Caso clínico Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Vila Pla C. Psiquiatria.com. 2011; 15:54.
http://hdl.handle.net/10401/4797
Caso clínico
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP)
y suicidio: A propósito de un caso
Clara Vila Pla1*, Lidia Sánchez Morales2, Pilar Giráldez Camesella3, Jesús Pérez
Pazos4, Manel Alfonso Simón5
Resumen
La relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) y el riesgo de
suicidio ha sido poco estudiada y los resultados son controvertidos. No obstante, existe
evidencia que establece el perfeccionismo, la compulsividad y la rigidez cognitiva, rasgos
característicos del TOCP como factores de riesgo asociados a las tentativas autolíticas.
Investigaciones recientes han estudiado la asociación entre la depresión mayor, TOCP y
conducta suicida. Se ha relacionado el TOCP con un aumento de la ideación autolítica en
pacientes deprimidos. Otros estudios establecen el TOCP como factor de riesgo para las
tentativas autolíticas no habiendo acuerdo en la severidad de estas.
El objetivo de este estudio es presentar un caso que ilustra la relación entre el TOCP, la clínica
depresiva y la conducta suicida. El paciente es un varón de 66 años que ingresa en la Unidad
Integrada de Psiquiatría de Adultos del Hospital de San Rafael por una tentativa autolítica de
alta letalidad y baja rescatabilidad. El paciente había realizado dos intentos de suicidio en el
pasado, requiriendo varios ingresos en Psiquiatría.
En el ámbito de los trastornos de personalidad, el trastorno límite ha sido ampliamente
considerado en la literatura como un factor de riesgo para la ideación y consecución del suicido.
Algunos estudios recientes relacionan el TOCP con la conducta suicida, sin embargo, la
literatura sigue siendo escasa. Futuras investigaciones deberían centrarse en la posible
asociación entre el TOCP y las tentativas autolíticas de baja y alta letalidad.
Palabras clave: Trastorno obsesivo compulsivo de personalidad, tentativas autolíticas,
ideación autolítica, depresión, perfeccionismo.
Abstract
The association between obsessive-compulsive personality disorder (OCPD) and suicidal
behavior has not been deeply investigated and the studies presented controversial results.
However, there is evidence that establish perfectionism, compulsivity and cognitive rigidity,
OCPD traits, as factors increasing risk for suicide ideation and suicide attempts.
Recent research studies showed an association among OCPD, depression and suicidal behavior.
An increase of suicide ideation has been reported in depressed patients diagnosed with OCPD.
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2011 Vila Pla C, Sánchez Morales L, Giráldez Camesella P, Pérez Pazos J, Alfonso Simón A.
Vila Pla C. Psiquiatria.com. 2011; 15:54.
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Some studies considered OCPD as a risk factor for suicide attempts, with no agreement on their
severity.
The objective of this paper is to present a clinical case that illustrates the relationship between
TOCP, depression and suicidal behavior. The patient is a 66-year-old man admitted to Unidad
Integrada de Psiquiatria de Adultos del Hospital Sant Rafael due to a high fatality and low
rescue suicide attempt. The patient had made two near-lethal suicide attempts in the past that
required admission to a psychiatric intensive care unit.
Research investigating the role of personality traits in risk of suicidal behavior has focused on
the risk attributed to Cluster B disorders, especially Borderline personality disorder. Few studies
investigated the relationship between OCPD and suicide behavior, however, the literature is
relatively scarce. Future investigations should focus on the possible association between OCPD
and fatal and nonfatal suicide attempts.
MBDB, a design drug popularly known as "Eden", is the alpha-ethyl homologue of MDMA
("Ecstasy"), a known synthetic recreational substance widely used among young people. MBDB
has been proposed as the prototype of a new pharmacological class: the "entactogens", which
include compounds associated to the capacity for producing a pronounced sense of empathy and
to facilitate a state of introspection. In this paper, an updated review of the pharmacological
profile of MBDB is presented. Concretely, we describe the main pharmacological and
behavioural effects of this drug.
Keywords: Obsessive-compulsive personality disorder, suicide attempts, suicidal ideation,
depression, perfectionism.
Recibido: 08/12/2010 – Aceptado: 03/01/2011 – Publicado: 10/12/2011
* Correspondencia: clara.vila.p@gmail.com
1 Residente de Psicología Clínica Hospital Universitario Vall d’Hebron
2 Psicóloga clínica adjunta UIPA Hospital Sant Rafael
3 Residente de Psicología Clínica Hospital Universitario Vall d’Hebron
4 Residente de Psiquiatría Hospital Universitario Vall d’Hebron
5 Jefe de Servicio de la UIPA Hospital Sant Rafael
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Introducción
Cerca del 90% de pacientes que realizan tentativas autolíticas padecen un trastorno psiquiátrico
(1). Los trastornos que más frecuentemente se han relacionado con el riesgo de suicidio son los
Trastornos por abusos de sustancias, la Psicosis y el Trastorno por depresión mayor (TDM) (2),
siendo este último el que más se asocia a las tentativas autolíticas (1). Se ha estimado que un
15% de los pacientes con trastornos afectivos terminan por suicidarse (3), siendo este
diagnóstico más frecuente en personas que han realizado más de un intento (4, 5). El riesgo
aumenta considerablemente cuando existe comorbilidad con otra patología psiquiátrica,
especialmente Trastornos de personalidad (TP) y Trastornos por abusos de sustancias (3). En el
ámbito de los TP, los trastornos del Cluster B, especialmente el Trastorno límite de la
personalidad, han sido ampliamente considerados en la literatura como factores de riesgo para
la ideación y consecución de suicidio (3, 6, 7, 8). Sin embargo, los resultados de un estudio
reciente sugerían que la existencia de un TP del Cluster C se relacionaba con un aumento de la
ideación suicida en pacientes diagnosticados de TDM, no habiendo una tasa mayor de tentativas
autolíticas (9). Se hallaron niveles más altos de hostilidad (BDHI), irritabilidad e ideas de culpa,
características que se han asociado a la ideación suicida (9). Por otra parte, la evidencia ha
sugerido que la presencia de TP del Cluster C comórbidos dificulta la recuperación de un
episodio depresivo mayor (10).
Se hallaron diferencias de género en la literatura respecto a los TP y el riesgo de consecución del
suicidio (2). En hombres, se observó que la existencia de un TP del Cluster C era un factor de
riesgo independiente mientras que en las mujeres lo eran los TP del Cluster B.
La relación entre el Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) y el riesgo
autolítico ha sido poco estudiada en la literatura. Sin embargo, estudios recientes han
relacionado el TOCP y la conducta suicida en pacientes deprimidos obteniendo resultados
controvertidos.
El TOCP es dos más veces más frecuente en hombres (DSM-IV-TR) y su comorbilidad con los
Trastornos del estado del ánimo (TEA) es muy variable a través de los distintos estudios
situándose entre un 0 y un 20% (11).
Según una investigación reciente, la presencia de TOCP comórbido a un TEA se asoció a un
aumento de la severidad de las tentativas autolíticas (12). En este estudio, se observó que los
pacientes diagnosticados de TEA y TOCP vivían los life events cómo más estresantes. Las
tentativas que realizaban eran premeditadas y llevadas a cabo con escrupulosidad y
perfeccionismo, hecho que aumentaba la letalidad de estas. Otros autores establecieron el
TOCP como factor de riesgo para las tentativas autolíticas independientemente del riesgo
asociado a TDM, no encontrando sin embargo un aumento en la severidad de los intentos (10).
Por otro lado, rasgos asociados al TOCP se han relacionado con la ideación y los intentos de
autolisis. En un análisis prospectivo de 6 meses se concluyó que tanto el perfeccionismo, rasgo
del TOCP (criterios DSM-IV-TR), como el sesgo cognitivo negativo eran factores predictores de
la ideación suicida en pacientes deprimidos (13).
Se observó que la compulsividad característica del TOCP era un rasgo marcador de tentativas
repetidas en comparación a tentativas únicas. Este rasgo era más frecuente en personas que
habían realizado más de un intento autolítico, en comparación con las que habían realizado un
único intento (14).
El objetivo del presente artículo es describir un caso clínico que ilustra la relación entre el TOCP,
la clínica depresiva y la conducta suicida en la práctica clínica asistencial.
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Caso clínico
Paciente de 66 años que ingresó de forma voluntaria en la Unidad Integrada de Psiquiatría de
Adultos del Hospital San Rafael (UIPA) por tentativa autolítica mediante sobreingesta
medicamentosa. La tentativa se caracterizaba por ser de alta letalidad y baja rescatabilidad.
Antecedentes somáticos personales: Hipertensión arterial de larga evolución y fibrilación
auricular crónica, ambas bajo tratamiento farmacológico. Sin descompensaciones agudas.
Antecedentes psiquiátricos:
-Familiares: No refiere.
-Personales: Realizó dos tentativas autolíticas (a los 40 y a los 59 años) mediante sobreingesta
medicamentosa. Las tentativas se caracterizaban por ser de alta letalidad y baja rescatabilidad.
El paciente requirió tres ingresos en unidades psiquiátricas por sintomatología depresiva e
ideación autolítica. Realizó tratamiento psicofarmacológico en la red comunitaria que abandonó
por mejoría de los síntomas.
En los dos primeros ingresos se orientó como un trastorno depresivo no especificado y no es
hasta el tercer ingreso cuando se orientó cómo un TEA y un TOCP.
Psicobiografía: Padre de tres hijos, el mayor murió en un accidente de tráfico a los 26 años, la
hija mediana, actualmente institucionalizada, presenta una deficiencia mental por hipoxia en el
parto. Convivencia con esposa, hijo menor y suegra, enferma de Alzheimer. Trabajó hasta los 60
años de jefe de sección de unos grandes almacenes. Jubilado, activo con labores de voluntariado.
Historia toxicológica: No refiere.
Motivo de ingreso: Sentimientos de culpabilidad de larga evolución que aumentaron por
conflictiva familiar. Clínica caracterizada por aislamiento, tristeza, mutismo y disminución de la
actividad. El día previo a la sobreingesta preparó papeles del banco, últimas voluntades y dejó
una nota de despedida.
Exploración psicopatológica: Vigil. Inestabilidad en la marcha. Orientado en persona y espacio,
parcialmente orientado en tiempo. Enlentecimiento psicomotriz. Facies hipomímicas. Nulo
contacto ocular. Discurso enlentecido y coherente. Hipotímia. Labilidad emocional. Mutismo.
Ideación suicida estructurada sin hacer crítica del intento. No presencia de alteraciones
sensoperceptivas ni ideación delirante. Insomnio de conciliación. Parcial conciencia de
enfermedad.
Paciente con elevada rigidez mental en ideología y manera de percibir el mundo. Normativo y
educado en la relación con el otro. Tendencia a concebir una única manera correcta de realizar
las cosas y tendencia a juzgar en exceso. No espontaneidad ni flexibilidad. Preocupación por los
detalles y tendencia al perfeccionismo en todas las actividades que realiza. Muy exigente consigo
mismo y con los demás. Tendencia a responsabilizarse de forma excesiva por los
acontecimientos negativos ocurridos en el pasado. Elevado control sobre la expresión emocional
con dificultades para mostrar y hablar de sus sentimientos. Estos rasgos caracteriales a menudo
le ocasionaban problemas en la relación con los demás, afectando a la esfera laboral y familiar.
Su familia le describía como una persona generosa y atenta pero también autoritaria,
intolerante con posturas distintas a la suya y con dificultad para reconocer errores propios. En la
interacción con la familia, tenía ataques de cólera e ira muy fuertes, especialmente cuando
existía una opinión que no coincidía con la suya. Debido a la rigidez cognitiva del paciente era
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difícil discutir sobre un tema o intercambiar puntos de vista sin que intentase imponer su visión
de forma autoritaria. Ideas rumiativas de culpa y desesperanza relacionadas con las reacciones
de ira.
Intervención psicoterapéutica:
Se fomentó el insight del funcionamiento del paciente y de las consecuencias del mismo en
diferentes contextos. Se trabajaron ideas de culpa que surgieron al tomar conciencia de
funcionamiento. El paciente se responsabilizaba en exclusiva por el mantenimiento de la
dinámica relacional problemática. Se realizó intervención familiar para redistribuir la
responsabilidad entre los distintos miembros. Se fomentó la expresión y comunicación
emocional en la familia, siendo capaces de iniciar interacciones distintas en las sesiones y en los
permisos de salida de la unidad. Se promovió un aumento de la empatía en todos los miembros
de la familia.
El paciente relacionaba agravamiento de los rasgos caracteriales con un estresor vital, el
fallecimiento de su hijo mayor en un accidente de tráfico. Se realizó una elaboración conjunta de
la pérdida del hijo con su esposa, debido a que no habían podido compartir el proceso de duelo.
Diagnóstico DSM-IV-TR:
Tr adaptativo con estado de ánimo depresivo (309.0)
Tr obsesivo obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4).
Tratamiento farmacológico:
Vandral Retard 150 mg. Comp. v.o (1-0-0)
AAS 100mg comp. v.o (1-0-0)
Pravastatina 40mg comp. v.o (0-0-1)
Evolución: Mejoría de los sentimientos de culpa y desesperanza. De forma progresiva el paciente
que presentaba mutismo y aislamiento, interaccionó más con los demás usuarios y realizó
permisos de salida de la unidad. Al alta no existían ideas de muerte ni de suicidio, realizando
crítica total del intento autolítico. Eutímico. Rasgos caracteriales congruentes con TOCP. Insight
de funcionamiento y de la necesidad de continuar trabajando los rasgos de personalidad y la
dinámica relacional fuera de la unidad. Derivación a la red comunitaria para seguimiento
psicofarmacológico y psicoterapéutico.
Discusión
El caso clínico presentado ilustraba como rasgos caracteriales asociados al TOCP pueden llevar a
realizar tentativas autolíticas de elevada gravedad.
En la literatura se ha descrito un aumento de los pensamientos suicidas asociado al TOCP, como
se observaba en el caso clínico presentado. Este aumento de ideación autolítica ha sido
relacionado con ideas de culpa, perfeccionismo, hostilidad, elevada rigidez cognitiva y un
afrontamiento ineficaz (9,13,14,15), características presentes en el paciente descrito. La
asociación entre las ideas de culpa y los intentos de autolisis era especialmente clara.
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Destacar el elevado perfeccionismo, autoexigencia y preocupación por errores propios como
rasgos característicos del paciente descrito y que se han relacionado específicamente con la
conducta suicida (15).
En referencia a la letalidad de los intentos autolíticos no existe acuerdo en la literatura. Algunos
autores aportan datos a favor de la menor letalidad de las tentativas autolíticas en pacientes con
TOCP (10); mientras que otros defienden un aumento de la severidad de los intentos autolíticos
en estos mismos pacientes (12). El caso presentado es congruente con aquellos estudios que
informan de una mayor letalidad de las tentativas, que se relaciona con la escrupulosidad y
premeditación con que son llevadas a cabo.
En el caso descrito, el diagnóstico de TOCP se realizó a una edad muy tardía, habiendo realizado
dos intentos de suicidio y varios ingresos psiquiátricos previos. Este hecho nos hace plantear la
posibilidad de que la detección tardía se dé también en otros casos, dificultando una
intervención adecuada. Por ello se considera importante ampliar el conocimiento sobre la
relación entre la conducta suicida y el TOCP, con el objetivo de prestar mayor atención en las
unidades de hospitalización a pacientes con estas características que requieran de una
intervención específica.
La literatura sobre TP del Cluster C y riesgo de suicidio es escasa, sin embargo los pocos estudios
que existen han encontrado una asociación entre la presencia de TOCP y la conducta suicida. La
mayoría de trabajos estudian la relación entre TOCP y suicidio en pacientes diagnosticados de
TDM. En el caso clínico descrito, la sintomatología depresiva no llegó a cumplir criterios para
TDM. Se diagnosticó de Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, la clínica era
reactiva al estrés asociado al funcionamiento de TOCP. Por este motivo, podría existir una
asociación que no se esté teniendo en cuenta entre TOCP y tentativas autolíticas sin haber un
TDM comórbido. Los rasgos caracteriales descritos podrían ser suficientes para realizar un
intento de suicidio. Para estudiarlo en mayor profundidad sería necesario aislar el riesgo
asociado a TOCP del producido por otros trastornos, seleccionando un grupo de pacientes que
solo tuviera este diagnóstico. Sin embargo, encontrar un número grande de sujetos de estas
características podría generar dificultades. Uno de los estudios comentados ya sugirió el TOCP
como factor de riesgo autolítico independiente del TDM (10), aunque consideramos necesaria
más investigación al respecto. Igualmente, se considera importante estudiar la asociación entre
el TOCP y las tentativas autolíticas tanto de baja como de alta letalidad y la relación de este
trastorno con la consecución del suicidio.
La limitación principal del presente trabajo es que se trata de un caso único por lo que no tiene
capacidad de generalización. Sin embargo, permite enfatizar rasgos caracteriales que han sido
poco estudiados como el perfeccionismo y la compulsividad, que pueden ser potencialmente
peligrosos en relación a la conducta suicida. Otras líneas de interés podrían ser el diseño de
intervenciones preventivas con el objetivo de tratar los aspectos del TOCP que se han
relacionado con el riesgo autolítico. Por ello, se considera importante ampliar el campo de
estudio en relación a la conducta suicida y su asociación con rasgos del Clúster C, especialmente
con el TOCP.
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Vila Pla C. Psiquiatria.com. 2011; 15:54.
http://hdl.handle.net/10401/4797
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Vila Pla C, Sánchez Morales L, Giráldez Camesella P, Pérez Pazos J, Alfonso Simón A. Trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) y suicidio: A propósito de un caso.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 10 Nov 2011];15:54. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4797
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