (4 - 6 horas)
Œ 30-50ml/Kg +
Œ
10ml/Kg /dps.
Realimentar precozmente
(4-6 horas)
Técnica rehidratación oral
Œ
Cantidad líquidos a administrar
Œ
Œ
Œ
Basales + déficit + pérdidas
120-150 cc/Kg/día
Composición adecuada SRO ( ESPGAHN 92)
Œ
Œ
Œ
Œ
60 meq/L Na
20 meq/L K
74-111 mmol/L Glu
200-250 mOsm/L- Osmolaridad total
Soluciones rehidratación oral
Componentes
Sueroral
hiposodico
Isotonar
Miltina SRO* Citorsal
Oralsuero
frutas y Bioral
suero*
Sodio
(meq/L)
50
48
60
50
60
Potasio
(meq/L)
20
20
20
20
20
Glucosa
(mmol/L)
111
110
89
278
80,5
Osm.
(mosm/L)
232
195
230
420
212
60meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total
0,5
2-10
7,4
1,65
14,8-8,7
http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro
Soluciones rehidratación oral
Precio
(euros/L)
Sueroral
hiposodico
Isotonar
Sobres/bricks
0,52
2,10
0,5
Miltina
SRO*
10,20 7,40
2-10
Citorsal
Oralsuero frutas
/Bioral suero*
1,37-1,65 7,84
14,80
7,4
1,65
14,8-8,7
http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro
Soluciones alternativas
Na (meq/L)
K (meq/L)
cantidades > 20
Osmolaridad
(mosm/L)
Zumos
Mínimas
600-700
Isotónica
10-20
1-5
Refrescos
<4
Mínimas cantidades > 450
325-406
60meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total
¿Son eficaces los antieméticos?
Œ
Los antieméticos no están indicados de rutina en las GEA que cursen con
vómitos
Œ
Parece que el ondansetrón es más eficaz que otros
Œ
Œ
No tiene efectos adversos adversos importantes
Se propone su uso en niños seleccionados para:
Œ evitar hospitalización
Œ evitar la necesidad de terapia intravenosa
¿Como realizar la rehidratación?
¿TRO/TRI ?
Los nueve pilares de un buen tratamiento en la GEA
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Uso de SRO
Soluciones hipotónicas (Na 60 mmol/L, glucosa 74–111 mmol/L)
Rehidratación oral rápida durante 3-4 horas
Realimentar rápidamente desde entonces con dieta normal ( sólidos)
Injustificado el uso de fórmulas especiales
Injustificado el uso de fórmulas diluidas
La lactancia materna debe continuarse todo el tiempo
Suplementar con SRO las pérdidas por heces durante el mantenimiento
La medicación no es necesaria
Urgencias metabólicas
Œ
Debut diabético
Œ
Hipoglucemia
Debut diabético
Œ
Síntomas:
Œ
Medidas iniciales:
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
Œ
polidipsia-enuresis
poliuria
↓ peso
vómitos y dolor abdominal
deshidratación
Glu > 200mg/dl
Œ
Vía venosa
Expandir con suero salino IV:
Œ 10-20 cc/Kg en 1 hora
Hipoglucemia
Consciente
Obnubilación / Inconsciencia
zumos o yogur con 20-30 g
azúcar
Bolo Glu 10% IV rápida: 2,5-5 ml/Kg
pan, galletas
Glucagón IM o IV:
<3a: 1/2 amp (0,5mg)
>3a: 1 amp (1mg)
Glucosmón R-50 / S. Glucosado 50%
1cc/kg + 2cc/Kg de SSF en 15
minutos
Urgencias neurológicas
 Convulsiones *
 Febriles
 Afebriles
 Infecciones SNC
 Meningitis
 Encefalitis
 Alteración nivel conciencia otra etiología*
Enfoque terapéutico: A-B-C-D
No vía venosa:
– Vía aérea. Guedel
– O2 4-5 litros
– Diazepam rectal
• 0,5 mg/Kg (máx.10mg)
– Midazolam IM
• 0,2 mg/Kg (máx. 5 mg)
Sí vía venosa:
– Vía aérea.Guedel
– O2 4-5 litros
– Diazepam IV
• 0,2 - 0,3 mg/Kg (máx. 5mg < 5a
y 10 mg si > 5 a) sin diluir,lento
– Midazolam IV
• 0,2 mg/kg (máx. 5mg)
•Si no cede repetir en 5 min.
•Si postcrítico:nada
Evaluación posterior
 ¿Es preciso derivar al hospital?
¿Qué dice la bibliografía?
www.aeped.es/protocolos/.2008
M Nieto B. Convulsión febril
Ped Integral.2007; XI:753-768
Febrile seizures: clinical practice guideline for the long
term management of the child with simple febrile seizure.
Pediatrics. 2008; 121:1281-86.
Subcommittee on febrile seizures.
www.sccalp.org/documents/. 2006
Evid Pediatr. 2009; 5(1): 27
¿Pruebas de laboratorio? ¿EEG?
¿Qué dice la bibliografía?
 Analítica: no indicado de rutina
 Punción lumbar:




Sintomatología clínica compatible con infección SNC
< 12-18 meses y signos, aunque leves, de hipertensión intracraneal (AAP)
< 12-18 meses y no foco infeccioso ( considerarlo)
uso reciente de antibióticos
 Determinación de glucemia y natremia si:
 postcrisis prolongada
 crisis repetidas
 EEG: No indicado en primera crisis febril
 Estudios de imagen: no indicados de rutina
Derivación
 Si no cede tras dos dosis de Diazepam
 Si es una crisis atípica
 Convulsión afebril
 Mal estado general
 <12 meses
 Recidiva en el mismo cuadro
 No recuperación total tras crisis
 Si tenemos dudas o ansiedad familiar
Intoxicaciones
•
Llamada telefónica desde un domicilio de Panes.
– “Mi hijo se ha tomado 1/2 bote de Apiretal® hace mas de 30 min”
– El niño tiene 4 años y pesa 15 kg
– Está bien, no ha vomitado
Intoxicaciones
 Fármacos
 paracetamol*
 psicofármacos
 anticatarrales y antitusivos
 Productos del hogar
 lejías
 cosméticos
 detergentes
 hidrocarburos
 productos industriales
 Etanol
 CO
http://seup.org/seup/pdf/publicaciones/manual_intoxicaciones
Sospecha de intoxicación
 ¿Ha contactado el niño con el tóxico?
 Siempre suponer que sí
 ¿Es una situación de riesgo real?
 Existen síntomas
 Potencial toxicidad (identificar tóxico)
 ¿Hay que hacer algo?
Toxicología: 915620420
Medidas generales
 Retirar restos del tóxico de boca. Si inhalación: aire libre
 Lavar superficies expuestas con agua y jabón
 Si se ingiere sustancia química: vaso agua o leche (limpiar esófago)
 No inducir vómito salvo estar muy seguro. Puede perjudicar
 Sx grave: evacuar adecuadamente
Tratamiento
 Estabilizar si precisa- excepcional en niños
 Descontaminación GI ** ( máxima eficacia 1ª hora))
 Carbón activado: 0,5-1gr/Kg oral o SNG
No mezclar:
leche, yogurt,cereales o helado
 < 1 año: máximo de 10-25 gr
 1-14 años: máximo de 25-50 gr.
 Adolescentes: 25-100 gr
 CI: caústicos, hidrocarburos,vómitos, hemorragia GI
 ¿Inducir vómito? (1/2- 1 hora)
 Jarabe ipecacuana : desechado.
 ¿Antídotos?
Antídotos
•
Neurolépticos y metoclopramida
– Biperideno (Akinetón®): 0,04-0,1mg/Kg lento IV. 30min 2ª dosis
•
BZD
– Flumazenil (Anexate®): 0,01mg/Kg IV ( máx. 0,2 mg/dosis). Repetir cada min.
hasta dosis total máx 2mg
•
Opiáceos
– Naloxona 0,01mg/Kg (cualquier vía). Repetir 5 min. a 0,1 mg/Kg ( máx.
2mg / dosis; dosis repetidas hasta máximo de 8-10 mg).)
•
Hipoglucemiantes o insulina: glucosa o glucagom
•
•
CO: O2 100%
Rodenticidas y anticoagulantes orales
– Vit K ( Konakion®)- 1-5mg IV o IM lento
 Paracetamol
 dosis tóxica: 140 mg/Kg
 intox. crónica: > 150mg/Kg/día (>2 días) o > 200mg/kg en 24 horas
 Salicilatos
 dosis tóxica: > 150 mg/Kg
 Ibuprofeno
 dosis tóxica: > 100 mg/Kg
 Anticatarrales
 antihistamínicos: dosis tóxica r 4 terapeútica
 antitusivos : codeina dosis tóxica 1mg/Kg
 Antidepresivos tricíclicos:
 Dada la gravedad se recomienda administrar CA siempre que se haya
Monóxido de carbono
 Sacar al niño del lugar al aire ambiente
 O2 al 100% ( acorta la vida media de la carboxihemoglobina)
 No sirve la pulsioximetría
Anafilaxia
•
Vía aérea. Oxígeno
Adrenalina 1:1000: 0,01cc/Kg IM.
Máx. 0,3-0,5 cc. Se puede repetir cada 5-15 min. Vasto externo del
muslo.
•
•
Vía venosa: expandir SSF a 20 ml/Kg ( repetir hasta máx. 60 ml/Kg)
Salbutamol inhalado si broncoespasmo
•
Metilprednisolona IV: 2mg/Kg o Hidrocortisona IV: 10-15mg/Kg
•
Antihistamínico IV:
– dexclorfeniramina : 0,25 mg/Kg. Máx. 5mg
FIN......POR FIN.
Cabrales
Muchas gracias
Ana I. Fernández Castro
¿ Qué llega a urgencias?

Verdaderas urgencias médicas.

Urgencia percibida
Urgencia relativa
La falsa urgencia


- un consumo sanitario más “urgencia social”
PRIORIZACION EN LA
ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES
Triaje:
- En la calle
- En la consulta
- En el hospital
TRIAJE EN URGENCIAS
Proceso de valoración clínica preliminar que ordena
los pacientes en función de su urgencia / gravedad,
antes de la valoración diagnóstica y terapéutica
completa en el servicio de Urgencias.
CASO: EN LA CONSULTA

12:30h: ¡Los pacientes de la consulta se
acumulan a la puerta! Un grupo de madres
que lleva esperando 2 horas discute con el
administrativo sobre quién debería de pasar
primero:
EN EL PAC…
Un recién nacido cuyo
ombligo despide mal
olor. Duerme en el
cochecito
Una niña de 12 años con
dolor de cabeza. Suele
tener cefaleas. Está pálida,
tumbada sobre su madre en
la silla.
Una lactante de 2
meses con dificultad
para respirar, que
sonríe a su madre.
Niña de 5 años que ha
tenido fiebre hasta 40ºC
y que se queja al orinar.
Está hablando con su
madre.
¿quién tiene prioridad?
TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y
OBJETIVOS
• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
• Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios
• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio
• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”
TRIAJE EN URGENCIAS
Selección o clasificación en función de una cualidad:
grado de urgencia o riesgo de deterioro
Factor tiempo
¿con cuanta rapidez necesita ser visto este paciente?
1º: identificar pacientes con alteración fisiológica
Otros factores que dan prioridad son: edad, enfermedad de
base
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de
evidencia suficiente
Escalas de 5 niveles
Alteración fisiológica:
Triángulo de Evaluación Pediátrica
• 1ª impresión del paciente que tenemos delante
• Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes
• Identifica pacientes con alteración fisiológica
• Independientemente del motivo de consulta
Respiración
Apariencia
Circulación
Triángulo de evaluación pediátrica: TEP
Tono
Ruidos resp
Actividad
anormales
Consolable APARIENCIA
RESPIRACIÓN Retracciones
Mirada
Aleteo nasal
Llanto
CIRCULACIÓN
Cabeceo
Palidez, Cianosis, Piel moteada
Ningún lado alterado
niveles IV-V
Alteración de 1 lado del triángulo
nivel III  urgencia
Alteración de 2 lados del triángulo nivel II  emergencia
Alteración de 3 lados del triángulo nivel I  resucitación
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE
PEDIATRICO (P-CTAS)
Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS).
NIVELES DE GRAVEDAD
NIVEL DE GRAVEDAD
Nivel I
Nivel II  Area de Atención
Nivel III
prioritaria
Nivel IV
Nivel V
ASISTENCIA MÉDICA
Inmediata
15 minutos
30 minutos
60 minutos
120 minutos
1ºimpresión del paciente.
Ver y escuchar......... Sin tocar
Independientemente del motivo
de consulta
TRIAJE
Inicio
Fin
llegada al servicio
de urgencias
visita médica
Clasificación inicial:
-TEP
-Motivo de consulta principal:
el mismo síntoma varía los niveles de triaje en función
de la edad, situación inmunológica, enf. de base
-Constantes fisiológicas
Reevaluación
Clasificación de los enfermos
Atención inmediata
- Obstrucción grave de la vía aérea
y/o ventilación inadecuada
- disnea con cianosis o palidez, taquipnea,
- estridor importante, babeo, actitud de olfateo
- Aspecto séptico
- relleno capilar retrasado, letargia, irritabilidad
- Actividad convulsiva al llegar a urgencias
Priorizar la asistencia





Alteración del nivel de conciencia
Signos neurológicos
Exantemas petequiales
Lactantes menores de 3 meses
Hiperpirexia con temperatura >41.5ºC
Fiebre
Lactante con fiebre sin foco
FIEBRE
La fiebre es el motivo de consulta principal
Angustia a los padres
La mayoría son menores de 3 años
Menos de 6 horas de evolución (30%)
ACTUACIÓN
Juicio clínico individualizado
Elaborar protocolos
Lactante con fiebre sin foco
FIEBRE
La fiebre es el motivo de consulta principal
Angustia a los padres
La mayoría son menores de 3 años
Menos de 6 horas de evolución (30%)
2%-10% EBPG
ACTUACIÓN
Juicio clínico individualizado
Elaborar protocolos
NO OLVIDAR ANTITERMICOS Y
ANALGESIA EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS
Servicio de Pediatría
Hospital San Agustín
Mayo 2011
Toma de decisiones
Edad
Tiempo
evolución
Anamnesis
exploración
Toma de decisiones
Edad
Tiempo
evolución
EBPS
< 1 mes: 20%
1m-3m:3-9%
>3 meses:3-15%
Anamnesis
exploración
Manejo global

Anamnesis






Ambiente epidémico
Inmunizaciones
Si va a guardería
Si ha recibido tratamiento antibiótico
Si el niño hablapreguntarle también
Exploración
Valorar grado de afectación (escala YIOS, YALE)
 Signos que orienten al diagnóstico
UTILIDAD,
 Pruebas complementarias 
COMPLICACIONES,
coste

Pruebas complementarias.

Lactante febril pruebas mil
ESPECIFICAS (diagnósticas)
- análisis de orina y urinocultivo
- test de diagnóstico rápido
- Rx tórax
- hemocultivo, PL
¿qué le pido?
¿qué espero encontrar?
Después ¿qué haré?

INESPECIFICAS (orientan)
- recuento leucocitario
- PCR, PCT
SÓLO LO
RELEVANTE
Pruebas complementarias.

Lactante febril pruebas mil
ESPECIFICAS (diagnósticas)
- análisis de orina y urinocultivo
- test de diagnóstico rápido
- Rx tórax
- hemocultivo, PL
¿qué le pido?
¿qué espero encontrar?
Después ¿qué haré?

INESPECIFICAS (orientan)
- recuento leucocitario
- PCR, PCT
SÓLO LO
RELEVANTE
Pruebas complementarias.

Lactante febril pruebas mil
ESPECIFICAS (diagnósticas)
- análisis de orina y urinocultivo
- test de diagnóstico rápido
- Rx tórax
- hemocultivo, PL
¿qué le pido?
¿qué espero encontrar?
Después ¿qué haré?

INESPECIFICAS (orientan)
- recuento leucocitario
- PCR, PCT
SÓLO LO
RELEVANTE
Síndrome febril

¿Qué nos preocupa?
EBPG
Síndrome febril

¿Qué nos preocupa?
EBPG
2%-10% EBPG
Síndrome febril sin foco

¿Qué nos preocupa?
IBPS
Sepsis (5,6%)
Meningitis (2%)
ITU (8,3%)
Infecciones Osteoarticulares
Bacteriemia Oculta (BO) (3,2%)
Neumonía (0,3%)
Celulitis (0,1%)
GEA
Datos de la SEUP
Estrategia

<3 m


3m-3a






Derivar SIEMPRE
Grupo más difícil. Alto riesgo de BO
Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU
Estado general-escala YALE
Grado elevación térmica →
Tiempo evolución: reevaluar **
>3a


% BO es bajo.
Frecuente foco origen-actuar en consecuencia
Estrategia

<3 m


3m-3a






Derivar SIEMPRE
Grupo más difícil. Alto riesgo de BO
Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU
Estado general-escala YALE
Grado elevación térmica →
Tiempo evolución: reevaluar **
>3a


% BO es bajo.
Frecuente foco origen-actuar en consecuencia
Estrategia

<3 m


3m-3a






Derivar SIEMPRE
Grupo más difícil. Alto riesgo de BO
Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU
Estado general-escala YALE Riesgo de BO: 39º (3-11%),
Grado elevación térmica →
40,5º (13%), 41º (26%)
Tiempo evolución: reevaluar **
>3a


% BO es bajo.
Frecuente foco origen-actuar en consecuencia
Estrategia
 <3
m
Derivar SIEMPRE
 Baja sensibilidad de las escalas de observación
 Obligatorio uso de pruebas complementarias


Criterios de ROCHESTER
Bajo riesgo clínico
-edad >de 15 días
-previamente sano
-buen estado general
-falta de evidencia de
Infección.
Criterios analíticos de bajo riesgo
-leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3
-leucocitos inmaduros < 1.500/mm3
-PCR y PCT normales
-índice neutrófilos inmaduros /neutr.
maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes)
Estrategia
 <3
m
Derivar SIEMPRE
 Baja sensibilidad de las escalas de observación
 Obligatorio uso de pruebas complementarias


Criterios de ROCHESTER
Bajo riesgo clínico
-edad >de 15 días
-previamente sano
-buen estado general
-falta de evidencia de
Infección.
Criterios analíticos de bajo riesgo
-leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3
-leucocitos inmaduros < 1.500/mm3
-PCR y PCT normales
-índice neutrófilos inmaduros /neutr.
maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes)
CRITERIOS DE BAJO RIESGO
1. No madre portadora SGB
2. No pretérmino
3. Ni ingreso prolongado en Neo
4. Previamente sano
5. Buena tolerancia oral
6. Sin infecciones aparentes de tej.
blandos ni articulaciones
CRITERIOS ANALÍTICOS
1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3
2. Cayados < 1.500 mm3
3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3
4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.12
5. Tira reactiva de orina negativa.
Si sedimento < 5-10 leucos/campo.
FSF >38ºC rectal en < 30 días
Anamnesis y exploración física
Bueno
Estado general
Malo
Analítica completa
Punción lumbar
Estabilizar
Criterios de bajo riesgo
- Analítica completa + PL
- Ingreso con AB
Cumple todos
Incumple alguno
< 15 días o >39,5ºC
Ingreso con AB
Ingreso con AB
15-30 días
Ingreso
Observación sin AB
La analítica incluye SIEMPRE hemocultivo
Servicio de Pediatría
Hospital San Agustín
Junio 2010
CRITERIOS DE BAJO RIESGO
1. No madre portadora SGB
2. No pretérmino
3. Ni ingreso prolongado en Neo
4. Previamente sano
5. Buena tolerancia oral
6. Sin infecciones aparentes de tej.
blandos ni articulaciones
FSF >38ºC rectal entre 30 - 90 días
Anamnesis y exploración física
CRITERIOS ANALÍTICOS
1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3
2. Cayados < 1.500 mm3
3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3
4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.12
5. Tira reactiva de orina negativa.
Si sedimento < 5-10 leucos/campo.
Bueno
Estado general
Analítica completa
Malo
SIEMPRE hemocultivo
Estabilizar
Incumple alguno
Cumple todos
Criterios de bajo riesgo
Condiciones para alta
Rx tórax si >20.000 leucos/mm3
- Analítica completa + PL
- Ingreso con AB
Foco localizado
No cumple condiciones
Sí
Cumple condiciones
No
Ingreso con AB
Punción lumbar
Positiva o traumática
Ingreso sin AB
Negativa
Alta y control por
pediatra en 24 h
CONDICIONES ALTA
Buena tolerancia oral
Control en 24h
Padres competentes
Acceso hospitalario si empeora
Localizable si hemocultivo +
Ingreso con AB (sospecha sepsis)
Servicio de Pediatría
Hospital San Agustín
Junio 2010
Niños de 3 a 36 meses de edad (I)
BUEN ESTADO GENERAL
temperatura < de 39º Cantitérmicos
Poco riesgo de BO o IBG
Control si empeora el estado general
Revisar si la fiebre dura más de 2-3 días
temperatura > de 39º C análisis de orina
Tira Reactiva
- Normal
- Alterada sedimento /
urinocultivo
Niños de 3 a 36 meses de edad (II)
NIÑOS CON MAL ESTADO GENERAL
BUEN ESTADO GENERAL Y MAS DE 40ºC

Hemograma, Hemocultivo
CRITERIOS DE
INFECCIÓN BACT.
Reactantes de fase aguda

AMOXICILINA ORAL
Rx Tórax?
CEFTRIAXONA IM

VACUNADO PCV-7, BEG y MAS DE 40ºC
domicilio con antitérmico
LACTANTE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO y BUEN ESTADO GENERAL
Tª <39,5ºC
<24h
Tª > 39,5ºC
>24h
Alta y control
pediatra en 24-48h
Normal
VCN 2 o más dosis
Tira de orina
-Niñas < 24m
-Niños < 12m
Sí
No
Anormal
SOSPECHA DE ITU
Tira de orina
- Niñas < 24m
- Niños < 12m
- Orina
- Si > 6-12 h de fiebre:
Hemograma
Reactantes fase aguda
Hemocultivo
Rx tórax si
fiebre >72h
Criterios de riesgo analítico (al menos uno)
- Neutrófilos > 10.000
- Leucocitos > 15.000 o < 3.000
- PCR > 7 mg/dl
- PCT> 0,5 ng/ml
Normal: Alta sin AB
Control por pediatra 24h
Sí
NEUMONÍA
Amoxicilina 80 mg/kg/día
Control en las próximas 24h
Tª > 40ºC
Normal
Rx tórax (>20.000
leucocitos o >72h)
No
Alta a las 2h
Control pediatra 24h
Servicio de Pediatría
Hospital San Agustín
Junio 2010
¿Cómo trasladar al hospital?
¿Cómo trasladar al hospital?





En ambulancia
Manteniendo la oxigenación
Con adecuada temperatura
Con monitorización
Asegurando la estabilidad hemodinámica
- vía intravenosa y perfusión de líquidos
Priorizar las atenciones

Seguir la regla del ABC
- (A) vía aérea
- (B) respiración
- administrar O2
- monitorización saturación de O2
- (C) circulación
- monitorizar TA y ECG
- canalizar vía venosa
Sospecha de enfermedad infecciosa
invasiva




Transporte adecuado
Si sospecha de enfermedad infecciosa, realizar
cultivos antes del traslado.
La administración temprana de antibióticos es
fundamental cuando se sospecha una sepsis.
Personal de traslado, precauciones adecuadas para
evitar la transmisión de enfermedades (por ej,
mascarillas).
S. Mintegi (Hospital de Cruces)
Sospecha de enfermedad infecciosa
invasiva



El centro emisor debe prever cuáles serán los
requisitos del equipo de traslado y prepararse para
cumplirlos.
Considerar, y preparar si es posible que se necesiten
 Soporte farmacológico vasoactivo específico.
Evaluación inmediatamente previa al traslado.
S. Mintegi (Hospital de Cruces)
Preguntas...
Síndrome febril sin foco

¿Qué nos preocupa?
IBPS
Bacteriemia Oculta
(BO) (3,2%)
Bacteriemia oculta (BO)
INCIDENCIA GLOBAL 3% (0-36 m)
EDAD
6-24 meses (S. pneumoniae: 74%)
< 3m (GEA por salmonella, ITU:20%)
el 0,03% de las BO (no confirmadas) evolucionan mal
FIEBRE
> 39-39,5 ºC
LEUCOCITOSIS, PCT
La respuesta a antitérmicos no es un buen
predictor de IBS
ESTADO VACUNAL CON PCV-7
Bacteriemia Oculta (BO)




¿CUÁNDO REALIZAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS? ANALISIS COSTE-EFICACIA
 Depende de las tasas locales de BO
 >1,5%  estudio analítico
 Si es del 1%  rendimiento similar analítica VS
observación clínica
 <0,5%  la actitud mas eficiente es la OBSERVACIÓN
¿ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA EN BO?
 NEUMOCOCO
 si antibiótico oral  ligeramente IBS, no la meningitis
 mejor curso clínico global
 Si ceftriaxona im  no bacteria en LCR ni sangre
SI VACUNACIÓN INCOMPLETACOMPLETAR
SI VACUNACIÓN COMPLETA 1 DOSIS 23 -VALENTE
3-36 meses – estrategias de manejo

Prevalencia bacteriemia 1.5%



Estrategia más adecuada
costo-beneficio:
 hemograma
 hemocultivo selectivo
 Ab selectivo
evita 48 meningitis por
100.000 pacientes
Prevalencia bacteriemia 0.5%

Estrategia más adecuada
costo-beneficio: “no workup”
Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of conjugate pneumococcal vaccine: A
Cost- Effectiveness Analysis. Pediatrics 2001;108:835-844.
Blood Culture In Infants Under Three Months Of
Age With Fever Without Source
POSITIVE BLOOD
CULTURE
Past medical history
Not previously healthy vs
previously healthy
5/119 (4.2%)
18/899 (2.0%)
p=0.17
OR 2.15 (0.68-6.29)
General appearance
Not well appearing vs
well appearing
6/48 (12.5%)
17/970 (1.8%)
p=0.0004
OR 8.01 (2.76-23.05)
Age
≤30 days vs
>30 days
8/243 (3.3%)
15/775 (1.9%)
p=0.32
OR 1.72 (0.66-4.39)
Gender
Male vs
female
17/585 (2.9%)
6/433 (1.4%)
p=0.16
OR 2.13 (0.78-6.09)
Urine dipstick *
Leucocyturia and/or nitrituria vs
normal
10/168 (5.9%)
13/822 (1.6%)
p=0.002
OR 3.94 (1.57-9.78)
Results are expressed in number (%). *This data is not recorded in 29 patients
S. Mintegi ( Hospital de Cruces)
Table 4: Risk of bacteremia related to factors which can be assessed prior to perform a blood culture
Benito-Ferna´ndez et al The Pediatric Infectious
Disease Journal • Volume 29, Number 12, December
Síndrome febril

¿Qué nos preocupa?
IBPS
Sepsis (5,6%)
Meningitis (2%)
Petequias
•Manchas hemorrágicas,tamaño
variable, no desaparecen con la
presión

Dilema: ¿ estamos ante una
enfermedad infecciosa
invasiva? (0,5-11%enfermedad meningocócica)

Hay otras causas: virus,
medicamentos, alt.coagulación...

Error Dx: puede conllevar la
muerte
Ante la mínima sospecha o
duda: derivar

Petequias
•Manchas hemorrágicas,tamaño
variable, no desaparecen con la
presión

Dilema: ¿ estamos ante una
enfermedad infecciosa
invasiva? (0,5-11%enfermedad meningocócica)

Hay otras causas: virus,
medicamentos, alt.coagulación...

Error Dx: puede conllevar la
muerte
Ante la mínima sospecha o
duda: derivar

Orientación diagnóstica
Orientación diagnóstica
Orientación diagnóstica
Sugieren benignidad
 Encima de mamilas,
vena cava superior
 1-2 aisladas
 apariencia de enf. leve
 < 2mm: cuesta verlas
 antecedente de
petequias otras veces
Sugieren gravedad
 Por todo cuerpo,
distales
 Varias
 >2mm
 apariencia de
gravedad
•Edad niño: lactante menos síntomas asociados
•mayor: más síntomas reveladores de enfermedad
Características clínicas de los
exantemas febriles purpúricos







Estado general: taquicardia
Tiempo de evolución de la fiebre
Dolor óseo y muscular
Tiempo de evolución del exantema
Ritmo de aparición de exantema
Tamaño de las lesiones
Distribución del exantema
CASO
CLINICO
Caso 1

Varón de 21 meses previamente sano que acude a Urgencias con fiebre

Tres días antes, cuadro catarral de vías altas

Ayer empezó con febrícula y posteriormente fiebre (máximo 39ºC) que
trataron con Dalsy® (última dosis hace 3 horas)

Durante el día comió algo menos y la madre dice que “no está como siempre”

No antecedente de vómitos, diarrea o tos

Antecedentes personales:

Vacunado según calendario (incluye vacuna antineumocócica)

No acude a guardería

No alergias conocidas
Exploración

Postrado e irritable en brazos de la madre

Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria

Buen color
Constantes:
 Tª 38,9ºC
 FC 162 lpm
 FR 40 rpm
Exploración

Postrado e irritable en brazos de la madre

Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria

Buen color
Constantes:
Labios secos con mucosa húmeda
 Tª 38,9ºC
Relleno capilar 3 segundos
 FC 162 lpm
No exantemas ni petequias
 FR 40 rpm
No rigidez de nuca. Meníngeos (-)
ACP: Normal
Abdomen: Difícil de explorar
Pulsos periféricos palpables
Exploración

Postrado e irritable en brazos de la madre

Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria

Buen color
Constantes:
Labios secos con mucosa húmeda
 Tª 38,9ºC
Relleno capilar 3 segundos
 FC 162 lpm
No exantemas ni petequias
 FR 40 rpm
No rigidez de nuca. Meníngeos (-)
ACP: Normal
TA 92/70 mmHg
TAS mínina: 70 + (2 x edad en años)
Abdomen: Difícil de explorar
Pulsos periféricos palpables
Comentarios
Comentarios

Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico
Comentarios

Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico

TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales  Shock compensado
Comentarios

Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico

TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales  Shock compensado

Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida
excesiva de líquidos  Etiología del shock, séptica
Comentarios

Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico

TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales  Shock compensado

Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida
excesiva de líquidos  Etiología del shock, séptica

Fiebre + aspecto tóxico + petequias  Etiología bacteriana
Comentarios

Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico

TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales  Shock compensado

Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida
excesiva de líquidos  Etiología del shock, séptica

Fiebre + aspecto tóxico + petequias  Etiología bacteriana

Infecciones virales: gripe, enterovirus, adenovirus,
mononucleosis.
¿Qué hacemos?
¿Qué hacemos?

ABCDE
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
• Gasometría venosa?
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
• Gasometría venosa?
 SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
• Gasometría venosa?
 SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos
 D: Glasgow modificado para lactante 14/14
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
• Gasometría venosa?
 SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos
 D: Glasgow modificado para lactante 14/14
 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y
abdomen
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
• Gasometría venosa?
 SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos
 D: Glasgow modificado para lactante 14/14
 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y
abdomen
Antitérmico
¿Qué hacemos?

ABCDE
 A y B: Oxígeno 100%
 C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
 Analítica:
• Hemograma
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Coagulación?
• Gasometría venosa?
 SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos
 D: Glasgow modificado para lactante 14/14
 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y
abdomen
Antitérmico
 Paracetamol vo 10-15 mg/kg o supositorio 15-20 mg/kg
Infecciones SNC: Meningitis


Importante
¿Punción Lumbar?
 Inicio insidioso, en 24 horas o más
 Aguda, fulminante
Lactantes






Irritabilidad o letargia
Meningitis no siempre
implica meníngeos positivos
Hipotonía
Convulsiones
Fontanela abombada
La fiebre puede no se , o incluso estar ausente
Shock séptico

Condiciona pronóstico, es precoz 
REEVALUAR SI DUDAS
Inconvenientes de la
antibioterapia precoz





RETRASO EN EL TRASLADO AL
HOSPITAL
Retraso en el inicio de otras medidas
terapeúticas
Dificultar el diagnóstico clínico posterior
Impedir el diagnóstico microbiológico de certeza
Generalización del uso de antibióticos
Preguntas...
Síndrome febril sin foco

¿Qué nos preocupa?
IBPS
ITU (8,3%)
Jesús Sánchez Etxaniz ( Hospital de Cruces)
¿porqué el diagnóstico es más
difícil en el lactante?
¿porqué el diagnóstico es más
difícil en el lactante?
¿porqué el diagnóstico es más
difícil en el lactante?
SINTOMAS
INESPECIFICOS
¿porqué el diagnóstico es más
difícil en el lactante?
SINTOMAS
INESPECIFICOS
MUESTRA
INADECUADA
Controversias en ITU

MÉTODOS DE RECOGIDA”FIABLES”
 Bolsa perineal


Valorable si cultivo, TR o sedimento son negativos
Sondaje uretral

Riesgo de infección y complicaciones
Chorro medio
 Punción suprapúbica



Exige adiestramiento
Periodo neonatal
Técnica de sondaje uretral
*Elegir la sonda adecuada (sonda
alimentación de oxígeno): calibre 5
(1 año) y 5-8 (1-2 años)
*Limpieza y lubrificación
*Introducir 1,5-2 cm en niñas (1 año)
y 1,5-3 cm (1-2 años); niños 6±2 cm
(1 año) y 8 ±2 cm (1-2 años)
*No forzar
*Rechazar 2-3 primeras gotas
Criterios de hospitalización






Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia)
Patología nefrourológica de base
Afectación del estado general
Signos de deshidratación
Intolerancia oral
Dudas sobre el adecuado seguimiento



Valorar a las 24-48h
Asegurarse la correcta cumplimentación del tto
La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º
día
Criterios de hospitalización
3 meses






Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia)
Patología nefrourológica de base
Afectación del estado general
Signos de deshidratación
Intolerancia oral
Dudas sobre el adecuado seguimiento



Valorar a las 24-48h
Asegurarse la correcta cumplimentación del tto
La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º
día
Antibioterapia empírica

PRIMERA ELECCIÓN

CEFALOSPORINAS
Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis)
 Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis)
 Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis)


AMOXICILINA-CLAVULÁNICO:
50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis)
 ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I)
 Gentamicina (si pielonefritis)
 Cotrimoxazol
 Fosfomicina (si infección leve)
¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días
Antibioterapia empírica

PRIMERA ELECCIÓN

CEFALOSPORINAS
Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis)
 Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis)
 Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis)


AMOXICILINA-CLAVULÁNICO:
50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis)
 ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I)
 Gentamicina (si pielonefritis)
 Cotrimoxazol
 Fosfomicina (si infección leve)
¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días
Preguntas...
Síndrome febril

¿Qué nos preocupa?
IBPS
Neumonía (0,3%)
Neumonía


EXCEPCIONAL en un lactante febril sin foco
ETIOLOGÍA




Vírica
¿Rx tórax?
Bacteriana (neumococo)
Muy difícil diferenciar vírica de bacteriana
SINTOMATOLOGÍA



La ACP puede ser normal inicialmente
Primeras 24-48 h no hay tos sólo fiebre
No existen pruebas complementarias para ≠ vírico de
bacteriano
 Antígeno neumococo?
Etiología Neumonía
EDAD Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus
(años)
0-4
23-39%
4-6%
1-3%
5-9
14-36%
7-30%
9-13%
14-51%
14-35%
10-16 29-31%
28-37
%
10-21
%
0-4%
McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924
De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas:
50% menores de 2 años
ASTURIAS
85% menores de 5 años
Etiología Neumonía
EDAD Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus
(años)
0-4
23-39%
4-6%
1-3%
5-9
14-36%
7-30%
9-13%
14-51%
14-35%
10-16 29-31%
28-37
%
10-21
%
0-4%
McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924
De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas:
50% menores de 2 años
ASTURIAS
85% menores de 5 años
¿Cuando tratar con antibiótico?
Imposible diferenciar


Justificado tratar en todos los casos
Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad
moderada-grave




Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO
Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO
Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos
Valorar no tratar si se cumplen todas las
condiciones




Edad < de 3 años
Niños con clínica leve
Patrón intersticial bilateral
Ingreso/observación fiable
¿Cuando tratar con antibiótico?
Imposible diferenciar


Justificado tratar en todos los casos
Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad
moderada-grave




Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO
Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO
Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos
Valorar no tratar si se cumplen todas las
condiciones




Edad < de 3 años
Niños con clínica leve
Patrón intersticial bilateral
Ingreso/observación fiable
¿Cuando tratar con antibiótico?
Imposible diferenciar


Justificado tratar en todos los casos
Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad
moderada-grave




Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO
Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO
Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos
Valorar no tratar si se cumplen todas las
condiciones




Edad < de 3 años
Niños con clínica leve
Patrón intersticial bilateral
Ingreso/observación fiable
¿Cuándo sospechar neumonía?
¿Cuando solicitar una radiografía de tórax?




Síntomas respiratorios, fiebre, auscultación patológica
y dolor torácico
Aparición repentina de fiebre elevada tras varios días
con un cuadro respiratorio aparentemente de vías
altas aunque la auscultación sea normal
En niños que en el proceso diagnóstico de un cuadro
febril sin focalidad muestran leucocitosis importante
(> de 20.000/mm3)
No se recomienda realizar un Rx de tórax
sistemáticamente en un lactante con fiebre sin foco
Existe una neumonía
oculta en el 26% de
los niños <5a con fiebre
>de 39ºC sin signos de
afectación respiratoria
¿Cuál sería su actitud?
ció
ari
enc
ia
Ap
ira
ESTUDIAR
sp
“HACER”
Re
VALORAR
n
Circulación
• Lo prioritario en un niño con un insuficiencia respiratoria es tratar de
mejorarla, tratando de molestarle lo mínimo posible: ABC. O2 + monitor +
vía IV.
• Tras estabilizarle: estudio radiológico
Neumonía. Tratamiento empírico
¿Beta-lactámico o macrólido?

<3 años: ß-lactámico
 Amoxicilina



> 3 años: Macrólido
 Eritromicina

80-100mg/Kg/día
Amoxi-clav. (8:1)



Alternativa:
Cefuroxima axetilo
 40mg/Kg/día
Claritromicina

80mg/Kg/día

40mg/Kg/día
15mg/kg/día
Azitromicina

10mg/Kg/día
Neumonía. Tratamiento empírico
¿Beta-lactámico o macrólido?

<3 años: ß-lactámico
 Amoxicilina



> 3 años: Macrólido
 Eritromicina

80-100mg/Kg/día
Amoxi-clav. (8:1)



Alternativa:
Cefuroxima axetilo
 40mg/Kg/día
Duración del tto: 7-10 días
Claritromicina

80mg/Kg/día

40mg/Kg/día
15mg/kg/día
Azitromicina

10mg/Kg/día
Neumonía. Tratamiento empírico
¿Beta-lactámico o macrólido?

<3 años: ß-lactámico
 Amoxicilina



> 3 años: Macrólido
 Eritromicina

80-100mg/Kg/día
Amoxi-clav. (8:1)



Alternativa:
Cefuroxima axetilo
 40mg/Kg/día
Claritromicina

80mg/Kg/día

40mg/Kg/día
15mg/kg/día
Azitromicina

10mg/Kg/día
> 3años:¿Amoxicilina?
Duración del tto: 7-10 días
Consideraciones farmacodinámicas y
farmococinéticas


El tiempo durante el cual las concentraciones
plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el
factor farmacodinámico más importante para la eficacia
de los βlactámicos frente a neumococo.
El factor determinante crítico es la presencia de
concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM
durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las
dosis
Consideraciones farmacodinámicas y
farmococinéticas


El tiempo durante el cual las concentraciones
plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el
factor farmacodinámico más importante para la eficacia
de los βlactámicos frente a neumococo.
El factor determinante crítico es la presencia de
concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM
durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las
dosis
Es decir dosis altas y frecuentes
Mecanismo de resistencia de neumococo a
penicilina




Mutación cromosómica
Alteraciones de las PBPs presentes en la membrana
externa de la célula bacteriana, reduciendo la afinidad
de los antibióticos βlactámicos

Son necesarias dosis altas de βlactámicos
La asociación con un inhibidor de βlactamasas (ácido
clavulánico) no modifica la sensibilidad
Tratamiento de neumonía en
alérgicos a penicilina

Enfermedad leve, no reacción anafiláctica
MACRÓLIDO
 Valorar Cefuroxima o Cefpodoxima en < 3años

Enfermedad leve, reacción anafiláctica
MACRÓLIDO


Enfermedad moderada o grave, no reacción
anafiláctica CEFOTAXIMA / CEFTRIAXONA
Enfermedad moderada o grave, reacción
anafiláctica VANCOMICINA
Criterios derivación








<1 año (6 meses)
Enfermedad subyacente
Disnea, hipoxia
Dificultad cumplir tto.
Falta respuesta (48-72h)
Intolerancia oral
Problemática familiar
Alérgicos a Penicilina <3
años
Criterios derivación








<1 año (6 meses)
Enfermedad subyacente
Disnea, hipoxia
Dificultad cumplir tto.
Falta respuesta (48-72h)
Intolerancia oral
Problemática familiar
Alérgicos a Penicilina <3
años
¿Debe influir el estado vacunal antineumocócico
en la actitud a tomar frente a un niño con
sospecha de neumonía?
1.
2.
Si
No
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F
Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
•
Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología
neumocócica como la más frecuente.
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F
Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
•
La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos
(1-3-5-7F)
•
La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con
sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad
•
Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños
•
Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología
neumocócica como la más frecuente.
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F
Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
•
La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos
(1-3-5-7F)
•
La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con
sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad
•
Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños
Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha
•
Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología
neumocócica como la más frecuente.
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F
Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
•
La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos
(1-3-5-7F)
•
La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con
sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad
•
Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños
Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha
AMOXICILINA VO 90 MG / KG
HECHOS DEMOSTRADOS
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
•
Nativos de Alaska
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
•
•
Nativos de Alaska
Pacientes VIH
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
4.
•
Nativos de Alaska
•
Pacientes VIH
Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
4.
•
Nativos de Alaska
•
Pacientes VIH
Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5.
Aumento de empiemas
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
4.
•
Nativos de Alaska
•
Pacientes VIH
Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5.
Aumento de empiemas
•
serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
4.
•
Nativos de Alaska
•
Pacientes VIH
Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5.
Aumento de empiemas
•
•
serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría
disminución de la edad media: 3.7 años
HECHOS DEMOSTRADOS
1.
Disminución de la ENI 92%.
2.
Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3.
Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
4.
•
Nativos de Alaska
•
Pacientes VIH
Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5.
Aumento de empiemas
•
•
•
serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría
disminución de la edad media: 3.7 años
No aumento de neumonías, disminución del nº de ingresos
Neumonía (incluido derrame pleural)
1700
160
1275
120
850
425
0
Número total
Planta
80
Observación
Número total
a
40
a
a
Observación
0
a
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
a
a
a
p<0.000001
a
a
Jesús Sánchez Etxaniz (Hospital de Cruces)
Observación
1
POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA
1.
Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ??
2.
Naturaleza cíclica de las olas epidémicas.
3.
•
Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) )
•
Switching capsular
•
Cambios en la virulencia.
Cambios en la política antibiótica
•
4.
Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos
resistentes
•
Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas
Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela
5.
No eficacia de VCN7v contra 19A
1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-64
2. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486
POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA
1.
Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ??
2.
Naturaleza cíclica de las olas epidémicas.
3.
•
Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) )
•
Switching capsular
•
Cambios en la virulencia.
Cambios en la política antibiótica
•
4.
Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos
resistentes
•
Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas
Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela
5.
No eficacia de VCN7v contra 19A
1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-64
2. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486
CONSECUENCIAS PRACTICAS
1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v
desde los 2 meses de vida.
2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía.
3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración
obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la
ecología propia.
4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos.
•
Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F.
cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%)
•
Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A.
cobertura empiema 98%
CONSECUENCIAS PRACTICAS
1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v
desde los 2 meses de vida.
2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía.
3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración
obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la
ecología propia.
4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos.
•
Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F.
cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%)
•
Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A.
cobertura empiema 98%
Preguntas...
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
EXTRAHOSPITALARIAS
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas
extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y
exploración física detalladas.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
EXTRAHOSPITALARIAS


La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas
extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y
exploración física detalladas.
Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes
horas.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
EXTRAHOSPITALARIAS



La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas
extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y
exploración física detalladas.
Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes
horas.
En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe
estabilizar al paciente y programar un traslado de forma
adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
EXTRAHOSPITALARIAS




La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas
extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y
exploración física detalladas.
Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes
horas.
En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe
estabilizar al paciente y programar un traslado de forma
adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana.
La “pérdida” de unos minutos en estabilizar e iniciar un
tratamiento facilita una mejor evolución de un niño con una
patología grave.
Preguntas...
ASISTENCIA INICIAL
AL TRAMATISMO
PEDIÁTRICO (AITP)
Asistencia inicial al traumatismo
pediátrico (AITP)



Objetivo: lograr la mayor supervivencia sin secuelas.
En función de escenario de actuación, se distingue:
 AITP prehospitalaria
 AITP hospitalaria
2 Niveles complementarios:
 AITP básica: en el escenario del accidente, sin recursos
materiales
 AITP avanzada: con recursos materiales
Primera intervención
Tres componentes:
-Proteger: el objetivo es procurar la seguridad del
reanimador y del accidentado
-Alarmar: llamada de auxilio a un sistema de emergencias
médico
*informar con exactitud del lugar en que ha ocurrido
* número de víctimas y una aproximación a su estado
-Socorrer: asistencia al traumatismo
Durante la AITP básica o avanzada es importante:







Protegerse
Evitar daños secundarios: lesión medular e hipotermia
Orden de prioridades: vida → función → estética
Considerar que hay lesión medular hasta que no se
compruebe lo contrario
Seguir siempre la secuencia: evaluación → intervención
→ reevaluación
Reevaluar continuamente la situación
No dejar nunca sólo al niño
Elementos de la AITP básica





Control cervical: inmovilización bimanual que ha de
mantenerse hasta la colocación del collarín
Rescate: extracción y movilización
 Para protegerle de nuevos accidentes
 Para valoración clínica o realizar maniobras de RCP
Alineación y giro
Retirada del casco
Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo
 Maniobra de apertura de la vía aérea
 Maniobra de desobstrucción de la vía aérea
 Prevenir la hipotermia
 Control de los puntos de hemorragia externa
Maniobra de retirada del casco
Preguntas...
Traumatismo craneal

¿Qué se considera TCE leve

¿Cuándo derivar al hospital?

¿Cuándo pedir Rx cráneo?

¿Qué factores condicionan mayor
riesgo de LIC?
TCE leve
Sin alteración conciencia
Glasgow 15
No focalidad neurológica
No evidencia en exploración física de fractura craneal
Si síntomas:
-inmediatos al TCE, leves y transitorios
-pérdida de conciencia < 1-5 minutos
-cefalea, vómitos
Se excluyen:
-impactos de alta energía
-caída de > 2 metros ( lactantes > 1,20m*)
-accidentes de tráfico
TRAUMATISMO CRANEAL
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO (P-A Y LATERAL)
1. Menores de 3 meses
2. Niños entre 3 y 12 meses si hematoma parietal o
temporal
3. No solicitarlo en mayores de 12 meses
CRITERIOS DE OBSERVACIÓN
1.Menores de 1 año
Mec. traumático leve + Glasgow 14 + Exploración normal +
Alguno de los siguientes:
– Pérdida conocimiento < 1minuto
– > 1 vómito (no a chorro)
2.De 12 a 24 meses
TAC CRANEAL
1.
Menores de 2 años
2.
Caída > 1 metro (si menor de 12 meses)
Focalidad neurológica
Signos de fractura con hundimiento o de base de cráneo
Convulsiones o irritabilidad marcada
Fontanela abombada
Vómitos persistentes (> 5 vómitos o > 6 horas)
Glasgow < 14
Coagulopatía de base
Mayores de 2 años
Mecanismo grave o desconocido
Focalidad SNC
Signos de fractura con hundimiento o base cráneo
Convulsión en Urgencias
Cefalea progresiva o vómitos persistentes
Pérdida de conocimiento ≥ 5 minutos
Glasgow < 15
Coagulopatía de base
CRITERIOS DE TRASLADO: AVISAR SIEMPRE AL 38212
1.
2.
Menores de 2 años
- Línea de fractura en Rx de cráneo (<1año)
- Pacientes que cumplan criterios para realizar TAC
- Pacientes en observación con aparición de signos o
síntomas
Mayores de 2 años
- Pacientes con criterios para realizar TAC
- Pacientes en observación con aparición de signos o
síntomas
–
–
–
–
–
–
–
–
–
>3-4 vómitos (no proyectivos)
Pérdida conocimiento < 1minuto
Preocupación paterna por comportamiento actual
Fractura craneal subaguda (>24-48h)
Caída de altura >1 metro
Traumatismo de alta energía o contra superficie dura
Hematoma o lesión en cuero cabelludo (no frontal)
Traumatismo no observado con riesgo de mecanismo
importante
No historia de traumatismo pero signos o síntomas
3.Mayores de 2 años
–
–
–
–
–
Traumatismo leve – moderado
Pérdida de conocimiento < 5 minutos
Glasgow 15
No focalidad neurológica
Alguno de los siguientes:
Amnesia, convulsión no focal tras el traumatismo,
cefalea, irritabilidad, cambio de conducta
CRITERIOS DE ALTA
1. Sin lesiones extracraneales u otros criterios de ingreso (p.ej.
intolerancia oral)
2. Alerta, exploración SNC normal.
3. No sospecha de malos tratos.
4. Domicilio cerca del hospital y padres o cuidadores competentes
en su cuidado.
5. >2 h tras el traumatismo
Servicio de Pediatría
Hospital San Agustín Junio 2010
Ahora seguimos...
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