Inclusiones benignas glandulares en ganglio centinela de mama en

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Rev Esp Patol. 2010;43(4):241–243
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Artı́culo breve
Inclusiones benignas glandulares en ganglio centinela de mama en paciente
con carcinoma mamario
Vicente Cı́vico Amat a,, Luis Vicioso Recio a y Rocı́o Serrano Simón b
a
b
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Comarcal de la Axarquı́a, Vélez-Málaga, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 9 de septiembre de 2010
Aceptado el 4 de octubre de 2010
On-line el 28 de octubre de 2010
Las inclusiones benignas glandulares en ganglios linfáticos axilares son lesiones muy poco comunes y su
interpretación histológica puede ser realizada erróneamente como metástasis de carcinoma de mama. Este
problema es aún mayor en estudios intraoperatorios de ganglio centinela de mama en los que puede ser
causa de falsos positivos y conducir a un innecesario vaciamiento ganglionar axilar, con la morbilidad que
ello conlleva.
Presentamos un caso de una paciente con carcinoma de mama en cuya intervención quirúrgica se
remitió un ganglio centinela para estudio intraoperatorio que contenı́a inclusiones benignas glandulares y
que ilustra la necesidad de conocer esta patologı́a para evitar sobretratamiento.
& 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Inclusiones glandulares benignas
Cáncer de mama
Ganglio centinela
Benign glandular inclusions in the sentinel gland in a breast cancer patient
A B S T R A C T
Keywords:
Benign glandular inclusions
Breast carcinoma
Sentinel node
Benign glandular inclusions in axillary lymph nodes are very rare lesions which may be mistaken for
metastatic carcinoma of the breast. This problem is exacerbated when sentinel nodes are studied
intraoperatively during breast surgery, as misdiagnosis can result in false positives leading to unnecessary
axillary lymph node dissection and the increased associated morbidity. We report a case of a patient with
breast cancer who underwent surgery and the interaoperative histology of the sentinel node revealed the
presence of benign glandular inclusions. The diagnostic problem illustrated by this case, together with the
importance of avoiding overtreatment, is discussed.
& 2010 SEAP and SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La biopsia selectiva del ganglio centinela es, en la actualidad,
uno de los pilares en el tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama, ya que permite establecer con gran fiabilidad el estado
ganglionar axilar1. Gracias a la introducción de esta técnica en la
práctica diaria se ha reducido el número de pacientes en las que se
realiza vaciamiento ganglionar y la morbilidad que esto conlleva.
El estudio intraoperatorio del ganglio centinela permite efectuar
la disección ganglionar axilar en el propio acto quirúrgico, en caso
de que sea positivo, evitando una posterior reintervención.
Tras el estudio histopatológico definitivo del ganglio centinela,
sucede un falso estadiaje en menos del 4% de los pacientes2,
debido generalmente a un falso negativo. No obstante, aunque
raro, puede también ocurrir un falso positivo. En el diagnóstico
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vicentecivico@gmail.com (V. Cı́vico Amat).
intraoperatorio de ganglio centinela representa solo un 0–3,7% de
los casos3.
El concepto de inclusiones glandulares benignas (IGB) en el
ganglio linfático es de gran interés en patologı́a ya que puede ser
una las causas de diagnóstico erróneo de metástasis ganglionar en
pacientes con cáncer de mama4. Aunque no existen referencias
sobre su verdadera incidencia, puede considerarse un evento raro.
Debido a ello se trata de una patologı́a poco conocida o, cuando
menos, inesperada, que puede plantear graves problemas diagnósticos, más aún en condiciones subóptimas para el estudio
histopatológico y de urgencia en el diagnóstico como son los
estudios intraoperatorios.
Con el objeto de llamar la atención sobre estas situaciones
inusuales, presentamos el caso de una paciente con cáncer de
mama, durante cuya intervención quirúrgica se realizó un estudio
intraoperatorio de ganglio centinela. La presencia en el tejido
ganglionar de elementos glandulares, algunos de ellos con
proliferación epitelial, condujeron erróneamente a un diagnóstico
de metástasis. El posterior estudio histopatológico definitivo,
1699-8855/$ - see front matter & 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.patol.2010.10.002
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V. Cı́vico Amat et al / Rev Esp Patol. 2010;43(4):241–243
con ayuda de técnicas inmunohistoquı́micas, demostró que se
trataba de IGB.
Descripción del caso
Paciente de 59 años, sin sintomatologı́a inicial, con hallazgo
casual en mamografı́a de una lesión nodular, en mama izquierda,
de densidad aumentada con bordes imprecisos, localizada en
cuadrante súpero-interno. Ecográficamente se correspondı́a con
un área de 7,4 mm, poco definida, con mala transmisión sónica,
BIRADS 4c. La biopsia con aguja gruesa resultó de carcinoma
invasor.
Se realizó tumorectomı́a y técnica de ganglio centinela para
estudio anatomopatológico intraoperatorio.
La pieza de tumorectomı́a presentaba unas medidas de
6 5,5 2,5 cm albergando una lesión blanquecina, de bordes
irradiados, de 0,7 cm, que no afectaba bordes de resección.
Microscópicamente mostró carcinoma invasor lobulillar; en el
tejido mamario restante se observaron lesiones de metaplasia
apocrina papilar, hiperplasia ductal común florida, papilomas
intraductales y adenosis. En el estudio del vaciamiento axilar (con
16 ganglios aislados) no se evidenció la presencia de metástasis de
carcinoma en ninguno de ellos.
El ganglio centinela, que medı́a 0,9 0,4 cm, mostraba al corte
un parénquima heterogéneo con áreas nodulares de aspecto
necrótico macroscópicamente. En el corte por congelación se
observó una lesión quı́stica ocupada por material amorfo, ası́
como múltiples formaciones glandulares tapizadas por un epitelio
de células cilı́ndricas, con ligera atipia, preferentemente de
localización subcapsular. Algunas de las lesiones glandulares
presentaban proliferación epitelial intraluminal. El diagnóstico
intraoperatorio fue de metástasis de carcinoma. Sin embargo, en
el estudio definitivo observamos, a pesar de dichos datos de
intranquilidad y su atı́pica localización, presencia de células
mioepiteliales en todos los elementos glandulares, confirmada
mediante inmunohistoquı́mica para actina y p63. El diagnóstico
definitivo fue de heterotopia glandular, con hiperplasia epitelial y
quistes escamosos (figs. 1 y 2).
Discusión
Un diagnóstico erróneo de metástasis en el estudio histopatológico de ganglio centinela, o falso positivo, aunque muy poco
frecuente, puede conllevar un incremento de la morbilidad
asociada al vaciamiento axilar como parestesias, limitación de la
movilidad, linfedema, sı́ndromes dolorosos y una reducción de la
calidad de vida y de salud de la persona. Esta morbilidad se
presenta en un 26% de las pacientes sometidas a la disección
ganglionar axilar3.
En los ganglios linfáticos axilares ocasionalmente pueden
observarse elementos epiteliales, en forma de nidos de células
névicas o bien de IGB de epitelio mamario5. Ambas patologı́as
deben ser tenidas en cuenta en el estudio del ganglio centinela
para evitar errores diagnósticos.
Varias teorı́as han sido propuestas para explicar el origen de
estas inclusiones. Una de ellas propugna la implantación, donde
algunos autores definen que la posible causa es la previa
manipulación de la mama ipsilateral (por ejemplo al realizar
una punción), hecho que no siempre precedió al diagnóstico. Otra
teorı́a propone la metaplasia, donde defienden que unos cambios
fibroquı́sticos en la mama predisponen la implantación epitelial.
Pero la teorı́a de los restos embrionarios parece la más adecuada
para explicar esta heterotopia glandular, ya que, al igual que la
parótida, la mama contiene mucosa asociada a tejido linfoide y
una analogı́a para la formación de inclusiones epiteliales
intranodales6.
El diagnóstico diferencial entre IGB y carcinoma metastásico
no suele ser fácil. Es importante tener en cuenta hechos como la
localización de las inclusiones, que suelen afectar a la cápsula
fibrosa o el tejido circundante, mientras que los depósitos
metastásicos se localizan principalmente dentro del parénquima
ganglionar o en el seno subcapsular3. El epitelio que tapiza los
túbulos y glándulas de las inclusiones son cuboidales o planas y
frecuentemente pueden identificarse las células mioepiteliales
basales. No es raro encontrar áreas con metaplasia apocrina.
También, como en nuestro caso, pueden aparecer formaciones
quı́sticas con diferenciación escamosa o apocrina, que incluso
pueden llegar a asociarse a reacciones inflamatorias granulomatosas.
Figura 1. Inclusiones glandulares benignas con hiperplasia epitelial.
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Figura 2. Quiste escamoso.
En casos más problemáticos existe proliferación epitelial o glandular
en forma de hiperplasia ductal común, a veces florida, o adenosis
esclerosante. Aunque las mitosis suelen estar ausentes, en algunos
casos puede observarse cierto grado de atipia celular con prominencia nucleolar3,4.
El estudio anatomopatológico final puede facilitarse gracias a
la inmunohistoquı́mica. El uso de marcadores para células
mioepiteliales, como actina o p63, servirán, como en las biopsias
mamarias habituales, para discernir entre malignidad y benignidad en las lesiones dudosas7.
Por otro lado, la coexistencia de IGB y verdaderas metástasis es
posible. Maiorano et al comunican una serie de 7 casos con IGB, 3
de las cuales se encontraron asociadas a depósitos metastásicos.
Ası́ pues, la existencia de IGB no descarta la existencia de
metástasis, que deben ser buscadas y diferenciadas de lo anterior8.
Nuestro caso ilustra la dificultad diagnóstica en el estudio
intraoperatorio de un ganglio centinela que contenı́a elementos
glandulares benignos. Para evitar cometer errores en estos casos
se precisa, además del conocimiento de la existencia de estas
lesiones, ser muy cautos ante la presencia de una histologı́a
dudosa, con alteraciones de tipo proliferativo, atipia celular o
elementos glandulares aislados que puedan sugerir metástasis de
carcinoma. Ya que los estudios inmunohistoquı́micos no se
realizan habitualmente en cortes por congelación, podemos
carecer de datos concluyentes de benignidad. Consideramos, en
esta situación, tomar una actitud prudente, difiriendo la toma de
decisión diagnóstica al estudio del tejido incluido en parafina.
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